TERMO DE ADESÃO AO PLANO DE SAÚDE HAPVIDA

Empresa: _________________________________________________________________________
Declaro que:
( ) Concordo expressamente com a minha inclusão no PLANO DE SAÚDE instituído pela Convenção Coletiva de Trabalho 2013.
Declaro estar ciente e autorizo o desconto em folha de pagamento referente ao plano por mim escolhido, conforme abaixo assinalado.
Assim como o valor da mensalidade do(s) meu(s) dependente(s), caso opte em inclui-lo(s).
( ) Declaro que concordo com o compartilhamento de minhas informações pessoais e de meus dependentes, para ações relacionadas ao plano de saúde (LGPD)
( ) Não concordo em aderir ao plano de saúde, estando ciente que se desejar aderir poteriormente, terei que cumprir as carências contratuais previstas em contrato.

Marque a opção do plano desejado:

NOSSO PLANO (SEM PARTO) NOSSO PLANO (COM PARTO)
NOSSO PLANO
ENFERMARIA PLANO
BÁSICO APARTAMENTO ENFERMARIA APARTAMENTO
Código Hapvida TITULAR (funcionário) R$ 0,00 R$ 40,50 R$ 6,79 R$ 50,35
DEPENDENTE R$ 131,39 R$ 190,52 R$ 141,30 R$ 204,90

MIX (SEM PARTO) MIX (COM PARTO)

MIX
ENFERMARIA APARTAMENTO ENFERMARIA APARTAMENTO
TITULAR (funcionário) R$ 27,00 R$ 79,66 R$ 35,83 R$ 92,47
DEPENDENTE R$ 170,79 R$ 247,79 R$ 183,69 R$ 266,37

PLENO (SEM PARTO) PLENO (COM PARTO)

PLENO ENFERMARIA APARTAMENTO ENFERMARIA APARTAMENTO
TITULAR (funcionário) R$ 90,01 R$ 170,99 R$ 103,58 R$ 190,70
DEPENDENTE R$ 262,78 R$ 381,04 R$ 282,61 R$ 409,80

INFORMAÇÕES IMPORTANTES:
O reajuste ocorre anualmente na data base (mês de aniversário do contrato: Fevereiro). Os valores relacionados no termo tem vigência até janeiro de 2024.
100% do plano do dependente é custeado pelo titular, assim como a diferença, caso opte por outro plano que não seja o básico. O plano do dependente deve ser igual ao do
TITULAR.
DADOS FUNCIONÁRIO (TITULAR)

NOME COMPLETO

NOME DA MÃE

DATA DE NASCIMENTO SEXO CPF ADMISSÃO CELULAR

______/______/_________ ( )M ( )F / /
ENDEREÇO COMPLEMENTO

BAIRRO CIDADE CEP ESTADO CIVIL

PLANO ESCOLHIDO ACOMODAÇÃO VALOR (R$)

( ) HAPVIDA NOSSO PLANO ( ) HAPVIDA MIX ( ) HAPVIDA PLENO ( )ENFERMARIA ( )APARTAMENTO

DADOS DO(S) DEPENDENTE(S)

NOME COMPLETO

NOME DA MÃE

DATA DE NASCIMENTO SEXO CPF (IDADE IGUAL OU MAIOR DE 18 ANOS) GRAU DE PARENTESCO VALOR DO PLANO (R$)
______/______/_________ ( )M ( )F ( ) FILHO ( ) CÔNJUGUE

NOME COMPLETO

NOME DA MÃE GRAU DE PARENTESCO

( ) FILHO ( ) CÔNJUGUE
DATA DE NASCIMENTO SEXO CPF (IDADE IGUAL OU MAIOR DE 18 ANOS) CELULAR VALOR DO PLANO (R$)
______/______/_________ ( )M ( )F

NOME COMPLETO

NOME DA MÃE GRAU DE PARENTESCO

( ) FILHO ( ) CÔNJUGUE
DATA DE NASCIMENTO SEXO CPF (IDADE IGUAL OU MAIOR DE 18 ANOS) CELULAR VALOR DO PLANO (R$)
______/______/_________ ( )M ( )F

Fortaleza (CE) ___________ de _____________________ de 20___ ____________________________________________________________

ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO