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ARTIGO ORIGINAL

Tempo de tratamento para terapia Twin-block

Tiziano Baccetti, DDS, PhD,umaLorenzo Franchi, DDS, PhD,umaLinda Ratner Toth, DDS, MS,be
James A. McNamara, Jr, DDS, PhDc
Florença, Itália, Ann Arbor, Mich e Los Angeles, Califórnia

Este estudo cefalométrico avaliou as alterações esqueléticas e dentoalveolares induzidas pelo aparelho Twin-block em 2 grupos de
indivíduos com má oclusão de Classe II tratados em diferentes estágios de maturação esquelética para definir o momento ideal
para este tipo de terapia. A maturidade esquelética em pacientes individuais foi avaliada com base nos estágios de maturação das
vértebras cervicais. O grupo tratado precocemente foi composto por 21 indivíduos (11 mulheres e 10 homens). A idade média
desses indivíduos no momento 1 (imediatamente antes do tratamento) foi de 9 anos ± 11 meses, e no momento 2 (imediatamente
após a descontinuação do aparelho Twin-block) foi de 10 anos e 2 meses ± 11 meses. De acordo com o estágio de maturação das
vértebras cervicais nos tempos 1 e 2, o pico da velocidade de crescimento não foi incluído no período de tratamento para nenhum
dos sujeitos do grupo inicial. O grupo tratado tardiamente consistiu de 15 indivíduos (6 mulheres e 9 homens). A idade média deste
grupo foi de 12 anos 11 meses ± 1 ano 2 meses no tempo 1 e 14 anos 4 meses ± 1 ano 3 meses no tempo 2. No grupo tardio, o
tratamento foi realizado durante ou pouco após o início do crescimento puberal jorrar. Ambas as amostras tratadas foram
comparadas com amostras de controle consistindo de indivíduos com más oclusões de Classe II não tratadas também selecionadas
com base no estágio de maturação das vértebras cervicais. Uma modificação da análise cefalométrica de Pancherz foi aplicada aos
cefalogramas laterais de todos os grupos examinados em ambos os períodos de tempo. Medidas lineares e angulares para
dimensões mandibulares, angulação da base do crânio e relações verticais foram adicionadas à análise original. As diferenças
anualizadas para todas as variáveis do tempo 1 ao tempo 2 foram calculadas para ambos os grupos tratados e contrastadas com
as diferenças anualizadas nos grupos não tratados correspondentes por meio de estatísticas não paramétricas. Os resultados deste
estudo cefalométrico de curto prazo indicam que o momento ideal para a terapia Twin-block da desarmonia de Classe II é durante
ou ligeiramente após o início do pico puberal na velocidade de crescimento. Quando comparado com o tratamento realizado antes
do pico, o tratamento Twin-block tardio produz efeitos mais favoráveis que incluem: (1) maior contribuição esquelética para a
correção do molar, (2) maiores incrementos no comprimento total da mandíbula e na altura do ramo e (3) maior direção posterior
do crescimento condilar, levando a um aumento do alongamento mandibular e à redução do deslocamento anterior do côndilo em
favor de mudanças esqueléticas efetivas. Ressalta-se a importância da avaliação biológica da maturidade esquelética em pacientes
individuais com desarmonia de Classe II a serem tratados com aparelhos funcionais. (Am J Orthod Dentofacial Orthop
2000;118:159-70)

UMA ampla gama de aparelhos funcionais/ortopédicos está

disponível para a correção de desarmonias esqueléticas
e oclusais de Classe II (por exemplo, Bionator,1-3FR-2 de
Fränkel,4-7aparelhos Herbst fixos e removíveis8-13). Entre estes,
o Twin-block originalmente desenvolvido por William J. Clark
de Fife, Escócia, ganhou popularidade crescente durante a
última década. O aparelho é composto por placas acrílicas
maxilares e mandibulares com blocos de mordida que
posicionam a mandíbula para frente no fechamento, sendo
indicado para a correção da Classe II
umaPesquisadores Associados, Departamento de Ortodontia, Universidade de Florença.
bPrograma de Pós-Graduação em Ortodontia, The University of Michigan, Ann Arbor,
Michigan, e em consultório particular de ortodontia, Los Angeles, Califórnia.
cThomas M. e Doris Graber Professor de Odontologia do Departamento de Ortodontia
e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia; Professor de Anatomia e Biologia
Celular da Faculdade de Medicina; e Cientista Pesquisador do Centro para
Crescimento e Desenvolvimento Humano da Universidade de Michigan; e em
consultório particular de ortodontia, Ann Arbor.
Solicitações de reimpressão para: Tiziano Baccetti, DDS, PhD, Università degli Studi di Firenze,
Via del Ponte di Mezzo, 46-48 50127, Firenze, Itália; e-mail, condax@tin.it. Apresentado em
agosto de 1999; Revisado e aceito, janeiro de 2000.
Copyright © 2000 pela Associação Americana de Ortodontistas.
0889-5406/2000/US$ 12,00 + 001/08/105571 doi.10.1067/
mod.2000.105571
más oclusões caracterizadas em parte por retrusão
esquelética mandibular.14-19
O principal objetivo da terapia com aparelhos
funcionais como o Twin-block é induzir o alongamento
suplementar da mandíbula, estimulando o aumento do
crescimento na cartilagem condilar. Tem sido
demonstrado que a eficácia do tratamento funcional das
deficiências de crescimento mandibular depende
fortemente da capacidade de resposta biológica da
cartilagem condilar, que por sua vez depende da taxa de
crescimento da mandíbula. A taxa de crescimento
mandibular, no entanto, não é constante ao longo dos
períodos juvenil e adolescente, com a existência de um
pico puberal no crescimento mandibular descrito
anteriormente em estudos cefalométricos clássicos.20-25O
início, a duração e a intensidade do estirão puberal no
crescimento mandibular variam individualmente.
Foram reunidas evidências que mostram que os maiores
efeitos dos aparelhos funcionais ocorrem quando o pico de
crescimento mandibular é incluído no período de tratamento.
Em particular, as investigações de Petrovic et al.26-28revelado

