23/03/2015

Conceitualização de caso

Profª Drª Érika Leonardo de Souza

Terapia Cognitiva –
Definição
Psicoterapia breve, estruturada, orientada para o presente,
para a solução de problemas e modificação de
comportamentos e pensamentos disfuncionais (Beck, 1964).
Terapia focal baseada num modelo que afirma que os
transtornos psicológicos envolvem pensamentos
disfuncionais.

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Terapia Cognitiva –
Definição
O modo como uma pessoa sente e se comporta é
influenciado pelo como estrutura suas experiências.
Modificar o pensamento disfuncional melhora os sintomas.
Modificar crenças disfuncionais conduz à melhora duradoura.

Princípios Básicos da TCC

) A TCC está baseada em uma formulação em

desenvolvimento contínuo dos problemas dos pacientes e em
uma conceituação individual de cada paciente em termos
cognitivos

2) A TCC requer uma aliança terapêutica sólida

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Princípios Básicos da TCC

3) A TCC enfatiza a colaboração e a participação ativa

4) A TCC é orientada para os objetivos e focada nos

problemas

5) A TCC enfatiza inicialmente o presente

Princípios Básicos da TCC

) A TCC é educativa, tem como objetivo ensinar o paciente a

ser seu próprio terapeuta e enfatiza a prevenção de recaída

7) A TCC visa ser limitada no tempo

8) As sessões de TCC são estruturadas

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Princípios Básicos da TCC

9) A TCC ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder

aos seus pensamentos e crenças disfuncionais

10) A TCC usa uma variedade de técnicas para mudar o

pensamento, o humor e o comportamento

Modelo Cognitivo
Situação Pensamentos Emoção

Emoções e comportamentos são influenciados pela percepção dos

eventos.
Sentimentos são determinados pelo modo como se interpreta
(constrói) uma situação.
O sentimento acerca de uma situação é mediado por um
pensamento.

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Modelo Cognitivo
Situação Pensamentos Emoção

Comportamentos
Respostas Fisiológicas

Os Pensamentos Automáticos influenciam a resposta emocional, o

comportamento e as reações fisiológicas.

Modelo Cognitivo
Situação Pensamentos Emoção

Esquemas Cognitivos

O estilo de pensar e os sentimentos são influenciados por

crenças e regras aprendidas em geral na infância

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Modelo Cognitivo

Exemplo
Fico irritado por que alguém esbarra em mim no ônibus.
Meu pensamento foi: Que sujeito chato e desastrado.

Olho melhor e reparo que a pessoa é cega.

O que eu penso?
Como me sinto?
O que eu faço?
Alguma coisa mudou?

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Terapia Cognitiva

Pessoas com depressão e transtornos ansiosos possuem um

estilo de pensar característico:
Interpretam ou antecipam os eventos negativamente,
Generalizam,
São radicais,
Atribuem os problemas a si próprios.

Terapia Cognitiva
Princípios Gerais

Baseada na identificação da estrutura cognitiva dos

problemas do cliente.
Requer aliança terapêutica sólida.
Ênfase na participação ativa e colaboração.
Orientada a um alvo, foco em um problema.

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Terapia Cognitiva
Princípios Gerais

Inicialmente enfatiza o presente.

Educativa: Ensinar o paciente a ser seu terapeuta e a prevenir
recaídas.
Sessões são estruturadas.
Ensinar a identificar, analisar, avaliar, responder e modificar
os pensamentos e crenças disfuncionais.

Terapia Cognitiva –
Duração

Limitada no tempo (12 a 20 sessões)

O cliente deve ter acesso a sentimentos, pensamentos ou
imagens.
Problemas específicos identificáveis.
Motivação para tarefas em casa e exercícios de auto-controle.
Relacionamento de colaboração.
Dificuldades na relação terapêutica não são o foco principal de
atenção.
Cognições e comportamentos respondem às técnicas cognitivas.

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Passos da Terapia Cognitiva

Educar sobre o modelo cognitivo.
Identificar os Pensamentos Automáticos Negativos.
Analisar os pensamentos.
Substituir os pensamentos por outros realistas.
Repetir para criar novo hábito de pensar.
Identificar, analisar e modificar os Esquemas Cognitivos.

