Formulário de Conceituação de Caso da Terapia do Esquema

Versão 2.22

Terapia do Esquema
Formulário de Conceituação de Caso
2ª Edição
Versão 2.22

Por favor, digite suas respostas nas caixas delineadas em azul ao lado de cada item.

Nome do Terapeuta: Data:

Numero de Sessões: Meses desde a primeira

sessão:

I. Informações de Background do Paciente

Nome do
Idade/Data
Paciente/Identificação
de
Nascimento:
Status Atual de
Relacionamento/Orientação
Sexual/Filhos (Se Tiver)
Ocupação e Posição

Nível de Escolaridade

Naturalidade/Afiliação
Religiosa/Grupo Étnico

II. Por que este Paciente está em Terapia?

Quais os fatores primários que motivaram o paciente a vir para tratamento? Que aspectos das
circunstâncias de vida do paciente, eventos significativos, sintomas/transtornos, ou
emoções/comportamentos problemáticos estão contribuindo para seus problemas(por
exemplo, problemas de saúde, questões de relacionamentos, acessos de raiva, anorexia, abuso
de substância, dificuldades no trabalho, fase da vida)?

a.
Inicialmente

b.
Atualmente

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III. Impressões Gerais sobre o Paciente

Utilizando linguagem cotidiana, descreva brevemente como o paciente se apresenta, em um
sentido global, durante as sessões (por exemplo, reservado, hostil, ansioso por agradar,
carente, articulado, sem emoção). Nota: este item não inclui a discussão da relação
terapêutica ou estratégias de mudança.

a.
Inicialmente

b.
Atualmente

IV. Perspectiva Diagnóstica Atual sobre o Paciente

A. Diagnósticos Principais(inclua o nome e código para cadaCID-10)

1. 2.

3. 4.

B. Nível Atual de Funcionamento nas Principais Áreas da Vida

Avalie o funcionamento atual do paciente em cada uma das 5 áreas na tabela abaixo.
Descrição detalhada de cada área da vida, e a escala avaliativa de 6 pontos, estão incluídas
noGuia de Instruções (1=Não Funcional/Muito baixo, 6=Muito BomouFuncionamento
Excelente). Na coluna 3, explique brevemente sua lógica para cada avaliaçãoemtermos
comportamentais. Caso o nível de funcionamento anterior tenha sido significativamente
diferente do nível atual, por favor, elabore na Coluna 3.

PRINCIPAL ÁREA DA AVALIAÇÃO DO

NÍVEL ATUAL DE EXPLICAÇÃO OU ELABORAÇÃO
VIDA FUNCIONAMENTO

DesempenhoOcupacio
nalou Escolar

Relacionamentos

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Íntimos, Românticos,
de Longo-Prazo

Relacionamento
Familiar

Amizades e Outros
Relacionamentos
Sociais

Funcionamento
Solitário e Tempo
Sozinho

V. Problemas e Sintomas Principais da Vida

Para cada problema principal da vida ou sintoma/transtorno psiquiátrico atuais,
elaborar sobre a natureza do problema, e sobre como este cria dificuldades na vida do
paciente.Tente evitar terminologias do esquema ao descrever cada problema ou
sintoma.

1. Problema da
Vida/Sintoma:

2. Problema da
Vida/Sintoma:

3. Problema da
Vida/Sintoma:

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4. Outros Problemas da
Vida/Sintomas:

VI. Origens na Infância e Adolescência para Problemas Atuais

A. Descrição Geral da História Inicial

Resuma os aspectos importantes da infância e da adolescência do paciente que contribuíram
para com seus problemas, esquemas e modos de vida atuais. Inclua qualquer experiência
problemática/tóxica ou circunstância de vida principal (por exemplo, mãe fria, pai
verbalmente abusador, ser o bode expiatória para o casamento infeliz dos pais, padrões
irrealísticamente elevados, rejeição ou bullying pelos pares).

B. Necessidades Centrais Específicas Não Atendidas

Para os itens 1-3 abaixo, especifique as necessidades centrais não atendidas mais relevantes.E
então, explique brevemente como origens específicas da seção VI.A. relacionam-se com a
necessidade não ser atendida. Liste qualquer outra necessidade central não atendida no Item
4.

1. Necessidade Inicial
Específica Não Atendida:
Origem(s)

2. Necessidade Inicial
Específica Não Atendida:

Origem(s)

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3. Necessidade Inicial
Específica Não Atendida:
Origem(s)

4. Outras Necessidades
Iniciais Não Atendidas:

Origem(s)

C. Possíveis Fatores Temperamentais / Biológicos:

Liste facetas do temperamento – e outros fatores biológicos – que possam ser relevantes para
os problemas e sintomas do paciente, e para a relação terapêutica. (Veja o Guia de Instruções
para uma lista de adjetivos frequentemente utilizados para descrever o temperamento.É suficiente apenas
listar adjetivos do Guia que você acredita serem partes do temperamento básico, ou “natureza”, do
paciente, ao invés de adjetivos específicos para a situação.)

D. Possíveis Fatores Culturais, Étnicos e Religiosos

Se relevante, explique como normas e posturas do background étnico, religioso e comunitário
do paciente atuaram no desenvolvimento de seus problemas atuais (por exemplo, fez parte de
uma comunidade que coloca ênfase excessiva em competição e status ao invés de qualidade
nos relacionamentos).

