Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Fisiologia SANAR Modulo 3
Fisiologia SANAR Modulo 3
M515a
Fisiologia - Módulo 03 / Organizador: Ilson Meireles Neto.– 1. ed.– Salvador, BA :
Editora Sanar, 2021. 224 p. 17x24 cm. (Coleção Super Material)..; 17x24
cm. (Coleção Super Material).
Inclui bibliografia.
ISBN 978-65-89822-08-0
1. Fisiologia. 2. Medicina. 3. Sanarflix. 4. Super Material. I. Título. II. Assunto. III.
Meireles Neto, Ilson.
CDD 612
CDU 612.53
GEOVALDO BARRETO
CORREIA JUNIOR
Acadêmico do curso de Medicina da Universidade Federal
da Bahia (UFBA)
1. FUNÇÃO SECRETORA DO
TRATO GASTROINTESTINAL
O trato gastrointestinal apresenta quatro processos
básicos: motilidade, secreção, digestão, absorção
intestinal e exceção.
A secreção é a adição de líquidos, enzimas e muco ao
lúmen do Trato Gastrointestinal (TGI). Essas secreções são
produzidas pelas glândulas salivares (saliva), células da
mucosa gástrica (secreção gástrica), células exócrinas do
pâncreas (secreção pancreática) e pelo fígado (bile).
Em todo o trato gastrointestinal as glândulas secretoras
servem a duas funções primárias: primeira, produção de
enzimas digestivas que são secretadas na maioria das áreas
do trato alimentar; segundo, lugar, glândulas mucosas,
desde a boca até o ânus, proveem muco para lubrificar e
proteger todas as partes do trato alimentar.
Em relação às enzimas digestivas, a maioria é formada
apenas em resposta à presença de alimento no trato
alimentar, e a quantidade secretada também é proporcional
à quantidade de alimento a ser digerido. A presença
mecânica do alimento é o que gera o estímulo à produção
das secreções e ativa o sistema nervoso entérico através de
três mecanismos: estimulação tátil, irritação química e
distensão da parede do TGI.
2. SECREÇÃO SALIVAR
A saliva é um líquido que contêm eletrólitos e solutos
orgânicos, secretados pelas glândulas salivares. As principais
glândulas salivares são as parótidas, submandibulares e
sublinguais, cada uma tendo seu par. A secreção diária de
saliva normalmente é de 800 a 1.500 mL, com valor médio
de 1.000 mL.
As funções da saliva incluem a digestão inicial do
amido e dos lipídios pelas enzimas salivares, diluição e
tamponamento do alimento ingerido, lubrificação do
alimento para facilitar seu movimento pelo esôfago, ação
antibacteriana por íons tiocianato e lisozima, além de
participar da gustação, uma vez que a solubilização dos
alimentos estimula as papilas gustativas.
3. SECREÇÃO GÁSTRICA
O estômago tem funções secretórias, motoras e
hormonais importantes no processo digestivo. Além do HCl,
secreta enzimas que continuam a hidrólise dos nutrientes
iniciada na cavidade oral. Do ponto de vista secretor, as
diferentes regiões do estômago são: cárdia – contêm
apenas glândulas secretoras de muco; região oxíntica no
corpo do estômago – tem células parietais e principais;
região antropilórica – com glândulas contendo células
endócrinas (células G que secretam gastrina e células D,
secretoras de somatostatina).
Célula que
Componente Função
produz
Célula que
Componente Função
produz
Confere ao suco
gástrico pH próximo
a 1 ou 2. O pH ácido
regula a secreção e
pepsinogênio e a sua
conversão à pepsina
HCl Células parietais
no lúmen gástrico. O
HCl tem importante
função bactericida e
na sua ausência
ocorrem mais
infecções no TGI.
Lançado no lúmen na
forma de proenzima,
sendo hidrolisada a
pepsina em pH < 5. A
Pepsinogênio Células principais
pepsina hidrolisa
ligações no interior
de cadeias
polipeptídicas.
Lançada no lúmen
Células específicas gástrico na forma
Lipase gástrica das glândulas ativa. Hidrolisa
gástricas triacilgliceróis em
meio ácido.
Célula que
Componente Função
produz
Forma a barreira
mucosa gástrica que
protege mecânica e
Muco Células superficiais quimicamente a
superfície interna do
estômago contra o
HCl e a pepsina.
Tampona o HCl e
3-
Células superficiais
HCO protege a mucosa
mucosas
gástrica.
Estimula a secreção
de HCl pelas células
parietais e tem efeito
Gastrina Células G trófico sobre a
mucosa gástrica,
estimulando seu
crescimento.
Regula a secreção do
Somatostatina Células D
HCl, inibindo-a.
Necessário para a
absorção da vitamina
Fator intrínseco Células parietais B12. É a única função
essencial do
estômago.
Figura 5. Secreção de HCl pela célula gástrica parietal. Fonte: Autoria própria
4. SECREÇÃO PANCREÁTICA
O pâncreas, localizado sob o estômago, é uma glândula
tubuloacinar com secreções endócrina e exócrina. A
endócrina é produzida nas ilhotas de Langerhans e seus
principais hormônios são: insulina (secretada pelas células
beta), glucagon (secretado pelas células alfa) e
somatostatina (secretada pelas células delta). A porção
exócrina pancreática produz enzimas digestivas,
secretadas pelos ácinos pancreáticos e bicarbonato,
secretado pelos ductos pancreáticos.
Os ácinos pancreáticos, como os das glândulas
salivares, têm fundo cego e agrupam-se em lóbulos
separados por tecido conjuntivo. Os ductos intercalares
drenam os ácinos. Estes ductos esvaziam-se nos ductos
intralobulares, que confluem para os extralobulares, que
desembocam nos interlobulares, que por fim originam o
ducto excretor principal (ducto de Wirsung).
5. SECREÇÃO BILIAR
A bile é sintetizada continuamente nos hepatócitos,
a partir do colesterol da dieta. É composta principalmente
por ácidos biliares (67%), fosfolipídeos (22%), colesterol
(4%), bilirrubina (0,3%) e proteínas (4,5%). A bile
primária, elaborada nos hepatócitos, contêm os sais
biliares primários (cólico e quenodesoxicólico),
colesterol, fosfolipídeos, bilirrubina e um fluido
isotônico contendo Na+, K+, Cl- e HCO3-.
Ela é secretada nos canalículos biliares, e daí segue
para os canais de Hering, ductos perilobulares, ductos
biliares interlobulares, até chegar nos ductos hepáticos
direito e esquerdo. Estes ductos hepáticos se unem,
formando o ducto hepático comum. O ducto cístico
drena o conteúdo da vesícula biliar e se comunica com o
ducto hepático comum, formando o ducto colédoco, que
desemboca no duodeno, na ampola de Vater.
Mastigação
Na cavidade oral o alimento é reduzido a pequenas
porções pelos dentes e lubrificado pela saliva. Os dentes
anteriores (incisivos) possibilitam a ação de cortar, e os
posteriores (molares), ação de trituração. A redução do
tamanho das partículas de alimento facilita a deglutição.
Durante a mastigação, a mistura do alimento com a saliva
inicia o processo de hidrólise dos carboidratos pela ptialina.
Grande parte do processo de mastigação é causada pelo
reflexo de mastigação. A presença de bolo alimentar na
boca primeiro desencadeia a inibição reflexa dos músculos
da mastigação, permitindo que a mandíbula inferior se
abaixe. Isso inicia o reflexo de estiramento dos músculos
mandibulares, que leva à contração reflexa, o que,
automaticamente, eleva a mandíbula. Esse processo é
repetido continuamente.
Deglutição
A deglutição é a passagem do bolo alimentar da boca
para o estômago através do esôfago. É um ato
parcialmente voluntário e parcialmente reflexo, que
ocorre em frações de segundos. O esôfago é um tubo
muscular, com cerca de 15 cm de comprimento, que se
estende da orofaringe até o estômago, atravessando o tórax
e penetrando no abdome pelo hiato diafragmático. No seu
terço superior a musculatura é estriada, enquanto nos 2
terços inferiores a musculatura é lisa. O esôfago se
comunica com a orofaringe pelo esfíncter esofagiano
superior (EES) ou cricofaríngeo (um espessamento da
musculatura estriada do músculo cricofaríngeo). Na sua
porção inferior, o esôfago se comunica com o estômago
através do esfíncter esofagiano inferior (EEI).
Nos períodos interdigestivos, o esôfago é flácido e a
pressão interna na sua porção torácica é igual à torácica. A
pressão do EES é de cerca de 40 mmHg superior à do
esôfago torácico e a do EEI aproximadamente 30 mmHg
superior. Esses esfíncteres funcionam como barreiras,
prevenindo na porção superior a entrada de ar para o
esôfago e na porção distal o refluxo gástrico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
AIRES, MM. Fisiologia, 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2018
BERNE, RB; LEVY, MN. Fisiologia. 6ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2009.
GUYTON, AC; HALL, JE. Tratado de Fisiologia Médica.
12ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.
2. FISIOLOGIA DO SISTEMA
GASTROINTESTINAL
1. INTRODUÇÃO
Os principais alimentos que sustentam a vida do corpo
podem ser classificados como carboidratos, gorduras e
proteínas, conhecidos também como os macronutrientes
orgânicos. Em termos gerais, esses alimentos não podem
ser absorvidos em suas formas naturais por meio da mucosa
gastrointestinal e, por essa razão, são inúteis como
nutrientes caso não haja digestão preliminar.
