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FACULDADE PITÁGORAS

ADILSON DA SILVA
PAULO RENATO OTTONI
RONALDO LOURENÇO FERREIRA
WESLEY CHRISTIANN GOULART COELHO
THIAGO CORREIA RIBEIRO

FERRAMENTAS PARA ANÁLISES DE RISCOS

MONOGRAFIA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA DE


SEGURANÇA DO TRABALHO

Belo Horizonte - MG
2013
ii

ADILSON DA SILVA
PAULO RENATO OTTONI
RENATO LOURENÇO FERREIRA
WESLEY CHRISTIANN GOULART COELHO
THIAGO CORREIA RIBEIRO

FERRAMENTAS PARA ANÁLISES DE RISCOS

Monografia de pós-graduação apresentada a


Faculdade Pitágoras por Adilson da Silva,
Paulo Renato Ottoni, Renato Lourenço
Ferreira, Wesley Christiann Goulart Coelho,
Thiago Correia Ribeiro como requisito para
obtenção do grau de Engenheiro de
Segurança do Trabalho.

Belo Horizonte - MG
2013
iii

FACULDADE PITÁGORAS

Por

ADILSON DA SILVA
PAULO RENATO OTTONI
RENATO LOURENÇO FERREIRA
WESLEY CHRISTIANN GOULART COELHO
THIAGO CORREIA RIBEIRO

UM ESTUDO PROSPECTIVO DA ADOÇÃO DE FERRAMENTAS PARA ANÁLISES


DE RISCOS

MARÇO, 2013

BANCA EXAMINADORA:

________________________________________________________
FACULDADE PITÁGORAS
PROF. ENGº JOSEVAN URSINE FUDOLI
iv

Dedicamos este trabalho a Deus por


abençoar nosso caminho, aos nossos pais
pelo exemplo e determinação, irmãos e
amigos pelo apoio. A nossas namoradas,
esposas e filhos pela força, dedicação e
compreensão.
5

RESUMO

UM ESTUDO PROSPECTIVO DA ADOÇÃO DE FERRAMENTAS PARA ANÁLISES DE


RISCOS.
6
ABSTRACT
7
LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Matriz de classificação de risco – Freqüência x Severidade


Figura 2 - Diagrama Esquemático de Interfaces e Conexões do Sistema de Transferência de Ácido Sulfúrico do
Caminhão para o Tanque (CARDELLA, 1989)
Figura 3 – Indicativo de que o Modo de falha é uma ação interna e efeito uma ação externa
Figura 4 - (1 ) Índices baseados nas causas. (2) Índices baseados nos modos de falha.
Figura 5 – Os custos comprometidos ao longo do desenvolvimento do produto (VILLACOURT, 1992).
Figura 6 – Relacionamento entre os vários tipos de FMEAs (STAMATIS, 1995).
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Formulário de registro de identificação de perigos (FREITAS,2003)
Quadro 2 – Informações necessárias para a realização da APP(AGUIAR,2001)
Quadro 3 - Composição recomendável de uma equipe de APP(AGUIAR,2001)
Quadro 4 - Composição recomendável de uma equipe de APP (AGUIAR, 2001)
Quadro 5 - Categorias de freqüência de ocorrência dos cenários (AGUIAR,2001)
Quadro 6 - Categorias de severidade dos perigos identificados (AGUIAR,2001)
Quadro 7 - Legenda da Matriz de classificação de Risco – Freqüência x Severidade (AGUIAR,2001)
Quadro 8 - Exemplos de Palavras-guia (CARDELLA, 1989)
Quadro 9 - Resultados do HAZOP (CARDELLA, 1989)
Quadro 10 - Modo de falha com a abordagem funcional
Quadro 11 - Modo de falha com a abordagem estrutural
Quadro 12– Probabilidade de ocorrência (BEM-DAYA e RAOUF, 1996)
Quadro 13 – Severidade dos efeitos (BEM-DAYA e RAOUF, 1996)
Quadro 14 – Índice de detecção das falhas (BEM-DAYA E RAOUF, 1996)
Quadro 15 – Procedimentos para o desenvolvimento do FMECA (DE CICCO e FANTAZZINI, 1988).
Quadro 16 – Categorias ou riscos para avaliar a gravidade da falha (DE CICCO e FANTAZZINI, 1988).
Quadro 17 – Resultados e benefícios obtidos com o FMECA
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SUMÁRIO[

Técnicas de Identificação e Análise de Riscos


1- Introdução
2- Descrição do Processo de gerenciamento de riscos
3 –Técnicas de Identificação de Risco
3.1-Técnica de Incidentes Críticos(TIC)
3.2-What-If / Checklist
3.3-Análise Preliminar de Riscos (APR)
3.4-Estudo de Perigo e Operabilidade – HAZOP
3.5-Análise de Modos de Falhas e Efeitos (AMFE)
3.6-Análise de Árvores de Falhas (AAF)
4 – Conclusão
5 – Referências Bibliográficas
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1. Introdução

A gerência de riscos é definido como a ciência, a arte e a função que busca à proteção dos
recursos humanos, materiais e financeiros de uma empresa, no que se refere à eliminação, redução
ou ainda financiamento dos riscos, caso seja economicamente viável.
Este estudo iniciou nos EUA e alguns países da Europa, logo após a Segunda Guerra Mundial,
quando começou a estudar a possibilidade de redução de prêmios de seguros e a necessidade de
proteção da empresa frente a riscos de acidentes. A gerência de riscos é muito antiga como o
próprio homem que, desde sempre, esteve envolvido com riscos e decisões na luta da sobrevivência.
É necessário para se ter um gerenciamento de riscos eficaz, o gerente de riscos e a empresa
devem estar engajados em sistema de gestão integrado, em que se inclui a Qualidade, Meio
Ambiente, Segurança, Saúde Ocupacional e Responsabilidade Social.
E importante lembrar que, antes de qualquer ação de gerenciamento de riscos, conheçam-se os tipos
de riscos a que uma empresa esta sujeita, por meio de aplicação de técnicas especificas e
reconhecidas tecnicamente.
Através do conforto e do desenvolvimento trazidos pela industrialização produziram também
o aumento considerável no número de acidentes, devido à obsolescência dos equipamentos e
máquinas cada vez mais sofisticadas, sem o devido treinamento para operá-las.
Com a preocupação e a necessidade de dar maior atenção ao ser humano, além de buscar uma
maior eficiência, nasceram primeiramente o Controle de Danos, o Controle Total de Perdas e a
Engenharia de Segurança de Sistemas.
A Engenharia de Segurança de Sistemas, surgida com o crescimento e necessidade de
segurança total em áreas como aeronáutica, aeroespacial e nuclear, ela trouxe valiosos instrumentos
para a solução de problemas ligados à segurança. Com a difusão dos conceitos de perigo, risco e
confiabilidade, as metodologias e técnicas aplicadas pela segurança de sistemas, inicialmente
utilizadas somente nas áreas militar e espacial, tiveram, a partir da década de 70, uma aplicação
quase que universal na solução de problemas de engenharia em geral

2 Descrição do Processo de gerenciamento de riscos

Normalmente o risco é associado a impactos negativos ou a perigos, porém a sua melhor


abordagem é quando refere à exposição a conseqüências incertas ou a desvios potencias do que era
esperado ou planejado, ligados as ameaça e oportunidades.
O gerenciamento de riscos pode ser definido como um processo no qual alguns fatores de
incerteza presentes em determinado contexto são sistematicamente identificados, analisados,
estimados, categorizados e tratados. Busca-se alcançar um equilíbrio entre a concretização de
oportunidades de ganhos e a minimização de perdas. Refere-se a uma atividade interativa que
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permite o aprimoramento contínuo do processo de decisão e a melhora crescente do desempenho da
organização.
O processo leva em conta a criação de infra-estrutura e cultura adequadas, com aplicação de
método sistemático, a fim de permitir que as decisões sejam tomadas mediante o conhecimento dos
riscos associados às atividades da organização.
De acordo com as melhores práticas o gerenciamento de riscos acontece através de um
método sistemático que estabelece um contexto para depois identificar, analisar, estimar, tratar,
monitorar e comunicar os riscos associados a alguma atividade, função ou processo da organização.
Este gerenciamento deve ser visto como parte de uma cultura interna, tomando lugar em sua
filosofia, práticas e processos, a fim de se tornar parte da gestão estratégica.
Simplificadamente, o processo envolve a definição do contexto no qual organização atua, ou
seja, objetivos, estratégias, valores e cultura, estabelecendo-se, a estrutura sobre a qual as decisões
se apóiam. Então, posteriormente é feito a identificação dos riscos e a sua análise, estimando-se a
expectativa de ocorrência dos eventos e os impactos que estes causam à organização. Após a
análise, os riscos são avaliados e categorizados para que lhes seja dado o tratamento adequado.

3 Técnicas de Identificação de Risco

3.1 Técnica de Incidentes Críticos (TIC)

Esta técnica se originou em 1941, quando J.C. Flanagan, sistematizou técnica desenvolvida
através de estudos comportamentais realizados no programa de psicologia da aviação da Força
Aérea dos EUA. Os vários estudos realizados entre 1941 e 1945, tinham o objetivo de identificar
exigências críticas que poderiam determinar o sucesso ou o fracasso de uma atividade. Neste estudo
destacam-se:
 O que poderia estar causando o insucesso no aprendizado do 11oe, contribuindo assim para
melhorias no programa de seleção de pilotos;
 Identificar possíveis causas de fracassos em missões de bombardeio, utilizando de análises
dos relatórios das missões, por observadores especialistas, contribuindo para evoluir os
procedimentos de treinamento do pessoal;
 Identificar possíveis e prováveis incidentes comportamentais, sendo eles negativos ou
positivos e relacionando à liderança de combate.
Flanagan, juntamente com outros psicólogos do Programa de Psicologia da Força Aérea
criaram o Instituto Americano de Pesquisa, logo após o fim da II Grande Guerra. Este Instituto,
tinha o objetivo de estudar o comportamento humano. Em 1947, se concretiza a sistematização da
técnica e passa a ser conhecida formalmente como Técnica de Incidentes Críticos.
12
Em Segurança do Trabalho, os esforços estão concentrados no pós-fato, ou seja, depois que o
acidente ocorreu. Logo as tentativas de controlar esses acidentes, acabam se tornando um processo
de tentativa e erro, o que não é muito eficaz.
Se faz necessário um critério que possa medir a eficiência da Segurança, e também algum
modo de medi-la. Hoje o profissional de segurança está diante de uma noção intuitiva, sem a certeza
da eficiência dos vários métodos de prevenção. Não tem como medir a eficiência interna de um
programa de prevenção. Precisamos medir se estamos indo bem ou mal com nossas medidas de
prevenção de acidentes. Precisamos ter consciência que a função principal de uma medida de
desempenho, é nos mostrar o nível de segurança dentro de um sistema.
Efetivamente, as medidas de desempenho de segurança, devem nos ajudar a prevenir
acidentes e tentar reduzir ao máximo o registro deles. Devem também nos dizer, ou melhor, mostrar
uma previsão de possível ocorrência de tal acidente.
Devemos ter uma visão clara desta “medida” de eficiência da segurança, ela deve nos mostrar
o nível de segurança que atingimos ou se estamos ainda crescendo ou decrescendo. O registro do
acidente nos mostra a falta de segurança e não o nível de segurança. Não tem como falar em nível
de segurança ou de proteção contra acidente com eles acontecendo.
Faz-se então necessária uma técnica de identificação de fatores causadores de acidentes com
ou sem lesão. O registro do acidente sem lesão nos dá parâmetros para analisarmos a gravidade do
mesmo com lesão e tomarmos providências no sentido de evitar que acidentes com lesão venham a
ocorrer, uma vez que temos muito mais acidentes sem lesão do que com lesão. Outro dado
importante é que as pessoas envolvidas ou não nestes acidentes, tem mais facilidade de falar mais
abertamente dos acidentes sem lesão do que com lesão, tornando mas fácil o levantamento de
dados. Assim, registrando e identificando o alto índice de incidentes sem lesão, poderíamos utilizar
estas informações para evitarmos futuros acidentes com lesão.

