F--0175.

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TERMO DE CIÊNCIA E JUSTIFICATIVA DE IMUNIZAÇÃO
Vs. 01
PARA COVID-19
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Neste ato eu _______________________________________________________________,

nacionalidade _________________________, estado civil ______________________,
portador(a) da Cédula de identidade RG nº.____________________________________,
inscrito(a) no CPF/MF sob nº _________________________________________, telefone
celular (_____) _______________________declaro, para todos os fins e efeitos, estar ciente
de que a vacinação contra o Covid-19 foi estabelecida como norma de saúde e segurança
do trabalho da empresa visando a redução da circulação do vírus, e que estou ciente
obrigações mencionadas abaixo, referente à imunização para COVID-19, comprometendo-
me a:

1 – Entregar uma cópia do comprovante de vacinação para COVID-19 no prazo de 48h

(quarenta e oito horas) após a data de sua emissão para meu superior imediato ou
administrativo da UT (Unidade de Trabalho), sem rasuras, contendo nome legível, data da
vacina, lote e o fabricante;

2 – Caso haja algum impeditivo para não imunização, ou envio do comprovante de vacina,
selecionar uma das opções abaixo:

( ) Possuo restrição médica para não receber a vacina da COVID-19 (anexar o relatório médico);

( ) Recebi a vacina da COVID-19, e não entreguei o comprovante (anexar o comprovante);

( ) Não farei o uso da vacina COVID-19;

( ) Ainda não tomei, porque estou com COVID-19, com sintomas e/ou febre acima de 37,5ºC.

Com a assinatura do presente, autorizo a empresa a tratar e processar meus dados,

informações e documentos acima relacionadas, bem como compartilhá-los com empresas,
profissionais e autoridades, sempre que forem necessários para a execução do contrato de
trabalho ou para cumprimento de obrigação legal e regulatório ou em consecução de suas
atividades empresariais e/ou políticas públicas, estando ciente de que o tratamento de Dados
Pessoais pela empresa se dará de acordo com a Legislação de Proteção de Dados,
sobretudo a Lei nº 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais - LGPD)

______________________, dia ______ de ______________ de ___________.

_____________________________________________________
(Assinatura do colaborador)