INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES E

GESTÃO DE OCORRÊNCIAS

@andersonalux
Tenho 48 anos, sou casado (Luciana) e temos duas filhas, uma com 21 anos (Luana) e outra com 15 anos (Ana Júlia).

Sou Engenheiro Civil (FESP - UEMG - 1996), pós graduado em Engenharia de Segurança do Trabalho
(Mackenzie SP - 1998), com especialização em qualidade e produtividade (UNIFEI - Itajubá MG - 2003) e Mestrado em
Engenharia de Produção (UNIFEI - Itajubá MG - 2005) - área temática Meio Ambiente. Cursando Especialização em
Higiene Ocupacional na Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Bombeiro Civil pelo Instituto Brasileiro de Apoio
à Vida – IBRAV.

Tenho mais de 100 cursos de aperfeiçoamento que vão de 4h a 50h.

Professor em Cursos técnicos em Eletrotécnica e Segurança do Trabalho. Professor em Universidades nos

cursos de Engenharia Ambiental, Agronomia e SENAC SP. Instrutor de Bombeiro Civil

Palestrante em Semanas da Engenharia UEMG, Seminários do Corpo de Bombeiros Militar de Minas Gerais,
SIPAT de Furnas Centrais Elétricas e Minalba (grupo Edson Queiróz).

Auditor de SSMA, Perito Judicial e Assistente Técnico em processos de insalubridade e periculosidade.

Trabalhei em empresas como Santa Casa de São Paulo (8.500 funcionários), Accor Hotels (7000
funcionários), SENAC SP (16.000 funcionários, Votorantim Cimentos e Votorantim Metais (65.000 funcionários), VALE
(230.000 funcionários). Atualmente ocupo cargo de Coordenador de Saúde e Segurança do Trabalho na Seara Alimentos
Ltda. unidade Passos MG.
 Segurança do TREINAMENTO
Trabalho Investigação de Acidentes/Incidentes

ÁRVORE DE CAUSAS
Versão do Multiplicador

5 PORQUÊS

ISHIKAWA - 6M

CONCLUSÃO

Fonte: MASQ CONSULTORIA – HERTZ SETTI – 13/04/2011

 Segurança do TREINAMENTO
Trabalho Investigação de Acidentes/Incidentes

ÁRVORE DE CAUSAS
Versão do Multiplicador

5 PORQUÊS

ISHIKAWA - 6M

CONCLUSÃO

Fonte: SESMT JBS FOODS Passos MG

 Segurança do TREINAMENTO
Trabalho Investigação de Acidentes/Incidentes

Esta metodologia facilita a definição de ações de prevenção em cima das

causas, evitando que o incidente ocorra novamente. Permite também uma
ÁRVORE DE CAUSAS melhor qualidade da análise possibilitando a adoção de prevenções mais
adequadas e eficazes.
Versão do Multiplicador

5 PORQUÊS
Resumidamente podemos dizer que um incidente é constituído de FATOS
REAIS e LIGAÇÕES unindo os fatos entre si e que nunca são o resultado do
ISHIKAWA - 6M acaso.

A metodologia consiste em identificar todos os fatos relativos ao

CONCLUSÃO
acontecimento e estabelecer ligações entre esses fatos, reconstituindo a
realidade.

A ADC é...

Uma análise Lógica e Ordenada

Que requer Rigor, Objetividade e Eficácia

Onde devemos eliminar:

Hierarquia, Culpados, Suposições e Responsabilidade

Fonte: MASQ CONSULTORIA – HERTZ SETTI – 13/04/2011

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Trabalho Investigação de Acidentes/Incidentes

A metodologia é composta de Cinco fases, sendo quadro de execução e

uma de gerenciamento das execuções, a seguir:

ÁRVORE DE CAUSAS 1. Levantamento dos fatos;

Versão do Multiplicador

5 PORQUÊS
2. Ordenação dos fatos – construir a ADC;
ISHIKAWA - 6M

CONCLUSÃO 3. Busca das prevenções através das causas básicas;

4. Escolha das melhores prevenções;

5. Definição de responsáveis e prazo de execução

Fonte: MASQ CONSULTORIA – HERTZ SETTI – 13/04/2011

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Trabalho Investigação de Acidentes/Incidentes

Ordenação dos fatos – construir a ADC;

TIPOS DE LIGAÇÕES NA ADC

ÁRVORE DE CAUSAS Encadeamento:

Versão do Multiplicador

5 PORQUÊS Um fato “X” tem somente uma causa “Y”, ou seja, “X” é necessário e suficiente
para que ocorra “Y”.

ISHIKAWA - 6M

CONCLUSÃO X Y

Conjunção:

Um fato “Y” tem várias causa “X1”, “X2”; ...