A digestão e a absorção são as principais funções do trato
gastrointestinal. A digestão é a degradação química dos
alimentos ingeridos até moléculas absorvíveis, e é efetuada
pelas enzimas do trato gastrointestinal (TGI). Estas são
hidrolases, que catalisam a adição de moléculas de água
aos nutrientes, que geram, por consequência, moléculas
menores e absorvíveis.
Essas hidrolases, que são enzimas secretadas no lúmen do
sistema digestório, denominam-se enzimas luminais,
enzimas que compõem o suco salivar, gástrico e
pancreáticos; e as sintetizadas nos enterócitos e
incorporadas às suas membranas luminais como proteínas
integrais são as enzimas da borda em escova, presentes
na membrana apical do epitélio intestinal. As atividades
destas enzimas digestivas são facilitadas pela secreção de
água e íons para o lúmen do TGI. Resultam dos processos de
digestão: monômeros, dímeros e trímeros, absorvidos
através do epitélio do delgado.
Os processos hidrolíticos ocorrem nas seguintes porções
do sistema digestório: cavidade oral, estômago, duodeno
(onde são predominantes) e nas porções proximais do íleo. O
cólon não apresenta enzimas luminais e da borda em
escova.
Digestão de Carboidratos
Os carboidratos da dieta são compostos por várias
classes moleculares diferentes. O amido, o primeiro deles, é
a mistura de polímeros de glicose, retos e ramificados. Os
polímeros de cadeias retas são chamados amilose, e as
moléculas de cadeia ramificada são chamadas de
amilopectina. O amido é fonte particularmente importante
de calorias, em especial nos países em desenvolvimento, e é
encontrado, predominantemente, em cereais. Os
dissacarídeos são a segunda classe de carboidratos , que
inclui a sacarose ou sucrose (consistindo em glicose e
frutose) e a lactose (consistindo em glicose e galactose), e
que é importante fonte calórica para as crianças. Todavia, é
princípio-chave que o intestino só pode absorver
monossacarídeos, ou seja, a glicose, galactose ou frutose.
Além disso, muitos itens alimentares de origem vegetal
contêm fibras dietéticas, que consistem em polímeros de
carboidratos que não podem ser digeridos pelas enzimas
humanas. Esses polímeros são digeridos por bactérias
presentes no lúmen colônico, permitindo, dessa forma,
recuperar os valores calóricos.
Quando o alimento é mastigado, ele se mistura com a
saliva, contendo a enzima digestiva amilase salivar ou
ptialina, secretada, em sua maior parte, pelas glândulas
parótidas. Essa enzima hidrolisa o amido no dissacarídeo
maltose em outros pequenos polímeros de glicose, contendo
três a nove moléculas de glicose. O alimento, porém,
permanece na boca apenas por curto período de tempo, de
modo que não mais do que 5% dos amidos terão sido
hidrolisados até a deglutição do alimento. Entretanto, a
digestão do amido continua no corpo e no fundo do
estômago por até 1 hora, antes de o alimento ser misturado
às secreções gástricas. Então, a atividade da amilase salivar
é bloqueada pelo ácido das secreções gástricas, já que a
amilase é essencialmente inativa como enzima, quando o pH
do meio cai abaixo de 4,0. Contudo, em média, antes de o
alimento e a saliva estarem completamente misturados com
as secreções gástricas, até 30% a 40% dos amidos terão
sido hidrolisados para formar maltose.
A secreção pancreática, como a saliva, contêm grande
quantidade de α-amilase, também conhecida como amilase
pancreática, que é quase idêntica em termos de função à
α-amilase da saliva, mas muitas vezes mais potente.
Portanto, 15 a 30 minutos depois de o quimo ser transferido
do estômago para o duodeno e misturar-se com o suco
pancreático, praticamente todos os carboidratos terão sido
digeridos.
Em geral, após ação da amilase pancreática os
carboidratos são quase totalmente convertidos em
oligômeros curtos de glicose, incluindo dímeros (maltose) e
trímeros (maltotriose), bem como estruturas ramificadas
mais simples, que são chamadas dextrinas α-limitadas,
antes de passar além do duodeno ou do jejuno superior.Os
enterócitos que revestem as vilosidades do intestino delgado
contêm quatro enzimas (lactase, sacarose, maltase e α-
dextrinase), que são capazes de clivar os dissacarídeos
lactose, sacarose e maltose, mais outros pequenos polímeros
de glicose nos seus monossacarídeos constituintes. Essas
enzimas ficam localizadas nos enterócitos que forram a
borda em escova das microvilosidades intestinais, de
maneira que os dissacarídeos são digeridos quando entram
em contato com esses enterócitos.
A lactose se divide em molécula de galactose e em
molécula de glicose. A sacarose se divide em molécula de
frutose e molécula de glicose. A maltose e outros polímeros
pequenos de glicose se dividem em múltiplas moléculas de
glicose. Assim, os produtos finais da digestão dos
carboidratos são todos monossacarídeos hidrossolúveis
absorvidos imediatamente para a circulação portal.
Na dieta comum, contendo muito mais amidos do que
todos os outros carboidratos combinados, a glicose
representa mais de 80% dos produtos finais da digestão de
carboidratos, enquanto a fração de galactose ou frutose
raramente ultrapassa 10%.
Saiba mais! A intolerância à lactose é uma
doença que pode ser congênita, acometendo
recém-nascidos, ou ser programada
geneticamente, induzindo diminuição ou
desaparecimento total da lactase da borda em
escova após o desmame. Predomina em negros
e asiáticos, ocorrendo, em menor proporção, em
populações brancas. Sua frequência é alta na
população brasileira, provavelmente devido à
miscigenação.
Digestão de proteínas
Os processos de digestão proteica luminal podem ser
divididos nas fases gástrica e intestinal (ou
pancreática), segundo os locais de origem das enzimas
proteolíticas.
Na fase gástrica, a hidrólise proteica ocorre pelas
pepsinas e pela presença do HCl, o qual confere um pH
adequado para a ativação do pepsinogênio à pepsina.
A pepsina consiste em uma endopeptidase que hidrolisa
proteínas nas ligações peptídicas formadas por aminogrupos
de ácidos aromáticos, como a fenilalanina, a tirosina e o
triptofano, originando oligopeptídeos, e não aminoácidos
livres. Ela tem capacidade para digerir o colágeno, que é
pouco hidrolisado por outras enzimas proteolíticas. A
digestão do colágeno pela pepsina facilita a penetração de
outras enzimas proteolíticas nos tecidos a serem digeridos.
Cerca de 10 a 15% das proteínas da ingesta são hidrolisadas
pela pepsina, resultando oligopeptídeos. A ação proteolítica
da pepsina não é, porém, essencial; a sua importância reside
na ação dos oligopeptídeos hidrolisados, que estimulam
tanto a secreção de gastrina pelo estômago como a de
colecistocinina (CCK) por células endócrinas do duodeno,
estimulando as células acinares do pâncreas a secretarem
enzimas.
A fase intestinal da digestão proteica é efetuada pelas
enzimas proteolíticas lançadas no duodeno pela secreção
pancreática. A chegada do quimo proveniente do estômago
estimula as células endócrinas do delgado, mais
concentradas no duodeno, a secretarem tanto secretina
(células S) como CCK (células I). Estes dois hormônios
gastrintestinais estimulam, respectivamente, as células dos
ductos pancreáticos a secretarem bicarbonato de sódio, e as
acinares pancreáticas a secretarem enzimas. O bicarbonato
não só tampona o HCl, como gera o ambiente alcalino
propício à ação das enzimas pancreáticas, cujas
atividades são máximas a valores de pH próximos à
neutralidade.
Existem 5 principais enzimas proteolíticas pancreáticas:
tripsina, quimotripsina, carboxipolipeptidase A e B e
elastase. Tanto a tripsina como a quimotripsina clivam as
moléculas de proteína em pequenos polipeptídeos; as
carboxipolipeptidases então liberam aminoácidos
individuais dos terminais carboxila dos polipeptídeos. A
proelastase, por sua vez, é convertida em elastase que,
então, digere as fibras de elastina, abundantes em carnes.
Apenas pequena porcentagem das proteínas é digerida
completamente até seus aminoácidos constituintes, pelos
sucos pancreáticos. A maioria é digerida até dipeptídeos e
tripeptídeos.
O último estágio na digestão das proteínas no lúmen
intestinal é feito pelos enterócitos que revestem as
vilosidades do intestino delgado, especialmente no duodeno
e no jejuno. Essas células apresentam borda em escova,
que consiste em centenas de microvilosidades que se
projetam da superfície de cada célula. Nas membranas de
cada uma dessas microvilosidades, encontram-se múltiplas
peptidases que se projetam através das membranas para o
exterior, onde entram em contato com os líquidos
intestinais.
Dois tipos de peptidases são especialmente importantes:
aminopolipeptidase e diversas dipeptidases. Elas
continuam a hidrólise dos maiores polipeptídeos
remanescentes em tripeptídeos e dipeptídeos e de uns
poucos aminoácidos. Aminoácidos, dipeptídeos e
tripeptídeos são facilmente transportados através da
membrana microvilar para o interior do enterócito.