159
160Baccetti et al.
que a eficácia terapêutica do ativador da Louisiana State University,
do aparelho Fränkel e do Bionator é mais favorável quando esses
aparelhos são usados durante a porção ascendente do estirão de
crescimento puberal individual. Malmgren et al.29demonstraram
efeitos esqueléticos significativamente maiores induzidos pelo
aparelho Bass em meninos tratados durante o período de pico do
que naqueles tratados no período pré-pico. Hagg e Pancherz30
verificaram que o crescimento condilar sagital em pacientes
tratados com o aparelho de Herbst no pico do crescimento puberal
foi o dobro do observado em pacientes tratados 3 anos antes ou 3
anos após o pico. Em um estudo que não levou em consideração
nenhuma avaliação específica da maturação esquelética em
diferentes grupos, McNamara et al.7descreveram mudanças
menos dramáticas no comprimento mandibular em indivíduos que
iniciaram o tratamento com o aparelho FR-2 de Fränkel durante a
dentição mista precoce a média (idade cronológica média, 8,8
anos) do que naqueles que iniciaram o tratamento durante a
dentição mista tardia a permanente precoce (idade média , 11,6
anos).
Diferentes taxas de crescimento mandibular na puberdade,
bem como o pico de velocidade de crescimento mandibular,
podem ser detectados com base em diversos métodos de
avaliação da maturidade esquelética. Esses indicadores biológicos
incluem aumento na altura do corpo,20,22maturação esquelética da
mão e punho,31desenvolvimento e erupção dentária,32,33menarca,
alterações mamárias e vocais,34
e maturação das vértebras cervicais.35,36Com relação a este último
método, os estágios de maturação das vértebras cervicais
apresentam correlações significativas com as alterações puberais
no crescimento mandibular, como demonstrado por O'Reilly e
Yanniello.36Em um trabalho anterior sobre os efeitos da terapia
Herbst colada,37os estágios de maturação das vértebras cervicais
foram usados para combinar o grupo tratado e os grupos de
controle não tratados de acordo com a maturidade esquelética
mandibular pré-tratamento.
Poucas investigações clínicas estudaram as alterações
esqueléticas e dentoalveolares induzidas pelo aparelho Twin-
block em pacientes com má oclusão de Classe II.38-40Os dados
desses estudos indicam a eficácia do aparelho no aumento do
crescimento mandibular e na correção da relação oclusal de
Classe II. Nenhuma dessas contribuições, no entanto, trata da
questão do tempo de tratamento para a terapia Twin-block,
pois não foi realizada uma análise dos efeitos do tratamento
em grupos de pacientes Classe II em diferentes idades e/ou
estágios de desenvolvimento esquelético.
O objetivo do presente estudo, portanto, é avaliar as
modificações esqueléticas e dentoalveolares produzidas pelo
aparelho Twin-block em 2 amostras de indivíduos com desarmonia
de Classe II tratados em diferentes estágios de maturidade
esquelética mandibular (antes e durante o pico puberal no
crescimento mandibular ), conforme determinado com base na
maturação das vértebras cervicais, a fim de definir o momento
ideal de tratamento para este tipo de terapia.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics
agosto de 2000
ASSUNTOS E MÉTODOS
assuntos
Os registros cefalométricos de 79 pacientes tratados com
o aparelho Twin-block foram coletados de 7 consultórios
ortodônticos particulares, bem como da Graduate Orthodontic
Clinic da Universidade de Michigan.40Os profissionais foram
solicitados a enviar registros de pré-tratamento e pós-
tratamento de todos os pacientes tratados com o aparelho
Twin-block, independentemente dos resultados do tratamento
ou da adesão do paciente.
Quarenta e três dos pacientes foram eliminados do
estudo de acordo com critérios de exclusão (ausência de
relação molar Classe II completa, má qualidade do filme,
tratamento ortodôntico adicional ou extrações de dentes
permanentes durante o período de terapia Twin-block). Os
restantes 36 conjuntos de cefalogramas foram analisados
no presente estudo. A amostra tratada foi dividida em 2
grupos de acordo com a maturidade esquelética no início
do tratamento avaliada pelo método de maturação das
vértebras cervicais.35,36
O grupo tratado precocemente (ETG) consistiu de 21
indivíduos (11 mulheres e 10 homens) apresentando estágio 1
ou estágio 2 na maturação das vértebras cervicais (ou seja,
antes do início do estirão de crescimento puberal). A idade
média do ETG no momento 1 (T1, imediatamente antes do
tratamento) foi de 9 anos ± 11 meses e no momento 2 (T2,
imediatamente após a descontinuação do aparelho Twin-
block) foi de 10 anos e 2 meses ± 11 meses. O período médio
de T1 a T2 para ETG foi de 1 ano e 2 meses ± 4 meses. Os
estágios na maturação das vértebras cervicais em T2 variaram
do estágio 1 ao estágio 3. Portanto, o pico da velocidade de
crescimento não foi incluído no período de tratamento para
nenhum dos sujeitos do grupo inicial.
O grupo tratado tardiamente (LTG) consistiu de 15
indivíduos (6 mulheres e 9 homens) apresentando estágios de
maturação das vértebras cervicais variando do estágio 3 ao
estágio 5. A idade média do LTG foi de 12 anos e 11 meses ± 1
ano e 2 meses em T1 e 14 anos 4 meses ± 1 ano 3 meses em
T2. O período médio de T1 a T2 para LTG foi de 1 ano e 5
meses ± 5 meses. Os estágios na maturação das vértebras
cervicais em T2 variaram do estágio 4 ao estágio 6. No LTG,
portanto, o tratamento foi realizado durante ou um pouco
após o início do estirão de crescimento puberal.
A amostra tratada foi comparada com uma amostra de 30
indivíduos com más oclusões de Classe II não tratadas (amostra de
