UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

PSICOPATOLOGIA PSICODINÂMICA

ANÁLISE DE CASO COM BASE NA TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA

(DBT)

Beatriz Lopes Dib | 41990481

Ester dos Santos Martins | 32087616
Graziella Soares Barbosa | 41930630
Lucas Neme Di Giaimo | 31961363
Mateus Gomes | 32091214
Turma 6K

São Paulo
2022
 Beatriz Dib, Ester Martins, Graziella Soares Barbosa, Lucas Neme, Mateus Gomes.

ANÁLISE DE CASO COM BASE NA TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA

(DBT)

Trabalho apresentado ao curso de Psicologia, matéria

Teorias e Técnicas da Psicoterapia Comportamental,
para obtenção de nota parcial na referida matéria.

Prof. Dr. Henrique Valle Belo Ribeiro Angelo

SÃO PAULO
2º/ 2022
 SUMÁRIO

REVISÃO SOBRE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA 4

FORMULAÇÃO DO CASO 5
Triagem 6
História 6
Queixas e desenvolvimento 6
ANÁLISE TÉCNICA COM BASE NA TERAPIA COMPORTAMENTAL
DIALÉTICA 7
PLANEJAMENTO DA INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA 9
REFERÊNCIAS 12
REVISÃO SOBRE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA

Atualmente, cada vez mais tem aumentado o número de pessoas que buscam por
profissionais que tratam a depressão, sendo este um transtorno que desde os tempos passados
tem sido observado entre os indivíduos. Com base nisso, o grupo buscou por um caso que
relatasse tal transtorno para que fosse possível realizar uma análise acadêmica sobre o caso,
pautando-se na DBT. Entretanto, também faremos um breve resumo sobre a ABA para que
haja uma diferenciação entre as duas variações.
A DBT (Terapia Comportamental Dialética), do inglês Dialectical Behavior Therapy,
é uma terapia elaborada a partir de elementos de aceitação e atenção plena e tem se mostrado
eficiente no tratamento de diversos transtornos. Entre eles, transtorno de humor bipolar,
transtorno alimentar, por uso de substâncias e outras adicções, transtorno de estresse
pós-traumático (TEPT), depressão e TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade). O objetivo principal da DBT (Terapia Comportamental Dialética) é que o
paciente aprenda a regular e controlar a emotividade exacerbada de seus impulsos,
diminuindo os comportamentos disfuncionais dependentes do estado de humor. Ele também
aprende a confiar e a validar suas próprias experiências, emoções, pensamentos e
comportamentos.
A Terapia Comportamental Dialética foi desenvolvida a partir da década de 1970 pela
psicóloga, professora e escritora norte-americana Marsha Linehan. Enquanto isso, a ABA tem
seus marcos de publicação datados desde 1950. A DBT combina técnicas de terapia
comportamental, filosofia dialética e princípios de aceitação da realidade. A ABA, por sua
vez, destaca-se por sua eficiência na modelação de comportamentos socialmente relevantes,
através do desenvolvimento de habilidades como, por exemplo, autocuidado.
Uma técnica importante a ser considerada sobre a Análise do Comportamento
Aplicada é o reforçamento diferencial. Considerando que os comportamentos são mantidos
por suas consequências, é importante que esse processo de reforçamento ocorra para que o
indivíduo discrimine qual comportamento deve emitir. Essa técnica pode ser utilizada tanto
para reforçar comportamentos alternativos (DRA), outros comportamentos (DRO) ou
comportamentos incompatíveis (DRI).
Uma intervenção para ser considerada ABA precisa atuar dentro das dimensões que
esta ciência possui. Afinal, a Análise do Comportamento Aplicada é uma intervenção baseada
em evidências científicas e com fundamentos sólidos. A definição da ABA se dá a partir de 4
pressupostos filosóficos, sendo estes notórios pressupostos já conhecidos pelas áreas do
conhecimento, os quais são o determinismo, o método científico, empirismo e a parcimônia
(CAMARGO, Síglia Pimentel Höher; RISPOLI, Mandy, 2013). Esses são os mesmos
pressupostos que influenciaram o Behaviorismo, e que foram desenvolvidos ao longo do
século XIX: o saber, positivismo, funcionalismo, estruturalismo e associacionismo
(CAMARGO, Síglia Pimentel Höher; RISPOLI, Mandy, 2013).
É muito importante reforçar que, os analistas do comportamento devem adequar as
suas práticas respeitando estas dimensões, sendo elas:
1. Aplicada – Atua diretamente na melhora da qualidade de vida e resolve problemas de
relevância social.
2. Comportamental – Avalia a efetividade da mudança de comportamento com a
intervenção.
3. Analítica – Estuda e prova essas mudanças de comportamento alvo através de dados
mensuráveis.
4. Tecnológica – Os procedimentos são planejados e replicáveis com informações que
demonstram os passos exatos que foram seguidos para a obtenção daquele resultado.
5. Conceitual – Os programas de intervenção baseados em ABA devem estar relacionados
com os conceitos e princípios dessa ciência.
6. Efetiva – A intervenção resulta em mudanças comportamentais significativas.
7. Generalizável – Traz resultados de longa duração e que ocorrem em diferentes lugares e
situações.
A DBT engloba o tratamento individual como intervenção, tendendo a ser diretiva e
baseada no momento presente, buscando abordar os problemas adaptativos do paciente. A
atenção prioritária é dada a comportamentos suicidas e auto-destrutivos, assim como a
comportamentos que aconteçam na própria terapia. Na sequência, assuntos ligados à
qualidade de vida do paciente e à sua melhora. Em paralelo, a ABA traz uma intervenção que
ocorre em cinco frentes comportamentais: Acadêmica, Profissional, Social, Verbal,
Atividades da Vida Diária (AVD) e pode envolver profissionais de diversas áreas, sempre
considerando a máxima eficácia do tratamento.

