Apinhamento e espaçamento nos arcos dentários:

Desenvolvimento a longo prazo em indivíduos

tratados e não tratados
Jonsson T, Magnusson TE. Crowding and spacing in the dental arches: Long-
term development in treated and untreated subjects. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2010;138:384.e1-384.e7.

Tradução: Lia Guimarães Montagnolli

Orientação: Tulio Silva Lara

Introdução: Os objetivos deste estudo foram analisar as alterações a longo prazo no

espaçamento e apinhamento anterior e comparar o desenvolvimento nos indivíduos tratados e
não tratados ortodonticamente. Métodos: a amostra foi composta por 308 adolescentes na
dentadura mista tardia ou permanente precoce que foram examinados clinicamente em idades
de 7 a 17 anos e novamente 25 anos depois. O subgrupo de 58 pacientes tratados recebeu
tratamento ortodôntico com aparelhos fixos ou removíveis ou ambos. Todos os indivíduos
apresentavam a dentição completa, com exceção de 19 pacientes que haviam extraído pré-
molares como parte do plano de tratamento. Resultados: A prevalência de espaçamento na
região anterior da maxila foi substancialmente e significativamente reduzida em ambos os
grupos, tratados e não tratados, da primeira para a segunda avaliação. A prevalência de
apinhamento inferior foi significativamente maior no grupo não tratado e no grupo tratado sem
extração. A prevalência de apinhamento inferior em pacientes tratados sem extrações
aumentou 25,6%, significativamente maior que o grupo controle sem tratamento. A prevalência
de apinhamento inferior diminuiu para 15,8% em pacientes tratados com extrações de pré-
molares superiores, significativamente mais do que no grupo não tratado. Conclusões: os
fatores desenvolvimentais a longo prazo parecem resultar em uma redução universal de
espaçamento na região anterior da maxila, não obstante a realização de tratamento
ortodôntico. Em comparação com indivíduos não tratados, o desenvolvimento a longo prazo de
apinhamento anterior inferior foi desfavorável em indivíduos tratados sem extrações. Em
comparação com indivíduos não tratados, o desenvolvimento a longo prazo de apinhamento
anterior da maxila foi favorável quando o tratamento incluiu extração dos pré-molares
superiores.

Vários estudos longitudinais têm Indivíduos podem ser selecionados

sido realizados para descrever o aleatoriamente ou limitados a uma classe
desenvolvimento das dimensões dos arcos de oclusão. Indivíduos com perdas
ou condições de espaço em adolescentes e dentárias são geralmente excluídos, mas
adultos, mas grandes amostras de nem sempre.2,3
indivíduos não tratados com dentições A maioria dos estudos, mas não
completas não são facilmente obtidas para todos, descrevem os gêneros
repetidos exames em países com separadamente ou incluem tabelas
adequados serviços ortodônticos.1 comparando os gêneros.
Comparações entre ou com Alguns estudos incluem o
estudos anteriores de indivíduos não desenvolvimento na dentadura mista ou no
tratados são complicados e pouco final da adolescência, enquanto outros se
confiáveis, uma vez que a padronização de limitam aos adultos após o crescimento
abordagens de pesquisa é mínima. Os ativo2,4,5,7,16. Estudos sobre o
critérios variam, e os objetivos podem desenvolvimento em indivíduos não
incluir largura intermolares,2-7 largura tratados são, por boas razões,
intercaninos,2-5,7,8 comprimento ou perímetro principalmente longitudinais, mas
de arco,2,4-10 discrepância de comprimento informações importantes também podem
de arco ou análise de espaço,1,2,5,6,9,11-13 ou ser derivadas a partir de extensas
irregularidade dos incisivos.3,7,8,11,14,15 pesquisas transversais em populações13-15.