Absorção de proteínas
O corpo também é dotado de uma série de
transportadores de membrana, capazes de promover a
captação de produtos da digestão proteica que são solúveis
em. Devido ao grande número de aminoácidos, existe um
número relativamente grande de transportadores
específicos. Em geral, os transportadores de aminoácidos
têm especificidade razoavelmente ampla e, transportam um
subgrupo de aminoácidos (p. ex., neutros, aniônico ou
catiônico), mas com alguma sobreposição de sua afinidade
para aminoácidos particulares. Além disso, alguns
transportadores de aminoácidos são simporte de seus
substratos aminoácidos, em conjunto com absorção
obrigatória de Na+.
O intestino delgado também é notável por sua capacidade
de absorver pequenos peptídeos. O transportador primário e
responsável por essa absorção é chamado PepT1 (ou
peptídeo transportador 1) e é um simporte que carrega
peptídeos em conjunto com prótons. Os peptídeos
absorvidos pelos enterócitos são imediatamente hidrolisados
por uma série de peptidases citosólicas em seus
aminoácidos constituintes. Os aminoácidos não necessários
pelos enterócitos são exportados através da membrana
basolateral e entram nos capilares sanguíneos para serem
transportados para o fígado através da veia porta. O PepT1
é, também, de interesse clínico porque pode mediar a
absorção dos chamados fármacos peptidomiméticos, que
incluem diversos antibióticos, bem como agentes
quimioterápicos.
4. LIPÍDEOS
Definidos como substâncias que são mais solúveis em
solventes orgânicos do que em água, os lipídeos são a
terceira classe principal de macronutrientes da dieta
humana. Os lipídeos fornecem, significativamente, mais
calorias por grama do que as proteínas ou os carboidratos,
por isso têm maior importância nutricional, assim como são
propensos a contribuir para a obesidade, se consumidos em
quantidades excessivas. Os lipídeos também dissolvem
compostos voláteis e contribuem para o sabor e o aroma dos
alimentos.
A forma predominante dos lipídeos na dieta humana é o
triglicerídeo, encontrado em óleos e outras gorduras. A
maioria desses triglicerídeos tem cadeia longa de ácidos
graxos esterificados no arcabouço glicerol. Lipídeos
adicionais são fornecidos na forma de fosfolipídeos e
colesterol, originados, principalmente, das membranas
celulares. Também é importante considerar que chegam ao
intestino, diariamente, não apenas lipídeos da dieta, mas
também lipídeos originados no fígado, nas secreções biliares.
Quando a refeição gordurosa é ingerida, os lipídeos se
liquefazem na temperatura corporal e flutuam na superfície
do conteúdo gástrico. Isso poderia limitar a área de
superfície entre as fases aquosa e lipídica do conteúdo
gástrico e restringir o acesso de enzimas capazes de quebrar
os lipídeos para formar os que poderiam ser absorvidos, pois
as enzimas lipolíticas, como as proteínas, ficam na fase
aquosa. Por esse motivo, o estágio inicial na absorção dos
lipídeos é sua emulsificação. A mistura ocorrida no estômago
faz com que os lipídeos da dieta fiquem na forma de
pequenas esferas em suspensão, que aumenta em muito a
área da superfície da fase lipídica.
A absorção dos lipídeos também é facilitada pela formação
de solução de micelas, com ajuda dos ácidos biliares,
existentes nas secreções biliares.
5. ÁGUA E ELETRÓLITOS
A fluidez do conteúdo intestinal, especialmente no
intestino delgado, é importante para permitir que a refeição
seja propelida ao longo da extensão do intestino e para
permitir que os nutrientes digeridos se difundam para seus
sítios de absorção. Parte desse fluido é derivado da
ingestão oral, mas, na maioria dos adultos, isto consiste
em apenas 1 ou 2 L/dia derivados do alimento e da bebida.
Fluido adicional é suprido pelo estômago e pelo próprio
intestino delgado, bem como pelos órgãos que drenam para
o trato gastrointestinal. No total, essas secreções adicionam
outros 8 L, o que significa que o intestino recebe quase 9 L
de fluido por dia. Entretanto, em indivíduos saudáveis,
somente em torno de 2 L desse total passa para o cólon para
reabsorção e, eventualmente, apenas 100 a 200 mL saem na
evacuação. Assim, o transporte de fluido pelo intestino
enfatiza a absorção. Durante o período pós-prandial, essa
absorção é promovida, predominantemente, no intestino
delgado via efeitos osmóticos da absorção dos nutrientes.
Esse gradiente osmótico é estabelecido através do epitélio
intestinal, que, simultaneamente, impede o movimento da
água pelas junções fechadas.
O sódio consiste no principal eletrólito do líquido
extracelular; é absorvido em todo o trajeto intestinal,
embora sua absorção diminua no sentido cefalocaudal, por
redução da área absortiva. É altamente responsável pela
manutenção da volemia, estando envolvido com os
processos absortivos intestinais de vários substratos
orgânicos, como glicose, galactose, aminoácidos, várias
vitaminas hidrossolúveis, sais biliares etc.
O conteúdo do intestino delgado é isotônico e tem
aproximadamente a mesma concentração de Na+ que a do
plasma, ou seja, cerca de 140 mEq/L. Sendo assim, no
delgado, a absorção de Na+ normalmente acontece na
ausência de um gradiente de potencial eletroquímico
significante, entre o lúmen intestinal e o compartimento
intersticial vascular. Como pouco Na+ é eliminado por via
intestinal (cerca de 40 mEq/L), este íon é extensivamente
reciclado. A taxa de absorção resultante do Na+ é mais alta
no jejuno, em acoplamento com solutos orgânicos (por
cotransporte). O Na+ move-se do lúmen intestinal para o
interior das células do delgado, através da membrana apical,
a favor do seu gradiente de potencial eletroquímico; com
isso, provê a energia para o transporte dos solutos
orgânicos, por mecanismo de transporte ativo secundário.
Subsequentemente, o Na+ é transportado de modo ativo
para fora das células epiteliais pela Na+/ K+-ATPase da
membrana basolateral.
Mesmo que o transporte efetivo de água e de eletrólitos
no intestino delgado ocorra, predominantemente, segundo o
vetor absortivo, isso não implica que o tecido não participe
da secreção de eletrólitos. Essa secreção é regulada em
resposta a sinais originados no conteúdo luminal e na
deformação da mucosa ou da distensão abdominal, ou de
ambos. Secretagogos críticos incluem a acetilcolina, o VIP, as
prostaglandinas e a serotonina. A secreção garante que o
conteúdo intestinal fique apropriadamente fluido enquanto a
digestão e a absorção estão ocorrendo, e pode ser
importante para lubrificar a passagem das partículas de
alimento ao longo do intestino. Por exemplo, algumas
evidências clínicas sugerem que a constipação e a obstrução
intestinal, a última sendo observada na fibrose cística,
podem ocorrer quando a secreção é anormalmente baixa.
A maioria do fluxo secretório de fluido para o lúmen é
impulsionada pela secreção ativa de íons cloreto. Alguns
segmentos do intestino podem participar de mecanismos
secretórios adicionais, como a secreção de íons bicarbonato.
Presumivelmente, esse bicarbonato protege o epitélio,
particularmente nas porções mais proximais do duodeno,
imediatamente abaixo do piloro, da lesão causada pelo ácido
e pela pepsina.
6. FUNÇÕES METABÓLICAS DO
FÍGADO
O fígado é órgão grande, multilobado, localizado na
cavidade abdominal, cujo funcionamento está
estreitamente relacionado ao funcionamento do
sistema gastrointestinal. O fígado é o primeiro local de
processamento da maior parte dos nutrientes absorvidos,
também secreta ácidos biliares que desempenham papel
decisivo na absorção dos lipídeos da ingestão alimentar.
Além disso, o fígado é uma usina de energia metabólica,
fundamental para a retirada de vários produtos metabólicos
residuais e compostos químicos estranhos ao nosso
organismo, por meio da conversão dessas substâncias em
formas que podem ser excretadas. O fígado armazena e
produz inúmeras substâncias necessárias ao corpo, como
glicose, aminoácidos e proteínas do plasma. De modo geral,
as funções-chave do fígado podem ser divididas por três
áreas: (1) as contribuições para o metabolismo de todo
corpo, (2) a destoxificação e (3) a excreção de produtos
residuais ligados às proteínas e de produtos residuais
lipossolúveis.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aires MM. Fisiologia / Margarida de Mello Aires. 5. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.
Berne & Levy: Fisiologia / editores Bruce M. Koeppen, Bruce
A. Stanton ; [tradução Adriana Pitella Sudré...[et al.]. – Rio de
Janeiro: Elsevier, 2009.
Costanzo LS. Fisiologia; revisão técnica Carlos Alberto
Mourão Júnior. – 6. ed. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan,
2015.
Guyton AC; Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica. 13. ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
3. FUNÇÃO RENAL
Para melhor compreender os exames laboratoriais que
permitem a avaliação da função renal, é necessário fazer
uma revisão anatômica e funcional deste órgão.
1. O RIM
Os rins encontram-se fora da cavidade peritoneal. Cada
rim em um adulto pesa aproximadamente 150 gramas. O rim
é recoberto por uma cápsula dura e fibrosa, que protege
suas delicadas estruturas internas. As duas principais
regiões do rim são o córtex externo e a medula interna. A
medula é dividida em 8 a 10 massas de tecido em forma de
cone chamadas de pirâmides renais. A base de cada
pirâmide origina-se na borda entre o córtex e a medula, e
termina na papila, que se projeta para dentro do espaço da
pelve renal, uma continuação da extremidade superior do
ureter, em forma de funil. A borda externa da pelve é
dividida em bolsas abertas denominadas grandes cálices,
que se estendem para baixo e se dividem em cálices
menores, que coletam a urina dos túbulos de cada papila. As
paredes dos cálices, da pelve e do ureter contêm elementos
contráteis que impulsionam a urina em direção à bexiga,
onde é armazenada até que seja eliminada pela micção.
