Diagnósticos psiquiátricos e

modelos de psicopatologia
PARTE 2: Dan Josua
Mapa da aula
Zé: o DSM e sua utilidade PARTE 4: Considerações
clínica PARTE 2: além do DSM Finais

0 2 4

1 3 5

PARTE 1: Ciência na Prática PARTE 3: em direção a PARTE 5: Dúvidas e

uma prática baseada em Contato
processos

2
mapa da aula

Parte do ZÉ: parte do Dan

• os ganhos com as pesquisas com diagnósticos • Os problemas
psiquiátricos
a ideia das aulas em conjunto é evidenciar os
dois lados do dilema
NÃO PRECISAMOS SAIR COM VENCEDEROES E PERDEDORES!!
 Parte 1: Ciência na Prática
K. Koerner 2018
(In. Hayes, S. C., & Hofmann, S. G. (Eds.). (2018). Process-based CBT: The science and core clinical

competencies of cognitive behavioral therapy. New Harbinger Publications) .

5
EU SEI QUE O JAN JÁ FALOU DISSO...
vale a pena relembrar no contexto dessa discussão...
relembrando!: pbe não é
simplesmente seguir
manual de tratamento
 “integração da melhor pesquisa
disponível com o expertise clínico no
contexto das características, cultura e
preferências de paciente”
nesse contexto...

Perguntar por questões Avaliar de maneira crítica a

importantes sobre o cuidado qualidade da evidência
de indivíduos, comunidades científica da questão em
ou populações pauta

Aplicar essa evidência se

engajando em um processo
Avaliar o resultado.
colaborativo com o indivíduo
em questão.
FÁCIL?
 1. Encontrar a evidência relevante para muitos
dos problemas clínicos pode ser muito difícil

por que
é tão
2. Nossa avaliação clínica é notoriamente falha

difícil? 3. O execução desse processo nem sempre é

linear
Encontrar a evidência relevante para muitos
dos problemas clínicos pode ser muito difícil

por isso Passamos as 3 primeiras

aulas do curso discutindo isso!

Encontrar evidência de
qualidade pode ser BEM difícil
E nem sempre os transtornos diagnósticos
não espelham bem o que acontece na clínica
 “(...) uma abordagem de tratamento
inspirada no DSM não provê um guia
de como se aproximar de pacientes
que apresentam comorbidades”
A era dos Manuais
 muitos manuais com
intervenções cada vez mais
restritivas
1. Encontrar a evidência relevante para muitos dos problemas
clínicos pode ser muito difícil
• os manuais para diagnóstico:
• muito prolíficos
• muito restritivos
• “estudos de co-morbidade, resposta de tratamento, e até
funcionamento neurobiológico agora mostram que transtornos
emocionais (um termo que inclui transtornos de ansiedade e de
depressão, bem como vários diagnósticos relacionados) compartilham
de similaridades fundamentais”.
no final, até o pai do modelo dos manuais, parece
estar caminhando para um modelo um pouco
diferente (como vimos com o Zé)
por que isso talvez seja um problema?
grande parte das pesquisas de eficácia
foram construídas nesse modelo
adaptar ou adotar o manual?
 adaptar ou adotar o manual?

•Adaptar •Adotar
• mais sensível ao • mais próximo das
cliente na sua frente evidências
o que fazer quando o paciente não é parecido com aquele
descrito nos manuais?

exercício: qual intervenção
(como e por que)? [10
minutos?]
Mulher, brasileira morando em
uma comunidade, vinte e três
anos, procura tratamento para
depressão. Reclama de insônia
insistente, é alcoolista e relata
brigas com o marido (por conta
do comportamento do filho)
lembretes da aula do Jan...
Os 3 passos da k. Koerner
1. Faça Monitoramento do progresso (leve isso em conta, mas não
precisa decidir os instrumentos ainda – uma aula só para isso)
2. Escolha um TES para o principal problema*
3. Faça uma formulação de Caso Estruturada (ainda não também)

* Selecione os seus alvos a partir da gravidade que eles apresentam.