FORMULAÇÃO DO CASO

Ana é uma mulher de 31 anos e solteira. Mora com os pais, trabalha em uma escola.
Foi atendida em uma clínica escolar com o objetivo de fornecer acesso a psicologia à
população de baixa renda através de estagiários, por um referencial Cognitivo-
Comportamental. Foram realizadas 20 sessões e a paciente foi diagnosticada com Transtorno
Depressivo Maior (TDM).
Triagem
Ana foi avaliada pelos seguintes métodos: anamnese e análise de humor. Em seguida,
foi encaminhada para a entrevista clínica.
História
Ana nasceu sem complicações em seu parto. Foi uma criança tímida, com poucos amigos
e vergonha de conversar. No colégio, sofria bullying, sendo que chamavam-na de gorda e
baleia.
O pai não a deixava sair, com isso, ela ficava sozinha, pois tinha vergonha de não poder
fazer atividades fora do colégio com seus amigos. A partir dos 14 anos, ela passou a ter mais
contato interpessoal e afirmou que “sua adolescência foi bem melhor que a infância” (sic.).
Conheceu seu primeiro namorado, que foi infiel. Após isso, ela não namorou mais.
O pai é autoritário e impõe regras em casa. Deixa explícito seu desconforto com ela não
estar casada e fora de casa, às vezes em tom de ironia, o que faz ela sentir que “não tem
espaço em casa” (sic). Ana “tem dificuldades em estudar, porque o pai liga a televisão com
som alto em diferentes momentos do dia” (sic). Recentemente, estava se envolvendo com um
de seus amigos, pelo qual se apaixonou, porém, ele não queria namorar, fato que a deixou
extremamente vulnerável e deprimida.
Em um determinado momento do processo, conseguiu se autoavaliar de forma
positiva, mas seguido de um fardo: “Eu sei bastante as coisas e sou inteligente, mas se as
pessoas souberem, eu vou estar sendo metida” (sic.)
Queixas e desenvolvimento
Ana buscou atendimento por sentir-se insegura em seus relacionamentos interpessoais, e
inferior aos demais: “Eu sempre penso o pior, porque eu sempre me frustro mesmo [...] eu me
sinto inferior” (sic.). Na avaliação apresentou humor deprimido, diminuição do interesse e
prazer, diminuição de apetite, e indecisão, “juntamente com crença de desvalor e de
incapacidade” (sic). A paciente dizia estar sendo pressionada a sair de casa e não se sentir
bem, porém, por não confiar nas pessoas, obrigava-se a ficar sozinha. Ana relata: “Fiquei me
sentindo mal e muito insegura”.
Ana dizia que tinha perdido o interesse por muitas atividades e preferia ficar “deitada
chorando”; continuava trabalhando apenas para ter como pagar as contas, mas sua vontade
era de não sair de casa. Seis meses antes de iniciar a terapia, ela estava obesa, tendo de buscar
atendimento endocrinológico. Ela modificou sua dieta alimentar e passou a praticar
exercícios, conseguindo reduzir sua massa corporal. Porém, no momento do atendimento, não
estava motivada a praticar exercícios e, muitas vezes, descontrolava-se, comendo muitos
chocolates.
Ana apresentou melhora nas sessões, declarando que decidiu cuidar de si, realizando
tarefas que a faziam sentir bem, como ir ao shopping e ao cinema. Começa a trazer resolução
de problemas nas sessões, mostrando-se mais efetiva.