Cada um dos fatos “X1” ; “X2” são necessários para que “Y” ocorra, porém
nenhum dos dois isoladamente são suficientes para causa-lo. Somente a união
dos dois provoca a ocorrência “Y”.

Fonte: MASQ CONSULTORIA – HERTZ SETTI – 13/04/2011

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Trabalho Investigação de Acidentes/Incidentes

Ordenação dos fatos – construir a ADC;

Conjunção:

X1
ÁRVORE DE CAUSAS
Versão do Multiplicador

Y
5 PORQUÊS
X2
ISHIKAWA - 6M

Disjunção:
CONCLUSÃO

Um ou mais fatos tem a mesma causa.

Os fatos “Y1” e “Y2” tem uma mesma causa “X”, ou seja, “X” é necessário e
suficiente para que ocorram “Y1” e “Y2”.

Y1
X

Y2

Fonte: MASQ CONSULTORIA – HERTZ SETTI – 13/04/2011

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Trabalho Investigação de Acidentes/Incidentes

Modelo de Relatório:

1. Dados gerais
2. Levantamento dos fatos
3. Ordenação dos fatos
ÁRVORE DE CAUSAS
4. Busca das prevenções
Versão do Multiplicador

5. Escolha das prevenções

5 PORQUÊS
Apresentar tabela atendimento dos critérios das prevenções:
ISHIKAWA - 6M Prevenção nº 1 2 3 ... N
Estabilidade
Aumento da Carga de Trabalho
CONCLUSÃO Substituição do Risco
Abrangência
Conformidade com a Lei
Custo

S = Satisfaz
N = Não satisfaz

Prevenção Escolhida 2 3 5 9
Responsável
Prazo de Execução
Responsável pelo Follow-up

*Exemplos ilustrativos

Fonte: MASQ CONSULTORIA – HERTZ SETTI – 13/04/2011

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Trabalho Investigação de Acidentes/Incidentes

Estudo de Caso

São 14:00 e acabou de chover.

Em uma rua da fábrica o Sr. Oscar dirige sua empilhadeira puxando um reboque com uma
ÁRVORE DE CAUSAS
pesada carga de caixas empilhadas que contém suportes metálicos.
Versão do Multiplicador

A rua é em declive e na parte baixa, em frente ao portão de entrada da fábrica, a empilhadeira

5 PORQUÊS deve virar à direita em direção ao almoxarifado onde a carga deve ser entregue.

Em razão do declive da rua, a empilhadeira e o reboque atingem uma certa velocidade. O Sr.
ISHIKAWA - 6M Oscar ainda tenta frear, mas o freio gasto é insuficiente para segurar a empilhadeira que inicia
a fazer a curva.

CONCLUSÃO Nesse instante a empilhadeira está a 20 Km/h na curva, o carregamento que não estava
amarrado, desloca-se sobre o reboque.

A maior parte das caixas cai e algumas delas se quebram espalhando os suportes metálicos
pelo chão.

Exatamente nesse instante, com seu ciclomotor, Renato entra na fábrica para trabalhar.

Percebendo o caminho interrompido ele freia bruscamente mas o ciclomotor derrapa no chão
molhado.

O Sr. Renato perde o equilíbrio e cai violentamente no chão, machucando o cotovelo direito e
o joelho.

Fonte: MASQ CONSULTORIA – HERTZ SETTI – 13/04/2011

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Trabalho Investigação de Acidentes/Incidentes

Estudo de Caso

1. Derrapagem do ciclomotor;
2. Caixas e tubos no chão;
ÁRVORE DE CAUSAS 3. Velocidade 20 km/h;
Versão do Multiplicador

4. Carga Pesada;
5 PORQUÊS 5. Curva fechada
6. Carga caiu do reboque;
ISHIKAWA - 6M
7. Viu o caminho bloqueado;
8. Entrava na fábrica;
CONCLUSÃO
9. Vindo trabalhar;
10. Queda no chão;
11. Ferimento;
12. Chão molhado;
13. Rua em declive;
14. Freios da empilhadeira gastos;
15. Carga não amarrada;
16. Freada brusca.

