DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA DE

RECURSOS

Eu,___________________________________________,
DECLARO, para os fins que se fizerem necessários, que
não tenho como arcar com os custos de meu tratamento
médico principalmente no que se refere ao pagamento por
procedimentos médicos (consultas, exames, cirurgias,
medicamentos e/ou outros) ou medicações sem que
colocar em risco a minha subsistência e a da minha
família.

Governador Dix-sept Rosado/RN,

______de ___________de 202____

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DECLARANTE