MODIFICAÇÃO DO MÉTODO LEE SILVERMAN DE

TRATAMENTO VOCAL

Palavras chave: Reabilitação, voz, disfonia.

Introdução: A fonoaudiologia vem buscando minimizar os prejuízos na

comunicação causados pela Doença de Parkinson (DP). O indivíduo portador da DP
pode manter sua funcionalidade e precisa comunicar-se adequadamente, uma vez que
a comunicação oral é essencial para a qualidade de vida. A DP acarreta alterações
fonoaudiológicas que, geralmente, não sofrem impacto significativo com o uso de
medicamentos.
A fonoterapia é efetiva e objetiva adequar o padrão vocal, a articulação, o
sistema estomatognático, maximizar os processos de fala e o padrão de deglutição,
tentando compensar os efeitos que os medicamentos parecem não produzir.
Indivíduos com DP apresentam fala com inteligibilidade diminuída, imprecisão
articulatória e velocidade alterada, voz com loudness diminuída, f0 alterada. A
comunicação sofre impacto influenciará a habilidade social deste indivíduo.
O LSVT® é uma intervenção fonoaudiológica eficazes na DP, mas dificilmente
adaptável ao contexto brasileiro. Desenvolvido para melhorar as características
perceptuais da voz através de treino com alto esforço fonatório estimulando o
fechamento glótico e o suporte respiratório, baseado em 5 princípios: 1) melhorar a
amplitude da produção fonatória; 2) melhorar a percepção do esforço; 3) aumento do
esforço fonatório; 4) intensidade do tratamento e 5) aumento da loudness vocal. Há
facilitação da emissão, favorecimento do fechamento glótico resultando num som com
maior firmeza e sonoridade, diminuindo o efeito da hipocinesia e na inteligibilidade de
fala (Sharkawi et al,2002).
Objetivo: verificar a aplicabilidade do Lee Silverman Voice Treatment (LSVT®),
numa freqüência diferenciada, em portadores da DP, através da análise perceptivo-
auditiva e acústica computadorizada vocal.
Método: O estudo ocorreu de maio a setembro de 2005 e consistiu na
aplicação da modificação do LSVT® em 12 indivíduos portadores da DP (67% ♂ e 33%
♀), entre 59 e 75 anos, tempo de diagnóstico entre 01 e 22 anos, com queixas
fonoaudiológicas, estabilidade medicamentosa e de sintomas, obtenção da calibração,
compromisso de seguir o planejamento do tratamento, e classificados (na escala
Hoehn & Yahr modificada- Fahn et al, 1987) como: grau 1- 8,33%; grau 2- 16,66%; rau
3- 25% e grau 4- 41,66%.
 Foi aplicado o protocolo de gravação do LSVT® e realizada avaliação
perceptivo-auditiva: do padrão articulatório de fala (preciso ou impreciso); do grau de
inteligibilidade de fala (péssimo, ruim, bom ou ótimo; da presença ou ausência de
tremor vocal; da loudness (forte ou fraca).
A análise acústica computadorizada considerou os seguintes parâmetros: 1)
freqüência fundamental (f0); 2) freqüência do harmônico superior e 3) definição dos
harmônicos.
A freqüência do harmônico superior e a definição dos harmônicos foram
avaliadas no espectrograma em banda estreita da vogal /a/ sustentada, de acordo com
os critérios de Pontes et al (2002).
Foi medido o TMF considerando-se média de 25 a 35 segundos para
indivíduos do sexo masculino, e de 15 a 25 segundos para indivíduos do sexo
feminino.
O LSVT® modificado consistiu na aplicação do método em 16 sessões durante
dois meses sendo duas sessões semanais com média de 45 minutos, realizando
exercícios vocais com alta intensidade (vogal /a/ sustentada pelo máximo de tempo
possível com qualidade vocal, escalas com variação e sustentação de pitch e frases
funcionais, três vezes ao dia).