controle) selecionadas do Estudo de Crescimento da Escola
Primária e Secundária da Universidade de Michigan.41
A amostra controle também foi dividida em 2 grupos de
acordo com o estágio de maturação das vértebras cervicais.
O grupo de controle precoce (ECG) foi de 16 indivíduos (7
mulheres e 9 homens) apresentando estágio 1 ou estágio 2 na
maturação das vértebras cervicais. Idade média de
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
Volume118, Número2
O ECG foi de 9 anos e 1 mês ± 10 meses em T1 e 10 anos e 5
meses ± 9 meses em T2. O período médio de observação (T1 a
T2) para ECG foi de 1 ano e 4 meses ± 7 meses. Assim como no
ETG, os estágios de maturação das vértebras cervicais em T2
no ECG variaram do estágio 1 ao estágio 3.
O grupo controle tardio (GCL) foi composto por 14
indivíduos (7 mulheres e 7 homens) apresentando estágios de
maturação das vértebras cervicais variando do estágio 3 ao
estágio 5. A idade média do GCL foi de 13 anos e 7 meses ± 1
ano e 2 meses em T1 e 14 anos e 10 meses ± 1 ano e 4 meses
em T2. O período médio de observação (T1 a T2) para LCG foi
de 1 ano e 3 meses ± 5 meses. Como no LTG, os estágios de
maturação das vértebras cervicais em T2 no LCG variaram do
estágio 4 ao estágio 6, incluindo o estirão de crescimento
puberal no período de observação.
Avaliação da Maturação Esquelética
Seis estágios correspondentes a 6 diferentes fases de
maturação nas vértebras cervicais podem ser identificados durante
o período puberal de acordo com o método de avaliação de
Lamparski.35Os 6 estágios são caracterizados por mudanças
morfológicas e dimensionais definidas dos corpos da segunda até
a sexta vértebra cervical (Fig. 1). Este procedimento provou ser
eficaz e clinicamente confiável para a avaliação da maturação
esquelética em indivíduos em crescimento. Os estágios de
maturação vertebral cervical estão relacionados às alterações do
crescimento mandibular que ocorrem durante a puberdade.36Os 6
estágios incluem observações antes do pico, ou seja, durante a
fase de crescimento acelerado (estágios vertebrais 1 a 3) e
observações após o pico, ou seja, durante a fase de desaceleração
do crescimento (estágios vertebrais 4 a 6). O pico de crescimento
puberal ocorre em média entre o estágio vertebral 3 e 4.36
Protocolo de Tratamento
A maioria dos aparelhos Twin-block usados neste estudo
eram do projeto originalmente desenvolvido por Clark. O
aparelho é composto por aparelhos maxilares e mandibulares
que se encaixam firmemente contra os dentes, alvéolos e
estruturas de suporte adjacentes (Fig. 2). fechos delta18
foram usados bilateralmente para ancorar o aparelho maxilar
aos primeiros molares permanentes, e grampos de bola de
0,030 polegadas (ou grampos de seta) foram colocados nas
áreas interproximais anteriormente. A configuração precisa do
grampo dependeu do tipo (decíduos ou permanentes) e do
número de dentes presentes no momento da construção do
aparelho. Na arcada inferior, Clark recomendou o uso de uma
série de grampos esféricos que ficam nas áreas interproximais
entre os caninos e os incisivos inferiores (Fig.B). Para alguns
dos aparelhos usados no estudo, o design foi modificado
colocando um arco labial anterior aos incisivos inferiores que
tem acrílico labial semelhante ao de um retentor de mola
inferior projetado por Barrer.42Ao contrário do fa-
Baccetti et al.161
Figura 1.Estágios de desenvolvimento das vértebras cervicais.
Estágio 1, as bordas inferiores dos corpos de todas as
vértebras cervicais são planas. As bordas superiores são
afiladas de posterior para anterior.Estágio 2, uma concavidade
se desenvolve na borda inferior da segunda vértebra. A altura
vertical anterior dos corpos aumenta.Estágio 3, desenvolve-se
uma concavidade na borda inferior da terceira vértebra.
Estágio 4, uma concavidade se desenvolve na borda inferior da
quarta vértebra. Concavidades nas bordas inferiores da quinta
e da sexta vértebras estão começando a se formar. Os corpos
de todas as vértebras cervicais são de forma retangular.
Estágio 5, as concavidades são bem definidas nas bordas
inferiores dos corpos de todas as 6 vértebras cervicais. Os
corpos são quase quadrados e os espaços entre os corpos são
reduzidos.Estágio 6, todas as concavidades se aprofundaram.
Os corpos são agora mais altos do que largos. (Modificado de
O'Reilly e Yanniello.36)
No entanto, as posições dos incisivos inferiores não
foram alteradas no modelo de trabalho antes da
construção do aparelho.
Para aqueles pacientes que iniciaram o tratamento Twin-
block com sobressaliência leve a moderada, os aparelhos
foram construídos a partir de registros de mordida feitos com
os incisivos em posição término-terminal. Nos casos em que a
sobressaliência pré-tratamento excedeu 6 a 7 mm, o protocolo
de registro de mordida variou. Em cerca de metade dos
pacientes com sobressaliência grande, o registro da mordida
foi obtido com a mandíbula inicialmente posicionada para
frente de 4 a 6 mm, com o aparelho reativado após alguns
meses para que os incisivos finalmente ficassem em posição
término-terminal. Nos demais pacientes com overjets
grandes, o aparelho Twin-block foi construído com os incisivos
inicialmente em posição término-terminal.
Normalmente o registro de mordida foi feito para permitir
5 a 7 mm de abertura vertical na região dos blocos de mordida
posteriores. Um benefício proposto do aparelho Twin-block é
a capacidade de controlar o desenvolvimento vertical dos
molares e pré-molares através da remoção seletiva
162Baccetti et al. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics
agosto de 2000

