SOLICITAÇÃO DE EXAMES SOLICITAÇÃO DE EXAMES

Paciente: Paciente:
Idade: Sexo: Clínica: UBS Bairro Ilda Idade: Sexo: Clínica: UBS Bairro Ilda

1) FAN 1)
2) ANTI MUSCULO LISO
3) ANTI MITOCONDRIA
4) ANTI HBS
5) HBSAG
6) ANTI HBC IGM e IGG
7) ANTI HCV
8) INR / TEMPO DE PROTROMBINA
9) GAMA GT
10) FOSFATASE ALCALINA
11) SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA
12) FERRITINA
13) BILIRRUBINA TOTAL E FRAÇÕES
14) TGO
15) TGP

Carimbo e assinatura do Médico Carimbo e assinatura do Médico

Indicação clínica: Indicação clínica:

Data: 19/06/2023 Data: 19/06/2023

Aparecida de Goiânia – Goiás Aparecida de Goiânia – Goiás