Fonte: MASQ CONSULTORIA – HERTZ SETTI – 13/04/2011

 Segurança do TREINAMENTO
Trabalho Investigação de Acidentes/Incidentes

Rua em declive

13 Vindo Entrava na
trabalhar fábrica

Freios da
empilhadeira Velocidade
gastos 20 km/h 9 8
Versão do Multiplicador

14 3
Freada brusca

Carga caiu Viu o caminho

Curva Fechada do reboque bloqueado 16
Curva fechada
5 6 2 7
Derrapagem
do Ferimento
4 Caixas e tubos
ciclomotor
no chão

Carga não amarrada Chão molhado 01 10 11

15 12
Queda no chão

Causas Básicas Causas Imediatas Perdas

Fonte: MASQ CONSULTORIA – HERTZ SETTI – 13/04/2011

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Trabalho Investigação de Acidentes/Incidentes

ÁRVORE DE CAUSAS
Versão do Multiplicador

5 PORQUÊS

ISHIKAWA - 6M

CONCLUSÃO

Fonte: SESMT JBS FOODS Unidade Passos MG

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Trabalho Investigação de Acidentes/Incidentes

Os “5 Porquês” é uma técnica para encontrar a causa raiz de um defeito ou

problema.

É uma técnica de análise que parte da premissa que após perguntar 5 vezes o
porque um problema está acontecendo, sempre relacionado a causa anterior,
ÁRVORE DE CAUSAS será determinada a causa raiz do problema ao invés da fonte de problemas.
Versão do Multiplicador

É uma ferramenta simples de resolução de problemas que foi desenvolvida por

5 PORQUÊS
Taiichi Ono, pai do Sistema de Produção Toyota e consiste em formular a
pergunta “Por quê” cinco vezes para compreender o que aconteceu (a
ISHIKAWA - 6M causa-raiz). Nada impede, porém, que mais (ou menos) do que 5 perguntas
sejam feitas. O número 5 vem da observação de Ono de que esse número
costuma ser suficiente para se chegar a causa raiz.
CONCLUSÃO

Ele usa um conjunto específico de etapas, com instrumentos associados, para

encontrar a causa primária do problema, de modo que você pode:

-Determinar o que aconteceu.

-Determinar por que isso aconteceu.
-Descobrir o que fazer para reduzir a probabilidade de que isso vai acontecer
novamente.

Fonte: http://www.apostilasdaqualidade.com.br/os-5-porques-5-why-analise-da-causa-raiz/
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Trabalho Investigação de Acidentes/Incidentes

EXEMPLO DE AVALIAÇÃO DOS 5 PORQUÊS:

Uma fábrica de chocolates recebe muitas reclamações sobre seu produto final e o
coordenador da qualidade decide por utilizar a metodologia dos 5 porquês com a sua
equipe. A maior parte das reclamações dizem que o chocolate não está mais
crocante como antigamente.

PERGUNTAS RESPOSTAS
Porque o produto chega muito tarde ao
ÁRVORE DE CAUSAS 1 – Por que o chocolate não está crocante?
Versão do Multiplicador

cliente e perde as suas características

originais de produção.
2 – Por que o produto chega muito tarde ao Porque a transportadora não consegue
5 PORQUÊS
cliente? entregar em tempo hábil.
Porque ela realiza apenas uma viagem por
3 – Por que a transportadora não entrega em
semana transportando uma quantidade
ISHIKAWA - 6M tempo hábil?
muito grande de produtos.
Porque a fábrica de chocolates identificou
CONCLUSÃO 4 – Por que ela só realiza uma viagem por que entregando em apenas uma vez toda a
semana? sua produção semanal, os custos de
transportes seriam reduzidos.
5 – Por que ela decidiu reduzir custos de
Para aumentar o lucro.
transporte?

Conclusão: Poderíamos continuar fazendo várias perguntas, porém já temos uma

conclusão importante para esse exemplo. A fábrica de chocolates decidiu aumentar
seu ganho reduzindo suas despesas operacionais, no caso os custos de transporte.
Porém, tomando essa decisão, ela acabou (talvez sem saber) abrindo mão da
qualidade do seu produto, pois os chocolates já não chegam mais tão crocantes aos
clientes, que exigem isso como um requisito do produto. Então, um exemplo de ação
corretiva, seria flexibilizar a entrega, evitando assim esse problema.

Fonte: http://www.apostilasdaqualidade.com.br/os-5-porques-5-why-analise-da-causa-raiz/
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Trabalho Investigação de Acidentes/Incidentes

DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO – 6M

Representa de modo simples e fácil, a relação entre o efeito

(problema) e todos as possíveis causas. Também conhecido como
Espinha de Peixe ou Diagrama de Ishikawa, homenagem ao seu
criador Kaoru Ishikawa.