Vascularização renal
O sangue flui para cada rim através da artéria renal, que
se ramifica progressivamente para formar as artérias
interlobares, artérias arqueadas, artérias
interlobulares e as arteríolas aferentes, que levam aos
capilares glomerulares, onde a filtração dos líquidos e dos
solutos começa. Os capilares de cada glomérulo se juntam
para formar uma arteríola eferente, que leva a uma
segunda rede capilar, os capilares peritubulares, que
circundam os túbulos. Os capilares peritubulares se
esvaziam nos vasos do sistema venoso, que correm
paralelos aos vasos arteriolares, e progressivamente formam
a veia interlobular, veia arqueada, veia interlobar e
veia renal. A veia renal deixa o rim ao longo da artéria
renal e do ureter. Os vasa recta são capilares peritubulares
especializados que se estendem para o interior da medula
renal e cursam paralelamente às Alças de Henle. A parte
externa do rim, o córtex renal, recebe a maioria do fluxo
sanguíneo do rim; e apenas 1% a 2% do total do fluxo
sanguíneo renal passa pelos vasa recta, que suprem a
medula renal. Duas características distintas da circulação
renal são a alta taxa de fluxo de sangue e a presença de dois
leitos capilares, os capilares glomerulares e peritubulares,
que são arranjados em série e separados pelas arteríolas
eferentes. Os capilares glomerulares filtram grandes
quantidades de líquidos e solutos, a maioria dos quais são
reabsorvidos dos túbulos renais nos capilares peritubulares.
O néfron
É a unidade funcional dos rins. Podemos descrevê-lo como
uma estrutura microscópica formada por Corpúsculos de
Malpighi, contendo o sistema tubular, composto pelo túbulo
contorcido proximal, alça de Henle, túbulo contorcido distal
e, finalmente, o túbulo coletor. O néfron se responsabiliza
pelos dois principais processos que envolvem a gênese da
urina, a produção do filtrado glomerular nos Corpúsculos de
Malpighi e o complexo processamento deste filtrado em seu
sistema tubular. O Corpúsculo de Malpighi, os túbulos
contorcidos proximal e distal e a parte inicial do túbulo
coletor são elementos corticais, enquanto a alça de Henle e
a maior parte dos túbulos coletores fazem parte da zona
medular.
Funções renais
Os rins são órgãos excretores e reguladores que eliminam
o excesso de água e metabólitos do organismo controlam o
volume de líquidos corporais, contribuindo para a
manutenção da homeostase. Dentre suas várias funções,
podemos citar:
Neoglicogênese
Em situações de jejum prolongado ou diabetes mellitus
descompensada, os rins são capazes de sintetizar glicose a
partir de aminoácidos e outros precursores.
2. FILTRAÇÃO GLOMERULAR
A gênese da urina se inicia com a formação do filtrado
glomerular nos Corpúsculos de Malpighi, um processo
denominado Filtração Glomerular.
Durante seu trajeto ao longo dos capilares glomerulares, o
plasma é, portanto, forçado a atravessar a parede do vaso, o
que resulta na formação de um ultrafiltrado que, a partir de
então, será processado ao longo do néfron. A taxa de
filtração glomerular (TFG), clearence ou ritmo de filtração
glomerular (RFG) corresponde à soma dos RFGs individuais
de cerca de 2 milhões de glomérulos. Esses milhões de
glomérulos que constituem os rins filtram cerca de 120-180
L de plasma por dia (média: 140 L/dia), o que dá
aproximadamente 80-120 mL/min de filtrado, sendo essa a
TFG normal. A determinação direta do RFG é evidentemente
impossível, o que torna necessário calculá-lo mediante o
emprego de compostos que funcionam como marcadores.
Para este objetivo, é essencial o conceito de depuração,
mais conhecida por seu equivalente em inglês, clearance.
Define-se a taxa de depuração plasmática, ou clearance, de
uma substância “x” como o fluxo de plasma depurado dessa
substância na unidade de tempo. Este fluxo, habitualmente
expresso em mL/min, é calculado dividindo-se a massa de
“x” excretada na urina (igual ao produto da concentração
urinária de “x”, U, pelo fluxo urinário, V) pela concentração
plasmática de “x”, representada por P. O clearance de x, C,
é, portanto, calculado por:
Legenda:
C: clearence de uma substância
U: concentração urinária da substância
V: fluxo urinário
P: concentração plasmática da substância
Estados de hipovolemia
As hipovolemias graves usualmente são acompanhadas de
uma queda acentuada da pressão arterial. Além disso, ocorre
vasoconstrição generalizada, inclusive na microcirculação
renal, particularmente nas arteríolas aferentes, como parte
do esforço do organismo para impedir ou atenuar a queda da
pressão arterial. Pacientes nefróticos e portadores de
insuficiência cardíaca congestiva também podem evoluir
com má perfusão renal, na primeira condição por redução
real da volemia e, na segunda, por baixo débito cardíaco.
Obstrução urinária
O processo de filtração glomerular pode ser severamente
limitado ou totalmente interrompido quando as vias urinárias
são obstruídas por cálculos renais, tumores ureterais,
tumores pélvicos com compressão extrínseca ou invasão dos
ureteres ou da bexiga, fibrose retroperitoneal e hiperplasia
prostática, entre outras anomalias. Previsivelmente, a
pressão hidráulica no interior das vias urinárias obstruídas se
eleva, transmitindo-se aos túbulos renais e ao espaço de
Bowman.
Ureia
A ureia é o principal produto formado pelo catabolismo
oriundo da conversão da amônia por enzimas hepáticas. Sua
excreção ocorre predominantemente pelo rim. Assim como a
creatinina, a ureia apresenta relação inversa com a TFG.
Ainda, vários fatores podem causar variabilidade da
concentração de ureia sérica, limitando sua utilização como
um marcador de função renal. Dentre estes fatores, sabe-se
que a ureia não é produzida constantemente durante o dia e
a sua concentração sanguínea pode variar com a ingestão
proteica, sangramento gastrointestinal e uso de alguns
medicamentos, como, por exemplo, os corticosteroides;
ressalta-se também que a produção de ureia pode diminuir
na vigência de condições, tais como a insuficiência hepática
e a desnutrição. Além do mais, é importante lembrar que a
ureia é parcialmente reabsorvida após o processo de
filtração e, consequentemente, o cálculo da sua depuração
subestima a TFG. A reabsorção tubular de ureia será mais ou
menos intensa de acordo com o estado volêmico do paciente
(ao reabsorver água no túbulo, também ocorre a reabsorção
de ureia), ou seja, aumenta quando houver depleção do
volume extracelular (por ex., na insuficiência cardíaca
congestiva e desidratação) e diminui na vigência de
expansão de volume (p. ex., infusão salina ou síndrome de
secreção inapropriada do hormônio antidiurético). Na maioria
dos laboratórios de análises clínicas, o valor normal de ureia
varia de 20-40 mg/dL. Por outro lado, a elevação da ureia no
plasma ou soro decorrente de alteração renal é mais precoce
do que a elevação da creatinina, especialmente na
insuficiência renal de origem pré e pós-renal. A concentração
de ureia tende a aumentar com a idade do indivíduo e é
discretamente maior no sexo masculino.
Proteinúria de 24 horas e
microalbuminúria
A parede glomerular funciona como um filtro
extremamente eficiente, através do qual passa apenas uma
quantidade insignificante de proteínas, embora sua
permeabilidade à água e a pequenos solutos seja muito
maior do que a da maioria dos demais capilares do
organismo. A perda, ainda que parcial, dessa função de
barreira pode trazer consequências sérias. A parede
glomerular é constituída de 3 camadas, cada uma das quais
representa um obstáculo independente à passagem de
macromoléculas.
Proteinúria e microalbuminúria na
prática clínica
A proteinúria assintomática pode assumir qualquer valor
entre 150 mg/dia e 3 g/dia, na ausência de outros achados,
como hematúria. O aumento persistente da excreção
urinária de proteínas, ainda que assintomático e não
acompanhado de hematúria ou perda de função renal,
representa um sinal de alarme e, a princípio, indica a
presença de um processo patológico envolvendo os rins.
Mesmo que seja modesta e não chegue a trazer repercussão
sistêmica, a proteinúria assintomática não deve ser
ignorada. A precisão do diagnóstico e a possibilidade de
detectar uma patologia renal incipiente aumentam muito
quando se mede especificamente a taxa de excreção
urinária de albumina, que indica de modo mais sensível um
aumento da permeabilidade glomerular. A albuminúria ou
microalbuminúria é definida como a presença de 30 mg a
300 mg de albumina em amostra de urina de 24 horas, ou
30 mg a 300 mg de albumina por g de creatinina em
amostra de urina isolada, ou ainda uma taxa de excreção de
20 mg a 200 mg de albumina por minuto. São cada vez
maiores as evidências de que a microalbuminúria é um
indicador sensível de risco cardiovascular, porém, as razões
para essa associação não foram ainda elucidadas. Fica claro,
no entanto, que o aparecimento de microalbuminúria deve
servir como um sinal de alerta, indicando ao clínico não
apenas a necessidade de investigar a existência de uma
nefropatia como também a de considerar com cuidado a
possível presença de um distúrbio do sistema cardiovascular.
