N E U R O C I Ê N C I A
Eletricidade para curar
o cérebro Embora os efeitos da estimulação magnética transcraniana
(EMT) ainda não sejam conclusivos, pesquisas realizadas nos
últimos anos indicam que a técnica pode trazer esperança para
pacientes com transtornos de ansiedade que não respondem a
tratamentos com medicação e psicoterapia
// por Sergio Machado, Flávia Paes,
Adriana Cardoso de Oliveira e Silva e
Antonio Egídio Nardi
OS AUTORES
SERGIO MACHADO é neurocientista, doutor em saúde mental,
pesquisador do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia Translacional
em Medicina (INCT-TM), do Rio de Janeiro. FLÁVIA PAES é psicóloga,
doutoranda em saúde mental, professora da Faculdade de Psicologia do
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Instituto Brasileiro de Medicina e Reabilitação (IBMR) e pesquisadora
do INCT-TM. ADRIANA CARDOSO DE OLIVEIRA E SILVA é psicóloga,
doutora em psicologia, professora-adjunta da Universidade Federal
Fluminense, professora da pós-graduação em psiquiatria e saúde mental
da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e pesquisadora do
INCT-TM. ANTONIO EGÍDIO NARDI é médico, professor de psiquiatria
e saúde mental da mesma instituição e coordenador do INCT-TM.
A
o buscar novos tratamentos para transtor-
nos psiquiátricos é fundamental entender
o funcionamento do cérebro. Por isso, es-
tudiosos têm se empenhado em desvendar
mecanismos e circuitos cerebrais envolvidos
nos transtornos de ansiedade (TA). Dados do Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clínicas (HC) da Universida-
de de São Paulo (USP) mostram que 12% da população
sofre desse tipo de patologia – a porcentagem representa
quase 24 milhões de brasileiros. Por definição, ansiedade
é a resposta adaptativa normal do organismo ao estresse.
Há casos, porém, em que se torna incapacitante e pato-
lógica, apresentando-se de forma desproporcional – o
medo de estímulos rotineiros como andar de ônibus, por
exemplo. Entre os TA mais comuns estão o transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC), de pânico (TP), de estresse
pós-traumático (TEPT), de ansiedade generalizada (TAG)
e de ansiedade social (TAS).
Embora existam tratamentos eficazes e seguros com
medicamentos e psicoterapia cognitivo-comportamental,
61
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aproximadamente 25% de pacientes com TA Figura 1

não respondem a eles. Dessa forma, com os
avanços alcançados nos últimos anos em
relação aos mecanismos neurobiológicos
envolvidos nos transtornos de ansiedade,
novas formas de intervenção têm sido pro-
postas. É o caso da estimulação magnética
transcraniana (EMT), desenvolvida há quase
25 anos pelo pesquisador Anthony Barker
e seus colaboradores da Universidade de
­Sheffield, na Inglaterra. Hoje – quase três

imagem cedida pelo autor

décadas depois – a técnica é considerada im-
portante ferramenta para pesquisas no campo
da neurociência. O método não invasivo de
investigação e modulação da excitabilidade
do córtex altera a atividade cortical por meio
da produção de um campo elétrico induzido
por um campo magnético gerado através de
uma bobina colocada na superfície do crânio
(veja figura ao lado).
A ideia de usar campos eletromagnéticos
para alterar funções neurais vem do início do
século 20, quando os psiquiatras austríacos
Adrian Pollacsek e Berthold Beer patentearam
em Viena um tratamento para depressão
e neurose com aparelho eletromagnético
semelhante ao usado hoje para EMT. A téc-
nica foi criada inicialmente para investigar
a velocidade de condução nervosa no trato
O método não
invasivo altera a
atividade cortical por meio
da produção de um campo
elétrico induzido por um
campo magnético gerado
através de uma bobina
colocada na superfície
do crânio
corticospinal. Atualmente, é bastante utilizada
no tratamento de transtornos psiquiátricos,
como a depressão, já que o campo magnético
penetra na cabeça e ativa (ou desativa) circui-
tos neuronais de forma segura.
Já na década de 80 os especialistas per-
ceberam o potencial de estimulação direta
do cérebro humano, de forma não invasiva.
Infelizmente, os dispositivos de EMT podem
excitar somente a superfície do córtex cerebral,
porque a força do campo magnético diminui
drasticamente com a distância da bobina.