Comportamento suicida precisa ser tratado antes de problemas no relacionamento (a
menos que causalmente ligados)
Relembrando algumas
alternativas de locais para
se localizar...
https://div12.org/treatments/
NICE MENTAL HEALTH (National Institute for Health and Care Excelence - UK)

https://www.nice.org.uk/guidance/conditions-and-diseases/mental-health-and-behavioural-conditions
https://g-i-n.net/
Retomando...
exercício: qual intervenção
(como e por que)? [10
minutos?]
Mulher, brasileira morando em
uma comunidade, vinte e três
anos, procura tratamento para
depressão. Reclama de insônia
insistente, é alcoolista e relata
brigas com o marido (por conta
do comportamento do filho).
Discussão dos Resultados do exercício...
Algumas ideias interessantes que podemos
retirar do capítulo da Koerner
Simplifique os problemas dos pacientes com
uma análise gráfica...
 Depressão

Comportamentos
Problema do Filho
No caso do Consumo
exemplo... problemático
de álcool.
Problemas no
relacionamento insônia
Exercício 2: faça o gráfico de um caso seu...
Caso não esteja atendendo, use o caso descrito a seguir
Caso exemplo [caso antes da pandemia]
M., homem branco, heterossexual, de 23 anos. M. sofre de transtorno
obsessivo compulsivo desde os 15 anos de idade. Após uma crise mais severa
aos 18 anos, iniciou com antidepressivo (Effexor) e teve, segundo ele mesmo,
boa remissão dos sintomas. Problemas com perda de libido o fizeram retirar a
medicação por conta própria há pouco mais de um ano.
Tem vontade de iniciar um relacionamento e se reaproximar de amigos, mas
se sente descolado das pessoas quando em encontros sociais. Tende a tentar
não pensar em algumas palavras proibidas durante esses encontros e acaba
não conseguindo curtir a saída. Tem, assim, ficado cada vez mais isolado.
O isolamento tem o deixado um pouco deprimido (Depressão moderada – BDI
– sem ideação suicida).
 Depressão

Minha Amigos /
ilustração relacionamentos

TOC
Monte um quadro com as intervenções
pensadas de forma hierárquicas
 1. Encontrar a evidência relevante para muitos
dos problemas clínicos pode ser muito difícil

por que
é tão
2. Nossa avaliação clínica é notoriamente falha

difícil? 3. O execução desse processo nem sempre é

linear
 adaptar ou adotar o manual?

•Adaptar •Adotar
• eu vou precisar adaptar. • adotar 100% não é
possível...
• minha avaliação se
tornou uma variável
importante do
tratamento.
• preciso construir
estruturas que
minimizem o efeito dos
meus vieses.
• passo 1: reconhecer os
limites do terapeuta
2. Nossa avaliação clínica é
notoriamente falha
Hannan et al. 2005 – somos ruins de avaliar nossos cliente?
• 40 terapeutas (20 experientes e 20 em treinamento) foram perguntados ao fim de cada sessão com o seu cliente:
• Você acha que o seu paciente vai abandonar a terapia?
• Ele se encontra em um estado mais deteriorado do que quando começou a terapia?
• Foram avaliados 550 pacientes em um período de 3 semanas.
• 40 clientes deterioram (segundo os dados coletados com separadamente)
• Os terapeutas relataram piora em apenas 3 dos 550 casos (0.01% dos casos contra os 8% esperados)
• Desses, apenas 1, relatados por um terapeuta inexperiente, de fato estava piorando.
• Para os autores do estudo, não apenas os terapeutas não sabem dizer ao certo quando seus pacientes estão melhorando, como em
40% dos casos de piora, ela é entendida como melhora
• métodos estatísticos usando do OQ45.2 previram a piora de 36/40 pacientes que pioraram de fato (90%)
• Isto é, os terapeutas parecem excessivamente otimistas em sua avaliação dos resultados da terapia
• Em contraste, resultados de estudos que verificaram o poder preditivo do OQ
• Em resumo, os estudos do OQ mostram que ele consegue prever (após a terceira sessão) com precisão de aprox. 82% a piora do
paciente. Sendo que ele costuma ser mais pessimista - prevê piora em 18% de casos que acabam não piorando de fato. O contrário
do “otimismo" do terapeuta.
self assessment bias
• 129 profissionais de saúde mental
• Comparado com outros profissionais de saúde mental (com
credenciais semelhantes, qual percentil você está?
• média: percentil 80th
• ninguém acreditava estar abaixo dos 50th
• Qual percentagem de seus pacientes melhora?
• 77.01% dos clientes melhoram
• 3.66% deterioram
• 20% acreditam que mais de 90% melhoram
Por que somos ruins?
Ambientes pouco generosos
Sistema 1 e Sistema 2
Ambientes pouco generosos

