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Terapia do Esquema
Formulário de Conceitualização de Caso
2ª Edição, versão 2.22
Por favor, escreva suas respostas nos espaços em azul ao lado de cada item.
Nome Identificação:
Idade: Idade/data de
nascimento:
Status do Relacionamento
atual/ Orientação Sexual:
Ocupação e Cargo:
Escolaridade:
a.
Inicialmente
b.
Atualmente
Formulário de Conceitualização de Caso da Terapia do Esquema
Versão 2.22, Tradução para o português do Brasil, versão 1 Página 2
Note: Esse item não inclui discussões a respeito da relação terapêutica ou estratégias de
mudança.
a.
Inicialmente
b.
Atualmente
3.2 2. 4 4.
Ocupacional ou
desempenho escolar
Relacionamentos
íntimos, românticos
longos.
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Versão 2.22, Tradução para o português do Brasil, versão 1 Página 3
Relacionamento
Familiar
Amizades e outras
relações sociais
Funcionamento solitário
e período sozinho
1. Problema/Sintoma:
2. Problema/Sintoma:
3. Problema/Sintoma:
4. Outro Problema/Sintoma:
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Versão 2.22, Tradução para o português do Brasil, versão 1 Página 4
Origem(ns)
Origem(ns)
Origem(ns)
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Versão 2.22, Tradução para o português do Brasil, versão 1 Página 5
Origem(ns)
A. Modos Criança
1. Modo Criança Vulnerável:
4. Modo Evitativo/desligado:
5. Modo Hipercompensador:
Veja o Guia de Instruções para obter explicação e Escala de Avaliação detalhada de 1-Baixo
a 5-Alto.
2. Descreva brevemente o processo colaborativo com esse paciente.
Quais fatores positivos e negativos serviram como base para sua avaliação?
Veja o Guia de Instruções para obter explicação e Escala de Avaliação detalhada de 1-Fraco
a 5-Forte.
2. Descreva brevemente a relação reparentalizadora e o vínculo entre o paciente e o
terapeuta.
Descreva os comportamentos, reações emocionais e afirmações do paciente em relação ao
terapeuta que sirvam como indicadores de quão forte (ou fraco) o paciente sente ser o
vínculo reparentalizador.
1. Objetivo terapêutico:
Esquemas
e modos a
abordar
Progresso
e
obstáculos
2. Objetivo terapêutico:
Esquemas
e modos a
abordar
Progresso
e
obstáculos
3. Objetivo terapêutico:
Esquemas
e modos a
abordar
Progresso
e
obstáculos
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Versão 2.22, Tradução para o português do Brasil, versão 1 Página 11
4. Objetivo terapêutico:
Esquemas
e modos a
abordar
Progresso
e
obstáculos
Esquemas
e modos a
abordar
Progresso
e
obstáculos