VII. Esquemas Mais Relevantes (Atualmente)

Para os itens 1-4, selecione os 4 esquemas que são os mais centrais para os problemas de vida
atuais do paciente. Primeiro especifique o nome do esquema. Depois, descreva como cada
esquema se manifesta atualmente. Discuta o tipo específico de situação na qual o esquema é
ativado e descreva as reações do paciente. Que efeitos negativos cada esquema têm sobre o
paciente?Liste qualquer outro esquema relevante no item 5.

1. EsquemaDesadaptativoRemotoEspecífico:

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2.
EsquemaDesadaptativoRemotoEspecífico:

3.
EsquemaDesadaptativoRemotoEspecífico:

4.
EsquemaDesadaptativoRemotoEspecífico:

5. Outros Esquemas Desadaptativos

Remotos
(opcional):

VIII. Modos De Esquema Mais Relevantes (Atualmente)

Para os itens 1-6, selecione os modos que são mais centrais para os problemas atuais da vida
do paciente. Primeiro, rotule o modo (por exemplo, Criança Solitária, Auto-Engrandecedor, Pai
Punitivo). Depois explique como este modo atua atualmente. Que tipos de situação ativam o
modo? Descreva os comportamentos e reações emocionais do paciente. Quais esquemas
costumam ativar os modos?Quais efeitos negativos cada modo tem sobre o paciente? (Caso o
modo não se aplique ao paciente, deixe em branco. Você pode incluir modos adicionais na Seção D.)

A. Modos Infantis

1. ModoCriançavulnerável:

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2. Outro(s) Modo(s) Infantil(s)

Relevantes(s):

B. Modos de EnfrentamentoDesadaptativos

3. Modo de Rendição:

4.Modo de Separação /
Evitação:

5.Modo de Hipercompensação:

C. ModoPaiDisfuncional

6.ModoPaiDisfuncional:

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D. Outros Modo(s)
Relevante(s)
(opcional)

E. ModoAdultoSaudável
Resuma os valores, recursos, forças e habilidades positivas do paciente:

IX. A Relação Terapêutica

A. Reações Pessoais do Terapeuta em Relação ao Paciente
Descreva as reações positivas e negativas do terapeuta em relação ao paciente. Quais
características/comportamentos do paciente ativam estas reações pessoais?Quais esquemas e
modos do terapeuta são ativados?Qual o impacto que as reações do terapeuta têm no
tratamento?

B. Colaboraçãocomos Objetivos e Tarefas da Terapia

1. Avaliação para a Colaboração com Objetivos e Tarefas: 4

Olhe o Guia de Instruções para uma explicação e Escala Avaliativa detalhada de 1-Baixo até
5-Alto.
2. Descreva brevemente o processo colaborativo com este paciente.
Que fatores/comportamentos positivos e negativos servem como base para a sua avaliação
em 1 acima?

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3. Como a relação colaborativa pode ser melhorada?

Que mudanças o terapeuta e o paciente podem fazer para promover isto?

C. Relação e Vínculo de Reparentalização

1. Avaliação da Relação e Vínculo de Reparentalização: 5
Olhe o Guia de Instruções para uma explicação e escala avaliativa de 1-Fraca até 5-Forte.

2. Descreva brevemente a Relação e Vínculo de Reparentalizaçãoentre o paciente e o

terapeuta.
Elabore sobre os comportamentos, reações emocionais e afirmações do paciente ao
terapeuta que sirvam como indicadores de quão forte (ou fraco) o vínculo de
reparentalização parece para o paciente.

3. Como a Relação e Vínculo de Reparentalizaçãopodem ser fortalecidos?

Quais necessidades não atendidas o terapeuta pode atender mais profunda ou
completamente?Quais passos específicos o terapeuta pode dar para dar para tornar o laço
mais forte para o paciente?

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D. Outros fatores menos comuns impactando na Relação Terapêutica (Opcional)

Caso haja algum fator que influencie ou interfira significativamente na relação terapêutica
(por exemplo,diferença de idade significativa ou gap cultural, distância geográfica), elabore
sobre eles aqui. Como eles podem ser abordados com o paciente?

X. Objetivos da Terapia: ProgressoeObstáculos

Para os Itens 1-4, liste os objetivos mais importantes da terapia. Seja o mais específico
possível.Para cada objetivo, descreva como o modo Adulto Saudável poderia ser mudado
para atingi-lo.Então, descreva o progresso até aqui, e quaisquer obstáculos.Você pode
acrescentar objetivos adicionais no Item 5. (Objetivos podem ser descritos em termos de: esquemas,
modos, cognições, emoções, comportamentos, padrões de relacionamento, sintomas, etc.)

1. Objetivo da Terapia:

Esquemas .
e Modos a
serem
mirados

.
Progressos
e
obstáculos

2. Objetivo da Terapia:

Esquemas
e Modos a
serem
mirados

Progressos
e
obstáculos

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3. Objetivo da Terapia:

Esquemas
e Modos a
serem
mirados

Progressos
e
obstáculos

4. Objetivo da Terapia:

Esquemas
e Modos a
serem
mirados

Progressos
e
obstáculos

5. OutrosObjetivos da Terapia:

Esquemas
e Modos a
serem
mirados

Progressos
e
obstáculos

XI. Comentários e Explicações Adicionais(Opcional):

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