UMA B
Figura 2.Aparelho de bloco duplo.UMA, Vista maxilar;B, vista mandibular.

UMA B

Figura 3.Contorno dos blocos de mordida posteriores.UMA, O acrílico é removido da superfície inferior dos
blocos de mordida posteriores para permitir a erupção dos primeiros molares inferiores, o que ajuda a nivelar a
curva de Spee;B, a remoção adicional do acrílico facilita a erupção do molar.

de acrílico durante o tratamento (Fig. 3). Em pacientes
com altura facial anterior inferior curta e/ou curva de
Spee acentuada, o acrílico na porção posterior do bloco
de mordida maxilar foi aparado de acordo com as
recomendações de Clark18para promover a erupção da
dentição posterior. Todos os pacientes envolvidos no
estudo foram solicitados a usar o aparelho 24 horas
por dia (com exceção de comer e praticar certos
esportes) até o final do tratamento. A adesão a essas
instruções, no entanto, variou entre os pacientes.
Análise cefalométrica
Cefalogramas laterais de ambos os grupos tratados e de
ambos os grupos controle em T1 e em T2 foram padronizados
quanto ao fator de ampliação e analisados por meio de uma
mesa digitalizadora (Numonics, Lansdale, Pa) e de um
software de digitalização (Viewbox, ver. 2.0).43
Foi aplicada a análise cefalométrica de Pancherz com um
sistema de referência modificado para o procedimento de
sobreposição. As definições para os pontos de referência
usados na análise foram fornecidas anteriormente.37
As seguintes variáveis foram medidas usando os
traçados sobrepostos em T1 e T2 (Fig 4):
• is/OLp menos ii/OLp: sobressaliência
• ms/OLp menos mi/OLp: relação molar (um valor
positivo indica uma relação distal; um valor negativo
indica uma relação mesial)
• Um ponto/OLp: posição sagital da base maxilar
• pg/OLp: posição sagital da base mandibular
• co/OLp: posição sagital da cabeça condilar
• pg/OLp + co/OLp: comprimento mandibular composto
• é/OLp menos A ponto/OLp: posição sagital do
incisivo central superior dentro da maxila
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
Volume118, Número2
Figura 4.Análise de Pancherz modificada.
• ii/OLp menos pg/OLp: posição sagital do
incisivo central inferior dentro da mandíbula
• ms/OLp menos A ponto/OLp: posição sagital do primeiro
molar permanente superior dentro da maxila
• mi/OLp menos pg/OLp: posição sagital do
primeiro molar permanente inferior dentro da
mandíbula
Medidas adicionais para angulação da base do crânio,
dimensões mandibulares e relações verticais esqueléticas
foram obtidas em todos os cefalogramas em T1 e T2,
independentemente do sistema de referência de
sobreposição (Fig. 5): medidas lineares, co-pg, co-go, gopg;
e medições angulares, FMN-T-ba, FMN-T-ar, cl-ml, ar-goi-
me, linha nl/T-FMN, linha ml/T-FMN, nl-ml.
Trinta cefalogramas selecionados aleatoriamente foram
retraçados para calcular os erros de método para todas as
variáveis. O erro sistemático foi determinado pelo cálculo dos
coeficientes de confiabilidade para todas as variáveis. Os erros
do método variaram de 0,10 a 0,68 mm, correspondendo a
coeficientes de confiabilidade de 0,981 a 0,997.
Análise estatística
As formas iniciais de ETG e LTG foram comparadas
com as de ECG e LCG, respectivamente. As mudanças de
T2 para T1 para todas as variáveis cefalométricas nos
grupos tratado e controle foram anualizadas. As alterações
anualizadas no ETG foram contrastadas com as do ECG. Da
mesma forma, as mudanças anualizadas no LTG foram
comparadas com as do LCG. Todas as comparações
estatísticas foram realizadas por meio de um teste não
paramétrico (Mann-WhitneyvocêTeste) para amostras
independentes (P<.05) que foi realizado com o auxílio de
um pacote estatístico comercial (SPSS for Windows, versão
8.0.0, SPSS, Inc).
Baccetti et al.163
Figura 5.Medidas cefalométricas adicionais
RESULTADOS
Comparação de Formulários de Partida
As configurações craniofaciais médias iniciais em T1 no
ETG e LTG não mostraram diferenças significativas quando
comparadas com ECG e LCG, respectivamente, com
exceção de algumas variáveis. O ETG apresentou
inclinação mais acentuada para baixo da linha nasal em
relação à base do crânio, maxila um pouco menos
protrusiva e posição mais mesial dos primeiros molares
superiores. O LTG exibiu sobressaliências maiores, devido
aos incisivos superiores ligeiramente mais protrusivos, e
relações molares distais mais acentuadas.
Efeitos do tratamento no ETG (Tabela I e Fig 6)
O tratamento com o aparelho Twin-block antes do pico
puberal produziu uma correção do overjet de 4,6 mm e uma
correção na relação molar de 4,7 mm quando comparado com
as alterações de crescimento no grupo controle precoce. A
contribuição esquelética para a correção do overjet foi
predominante (55%) devido exclusivamente às alterações
mandibulares. A medida da base mandibular mostrou
incrementos significativamente maiores no ETG quando
comparado ao ECG. O componente dentoalveolar da correção
do overjet deve-se principalmente às alterações mandibulares.
Os incisivos inferiores foram proclinados significativamente
pelo tratamento, enquanto a posição dos incisivos superiores
não foi afetada significativamente.
As contribuições esqueléticas e dentoalveolares para a correção de
molares foram quase equivalentes. Incrementos na medida da base
mandibular foram completamente responsáveis pelas alterações
esqueléticas, enquanto as alterações dentárias foram principalmente
devido ao movimento distal dos molares superiores. As mudanças na
posição dos molares superiores e inferiores, no entanto, foram
significativas quando comparadas com o ECG.
164Baccetti et al. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics
agosto de 2000