3.1.1 Procedimentos Utilizados

O método identifica erros ou condições inseguras que podem causar ou contribuir para que
ocorra um acidente com lesão. Estes erros ou condições são identificados por colaboradores,
escolhidos em diversos setores, ou melhor, departamentos principais, que se queira analisar. Desta
forma teremos informações diversas das categorias de risco.
Estes observadores, depois de um tempo, são interrogados por um entrevistador, onde o
mesmo busca levantar os incidentes que ocorreram, tantos quantos o colaborador se recordar, que
resultaram ou não em lesões.
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Após todas as entrevistas e com todos os dados em mãos é possível levantar as causas
potenciais de acidentes, organizar e implantar ações de prevenção bem como melhor distribuir
recursos destinados a prevenção de acidentes.
A técnica deve ser repetida periodicamente, podendo alterar a amostra aleatoriamente para
poder detectar novas oportunidades de melhorias da segurança.
Depois que os setores analisados estiverem com grau de segurança aceitável e as melhorias
sendo implantadas, pode-se executar a técnica em outros setores, fazendo um rodízio.

3.2 What / Check List

3.2.1 Introdução

Segundo LEES, 2005, What-if é a técnica de identificação de perigos mais antiga. Ela
consiste na análise do processo com a formulação de uma série de perguntas iniciando com “E se”.
Esta é uma técnica de análise qualitativa, com aplicação bastante simples e útil na
detecção de riscos, tanto na fase de processo, projeto ou pré-operacional, e pode ser utilizada em
qualquer estágio da vida de um processo. O objeto do What-If é proceder à identificação e
tratamento de riscos que pode ser testado possíveis omissões no sistema.(CARDELLA,
1999).
Por não ser sistemática como outras técnicas, como Hazop e FMEA, sua flexibilidade
estrutural pode ser indicada como uma das suas desvantagens, já que depende da experiência dos
participantes da equipe de análise para que todos os perigos potenciais sejam descritos e avaliados
adequadamente. Em contrapartida, por ser flexível pode ser utilizada em diversos sistemas, mesmo
os que não envolvem processos,(SCHMITZ, 2009).
3.2.2 Apresentação técnica da What IF

What 13o ou “E se?” é uma técnica de identificação de perigos e análise de riscos que consiste
em detectar perigos utilizando um questionamento aberto promovido pela pergunta “E se?” O
objeto What 13o…? Pode ser um sistema, processo, equipamento ou evento. O âmbito é “tudo o
que poderá traduzir-se em erro ou falha” Este âmbito é mais amplo que o de outras técnicas porque
o seu método é mais livre. O What lf admite tanto o questionamento livre como o sistemático. No
livre, o objeto é questionado por meio da pergunta “E se?” em relação a qualquer aspecto que se
julgar conveniente. Assim, ter-se-ão perguntas do tipo:
- E se for colocado mais produto?
- E se a matéria-prima estivesse contaminada?
- E se ocorresse um temporal?
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No questionamento sistemático, o objeto é focalizado do ponto de visão de diversos
especialistas, como por exemplo, nas áreas de eletricidade, instrumentação, combate a incêndio,
preservação ambiental e medicina ocupacional. Fazem-se reuniões específicas onde a pergunta “E
se?” é aplicada a cada especialidade. O What 14o deve ser registrado em formulário próprio, com
campos para o que pode resultar danoso, causas, conseqüências e medidas de controlo de riscos e
de emergências (FREITAS, 2003) .
Segundo DE CICCO e FANTAZZINI (1994b), nas culturas empresarias mais eficientes no
controle de riscos, os procedimentos dos departamentos técnicos e as equipes de análise produzem
revisões rápida e eficientemente. Os mesmos autores sugerem, ainda, alguns passos básicos quando
da sua aplicação:
a) Formação do comitê de revisão: montagens das equipes e seus integrantes;
b) Planejamento prévio: planejamento das atividades e pontos a serem abordados na aplicação
da técnica;
c) Reunião Organizacional: com a finalidade de discutir procedimentos, programação de
novas reuniões, definição de metas para as tarefas e informação aos integrantes sobre o
funcionamento do sistema sob análise;
d) Reunião de revisão de processo: para os integrantes ainda não familiarizados com o sistema
em estudo;
e) Reunião de formulação de questões: formulação de questões “O QUE – SE...”, começando
do início do processo e continuando ao longo do mesmo, passo a passo, até o produto acabado
colocado na planta do cliente;
f) Reunião de respostas às questões (formulação consensual): em sequência à reunião de
formulação das questões, cabe a responsabilidade individual para o desenvolvimento de respostas
escritas às questões. As respostas serão analisadas durante a reunião de resposta às questões, sendo
cada resposta categorizada como: - resposta aceita pelo grupo tal como submetida; - resposta aceita
após discussão e/ou modificação; - aceitação postergada, em dependência de investigação adicional.
O consenso grupal é o ponta chave desta etapa, onde a análise de riscos tende a se fortalecer;
g) Relatório de revisão dos riscos do processo: o objetivo é documentar os riscos identificados
na revisão, bem como registrar as ações recomendadas para eliminação ou controle dos mesmos.
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Quadro 1 – Formulário de registro de identificação de perigos (FREITAS,2003)

Descrição Perigo / Medidas de Controlo de


Conseqüências risco e de emergência

1. Falha de equipamentos, materiais e


instrumentos
– O que ocorreria se uma peça do
equipamento deixasse de funcionar?
– O que aconteceria se um tubo de uma
caldeira falhasse?
2. Falhas de serviço
– O que aconteceria se houvesse uma
falha de eletricidade?
– O que aconteceria se faltasse a água?

3.3 Análise Preliminar de Riscos (APR)

3.3.1 Objetivo

Análise Preliminar de Perigo (APP) é uma metodologia indutiva estruturada para identificar
os potenciais perigos decorrentes da instalação de novas unidades e sistemas ou da própria operação
da planta que opera com materiais perigosos. (AGUIAR,2001)
Esta metodologia procura examinar as maneiras pelas quais a energia ou o material de
processo pode ser liberado de forma controlada, levantando, para cada um dos perigos identificados,
as suas causas, os métodos de detecção disponíveis e os efeitos sobre os trabalhadores, a população
circunvizinha e sobre o meio ambiente. Após, é feita uma Avaliação Qualitativa dos riscos
associados, identificando-se, desta forma, aqueles que requerem priorização. Além disso, são
sugeridas medidas preventivas e/ou mitigadoras dos riscos a fim de eliminar as causas ou reduzir as
conseqüências dos cenários de acidente identificados. (AGUIAR,2001)
O escopo da APP abrange os eventos perigosos cujas causas tenham origem na instalação
analisada, englobando tanto as falhas de componentes ou sistemas, como eventuais erros
operacionais ou de manutenção (falhas humanas). O grau de risco é determinado por uma matriz de
risco gerada por profissionais com maior experiência na unidade orientada pêlos técnicos que
aplicam a análise. (AGUIAR,2001)
16
3.3.2 Aplicação

Esta metodologia deve ser empregada para sistemas na fase inicial do projeto, quando existe
apenas os elementos básicos do sistema e os materiais já estão definidos. O uso da APP ajuda a
selecionar as áreas de instalação nas quais outras técnicas mais detalhadas da análise de riscos ou
contabilidade possam ser utilizadas posteriormente. Esta técnica visa a identificação e avaliação
preliminar dos perigos presentes em uma instalação ou unidade.
Em cada perigo em análise, busca-se determinar:
 os eventos acidentais a ele associados;
 as conseqüências da ocorrência destes eventos;
 as causas básicas e os eventos intermediários;
 os modos de prevenção das causas básicas e eventos intermediários;
 os modos de proteção e controle, dada a ocorrência das causas básicas e eventos
intermediários.
As etapas básicas para a elaboração de uma APR, são:
1. Rever os problemas conhecidos através da revisão de experiência passada em sistemas
similares ou análogos, para determinação dos riscos que poderão estar presentes no sistema que está
sendo desenvolvido;
2. Revisar a missão atentando para os objetivos, as exigências de desempenho, as principais
funções e procedimentos, os ambientes onde se darão as operações;
3. Determinar os riscos principais com potencialidade para causar direta e indiretamente
lesões, perda de função, danos a equipamentos, perda de material;
4. Determinar os riscos iniciais e contribuintes para cada risco principal detectado;
5. Revisar os meios de eliminação ou controle de riscos elaborando uma revisão dos meios
possíveis, procurando as melhores opções compatíveis com as exigências do sistema;
6. Analisar os métodos de restrição de danos considerando os métodos possíveis mais
eficientes na restrição geral de danos, no caso de perda de controle sobre os riscos;
7. Indicar quem levará a cabo as ações corretivas mostrando claramente os responsáveis
pelas ações corretivas, designando as atividades que cada unidade irá desenvolver.

3.3.3 Dados Necessários

As principais informações requeridas para a realização da APP estão indicadas no Quadro 2.

Quadro 2 – Informações necessárias para a realização da APP(AGUIAR,2001)


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 Dados demográficos
Região
 Dados climatológicos
 Premissas de Projeto
 Especificações técnicas de
projeto
 Especificações de
Instalações equipamento
 Lay-out da instalação
 Descrição dos principais
sistemas de proteção e
segurança
 Propriedades físicas e
químicas
Substâncias  Características da
inflamabilidade
 Característica de toxicidade

3.3.4 Pessoal Necessário e Suas Atribuições

A APP deve ser realizada por uma equipe estável, contendo entre cinco e oito pessoas, entre
esses membros da equipe deve-se dispor de um membro com experiência em segurança de
instalações e pelo menos um que seja conhecedor do processo envolvido. É recomendável que a
equipe tenha a composição, funções e atribuições específicas como indicadas no Quadro 3.
(AGUIAR,2001)

Quadro 3 – Composição recomendável de uma equipe de APP(AGUIAR,2001)


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Função Perfil/Atividades
Pessoa responsável pelo evento que deverá
 Definir a equipe
 Reunir informações atualizadas, tais como:
fluxogramas de engenharia, especificações
Coordenador técnicas do projeto, etc;
 Distribuir material para equipe;
 Programar reuniões;
 Encaminhar aos responsáveis as sugestões e
modificações oriundas da APP
Pessoa conhecedora da metodologia, sendo
responsável por:
 Explicar a metodologia a ser empregada aos
demais participantes;
Líder
 Conduzir as reuniões e definir o ritmo de
andamento das mesmas;
 Cobrar dos participantes pendências das reuniões
anteriores.
Pessoas que estarão ou não ligadas ao evento, mas
que detêm informações sobre o sistema a ser
Especialista
analisado ou experiência adquirida em sistemas
similares.
Pessoa que tenha poder de síntese para fazer
Relator anotações, preenchendo as colunas da planilha da
APP de foram clara e objetiva.

3.3.5 Estimativa de Tempo e Custo Requeridos

Em geral, as reuniões não devem durar mais do que três horas, sendo a periodicidade de duas
a três vezes por semana. O tempo necessário para a realização e reuniões da APP dependerá da
complexidade do sistema processo a ser analisado. O reconhecimento antecipado dos perigos
existentes no processo economiza tempo e reduz os custos oriundos de modificações posteriores da
instalação/ sistema. Isto faz com que os custos em termos de homens-hora alceados à realização da
APP tenham um retorno considerável.
3.3.6 Natureza dos Resultados
19
Na APP são levantadas as causas que podem promover a ocorrência de cada um dos eventos e
as suas respectivas conseqüências, sendo, então, feita uma avaliação qualitativa da freqüência de
ocorrência do cenário de acidentes, da severidade das conseqüências e do risco associado. Portanto,
os resultados obtidos são qualitativos, não fornecendo estimativas numéricas. Normalmente uma
APP fornece também uma ordenação qualitativa dos cenários de acidentes identificados, a qual
pode ser utilizada como um primeiro elemento na priorização das medidas propostas para redução
dos riscos da instalação/ sistema analisado.

