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Terapia cognitivo-comportamental
Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.

Terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma forma de psicoterapia que se baseia no

conhecimento empírico da psicologia. Ela abrange métodos específicos e não-específicos (com
relação aos transtornos mentais) que, com base em comprovado saber específico sobre os
diferentes transtornos e em conhecimento psicológico a respeito da maneira como seres humanos
modificam seus pensamentos, emoções e comportamentos, tem por fim uma melhoria sistemática
dos problemas tratados.

Tais técnicas perseguem objetivos concretos e operacionalizados (ou seja, claramente definidos e
observáveis) nos diferentes níveis do comportamento e da experiência pessoal (al. Erleben) e são
guiadas tanto (1) pelo diagnóstico específico do transtorno mental como (2) por uma análise do
problema individual (ou seja, uma descrição das particularidades do paciente; ver mais abaixo).
Nesse contexto representa um papel importante uma análise aprofundada dos fatores de
vulnerabilidade (predisposições), dos fatores desencadeadores e mantenedores do problema (ver
abaixo). A combinação dessas duas vias permite atingir um relativo equilíbrio entre o método
padronizado (determinado pelo diagnóstico) e as características individuais do paciente (que
determinam a análise do problema). A terapia cognitivo-comportamental encontra-se em
constante desenvolvimento e exige de si mesma uma comprovação empírica da sua efetividade.[1 ]

A terapia cognitivo-comportamental possui tanto técnicas da terapia cognitiva como da terapia

comportamental, tendo demonstrado ser uma das técnicas mais eficazes no tratamento de vários
transtornos como depressão e esquizofrenias.[carece de fontes ?]

Princípios básicos
Jürgen Margraf[1 ] oferece uma lista de nove princípios básicos que caracterizam os diversos
métodos conceituais da TCC:

1. A TCC se orienta no conhecimento empírico da psicologia científica;

2. a TCC se orienta no problema (sintoma) atual do paciente;
3. a TCC baseia-se na análise dos fatores de vulnerabilidade (predisposições), fatores
desencadeadores e mantenedores dos transtornos mentais;
4. por se orientar no problema, a TCC é também orientada para um objetivo definido (a
modificação do comportamento problemático);
5. a TCC é voltada para a ação e não apenas para a tomada de consciência (ing. insight, al.
Einsicht) e uma compreensão mais profunda do problema;
6. a TCC não se restringe à situação terapêutica, mas se estende à vida diária do indivíduo;
7. a TCC é transparente, tanto quanto a seus objetivos quanto a seus meios;
8. a TCC procura ser uma ajuda para a autoajuda, ou seja, acentua a responsabilidade do próprio
paciente no processo terapêutico e

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9. a TCC se esforça por estar em desenvolvimento constante.

Princípios etiológicos
Os transtornos mentais são vistos como fruto de um desequilíbrio entre os fatores salutogênicos
por um lado e os fatores patogênicos por outro[1 ][2]:

Fatores salutogênicos são aqueles que permitem ao indivíduo ser saudável. Dentre eles se
distinguem determinados fatores da personalidade, como os estilos de coping, os fatores de
fomento à saúde, que ajudam a mantê-la (ex. a prática de esportes, uma vida equilibrada etc.),
e os fatores de proteção, que ajudam a defendê-la em momentos de estresse (ex. uma boa
rede social, bom acesso à rede de saúde etc.).
Fatores patogênicos são aqueles que levam à doença. Os fatores de vulnerabilidade são as
predisposições e tendências pessoais, quer de ordem genético-biológicas, quer ligadas à
história de vida da pessoa, a desenvolver determinado transtorno mental; os fatores
desencadeadores são os eventos que levaram ao aparecimento do transtorno (ex. diferentes
tipos de estresse, perda de entes queridos, acidentes e outros traumas etc.) e os fatores
mantenedores são aqueles que propiciam a continuação do transtorno mesmo após os fatores
desencadeadores não estarem mais presentes (ex. estresse permanente, tentativas errôneas do
paciente ou de pessoas a ele próximas de lidar com a situação etc.). Dentre os fatores
mantenedores a funcionalidade (ou ganho secundário) do transtorno desempenha um papel
importante: Trata-se dos aspectos positivos que toda doença e transtorno mental, por mais
grave que seja, tem para o indivíduo. Assim determinados transtornos infantis têm como
funcionalidade a manutenção do relacionamento instável dos pais, que permanecem juntos
somente por causa do filho. Como se depreende do exemplo, não se deve confundir a
funcionalidade com má-fé ou intenção maldosa do paciente.