 Em estudos sobre indivíduos
tratados com o objetivo de determinar
alterações com o tratamento ortodôntico,
além das muitas abordagens de pesquisa e
variáveis em indivíduos não tratados são
ainda mais complicadas pela diversidade
dos tipos de tratamento, protocolos de
contenção, e o tempo de tratamento e
exames, como discutido anteriormente.17
Alguns aspectos sobre alterações
pós-tratamento foram esclarecidos em
artigos prévios e resumidos em discussões
e revisões.18-20 Entretanto, o conhecimento
fundamental ainda esta faltando devido a
fatores como variações individuais em
grupos de indivíduos, os efeitos ainda não
totalmente esclarecidos de processos
normais de envelhecimento e uma falta
geral de pesquisas com grupos controles
adequados e de randomização.
Os objetivos deste estudo foram
analisar as alterações a longo prazo do
espaçamento e apinhamento na região
anterior da maxila, e comparar o
desenvolvimento em indivíduos tratados e
não tratados ortodonticamente.
Material e métodos
A amostra original de indivíduos
selecionados aleatoriamente foi composta
por 1.641 escolares em Reykjavík, Islândia,
examinados clinicamente nas idades de 7 a
17 anos.13 Este estudo foi baseado em 832
indivíduos (50,7%) desta amostra que
estavam disponíveis para um segundo
exame 25 anos mais tarde.21
Sexo, idade, estágio dentário
inicial (DS), e categorias de tratamento
estão descritos na tabela I. DS 4 refere-se
a indivíduos com todos os dentes
permanentes mesiais ao primeiro molar
irrompidos totalmente, DS 3, a indivíduos
que estão na dentadura mista tardia, e DS
2 indivíduos que estão no período
intertransitório da dentadura mista com
todos os incisivos permanentes totalmente
irrompidos.22
Os indivíduos apresentando
agenesia foram excluídos, assim como
aqueles que tinham perda de dente
permanente. Aqueles que se encontravam
no início da dentadura mista no exame
inicial (T1) também foram excluídos para
eliminar indivíduos menos maduros do
grupo inicial. O processo de seleção,
portanto resultou em uma amostra de 58
indivíduos tratados ortodonticamente e 250
indivíduos com dentadura permanente
completa não tratados, examinados na
adolescência e novamente 25 anos mais
tarde com as idades entre 33 e 44 anos.
A amostra de 58 indivíduos
tratados foi, então, dividida em subgrupos
de 39 indivíduos tratados sem extração e
19 indivíduos tratados com extrações de
pré-molares.
No subgrupo composto por 19
indivíduos, havia 9 pacientes com
extrações somente na maxila, e 8 desses
pacientes tiveram os primeiros pré-molares
superiores extraídos. Os outros 10
indivíduos tiveram os quatro pré-molares
extraídos; houve extração de primeiros pré-
molares superiores em 9 de 10 pacientes e
extração de segundos pré-molares em 6
dos 10 pacientes.
Os registros de T1 foram feitos pelo
segundo autor (T.E.M). Ele também foi
responsável pelo segundo exame, quando
os registros foram feitos por um higienista
qualificado, após treinamento e calibração.
As análises foram realizadas com um
instrumento de medição projetado
especificamente para registro da oclusão e
condição de espaço de acordo com o
clássico método de Björk et al.22 As linhas
de marcação no instrumento são de fácil
leitura e limitadas àquelas que categorizam
as variáveis em questão. Uma vez que o
examinador T2 não foi informado sobre a
história de tratamento dos indivíduos,
qualquer viés sistemático ou
interexaminadores, poderia afetar da
mesma forma ambos os grupos, tratado e
não tratado, que foram os grupos
comparados neste estudo. O método de
registro foi testado exaustivamente para se
testar a confiabilidade intraexaminadores e
interexaminadores, e tem sido utilizado em
vários estudos que lidam com
epidemiologia e desenvolvimento da
oclusão.23,24
A descrição detalhada dos
materiais e métodos foi publicada
previamente.21
 As discrepâncias de espaço foram
analisadas segundo critérios definidos por
Björk et al.,22 com um critério de 2mm de
espaçamento e apinhamento nas regiões
anterior da maxila e mandíbula.
