FORMULAÇÃO DO CASO EM TCC

(Conceituação completa com diagrama e plano de intervenção)

Identificação do paciente (iniciais): Data:

Nome, idade, escolaridade, profissão/ocupação, estado civil, religião,
genetograma
Motivo da busca/Diagnóstico (ou hipótese)/sintomas:
Motivo da busca pelo atendimento, queixas, sintomas, lista de
problemas detalhados (considere as categorias citadas por Linehan:
problemas com comportamentos suicidas e parassuicidas; problemas
que interferem na regularidade da terapia; comportamentos que
interferem na qualidade de vida).
Diagnóstico ateórico (CID 10 ou DSM-V) – ver critérios
Diagnóstico Teórico: explicação do funcionamento do cliente, inclui
visão de si; visão do outro/mundo; visão do futuro, dinâmica ambiental.

Influências do desenvolvimento (Informações históricas relevantes):

Fatos ou vivências que afetaram seu desenvolvimento e que
contribuem para seu funcionamento, como a forma de ele lidar com as
situações e seus problemas atuais; possíveis traumas; Aspectos
ambientais relevantes;
Histórico familiar: a relação dele com os pais, com irmãos, parentes
próximos e deles entre si;
Histórico escolar: percepção das amizades; desempenho escolar.
Histórico social: amizades; interesses pessoais e atividades sociais.
Histórico sexual: interesses e preferências; início das atividades
(masturbação e relacionamentos); possíveis traumas e crenças.

Questões situacionais:
Situações relacionadas à demanda e que contribuíram ou contribuem
para a existência da queixa

Fatores biológicos, genéticos médicos:

Tratamentos atuais e anteriores; uso de medicação psiquiatra ou não;
uso de entorpecentes; histórico de doenças familiares;

Pontos fortes/qualidades:
Pontos que favorecem o processo psicoterápico e o desenvolvimento
de novas estratégias.
Quais recursos ele já tem.

Metas do tratamento:
O que o cliente espera alcançar com a terapia – descreva não só em
objetivos gerais, mais em comportamentos.

Evento 1 Evento 2 Evento 3

Descrição objetiva do
fato

Pensamentos Pensamentos Pensamentos

automáticos automáticos automáticos
Pensamentos
relacionados à
situação considerando
a tríade
Emoções Emoções Emoções
o que sentiu quando
pensou (PA) sobre a
situação

Comportamentos Comportamentos Comportamentos

Como reagiu (se
comportou) quando
pensou (PA) e se
sentiu (emoção)

Crenças Centrais
Sobre si: sou um fracasso (ex);

Sobre os outros (o mundo):os outros são melhores que eu (ex)

Sobre o futuro: nada dará certo na minha vida (ex)


Crenças-Regra / intermediária

Se .... então...


Estratégias Compensatórias

O que o cliente faz para alivio do desconforto emocional

Esquemas:
Baseado em Young

Hipótese de trabalho:
Se o cliente ou o ambiente apresenta (...comportamento problema)
então se trabalharmos (..o que pretende fazer para solucionar) ele .
(resultado esperado)...

Plano de tratamento:
Quais as técnicas a serem aplicadas, tomando por base as hipóteses
de trabalho