ANÁLISE TÉCNICA COM BASE NA TERAPIA COMPORTAMENTAL

DIALÉTICA

De maneira geral, podemos observar que o ambiente de Ana é muito pobre de

reforçadores. Na infância e no momento atual da descrição do caso, Ana não tem contato com
reforçadores positivos e percebemos que um ambiente de invalidação crônica é muito
evidente. Na infância, Ana não tinha muitos amigos e sofria bullying sobre sua aparência
física e sobrepeso, caracterizando um ambiente de invalidação crônica, possível origem da
futura autoinvalidação e vulnerabilidade biológica. Ao final do relacionamento amoroso mais
recente, podemos observar um processo de extinção decorrente de um relacionamento
frustrado. Apenas durante a adolescência observamos um ambiente mais reforçador, de forma
que Ana tinha mais amigos.
Em relação à família, podemos perceber que Ana está submetida a um ambiente
aversivo. Os pais, principalmente o pai, cobram-na de um casamento e de sair de casa. O pai,
extremamente autoritário, limitou a filha a entrar em contato com reforçadores sociais na
infância, possível origem do repertório de isolamento social. Nesse sentido, a resposta de
ficar em casa evitava “o contato com a vergonha de não poder fazer atividades fora do
colégio com seus amigos” (sic), o pai também impõe regras na casa e a limita de estudar por
ouvir televisão muito alta. Podemos observar, na relação com ele, que Ana esquiva-se de
entrar em contato com estímulos aversivos e não consegue impor suas necessidades e
opiniões.
Dois acontecimentos importantes para entender o quadro depressivo de Ana são os
relacionamentos amorosos que viveu. O primeiro, em que foi traída pelo namorado, gerou
uma esquiva de relacionamentos interpessoais. A queixa de insegurança e desconfiança das
pessoas pode ser entendida a partir das contingências aversivas vivenciadas nesse
relacionamento. Em sequência, que é uma experiência mais recente vivenciada por Ana e que
levou a um desencadeamento de respostas emocionais intensas, é o relacionamento com um
amigo, pelo qual ela se apaixona, que não queria namorá-la.
Ana relata que prefere ficar deitada chorando do que até mesmo trabalhar. Nesse
sentido, observamos que Ana esquiva-se de ambientes sociais porque, em sua história, esses
ambientes são potencialmente aversivos e há uma história de punição muito evidente. O
ambiente de invalidação crônica gera, portanto, uma evidente vulnerabilidade biológica e
desregulação emocional que implicam em um estado depressivo.
Em relação à vulnerabilidade biológica e a desregulação emocional, é evidente que
Ana reage emocionalmente a experiências sociais aversivas de maneira muito intensa. Ela
fica sob controle aversivo, o que a leva a esquivar-se e fugir do convívio social e isolar-se.
Acaba desregulando sua rotina e até mesmo o tratamento endocrinológico foi interrompido. É
relatado, no artigo que Ana também tem um episódio de compulsão alimentar, o que
podemos atrelar à uma alteração na topografia da resposta de Ana, que passa a buscar reforço
positivo nos alimentos a partir do momento em que está em processo de extinção dos
reforçadores ou esquiva dos estímulos aversivos. Além disso, essas experiências emocionais
intensas também são significativamente duradouras e Ana fica deprimida, evidenciando uma
dificuldade no controle emocional.