Marcadores exógenos
Objetivando viabilizar o emprego de marcadores exógenos
na clínica, as pesquisas se voltaram para o uso de
radiofármacos, que permitem substituir as determinações
químicas complexas por técnicas simples e precisas de
quantificação das amostras no cintilador. As vantagens de
avaliar a TFG usando radioisótopos incluem a possibilidade
de determinar, com grande precisão, quantidades
extremamente reduzidas destes, além de utilizar doses
reduzidas e não tóxicas. As desvantagens desses
marcadores radioativos são a complexidade e o alto custo. O
uso de substâncias radioativas na avaliação traz as
limitações impostas pela natureza dessas substâncias, como
a exigência de uma licença especial para o seu manuseio,
expedida por órgãos reguladores, o que só ocorre após
credenciamento do usuário. Além disso, é preciso avaliar a
exposição do paciente e da equipe técnica, assim como o
destino dos resíduos radiativos.
Radioativos: I-Iotalamato,
125
Cr-EDTA e
51
mTc-DTPA
99
Marcadores endógenos
Cistatina C (VN: 0,54 – 1,55 mg/L): embora filtrada
livremente através do glomérulo, a cistatina C,
semelhantemente a outras moléculas de baixo peso
molecular, é reabsorvida e metabolizada nos túbulos
proximais. Assim, a concentração sanguínea de cistatina C
depende quase inteiramente da TFG, não sendo afetada pela
dieta, estado nutricional, inflamação ou doenças malignas.
Adicionalmente, a menor variabilidade nas determinações
sanguíneas da cistatina C, sua meia-vida mais curta e o seu
menor volume de distribuição tornam este um marcador de
função glomerular com maior sensibilidade para detectar
diminuições leves da TFG na DRC do que a creatinina e
outras moléculas de baixo peso molecular, no aumento da
cistatina C na vigência de leve diminuição da TFG da ordem
de 70 a 90 mL/min, ou seja, na ”faixa cega“ da creatinina.
Além do mais, estudos recentes mostraram que a cistatina C
se eleva precocemente na insuficiência renal aguda em
pacientes internados em unidades de tratamento intensivo,
após transplante hepático, cirurgia cardíaca, quimioterapia
com cisplatina, angiografia cardíaca e na progressão da
nefropatia diabética. Apesar dos pontos positivos, a cistatina
C, assim como os outros marcadores endógenos (NGAL,
NAG, KIM-1, IL-18), é pouco acessível e muito dispendiosa.
A imagem a seguir resume um pouco do que foi abordado
acerca da relação entre os marcadores e a taxa de filtração
glomerular. Em azul, temos a acurácia do método utilizado e,
em rosa, a disponibilidade destes métodos. O clearence de
ureia, por exemplo, tem alta disponibilidade, mas a sua
acurácia é baixa; já a inulina tem uma acurácia muito alta,
mas praticamente nenhuma disponibilidade.
3. SISTEMA TAMPÃO
Sabe-se que o rim atua com a produção e a reabsorção de
bicarbonato, além de regular o sistema tampão. O ácido
carbônico, pela a ação da anidrase carbônica, pode se
transformar tanto no H+ livre + íon bicarbonato (HCO3-),
quanto no H2O + CO2. Os dois sistemas tampões existentes
no organismo são o pulmonar e o renal, podendo ser
avaliados através da gasometria venosa. Aqui o foco será o
sistema tampão renal.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
Clínica Médica, Volume 3;
Biomarcadores em nefrologia, Sociedade Brasileira de
Nefrologia.
RBAC: Revista Brasileira de Análises Clínicas, 2016
Avaliação da função renal: creatinina e outros
biomarcadores. Revista brasileira de terapia intensiva.
4. FORMAÇÃO DA URINA E
MICÇÃO
1. INTRODUÇÃO
Os rins são órgãos de extrema importância para o
funcionamento e homeostasia do organismo. Muito
conhecido por sua função de filtrar o sangue e eliminar os
elementos indesejados, o rim possui algumas outras funções
significativas nos processos fisiológicos do organismo
humano, como: regulação do equilíbrio de água e eletrólitos,
regulação da osmolaridade dos líquidos corporais, regulação
da pressão arterial, regulação do equilíbrio ácido-base e
outros. Ademais, o processo de formação de urina tem início
na filtração glomerular, de forma que esse filtrado segue por
todo o néfron e sofre algumas alterações (específicas de
cada região), até o ponto de percorrer pelos ureteres e ser
armazenado na bexiga, ocorrendo, por fim, a micção
(processo de esvaziamento da bexiga).
2. FUNÇÕES DO SISTEMA
URINÁRIO
Como dito anteriormente, os rins possuem diversas
funções, sendo basicamente divididas em dois “mundos”, o
da filtração – eliminando o que não for necessário, e o de
regulação – processo que mantém o ambiente interno
estável, proporcionando para as células um ambiente
adequado.
Excreção de produtos indesejados → Os rins são os
meios primários para eliminação de produtos indesejáveis do
metabolismo. Fazem parte desse grupo de produtos: ureia
(metabolismo dos aminoácidos), creatinina (da creatina
muscular), do ácido úrico (metabolismo dos ácidos
nucleicos), produtos finais da degradação da hemoglobina,
como a bilirrubina e metabólitos de vários hormônios. Além
disso, os rins eliminam a maioria das toxinas e das outras
substâncias estranhas ao organismo, como os pesticidas,
fármacos e aditivos alimentícios.
Regulação do equilíbrio de água e eletrólitos → Esse
processo realizado pelos rins tem impacto direto na
manutenção da homeostasia através do controle de
quantidade de água e eletrólitos. Ou seja, quando ocorre, por
algum motivo, seja fisiológico ou patológico, um
desequilíbrio entre esses componentes (água e eletrólitos), é
necessária que ocorra uma restauração do equilíbrio a nível
renal. Como exemplo, a entrada de água e eletrólitos é muito
dependente dos hábitos de vida de cada indivíduo,
requerendo que os rins se ajustem de forma a excretar ou
absorver uma maior quantidade de determinado elemento.
4. MICÇÃO
Definição → A micção é o nome dado ao processo de
esvaziamento da bexiga. Esse processo envolve,
basicamente, duas etapas principais: enchimento
progressivo da bexiga até que uma tensão em sua parede
seja gerada e atinja o nível limiar, quando dá origem ao
segundo processo, o reflexo nervoso chamado de reflexo da
micção, responsável pelo esvaziamento da bexiga.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
HALL, John Edward; GUYTON, Arthur C. Guyton & Hall
tratado de fisiologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2017.
BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew N. (Ed.). Fisiologia. 6. ed.
Rio de Janeiro:
5. DISTÚRBIOS DO SÓDIO
1. INTRODUÇÃO
Para que as células do corpo funcionem normalmente, elas
devem estar banhadas por líquido extracelular com
concentração relativamente constante de eletrólitos e outros
solutos. A concentração total de solutos no líquido
extracelular — e, portanto, a osmolaridade —, deve ser
também regulada com precisão para evitar que as células
murchem ou inchem de tamanho. A osmolaridade é
determinada pela quantidade de soluto (principalmente,
cloreto de sódio) dividida pelo volume do líquido extracelular.
Assim, a concentração de cloreto de sódio e a osmolaridade
do líquido extracelular são, em grande parte, reguladas pela
quantidade de água extracelular. Toda a água corporal, por
sua vez, é controlada pela (1) ingestão de líquido, regulada
por fatores determinantes da sede; e (2) excreção renal de
água, controlada por múltiplos fatores que influenciam a
filtração glomerular e a reabsorção tubular.
Figura 1. Alça de feedback para secreção de AHD (AVP = ADH). Fonte: Autoria
própria
2. HIPONATREMIA
Hiponatremia pode ser definida como uma concentração
de sódio sérico [Na+] abaixo do limite inferior da
normalidade; na maioria dos laboratórios, isto significa [Na+]
< 135 meq/L.
Epidemiologia
Hiponatremia é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum
em pacientes hospitalizados. Estudos estimam uma
prevalência de hiponatremia de 11,8% – 17,7% no momento
da admissão hospitalar de pacientes internados Unidades de
Terapia Intensiva (UTI). Em pacientes com cirrose avançada,
em lista de espera para transplante hepático, a prevalência
de hiponatremia pode superar 30%.
A presença de hiponatremia está associada a uma série de
desfechos desfavoráveis, como aumento no tempo de
permanência hospitalar, necessidade de internamento em
UTI, custo da hospitalização e mortalidade. A associação de
hiponatremia com aumento na mortalidade é bastante
consistente, seja ela adquirida na comunidade, no hospital
ou na UTI.
A associação persiste quando analisada em subgrupos
específicos de doenças, como neoplasias, insuficiência
cardíaca congestiva (ICC) e cirrose. Recentemente,
hiponatremia foi associada a aumento na mortalidade em
pacientes renais crônicos em hemodiálise.