Os seis tipos de ansiedade

1. Fobia específica
É o medo de um estímulo
ou de determinada situação,
como dirigir, viajar de avião,
entrar na água, aproximar-se
de certos animais etc. Existe
uma crença subjacente de que
o objeto em si é uma ameaça: o
avião pode cair ou um cão pode
morder. Pouco mais de 10% das
pessoas apresentam alguma
fobia, embora uma quantidade
muito maior possa ter medos
exagerados e irracionais
deflagrados por um ou mais
estímulos.
2. Transtorno do pânico
É o estado de extremo desconforto
diante das próprias reações fisiológicas
e psicológicas a um estímulo – em
essência, receio de um ataque de
pânico e, em última instância, o medo
da morte. Quaisquer anormalidades
como respiração alterada ou batimentos
cardíacos acelerados, vertigens, suores
ou tremores são interpretados como
sinais de colapso iminente, insanidade
ou morte. Para fugir dessas sensações,
a pessoa tende a evitar as situações que
acredita poderem acionar essas reações,
o que com frequência limita de maneira
grave a mobilidade.
3. Transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC)
Caracterizado por pensamentos
recorrentes ou imagens (obsessões)
estressantes – por exemplo, a pessoa
teme ser contaminada, perder o controle
em público, cometer um erro ou se
comportar de maneira inadequada.
Para fugir disso, tem a necessidade
urgente de realizar certas ações
(compulsões) que, em sua fantasia,
neutralizarão esses pensamentos
intrusivos: lavar-se, realizar rituais,
fazer verificações constantes etc. O
transtorno, em geral, leva à depressão e
afeta cerca de 3% da população.

62 l mentecérebro l março 2012

 Quando um único pulso magnético é
aplicado no córtex motor de um paciente, é
induzido um movimento na mão, no braço, na
face ou na perna, dependendo do local exato
do escalpo onde a bobina está posicionada. Já
quando um pulso é direcionado para a região
occipital do cérebro, podem ser observados
flashes de luz nos olhos. Já pulsos rítmicos
aplicados em sucessão por breves períodos
de forma repetitiva (EMTr) podem induzir
comportamentos não observados com o uso
de pulsos individuais bloqueando ou inibindo
uma função cerebral. Por exemplo, a aplicação
sobre a área da fala deixa a pessoa tempora-
riamente incapaz de articular palavras. Esse
fenômeno, chamado pelos neurocientistas de
lesão virtual, simula situações como a de um
acidente vascular cerebral (AVC), o que possi-
bilita a melhor compreensão de determinadas
áreas cerebrais.
A variação de campo magnético induz uma
corrente elétrica, paralela e em sentido oposto à
corrente primária (cortical). Com isso em mente,
o tratamento com EMT pode ser considerado
um sistema cerebral baseado na neuromodula-
ção devido ao seu foco direcionado a distúrbios
nos circuitos neurais. Portanto, a EMTr alterna
a perspectiva de tratamento pela mudança
neuroquímica dentro da sinapse, alterando ou
Os primeiros modulando a função do circuito neural que
acreditamos estar desorganizado em razão de
estudos partiram certos transtornos (veja figura 2).
da ideia de Considerando os circuitos cerebrais envol-
que emoções vidos nos casos de ansiedade patológica, es-
tudos de neuroimagem vêm mostrando que,
estariam no TOC, são observadas anormalidades na
localizadas em atividade de estruturas corticais e subcorticais,
áreas específicas como gânglios da base, córtex orbitofrontal
do cérebro e (COF), área suplementar motora (ASM), có-
tex pré-frontal dorsolateral (CPFDL) e núcleo
os TA seriam caudado. Além disso, pesquisas sobre resso-
associados ao nância magnética funcional (RMf) correlacio-
aumento de nam o TOC com o nível de fluxo sanguíneo
regional cerebral, sugerindo que os sintomas
atividade no são causados pela redução da inibição da
hemisfério direito atividade de circuitos corticossubcorticais e
hiperexcitabilidade do córtex pré-frontal (CPF).
Já com relação ao transtorno de estresse
pós-traumático, os estudos de RMf têm demons-
trado anormalidades de atividade, particularmente
no hemisfério direito, envolvendo o CPF, mais
especificamente o córtex orbitofrontal (COF), o
CPFDL e regiões límbicas, o que sugere a associa-
ção do TEPT com a hiperatividade da amígdala
e hipoatividade no CPF.
O mesmo tem sido observado com relação
ao transtorno do pânico, já que estudos de RMf
revelam o mesmo comportamento do CPFDL

4. Transtorno de ansiedade 5. Transtorno de ansiedade social 6. Transtorno de estresse

generalizada (TAG)
É, essencialmente, a tendência de se
preocupar continuamente. Nas mais
diversas situações, os pensamentos
se voltam para todas as possíveis
consequências negativas e as maneiras
de impedi-las. A maioria das pessoas que
sofre da patologia acredita que ela é um
traço de sua personalidade e que o excesso
de preocupação é indispensável para sua
sobrevivência. O transtorno é, muitas
vezes, acompanhado por sintomas físicos
de estresse: insônia, tensão muscular,
problemas gastrintestinais etc. Cerca de
10% da população têm o distúrbio.
(TAS) ou fobia social
Medo de ser julgado pelos outros,
especialmente em situações
sociais como reuniões de trabalho,
apresentações, festas, encontros
amorosos; até comer em companhia
de outras pessoas ou usar banheiros
públicos torna-se um suplício. Os
sintomas incluem tensão extrema ou
“paralisia”, preocupação obsessiva com
interações, tendência ao isolamento e à
solidão. O transtorno é frequentemente
acompanhado pelo uso de drogas e
álcool. Cerca de 15% das pessoas têm
esse problema, em algum grau.
pós-traumático (TEPT)
Medo excessivo causado por exposição
anterior a uma amea­ça ou dano. Traumas
comuns são decorrentes de violência física
ou sexual, acidentes e conflitos armados.
As pessoas que sofrem desse transtorno
frequentemente voltam a experimentar
seus traumas sob a forma de pesadelos ou
flash­backs e evitam situações que tragam
lembranças perturbadoras. Podem exibir
irritabilidade, tensão e hipervigilância.
Abuso de drogas e álcool entre elas é
endêmico, assim como a depressão.
Aproximadamente 15% da população
sofre do distúrbio.