Tradicionalmente a TCC dedica-se especialmente aos fatores mantenedores, sem no entanto

perder de vista os demais fatores. Nos últimos anos vem crescendo cada vez mais a consciência de
que sobretudo os fatores salutogênicos têm grande importância na recuperação da saúde e devem
ser fomentados.[1 ][2]

Estrutura da terapia
A estrutura da TCC pode ser descrita em uma série de cinco passos[3]:

1. Apresentação do problema
1. Primeira orientação a respeito problemática - consiste na coleta e organização dos dados
relevantes para a compreensão do paciente e de seu problema: dados pessoais,
sintomática e seu desenvolvimento, objetivos do paciente, esclarecimento das condições
necessárias para o trabalho psicoterapêutico;
2. Definição do(s) problema(s) e diagnóstico - definição dos diversos problemas envolvidos e
da relação entre eles, esclarecimentos diagnóstico (ex. possíveis causas fisiológicas do
problema), diagnóstico provisório (segundo CID 10 ou DSM IV) e definição da indicação
psicoterapêutica (ou seja, qual método psicoterapêutico é o mais indicado);
3. Escolha do(s) problema(s) a ser(em) tratado(s)
2. Análise do(s) problema(s)
1. Análise comportamental - escolha do comportamento problemático, análise da sua
incidência (em que situações, com que frequência, acompanhado de que pensamentos,
emoções, com que consequências);
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2. Análise motivacional - análise do valor do comportamento problemático: que objetivos são

perseguidos com ele? Quais motivos influenciam a vida da pessoa? O comportamento se
origina de conflitos entre objetivos distintos?
3. Análise sistêmica - análise da pertinência do indivíduo a diferentes sistemas sociais, com
regras e exigências distintas e, por vezes contraditórias e a influência dessa pertinência
sobre seu comportamento;
4. Origem e desenvolvimento do problema: Anamnese, geração de hipóteses sobre a origem
do problema;
5. Condensamento do conhecimento ganho até então: geração de um modelo etiológico
individual
3. Análise do objetivo
1. Pré-requisitos da mudança (de comportamento) - consideração dos lados positivo e
negativo do comportamento atual (problemático), definição da motivação para a mudança,
determinação dos fatores ambientais que auxiliam a mudança e daqueles que a atrapalham;
2. Determinação dos objetivos - quais os objetivos perseguidos pelas partes envolvidas
(paciente, terapeuta, terceiros), formulação de objetivos e dos passos necessários para
alcançá-los;
3. Relacionamento paciente-terapeuta - o relacionamento entre paciente e terapeuta é tal que
permite um trabalho produtivo? Como mantê-lo (ou modificá-lo)?
4. Análise dos meios
1. Pontos de partida: quais pessoas devem ser envolvidas na mudança? Com quais situações,
problemas, pessoas começar?
2. Princípios da mudança - com base na análise do problema, quais passos devem ser dados?
Como? Explicação da lógica do tratamento (dos passos a serem dados) ao paciente
3. Planejamento concreto da terapia - que novos comportamentos devem ser aprendidos, em
que situação? Como? Definir os parâmetros formais (frequência das consultas, duração da
terapia) e determinar se outros tratamentos (ex. medicamentos) são necessários. Definir
exatamente (de forma observável) o que se considera "sucesso"
5. Teste e avaliação dos passos definidos - realização dos passos tal qual definidos
anteriormente, sempre levando em conta de que as hipóteses sobre as quais elas se baseiam
são provisórias e, assim, modificáveis sempre que necessário. Avaliação permanente de cada
um dos passos e dos diferentes objetivos alcançados. Término da terapia.