ÁRVORE DE CAUSAS É comum a utilização do Diagrama de Causa e Efeito Junto com a

Versão do Multiplicador

técnica dos 6M’s.

5 PORQUÊS
Os 6M’s são sugestões de categorias que auxiliam as pessoas a
ISHIKAWA - 6M pensarem criativamente sobre possíveis causas do problema
relacionadas a cada M.
CONCLUSÃO

Fonte: Sistema da Excelência – Módulo I PDCA – Ferramentas da qualidade

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Trabalho Investigação de Acidentes/Incidentes

DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO – 6M

O diferencial na utilização dos 6M’s não é a sua classificação como

um determinado M e sim reflexão sobre cada M:

CAUSAS EFEITO
ÁRVORE DE CAUSAS
Versão do Multiplicador

Matéria-prima Método Medida

5 PORQUÊS

Resultado
ISHIKAWA - 6M

CONCLUSÃO Mão-de-obra Meio Ambiente Máquina

ITENS DE VERIFICAÇÃO ITENS DE

CONTROLE

Fonte: As ferramentas da qualidade no gerenciamento de processos (Werkema, Maria Cristina – 1995)

 Segurança do TREINAMENTO
Trabalho Investigação de Acidentes/Incidentes

RESOLUÇÃO DO EXEMPLO DE DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO

Diagrama de Causa e Efeito sem a utilização do 6 M

CAUSAS EFEITO
ÁRVORE DE CAUSAS
Versão do Multiplicador

Torcida Campo Time

5 PORQUÊS
Torcida desmotivada Grama com buracos Falta entrosamento

Baixa motivação
Mau
ISHIKAWA - 6M Torcida adversária motivada Campos fora das dimensões
desempenho
Juízes desonestos Técnico despreparado Altitude da seleção
CONCLUSÃO
Ventos fortes no verão
brasileira
Bandeirinhas medrosos

Comissão Condições
Arbitragem
Técnica ambientais
ITENS DE
ITENS DE VERIFICAÇÃO CONTROLE

Fonte: Sistema da Excelência – Módulo I PDCA – Ferramentas da qualidade

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Trabalho Investigação de Acidentes/Incidentes

O propósito da investigação de Acidentes/Incidentes é descobrir informações valiosas,

causas encobertas e áreas com falta de controle e Identificam ações para remediá-las, seja
melhoria dos sistemas, procedimento, atenção, etc.

Entendendo SST como valor e com os compromissos de prevenir, analisar postos de trabalho
e melhoria contínua, é necessário se utilizar de ferramentas conhecidas e eficazes na
investigação de acidentes e incidentes.
ÁRVORE DE CAUSAS
Versão do Multiplicador

Neste sentido, Uma investigação completa pode assegurar que controles adequados sejam
desenvolvidos e uma nova perda (semelhante) prevenida.
5 PORQUÊS
Todos os incidentes, desvios e não conformidades, devem ser avaliados pelo risco potencial,
independente da gravidade da perda real ocorrida.
ISHIKAWA - 6M
É importante considerarmos as práticas e condições abaixo do padrão somente como as
CONCLUSÃO
causas imediatas ou os “sintomas” de um evento, e fazermos uma investigação, um
diagnóstico minucioso, das “doenças” que estão por trás dos motivos reais e falhas do
sistema.

Conhecer o processo de investigação, montar uma equipe multidisciplinar e

determinar a melhor metodologia a aplicar, são itens que garantirão o sucesso das
ações elencadas e posteriormente implementadas.

Fonte: SESMT JBS FOODS Passos MG

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Trabalho Investigação de Acidentes/Incidentes

• ADC – Rhodia Grupo Rhone Poulenc – França

• Management Guide to Loss Controll – Franck E. Bird Jr. And George L. Germain
• MASQ CONSULTORIA – HERTZ SETTI – 13/04/2011
Versão do Multiplicador

• Comportamento Seguro – 70 lições para o supervisor de primeira linha – Hudson

de Araújo Couto - 2009
• Treinamento Matriz de Riscos – Planilha de Classificação e Análise de Riscos
• http://www.apostilasdaqualidade.com.br/os-5-porques-5-why-analise-da-causa-
raiz/
• http://mundoqualidade.blogspot.com/2010/07/metodologia-de-solucao-de-
problemas-8 d.html
• As ferramentas da qualidade no gerenciamento de processos (Werkema, Maria
Cristina – 1995)
• Sistema da Excelência – Módulo I PDCA – Ferramentas da qualidade
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Versão do Multiplicador

“Certos saberes tornam-se poderes à medida que disciplinam

aqueles que os detem.”
(Foucout) 21