Tabela I.Alterações T2-T1 nos primeiros grupos

Grupo tratado precocemente (ETG) Grupo de controle precoce (ECG)

Diferença de grupo
(n = 21) (n = 16)
Mann-Whitney ETG/ECG
Variável Significa SD Significa SD teste U (“efeito do tratamento”)

Análise de Pancherz modificada (mm)

Sobressaliência - 3,73 3,33 + 0,83 0,92 S - 4,56
é/OLpmenos ii/OLp
Relação molar - 4,53 1,74 + 0,20 0,91 S - 4,73
mis/OLpmenos mi/OLp
Base maxilar + 1,00 1,65 + 1,04 1,16 NS – 0,04
Um ponto/OLp
Base mandibular + 3,92 3,73 + 1,45 2h30 S + 2,47
og/OLp
Cabeça condilar + 0,10 1,23 - 1,29 1,32 S + 1,39
legalp
Comprimento mandibular composto + 3,81 3,49 + 2,74 2.13 NS + 1,07
pg/OLp+ co/OLp
Incisivo maxilar + 0,04 1,88 + 0,72 1,35 NS - 0,68
é/OLpmenos A ponto/OLp
Incisivo mandibular + 0,86 2.03 - 0,52 1,24 S + 1,38
ii/OLpmenos pg/OLp
Molar maxilar - 0,83 1,30 + 0,43 1,47 S - 1,26
ms/OLpmenos ss/OLp
Molar mandibular + 0,78 1,50 - 0,17 1.11 S + 0,95
mi/OLpmenos pg/OLp
Outras variáveis
FMN-T ponto-ba (°) - 0,11 1,82 + 0,22 1,42 NS - 0,33
FMN-T ponto-ar (°) - 0,67 2,38 + 0,71 2.21 NS - 1,38
co-pág (mm) + 4,95 2,43 + 3,07 1,09 S + 1,88
co-ir (mm) + 1,98 1,50 + 1,70 1,47 NS + 0,28
go-pg (mm) + 2,98 2,26 + 1,94 1,00 NS + 1,04
cl-ml (°) + 0,67 0,38 - 0,29 1,28 NS + 0,96
ar-goi-me (°) + 0,53 2.09 - 1,32 2.08 S + 1,85
linha nl/FMN-T (°) - 0,02 1,61 - 0,37 1,84 NS + 0,35
ml/linha FMN-T (°) + 0,13 1,72 - 0,66 1,41 NS + 0,79
nl-ml (°) + 0,15 2.03 - 0,29 1.13 NS + 0,44

S, Comparação significativa (P<.05); NS, comparação não significativa.

O tratamento precoce produziu um deslocamento significativo
da cabeça do côndilo para frente em relação ao sistema de
referência (co/OLp) quando comparado aos controles iniciais.
O comprimento total da mandíbula (co-pg) apresentou
incrementos significativamente maiores no ETG, enquanto a
altura do ramo mandibular (co-go) e o comprimento do corpo
mandibular (go-pg) não apresentaram diferenças
significativas. O ângulo goníaco (ar-goi-me) demonstrou
incrementos significativamente maiores no ETG quando
comparado ao ECG, enquanto os incrementos na inclinação da
linha condilar em relação à linha mandibular (clml) não foram
significativos. Não foram encontradas diferenças significativas
entre ETG e ECG quanto à angulação da base do crânio e
relações esqueléticas verticais.
Efeitos do tratamento no LTG (Tabela II e Fig 7)
O tratamento com o aparelho Twin-block durante ou
pouco após o pico puberal induziu uma sobressaliência
correção de 5,8 mm e correção na relação molar de 4,8 mm
quando comparado com alterações de crescimento no LCG. A
contribuição esquelética para a correção do overjet foi
predominante (54%). Ambos os componentes esqueléticos e
dentoalveolares da correção do overjet foram devidos
principalmente a alterações mandibulares. A medida da base
mandibular mostrou incrementos significativamente maiores
no LTG quando comparado ao LCG. Os incisivos inferiores
foram vestibularizados significativamente pelo tratamento,
enquanto a posição dos incisivos superiores não foi afetada
significativamente.
A contribuição esquelética para a correção dos molares
também foi predominante (67%), e deveu-se principalmente a
incrementos significativamente maiores na base mandibular.
As alterações dentoalveolares foram devidas principalmente
ao movimento mesial dos molares inferiores. As mudanças na
posição dos molares superiores e inferiores, no entanto,
foram significativas quando comparadas com o LCG.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
Volume118, Número2
UMA
B B
C C
Figura 6.Diagrama das alterações esqueléticas e dentoalveolares
maxilares e mandibulares que contribuem para a correção da
sobressaliência sagital e molar no grupo tratado precocemente
(veja a coluna “Efeito do tratamento” na Tabela I).
O tratamento tardio induziu um deslocamento significativo da
cabeça do côndilo para trás em relação ao sistema de referência
(co/OLp) quando comparado aos controles tardios.
O tratamento durante ou um pouco após o pico
puberal também induziu incrementos
significativamente maiores no comprimento total da
mandíbula (co-pg), na altura do ramo mandibular (co-
go) e no comprimento do corpo mandibular (go-pg). Os
incrementos na inclinação da linha condilar em relação
à linha mandibular (cl-ml) e no ângulo goníaco (ar-goi-
me) foram significativamente maiores quando
comparados aos controles correspondentes. Nenhuma
diferença significativa entre LTG e LCG foi
Baccetti et al.165
UMA
Figura 7.Diagrama das alterações esqueléticas e dentoalveolares
maxilares e mandibulares que contribuem para a correção da
sobressaliência sagital e molar no grupo tratado tardiamente (veja
a coluna “Efeito do tratamento” na Tabela II).
encontrados quanto à angulação da base do crânio e relações
esqueléticas verticais.
DISCUSSÃO
Apesar de alguns estudos cefalométricos sobre os efeitos
do tratamento do aparelho Twin-block em indivíduos em
crescimento,38-40nenhuma investigação anterior tratou da
questão do tempo ideal de tratamento para este tipo de
terapia funcional da desarmonia de Classe II. Para suprir essa
falta de informação, o presente estudo analisou as alterações
esqueléticas e dentoalveolares produzidas pelo Twin-block em
2 grupos diferentes de indivíduos em diferentes estágios de
maturação esquelética.
166Baccetti et al. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics
agosto de 2000