Avaliação e formulação
(Wright e cols., 2008)
Avaliação e conceitualização de caso na TCC – baseia-se em um
modelo abrangente de tratamento

Maior ênfase nos elementos cognitivos e comportamentais na

compreensão do transtorno

Também são essenciais na avaliação influências biológicas e sociais

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Avaliação
Contra indicações da TCC
Demência avançada
Outros transtornos amnésicos severos e estados de confusão mais
transitórios como o delirium ou intoxicação por drogas
Transtorno de personalidade anti social grave
Simulação
Outros quadros clínicos que comprometem marcadamente o
desenvolvimento de uma relação terapêutica colaborativa e baseada na
confiança

Avaliação
Candidatos ideais para tratamento único com TCC – pessoas de
“fácil tratamento” – adulto saudável com transtorno de ansiedade
aguda ou de depressão não psicótica, que tem boas habilidades
verbais, obteve algum sucesso nos relacionamentos no passado e
motivado para aproveitar a terapia
Em geral respondem bem a qualquer tratamento ou até remissão
espontânea

*** A utilidade da TCC não se limita a casos fáceis de tratar.

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Avaliação

1) Cronicidade e complexidade
Problemas presentes há muito tempo geralmente demandam um
curso mais longo de terapia

A história do tratamento pode dar pistas importantes sobre a

tratabilidade do quadro

Quantos terapeutas a pessoa teve?

Há quanto tempo está tentando se tratar?

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2) Otimismo em relação às chances de

sucesso na terapia
O pessimismo pode reduzir a capacidade de um paciente de
responder à terapia

O pessimismo pode refletir uma avaliação válida de um paciente

que tem sérias dificuldades, especialmente quando há uma história
anterior de tratamentos mal sucedidos

Não se envolve em exercícios, desprezam as evidências de

progresso

Associado a desesperança e a ideação suicida

3) Aceitação de responsabilidade pela

mudança
Por que essa pessoa veio para o tratamento?
Até que ponto ela quer exercer seus próprios esforços no processo
de mudança?

Checar com o paciente sobre qual tratamento ele acha que seria
melhor para ele. (se ele acha que medicamentos são muito mais
importantes que a terapia e que está ali só porque seu médico
“mandou”, as chances de sucesso são pequenas)

Importante: deve estar pronto para mudar e expressa um genuíno

interesse em examinar as influências psicossociais nos sintomas

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4) Compatibilidade com a linha de

raciocínio cognitiva comportamental
Impressões específicas tanto do paciente como do terapeuta sobre
a adequação da TCC

Disposição para realizar as tarefas de casa é determinante para o

sucesso da TCC

Em geral, pacientes que sabem usar melhor seus recursos (ou tem
disponibilidade para aprender a fazer isso) têm melhores
resultados na TCC - tendência a achar que os problemas têm
solução e utilizar métodos ativos na resolução de problemas

5) Capacidade de acessar pensamentos

automáticos e identificar as emoções que
os acompanham

Reflete uma aptidão real para a TCC

São capazes de utilizar os registros de 3 e 5 colunas mais cedo na terapia
Na primeira sessão, perguntar ao paciente quais pensamentos e
sentimentos ele teve ao se dirigir para a terapia ou na sala de espera.
A dificuldade para identificar flutuações nos estados emocionais é uma
desvantagem (perda da oportunidade de identificar os “pensamentos
quentes” (pensamentos negativos ocorridos em consonância com fortes
estados emocionais)

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6) Capacidade de envolver-
envolver-se em uma
aliança terapêutica

Tanto a observação do comportamento nas sessões como perguntas sobre

a história do paciente em seus relacionamentos íntimos podem apresentar
pistas importantes de sua capacidade de desenvolver uma relação
terapêutica eficaz.

Na primeira sessão, perguntar como se sentiu em relação à sessão.

Observar a capacidade do paciente se conectar (postura, contato visual,
etc.)

Verificar o padrão dos relacionamentos do paciente

7) Capacidade de manter e trabalhar dentro

de um foco orientado para o problema

Operações de segurança: refere-se ao uso, pelo paciente, de

comportamentos potencialmente disruptivos, na terapia, para restaurar
uma sensação de segurança emocional quando psicologicamente ameaçado
Tentativas de controlar excessivamente o compasso ou os tópicos da conversação
Evitação de material emocionalmente carregado
Uso de discurso prolixo (e tangencial)

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7) Capacidade de manter e trabalhar dentro

de um foco orientado para o problema

Foco: capacidade de trabalhar dentro da estrutura das sessões de TCC e de

manter a atenção em um tópico relevante do começo ao fim

Conceitualização de Caso
Mapa de orientação para seu trabalho com o paciente

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Conceitualização de Caso

Todos os achados importantes da avaliação são considerados no

desenvolvimento de uma formulação de caso

Passo fundamental: formulação da hipótese de trabalho

Utilização de construtos cognitivo-comportamentais para desenvolver uma
formulação teórica individualizada referente à combinação de sintomas,
problemas e recursos de um determinado paciente
A hipótese de trabalho é usada para direcionar as intervenções de tratamento

Conceitualização de Caso

No início da terapia, pode ser apenas um esboço, porém deve-se começar

a pensar sobre isso desde a primeira sessão.

Quanto mais se conhece o paciente, melhor a formulação do caso

Pode ser revisada

Necessário conhecer as teorias e os métodos da TCC (isso vocês ainda não

conhecem...)

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Conceitualização de Caso Colaborativa

(Kuyken, Padesky e Dudley, 2010)

Dilema de Procrusto:
personagem mitológico.
Dizia que qualquer
pessoa convidada a sua
casa, não importando a
altura que tivesse,
caberia na cama do seu
quarto de hóspedes. O
que ele não dizia aos seus
convidados era que ele
estava disposto a cortar
as pernas dele ou esticá-
las em uma armação para
O que essa história pode ter a ver com a conceitualização de que se adequasse a cama.
caso em TCC?

Conceitualização de Caso Colaborativa

“Qual a melhor forma de usar meu treinamento e a minha experiência juntamente
às abordagens de terapia baseada em evidências para ajudar as questões particulares
apresentadas pelo meu paciente?”

Conceitualização competente de um caso: fornece formas de trabalhar

colaborativamente com o cliente para:
1) descrever os problemas apresentados
2) entendê-los em termos cognitivo-comportamentais
3) encontrar maneiras construtivas de aliviar o sofrimento e de desenvolver a
resiliência do cliente

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Conceitualização de Caso Colaborativa

DEFINIÇÃO:

“conceitualização de caso é um processo em que terapeuta e cliente

trabalham em colaboração para primeiro descrever e depois explicar os
problemas que o cliente apresenta na terapia. A sua função primária é
guiar a terapia de modo a aliviar o sofrimento do cliente e a desenvolver a
sua resiliência”

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Conceitualização de Caso Colaborativa

Metáfora do caldeirão
Combina as dificuldades e as experiências que o cliente apresenta com a
teoria e a pesquisa em TCC para formarem um novo entendimento, que
é original e único daquele cliente
O empirismo colaborativo aciona o processo de conceitualização (mãos
no caldeirão)
Abordagem empírica: aquela em que as hipóteses são desenvolvidas continuamente
com base na experiência do cliente, na teoria e na pesquisa. São testadas e depois
revisadas com base em observações e no feedback do cliente
Se desenvolve ao longo do tempo
As experiências do cliente, juntamente à teoria e à pesquisa em TCC são
os ingredientes principais em uma conceitualização

Conceitualização de Caso Colaborativa

Metáfora do caldeirão
Diferente da ênfase tradicional, esse modelo incorpora os pontos fortes
do cliente em casa estágio do processo de conceitualização
Aumenta a possibilidade de que o resultado seja o alívio do sofrimento e o
desenvolvimento da resiliência do cliente

Modelo da conceitualização de caso colaborativa

1) empirismo colaborativo
2) níveis de conceitualização que se desenvolvem com o tempo,
desde descritivo até explanatório
3) incorporação dos pontos fortes do cliente

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Conceitualização de Caso Colaborativa

A TCC tem dois objetivos abrangentes: 1) aliviar o sofrimento dos
pacientes; 2) desenvolver a resiliência

A conceitualização de caso ajuda a alcançar esses objetivos, pois:

Conceitualização de Caso Colaborativa

A conceitualização de caso baseada em evidência precisa estar baseada em
uma teoria sólida.