Etiologias, Diagnóstico e
Classificação
Geralmente, a hiponatremia é causada por uma falha em
excretar água normalmente. Porém, apesar de a excreção
renal de água ser excepcional, se houver ingestão de água
superior a esta capacidade de excreção, o indivíduo vai
desenvolver hiponatremia. Nestas situações, a urina estará
diluída, indicando que os rins estão tentando excretar o
excesso de água. Na presença de ingestão normal de
solutos, o indivíduo terá que ingerir mais de 10 L de água
para desenvolver hiponatremia. Isto pode ocorrer em
pacientes psiquiátricos, com polidipsia psicogênica. Às
vezes, ingestões muito rápidas de quantidades não tão
grandes de água podem causar hiponatremia.
Outras situações análogas seriam os afogamentos em
água doce e as cirurgias endoscópicas, como a
histeroscopia, curetagem uterina e a ressecção transuretral
da próstata, em que pode haver absorção rápida de grande
quantidade da água contida nas soluções de irrigação.
Nestes casos, cessando a ingestão excessiva de água, os
rins excretam o seu excesso e o [Na+] sérico normaliza. No
entanto, na vigência de hiponatremia severa sintomática, o
tratamento com salina hipertônica é indicado para reduzir o
edema cerebral.
Diante de um paciente com hiponatremia, a primeira
medida deve ser afastar uma pseudo-hiponatremia. Na
hiponatremia verdadeira, a osmolaridade sérica é
sempre baixa (hiponatremia hipotônica): Se houver
hiponatremia com osmolaridade sérica normal ou elevada,
está ocorrendo uma pseudo-hiponatremia. Estas situações
não representam distúrbios no metabolismo da água e não
necessitam de medidas direcionadas para correção do sódio
sérico.
Pseudo-hiponatremia com osmolaridade sérica
elevada: A situação mais clássica é a hiperglicemia, mas
pode ocorrer também durante a administração de contraste
iodado hiperosmolar. Neste caso, ocorre saída de água do
líquido intracelular (LIC) para o extracelular (LEC) numa
tentativa de equilibrar a osmolaridade entre os dois espaços.
Esta entrada de água no LEC dilui o sódio sérico. Com a
correção da glicemia, o sódio sérico normaliza sem que
nenhuma outra medida seja tomada.
Pseudo-hiponatremia com osmolaridade sérica
normal: É classicamente descrita nas hiperproteinemias
(por exemplo, mieloma múltiplo) e dislipidemias severas (por
exemplo, hipertrigliceridemias), quando a fração aquosa do
plasma está reduzida à custa de excesso de proteínas ou
lipídeos, respectivamente. Em tais situações, erros técnicos
na aferição da concentração do sódio sérico podem induzir
uma pseudo-hiponatremia; neste caso, com osmolaridade
normal. Este fenômeno é mais comum quando o sódio sérico
é medido pela técnica de fotometria de chama.
Como a avaliação da osmolaridade sérica não é feita em
diversos hospitais e laboratórios (e, quando é feita, o
resultado pode demorar muito), na prática, é muito comum
afastar uma pseudo-hiponatremia com base nos dados
clínicos, e com a dosagem de glicose, proteínas totais e
frações e o perfil lipídico.
Afastadas as pseudo-hiponatremias, o próximo passo é
fazer uma avaliação da volemia. A avaliação da volemia se
baseia em dados clínicos de anamnese e exame físico, assim
como em alguns exames laboratoriais.
Saiba mais! Normalmente, o soro contêm
7% de fase sólida por volume. Para reduzir o
volume de sangue necessário para análise, o
soro é frequentemente diluído antes da sua
mensuração. O mesmo volume de diluente é
sempre usado, partindo-se sempre do
pressuposto de que o soro contêm 7% de
partículas em fase sólida. Quando a fração de
partículas da fase sólida é aumentada, a mesma
quantidade de diluente resulta em uma maior
diluição. Consequentemente, o cálculo de um
nível de íons com o uso de um grau de diluição,
que é baseado na fração incorreta de partículas
de fase sólida, levará a uma subestimação.
Quando as amostras são medidas sem diluição
(como em máquinas de gasometria), este
artefato técnico não ocorre.
Hipovolemia
Uma história que sugira baixa ingesta e/ou perdas
(cutânea, gastrintestinal ou renal) excessivas, e exame físico
que revele taquicardia e/ou hipotensão (sejam espontâneas
ou com manobra postural). O sódio urinário está baixo e a
osmolaridade urinária, alta, demonstrando a retenção
hidrossalina em resposta à hipovolemia verdadeira.
Hipervolemia
História e exame físico sugestivos de síndrome
edematosa, como ICC, cirrose ou síndrome nefrótica. Cada
uma destas síndromes possui sinais específicos ao exame
físico, mas edema e ganho de peso são comuns a todas. Do
mesmo modo, o sódio urinário está baixo e a
osmolaridade urinária, alta, mas esta retenção
hidrossalina ocorre em resposta à hipovolemia
relativa (redução no VIVE).
Euvolemia
Ausência de dados de história e exame físico que sugiram
hipo ou hipervolemia. Este grupo inclui a potomania do
bebedor de cerveja, a polidipsia psicogênica (pois a ingesta
excessiva de água pura não aumenta a volemia), as
alterações endócrinas (hipotireoidismo, insuficiência adrenal
primária, hipopituitarismo), SIADH, os diuréticos tiazídicos e
outras drogas. Muitas drogas causam hiponatremia por
promover SIADH. Outras causas menos comuns de
hiponatremia euvolêmica são as mutações de ganho de
função do receptor V2.
Volume do
Reduzido Normal Aumentado
LEC
Elevado ou
ADH sérico Elevado Elevado
reduzido
Elevada ou
Osm. Urinária Elevada Elevada
reduzida
3. QUADRO CLÍNICO DA
HIPONATREMIA
Os sintomas de hiponatremia são principalmente
neurológicos. Eles estão relacionados à gravidade e, em
particular, à rapidez da alteração na concentração sérica de
sódio. Pacientes com hiponatremia também podem
apresentar queixas relacionadas à depleção concomitante de
volume e possíveis doenças neurológicas subjacentes que
predispõem à anormalidade eletrolítica. Isso inclui uma
ampla variedade de distúrbios neurológicos que podem levar
sequencialmente à SIADH, retenção de água e hiponatremia.
Os sintomas diretamente atribuíveis à hiponatremia
ocorrem principalmente com reduções agudas e acentuadas
na concentração sérica de sódio e refletem disfunção
neurológica induzida por edema cerebral e possíveis
respostas adaptativas das células cerebrais ao inchaço
osmótico. Nesse cenário, a queda na osmolaridade sérica
cria um gradiente osmolar que favorece o desvio de água
para o interior das células, levando a edema cerebral. Por
isso, as principais manifestações clínicas da hiponatremia
são neurológicas, pois, como a calota craniana impede a
expansão do parênquima cerebral, o edema celular resulta
em hipertensão intracraniana.
O edema cerebral induzido por hiponatremia ocorre
principalmente com reduções rápidas na concentração sérica
de sódio, geralmente em menos de 24 horas. Como
resultado da hipertensão intracraniana resultante, o paciente
pode se manifestar com rebaixamento do nível de
consciência, estupor, coma e crises convulsivas.
A velocidade de instalação da hiponatremia é um fator
determinante na sintomatologia. Isto porque, na
hiponatremia crônica, mecanismos adaptativos entram em
ação visando reduzir a osmolaridade intracelular e,
consequentemente, minimizar a entrada de água nas células
e o edema cerebral. Para isso, os neurônios inicialmente
excretam sais de sódio e potássio e, posteriormente,
osmólitos orgânicos. Por conta da ação destes mecanismos
compensatórios, uma hiponatremia crônica severa pode se
manifestar de maneira oligoassintomática.
Estes mecanismos adaptativos precisam ser respeitados
no momento do tratamento. Correção inadvertidamente
rápida de uma hiponatremia crônica, ao elevar a
osmolaridade líquido extracelular, pode causar redução
abrupta do volume neuronal com desmielinização de tronco
cerebral, principalmente na ponte (mielinólise pontina).
Como os danos neurológicos decorrentes da mielinólise
pontina são frequentemente irreversíveis, a melhor
alternativa é a prevenção.
4. TRATAMENTO DA
HIPONATREMIA
O tratamento da hiponatremia depende da velocidade de
instalação (aguda ou crônica), da gravidade dos sintomas e
de outras variáveis da história e do exame físico, a saber:
5. HIPERNATEMIA
A hipernatremia é definida por uma concentração de sódio
sérico > 145 mEq/L. Sua incidência na população geral varia
de 0,5% a 3,4% no momento da admissão hospitalar e é de
cerca de 0,5% dos pacientes que procuram o departamento
de emergência (DE), e ocorre durante a internação em até
7% dos pacientes admitidos no DE.
Quase invariavelmente, a hipernatremia é um distúrbio
associado à perda de água, por perdas renais ou
extrarrenais. Pode ocorrer raramente, de forma iatrogênica,
por sobrecarga de sódio pelo uso de salina hipertônica ou
cloreto de sódio por via oral. O consumo de potássio sem
consumo de água associado eleva também os níveis de
sódio sérico.
Os pacientes são protegidos da hipernatremia pelo
mecanismo de sede, que induz à ingestão de água.
Alterações do mecanismo de sede determinam risco
aumentado de desenvolver hipernatremia. Então, pode-se
considerar que a hipernatremia é o distúrbio “dos fracos e
oprimidos”, os quais são incapazes de ingerir água por
algum motivo (idosos acamados, pacientes internados em
UTI com balanço hídrico negativo etc.).