• Dicas dinâmicas
• Previsibilidade de resultados baixa
• Feedback atrasado, esparso e ambíguo
Pouco provável que a melhora do
paciente seja a principal variável
controladora do comportamento
do terapeuta
Uma série de vieses atrapalham
nosso julgamento [aula jan]
Em resumo
• A área está se distanciando do modelo de manuais para transtornos
• Mas boa parte de nossa evidência ainda dizem respeito àqueles manuais antigos.
• Como o cliente do consultório tende a ser diferente daquele que participa em
pesquisa
• Precisamos Adotar E Adaptar
• É preciso pensar em rotinas rígidas para controlar nossos vieses e nos
mantermos dentro do modelo de PBE.
• O modelo da K. Koerner talvez seja uma ponte entre o futuro da psicoterapia
baseada em processos e a terapia de manual para transtornos específicos.
• Vocês vão ver duas outras propostas em detalhes no curso (Tratamentos transdiagnósticos e
TBP)
PARTE 2: além do DSM
O que significa ir além do
DSM?
quando pensamos em ir além,
faz sentido pensarmos onde
estamos e como chegamos aqui
Uma Pequena história do DSM
DSM I
DSM II
DSM III
as mudanças
DSM III
as mudanças
1. Equiparar o DSM com o CID

2.Cuidar da questão de Confiabilidade

do diagnóstico.
DSM III
as mudanças
Robert Spitzer
 Nosso time certamente não era um time típico da
DSM III comunidade psiquiátrica [da época, década de 1970],

as mudanças e esse foi um dos principais argumentos contra o DSM

III: ele permitiu que um pequeno grupo com um ponto
de vista particular tomasse conta da psiquiatria e a
mudasse de maneira fundamental.
[‘O que você acha dessa crítica?]
O que eu achei dessa acusação? Bom, ela é
absolutamente verdade! Foi uma revolução, isso que
foi. Nos tomamos conta porque tínhamos o poder”
[In. Davies (2013, p. 33-34)]

Robert Spitzer
DSM III Bem, é verdade que para muitos dos
transtorno que nos acrescentamos [no DSM
as mudanças III] não havia uma quantidade tremenda de
pesquisa, e com certeza não havia pesquisa
sobre a maneira particular com que nós
definimos esses transtornos. (...) Mas, de
novo, é certamente verdade que a quantidade
de pesquisa validando dados sobre a maior
parte dos transtornos psiquiátricos é
realmente muito limitada
[In. Davies (2013, p. 29)]

Robert Spitzer
DSM IV
conservador?
DSM IV
conservador?

Allen Frances
DSM IV Nós sabíamos que a maior parte das decisões
que vieram de antes doram arbitrárias. Eu
conservador? estava envolvido no DSM III. Eu entendia suas
limitações provavelmente melhor do que a
maior parte das pessoas. Mas o valor mais
importante na época era estabilizar o sistema,
não mudá-lo de forma arbitrária. (...) Em
outras palavras (...) pareceu melhor estabilizar
as decisões arbitrárias que já existiam do que
criar todo um conjunto de novas.
[In. Davies (2013, p. 51-52)]

Allen Frances
DSM 5
numerais
O que essa história criou para a psicoterapia???
 “Por décadas a ciência de
intervenção seguiu uma estratégia
primariamente analítica – aquela do
diagnóstico sindrômico – o que criou
um campo progressivo e robusto,
mas agora chegou a um beco sem
saída”.
 • prática baseada em evidências
passou a ser (quase) sinônimo da
aplicação de determinados
protocolos para síndromes específicas
• depois de 30 anos, o próprio comitê
O fim do caminho... do DSM chegou a conclusão de que
isso era uma péssima ideia
• ““All these limitations in the current
diagnostic paradigm suggest
that research exclusively focused on
refining the DSM-defined syndromes
may never succeed in uncovering their
underlying etiologies”.1
• Uma tentativa de solução dentro da
propria psiquiatria foi o RDoC
1. Kupfer, D. J., First, M. B., & Regier, D. A. (Eds.). (2008). A
research agenda for DSM V.
Vamos falar (inicialmente) de 2 pontos:
Problemas para a pesquisa

Problemas na produção de
tecnologia (intervenção)
Problemas em pesquisa:
Teorema Ergódico e o
PARADOXO DO DATILÓGRAFO
PARADOXO DO DATILÓGRAFO
PARADOXO DO DATILÓGRAFO
e psicoterapia
Psicologia do 1?
NÃOOO!!!!
A questão é que precisamos saber os limites do
conhecimento que estamos replicando
processos ideográficos

• é fundamental desenvolver processos nomotéticos de conhecimento.

• o campo aplicado não pode ter interesse na “psicologia do UM”
• diferenciar conhecimento que é aplicável a uma ampla variedade de
pessoas e conhecimento que se limita a uma análise coletiva
Problemas em Tecnlogia
de intervenção:
estamos melhorando?
a eficácia da intervenção tem diminuído nos
últimos 30-40 anos
Quanto ao DSM...
A questão é saber se a frase a
seguir é verdadeira...
“o DSM é a pior ferramenta
para guiar intervenções/ de
diagnóstico – exceto todas
as outras”

Winston Leonardi & Jan Churchill

Em outras palavras: como
a gente sabe que não está
se contentando com
pouco?
A PBE começou como uma prática baseada em processos... A
ideia é retomar o projeto como descrito por Beck – e
também por Baer & Wolf e Risley – desde a década 1960-70
”todas as asas de terapias cognitivas e
comportamentais começaram a sua jornada
comprometidas tanto com procedimentos baseado em
evidências quanto com teorias, modelos, princípios e
processos de mudança baseados em evidências”
(p.252)
“o diagnóstico por síndromes interrompeu essa jornada”
 Para responder à frase do Jan Churchill
precisamos entender um em que medida o DSM
cumpriu com suas promessas/ potencial...
para que deveria servir um
diagnóstico?
diagnóstico baseado em topografia
deveria ser o primeiro passo no
desenvolvimento científico de um
campo...
4

Pensemos no COVID-19
Aos poucos compreensões funcionais deveriam
substituir essas descrições
[volto nisso depois...]
Quando o uso de instâncias topográficas é particularmente
problemático?
mesma topografia → variedade mesmo processo funcional →
de processos funcionais variedade de topografias
Alguns exemplos de outras áreas que sofreram
com análises tográficas
1. botânica
2. oncologia
o que um diagnóstico deveria oferecer?
o que um diagnóstico deveria oferecer?
A. uma linguagem comum
B. Desestigmatização e Empoderamento
C. Utilidade Conceitual e Compreensão Causal
D. utilidade e progresso do tratamento
A. uma linguagem comum
O DSM tem uma função
fundamental na conversa de
médicos e psicólogos e mesmo entre
psicólogos
Ao mesmo tempo...
diagnóstico mais comum na prática clínica?
NOS – not otherwise specified
baixa confiabilidade e alta co-morbidade
 “Estudos epidemiológicos e clínicos mostraram altas taxas de comorbidade entre os
transtornos, minando a hipótese de que as síndromes representam etiologias distintas.
Ainda mais, estudos epidemiológicos mostram um alto grau de instabilidade
diagnóstica no curto prazo para muitos transtornos. No que diz respeito ao tratamento,
falta de especificidade de tratamento é a regra e não a exceção
KUPFER, David J.; FIRST, Michael B.; REGIER, Darrel A. (Ed.). A research agenda for DSM V. American Psychiatric Pub, 2008.
p. XVIII
B. Desestigmatização e
Empoderamento
pessoas culpam menos o
indivíduo quando acreditam
no modelo de doença latente
mas...
a longo prazo aumenta aspectos de estigma e auto-
estigma, crenças de que é impossível mudar, de que a
pessoa pode ser perigosa. Até reduz horizonte de vida
aumento de diagnostic overshadowing
Atribuições de problemas físicos a questoes mentais...
causalidade circular [na linguagem popular]
mais prozac → menos terapia
esse contexto produz...
SSRI serve para tudo?
Caminho inverso da psicoterapia
C. Utilidade Conceitual e Compreensão Causal
o objetivo seria que alguns
dos transtornos migrassem
para o status de doenças
quando foi a última vez
que isso aconteceu?
parasis geral → final dos anos 1880
nenhum biomarcador (consistente) foi
encontrado para os transtornos do dsm-V
 ”Nos mais de trinta anos (...) o objetivo de validar essas síndromes e descobrir
etiologias comuns permaneceu elusivo. Apesar de muitos candidatos terem
sido propostos, nenhum marcador de laboratório específico para identificar
qualquer uma das síndromes definidas pelo DSM foram encontrados”
KUPFER, David J.; FIRST, Michael B.; REGIER, Darrel A. (Ed.). A research agenda for DSM V. American Psychiatric Pub, 2008
Página XVIII
D. utilidade e progresso do tratamento
retomando...
“o DSM é a pior
ferramenta para guiar
intervenções/ de
diagnóstico – exceto
todas as outras”