Tabela II.Alterações T2-T1 nos grupos tardios

Grupo tratado tardiamente (LTG) Grupo de controle tardio (LCG)

Diferença de grupo
(n = 15) (n = 14)
Mann-Whitney LTG/LCG
Variável Significa SD Significa SD teste U (“efeito do tratamento”)

Análise de Pancherz modificada (mm)

Sobressaliência - 5,96 2,63 - 0,12 1,39 S - 5,84
é/OLpmenos ii/OLp
Relação molar - 4,92 2,36 - 0,13 0,56 S - 4,79
ms/OLpmenos mi/OLp
Base maxilar - 0,06 1,31 + 0,56 0,86 NS - 0,62
Um ponto/OLp
Base mandibular + 3,47 2.11 + 0,90 2.14 S + 2,57
pg/OLp
Cabeça condilar - 1,21 1,25 - 0,20 1,30 S - 1,01
legalp
Comprimento mandibular composto + 4,68 1,95 + 1,11 2,25 S + 3,57
pg/OLp+ co/OLp
Incisivo maxilar - 0,92 1,72 - 0,45 1,73 NS - 0,47
é/OLpmenos A ponto/OLp
Incisivo mandibular + 1,52 0,87 - 0,68 1,41 S + 2,20
ii/OLpmenos pg/OLp
Molar maxilar - 0,55 1,22 + 0,03 1,38 S - 0,58
ms/OLpmenos ss/OLp
Molar mandibular + 0,84 0,78 - 0,18 1,51 S + 1,02
mi/OLpmenos pg/OLp
Outras variáveis
FMN-T ponto-ba (°) + 0,94 1,70 + 0,24 1,48 NS + 0,70
FMN-T ponto-ar (°) + 0,09 1,86 + 0,39 2,20 NS - 0,30
co-pág (mm) + 7,29 2,39 + 2,54 1,01 S + 4,75
co-ir (mm) + 3,98 2,24 + 1,25 1,45 S + 2,73
go-pg (mm) + 3,23 1,24 + 1,57 1,14 S + 1,66
cl-ml (°) + 1,53 1,33 - 1,27 2,05 S + 2,80
ar-goi-me (°) + 0,82 1,71 - 1,03 2,02 S + 1,85
linha nl/FMN-T (°) + 0,83 1,42 + 0,52 1,38 NS + 0,31
ml/linha FMN-T (°) + 0,68 1,26 - 0,30 1,59 NS + 0,98
nl-ml (°) - 0,15 1,50 - 0,82 0,89 NS + 0,67

S, Comparação significativa (P<.05); NS, comparação não significativa.