Classificação e Etiologias
A hipernatremia pode ser classificada clinicamente em:
Perda de água livre não reposta (deve haver sede e/ou acesso à
água prejudicados)
Perdas gastrointestinais
Uso de diuréticos
Diurese osmótica:
- hipergliemia
- dieta hiperproteica (principalmente nasoentérica) gerando ureia
- manitol
Sobrecarga de sódio
7. TRATAMENTO DA
HIPERNATREMIA
Em primeiro lugar, é necessário avaliar se o paciente
apresenta instabilidade hemodinâmica ou choque. Se for
este o caso, administra-se a princípio salina isotônica.
Em pacientes em que se sabe que a hipernatremia é
aguda, como em ingestão intencional e sobrecarga de
cloreto de sódio em tentativas de suicídio com menos de 6
horas de apresentação, pode-se repor o déficit de água livre
rapidamente sem eventos adversos.
Contudo, mais de 95% das hipernatremias são crônicas.
Uma forma de correção que pode ser utilizada nesses
pacientes é a utilização de solução com glicose 5%; solução
de escolha com taxa de infusão de 3-6 mL/kg/hora. O
objetivo é diminuir a natremia em 1-2 mEq/L/hora. A
monitorização da natremia deve ser realizada a cada 4-6
horas. Quando houver concentração de sódio perto de 145
mEq/L, deve-se reduzir a velocidade da infusão para 1
mL/kg/hora.
A hipernatremia é muitas vezes associada à restrição ao
acesso à água livre. Assim, estabelecer o acesso ou suprir a
necessidade diária de H2O (≥ 1L/dia) pode ser suficiente
para corrigir a hipematremia. Uma das medidas mais
importantes é a avaliação do estado volêmico. Como já
comentado, em pacientes hipovolêmicos, deve-se realizar a
expansão volêmica com salina isotônica (SF 0,9% → 154
mEq/L de sódio) até recuperar os sinais vitais estáveis.
Assim que se atingir a euvolemia, dosa-se novamente o
sódio sérico, calcula-se o déficit de água livre e realiza-se a
reposição. O déficit de água livre pode ser calculado com a
fórmula a seguir:
6. FISIOLOGIA DO SISTEMA
REPRODUTOR FEMININO
1. INTRODUÇÃO
O sistema reprodutor feminino é composto por dois grupos
de órgãos: os internos e os externos. Os órgãos internos são
o útero, os ovários, as tubas uterinas e a vagina. Já os
externos são: o monte do púbis, os grandes lábios, os
pequenos lábios e o clitóris.
O período fértil da
MENACME
mulher.
Última menstruação da
MENOPAUSA
mulher.
2. CICLO OVARIANO
O ciclo ovariano ocorre devido às alterações cíclicas dos
hormônios gonadotróficos FSH e LH secretados pela hipófise
anterior, que estimulam as células-alvo ovarianas.
O ciclo ovariano é divido em 2 partes: a fase folicular (do
desenvolvimento do folículo até a ovulação) e a fase lútea (a
partir da ovulação).
A fase folicular é a primeira etapa do ciclo ovariano. Nela
ocorre a foliculogênese, processo capaz de transformar um
folículo primordial em um folículo ovulatório. O objetivo da
foliculogênese é produzir um folículo dominante a partir de
folículos em desenvolvimento.
Fluxograma 1. Aromatase.
FOLÍCULO
Folículo maduro, composto pelo
TERCIÁRIO
antro e cumulus ooforus.
OU ANTRAL
FOLÍCULO
Folicuro maduro, com crescimento
PRÉ-
superior.
OVULATÓRIO
Fluxograma 2. Ovulação.
3. CICLO UTERINO
O ciclo uterino ocorre devido às alterações sofridas pelo
endométrio durante o ciclo ovulatório, como resposta a
atividade das progestinas e dos estrogênios. O estrogênio
prolifera células responsáveis pelo desenvolvimento das
características sexuais femininas, enquanto a progesterona
prepara o útero para a gravidez e as mamas para a lactação.
O ciclo uterino também é divido em duas partes: a fase
proliferativa ou estrogênica e a fase secretória ou
progestacional.
Fluxograma 3. Hipótalamo-hipofise-ovário.
7. FISIOLOGIA DO SISTEMA
REPRODUTOR MASCULINO
1. INTRODUÇÃO
Para melhor compreensão do tema, precisamos
estabelecer as correlações necessárias entre as bases
embrionárias e histológicas sobre as quais esse segmento da
nossa fisiologia se sustenta; afinal, todas as atividades
pertinentes a ela traduzem o modo como a embriologia e a
histologia se processaram no curso do desenvolvimento.
O sistema reprodutor masculino evoluiu para uma
gametogênese contínua, que perdura por toda a vida,
associado à inseminação interna com uma alta
densidade de espermatozoides. Isso traduz, em
perspectiva evolutiva, a importância da perpetuação da
espécie e da necessidade de um aparato anatomofisiológico
que possa fazer frente a essa tarefa tão importante.
A componente endócrina é essencial para dar condições
ao funcionamento pleno ao sistema reprodutor. Em um
homem adulto, as funções básicas dos hormônios gonadais
são descritas abaixo:
2. EMBRIOLOGIA
Sabemos que o desenvolvimento do sistema genital está
estreitamente integrado aos órgãos urinários primitivos em
machos e fêmeas. E o que reforça isso? O fato de que eles
compartilham estruturas tubulares comuns que
permitem tanto a urese (produção de urina) quanto o
transporte de gametas.
Além das estruturas néfricas, o mesoderma
intermediário em ambos os lados da parede dorsal do
corpo dá origem a uma crista gonadal.
Por volta da 6ª semana, as células germinativas que
migram a partir do saco vitelino começam a chegar ao
mesênquima da parede dorsal do corpo. A chegada de
células germinativas à área imediatamente medial aos
mesonefros no décimo segmento torácico induz o epitélio
celômico a produzir células somáticas de sustentação
que envolvem as células germinativas.
As células somáticas de sustentação se diferenciarão em
células de Sertoli (epiteliócito sustentador) nos homens e
em células foliculares (ou células granulosas) nas mulheres.
Durante o mesmo período, um novo par de ductos, os
ductos paramesonéfricos (müllerianos), é formado na
parede dorsal do corpo a partir do epitélio celômico
imediatamente lateral aos ductos mesonéfricos.
A diferenciação sexual genética masculina começa no fim
da 6ª semana, quando um gene específico no cromossoma Y
(SRY) é expresso nas células somáticas de sustentação. O
produto deste gene, denominado proteína SRY, inicia uma
cascata de desenvolvimento que conduz à formação dos
testículos, dos ductos genitais masculinos e glândulas
associadas, dos genitais externos masculinos e de todo o
conjunto de características sexuais secundárias masculinas.
A proteína SRY exerce controle autônomo sobre o
desenvolvimento de células somáticas de sustentação em
células pré-Sertoli. Células pré-Sertoli, então, recrutam
células mesenquimais para a crista gonadal, e estas células
dão origem a células de Leydig e células endoteliais
testiculares.
Células de Sertoli em diferenciação, em seguida,
envolvem as células germinativas e, em conjunto com as
células mioepiteliais, organizam-se em cordões testiculares
(futuros túbulos seminíferos). As porções mais profundas das
células somáticas de sustentação na gônada em
desenvolvimento, que não contêm células germinativas,
diferenciam-se na rede testicular.
A rede testicular se conecta com um número limitado de
túbulos mesonéfricos e se canaliza na puberdade para
formar ductos que conectam os túbulos seminíferos ao ducto
mesonéfrico. Estes túbulos néfricos se tornam os
dúctulos eferentes dos testículos, e os ductos
mesonéfricos se tornam os epidídimos e ductos
deferentes. Os ductos paramesonéfricos se
degeneram.
Durante o 3° mês, do ducto deferente distal brota a
vesícula seminal e a próstata e as glândulas
bulbouretrais crescem a partir da uretra pélvica
adjacente. Simultaneamente, as genitálias externas
indiferenciadas se diferenciam em pênis e escroto. Mais
tarde, no desenvolvimento fetal, os testículos descem para o
escroto pelos canais inguinais.
Célula germinativa
Espermatogônia
primordial
Apêndice do epidídimo –
Epidídimo – Canais
Ducto mesonéfrico
deferentes – Vesícula
seminal – Ducto ejaculatório
Uretra prostática e
membranosa – Utrículo
Seio urogenital prostático – Glândula
prostática – Glândulas
bulbouretrais
Tabela 1. Derivados adultos e remanescentes vestigiais das estruturas
reprodutivas embri
3. HISTOFISIOLOGIA
O aparelho reprodutor masculino é, então, composto pelos
testículos, ductos genitais, glândulas acessórias e
pênis, evidenciados a seguir:
Figura 1. Anatomia do sistema reprodutor masculino. Fonte:
logika600/Shutterstock.com Testículos
Túbulos seminíferos
Os túbulos seminíferos são constituídos por um espesso
epitélio seminífero envolvido por um delgado tecido
conjuntivo, a túnica própria. Os túbulos seminíferos são
túbulos ocos, altamente contorcidos, com 30 a 70 cm de
comprimento e 150 a 250 μm de diâmetro, que estão
circundados por extensos leitos capilares. Cerca de 1.000
túbulos seminíferos estão presentes nos dois testículos, com
um comprimento total de quase 0,5 km de túbulos,
dedicados à produção de espermatozoides.