Análise Estatística
Os dados foram analisados com o
software SPSS (versão 15.0, SPSS Suécia
AB, Kista, Suécia). Discrepâncias de
espaço foram expressas como variáveis
dicotômicas, e o teste de classificação de
Wilconxon foi utilizado para analisar as
mudanças ao longo do tempo em cada
grupo. O teste de Mann Whitney U foi
utilizado para analisar as diferenças entre
os grupos.
A Tabela III compara o grupo não
tratado de 250 indivíduos com cada um dos
grupos tratados. Uma maior prevalência de
discrepância seria esperada no grupo
tratado em T1, e isso pôde ser constatado
para a maioria das variáveis. A prevalência
significativamente maior no grupo tratado
em T1, no entanto, foi observada apenas
Resultados
A figura mostra uma forte
diminuição no espaçamento anterior da
maxila em todos os grupos, e a Tabela II
confirma que a alteração no espaçamento
maxilar foi significativa no grupo sem
tratamento, no grupo de tratamento
combinado de 58 indivíduos, e no grupo de
tratamento sem extrações de 39 indivíduos.
A figura e a tabela II também mostram que
a prevalência de apinhamento anterior na
mandíbula aumentou significativamente de
T1 para T2 no grupo não tratado, no grupo
de tratamento combinado e no grupo
tratado sem extrações.
na comparação de apinhamento superior
no grupo de tratamento de extração de 19
pacientes versus o grupo de 250 indivíduos
sem tratamento.
Em T2, o grupo tratado sem
extrações de 39 indivíduos apresentou uma
maior prevalência de apinhamento maxilar
do que o grupo não tratado.
 A tabela IV descreve o
desenvolvimento nos grupos tratados,
usando alterações no grupo não tratado
como controle. O desenvolvimento nos
indivíduos tratados foi mais favorável em
relação à maioria das variáveis analisadas
e significativamente mais relevante para o
apinhamento maxilar no grupo de
tratamento com extração de 19 pacientes.
Mais favorável, neste contexto, significa
uma diminuição da prevalência da
discrepância de T1 para T2. O
desenvolvimento de apinhamento inferior
foi, pelo contrário, desfavorável no grupo
tratado sem extrações, composto por 39
indivíduos.
Não houve diferenças significativas
quanto ao gênero na prevalência de
apinhamento no T1 ou T2. Portanto, os
resultados nas tabelas são apresentados
agrupando-se os gêneros.
Discussão:
O espaço disponível na região
anterior é mínimo quando os incisivos
laterais irrompem, como descrito por
Moorres e Chada, 9mas, na fase
subsequente, as diferenças no tamanho
dos dentes permanentes e decíduos, e o
leewway space, consegue aliviar
temporariamente o apinhamento anterior.
As forças de neutralização irão, no entanto,
prevalecer e, eventualmente, encurtar os
arcos e causar apinhamento dentário
anterior. Isso é evidente para ambos os
indivíduos tratados e não tratados que
foram seguidos por um período prolongado
de tempo, incluindo adolescentes com
alterações esqueléticas e dentárias ativas e
adultos com ajuste mais gradual.
 A maioria dos estudos apresenta
seus resultados como a média de
alterações milimétricas, intervalos e
variações, com base em testes t e análise
de variância (ANOVA) para avaliar os
achados estatisticamente. Outros optaram
por uma pesquisa com uma abordagem
diferente, fazendo uma distinção entre
presença e ausência de discrepância e
usando testes estatísticos não
paramétricos.1,13,25 No presente estudo,
utilizou-se a última abordagem, porque
pode ser mais sensível a alterações
substanciais com consequências clínicas,
mas, quando os resultados são
comparados, essa diferença deve ser
considerada.17
Em um estudo para determinar o
efeito a longo prazo do tratamento
ortodôntico no apinhamento e efeitos da expansão rápida da maxila
espaçamento, a situação ideal seria ter
uma amostra bem definida, examinada
antes do tratamento e com grupo
equivalente para o controle. Nossos grupos
de indivíduos foram semelhantes em
termos de saúde bucal em geral, gênero e
idade, mas as ressalvas devem ser feitas
sobre as comparações, já que os grupos
não foram pareados por tipo de oclusão e
discrepâncias de espaço em T1.
