FICHA DE ENTREGA DE

EPI

C.C: _DNIT BR-101/PB SUL ____________________________________________________________

CNPJ: 00.338.885/0010-24_____________________________________________________________

Funcionário: _KAYLHAN KENNEDY S. CAMELO_____________________________________

CPF: _______ Função: SERVENTE DE OBRA

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Recebi o Equipamento de Proteção Individual - EPI, conforme descrito abaixo, para uso exclusivo no local de trabalho,
conforme regulamentação da Norma Regulamentadora nº 6, do Ministério do Trabalho e Emprego.
Declaro que estou ciente da obrigatoriedade do uso do EPI e da responsabilidade de usá-lo e conservá-lo. Minha recusa
injustificada na utilização deste equipamento ou seu mau uso, constitui ato faltoso, conforme disposto no artigo 158 da
CLT.
Declaro estar ciente da obrigatoriedade da devolução do Equipamento atual, quando da troca ou substituição dos mesmos.
Declaro ainda ter recebido treinamento quanto ao uso, guarda e conservação dos EPIs

DATA DE CIÊNCIA DO TERMO ASSINATURA DE CIÊNCIA DO TERMO

Item Descrição do EPI Quantida Nº do CA Assinatura Data Receb. EPI

de
1
FARDAMENTO COMPLETO 02
43377
2
BOTA DE SEGURANÇA 01 PAR
3
COLETE REFLETIVO 01
4
CAPA DE CHUVA 01
5745
5
PROTETOR AUDITIVO 01
11268
6
OCULOS DE PROTEÇÃO 01
INCOLOR
31469
7
CAPACETE AZUL 01
34491
8
LUVA PIGMENTADA 01 PAR
9

10

11

12