Problemas na Prática Clínica: Quando o

Tratamento se Torna um Desafio

Quando o paciente não evolui:

 Como você se existe um problema no tratamento

 Que tipos de problemas surgem
 O que você pode fazer quando houver pontos emperrados
 Como você pode remediar os problemas
 Quem pode estar errando
 De quem é o problema

Planejamento de tratamento e objetivos da terapia

Erro no diagnostico

Conceitualização de caso

Vinculação terapêutica

Estruturação da sessão e plano de tratamento, metas e objetivos

Como identificar?
 Ouvindo feedback não solicitado (implícito na fala do paciente), Feedback direto (solicitado)
 Pedindo resumo – O que você acha que já evoluímos, qual sua avaliação de como você
chegou e onde está agora? O que você acha que teve de melhoras ou pioras
 Escalas de comparação (avaliar e reavaliar)
 Revisando registros

Quando o problema é o paciente?

 O que o paciente diz ou faz/ não diz ou não faz/ na sessão ou entre as sessões que representa
um problema?
 É um problema que surge de forma breve (pontual) ou recorrente que persiste (grande
problema que se arrasta, ocorre a muito tempo) – Pontual ou grande? Crise ou não?

 Avaliar e reavaliar diagnósticos

 Está disposto a mudar, qual sua motivação
 Mudança para si mesmo ou para o outro?
 Relação terapêutica – Manipulação, faltas/atrasos, exigência de tratamento especial (intervir
nesse caso, trabalhar), silencio, mentira
 Motivação – Insistir que não consegue ou que a terapia não pode ajudar; bravo, aborrecido,
indiferente; vantagens para não melhorar; dificuldades, reforços
 Estruturação e ritmo da sessão – Desatenção, interrupção, traz vários problemas para serem
trabalhados (DEVEM SER PONTUADOS)
 Transtorno de personalidade – Padrão desafiador, rígidos
 Fatores externos – Afetam a terapia, tratamento complementar, ambiente familiar, social,
trabalho
Quando o problema/desafios é o terapeuta?
 O que o paciente diz ou faz/ não diz ou não faz/ na sessão ou entre as sessões que representa
um problema? É uma questão minha? Tocam em pontos, incomodam?
 É um problema que surge de forma breve (pontual) ou recorrente que persiste (grande
problema que se arrasta, ocorre a muito tempo) – Pontual ou grande?

 Diagnostico, conceitualização e planejamento do tratamento: Leituras, estudos constantes e

frequentes, domínio sobre o que se faz, antes de dizer para o paciente, preciso entender o
raciocínio clínico (funcionamento do indivíduo, diagnóstico correto – entendimento)
 Relação terapêutica – Ruptura, cansaço, crenças pessoais.
 Realização de objetivos terapêuticos em casa e ao longo e em todas as sessões – Objetivo
maior, melhora continua dentro e fora da terapia. DEFINIÇÃO DE OBJETIVOS E
ESTABELECIMENTO DE METAS (DEFINIÇÃO DE INTERVENÇOES)
 Processamento do conteúdo da sessão – Resumos, feedbacks, sinais não verbais (TOM DE
VOZ, POSTURA, EXPRESSÃO FACIAL)
 Fatores externos – Autocuidado, rede de apoio, crenças pessoais (limites, crenças,
pensamentos)
 Transtornos de personalidade – Conhecimento de estratégias para manejo e tratamento (EX:
BORDER TBD); TERAPIAS CONTEXTUAIS (NOVAS COM BOAS EVIDÊNCIAS PARA TEMAS
ESPECIFICOS)
Contextualizar na vida do paciente – O que é isso para ele, qual significado para ele, por que
se utiliza disso? Qual o lugar disso na vida dele?
Eu consigo lidar com isso?
 O que e responsabilidade do terapeuta e quais são as do paciente