A parede dos túbulos seminíferos é constituída por uma
delgada camada de tecido conjuntivo, a túnica própria, e
por um espesso epitélio seminífero. A túnica própria e o
epitélio seminífero estão separados um do outro por uma
lâmina basal bem desenvolvida. O tecido conjuntivo é
constituído principalmente por delgados feixes entrelaçados
de fibras de colágeno tipo I contendo várias camadas de
fibroblastos. O epitélio seminífero ou epitélio
germinativo apresenta várias camadas de células e é
constituído por duas linhagens de células: as células de
Sertoli e as células da linhagem seminífera (ou células
da linhagem espermatogênica). Estas últimas células
encontram-se em diferentes estágios de maturação.
Células de Sertoli
As células de Sertoli são conhecidas como as
verdadeiras células epiteliais do epitélio seminífero e se
estendem da lâmina basal ao lúmen. São células
cilíndricas altas, cujas membranas plasmáticas laterais
possuem complexas invaginações, as quais tornam
impossível a distinção de seus limites celulares laterais
quando visualizadas ao microscópio óptico.
Suas membranas plasmáticas apicais também são muito
pregueadas e se projetam para os lúmens dos túbulos
seminíferos. Estas células têm um núcleo oval, pouco
corado, e localizado no citoplasma basal, com um grande
nucléolo centralmente posicionado.
O citoplasma apresenta inclusões, denominadas
cristaloides de Charcot-Böttcher, cuja composição e função
são desconhecidas. Eletromicrografias revelam que o
citoplasma das células de Sertoli está repleto de túbulos e
vesículas de retículo endoplasmático liso (REL), porém
a quantidade de retículo endoplasmático granular (RE)
é limitada.
Esta célula também apresenta numerosas
mitocôndrias, um aparelho de Golgi bem desenvolvido
e numerosas vesículas que pertencem ao complexo
endolisossomal. Os elementos do citoesqueleto das
células de Sertoli também são abundantes, indicando
que uma das funções desta célula é fornecer suporte
estrutural para os gametas em desenvolvimento.
Espermiogênese
Espermiogênese é o nome da fase final de produção de
espermatozoides. Durante esse processo, as espermátides
se transformam em espermatozoides, células altamente
especializadas para transferir o DNA masculino ao ovócito.
Nenhuma divisão celular ocorre durante esta
transformação.
Figura 6. Desenvolvimento das células espermáticas. Fonte:
Ody_Stocker/Shutterstock.com As espermátides podem ser distinguidas por seu
pequeno tamanho (7 a 8 μm de diâmetro), pelos núcleos com quantidades
crescentes de cromatina condensada e formas variadas, que são
inicialmente redondos e depois cada vez mais alongados, ou pela posição perto
do lúmen dos túbulos seminíferos. A espermiogênese é um processo
complexo, que inclui as seguintes etapas:
O resultado final é o espermatozoide maduro, que é
liberado no lúmen do túbulo seminífero. O processo da
espermiogênese pode ser dividido em três etapas: no
complexo de Golgi, no acrossomo e da maturação.
Temperatura
A temperatura é muito importante para o controle da
espermatogênese, que só acontece a temperaturas abaixo
de 37ºC. A temperatura dos testículos é de
aproximadamente 35ºC e é controlada por meio de vários
mecanismos.
Um rico plexo venoso, o plexo pampiniforme, envolve
as artérias dos testículos e forma um sistema contracorrente
de troca de calor, que é importante para manter a
temperatura testicular. Outros fatores são a evaporação de
suor da pele da bolsa escrotal, que contribui para a
perda de calor e a contração de músculos cremastéricos
do cordão espermático que tracionam os testículos em
direção aos canais inguinais, nos quais a sua temperatura
pode ser aumentada.
Outros fatores
Desnutrição, alcoolismo e várias substâncias levam a
alterações nas espermatogônias, causando diminuição na
produção de espermatozoides. Irradiações e sais de
cádmio são bastante tóxicos para as células da linhagem
espermatogênica, causando a morte dessas células e
esterilidade nos indivíduos acometidos.
4. DUCTOS GENITAIS
Os ductos genitais e as glândulas acessórias
produzem secreções que, impulsionadas por contração de
músculo liso, transportam os espermatozoides para o
exterior. Assim, essas glândulas produzem a porção não
celular do sêmen a qual se constitui num veículo fluido
para liberar os espermatozoides no trato reprodutor
feminino, além de promover a sua nutrição.
Ductos intratesticulares
Os ductos genitais intratesticulares seguem os
túbulos seminíferos e conduzem espermatozoides e fluidos,
sendo eles: os túbulos retos, rede testicular e ductos
eferentes. A maioria dos túbulos seminíferos tem forma de
alça, cujas extremidades continuam nos túbulos retos.
Nesses túbulos, faltam as células da linhagem
espermatogênica e há um segmento inicial formado somente
por células de Sertoli seguido por um segmento principal
revestido por um epitélio de células cuboides apoiado em
uma envoltura de tecido conjuntivo denso.
Os túbulos retos continuam na rede testicular, situada
no mediastino do testículo e composta por uma rede
altamente anastomosada de canais revestidos por um
epitélio de células cuboides. Da rede testicular saem 10 a 20
ductos eferentes formados por grupos de células epiteliais
cuboides não ciliadas que se alternam com grupos de células
cujos cílios batem em direção do epidídimo, conferindo a
este epitélio um característico aspecto com saliências e
reentrâncias.
As células não ciliadas absorvem fluido secretado pelos
túbulos seminíferos, o que, juntamente com a atividade de
células ciliadas, cria um fluxo que conduz os
espermatozoides para o epidídimo. Uma delgada camada
de células musculares lisas orientadas circularmente existe
em volta da lâmina basal do epitélio. Os ductos eferentes
gradualmente se fundem para formar o ducto do
epidídimo.
Conduz os
Tecido espermatozoides
Rede Epitélio simples
conjuntivo dos túbulos
testicular cúbico
vascularizado retos para os
ductos eferentes
Características Histológicas e Funcionais dos Ductos
Genitais Masculinos
Revestimento Tecidos de
Ducto Função
epitelial sustentação
Delgada
camada de
tecido
conjuntivo
Áreas de células frouxo Conduz os
cúbicas não ciliadas envolvida por espermatozoides
Ductos
que se alternam uma delgada da rede
eferentes
com células camada de testicular para o
cilíndricas ciliadas células epidídimo
musculares
lisas
organizadas
circularmente
Delgada
camada de
tecido
Epitélio conjuntivo
pseudoestratificado frouxo Conduz os
constituído por envolvida por espermatozoides
Epidídimo células basais uma delgada dos ductos para
baixas e células camada de o ducto
principais altas células deferente
(com estereocílios) musculares
lisas
organizadas
circularmente
Características Histológicas e Funcionais dos Ductos
Genitais Masculinos
Revestimento Tecidos de
Ducto Função
epitelial sustentação
Tecido
conjuntivo
frouxo
fibroelástico, Leva os
Epitélio
três camadas espermatozoides
Ducto pseudoestratificado
espessas de da cauda do
deferente cilíndrico
músculo liso, epidídimo para o
estereociliado
longitudinais ducto ejaculador
interna e
externa e
circular média
Tecido
conjuntivo
Leva os
subepitelial
espermatozoides
com pregas,
e o fluido
Ducto Epitélio simples dando um
seminal para a
ejaculador cilíndrico aspecto
uretra prostática
irregular ao
junto ao colículo
lúmen;
seminal
ausência de
músculo liso
Tabela 2. Características histológicas e funcionais dos ductos
5. GLÂNDULAS ACESSÓRIAS
As glândulas genitais acessórias são as vesículas
seminais, a próstata e as glândulas bulbouretrais,
sendo as produtoras de secreções essenciais para a função
reprodutiva do homem.
As vesículas seminais consistem em dois tubos muito
tortuosos cuja mucosa se mostra pregueada e forrada com
epitélio cuboide ou pseudoestratificado colunar. As
células epiteliais são ricas em grânulos de secreção,
semelhantes aos encontrados em células que sintetizam
proteínas. A lâmina própria é rica em fibras elásticas e é
envolvida por uma espessa camada de músculo liso.
As vesículas seminais não são reservatórios para
espermatozoides. São glândulas que produzem uma
secreção que contêm substâncias importantes para os
espermatozoides, como frutose, citrato, inositol,
prostaglandinas e várias proteínas. Os carboidratos
produzidos pelas glândulas acessórias do sistema reprodutor
masculino e o líquido seminal constituem fonte energética
para a motilidade dos espermatozoides.
6. PÊNIS
O pênis é dividido em três partes: raiz, corpo e glande. A
raiz é encontrada na bolsa perineal superficial, fixando o
pênis ao períneo. O corpo do pênis é constituído por três
tecidos eréteis, em que dois desses cilindros, os corpos
cavernosos do pênis, estão localizados na parte dorsal do
pênis. O terceiro, localizado ventralmente, é chamado corpo
cavernoso da uretra ou corpo esponjoso e envolve a
uretra. Na sua extremidade distal ele se dilata, formando a
glande do pênis.
Figura 9. Anatomia do pênis. Fonte: hogika600/Shutterstock.com A maior parte
da uretra peniana é revestida por epitélio pseudoestratificado colunar, que na
glande se transforma em estratificado pavimentoso, e glândulas secretoras de
muco são encontradas ao longo da uretra peniana.