Pensando a partir do modelo biossocial da DBT, quanto ao seu ambiente familiar, por
ser aversivo, há um evidente aumento da sensibilidade a estímulos públicos de forma que
relata que não tem espaço em casa. Suas reações emocionais também são muito intensas,
como podemos observar no isolamento social ao final de seu último relacionamento amoroso.
E, também, busca reações do ambiente, como quando isolava-se ao não ter atenção dos
amigos. Esse ambiente aversivo gera falha na aprendizagem de resolução de problemas,
considerando que Ana não tem um repertório de, por exemplo, falar com o pai e dizer que ele
a machuca, sair de casa para se distrair com amigos, ou de identificar que ela não precisa se
casar para sair de casa, sua autonomia. Nesse sentido, Ana não busca a resolução de seus
problemas e esquiva-se a partir do isolamento social.
Dentro dos dilemas dialéticos da DBT podemos verificar uma vulnerabilidade
emocional aliada à autoinvalidação, que ilustra de forma satisfatória esse caso. Esse dilema
diz respeito a uma sensibilidade aumentada a estímulos eliciadores de emoções,
principalmente as de valência negativa, algo que se ilustra em seu transtorno depressivo
maior. Um exemplo de estímulo eliciador de emoção de valência negativa, ao qual ela tem
sensibilidade aumentada, seria seu pai. Além disso, esse dilema dialético acompanha a
invalidação de suas próprias ações, julgando-as como incorretas. Nesse dilema, destacam-se
duas formas de autoinvalidação: negar ou ignorar sua própria vulnerabilidade emocional ou
julgar severamente sua própria ação e emoções. A segunda forma citada é muito bem
ilustrada por uma frase de Ana em sua primeira sessão, na triagem: “Eu sempre penso o pior,
porque eu sempre me frustro mesmo [...] eu me sinto inferior”(sic).
Outro dilema dialético presente no caso é o da passividade ativa e a competência
aparente. A passividade ativa está presente na postura da paciente de ficar em casa chorando
em seu quarto ao invés de entrar em contato com situações potencialmente aversivas, por
exemplo não solicitando que seu pai abaixe o volume da televisão para que ela consiga
estudar, o que exigiria uma postura ativa dele de entender que isso a atrapalha e abaixar ele
mesmo, caso ela siga no mesmo repertório. Quanto à competência aparente, tivemos
dificuldade em encontrar dados diretos que a demonstrassem. Ainda assim, podemos partir do
dado de que ela trabalha e segue empregada, o que ilustraria que ela utiliza um repertório
adequado nessa atividade cotidiana, o qual não é proporcional aos seus relacionamentos
íntimos em que apresenta respostas altamente desreguladas.
Mais um dilema dialético que é perceptível no caso é o da crise inexorável e o luto
inibido. A crise inexorável pode ser ilustrada em seu repertório de ficar em casa chorando ao
invés de sair. O contato interpessoal, devido ao histórico de contingências de punição, é um
evento aversivo. Em esquiva, ela se isola e também tem reações emocionais intensas quando
punida nas contingências sociais. Ao tentar lidar com estas emoções, ela acaba gerando um
encadeamento de respostas privadas, decorrente do ambiente de invalidação crônica em que
convive gerando assim novos eventos aversivos para si. Quanto ao luto inibido, ele é evidente
também em seu isolamento social, onde ela evita experiências potencialmente aversivas não
saindo de casa.