As abordagens de tratamento
variaram desde aparelhos removíveis até
aparelhos fixos convencionais e foram
realizadas exclusivamente por ortodontistas
formados nos EUA e nos países
Escandinavos. Presumimos, portanto, que
a qualidade do tratamento foi aceitável, e
que a amostra foi representativa de
indivíduos tratados ortodonticamente.
Ressalvas ainda devem ser feitas sobre
qualquer comparação devido às variações
de fatores relacionados ao tratamento em
diferentes estudos.
Os indivíduos incluídos neste
estudo receberam tratamento na década
1970 e início dos anos 1980,
principalmente antes do tempo de
aparelhos de contenção fixos. A maioria
dos estudos referidos também descreveu o
desenvolvimento da oclusão não suportado
por aparelhos de contenção fixos a longo
prazo, que agora têm sido geralmente
aceitos.26
Schutz-Fransson et al5. estudaram
pacientes com mordida profunda a longo
prazo, incluindo o tratamento ativo, e
descobriram que o espaço disponível para
os incisivos inferiores diminuiu apenas
ligeiramente. Em seu grupo controle com
oclusão normal, por outro lado, uma
diminuição significativa no espaço foi
observado. Geran et al27 estudaram os
seguida de aparelhos fixos e comparados
aos controles não tratados e após o
tratamento a longo prazo. Eles
encontraram, ao contrário de nossos
resultados, estabilidade aceitável de
largura intercaninos superiores pós-
tratamento, e não menos estabilidade nos
controles não tratados.
Outros estudos, que lidam somente
com mudanças na fase pós-contenção, não
encontraram diferenças em indivíduos com
tratamento ortodôntico e indivíduos não
tratados ortodonticamente em relação aos
seus alinhamentos dentários.11,28 Essas
descobertas confirmam a direção geral de
mudanças na idade adulta, mas não
responde as perguntas sobre o efeito
exclusivo do tratamento ortodôntico.
O principal motivo para o aumento
do apinhamento e arcos menos bem
alinhados é provavelmente uma mudança
no equilíbrio muscular, quando o aumento
da força da musculatura perioral através
dos primeiros anos de vida e adolescência
gradualmente excede a pressão lingual. 29,30
Outra força principal de influência parece
ser o movimento para frente e de rotação
da mandíbula em relação à maxila,
influenciando o espaço e posição para os
incisivos na mandibula e também o
equilíbrio nos tecidos moles31,32. Outros
fatores relacionados ao apinhamento
antero-inferior tardio incluem a irrupção ou
presença de terceiros molares,33-35 força
mesial ou componente anterior da força
oclusal,36 e dimensões das coroas dos
incisivos inferiores.37 Ainda fora de nosso
alcance, porém, encontra-se a tentativa de
previsão individual válida para o apinhamento
desenvolvimento de espaço ao longo do
tempo, com base em análises
cefalométricas, de tecido mole, fatores
oclusais e dentários.38
O espaçamento maxilar, por si só,
raramente é utilizado como uma variável
em estudos sobre o desenvolvimento da
dentição em indivíduos não tratados, mas
está relacionado com comprimento e
perímetro do arco, e até mesmo com o
trespasse horizontal.13 Essas dimensões
tendem a diminuir, e a maioria dos estudos
anteriores descreve redução do
comprimento e perímetro do arco 4,6,9,28, bem
como no trespasse horizontal5,8,12 no final
da adolescência e idade adulta. As
alterações de forma de T1 para T2 no
presente estudo concordaram com esses
achados, uma vez que o espaçamento
maxilar foi consistentemente reduzido em
todos os grupos de indivíduos, de forma
significativa no grupo tratado sem extração,
os grupos reunidos tratados, e o grupo sem
tratamento (tabela II, fig.).
Alterações no espaçamento
mandibular foram pequenos, mas não
contrastante com os achados de Little e
Riedel,39 que relataram que o espaçamento
no arco inferior permaneceu praticamente
sem alteração a longo prazo após o
tratamento. Neste estudo, não houve
diferenças significativas em T1 na
prevalência de espaçamento maxilar ou
mandibular entre os grupos não tratados e
tratados (tabela III), e o espaçamento
maxilar desapareceu de forma semelhante
nos indivíduos tratados e não tratados.