Eficácia
Estudos científicos feitos por Aaron Beck(um dos fundadores da terapia cognitiva) e vários de seus
alunos demonstram a eficácia a longo prazo da terapia cognitiva para depressão, transtorno de
ansiedade generalizada, transtorno do pânico, fobia social, TOC, agressão sexual, esquizofrenia e
transtornos internalizantes na infância. Nos casos de depressão e pânico os resultados foram
especialmente promissores e mais duradouros.[4]

A TCC também se provou eficaz no tratamento de transtorno bipolar, TDAH aliado à medicação,[5]
anorexia nervosa, transtorno dismórfico corporal, colecionismo patológico, jogo patológico, TEPT
em crianças que sofreram abuso, TOC em crianças e transtorno afetivo sazonal.[6]

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Estudos na área da psicologia da saúde também têm demonstrado a eficácia da TCC no apoio
psicológico perante condições médicas, incluindo doenças coronarianas, hipertensão, câncer, dor de
cabeça, dor crônica, dor lombar crônica, síndrome da fadiga crônica, artrite reumatóide, síndrome
pré-menstrual e síndrome do cólon irritável.[4]

Raízes filosóficas
Os precursores de certos aspectos fundamentais da TCC foram identificados em várias tradições
filosóficas antigas, particularmente o estoicismo.[7 ] Os filósofos estoicos, particularmente Epiteto,
acreditavam que a lógica poderia ser usada para identificar e descartar crenças falsas que levam a
emoções destrutivas,[8] o que influenciou a maneira como os terapeutas cognitivo-
comportamentais modernos identificam distorções cognitivas que contribuem para a depressão e a
ansiedade. Por exemplo, o manual de tratamento original de Aaron T. Beck para depressão afirma:
"As origens filosóficas da terapia cognitiva podem ser rastreadas até os filósofos estoicos".[9] Outro
exemplo de influência estoica sobre os teóricos cognitivos é Epiteto em Albert Ellis. Uma figura
filosófica estoica chave que também influenciou o desenvolvimento da TCC foi John Stuart Mill.[1 0]

Desenvolvimento posterior
Nos últimos 15 anos, a psicologia cognitivo-comportamental tem procurado expandir-se,
desenvolvendo novos conceitos e técnicas para o tratamento de transtornos mentais, para os quais
as técnicas tradicionais não apresentavam a efetividade desejada. Esse desenvolvimento posterior,
chamado de "terceira onda" da terapia cognitivo-comportamental (sendo a "primeira onda" a
terapia comportamental e a segunda a terapia cognitiva), procurou desenvolver mais o trabalho
com as emoções e com o conceito de mente alerta, além de trazer uma maior aproximação com o
corpo teórico das outras escolas psicoterapêuticas, sobretudo a psicanálise, a gestaltoterapia e a
abordagem centrada na pessoa. Dentre essas novas forma de psicoterapia se destacam:

A terapia do esquema, desenvolvida por Jeffrey Young sobretudo para o tratamento de

transtornos de personalidade;
a CBASP, desenvolvida por J. McCullough para o tratamento dos diversos tipos de depressão
crônica;
a ACT (terapia de aceitação e compromisso), desenvolvida por S. C. Hayes e seus
colaboradores, baseada no conceito da mente alerta.

Críticas

Eficácia Relativa

Investigação feita sobre TCC tem sido tópico de contínua controvérsia. Enquanto alguns
investigadores escrevem que as TCC são mais mais eficazes que outros tratamentos,[1 1 ] muitos
outros investigadores[1 2][1 3][1 3][1 4][1 5] e praticantes[1 6][1 7 ] têm interrogado a validade dessas
afirmações. Por exemplo, um estudo[1 1 ] determinou ser a TCC superior a outros tratamentos da
ansiedade e depressão. Contudo, investigadores[1 3] respondendo directamente a esse estudo
efectuaram a re-análise e não encontraram provas da superioridade da TCC perante outros
tratamentos fidedignos, e efectuaram uma análise de treze outros ensaios clínicos de TCC e
concluíram que esses não davam provas de superioridade das TCC.