A avaliação da idade esquelética em amostras Classe II
tratadas e não tratadas foi realizada por meio da avaliação
dos estágios maturacionais nas vértebras cervicais, de
acordo com o método originalmente desenvolvido por
Lamparski35e implementado sucessivamente por O'Reilly e
Yanniello36e por Hassel e Farman.44
O mesmo método foi usado em um artigo anterior37
para combinar uma amostra de indivíduos tratados com o
aparelho Herbst de tala acrílica para 2 grupos de controle de
indivíduos não tratados quanto ao estágio de desenvolvimento
esquelético. Na presente investigação, a avaliação da maturação
das vértebras cervicais foi adotada para discriminar entre um
grupo de sujeitos tratados antes do início do surto puberal no
crescimento mandibular (grupo tratado precocemente) e um
grupo de sujeitos que iniciaram o tratamento durante ou pouco
após o surto (grupo tratado tardiamente).
Como consideração geral, a terapia Twin-block produz
uma redução eficiente na sobressaliência (variando de
cerca de 4,5 mm/ano em um grupo tratado precocemente até
cerca de 6 mm/ano em um grupo tratado tardiamente) e uma
correção notável na relação molar (cerca de 4,8 mm/ano em
ambos os grupos). Ambas as mudanças oclusais favoráveis
são devidas principalmente a modificações esqueléticas que
ocorrem quase exclusivamente na mandíbula. A ponta do
queixo no pogônio mostra um avanço aumentado de cerca de
2,5 mm/ano em todos os grupos tratados quando
comparados aos controles. Quanto às alterações
dentoalveolares, a maior contribuição para a correção da
sobressaliência é representada pela proclinação dos incisivos
inferiores (aumento de 1,4 mm/ano no grupo tratado
precocemente e de 2,2 mm/ano no grupo tratado tardiamente
quando comparado com os controles correspondentes). Tanto
o movimento distal dos molares superiores quanto o
movimento mesial dos molares inferiores contribuíram para a
correção da relação molar em ambos os grupos tratados.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
Volume118, Número2
com abertura do ângulo goníaco (ar-goi-me) também foram
encontrados em ambos os grupos tratados. O tratamento
funcional da desarmonia esquelética de Classe II com o
Twinblock não produziu nenhuma alteração significativa no
crescimento sagital da maxila, relações faciais verticais e
angulação da base do crânio.
O tratamento tardio com o Twin-block iniciado durante
ou um pouco após o início do pico de crescimento
mandibular parece ser mais eficaz do que o tratamento
precoce, pois induz modificações esqueléticas
mandibulares mais favoráveis. A quantidade de
alongamento suplementar da mandíbula no grupo tratado
tardiamente (4,75 mm/ano) foi mais que o dobro do grupo
tratado precocemente (1,88 mm/ano). O maior aumento
no comprimento total da mandíbula (co-pg) foi associado a
aumentos significativos na altura do ramo mandibular (co-
go, 2,73 mm/ano) e no comprimento do corpo mandibular
(go-pg, 1,66 mm/ano). ano) no grupo tratado no pico
quando comparado com o grupo controle correspondente,
enquanto as mudanças nessas 2 últimas medidas não
foram significativas no grupo tratado precocemente.
O maior crescimento adicional da mandíbula no grupo
tratado tardiamente foi concomitante com mudanças
significativas na direção do crescimento condilar. Indivíduos
tratados tardiamente apresentaram direção de crescimento
significativamente mais para trás no côndilo mandibular,
conforme revelado pela abertura significativa do ângulo
formado pela linha condilar em relação à linha mandibular (cl-
ml, 2,8°/ano). Esta modificação de crescimento foi descrita
anteriormente como “rotação morfogenética posterior da
mandíbula”,45um mecanismo biológico que leva a maiores
incrementos no comprimento total da mandíbula e, assim,
melhora eficientemente as relações sagitais esqueléticas na
má oclusão de Classe II.
Praticamente todos os aparelhos funcionais/ortopédicos
para correção de Classe II (Twin-block incluso) são construídos
a partir de registros de mordida feitos com a mandíbula
posicionada em uma posição para frente e para baixo. A
justificativa para este procedimento clínico é que mudanças
favoráveis no crescimento mandibular são esperadas após o
deslocamento mandibular. As modificações envolvem
principalmente o côndilo mandibular, que apresenta
crescimento adicional em direção superoposterior, com
aumento da aposição óssea nas faces posteriores da cabeça
do côndilo e do ramo. Esses achados foram documentados
extensivamente em estudos experimentais em macacos e
ratos46-50e também em estudos clínicos e anatômicos em
seres humanos.27,51,52
As modificações condilares induzidas por aparelhos
funcionais podem ser expressas cefalometricamente por meio
de alterações em uma série de medidas, cujas informações
combinadas podem fornecer uma interpretação biológica
adequada: (1) aumento do comprimento total da mandíbula
Baccetti et al.167
(co-pg); (2) aumento da altura do ramo (co-go); (3) abertura do
ângulo goníaco (ar-goi-me); (4) rotação posterior da linha
condilar em relação à linha mandibular (clml); (5) ausência de
deslocamento anterior da cabeça condilar em relação ao
sistema de referência (co-OLp). No presente estudo, todos
esses sinais cefalométricos foram detectados no grupo
tratado durante o estirão puberal, demonstrando assim a
eficácia do tratamento funcional da desarmonia de Classe II
esquelética no pico da velocidade de crescimento mandibular.
Ao contrário, apenas um pequeno, embora significativo,
aumento do comprimento total da mandíbula associado à
abertura do ângulo goníaco foi encontrado no grupo tratado
antes do início do estirão de crescimento. Além disso, neste
grupo, a cabeça condilar exibiu um deslocamento significativo
na direção para frente quando comparado com controles não
tratados. Esses dados sugerem um componente de
reposicionamento anterior da mandíbula nas modificações
mandibulares gerais no grupo tratado precocemente,
enquanto que as adaptações induzidas pelo tratamento
efetivo na quantidade e direção do crescimento condilar
ocorreram no grupo tratado tardiamente.
Mais investigações, no entanto, são necessárias para
esclarecer o papel das modificações da fossa glenóide
após a função mandibular protrusiva em grupos tratados
em diferentes estágios de maturação esquelética. Estudos
em animais relataram que o osso temporal da fossa
glenóide se adapta ao deslocamento anterior da
mandíbula através de uma reversão do padrão de
crescimento normal, ou seja, com formação óssea ao
longo da borda posterior e reabsorção óssea na borda
anterior.47,53,54Essas alterações ocorrem com algum
atraso em relação à resposta condilar e, portanto, devem
ser avaliadas no pós-tratamento imediato.51
Quanto à comparação dos resultados do presente
estudo com os relatados por investigações anteriores
sobre a terapia Twin-block,38-40existe concordância quanto
ao efeito mandibular predominante, à concomitância de
alterações dentoalveolares e à ausência de efeitos na
posição sagital da maxila e nas relações faciais verticais
(com exceção de Toth e McNamara40que encontraram um
aumento significativo na inclinação do plano mandibular
em relação ao plano de Frankfurt). A quantidade de