O grupo não tratado de 250
indivíduos teve uma menor prevalência de
apinhamento superior em T1 do que os
grupos tratados combinados, e foi
significativamente menor do que o grupo de
tratamento com extrações (tabela III).
No grupo não tratado, havia apenas
uma pequena mudança na prevalência de
apinhamento maxilar de T1 para T2, o que
contrasta com relatos anteriores que,
geralmente descreviam, aumento no
apinhamento maxilar e nos índices de
irregularidade ou diminuição nos
comprimento de arco maxilar ou largura
intercaninos.2-4,6,7,9,10,12
Nos grupos com tratamento, a
prevalência total se mostrou também
inalterada na maior parte de TI paraT2
(fig.), mas as alterações foram em sentidos
opostos, dependendo se o tratamento foi
com ou sem extração. No grupo tratado
sem extrações de 39 indivíduos, o
maxilar aumentou ao
contrário do grupo tratado com extração em
19 indivíduos, em que o apinhamento
diminuiu (tabela IV, Fig.). Contrastando
com este estudo, trabalhos anteriores
mostraram aumento do apinhamento
maxilar pós-tratamento,
independentemente de extrações.40,41
A prevalência de apinhamento
inferior no grupo não tratado não foi
significativamente diferente de nenhum
grupo tratado em T1 (Tabela III). Um forte
aumento significativo na prevalência de
apinhamento caracterizou o
desenvolvimento de T1 para T2 nos
indivíduos sem tratamento e no grupo de
39 indivíduos tratados sem extrações
(Tabela II, Fig.). Este achado corrobora
uma série de estudos anteriores que
relataram tendência a apinhamento inferior
em pacientes não tratados no final da
adolescência e idade adulta,1,3,5-9,11,12,16,28,42,43
mesmo até a idade de 50 anos. 2,4,10,14,44
Riedel45 concluiu que o comprimento do
arco inferior geralmente diminui com o
tempo e que o tratamento não é
permanente.
A estabilidade do índice de
irregularidade após o tratamento é um
achado incomum, mas tem sido relatado
após expansão palatina e mecanoterapia
com a técnica edgewise.46 O aumento mais
típico para o apinhamento inferior ou
irregularidade após o tratamento foi
relatado em estudos que lidam com ambos
os tratamentos11,47,48, com extração e sem
extração.5,40,41,49,50
Pacientes tratados com extração e
sem extração foram comparados em
relação à estabilidade do alinhamento pós-
tratamento, mas sem resultados
conclusivos.40,51
Foi encontrado no presente estudo
que o desenvolvimento de apinhamento
inferior no subgrupo com extração de
quatro pré-molares de 10 indivíduos foi
mais favorável do que na amostra não
tratada, mas a diferença não foi
estatisticamente significativa. Uma
constatação significativa em relação ao
apinhamento inferior, entretanto, foi o
aumento da prevalência de 2,6% para
28,2% no grupo de 39 indivíduos tratados
sem extração. Este desenvolvimento foi
significativamente pior do que nos
indivíduos não tratados (Tabela IV, Fig.),
indicando a necessidade de uso
prolongado ou permanente de contenção
fixa, especialmente nesta categoria de
paciente.
Conclusões:
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1. Em comparação com indivíduos não
tratados, o desenvolvimento a longo prazo
de apinhamento antero-inferior foi
desfavorável em indivíduos tratados sem
extrações.
2. Em comparação com indivíduos não
tratados, o desenvolvimento a longo prazo
de apinhamento antero-superior foi
favorável quando o tratamento incluiu
extrações.
3. O espaçamento superior foi reduzido em
indivíduos tratados e não tratados.
4. Alterações a longo prazo nas arcadas
dentárias parecem depender em geral de
fatores de desenvolvimento, bem como
presença de tratamento ortodôntico e
associações com extrações dentárias.
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