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Uma das maiores críticas aos estudos clínicos da eficácia das TCC (ou qualquer outra psicoterapia) é
não serem são duplamente cegos (i.e., ou os sujeitos ou os terapeutas nos estudos de psicoterapias
estão cegos ao tipo de tratamento, ou seja estão conscientes da terapia aplicada). Podem ser
somente cegos, i.e. o avaliador pode não saber o tratamento aplicado ao paciente, mas nem o
paciente nem o terapeuta estão cegos ao tipo de terapia dada (duas em três pessoas envolvidas nos
estudos, i.e., todas as pessoas envolvidas no tratamento, não são cegas). O paciente é um
participante activo na correcção de ideias distorcidas negativas, por isso bem consciente do grupo
de tratamento em que se encontra.[1 8]

A importância da cegueira dupla foi demonstrada em meta-análises que examinaram a eficácia das
TCC quando um placebo de controlo e cegueira foram introduzidos.[1 9] Foram analisados dados
agrupados de testes de TCC publicados sobre esquizofrenia, grande depressão e bipolaridade que
usaram controlos para efeitos não específicos de intervenção. Este estudo concluiu que as TCC não
são melhores que as intervenções não específicas de controlo no tratamento de esquizofrenia e não
reduz as taxas de recaída; os efeitos do tratamento são pequenos em estudos de tratamento de
grande depressão e não é uma estratégia eficaz para a prevenção de recaídas na bipolaridade. Para
a grande depressão, os autores notam que a dimensão do efeito agrupado foi muito baixo. Ainda
assim, os processos metodológicos usados para seleccionar os estudos para meta-análise
anteriormente referidos e o seu valor foram postos em causa.[20][21 ][22]

Preocupações filosóficas com os métodos das TCC

Os métodos empregues na investigação das TCC não têm sido os únicos criticados; alguns
investigadores põem em causa a própria teoria e terapia. Por exemplo, Fancher[1 7 ] argumenta que
as TCC falharam em fornecer um quadro de pensamento claro e correcto. Afirma que é estranho os
teóricos das TCC desenvolverem um quadro para determinar a distorção cognitiva sem
desenvolverem um quadro para a "clareza cognitiva" ou o que seria um "pensamento saudável,
normal". Além disso, escreve que o pensamento irracional não pode ser uma fonte de angústia
mental e emocional quando não há provas do pensamento racional causar bem-estar psicológico.
Ou, que a psicologia social tenha provado ser irracional o processo cognitivo normal do indivíduo
médio, mesmo dos que estão psicologicamente bem. Fancher também diz que a teoria das TCC é
inconsequente com os princípios básicos da racionalidade, ignorando até muitas regras da lógica.
Argumenta que as TCC faz do pensar algo que é muito menos emocionante e verdadeiro do que
pensar provavelmente é. Entre outros argumentos há a manutenção do status quo promovido nas
TCC, o autoengano encorajados entre os clientes e pacientes envolvidos nas TCC, como a pesquisa é
feita, e alguns dos seus princípios básicos e normas: "A norma básica da terapia cognitiva é isto:
exceptuando o modo como o paciente pensa, tudo está bem".[23]

Entretanto, Slife and Williams[1 6] escrevem que uma das assumpções ocultas das TCC é o
determinismo, ou a ausência de livre-arbítrio. Argumentam que as TCC invocam um tipo de
relação causa-efeito com a cognição. Declaram que as TCC sustentam que os estímulos externos do
ambiente entram na mente, causando diferentes pensamentos que causam estados emocionais. Em
nenhuma parte da teoria das TCC, a agência, ou o livre-arbítrio, são contemplados. Nos seus
pressupostos fundamentais mais básicos, as TCC sustentam que os seres humanos não têm livre-
arbítrio e são apenas determinados pelos processos cognitivos invocados por estímulos externos.

Outra crítica à teoria das TCC, especialmente como é aplicada à grande depressão, é que confunde
sintomas da doença com as suas causas.[1 8]

Efeitos secundários

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As TCC são geralmente vistas como tendo muito poucos, se não mesmo nenhum, efeitos
secundários.[24][25][26] Têm sido feito apelos para maiores estudos sobre os efeitos
secundários.[27 ][28]

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im Kindes- und Jugendalter. Berlin: Springer. ISBN 978-3-540-79544-5

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