Foi realizada a reavaliação após 16 sessões seguindo a metodologia aplicada

no pré-tratamento, mas incluíndo o termo “com melhora” para as classificações
“precisa” e “imprecisa” pois foram verificados incrementos sutis no padrão
articulatório, não suficientes para possibilitar a classificação inicial.
Resultados: Após a aplicação do método modificado, 83,33% (10)
apresentaram melhora no grau de inteligibilidade de fala, concordando com Ramig
(1996), Sharkawi (2002) e Dias e Limongi (2003).
No pré-tratamento, quase 50% dos indivíduos apresentou articulação imprecisa
e no pós-tratamento 75% (09) dos indivíduos apresentou fala com maior precisão
articulatória. Apenas 25% (03) dos indivíduos, que já apresentavam boa condição
articulatória, não apresentaram mudança neste parâmetro.
Constatou-se que 83,33% (10) dos indivíduos apresentaram aumento na
loudness vocal no período pós tratamento. Esse aumento de loudness contribuiu para
a melhora dos padrões articulatórios, provavelmente porque a abertura de boca na
loudness aumentada favoreceu também a precisão articulatória.
 A definição dos harmônicos apresentou melhora em 75% (09) dos indivíduos,
não apresentou diferença em 16,67% (02) dos indivíduos e piorou em apenas 8,34%
(01) dos indivíduos.
No pós tratamento, 75% (09) apresentou valores de f0 aumentados e 25% (03)
apresentou valores de f0 diminuídos. A média da f0 foi de 163,72 Hz no pré-tratamento
e de 186,22 Hz no pós-tratamento, sendo que os valores mais baixos encontrados
foram 106,85 Hz no pré-tratamento e 110,39 Hz no pós-tratamento. Os valores mais
altos encontrados foram 223,80 Hz no pré-tratamento e 246,78 Hz no pós-tratamento.
Constatou-se que 83,33% (10) apresentou valores de freqüência do harmônico
superior aumentados no pós-tratamento, o que foi estatisticamente significante e
16,67% (02) dos indivíduos apresentaram estes valores diminuídos no pós-tratamento.
O aumento do valor da freqüência do harmônico superior sugere que a elevação da
loudness associada a um grau de abertura de boca favoreceu a saída do som mais
livremente. A elevação da intensidade vocal promove uma adução mais firme das
pregas vocais favorecendo a elevação da pressão subglótica. Ou seja, é necessário o
aumento da pressão subglótica e uma maior abertura de boca para que ocorra a
elevação da intensidade do som. O valor do harmônico superior foi diretamente
proporcional ao aumento da intensidade vocal, isto é, quanto mais energia, melhor a
definição dos harmônicos no espectrograma.
Constatou-se aumento do TMF em 75% (09) dos indivíduos indicando
eficiência no aumento da coaptação glótica sugerindo que este método parece ser
superior aos métodos tradicionais de tratamento.
Houve diferença estatisticamente significante entre os resultados pré e pós-
tratamento do parâmetro harmônico superior. Nenhum paciente apresentou tremor
vocal.
O LSVT® dá grande ênfase no estímulo positivo, no reforço da aplicação da
técnica e no resultado obtido. Durante o tratamento uma grande preocupação foi
tornar o indivíduo ativo no próprio processo terapêutico fazendo com que ele
entendesse o mecanismo de comunicação, seus déficits e como determinada técnica
poderia auxiliá-lo (Behlau e Pontes,1995). Ramig et al (1994) afirmou a importância do
entendimento dos objetivos da metodologia como para habituar o indivíduo a utilizar
um padrão vocal mais próximo ao esperado.
Gabbai, Andrade e Behlau (2000) e Carrara de Angelis (1995) optaram por
aplicação de terapia em freqüência diferenciada, apesar de Cabrejo et al (2003),
Ramig et al (1994), Ramig et al (1996) e Spielman (2003) terem ressaltado a
característica intensiva do LSVT® como essencial para a efetividade da abordagem.
 É imprescindível comentar que os ganhos emocionais dos indivíduos com a
recuperação de capacidades consideradas “perdidas” foram notáveis. O efeito
emocional foi coadjuvante na obtenção dos resultados. Enfatiza-se também a
necessidade de início precoce do tratamento e a necessidade do atendimento multi ou
interdisciplinar (Soares ,2002) e a busca de formas de tratamento que busquem
maximizar resultados do tratamento vocal, de forma equilibrada com as observações
sobre o indivíduo no qual se aplica (Ramig e Verdolini,1998). Portanto não se objetiva
afirmar o alcance de uma metodologia ideal, mas sim apresentar uma alternativa
viável e adaptável à nossa realidade que seja eficaz no sentido de fazer o indivíduo
portador da Doença de Parkinson a usar novamente uma comunicação, se não
excelente, ao menos funcional.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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