Recibo do Pagador 341-7 ITAÚ

Agência/Cód. Beneficiário 0522/0014395-7 Nosso Número: 109/01374389-9

Cliente: HILDEBRANDO JUDSON BRITO DE SOUSA Cód. Beneficiário: 0620030013122609 Nº Contrato: 07375
CPF/CNPJ: 066.683.464-48
Endereço: Av Rio Mossoró, 90 cs a
Bairro: Alto de São Manoel Município: Mossoró UF: RN CEP:59.625-120
Número da Fatura Data Emissão Competência Vencimento
10690316 12/03/2023 Abril/2023 01/05/2023
Descrição do Serviço Valor R$
Beneficiário Nome Tipo Benef Nome Plano
13446150 HILDEBRANDO JUDSON BRITO DE SOUSA Titular UNIMED EMP ESPECIAL QP SEM COP 589,33
13446193 LUZANA DE MEDEIROS BRITO DE SOUSA Outros UNIMED EMP ESPECIAL QP SEM COP 589,33
13446215 HILDEBERTO JOSE DE SOUSA Outros UNIMED EMP ESPECIAL QP SEM COP 589,33
137304528 ENGELS ELIAQUIM BRAGA DO NASCIMENTO BRITO DE SOUSA Filho (a) UNIMED EMP ESPECIAL QP SEM COP 253,60

Mensagem
Este recibo terá validade com a autenticação mecânica ou acompanhado do recibo de pagamento emitido
pelo Banco. Esta quitação só terá validade após o pagamento do cheque pelo Banco sacado.

Autenticação Mecânica / Recibo do Pagador

v 38457

ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS EM SAUDE LTDA - CNPJ/MF: 11.165.556/0001-54

ANS - n° 417459 Q SCS Quadra 3 Bloco A, 107 Bl. A - Sala 404 CEP 70.303-907 Brasília DF
TELEFONE 0800 941 4962

ITAÚ 341-7 34191.09016 37438.990527 21439.570009 3 93370000202159

Local do Pagamento Parcela Vencimento
EM QUALQUER BANCO OU CORRESP.NAO BANCARIO 01/05/2023
Beneficiário ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICÍOS SA - CNPJ/MF: 11.165.556/0001-54 Agência\Codigo do Beneficiário
Q SCS Quadra 3 Bloco A, 107 Bl. A - Sala 404 CEP 70.303-907 Brasília DF 0522/0014395-7
Data do Documento N° Documento Espécie do Documento Aceite Data de Emissão Nosso Número
12/03/2023 17993874 DM N 12/03/2023 109/01374389-9
Uso Banco Carteira Espécie Quantidade Valor Valor do Documento
109 R$ X 2.021,59
(-) Desconto / Abatimento
Instruções: Texto de responsabilidade do Beneficiário

SR. CAIXA NÃO RECEBER APÓS O DIA 30/07/2023. (-) Outras Deduções

O NÃO PAGAMENTO DESTE BOLETO ACARRETARÁ NO CANCELAMENTO DE SEU PLANO

(+) Mora / Multa
MANTENDO O DÉBITO. APÓS O VENCIMENTO COBRAR MULTA DE 2,00%,
(+) Outros Acréscimos
(VALOR R$ 40,43) E MORA DIÁRIA DE R$ 0,67.
(=) Valor Cobrado

Pagador
HILDEBRANDO JUDSON BRITO DE SOUSA 066.683.464-48 1626972
Av Rio Mossoró, 90 cs a
Alto de São Manoel - Mossoró - RN - CEP 59.625-120
Sacador / Avalista
v

Autenticação Mecânica / Ficha de Compensação