3.3.7 Apresentação da Técnica de APR

A metodologia de APP compreende a execução das seguintes etapas:

 Definição dos objetivos e do escopo da análise;


 Definição das fronteiras do processo/instalação analisada;
 Coleta de informações sobre a região, a instalação e os perigos envolvidos;
 Subdivisão do processo/ instalação em módulos de análise;
 Realização da APP propriamente dita (preenchimento da planilha);
 Elaboração das estatísticas dos cenários identificados por Categoria de Risco (freqüência e
severidade);
 Análise dos resultados e preparação do relatório;
Para a execução da analise o processo de instalação com estudo deve ser dividido em
“módulos de análise”. A realização da analise propriamente dita é feita através do preenchimento da
planilha de APP para cada módulo. A planilha adotada para a realização da APP, mostrado no
Quadro 4 4, contém 7 colunas, as quais devem ser preenchidas conforme a descrição respectiva a
cada campo:
Quadro 4 – Composição recomendável de uma equipe de APP (AGUIAR, 2001)

Recomendaçõ
Perigo Causa Consequência Frequência Severidade Risco
es

Todo As As A a severidade o risco As recomenda-


evento causas consequências frequência é é definida é ções propostas
acident respons são os efeitos definida conforme definid devem ser de
al com áveis dos acidentes conforme descrito no o caráter
potenci pelo envolvendo: descrito no Quadro 6 confor Preventivo
al para perigo radiação Quadro 5 me e/ou mitigador.
causar podem térmica, descrit
danos envolve sobrepres- o na
20
às r tanto são ou dose figura
pessoas falhas tóxica. 1 e no
, às de Quadro
instalaç equipa 7.
ões ou mentos
ao meio como
ambient falhas
e. humana
s.

No contexto da APP, um cenário de acidente é definido como sendo o conjunto formado pelo
perigo identificado, suas causas e cada um de seus efeitos. Um exemplo cenário de acidente
possível seria: grande liberação de substância tóxica devido a ruptura de tubulação levando à
formação de uma nuvem tóxica. De acordo com a metodologia da APP, os cenários de acidente
devem ser classificados em categorias de freqüência, as quais fornecem uma indicação qualitativa
da freqüência esperada de ocorrência para cada um dos cenários identificados. O Quadro 5 mostra
as categorias de freqüências em uso atualmente para a realização de APP.
Quadro 5 – Categorias de freqüência de ocorrência dos cenários (AGUIAR,2001)

CATEGORIA DENOMINAÇÃO DESCRIÇÃO

Conceitualmente possível, mas


A EXTREMAMENTE
extremamente improvável de ocorrer
REMOTA
durante a vida útil do processo/instalação;

B Não esperado ocorrer durante a vida útil


REMOTA
do processo/instalação;

C Pouco provável de ocorrer durante a vida


IMPROVÁVEL
útil do processo/instalação;

D Esperado ocorrer até uma vez durante a


PROVÁVEL
vida útil do processo/instalação;
Esperado de ocorrer várias vezes durante a
E FREQUENTE vida útil do processo/instalação.

A avaliação de freqüência também poderá ser determinada a partir de experiências dos


componentes do grupo ou por banco de dados de acidentes (próprio ou de empresas similares). Os
cenários de acidentes também devem ser classificados em categorias de severidade esperada de
21
ocorrência para cada um dos cenários identificados. O Quadro 6 mostra as categorias de severidade
em uso para a realização de APP.

Quadro 6 – Categorias de severidade dos perigos identificados (AGUIAR,2001)


22

CATEGORIA DENOMINAÇÃO DESCRIÇÃO/ CARACTERÍSTICAS

Sem danos ou danos insignificantes aos


equipamentos, à propriedade e/ou ao meio
ambiente; Não ocorrem lesões/mortes de
funcionários, de terceiros (não funcionários)
I DESPREZÍVEL
e/ou pessoas (indústrias e comunidade); o
máximo que pode ocorrer são casos de
primeiros socorros ou tratamento médico
menor;
Danos leves aos equipamentos, à propriedade
e/ou ao meio ambiente (os danos materiais são
II MARGINAL controláveis e/ou de baixo custo de reparo);
Lesões leves em empregados, prestadores de
serviço ou membros da comunidade;
Danos severos aos equipamentos, à
propriedade e/ou ao meio ambiente;
Lesões de gravidade moderada em
III empregados, prestadores de serviço ou em
CRÍTICA membros da comunidade (probabilidade
remota de morte);
Exige ações corretivas imediatas para evitar
seu desdobramento em catástrofe;
Danos irreparáveis aos equipamentos, à
propriedade e/ou ao meio ambiente ( reparação
lenta ou impossível);
IV CATASTRÓFICA
Provoca mortes ou lesões graves em várias
pessoas(empregados, prestadores de serviço ou
em membros da comunidade).

Além disso, é importante salientar que para cada classe de severidade e frequência deve ser
adequada ao tipo de sistema e empreendimento analisado, para tomar a análise de risco mais preciso
e menos subjetivo. Para o estabelecimento do nível de risco, utiliza-se uma matriz, indicando a
freqüência e a severidade dos eventos indesejáveis, conforme a Figura 1 e no Quadro 7.
23

Figura 1 – Matriz de Classificação de Risco – Freqüência x Severidade (AGUIAR,2001)

Quadro 7 – Legenda da Matriz de classificação de Risco – Freqüência x Severidade(AGUIAR,2001)

SEVERIDADE FREQUÊNCIA RISCO

I Desprezível A Extremamente 1 Desprezível


Remota

II Marginal B Remota 2 Menor

III Crítica C Improvável 3 Moderado

IV
Catastrófica D Provável 4 Sério

Por fim, é feita à análise dos resultados obtidos, listando-se as recomendações de medidas
preventivas e/ou mitigadoras pela equipe da APP.

3.3.8 Proposta de Estrutura de relatório

CAPITULO 1 – Descrição dos objetivos visados com a aplicação da técnica, do escopo


abrangido pela análise, e da estrutura do relatório.
CAPITULO 2 – Descrição do sistema analisado, contemplando aspectos de operação,
manutenção, bem como possíveis modificações a serem feitas.
CAPITULO 3 – Descrição da metodologia utilizada, destacando-se os eventuais critérios
adotados na análise.
CAPITULO 4 – Apresentação da Análise Preliminar de Riscos do sistema analisado, contendo
a identificação dos módulos de análise, as planilhas da APP, estatística dos cenários de acidentes
levantados pela APP.
CAPITULO 5 – Conclusões gerais da APP, listando cenários de risco serio ou critico
identificados na APP. As recomendações geradas devem ser enfatizadas;se possível, designar o
órgão responsável por suas avaliações e implementações.
CAPITULO 6 – Referências Bibliográficas

ANEXOS – Fluxogramas utilizados na APP do sistema analisado.

3.3.9 Principais vantagens da APR


24
A vantagem desta técnica é que ela é mais abrangente do que um checklist, informando as
causas que ocasionaram a ocorrência de cada um dos eventos e as suas respectivas conseqüências,
obtenção de uma avaliação qualitativa da severidade das conseqüências (Quadro 5) e freqüência
(Quadro 6) de ocorrência do cenário de acidente e do risco associado: MATRIZ DE RISCO (Figura
1).
A desvantagem dela é requerer um maior tempo para a execução de todo processo até o
relatório final, necessitando de uma equipe com grande experiência em várias áreas de atuação
como: processo, projeto, manutenção e segurança.

3.4 Estudo de Operabilidade e Perigo - HAZOP


A ferramenta HAZOP - (Hazard and Operability Studies) ou Estudo de operabilidade e perigo
- foi criada pela Imperial Chemical Industries, Ltd. (ICI) na década de 60 - (NOLAN, 1994). É uma
metodologia de Análise de Riscos que foi desenvolvida para identificar riscos e problemas
operacionais em plantas de processos industriais, os quais, apesar de aparentemente não
apresentarem riscos imediatos, podem comprometer a produtividade e a segurança da planta
(CARDELA, 1989).
A diferença básica entre APP e HAZOP baseia-se no fato de que aquele procura identificar
uma falha de equipamento (identifica perigos), e este se refere a uma falha de processo (identifica
desvios do processo). Desse modo, nem todo desvio é um perigo, mas todo perigo é um desvio. A
técnica APP pode ser considerada um subconjunto da técnica HAZOP.
A metodologia do HAZOP é baseada em um procedimento que gera perguntas de maneira
estruturada e sistemática através do uso apropriado de um conjunto de palavras-guias.
O principal objetivo é investigar de forma minuciosa e metódica cada segmento de um
processo, visando descobrir todos os possíveis desvios das condições normais de operação,
identificando as causas responsáveis por tais desvios e as respectivas consequências. Uma vez
verificadas as causas e as consequências de cada tipo de desvio, esta metodologia procura propor
medidas para eliminar ou controlar o perigo ou para sanar o problema de operabilidade da
instalação (AGUIAR, 2001).
O HAZOP enfoca tanto os problemas de segurança, buscando identificar os perigos que
possam colocar em risco os operadores e os equipamentos da instalação, como também os
problemas de operabilidade que embora não sejam perigosos, podem causar perda de produção ou
que possam afetar a qualidade do produto ou a eficiência do processo. Portanto, o HAZOP
identifica tanto problemas que possam comprometer a segurança da instalação como aqueles que
possam causar perda de continuidade operacional da instalação ou perda de especificação do
produto (AGUIAR, 2001).
25
Embora um estudo de HAZOP seja, sem dúvida, dispendioso, frequentemente evita uma
despesa muito maior do que quando a planta tem que ser modificada por causa de algum problema
que poderia ser identificado por um estudo de HAZOP (KING, 1988).
3.4.1 Apresentação da Técnica do HAZOP
“A técnica de HAZOP é implementada por uma equipe multidisciplinar coordenada por um
líder que guia as reuniões de análise”(CAGNO, 2002), revisando a planta através de uma série de
reuniões, durante as quais um grupo composto de diversos especialistas realiza um brainstorming1
sobre o projeto da planta em busca de riscos, seguindo uma estrutura pré-estabelecida. Uma das
grandes vantagens deste brainstorming é que ele estimula a criatividade e gera idéias, através da
interação do grupo. Desta forma, esta técnica oferece aos integrantes da equipe a oportunidade de
liberarem sua imaginação, pensando em todos os modos pelos quais um evento indesejado possa
ocorrer ou um problema operacional possa surgir (CARDELA, 1989).
No entanto, para minimizar a possibilidade de que algo seja omitido, a reflexão é executada de
maneira sistemática: cada circuito é analisado, linha por linha, para cada tipo de desvio passível de
ocorrência nos parâmetros de funcionamento do processo.
O HAZOP não é uma técnica para trazer mentes "recém chegadas" para trabalhar em um
problema. Esta é uma técnica que permite aos que são peritos em um processo utilizarem seus
conhecimentos e experiências de maneira sistemática, de modo que os problemas tenham menor
probabilidade de serem omitidos. A porcentagem de acidentes, posteriores ao HAZOP, que ocorrem
porque o grupo não tinha o conhecimento necessário para o desenvolvimento do estudo é mínima.
A maioria dos acidentes ocorre porque o grupo responsável pelo estudo deixou de aplicar os seus
conhecimentos (AGUIAR, 2001).
Para a finalidade de um HAZOP, uma linha é uma conexão por tubulação (ou qualquer outro
meio) entre dois equipamentos industriais principais. A equipe de estudo usa desenhos da
instalação, parâmetros de processo e palavras-guia no estudo de uma dada instalação, que aplicados
a pontos específicos - nós-de-estudo - dos fluxogramas do processo, usualmente em linhas de
transporte de fluidos entre dois equipamentos, têm como objetivo evidenciar riscos potenciais
nesses pontos (CARDELA, 1989).
A aplicação mais eficaz do HAZOP ocorre quando o estudo é desenvolvido com base no
projeto básico da planta, pois a partir deste ponto o sistema está suficientemente definido para
permitir respostas significativas às questões emergentes do procedimento do HAZOP.
Além do mais, neste ponto, qualquer alteração que necessite ser realizada, em função dos
riscos analisados, pode ser feita com um custo relativamente baixo (CARDELA, 1989).
26
O processo de execução de um estudo de HAZOP é estruturado e sistemático. Portanto, faz-se
necessário o entendimento de alguns termos específicos que são utilizados no desenvolvimento de
uma Análise de Riscos desta natureza:
 Nós-de-estudo (Study Nodes): são os pontos do processo, localizados através dos
fluxogramas da planta, que serão analisados nos casos em que ocorram desvios;
 Intenção de operação: a intenção de operação define os parâmetros de funcionamento
normal da planta, na ausência de desvios, nos nós-de-estudo;
 Desvios: os desvios são afastamentos das intenções de operação, que são evidenciados pela
aplicação sistemática das palavras-guia aos nós-de-estudo (p. ex., mais pressão), ou seja, são
distúrbios provocados no equilíbrio do sistema;
 Causas: são os motivos pelos quais os desvios ocorrem. A partir do momento em que um
desvio tenha demonstrado possuir uma causa aceitável, ele pode ser tratado como uma ocorrência
significativa e analisado adequadamente. As causas dos desvios podem advir de falhas do sistema,
erro humano, um estado de operação do processo não previsto (p. ex., mudança de composição de
um gás), distúrbios externos (p. ex., perda de potência devido à queda de energia elétrica), etc;
 Consequências: as consequências são os resultados decorrentes de um desvio da intenção de
operação em um determinado nó-de-estudo (p. ex., liberação de material tóxico para o ambiente de
trabalho);
 Parâmetros de processo: são os fatores ou componentes da intenção de operação, ou seja,
são as variáveis físicas do processo (p. ex., vazão, pressão, temperatura) e os procedimentos
operacionais (p. ex., operação, transferência);
 Palavras-guia ou Palavras-chave (Guide Words): são palavras simples utilizadas para
qualificar os desvios da intenção de operação e para guiar e estimular o grupo de estudo ao
brainstorming. As palavras-guia são aplicadas aos parâmetros de processo que permanecem dentro
dos padrões estabelecidos pela intenção de operação.
Aplicando as palavras-guia aos parâmetros de processo, em cada nó-de-estudo da planta em
análise, procura-se descobrir os desvios passíveis de ocorrência na intenção de operação do sistema.