PLANEJAMENTO DA INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA

No tocante ao plano de intervenção comportamental do terapeuta em relação à

paciente, serão utilizadas técnicas baseadas na Terapia Comportamental Dialética (DBT) para
a intervenção.
No primeiro momento, é importante que seja criado um vínculo terapeuta-paciente,
em conversas sobre as atividades laborais de Ana, seus últimos acontecimentos pessoais, etc.
Na construção desse vínculo, é essencial que o terapeuta valide os sentimentos e falas de
Ana. Após algumas sessões de vínculo, é necessário que seja feita uma análise funcional
sobre cada comportamento alvo, a fim de compreender melhor quais são as contingências de
reforço e punição que estão mantendo esses comportamentos.
Identificamos, após a leitura do caso, que podemos trabalhar algumas questões com
Ana, que são as seguintes: sua relação com o pai, suas relações interpessoais com amigos e o
isolamento.
No tocante à sua relação com seu pai, como relatado antes, a paciente tem muita
dificuldade em comunicar-se com ele e realizar mandos funcionais, como por exemplo, pedir
para que ele abaixe o volume da televisão. Identificando isso na terapia, conversamos sobre
qual a resposta dela frente a situação vivenciada. Observa-se que Ana esquiva-se de
conversar com o pai, ao invés de tentar estabelecer uma conversa para a resolução do
problema. O terapeuta pode tentar esclarecer isso com Ana, perguntando como ela realizaria
esse mando e reforçando esse comportamento. Desse modo, quando a paciente é reforçada no
ambiente terapêutico, ela pode generalizar esse comportamento na relação com seu pai.
Sobre as relações interpessoais de Ana, ela relata que não confia nas pessoas. Como
terapeuta, é necessário que as relações passadas sejam exploradas, a fim de compreender o
histórico de contingências de reforçamento e punição para entender qual a função do
comportamento que, de acordo com a análise feita, é de esquiva. Muitas vezes, Ana está sob
controle de estímulos aversivos de situações passadas, e acaba esquivando-se de se relacionar
e confiar nas pessoas. Sendo assim, para a intervenção comportamental, é imprescindível
explorar quais são os reforçadores da paciente, fazê-la compreender que seria interessante
sair com pessoas que se importam com ela e que são amigas dela.
Além disso, também foi relatado pela paciente que ela se isola ao não receber a
atenção que gostaria dos colegas. Nesse sentido, podemos investigar, junto com a paciente,
como se apresentou sua relação com seus colegas no passado, e entender sua ontogênese.
Após isso, podemos buscar alternativas para aumentar seu repertório de diálogo com as
pessoas ao invés do isolamento.
Outro comportamento-alvo identificado pelo grupo é seu isolamento perante o
mundo. A rotina de Ana se limita a ir ao trabalho e ficar em casa, no quarto. Como visto
anteriormente, a função desse comportamento é se esquivar das relações externas, seja a
família, os amigos, colegas de trabalho, etc. Sendo assim, é necessário que os reforçadores
externos de Ana sejam explorados, tentando compreender quais lugares ela gosta de ir, com
quem ela gosta de estar, etc. Desse modo, podemos fazer com que Ana entre mais em contato
com a realidade, aumentando seu repertório de experiências positivas e suas contingências de
reforço positivo.
 Em síntese, o planejamento da intervenção é integralmente pensado no reforço
positivo, a fim de investigar e explorar seus reforçadores, estimulando-a a frequentar lugares
que gosta, ter experiências prazerosas com seus amigos e aumentar seu repertório de diálogo
em suas relações interpessoais
REFERÊNCIAS

CAMARGO, Jéssica; ANDRETTA, Ilana. Terapia Cognitivo-Comportamental para

depressão: um caso clínico. Contextos Clínicos, v. 6, n. 1, p. 25-32, 2013.

CAMARGO, Síglia Pimentel Höher; RISPOLI, Mandy. Análise do comportamento

aplicada como intervenção para o autismo: definição, características e pressupostos
filosóficos. Revista Educação Especial, v. 26, n. 47, p. 639-650, 2013.