Beck (2005): Modos, crenças centrais, pressupostos subjacentes,

estratégias e pensamentos automáticos
Modos: descrevem padrões integrais de processamento da informação que
auxiliam as pessoas a se adaptarem às mudanças das demandas. São ativados
quando os esquemas de orientação identificam essas demandas. O conteúdo e
dos modos é organizado em torno de temas centrais e reflete os temas
associados a transtornos emocionais particulares (perda, derrota, falta de
energia - depressão)

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Conceitualização de Caso Colaborativa

Crenças centrais: são aquelas que a pessoa tem a respeito de si mesma, dos
outros e do mundo. Referem-se a constructos cognitivos específicos ou a
conteúdos como “eu sou adorável” ou “não se pode confiar nas pessoas”.
São formadas em idade precoce e em pares (eu sou forte e eu sou fraco), que
são ativados de acordo com a situação.
Quando ativadas, são vivenciadas como verdades absolutas.
Às vezes, a pessoa não desenvolve as crenças centrais aos pares (circunstâncias
adversas no desenvolvimento, eventos traumáticos ou a fatores biológicos).
Detecção de uma crença central: observar a existência de pensamentos que
são acompanhados de emoção intensa e que não se alteram diante de
evidências contraditórias

Conceitualização de Caso Colaborativa

Pressupostos subjacentes: são crenças de nível intermediário que 1)
mantêm as crenças centrais explicando experiências de vida que de outra
forma poderiam contradizer a crença central ativada. 2) oferecem regras de
vida em inúmeras situações que estão em consonância com as crenças centrais,
que são absolutas e 3) protegem a pessoa do afeto negativo associado à ativação
das crenças centrais.
Se situam entra as crenças centrais e os pensamentos automáticos (específicos
das situações)
Estratégias: descrevem o que a pessoa faz quando são ativados os modos, as
crenças centrais e os pressupostos subjacentes
Pensamentos automáticos: pensamentos e imagens que surgem para as
pessoas ao longo do dia, em consonância com as suas experiências. São o foco
da conceitualização quando explicam uma situação e uma reação emocional

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Conceitualização de Caso Colaborativa

Erros comuns
Copia a teoria da TCC
Integra pouca ou nenhuma teoria da TCC
Produzir diferentes conceitualizações para cada condição comorbida
É muito elaborada ou complexa
O nível de conceitualização usado não está adequado a fase da terapia
Terapeuta conceitualiza unilateralmente em vez de colaborativamente
Terapeuta pressupõe que entende tudo, mas não verifica se o seu
ponto de vista é compartilhado pelo cliente
O cliente parece estar trabalhando a partir de uma compreensão
diferente do terapeuta. O terapeuta não detecta isso ou não procura
uma concordância esclarecedora da conceitualização

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Conceitualização de Caso Colaborativa

Princípios orientadores

Conceitualização de Caso Colaborativa

Níveis de conceitualização

Nivel 1 - descritiva

Nível 2 - transversal

Nível 3 -
Longitudinal

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Conceitualização de Caso Colaborativa

Conceitualização de Caso Colaborativa

NIVEL 1 – CONCEITUALIZAÇÕES DESCRITIVAS
Começa pela descrição das dificuldades atuais em termos cognitivos e
comportamentais.
Enquanto o cliente relata o que o trouxe a terapia, o terapeuta o ajuda a
descrever as dificuldades atuais em termos de pensamentos,
sentimentos e comportamentos
Geralmente ocorre durante o início da fase de avaliação
A tarefa neste nível é unir a teoria com a experiência do cliente para
descrever os problemas apresentados pelo cliente em termos cognitivos
comportamentais
Caso Ahmed

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Conceitualização de Caso Colaborativa

NIVEL 2– CONCEITUALIZAÇÕES TRANSVERSAIS
Cliente e terapeuta começam a explicar como as dificuldades atuais são
desencadeadas e mantidas, usando a teoria da TCC.
Vinculam a teoria da TCC e a experiência clínica em um nível mais
elevado ao identificar mecanismos-chave cognitivos e comportamentais
que sustentam as dificuldades apresentadas pelos clientes
O foco do terapeuta está no corte transversal de vida do cliente, que
captura as dificuldades atuais
Em quais situações as dificuldades atuais do cliente são desencadeadas e mantidas?

