EXMO(a). SR(a).

SECRETÁRIO(a) MUNICIPAL DE SAÚDE

............................................................................................................................. ...................................residente na.....................................

................................................................................................................nº........... ........., Município de .........................................................
localidade de.................................................................................................responsável pelo(a).................................................................
..........................................................., sito na ................ ..................................................................................................nº......................... ...
município de ..........................................................................................localidade de ........ ............................................................perímetro
entre:....................................................................................................................... ............e............................................................................
de propriedade de ........................................................................................................... ................................Vem mui respeitosamente
solicitar a V. Exa., o(a) serviço(s), juntando para tal o(s) documento(s) seguinte(s):

Aprovação de Projeto Licença de Funcionamento

Atestado de Apreensão Licença para Ambulante

Autenticação de Livro Licença para Obra

Atestado de Higiene e Conforto Retificação de Projeto

Cancelamento Registro de Firma Registro de Firma

Atestado de inutilização Registro Diploma Certificado

Cancelamento Responsabilidade Técnica Registro de Profissional

Certificado de Higiene Industrial Requisição Bloco de Entorpecente

Termo Responsabilidade Técnica Substituição Responsabilidade Técnica

Desinterdição Certidão de:.........................................................................

Exame Bromatológico Laudo Pericial:....................................................................

Habite-se 2º Via de:.............................................................................

Liberação de Medicamentos Outros:.................................................................................

INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Destinação:.................................................................................................................. ......................................................................................
Razão Social:.................................................................................................................................................. ...................................................
Nome do Estabelecimento:...............................................................................................................................................................................
CNPJ. ......................................................................................................C.P.F................ ...............................................................................
Título Profissional.................................................................................................Registro. ......................................-CR................................
Outros:...................................................................................................................... .........................................................................................
...................................................................................................................................................... .....................................................................

N. Termos
P. Deferimentos

Paragominas, / /

......................................................................................
Responsável