FICHA DE ENTREGA - EPI

GOUSS ENGENHARIA
N
CNPJ: 37.296.727/0001-78 º:

DADOS DA EMPRESA
EMPRESA: GOUSS ENGENHARIA CNPJ: 37.296.727/0001-78
FUNCIONÁRIO: CPF:

TERMO DE
RESPONSABILIDADE
Recebi o Equipamento de Proteção - Individual - EPI, conforme descrito abaixo, para uso exclusivo no local de trabalho, conforme
regulamentação da Norma Regulamentadora NR-6, do Ministério do Trabalho e Emprego. Declaro que estou ciente da obrigatoriedade
do uso do EPI e da responsabilidade de usá-lo e conservá-lo. Minha recusa injustificada na utilização deste equipamento ou seu mau
uso, constitui ato faltoso, passível de demissão por justa causa, conforme disposto no artigo 158 da CLT. Declaro estar ciente da
obrigatoriedade da devolução atual, quando de troca ou substituição dos mesmos. Declaro ainda ter recebido treinamento quanto ao
uso, guarda e conservação dos EPIs.

OBRIGAÇÕES DA EMPRESA OBRIGAÇÕES DO FUNCIONÁRIO

Adquirir o EPI adequado ao risco de cada
Utilizar apenas para a finalidade a que se destina;
atividade; Exigir o seu uso;
Responsabilizar-se pela guarda e conservação; Comunicar ao
Fornecer ao empregado somente EPI's
empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso;
aprovados pelo órgão nacional competente em
Cumprir as determinações do empregador sobre o uso
matéria de segurança e saúde no trabalho;
adequado.
Orientar e capacitar o empregado quanto ao uso
adequado acondicionamento e conservação.

, de de Assinatura:

RECEBIMENTO
NOME DO EPI CA QTD. VALIDADE DATA ASSINATURA

DEVOLUÇÃO
DATA ASSINATURA MOTIVO

DATA DE EMISSÃO: /
/

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