Caso Sarah

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Conceitualização de Caso Colaborativa

NIVEL 3 – CONCEITUALIZAÇÕES LONGITUDINAIS
É desenvolvido para explicar como se originam as dificuldades atuais.
Descreve fatores históricos predisponentes e os fatores protetores em
termos cognitivo-comportamentais.
Fatores predisponentes: descrevem um elemento que faz com que uma
pessoa tenha maior probabilidade de uma pessoa responder de uma
forma particular a uma circunstância de vida (ex. temperamento e
experiências adversas de vida)
Os pontos fortes do cliente e experiências positivas servem como
protetores (ex. paternidade suficientemente boa e boa relação
adolescente com os iguais)
É uma conceitualização longitudinal que proporciona um contexto
histórico para o entendimento dos problemas apresentados

Conceitualização de Caso Colaborativa

Os fatores predisponentes interagem de forma complexa com os fatores
protetores para afetar a vulnerabilidade e a resiliência

Caso Sarah

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Conceitualização de Caso Colaborativa

IMPORTANTE

Para alguns clientes o primeiro nível descritivo será

suficiente. Mais frequentemente, são suficientes as
conceitualizações descritivas seguidas por conceitualizações
explanatórias dos desencadeantes e da manutenção. Para
alguns clientes, especialmente aqueles com dificuldades
crônicas, todos os três níveis podem ser necessários

Conceitualização de Caso Colaborativa

PRINCÍPIO 2 – EMPIRISMO COLABORATIVO
É o catalisador que integra a teoria da TCC, a pesquisa e a experiência
do cliente
O cliente deve estar integral e explicitamente envolvido em todos os
estágios do processo de conceitualização.
Participação do paciente + Observação direta e coleta de dados para
avaliar crenças
Dicas para o terapeuta:
Conceitualizar usando a melhor teoria e pesquisa em TCC disponíveis
Usar uma abordagem de teste de hipótese
Realizar testes adequados
Contrabalançar os erros na tomada de decisão
Tornar explícitas as conceitualizações

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Conceitualização de Caso Colaborativa

PRINCÍPIO 3 – INCORPORAÇÃO DOS PONTOS
FORTES DO CLIENTE
Os terapeutas devem identificar e trabalhar com os pontos fortes do
cliente em todo o processo de conceitualização
É frequentemente mais motivador para o engajamento dos clientes e
oferece a vantagem de aproveitar essa força no processo de mudança
para preparar o caminho para uma recuperação duradoura
Resiliência: como as pessoas negociam com a adversidade. Descreve os
processos de adaptação psicológica através da qual as pessoas utilizam
seus pontos fortes para se adaptarem aos desafios para que consigam
manter seu bem-estar

AVALIAÇÃO INICIAL DO “CASO CÉLIA”

CÉLIA M. M. 30 anos, solteira, mora sozinha há 6
anos.

Queixa principal: depressão há 2 meses caracterizada pelos seguintes

sintomas: humor deprimido e irritável, perda de peso por diminuição
do apetite, insônia , sentimentos de culpa e desvalorização pessoal,
diminuição da capacidade de concentração. Estes sintomas estiveram
mais intensos e agora já se reduziram bastante nas últimas semanas após
a introdução de antidepressivo pelo médico que a encaminhou à
psicoterapia.

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AVALIAÇÃO INICIAL DO “CASO CÉLIA”

Célia conta que sua 1ª depressão ocorreu há 6 anos após o
falecimento da mãe, vítima de câncer ginecológico (que evoluiu
rapidamente com metástases disseminadas). Na época, sentiu-se muito
culpada por não ter sido muito atuante no sentido de procurar
tratamento para o caso da mãe. Para esta depressão, tomou
antidepressivo 9 meses e esteve bem desde então sem qualquer
medicação.

AVALIAÇÃO INICIAL DO “CASO CÉLIA”

Agora, há 2,5 meses enfrentou um problema no local de trabalho

quando percebeu que uma funcionária não estava pagando todas as suas
aulas extras e vinha ficando com a diferença para ela já há algum tempo.
Denunciou a funcionária para a diretoria da escola e ela foi demitida.
Após alguns dias do ocorrido, Célia foi se sentido cada vez mais triste e
os sintomas já descritos foram se somando até que procurou novamente
seu médico.

