Código: Revisão: Numero:

Formulário
F-SMS-036 1

Título:

INSPEÇÃO COMPORTAMENTAL DE SEGURANÇA

OBRA/LOCAL:

DATA: HORA DE INÍCIO: HORA DE TÉRMINO:

AUDITOR(ES):

NÚMERO PESSOAS AUDITADAS: NÚMERO DE DESVIOS ENCONTRADOS:

LEVANTAMENTO DE CAMPO
CATEGORIA I - EPI USO INADEQUADO / NÃO UTILIZAÇÃO / EPI INADEQUADO

Itens Descrição Quantidade

I.1 BRAÇOS E MÃO

I.2 TRONCOS

I.3 PERNAS E PÉS

I.4 ROSTO E OLHOS

I.5 OUVIDOS

I.6 CABEÇA

CATEGORIA II - LIMPEZA, ORDEM E ARMAZENAMENTO

Itens Descrição Quantidade

II.1 ARMAZENAMENTO INADEQUADO

II.2 VAZAMENTOS DE PRODUTOS QUÍMICOS

II.3 LOCAL SUJO

II.4 LOCAL DESORGANIZADO

CATEGORIA III - FERRAMENTAS E EQUIPAMENTOS

Itens Descrição Quantidade

III.1 UTILIZANDO INCORRETAMENTE

III.2 IMPROVISADOS

III.3 INADEQUADOS

CATEGORIA IV - PROCEDIMENTOS
Itens Descrição Quantidade

IV.1 POSTURA INADEQUADA

IV.2 RISCO DE QUEDA

IV.3 RISCO DE QUEDA DE MATERIAIS

IV.4 RISCO DE CHOQUE

IV.5 RISCO DE BATIDA E PRENSAMENTO

IV.6 RISCO PROJEÇÕES DE PARTICULAR

IV.7 RISCO DE QUEIMADORAS

IV.8 RISCO DE CORTE/PERFURAÇÕES

IV.9 RISCO DE QUEIMADORAS

IV.10 CONTAMINATES QUÍMICOS

IV.11 ISOLAMENTO DE ÁREA

IV.12 RISCO DE BATIDA E PRENSAMENTO

IV.13 ATINGIDO POR

1 de 2
 FUNCIONÁRIOS AUDITADOS

DESCRIÇÃO DOS DESVIOS

AÇÕES CORRETIVAS PROPOSTAS

RESPONSAVEL PELA INSPEÇÃO: RESPONSAVEL DO SETOR:

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