Winston Leonardi & Jan Churchill

Como cada um de nós vai equilibrar esses dados...
 parte 2B: A a psicoterapia e a psicopatologia
baseada em processos RESOLVE ESSES PROBLEMAS?
 Primeiro ponto: podemos fazer da proposta um sistema prático? Esse
sistema seria aceitável para diferentes abordagens em psicoterapia?
“uma abordagem baseada em processo pensada em termos de evolução
estendida naturalmente alcança questões empíricas e conceituais que
precisamos para enfrentar uma abordagem baseada em processos para
diagnósticos”
Primeiro passo:
projeto Deathstar
estudos de mediadores são tipicamente a
maneira como os pesquisadores tem
investigado mecanismos de mudança
focar em mediadores garante que os itens
descritos anteriormente sejam endereçados
[esses itens...]: (utilidade de um sistema diagnóstico...)
A. uma linguagem comum
B. Desestigmatização e Empoderamento
C. Utilidade Conceitual e Compreensão Causal
D. utilidade e progresso do tratamento
D. garante utilidade para o tratamento
C. se conseguirmos colocar esses processos
(mediadores) embaixo do guarda chuva da síntese
evolutiva estendida garantimos utilidade teórica
B. diminuem estigmatização
A. dão uma língua comum [teoria da evolução]
em outras palavras: se cumprir
suas promessas, o modelo
baseado em processos pode
oferecer saídas para o beco em
que a área se encontra...
parte 3: psicoterapia (e psicodiagnóstico)
baseado em processos
3.1 o que é processo (para os autores)
 “Processos de mudança terapêutica são um conjunto de mudanças
baseadas em teoria, dinâmicos, progressivas, dependentes de contexto,
modificáveis e multiníveis que ocorrem de maneira previsível e
empiricamente estabelecida em direção a um resultado desejado” [p.263]
 • associados a uma afirmação clara
sobre a relação entre eventos e leva a
Baseados em teoria uma predição testável e a um método
de influência.
 • mudanças não lineares e loops de
dinâmicos feedback
progressivo • são organizados para alcançar o
objetivo do tratamento
 • comportamento sempre depende do
Dependentes de contexto em que ocorre.
contexto • variando desde as mudanças da vida da
pessoa até fatores culturais.
 • focados em mudanças práticas e
modificáveis núcleos [kernels] de intervenção ao
alcance dos praticantes.
 • Porque alguns processos são
multinível superiores ou estão encrustados em
outros.
 “Processos de mudança terapêutica são um conjunto de mudanças
baseadas em teoria, dinâmicos, progressivas, dependentes de contexto,
modificáveis e multiníveis que ocorrem de maneira previsível e
empiricamente estabelecida em direção a um resultado desejado” [p.263]
para construir um • importante estabelecer o critério de verdade
de uma determinada proposta
modelo desse tipo: • e.g. funcionalidade – AC; correspondência – Psicologia