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Filha de “pais velhos” segundo ela mesma, quando nasceu a mãe já tinha
42 anos e o pai 58 anos. Teve um irmão 2 anos mais velho que ela e que
faleceu de câncer quando Célia tinha 7 anos. O pai faleceu aos 69 anos de
AVC quando Célia tinha 11 anos. Ao falecer, o pai deixou-lhes a casa e uma
aposentadoria de 2 salários mínimos. A mãe não trabalhava fora de casa e
com a falta do “extra” que o pai ganhava por ajudar numa quitanda, Célia
foi trabalhar no lugar dele neste local. Trabalhou nesta quitanda junto com
o dono (sr Sergio ) até se formar na faculdade de matemática que fez com
muito custo e ajuda do governo. Era aluna muito dedicada e diz que logo
cedo percebeu que teria que “tomar contas de seu próprio destino,
trabalhar e estudar para se manter”. Todo o seu tempo livre era para
estudo. Ao terminar a faculdade logo começou a lecionar. Considera-se
professora competente e diz gostar de dar aulas. Sobre a mãe (Adélia),

Sobre a mãe (Adélia), Célia diz que era pessoa cumpridora dos serviços
da casa. Parecia nunca estar de bem com a vida, reclamava sempre da falta
de dinheiro e por inúmeras vezes contava a Célia a história que acontecera
com eles: O marido havia colocado todas as suas economias num negócio
com um amigo e este amigo o passou para trás, deixando-o sem nada e
fugiu. Dizia à Célia que o pai dela tinha sido um tolo e que por isto eles
estavam sempre naquela vida apertada. Recomendava a Célia que ela
nunca confiasse em ninguém e dizia que “amigo é amigo da onça, o que as
pessoas querem é tirar vantagens” .
Adélia não era pessoa carinhosa e segundo Célia, ela só se lembra da
mãe tecendo elogios ao outro filho. Dizia que ele era esperto,
engraçadinho, liderava a criançada. Quando ele ficou doente, Célia tinha 6
anos. Lembra que ele foi ficando cada vez mais e mais magro e feio. Via a
mãe chorar freqüentemente nesta época e separar para o filho “tudo que
era bom de comer”.

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Após a morte deste filho, a mãe ficou ainda mais amarga e quando o esposo
faleceu 4 anos depois, ela pareceu viver a partir daí sem interesse pela vida.
Não ia a médicos, não tinha lazer. Só arrumava a casa e fazia as compras. Não
tinha contato com familiares nem com vizinhos.
O pai, Carlos, era ausente. Pouco falava, não era carinhoso, parecia
sempre cansado de levar a vida. Dormia logo que chegava do trabalho e
acordava cedo para abrir a quitanda. Célia lembra de tê-lo visto chorar
quando o filho morreu.
José, irmão era um menino alegre e divertido até ficar doente. ”Ele
sempre fazia brincadeiras” ”tinha amigos e não queria brincar comigo
porque eu era menina”. Conta que até ele ficar muito doente “ele brilhava
naquela casa triste” e ela queria ser como ele. Invejava o fato dele ter a
atenção da mãe e os elogios dela. “Parecia que todo mundo gostava dele e
ninguém de mim”, “eu não sabia que ele ia morrer e quando isto aconteceu
me senti culpada”

Célia nunca namorou e nunca teve amigos íntimos. Até o falecimento da

mãe, não queria deixá-la sozinha e por isto não saia nunca. Após o
falecimento dela permaneceu com este comportamento. Passa todo o seu
tempo livre em casa lendo, cuidando da casa, preparando aulas, corrigindo
provas. Tem um cão de quem gosta muito “É quem me espera voltar para
casa”. Exceto pelas atividades de trabalhos e compras para casa, sai apenas
para fazer hidroginástica recomendada pelo ortopedista deste que começou
a ter dor nas costas.
Nega qualquer outro problema de saúde. Faz exames preventivos
regulamente.
No trabalho, na hidro e também na vizinhança, seu contato com as
pessoas é superficial. Diz que não quer se envolver porque “isto significa
problemas e também por que ninguém está muito interessado na amizade
dela”. Atualmente ganha o suficiente para se manter sem excessos mas já
passou num concurso e está esperando ser chamada para trabalhar em outra
escola. Vê-se que se sente auto confiante quanto à sua capacidade de manter-
se economicamente.

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