alongamento mandibular adicional diferiu notavelmente,
no entanto, entre várias contribuições. Lund e Sandler38
relataram um aumento de Ar-Pog em relação aos
controles Classe II não tratados de 2,4 mm/ano; Mills e
McCulloch39descreveram um aumento de Co-Gn de 4,2
mm/14 meses; Toth e McNamara40encontraram um
aumento para a mesma medida de cerca de 3 mm/16
meses. Esses incrementos são maiores do que aqueles
mostrados pelo grupo tratado precocemente no presente
estudo (aumento adicional de Co-Pg = 1,88 mm/ano), mas
são definitivamente menores do que aqueles
168Baccetti et al.
demonstrado pelo grupo tratado tardiamente (4,75 mm/ano). As
diferenças nos resultados em relação aos efeitos esqueléticos
mandibulares devem ser atribuídas à seleção de casos diferente
em que investigações anteriores não levaram em consideração o
estágio de maturação esquelética. Mais uma vez, grandes efeitos
favoráveis foram encontrados no grupo tratado com o Twin-block
no estirão puberal.
Devido à semelhança na maturação esquelética no início
do tratamento e na natureza dos grupos controle, os
resultados do presente estudo em relação ao grupo tratado
tardiamente podem ser contrastados com os efeitos induzidos
pelo aparelho de Herbst com tala acrílica conforme analisado
em uma investigação anterior.37A terapia de bloco duplo é
capaz de produzir maiores incrementos no comprimento
mandibular (4,8 mm/ano vs 2,7 mm/ano para o aparelho de
Herbst) e na altura do ramo mandibular (2,7 mm/ano vs 1,2
mm/ano). A quantidade de contribuição dentoalveolar para
correção molar em pacientes tratados com o aparelho Herbst
splint acrílico é relativamente maior devido ao maior
movimento distal dos molares superiores (–1,7 mm/ano vs –
0,6 mm/ano para o Twin-block). A quantidade de crescimento
extra da mandíbula em outro estudo sobre o aparelho Herbst
colado55foi de 3,5 mm/ano, associado a uma notável
contribuição dada pelo aumento da altura do ramo (cerca de
3,0 mm/ano).
Além disso, de algum interesse é a comparação dos
resultados do tratamento Twin-block com os produzidos
pelo aparelho de Fränkel. Petrovic e outros27encontraram
um aumento adicional de Co-Pg variando de 0,8 mm/ano a
5,5 mm/ano dependendo de diferentes categorias de
crescimento biológico em indivíduos tratados com o FR-2
no pico puberal. McNamara et al.7relataram um
incremento complementar semestral no comprimento
mandibular (Co-Gn) de 3,6 mm e na altura do ramo (Co-Go)
de 3,1 mm em pacientes tratados nas dentições mista
tardia e permanente inicial.
Embora a significância de uma comparação direta entre
diferentes aparelhos em investigações separadas seja limitada
por uma série de fatores relacionados à gravidade da
desarmonia esquelética em diferentes grupos tratados,
duração adequada do tratamento em relação aos vários
aparelhos, composição dos grupos de controle não tratados,
etc. 2 considerações importantes ainda podem ser deduzidas.
1. A avaliação do potencial de crescimento e do estágio de
maturação esquelética em pacientes individuais
definitivamente é importante para a eficácia do
tratamento, independentemente do aparelho funcional/
ortopédico usado para corrigir a desarmonia esquelética.
2. Tanto o Twin-block quanto o FR-2 parecem ser mais
eficazes na indução de alongamento mandibular
suplementar do que o aparelho de Herbst com
tala acrílica.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics
agosto de 2000
Uma das questões mais debatidas na ortodontia
contemporânea é a controvérsia sobre as chances
terapêuticas mais favoráveis que presumivelmente seriam
oferecidas pela intervenção precoce com aparelhos funcionais
em pacientes com desarmonia esquelética de Classe II.56
Sem dúvida, a correção precoce de grandes overjets em
discrepâncias esqueléticas graves de Classe II pode ser indicada
para reduzir o risco de trauma em incisivos proeminentes durante
a adolescência. No entanto, os achados do presente estudo sobre
os efeitos esqueléticos e dentoalveolares da terapia Twin-block, em
associação com os dados derivados de estudos anteriores que
tratam de outros dispositivos como o FR-227
e o aparelho Herbst,30,57sugerem fortemente que o
momento ideal para o tratamento funcional/ortopédico da
má oclusão de Classe II é durante ou ligeiramente após o
estirão de crescimento puberal. Do ponto de vista do
desenvolvimento oclusal, esse período correlaciona-se na
maioria dos pacientes com a dentição mista tardia ou
permanente precoce. A consequência clínica é que o
tratamento ativo da desarmonia esquelética com o
aparelho funcional pode ser seguido quase
imediatamente por uma fase de terapia com aparelho fixo
para refinar a oclusão e dar estabilidade à relação
intermaxilar recém-estabelecida. De fato, enquanto se
aguarda a avaliação das alterações pós-tratamento em
pacientes tratados com o Twin-block em diferentes
estágios de maturidade esquelética,58Como afirma
Pancherz,59A terapia funcional/ortopédica tardia da má
oclusão de Classe II logo após o início do pico da
velocidade de crescimento é recomendada para favorecer
o efeito máximo do tratamento e reduzir o tempo de
retenção pós-tratamento. Além disso, o tratamento
precoce pode ser infrutífero a longo prazo porque o
padrão de crescimento de discrepâncias graves de Classe
II parece se esforçar constantemente para se reafirmar,
60,61mais significativamente quando o período de retenção
ou pós-contenção coincide com o estirão puberal no
crescimento esquelético.
CONCLUSÕES
O momento ideal do tratamento para a terapia Twin-block da
desarmonia de Classe II parece ser durante ou ligeiramente após o
início do pico puberal na velocidade de crescimento. Os principais
efeitos favoráveis induzidos pela terapia funcional neste
momento em comparação com as fases anteriores são:
• Maior contribuição esquelética na correção da
relação molar;
• Incrementos maiores e clinicamente significativos no
comprimento total da mandíbula e na altura do ramo;
• Direção mais posterior do crescimento condilar, um
mecanismo biológico que aumenta o alongamento
mandibular suplementar e reduz a quantidade
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
Volume118, Número2
de deslocamento condilar para frente em favor do
crescimento mandibular eficaz e remodelação.
Dados sobre as alterações pós-tratamento após a terapia com
Twinblock são necessários para definir melhor o tempo de
tratamento ideal e a eficácia terapêutica real para este aparelho.
Enquanto isso, a importância da avaliação da maturidade
esquelética e do início do estirão de crescimento puberal em
pacientes individuais deve ser enfatizada como uma ferramenta
fundamental de diagnóstico e tomada de decisão no planejamento
do tratamento da má oclusão de Classe II.
Os registros dos pacientes foram fornecidos pelos
seguintes médicos: Dr Patrick Nolan, Dr. Kristine West,
Dr. Randall Shaw, Dr. James Ginzler, Dr. Mary Kay
Barkley, Dr. Forbes Leishman, Dr. Gordon Kluzak e Dr.
Michael Trenmouth. Agradecemos a esses médicos e
sua equipe pela ajuda que forneceram na montagem
da amostra Twin-block usada neste estudo. Ilustrações
do Sr. William L. Brudon.
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