Palavras-Guia Desvios Considerados 


NÃO, NENHUM Negação do propósito do projeto. (ex.: nenhum
fluxo) 
MENOS Decréscimo quantitativo. (ex.: menos fluxo) 
MAIS, MAIOR Acréscimo quantitativo. (ex.: mais fluxo) 
TAMBÉM, BEM COMO Acréscimo qualitativo. (ex.: também) 
27

PARTE DE Decréscimo qualitativo. (ex.: parte do fluxo) 


REVERSO Oposição lógica do propósito do projecto. (ex.:
fluxo)
OUTRO QUE, SENÃO Substituição completa. (ex.: outro que ar)
Quadro 8 - Exemplos de Palavras-guia (CARDELLA,1989)

Normalmente, os principais resultados fornecidos pelo HAZOP consistem em:


- Identificação de todos os desvios acreditáveis que possam conduzir a eventos perigosos ou a
problemas operacionais.
- Uma avaliação das conseqüências (efeitos) destes desvios sobre o processo.
O exame dos meios disponíveis para se detectar e corrigir ou mitigar os efeitos de tais desvios.
Podem ser recomendadas mudanças no projeto, estabelecimentos ou mudança nos procedimentos de
operação, teste e manutenção. Desse modo, os resultados obtidos são puramente qualitativos, não
fornecendo estimativas numéricas nem qualquer tipo de classificação em categorias (AGUIAR,
2001).
3.4.2 Exemplo de aplicação de HAZOP

Aguiar et al., 2001 desenvolveu estudo de caso de aplicação de HAZOP em descarregamento


de ácido sulfúrico.
Como resultados deste processo sistemático, foram identificados e considerados relevantes
pelo grupo de estudos quatro pontos ou nós de referência, representados no desenho esquemático de
interfaces e conexões (Figura 2), bem como os parâmetros, palavras-guia, desvios, causas e
conseqüências associados, conforme representados no Quadro 9.
28
Figura 2 Diagrama Esquemático de Interfaces e Conexões do Sistema de Transferência de Ácido Sulfúrico do
Caminhão para o Tanque (CARDELLA, 1989)

Quadro 9 - Resultados do HAZOP (CARDELLA, 1989)

Sistema: Transferência de Produto Corrosivo do Caminhão para o Tanque


Nó 1 Nó 2 Nó 3 Nó 4
Parâmetro Vazão Vazão Pressão Vazão
Palavra
Guia Mais Menos Mais Mais
Desvio Mais Vazão Menos Vazão Pressão Alta Mais Vazão
Causas • Falha no • Boca de visita do •Caminhão cheio, •Caminhão
arqueamento do caminhão válvula (4) cheio, boca de
tanque; fechada; aberta e válvulas (3) e visita
• Caminhão com •Válvulas (4) ou (3) (2) aberta,
quantidade de parcialmente fechadas; válvulas (3)
produto maior do que fechadas; •Caminhão cheio, fechada e
o tanque •Rotor da bomba bomba (2) aberta.
comporta; danificado; desligada, válvulas (3)
• O tubo de inspeção •Válvulas (1) ou (2) e (4)
não é abertas e abertas e válvulas (1) e
vedado; linha de ar (2)
• O dreno do tanque despressurizada; fechadas;
está entupido; •Mangote com •Válvulas (3) e (4)
• O dreno do tanque vazamento; fechadas e
está mais alto •Ruptura da linha (2) aberta;
do que o topo do tubo •Boca de visita do
de caminhão
inspeção. fechada, suspiro do
caminhão
entupido, válvula (3)
fechada,
válvulas (2) e (4)
abertas.

3.5 Análise de Modos de Falhas e Efeitos (AMFE)

3.5.1 Introdução

Apresenta-se neste capítulo uma revisão bibliográfica sobre o FMEA, tendo como tópicos as
definições, descrição da equipe responsável pelo desenvolvimento, procedimentos (etapas), as
aplicações (projetos, processos, serviços), relacionamentos com outros FMEAs, quando executar e
o respectivo formulário. Apresenta-se também a definição de Análise do Modo de falha, Efeitos e
Criticidade (FMECA) e seus relacionamentos com o FMEA.
3.5.2 Histórico
Quanto ao FMEA não se sabe quando surgiu. Em alguns trabalhos não é possível sabe se a
data é referente ao FMEA ou ao FMECA. Por exemplo, analisando o texto a seguir: “O FMEA teve
29
sua origem nos Estados Unidos no dia 9 de novembro de 1949, como um padrão para as operações
militares - Procedures for Performing a Failure Mode, Effects and Criticality Analysis (Military
Procedure MIL-P-1629). Esta norma foi utilizada como uma técnica de avaliação da confiabilidade
para determinar os efeitos nos sistemas e falhas em equipamentos. As falhas foram classificadas de
acordo com seus impactos nos sucessos das missões e com a segurança pessoal/equipamento”
(www.fmeca.com, 2000). A norma MIL-P- 1629 executa a análise de criticalidade em seu
procedimento, logo, não deveria ser FMEA, e sim FMECA.O FMECA, atualmente, é denominado
de Military Standard MIL-STD-1629A e teve o seu início na indústria automobilística nos anos 70.
Em 1988, a Organização Internacional de Padronização (International Organization of
Standardization) lançou a série ISO 9000, dando um impulso às organizações para desenvolverem
um Sistema de Gerenciamento de Qualidade formalizado e direcionado às necessidades, desejos e
expectativas dos clientes. A QS 9000 é um 1 SAKURADA, Eduardo Yuji. As técnicas de Análise
do Modos de Falhas e seus Efeitos e Análise da Árvore de Falhas no desenvolvimento e na
avaliação de produtos. Florianópolis: Eng. Mecânica/UFSC, (Dissertação de mestrado), 2001.
padrão da indústria automotiva análogo à ISO 9000. As empresas Chrysler Corporation,
FordMotor Company e General Motors Corporation desenvolveram a QS 9000 em um esforço para
padronizar o sistema de qualidade fornecedor.
De acordo com a QS 9000, os fornecedores de automóveis devem utilizar o Planejamento de
Qualidade de Produto Avançado (Advanced Product Quality Planning – APQP), incluindo FMEAs
de projeto e de processo, e desenvolver um Plano de Controle. Atualmente um novo padrão está
sendo desenvolvido pela SAE (Society Automotive Engineering) junto com as empresas: General
Motors Corporation, Ford Motor Company e a Chrysler Corporation (www.fmeca.com, 2000).

3.5.3 Áreas de utilização do FMEA atualmente

O FMEA tem sido utilizado nas mais diversas áreas:


 Sistemas hidráulicos e pneumáticos (LATINO, 1996), (BULL et al,1995);
 Equipamentos de semicondutores (VILLACOURT, 1992);
 Circuitos elétricos (PRICE, 1996);
 Desenvolvimento de reator termonuclear (PINNA et al, 1998).
 Indústrias siderúrgicas (CASTRO, 2000);
O FMEA é frequentemente utilizado com a Análise da Árvore de Falhas (FTA), mas
pode ser usado com outras ferramentas, por exemplo, com o QFD (Quality Function
Deployment) (SOUZA, 2000), FCM (Mapas Cognitivos Fuzzy) (PELÁEZ, 1996).
30
Segundo HAWKINS e WOOLLONS (1998) uma das maiores críticas a respeito do uso do
FMEA é o tempo consumido. Esse problema tem sido amenizado com o uso dos FMEAs
automatizados. O desenvolvimento dos computadores, das linguagens e das interfaces para
programação, tem favorecido o desenvolvimento de FMEAs automatizados e vários autores (BULL
et al,1995; PRICE, 1996; PELÁEZ, 1996; RAIMOND et al, 1997) iniciaram o desenvolvimento de
softwares para auxiliar nas atividades como: o preenchimento dos formulários, gerenciamento das
reuniões e o cadastro das falhas. HUANG et al (1999) apresenta um protótipo de FMEA
automatizado com suporte para Internet, isto é, os participantes de uma reunião poderiam estarem
diversas partes do mundo executando o mesmo FMEA.

3.5.4 Definições

A Associação Brasileira de Norma Técnicas (ABNT), na norma NBR 5462 (1994), adota a
sigla originária do inglês FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) e a traduz como sendo
Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos. Observa-se que a norma utiliza o termo pane para
expressar falha. Ainda segundo a norma, o FMEA é um método qualitativo de análise de
confiabilidade que envolve o estudo dos modos de falhas que podem existir para cada item, e a
determinação dos efeitos de cada modo de falha sobre os outros itens e sobre a função específica do
conjunto. NBR 5462 (1994) A Military Standard (MIL-STD 1629A) (1980), identifica como sendo
um procedimento pelo qual cada modo de falha potencial em um sistema é analisado para
determinar os resultados ou efeitos no sistema e para classificar cada modo de falha potencial de
acordo com a sua severidade.
FMEA é uma técnica analítica utilizada por um engenheiro/time como uma maneira de
garantir que, até a extensão possível, os modos potenciais de falha e suas causas/mecanismos
associados tenham sido considerados e localizados. Na sua forma mais rigorosa, o FMEA é um
sumário do conhecimento do engenheiro/time (incluindo uma análise de itens que poderiam falhar
baseado na experiência e em assuntos passados) de como um produto ou processo é desenvolvido.
Esta abordagem sistemática confronta e formaliza a disciplina mental que um engenheiro passa em
qualquer processo de planejamento de manufatura ( Ford Motor Company, 1997).
Um dos requisitos para a utilização da ferramenta é que se tenha total conhecimento do que é
modo de falha e efeitos. Portanto, para iniciar o estudo foi feito o uso do dicionário MICHAELIS
(2000), sendo consultados os seguintes termos: MODO, FALHA e EFEITO.
• MODO é a “Forma ou maneira de ser ou manifestar-se uma coisa”; “Maneira ou forma
particular de fazer as coisas, ou de falar”; “Maneira de conseguir as coisas; meio, via”.
• FALHA: “Defeito”, “Desarranjo, enguiço” ou “ato ou efeito de falhar”, sendo que FALHAR
está descrito como “Não dar o resultado desejado, não ser como se esperava”.
31
Desta forma, pode-se então começar a definir MODO DE FALHA como sendo: “a formado
defeito”, “maneira na qual o defeito se apresenta”, “maneira com que o item falha ou deixa de
apresentar o resultado desejado ou esperado”, “é um estado anormal de trabalho, a maneira que o
componente em estudo deixa de executar a sua função ou desobedece as especificações”. O modo
de falha é uma propriedade inerente a cada item, visto que cada item tem suas características
particulares como função, ambiente de trabalho, materiais, fabricação e qualidade. Por exemplo,
para um eixo pode-se ter como modo de falha, ruptura, empenamento, desgaste e, para um filtro
pode-se ter, rompido, entupido e assim por diante. Existem duas abordagens para levantar os modos
de falha: Funcional e Estrutural. A abordagem funcional (Quadro 10) é genérica, não necessita de
especificações de projeto ou de engenharia. Pode ser tratada como uma não-função. Por exemplo:

Quadro 10 - Modo de falha com a abordagem funcional.