O que pode ser feito para evitar e/ou resolver

 Avaliação diagnostica em maior profundidade
 Encaminhar paciente para exames clínicos ou neuropsicológicos (questões
fisiológicas, neurológicas)
 Aprimorar conceitualização e conferir com paciente
 Ler mais sobre tratamento
 Solicitar feedback
 Reestabelecer aspirações, valores e objetivos do cliente
 Rever modelo cognitivo
 Rever plano de tratamento

TCC
PENSAMENTOS AUTOMATICOS – Pertencem ao fluxo de processamento cognitivo, fazem parte do
processamento consciente, ocorrem de maneira rápida e baseada na avaliação do significado de
episódios vivenciados pelo paciente.

CRENÇAS INTERMEDIARIAS - (crenças associadas/ pressupostos subjacentes/ condicionais) – São

regras, atitudes ou suposições. Possuem características inflexíveis e imperativas. São afirmações do
tipo “e se” “se...então” “deveria”

Formam um conjunto de crenças, geralmente coerentes que oferecem apoio as crenças centrais a
qual estão relacionadas.

Foram aprendidas e somadas umas as outras ao longo da vida, dão significado ao mundo.

CRENÇAS CENTRAIS (NUCLEARES) – São desenvolvidas na infância, na interação com pessoas

significativas e vivência de situações que fortalecem essas ideias

Podem ser relacionadas ao próprio individuo, as pessoas ou ao mundo. Possuem características

globais, excessivamente generalizáveis e absolutistas

Representam os mecanismos desenvolvidos pelas pessoas para lidar com as situações cotidianas, ou
seja, a maneira que o sujeito vê a si mesmo, aos outros e ao mundo e ao futuro. Essa percepção
denomina-se TRIADE COGNITIVA.

As crenças centrais em si não são disfuncionais, mas sim sua forma de ativação que se torna
disfuncional em alguns casos, quando esta não está condizente com o contexto e com as evidências.

TEORIA DOS MODOS

De acordo com esse pressuposto, todos os indivíduos podem apresentar todas as crenças e essas não
serem disfuncionais, isso muda quando sua ativação se torna disfuncional, quando contextos e
evidencias não embasam aquela ativação.

CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA/FORMULAÇÃO DECASO/ENQUADRECOGNITIVO DO CASO

OU CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO
 Consiste em um mapa que orienta o trabalho a ser realizado, utilizado a fim de obter a
estrutura para o entendimento de cada sujeito em sua subjetividade, auxiliando assim no
planejamento das estratégias terapêuticas que serão utilizadas ao longo do tratamento.
 Deve-se investigar: Aspectos do paciente  Diagnóstico clínico; problemas atuais
enfrentados, fatores estressores precipitantes dele, predisposição genética e familiar,
pensamentos automáticos, crenças intermediarias e crenças centrais
 Abrange uma coleta de dados de todas as queixas do paciente. Deve conter a explicação do
motivo para desenvolvimento dessas dificuldades, aquilo que as mantem e a possibilidade de
realização de previsões sobre o comportamento em determinadas condições
 Formulação de plano de trabalho para intervir nas demandas ao longo da terapia

Cada indivíduo e cada transtorno psicológico exigem uma conceitualização cognitiva

específica e individual, pois se relacionam a um conjunto determinado de PAs, crenças
intermediárias e crenças centrais. Dessa maneira, o plano de tratamento da TCC deve
basear-se na conceitualização cognitiva do cliente e no modelo cognitivo específico de cada
psicopatologia.
Crenças centrais negativas a respeito de si mesmas  Crenças relacionadas as
categorias de DESAMPARO (sentimento de incompetência) ; DESAMOR (desmerecimento
de amor dos outros) E DESVALORIZAÇÃO (significado negativo da própria natureza da
pessoa).
Estratégias compensatórias  Comportamentos, ações que causam sofrimento
quando são executadas em excesso. Atuam retroalimentando os sistemas de crenças, se
disfuncionais, reforçam e auxiliam na manutenção dos sintomas e sofrimento do paciente.