pressupostos
do Desenvolvimento, etc.
• futilidade de “desprovar” teoremas a partir
filosóficos claros de outro critério de verdade
• em resumo: assuma e siga seus pressupostos
filosóficos – seja eles quais forem
 • obviamente, o modelo precisa ser
aplicável e potente em uma série variada
amplamente de clientes
aplicável e potente • eventualmente, a ideia é que [quase]
qualquer paciente possa ser atendido pela
variação de um punhado de processos
compreensivos.
CRIANDO UM • o modelo dos modelos das ciências da
vida deve ser o centro de um modelo
MODELO DE de psicologia baseada em processos
• all hail Charles Darwin! – uma
MODELOS consideração evolutiva estendida
multidimensional e multinível
EXTENDED EVOLUTIONARY META MODEL (EEMM)
 aprendendo a ser VRSCDL [“versatile”]

VARIAÇÃO RETENÇÃO SELECIONADA DIMENSÃO NÍVEL [LEVEL]

EM CONTEXTO
 • 6 níveis psicológicos
• afeto
• cognição
• atenção
self
o meta modelo •
• motivação
evolucionário extendido • comportamento aberto
• 2 níveis de seleção
• sociocultural
• fisiológico
 • envolve construir redes com
relações multicausais para
ilustrar a relação entre variáveis.
• o caso e a intervenção pode ser
na prática organizada em torno dessas
dimensões conforme se
tornaram uma questão em cada
um desses sistemas
Uso de redes para associar
os processos de mudança
no nível ideográfico
por que essas redes?
 focamos nessas partes auto-amplificantes porque (...) vemos a
psicopatologia como problemas que são contexto-específicos em
variação, seleção e retenção. Ao considerar fatores de manutenção, o
diagnóstico deve focar em aspectos auto-amplificadores da rede”
Mudanças na rede podem
acontecer repentinamente e
mesmo uma perturbação, se forte
o bastante, pode fazer com que a
rede perca sua resiliência –
fazendo o ponto de equilíbrio se
deslocar
outro exemplo
o tratamento...
9 passospara a terapiabaseadaemprocessos
1. selecione a teoria ou modelo
2. use descrição de caso e medições repetidas
incluindo medidas de transcrições e comportamento do cliente em sessão
PBAT
3. avalie forças e fraquezas no repertório do cliente
ligadas a processos de mudança nas dimensões relevantes
4. organize a rede de elementos do caso em processos de
mudança conhecidos e seus moderadores
foque em redes e sub-redes que se autoamplifiam
5. organize esses processos em um relato baseado em
processo integrativo -levando em conta
desenvolvimento e mantimento da rede maladaptativa
o que selecionou e manteve o processo
6. pense em como romper o nó dominante da rede
7. considerando a relação terapêutica e o contexto da
terapia selecione os núcleos de intervenção que têm
mais probabilidade de perturbar a rede
8. faça a intervenção enquanto continua medindo os
processos de mudança chave
9. reciclebaseado tanto em processose impacto de
resultados
lembramda rede do cliente?
+ACT
como essa redeimpactaria:
as medidasque você usaria [dentro e fora da sessão]
as intervenções
Bora fazer um treino?
https://www.diagrams.net/
retomando com um caso clínico...
considerações Finais
talvez...
mas algumas coisas já
sabemos
por exemplo
• B a s e a r i nte r ve n çõ e s e m re l a çõ e s f u n c i o n a i s
e sta b e l e c i d a s i d e o g raf i ca m e nte l eva a m e l h o re s
re s u l ta d o s c l í n i c o s (e.g., Fisher, 2015; Fisher, Medaglia, &
Jeronimus, 2018).
• U s a r n ú c l e o s d e i n te r ve n ç õ e s l i ga d o s à s n e c e s s i d a d e s
d o s c l i e nte s , a o i nvé s d e p ro to co l o s i nte i ro s d eve s e r
m a i s ef i c i e nte e efet i vo .
esse talvez seja
o primeiro
passo para uma
nova geração
Muito obrigado!
Para falar comigo: zap ou dan.josua@gmail.com
Dúvidas e comentários