A abordagem estrutural necessita de informações de engenharia as quais muitas vezes não


estão facilmente disponíveis. Tanto na abordagem funcional como na abordagem estrutural é muito
importante que se tenha, bem definida, a função do componente, pois é a referência para se verificar
quando o item está em falha ou não. O Quadro 11 apresenta os modos de falha para um eixo
adotando a abordagem estrutural.

Quadro 11 - Modo de falha com a abordagem estrutural

EFEITO: “Resultado produzido por uma ação ou um agente, denominados causa em relação a
esse resultado”, “conseqüência, resultado”, “fim, destino” (MICHAELIS, 2000).
Pode se dizer que os EFEITOS do modo de falha são os resultados produzidos quando estes
vêm a ocorrer, são as conseqüências do modo de falha. Em outras palavras, o efeito é a forma ou
maneira de como o modo de falha se manifesta ou como é percebido em nível de sistema. O modo
32
de falha ocorre internamente, em nível de componentes, subsistemas, gerando efeitos externos,
Figura 3.
Na identificação dos efeitos, deve-se perguntar: O que pode acontecer com o
desenvolvimento deste modo de falha? O que isto causa no sistema? O que o cliente vê? Quais os
danos que isso pode causar ao ambiente?

Figura 3 – Indicativo de que o Modo de falha é uma ação interna e efeito uma ação externa

CAUSA: “Aquilo que determina a existência de uma coisa”; “O que determina um


acontecimento”; “agente, motivo, razão”; “origem, princípio” (MICHAELIS, 2000).
As causas do modo de falha são os motivos que levaram o modo de falha a ocorrer,
podem estar nos componentes da vizinhança, fatores ambientais, erros humanos, ou no próprio
componente.
Em resumo, vale ressaltar, embora as definições sejam simples, nem todas as falhas poderão
se ajustar a estas definições, podendo gerar muitas discussões em uma reunião de FMEA. Deve-se
ter em mente que, um modo de falha é uma anomalia que ocorre em nível de componente e um
efeito ocorre em nível de sistema. Esta anomalia deve ser caracterizada em termos de função ou
especificações de projeto, processo ou uso.
Uma maior discussão pode ocorrer entre modo de falha e causa do modo de falha. Os
membros da equipe devem ter consciência de que o importante é que a falha seja considerada na
análise, para que posteriormente sejam tomadas as medidas necessárias para sua eliminação. Este
problema voltará a ser discutido no estudo de caso realizado na bomba de engrenagens, que será
discutido em outro capítulo.
3.5.5 O que é o FMEA
O FMEA é um método qualitativo que estuda os possíveis modos de falha dos
componentes, sistemas, projetos e processos e os respectivos efeitos gerados por esses modos de
falha. O modo de falha é a expressão utilizada para caracterizar o processo e o mecanismo de falha
que ocorre nos itens. O efeito é maneira como o modo de falha se manifesta. Cada item pode ter
33
diferentes modos de falha. Um determinado modo de falha vai se tornar mais ou menos evidente,
dependendo da função que o item está desempenhando naquele caso específico. O efeito, por sua
vez, segue a mesma sistemática.
A relação entre modo de falha e efeito, se bem controlada, pode tornar-se uma ajuda muito
grande para a análise da confiabilidade e também para os processos de manutenção a serem
adotados. A dificuldade é grande neste relacionamento dado que diferentes modos de falha podem
se manifestar da mesma maneira, ou seja, apresentam o mesmo efeito. Essa complexidade torna-se
ainda mais evidente quando da associação de um item a outro. Por exemplo, um eixo enquanto um
elemento de máquina isolado pode ter modos de falha do tipo: fratura abrupta, fratura por fadiga,
empenamento. Se associado ao mancal, e o eixo estiver girando, pode-se considerar, ainda, os
modos de falha: eixo trancado e eixo desalinhado. Tanto o modo de falha “empenamento” quanto
eixo desalinhado tem como efeito, quando o eixo gira, a vibração. Esse efeito pode ser produzido
também por problemas específicos dos mancais que suportam o eixo ou por outros componentes
que estão montados no eixo.
Outro aspecto importante a ser abordado na análise do FMEA é a causa geradora do modo de
falha. Embora muitos modos de falha sejam inerentes ao item em análise, o estudo das causas
permite aprofundar a relação entre o item e a função e gerar procedimentos mais consistentes para
aproveitar bem os efeitos, nas suas primeiras manifestações, no sentido de tomar as providências
requeridas antecipando-se à perda da função devido à ocorrência do modo de falha. Com base nas
análises feitas sobre os modos de falha e seus efeitos, são tomadas ações que posteriormente
sofrerão uma reavaliação e documentação. O material gerado pelo FMEA tem como função servir
como uma ferramenta para prognóstico de falhas e auxiliar o desenvolvimento/análise de projeto de
produtos, processos ou serviços.
O FMEA, por ser um registro, pode evitar que problemas passados venham a ocorrer
novamente buscando a melhoria contínua, sendo um documento vivo, atualizado e representa as
últimas mudanças realizadas do produto.
O conhecimento dos modos de falha dos itens, em qualquer fase do ciclo de vida do produto,
permite tomar as providências aos técnicos, na fase do ciclo de vida que se está analisando, para
evitar a manifestação daquele modo de falha. Assim, portanto auxilia nos aspectos da
mantenabilidade e da confiabilidade. O material gerado pode também servir em programas de
capacitação, proporcionando um melhor entendimento dos componentes e do sistema. Com isso,
tem-se um maior conhecimento a respeito das falhas facilitando a escolha do tipo de manutenção
(corretiva, preventiva, preditiva), garantindo maior disponibilidade2 do equipamento.

3.5.6 O que é o FMECA


34
A sigla FMECA tem origem da seguinte expressão em inglês Failure Modes, Effects and
Criticality Analysis e é ser traduzida como Análise dos Modos de Falha, Efeitos e Criticalidade.
Muitos autores, KUME [1996], PALADY (1997), STAMATIS (1995), VILLACOURT(1992),
propõem discutir a respeito do FMEA, mas na verdade se referem ao FMECA. MOHR (1994)
apresenta a diferença entre FMEA e FMECA da seguinte maneira: FMECA = FMEA + C ( 4.1 )
onde, C = Criticalidade = (Ocorrência) x (Severidade) ( 4.2 )
O índice Ocorrência é usado para avaliar as chances (probabilidade) de a falha ocorrer,
enquanto que a Severidade avalia o impacto dos efeitos da falha, a gravidade dos efeitos. Todos os
autores relacionam a severidade aos efeitos dos modos de falha. No entanto, a Ocorrência é
relacionada, dependendo do autor, ao modo de falha ou às causas do modo de falha.
Existe ainda outra métrica do FMECA, que se chama índice de detecção das falhas, Figura 4.
Este também é relacionado aos modos de falha ou às causas do modo de falha. Em muitos
trabalhos, não fica claro se estamos relacionando os índices ao modo de falha ou às causas do modo
de falha, sendo encontrado frequentemente questões como: Disponibilidade é a capacidade de um
item estar em condições de executar uma certa função em um dado instante ou durante um intervalo
de tempo determinado, levando-se em conta os aspectos combinados de sua confiabilidade,
mantenabilidade e suporte de manutenção, supondo que os recursos externos requeridos estejam
assegurados (Dias, 1997).
- Quais são as chances da falha ocorrer?
- Quais são as chances de se detectar a falha antes que ela alcance o cliente?
Afinal, as duas questões referem-se ao modo de falha ou às causas da falha? Esta questão foi
observada por PALADY (1997) e este afirma que, independente da abordagem, os resultados
obtidos são os mesmos. As duas abordagens estão ilustradas na Figura 4.

Figura 4 – (1 ) Índices baseados nas causas. (2) Índices baseados nos modos de falha.

No FMECA é calculado o Número de Prioridade de Risco (NPR) sendo que em algumas


abordagens o valor é atribuído ao modo de falha e em outras a cada causa do modo de falha. A
35
expressão (4.3) é bastante similar à expressão para o cálculo da criticalidade (4.2), diferenciando
apenas pela parcela de detecção.
NPR = Ocorrência x Severidade x Detecção ( 4.3 )
Detecção é um valor que mostra a eficiência dos controles de detecção da falha (modo de
falha ou causa do modo de falha). Quanto maior for o valor atribuído ao índice de detecção significa
que maior será a dificuldade de detectar a falha.
A seguir são apresentados exemplos de tabelas utilizadas para estimar os índices de
severidade, ocorrência e detecção.
Quadro 12 – Probabilidade de ocorrência (BEM-DAYA e RAOUF, 1996)

Quadro 13 – Severidade dos efeitos (BEM-DAYA e RAOUF, 1996)

Quadro 14 – Índice de detecção das falhas (BEM-DAYA E RAOUF, 1996)

3.5.7 Quando iniciar um FMEA/FMECA


36
Segundo VILLACOURT (1992), nos primeiros estágios do ciclo de vida do produto é onde se
tem maior influência na confiabilidade do produto. À medida que o projeto amadurece, torna-se
mais difícil para alterá-lo. Infelizmente, o tempo, o custo, e os recursos requeridos para corrigir um
problema, detectado nas fases finais do processo de projeto, aumentam. Como está evidenciado na
Figura 5, nas primeiras fases do processo de projeto, investe-se em torno de 15 % do custo total do
projeto, mas decide-se sobre 95 % do custo do ciclo devida do produto. Essa é uma constatação que
evidencia a importância de investir-se em pesquisa e desenvolvimento, para que seja considerado o
máximo de informação e técnicas, nas fases iniciais do processo de desenvolvimento de produtos.
Segundo DOWNEY, citado por BACK e FORCELLINI (1998), 80% do custo do produto fica
comprometido com 20 % da fase do projeto realizado. Isso corresponde à fase de projeto conceitual
concluída.

Figura 5 – Os custos comprometidos ao longo do desenvolvimento do produto (VILLACOURT, 1992).

A frase citada por TENG e HO (1996), “a melhor confiabilidade é a confiabilidade


especificada no projeto do produto”, manifesta a importância da confiabilidade nas etapas do
processo de projeto. Por esses motivos o FMEA deve ser iniciado o mais rápido possível.
Quanto mais cedo for feito o FMEA, mais fácil e barato serão as mudanças para a melhoria do
produto. No entanto, nas fases iniciais de projeto (projeto conceitual) as informações são bastante
reduzidas, sendo então utilizada a abordagem funcional para os modos de falha. Contudo, em tendo-
se conhecimento da técnica de FMEA/FMECA e das métricas a ela vinculada, pode-se já nas
primeiras fases iniciais, levantar todos os requisitos requeridos para considerar este processo de
análise ao longo do projeto. Após a fase do projeto detalhado, muitas características do produto já
foram definidas. Nesta etapa é possível usar, como recomenda a norma americana MIL-STD 1629A
(1980), tanto a abordagem funcional quanto estrutural. Iniciar o FMEA na fase de projeto não
garante que todas as falhas dos processos seguintes do desenvolvimento do produto serão evitadas.
Segundo SOUZA (2000), devido à complexidade e dificuldade de predizer as falhas, algumas
podem ocorrer em campo. Consequentemente, o feed back de campo também é uma da etapa muito
37
importante em um programa de confiabilidade. LATINO (1996) propõe uma abordagem modificada
de FMEA, em sua obra é possível perceber a importância dos históricos do produto colhidos
durante a fase do uso, resultando em reduções no tempo gasto para o desenvolvimento do FMEA,
redução do número de pessoas envolvidas e dos custos.

3.5.8 Aplicações do FMEA/FMECA

A literatura tem trazido exemplos de aplicação do FMEA em diferentes setores. Estes


exemplos e recomendações não são consensuais. Neste texto será apresentada uma discussão geral
sobre estas aplicações. Estão presentes na literatura aplicações em sistema, projeto, processo e
serviço. Esta é a classificação de STAMATIS (1995) e o autor entende que:
FMEA de Sistema – É usado para analisar sistemas e subsistemas nas fases iniciais de
concepção e projeto. O FMEA de sistema enfoca os modos potenciais de falha entre as funções do
sistema, causada por algumas deficiências do sistema. Ele inclui a interação entre os sistemas e os
elementos do sistema.
FMEA de Projeto – É usado para analisar produtos antes que eles sejam liberados para a
manufatura. O FMEA de projeto enfoca os modos potenciais de falha causados pelas deficiências
do projeto.
FMEA de Processo – É usado para analisar os processos de manufatura e montagem. O
FMEA de processo enfoca os modos de falhas causados pelas deficiências do processo ou
montagem.
FMEA de Serviço – É usado para analisar serviços antes que eles alcancem o cliente. O
FMEA de serviço enfoca os modos de falha (tarefas, erros, enganos) causados pelas deficiências do
sistema ou processo.
As interações entre as aplicações podem ser vistas na Figura 6.

Figura 6 – Relacionamento entre os vários tipos de FMEAs (STAMATIS, 1995).


38

STAMATIS (1995) explica que os modos de falha do FMEA de sistema geram todas as
informações essenciais para os FMEAs de projeto e processo, e embora os efeitos permaneçam os
mesmos, as causas no FMEA de sistema tornam-se os modos de falhas no projeto, no qual geram
suas próprias causas, que finalmente tornam-se os modos de falha no FMEA de processo. A
explicação não é clara, principalmente, no que se relaciona às causas que vão passando a ser modos
de falha. O fato dos efeitos permanecerem os mesmos, leva a concluir que a análise está sendo feita
considerando sempre o mesmo usuário, ou seja, o usuário final do produto, o cliente externo.
O guia desenvolvido pela Ford Motor Company (1997), apresenta apenas três áreas
principais para as aplicações: Conceito, Projeto, Processo. O FMEA de Conceito apresenta-se
semelhante ao FMEA de sistema de STAMATIS (1995), o qual é empregado para analisar as
concepções de sistemas e subsistemas, nas fases iniciais de projeto. Essa aplicação focaliza os
modos de falha potenciais associados às funções propostas, de um conceito adotado, pelas decisões
de projeto. As definições de FMEA de projeto e processo também são semelhantes às definições
adotadas por STAMATIS (1995).
Na Figura 7 são apresentadas as dez categorias de FMEA utilizadas pela Ford: Uma aplicação
de conceito, três de projeto, três de montagem e três de manufatura.

Figura 7 – Categorias de FMEA (FORD, 1997).

3.5.9 A equipe participante do FMEA/FMECA

Alguns autores como KUME [1996], STAMATIS (1995), VILLACOURT (1992) dizem que
um FMEA deve ser desenvolvido por uma equipe. No entanto, PALADY (1997) diz que um FMEA
pode e tem sido executado como um esforço individual, mas concorda que é mais eficiente quando
aplicada em um esforço de equipe. Pode se afirmar que é preciso ter uma liderança e profissionais
39
de área específica e correlata ao tema em análise requerendo do grupo objetividade e sinergia para
atingir os objetivos propostos. Não há uma regra para definir o número de participantes do FMEA.
PALADY (1997)sugere um número de cinco a sete participantes, já STAMATIS (1995) diz que o
número deve variar de cinco a nove pessoas, mas cinco é um bom número. O que se pode observar
nasequipes é que os engenheiros de projeto e processo quase sempre devem estar presentes nas
equipes.
PALADY (1997) recomenda que uma pessoa deve ser responsável pela duração do
FMEA, pelo orçamento e pela eficácia do FMEA, enquanto que a equipe deve ser responsável em
desenvolver a FMEA. O procedimento FMEA apresentado pela Ford tem um ponto de vista
semelhante ao de PALADY (1997) e concordam que embora a preparação do FMEA seja designada
a um indivíduo, a contribuição do FMEA deve ser um esforço de equipe.
A equipe deve estar selecionada pelas áreas envolvidas de modo que cada membro contribua
com diferentes experiências e conhecimentos. A equipe define os pontos e problemas, identifica e
propõe idéias, fornece e recomenda análises ou técnicas apropriadas, e toma uma decisão baseada
num consenso, que é uma decisão coletiva alcançada através da participação ativa de todos os
membros.
STAMATIS (1995) salienta que não é necessário que haja concordância das idéias em
100 por cento, mas todos os membros devem estar comprometidos com a decisão.
Tanto STAMATIS (1995) como PALADY (1997) concordam que não se deve usar como regra a
decisão da maioria, pois isto não garante que esteja correta. Pode-se afirmar que os princípios
democráticos são válidos para o relacionamento entre os membros da equipe, mas a decisão final
deverá ser de consenso.
Para alcançar um consenso, cada membro do time deve estar disposto a:
- Receber ideias;
- Ter uma postura para contribuir e não defender;
- Ouvir ativamente os outros pontos de vista;
- Verificar e descobrir as razões das outras opiniões;
- Confrontar com as diferenças de maneira não agressiva;
Estes itens foram apresentados por STAMATIS (1995) e se assemelham bastante com as
regras usadas no Brainstorming. Afinal, uma equipe de Brainstorming também é composta por
pessoas de vários setores, que exercem diferentes funções e estão reunidas com um objetivo em
comum.
A eficiência e a produtividade do FMEA podem ficar comprometidas quando STAMATIS,
1995):
- O propósito da reunião não estiver claro;
40
- A reunião for mantida apenas para “cumprir tabela”;
- Houver repetição de informações antigas;
- Forem tratados assuntos muito enfadonhos; assuntos triviais;
- O líder reprime o time;
- A equipe for constituída de membros despreparados;
- As tarefas forem definidas superficialmente;
- Existir pouco tempo ou vontade para tratar com situações inesperadas;
Quando a equipe continua a se reunir sem a verificação dos itens acima, erros ocorrem, como
por exemplo:
 Erros causados por mal entendimento;
 Descoberta da necessidade de buscar informações adicionais;
 Dados incompletos porque o formulário é muito difícil de se completar;
 Falha no uso de dados existentes;
STAMATIS (1995) salienta que todos os membros da equipe devem ter algum conhecimento
do comportamento do grupo, das tarefas, dos problemas a serem discutidos, das pessoas
relacionadas direta ou indiretamente com o problema. Acima de tudo, eles devem estar dispostos a
contribuir. Uma equipe é um grupo de indivíduos que estão comprometidos em alcançar objetivos
organizacionais em comum, que se encontram regularmente para identificar e resolver problemas,
que buscam melhorar os processos, que trabalham juntos de maneira eficaz e interagem
abertamente. As equipes multidisciplinares podem e devem fazer uso de ferramentas como, FTA,
Brainstorming e QFD. Na equipe é necessário que haja um coordenador que tenha conhecimento a
respeito de FMEA para orientar as reuniões. Os membros da equipe são escolhidos em função do
problema, pois cada produto possui características particulares como função, projeto, materiais,
fabricação, qualidade. É muito importante que os membros participantes tenham conhecimento das
definições utilizadas no FMEA e também conhecimento do produto na respectiva área.

3.5.10 Procedimento geral para a execução do FMEA/FMECA

Os procedimentos descritos pelos autores são baseados na experiência de cada um. Estes
procedimentos foram agrupados no Quadro 15, sendo possível verificar que as sequências de
algumas etapas são coincidentes e existe pouca variação entre um procedimento e outro. As etapas
descritas são referentes ao FMECA. Para o FMEA, como foi discutido anteriormente, não existem
as etapas referentes à avaliação da criticidade (NPR).

Quadro 15 – Procedimentos para o desenvolvimento do FMECA.


41

Estudando as experiências transmitidas pelos autores STAMATIS (1995), VILLACOURT


(1992), KUME [1996], PALADY (1997), FORD (1997), sentiu-se necessidade de aproximar o
conhecimento apresentado, ao que se entende ser necessário aplicar, quando se vai iniciar um
processo de FMEA/FMECA. Estas proposições são resultados das discussões feitas com os
participantes dos processos de FMEA que serão apresentados em outro capítulo.

1. Escolha dos membros da equipe


Um dispositivo para desempenhar qualquer função, por mais simples que seja, requer itens
caracterizados por: funções, materiais, acabamentos, tolerâncias e qualidade. A aplicação do FMEA
a um desses itens, em qualquer fase do ciclo de vida, vai exigir diversidade, qualidade e
profundidade de informações. Este grau de exigência só poderá ser suprido quando se dispõe de
uma equipe de trabalho com especialistas das diversas áreas relacionadas comprometidos com o
método e com o produto em análise.
No Quadro 15 foi apontado ser obrigatório pelo menos a presença de um responsável pelo
projeto e pelo sistema. Na experiência vivida percebeu-se que é preciso ter um responsável pelo
projeto ou sistema que vai preparar os aspectos relacionados com o projeto, como modelo físico,
modelo confiabilíssimos, diagramas, fotografias, e vai implementar as decisões das reuniões. E
também é necessário ter um líder de FMEA, ou especialista em FMEA para dirimir as dúvidas
conceituais relativas ao que é modo de falha, efeito, função, causa, FMEA de componente, FMEA
de sistema, além de organizar e registrar as informações nos formulários.

2. Definição do sistema e dos componentes


42
O sistema é definido nesta etapa e é feita a lista dos componentes que constituem o sistema.
Um componente não precisa ser necessariamente uma peça do equipamento. Quando existirem
muitos componentes, deve-se racionalizar a análise e procurar buscar os componentes que ao
falharem podem comprometer a função, a segurança, a ergonomia, bem como aqueles que tem a
taxa de falha mais elevada, componentes novos, componentes que sofreram manutenção, enfim
deve-se analisar os pontos que sofreram mudanças. Um subsistema também pode ser considerado
como componente. Dependendo da complexidade do sistema agrupam-se os componentes em
subsistemas tratando-os como um componente único. A definição do sistema e dos componentes é
muito importante para a aplicação das definições dos modos de falha e dos efeitos. Os modos de
falha estão associados aos componentes, enquanto que os efeitos estão associados ao sistema. A
preparação deste contexto pode ser feita pelo líder do projeto e pelo líder de FMEA.

3. Diagrama funcional de blocos, fluxogramas, modelos confiabilíssimos.


Os diagramas funcionais de blocos, fluxogramas ou modelos confiabilíssimos são utilizados
para mostrar como as diferentes partes do sistema interagem umas com as outras, facilitando a
verificação dos caminhos críticos e o entendimento do sistema.
Os Diagrama funcional de blocos e fluxogramas são facilitam a análise dos sistemas,
permitindo uma melhor visualização do problema. São etapas que aparecem formalmente nos
procedimentos descritos por VILLACOURT (1992) e STAMATIS (1995), sendo que o último
sugere o uso do diagrama funcional de blocos para os FMEAs de sistema e projeto e o fluxograma
para o FMEA de processo.
É possível desenvolver o FMEA sem o auxílio dos diagramas, mas a análise do sistema
se torna muito mais difícil e a chance de se esquecer de algum detalhe se tornam maior. Nesta fase,
a participação de um especialista em confiabilidade e na ferramenta auxiliar de análise utilizada,
torna-se recomendável.
4. Funções dos componentes
A descrição da função deve ser exata e concisa. As funções são muito importantes porque são
uma grande referência para os modos de falha, especialmente quando se está utilizando a
abordagem funcional. A descrição da função deve ser preparada pelo projetista e colocada em
discussão para todos os membros do processo de análise de FMEA.

5. Modos de falha de cada componente

Modo de falha é um estado anormal de trabalho, uma anomalia apresentada pelo item que está
sendo analisado. Os componentes constituintes do sistema são analisados, sendo levantados todos
os seus respectivos modos de falha. Devem-se perguntar quais as possíveis maneiras do
43
componente em estudo se apresentar defeituoso? Como ele pode deixar de executar a sua função
para o qual foi projetado? A análise deve ser feita levando-se em consideração a função do
componente e as especificações de projeto. Se existe um modo de falha, deve-se levá-lo em
consideração, pelo menos no início do processo. Se o modo de falha for tecnicamente possível de
ocorrer, ele deve ser levado em consideração. A Figura 4.9 é usada para mostrar que a análise dos
modos de falha é uma ação interna ao sistema, em última análise, está relacionado com o
componente. Nesta etapa, geralmente ocorrem discussões a respeito da classificação da falha. Vale
ressaltar aqui que, nem sempre é possível classificar uma falha como modo de falha, causa ou
efeito.
6. Efeitos causados no sistema
O estudo e a identificação dos efeitos é fundamental tanto para o projetista quanto para quem
trabalha com processo. É um requisito fundamental para incorporar aos itens conceitos de
mantenabilidade e processos de manutenção como manutenção centrada na confiabilidade e
manutenção centrada na produtividade. Uma vez que se tem clareza de como os modos de falhasse
manifestam, pode-se projetar sensores para captar estas informações. Estes sensores vão anunciar
quando se está iniciando um processo de falha, o que permitirá programar as ações corretivas. A
análise dos efeitos requer aprofundar o conhecimento e a percepção sobre o sistema de um ponto de
vista mais externo. Aqui interessa saber as informações que o sistema está emitindo. É muito
importante que se tenha à disposição uma lista de funções do sistema para auxiliar o
desenvolvimento da listas de efeitos que podem ocorrer. Os efeitos dos modos de falha ocorrem ao
nível de sistema e refletem sobre o cliente (externo ou interno). Quando chega a este ponto, ainda
dentro do período de vida útil, tem-se um problema, cuja solução sempre é custosa, como visto na
figura acima.
7. Avaliação dos efeitos e análise das causas dos modos de falha
Para a avaliação dos efeitos são usadas algumas escalas para estimar o impacto com relação à
segurança do cliente, meio ambiente, normas governamentais, imagem da empresa ou custos. As
escalas utilizadas para a avaliação não são precisa, variando com o autor, análise, tipo de produto,
empresa. O Quadro 13 e o Quadro 16 são exemplos de escalas de severidade utilizadas para a
avaliação.

Tabela 16 – Categorias ou riscos para avaliar a gravidade da falha (DE CICCO e FANTAZZINI, 1988).
44

São verificados os modos de falha relacionados com os efeitos que obtiveram uma
classificação elevada e então se inicia o trabalho de levantamento das causas destes modos de falha.
Neste contexto e para esta atividade a equipe de FMEA deve estar o mais completa possível.

8. Revisão do formulário e seleção das ações principais.


O processo de revisão deve iniciar a partir dos registros, inicialmente, estabelecidos.
Evidentemente para ser deflagrado um processo de FMEA necessidades, requisitos e metas
foram estabelecidas. Então o processo de revisão deve incorporar todos estes parâmetros.
Nesta etapa também são definidas as ações de melhoria, data de implementação e os
responsáveis pelas ações. PALADY (1997) salienta que as ações de melhorias recomendadas
devem resultar em benefícios de qualidade e confiabilidade.
Recomenda-se que a equipe utilize técnicas de solução de problemas em suas revisões,
como por exemplo, Brainstorming, diagramas de pareto as quais são muito eficazes e úteis. Neste
contexto os formulários devem estar preenchidos, principalmente, naqueles contextos para o qual a
reunião foi convocada. A ação de FMEA é um exercício de conhecimento constante e por isso
precisa ser executado por etapas.

3.5.11 Resultados e benefícios obtidos com o FMEA/FMECA

O Quadro 17 foi gerada a partir da informações colhidas da obra de STAMATIS (1995). A


proposta é apresentar uma síntese resumida do conceito geral do FMEA proposto pelo autor.

Quadro 17 – Resultados e benefícios obtidos com o FMECA

3.5.12 Comentários

Com o estudo de FMEA/FMECA foi possível constatar que:


45
 O procedimento para a aplicação no projeto ou no processo de fabricação é praticamente o
mesmo.
 Quase sempre haverá a presença do engenheiro de projeto ou processo porque é
necessário que se conheça bem o sistema em análise.
 As informações mais importantes para a execução do FMEA são: desenhos, protótipos,
descrição das funções (componentes, sistema), especificações de projeto e processo, diagramas de
blocos (fluxogramas, modelos confiabilíssimos).
 As particularidades relacionadas aos processos FMEA/FMECA como mostram os Quadros
12,13 e 14, estão relacionadas aos índices que caracterizam o número de prioridade de risco (NPR).
Embora estejam disponível na literatura e em normas, os escores que definem as métricas
associadas aos índices podem ser redefinidos pela equipe que faz a execução do FMEA/FMECA.
A opção de se aplicar um FMECA ao invés de FMEA está centrada, em controlar a severidade
e a probabilidade de ocorrência. Esta necessidade está mais fortemente presente nos itens reparáveis
e em sistemas de produção contínua ou que envolvam riscos de acidentes. Em itens não reparáveis,
nos casos em que é desejável e suficiente ter a confiabilidade e a mantenabilidade como referências,
é recomendável utilizar o FMEA.

3.6 Análise de Árvores de Falhas (AAF)

3.6.1 O Método Dedutivo

Ao igual que os métodos indutivos, os métodos dedutivos são muito utilizados nas análises de
sistemas, porém, eles fornecem um enfoque mais efetivo e versátil para o análise preditivo de
identificação dos riscos. Os conceitos básicos envolvidos podem ser usados para fazer avaliações
simples e podem também ser usados para fazer avaliações quantitativas. Os custos de fazer este tipo
de estudo aumentam proporcionalmente com a complexidade e o escopo do trabalho, portanto é
necessário um ponto de vista seletivo quando se planeja uma análise deste tipo para garantir que seu
custo se justifique pelos riscos que estão sendo identificados e avaliados.
O enfoque dedutivo começa com a definição do evento não desejado, um acidente imaginado
ou real no caso de uma investigação, e organiza graficamente, em forma sistemática todos os
eventos conhecidos, falhas e acontecimentos (dentro do contexto do módulo do sistema
estabelecido) que possam contribuir ou causar o acontecimento do evento não desejado.
46
A informação organizada dentro dos formulários da Análise Preliminar de Riscos ou Análise
de Modos e Efeitos de Falhas fornecerão informações muito importantes para este tipo de análise. O
modelo lógico mais comumente utilizado dentro das análises de Segurança de Sistemas é a análise
da Árvore de Falhas, (AAF).
3.6.2 Descrição geral do método

A análise da Árvore de Falhas foi desenvolvida pelos engenheiros do Laboratório da Bell


Telefhone Company no início dos anos 60, e tem continuado a receber contínuas melhoras,
especialmente na área de avaliação matemática. Para os efeitos desta discussão, todos os exemplos
serão baseados nas técnicas atuais da AAF, porém, outros métodos e técnicas estão sendo
desenvolvidos e utilizados em aplicações específicas.
Em resumo, as cinco etapas básicas utilizadas na análise da árvore de falhas são:
1- Escolha do evento não desejado a ser analisado, e definir a configuração do sistema,
módulo, ciclo de vida e ambiente do objetivo do estudo.
2- Obter informações, desenhos e qualquer outro tipo de informação disponível para ter um
bom entendimento do sistema a ser analisado.
3- Construção do diagrama lógico da árvore de falhas. (veja a descrição da continuação a
continuação)
4- Avaliar o diagrama lógico (utilizando os enfoques objetivos definidos)
5- Preparar um resumo das conclusões da análise da árvore de falhas para serm
apresentadas e analisadas pela gerência.

3.6.3 Características

Objetivos: A análise da árvore de falhas é identificar as combinações das falhas nos


equipamentos ou componentes de um sistema ou erros humanos que podem resultar em um acidente
Quando usar:
a) Projeto. A AAF pode ser usado na fase de projeto de um sistema ou planta para descobrir
modalidades de falhas ocultas, que resultam das combinações das falhas dos equipamentos ou
componentes ou por erros de operação. (humanos)
b) Operação. A AAF incluindo características de procedimentos de operação e do
operador, pode ser usado para estudo um sistema em operação, a fim de identificar combinações
potenciais de falhas que possam causar acidentes.
Tipos de resultados: Uma listagem dos conjuntos de falhas do equipamento e/ou operação que
possam resultar num acidente específico. Estes conjuntos podem ser classificados qualitativamente
de acordo com sua importância.
47
Natureza dos resultados: Qualitativos, com potencial de ser quantitativos. A árvore de falhas
pode ser avaliada quantitativamente quando as probabilidades de falhas dos componentes é
conhecida.
Informações necessárias:
a) Completo conhecimento da operação e funcionamento dos componentes dos sistemas.
b) Conhecimento das modalidades de falhas dos componentes do sistema e seus efeitos sobre
ele. Esta informação pode ser obtida de uma análise de FMEA.
Pessoal necessário: A análise da árvore de falhas deve ser realizada por uma analista
responsável com consultas a engenheiros e a pessoal com experiência no sistema incluído na
análise. Uma análise mediante uma equipe é mais eficiente, cada membro da equipe se
concentrando em uma árvore individual ou uma rama da árvore principal.
Tempo e custo: O tempo e custo necessário para realizar a análise dependerão em grande parte
da complexidade do sistema a ser analisado, a gravidade das conseqüências e di nível da resolução
determinado. A realização de uma pequena unidade de processo pode levar uma dia ou mais com
uma equipe experiente e com bastantes conhecimentos do sistema. Grandes acidentes potenciais e
sistemas complexos podem precisar de uma semana ou mais.
3.6.4 Aplicação do método

AAAF é uma ferramenta amplamente usada para análise de segurança de sistemas. Uma das
vantagens do método é a de ser muito sistemático e analisar todas as falhas que poderiam resultar
num acidente.
A AAF possibilita a não ocorrência de um acidente quando fornece dados sobre falhas do
equipamento ou de operação (erro humano). Cada uma das causas imediatas é examinada, até que o
analista tenha identificado todas as causas básicas do evento. A árvore de falhas é um diagrama que
mostra a inter-relação lógica entre estas causas básicas e o ambiente.
O resultado da AAF é uma lista de combinações da falhas do equipamento ou de operação
que são suficientes para identificar aquelas que são significativas para o desenvolvimento do
evento. Estas combinações de falhas são conhecidas como CONJUNTO DE REDUÇÃO MÍNIMA.
Cada conjunto de redução mínima é a menor redução de falhas que são suficientes para causar o
acidente ou evento quando aquelas causas se apresentam simultaneamente.

3.6.5 Símbolos lógicos usados na AAF

A realização da AAF é uma representação gráfica da inter-relação entre as falhas de


equipamentos ou de operação que podem resultar em um acidente específico. Os símbolos
mostrados a seguir são usados na construção da árvore para representar está inter-relação.
48
Portão “OU”: indica que a saída do evento ocorre quando há
uma entrada de qualquer tipo.

Portão “E” : indica que a saída do evento ocorre somente


quando há uma entrada simultânea de todos os eventos.

Portão de Inibição : indica que a saída do evento ocorre


quando acontece a entrada e a condição inibidora é satisfeita.

Portão de Restrição: indica que a saída do evento ocorre


quando a entrada acontece e o tempo específico de atraso ou
restrição expirou.

Evento Básico: representa a FALHA BÁSICA do equipamento


ou falha do sistema que não requer outras falhas ou defeitos
adicionais.

EVENTO INTERMEDIÁRIO: representa uma falha num


evento resultado da interação com outras falhas que são
desenvolvidas através de entradas lógicas como as acima
descritas.

EVENTO NÃO DESENVOLVIDO: representa uma falha que


não é examinado mais, porque a informação não está
disponível ou porque suas consequências são insignificantes.

EVENTO EXTERNO: representa uma condição ou um evento


que é suposto existir como uma condição limite do sistema
para análise.
49
TRANSFERÊNCIAS: indica que a árvore da falhas é
desenvolvida de forma adicional em outras folhas. Os símbolos
de transferência são identificados através de números ou letras.

3.6.6 Definições de termos utilizados na analise de árvores de falhas

As falhas e defeitos dos equipamentos ou sistemas que são descritos na análise de árvore de
falhas podem ser agrupados em três classes:

1- Falhas e defeitos primários


2- Falhas e defeitos secundários
3- Falhas e defeitos de comandos

1- Falhas e Defeitos Primários

São no sistema devido ao mal funcionamento de equipamentos que podem ocorrer no


ambiente e condições para o qual o equipamento foi projetado, por exemplo: um selo de bomba
centrífuga que se rompe nas condições normais de operação da bomba. As falhas primárias são de
responsabilidade específica do equipamento e não podem ser atribuídas a outras causas ou
condições externas.
2- Falhas e Defeitos Secundários

São falhas no sistema devido ao mal funcionamento que podem ocorrer em ambientes para o
qual o mesmo NÃO foi projetado, por exemplo: o selo da bomba centrífuga que se rompe por
excesso de pressão devido a que a bomba ficou funcionando com a descarga bloqueada. Essas
falhas são atribuídas a causas ou condições externas.

3 - Falhas e defeitos de comandos

São falhas no sistema devido a mal funcionamento do equipamento no qual o comando opera,
mas em um tempo ou local errado, por exemplo: um alarme de alta temperatura que não funciona
devido a uma falha no sensor de temperatura no processo,. A falha do alarme é uma falha de
comando e falha do sensor é uma falha primária.

para uso do método analítico

Existem quatro etapas na construção de uma árvore de falhas:

1. Definição do problema
2. Construção da árvore de falhas
3. Solução da árvore de falhas
50
4. Determinação do conjunto mínimo

1. Definição do Problema
A definição do problema consiste em:
 Definir o EVENTO PRINCIPAL, que será o objeto da análise da árvore de falhas;
 Definir as condições limites do análise incluindo:
a) Eventos não considerados.
b) Eventos considerados
c) Limites físicos do sistema
d) Nível de resolução
e) Outras suposições

a) Definir o EVENTO PRINCIPAL


O EVENTO PRINCIPAL é o mais importante aspecto da definição do sistema. Pode ser um
evento ou acidente indesejável que afetará de forma significativa o desempenho do sistema. A
definição desse evento deve ser o mais exata possível. Deve indicar QUAL é a falha, ONDE
acontece a falha e QUANDO acontece a falha.
b) Definir os EVENTOS CONSIDERADOS
É importante listar todos os eventos relacionados com o evento principal que serão
considerados durante a análise do sistema, e as interfases com outros sistemas de serviço ou
suporte. Uma forma de definir esses eventos é analisar qual é sua contribuição para o
desenvolvimento ou conseqüência do evento principal.

c) Definir os LIMITES físicos do sistema


Devem ser definidos os limites físicos do sistema que será analisado, os quais englobam
todos os equipamentos que deverão ser considerados na análise da árvore de falhas. Uma forma
prática de definir os limites e marcar no fluxograma de processo os equipamentos serão
considerados.
d) Definir o NÍVEL DE RESOLUÇÃO
Junto com os limites físicos do sistema, o analista deve especificar o nível de resolução da
análise, o qual determinará a quantidade de detalhes a ser incluída na análise.
Por exemplo, um motor que opera uma válvula pneumática de controle remoto pode ser
incluído como um simples equipamento, ou pode ser descrito como diversos itens mecânicos
(corpo, cilindro, etc.) Também podem ser incluídos os sistemas de operação como o suministro de
ar, etc. Um fator a ser considerado na decisão do nível de resolução é a quantidade de detalhes
51
disponíveis nas falhas do sistema, para isto, em casos de sistemas críticos, uma análise de Modos e
efeitos de falhas (FMEA) deverá ser realizado previamente.
e) Outras Suposições
O analista deve especificar outras suposições quando sejam necessárias para definir o sistema
da forma mais completa possível, como por exemplo, o modo de operação do sistema, capacidade,
etc.
2. Construção de Árvore de Falhas
A construção da árvore de falhas inicia-se com o EVENTO PRINCIPAL e continua, nível por
nível, até que todos os eventos relacionados com o evento principal tenham sido desenvolvido até
suas causas básicas (EVENTOS BÁSICOS)
O analista começa com o evento principal e no nível seguinte, determina as causas imediatas
que causam o evento principal. Geralmente, estas não são causas básicas e sim causas
intermediárias que demandam um desenvolvimento adicional. Caso o analista possa determinar
imediatamente as causas básicas do evento principal, problema não é adequado (é simples demais)
para se promover uma análise tão complicada como uma árvore de falhas, deverá ser usado um
método mais simples e menos custoso.
Se forem exigidas todas as causas imediatas para a ocorrência do evento principal, então as
causas serão ligadas ao evento através de um portão lógico “E”, então, cada uma das causas
imediatas é tratada da mesma maneira que o evento principal e suas causas imediatas, necessárias e
suficientes serão identificadas e indicadas na árvore de falhas com a entrada lógica adequada. Caso
só uma das causas é suficiente para que o evento principal aconteça, serão ligadas ao evento através
de um Portão lógico “OU”.
s para construção da árvore de falhas

Há diversas regras básicas que devem ser seguidas na construção de uma árvore de falhas,
elas são:

a) Registras o evento de falha.


Escreva o evento dentro do símbolo correspondente com precisão e escreva um relato
separado indicando como aconteceu, onde aconteceu e quando.
A condição “quando” indica o estado do sistema no tocante ao equipamento informando
desta forma o porque do estado do equipamento que se encontra em situação de “falha”. Estes
relatos devem ser o mais completos possíveis e o analista deve resistir a tentação de abreviá-lo ou
utilizar palavras usadas só pelo pessoal da planta ou processo.
b) Avaliação do evento de falha
Ao se avaliar um evento de falha, deve-se fazer a pergunta:
52
-“Esta falha pode ser causada pelo mal funcionamento do equipamento?”
Se a resposta for sim, classificar o evento como “falha no estado do equipamento”. Se a
resposta for não, classificar o evento como “falha do sistema”, esta classificação ajudará no
desenvolvimento posterior da análise. Se o evento for classificado como falha do equipamento,
acrescente uma entrada “OU” ao evento falho e procure as razões para esta falha de equipamento,
sejam primárias ou secundárias. Caso o evento falho estiver nas “falhas do sistema” procure então
as causas imediatas e necessárias para que aconteça o evento.
c) A regra “sem milagres”
Se o funcionamento normal do equipamento provoca uma seqüência de falhas, considere
então que o equipamento funciona normalmente. Jamais considere uma falha como “milagre”, ou
totalmente não esperada.
d) A regra “complete toda entrada cada vez”
Todas as entradas necessárias para que aconteça um evento devem ser analisadas e
registradas antes de se passar para um outro evento. A árvore de falhas deve ser completada em
níveis e deve-se completar cada nível antes de iniciar a análise do próximo.
e) A regra do “não há entrada de evento para evento”
As entradas devem ser adequadamente definidas como eventos de falhas, e estarem ligadas
sempre através de um portão lógico.
As regras (C) e (E) tem por finalidade enfatizar quão importante é ser esquemático e metódico
ao construir uma árvore de falhas. Estas regras proíbem atalhos que levam a árvores incompletas ou
mal analisadas.
3. Solução da Árvore de Falhas
A árvore de falhas acabada fornece muita informação útil através de uma demonstração
gráfica e lógica da seqüência de falhas que poderiam resultar num acidente, entretanto, exceto no
caso de árvores de falhas muito simples, nem mesmo um analista experimentado poderá identificar
diretamente da árvore de falhas, todas as combinações de falhas que levam ao acidente.
As árvores de falhas podem ser resolvidas através de métodos matemáticos, como a álgebra de
Boole, o mediante um método de resolução através de matrizes. Ambos os métodos dão como
resultado as séries de cortes mínimos que indicam as combinações de falhas de equipamentos ou
sistemas que podem resultar no evento principal. As séries mínimas de corte são úteis para
hierarquizar os modos pelos quais o acidente pode ocorrer, e permitem quantificar a probabilidade
de falha da árvore, caso se tenha as informações suficientes.
Não sendo o escopo de nosso estudo a solução das árvores de falhas, indicaremos um método
geral que se aplica para todas as soluções.
O método para a solução das árvores de falhas tem quatro etapas:
53
a) Identificar exclusivamente todas as entradas e os eventos Básicos
b) Simplificar todas as entradas nos eventos Básicos
c) Retirar os eventos duplicados da árvore
d) Suprimir todas as superséries (séries que contêm outra série como sub-série)
O EVENTO BÁSICO ( ou inicial) é sempre a primeira entrada da matriz e deve ser
claramente definido no início da resolução.
3.6.9 Hierarquização da série de cortes mínimos

A hierarquização das séries de cortes mínimos é o passo final dos procedimentos analíticos da
árvore de falhas. Para se fazer uma hierarquização qualitativa, podem ser considerados dois fatores:

O primeiro é a importância estrutural, que é baseada no número de componentes de eventos


BÁSICOS que se encontram em cada série de cortes mínimos. Por exemplo, uma série de corte
mínimo de um evento é mais importante que uma série de cortes mínimos de dois eventos, uma de
dois eventos é mais importante que uma de três, e assim por diante.
Esta hierarquização significa que é mais provável que ocorra um evento que dois, dois que
três, etc.
O segundo fator considera a hierarquização dentro de cada tamanha de série de corte mínimo,
por exemplo, hierarquização das séries de cortes mínimos de dois eventos, baseado no tipo de
evento que constitui a série. A regra geral que orienta esta hierarquização é:

1. Erro humano
2. Falhas dos equipamentos ativos
3. Falhas nos equipamentos passivos

Esta hierarquização significa que os erros humanos têm mais probabilidade de acontecer que
as falhas de equipamentos ativos (em funcionamento) e que há mais probabilidades que aconteça
uma falha em um equipamento ativo que em passivo (parado).
Utilizando esta regra em uma lista de séries de cortes mínimos de dois eventos teríamos a
hierarquia mostrada na lista a seguir

LISTA DE HIERARQUIA DE EVENTOS


HIERARQUIA EVENTO BÁSICO TIPO 1 EVENTO BÁSICO TIPO 2

1 Erro humano
2 Erro humano Falha equipamento ativo
3 Falha equipamento passivo
4 Erro humano Falha equipamento ativo
5 Erro humano Falha equipamento passivo
6 Falha de equipamento ativo Falha equipamento passivo
54
Falha de equipamento ativo
Falha equipamento passivo

Embora sugerida pela experiência, estas hierarquias podem diferir significamente de sistema
para sistema, com base em fatores tais como qualidade do equipamento, revisões, manutenção
preventiva, treinamento dos operadores, etc.

O melhor método de hierarquização qualitativa consiste no fato de o analista exemine


detalhadamente cada corte mínimo em particular e estabeleça a série mais importante com base na
experiência real e operacional.
4 Conclusão

Taxas de frequência e gravidade das lesões, não servem como critérios de eficiência de
segurança. Precisamos de medidas de desempenho que não necessitem da lesão para gerar dados.
Se existir potencial para perdas, e ele sempre existe, precisamos preocupar com as condições
humanas e ambientais, mesmo que não fique evidenciada sua relação com a lesão. Sabendo que
estas condições são modificáveis, se corrigirmos ou fizermos adaptações conseguiremos reduzir
perdas por acidentes.
Hoje temos um processo de tentativa e erro, com o TIC podemos ter mais eficiência na
segurança, podendo identificar um problema antes do fato ocorrer e não ficar fazendo experiência
buscando melhorar após o fato ocorrer e sim evitar que ele ocorra.
A TIC tem a função de melhorar a capacidade de prever acidentes, através da pesquisa de
campo com os colaboradores, podemos identificar possíveis ameaças de acidente e assim fazermos
alterações de lay-out, transferência de colaborador de setor, etc., assim buscando uma redução de
acidentes com lesão e prejuízos.

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