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e da amígdala. No caso do transtorno de an- Para avaliar os no tratamento dos transtornos de ansiedade.
siedade generalizada (TAG) e de ansiedade Mais especificamente, a hiperexcitabilidade
social (TAS), os estudos com RMf mostram resultados obtidos cerebral observada em d ­ oenças neuropsi­
anormalidades na atividade tanto da amígdala com a técnica quiátricas sustenta essa hipótese. Os autores
quanto do CPF ventrolateral direitos. Além dis- é fundamental demonstraram que a atividade dos circuitos
so, no TAG foram observadas anormalidades entre áreas do córtex frontal e áreas subcorti-
bilateralmente no córtex insular, no estriado
levar em conta cais foi diminuída pelo aumento de atividade
e em áreas límbicas. informações observado com a estimulação do CPFDL
A primeira suposta evidência de uma possí- rigorosas sobre o esquerdo. Portanto, para melhor esclarecer
vel diminuição na ansiedade pelo uso da EMTr essa suposta diminuição dos sintomas de
veio de estudos com pessoas saudáveis. Com
local da aplicação ansiedade pelo uso da EMTr, são necessários
base em um modelo de ansiedade original- do estímulo, novos estudos.
mente proposto em 1997 pela psicóloga Wendy sua frequência,
Heller, da Universidade de Illinois em Urbana-­ intensidade e DIMINUIÇÃO DE SINTOMAS
Champaign, dos Estados Unidos, no qual emo- Quando se fala em tratamento de transtornos
ções como a ansiedade estariam localizadas duração de ansiedade, a estimulação magnética trans-
no hemisfério direito, alegria e sensação de craniana repetitiva é considerada um método
felicidade no hemisfério esquerdo, os TA seriam terapêutico relativamente novo, por isso ainda
associados ao aumento existem poucas evidên-
de atividade no hemisfé- Figura 2 cias de sua eficácia. A
rio direito, mais especifi- maioria dos estudos foi
camente no CPF direito. realizada em pessoas
Com isso em mente, os com TOC e com TEPT
estudos realizados pelas e depois igualmente em
equipes coordenadas menor número com pa-
pelos psicólogos Dennis cientes diagnosticados
Schutter em 2001 e por com TD e pacientes
Jack Van Honk em 2002, com TAG. No entanto,
ambos da Universidade somente foi observada
de Utrecht, na Holanda, eficácia da EMTr no
questionaram se após a tratamento do TOC e
indução de indivíduos do TEPT em parte das
sadios a estados de an- investigações.
siedade seria possível No primeiro caso,
posteriormente tratá-los a equipe chefiada pela
com EMTr. psiquiatra Chiara Ruffi-
Dessa forma, as duas equipes demons- EMTr alterna a ni, da Universidade Vita-­Salute San Raffaele, na
traram que estimulando o CPF direito com perspectiva de Itália, verificou em 2009 que a aplicação de EMTr de
tratamento pela
EMTr de baixa frequência (1 Hz), os sintomas mudança neuroquímica
baixa frequência (1 Hz) no COF esquerdo por dez
de ansiedade foram reduzidos, sugerindo dentro da sinapse, minutos reduziu significativamente os sintomas
que a diminuição de atividade nessa área alterando ou modulando a de transtorno obsessivo-compulsivo por até 10
função do circuito neural
pode normalizar o desequilíbrio entre os dois semanas após o fim do tratamento, com redução
hemisférios causador da hiperexcitação com- gradativa até 12 semanas do término.
portamental apresentada por pacientes com Em outro estudo que seguiu o mesmo
transtornos de ansiedade. modelo, o psiquiatra Antonio Mantovani, da
Diferentemente do que foi feito nos estu- Universidade Colúmbia, nos Estados Unidos,
imagem cedida pelo autor

dos anteriores, em 1999 o grupo coordenado
pelo psiquiatra Mark George, da Universidade
da Carolina do Sul, nos Estados Unidos, in-
vestigou a hipótese de que a EMTr de alta fre­
quência (acima de 5 Hz) pudesse ser benéfica
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verificou em 2010 que a aplicação de EMTr de
1 Hz na área motora suplementar (AMS) bila-
teralmente por 20 minutos reduzia, ao final de
quatro semanas, 25% nos sintomas de TOC,
em comparação à diminuição de 12% do grupo
de EMTr placebo. Aos pacientes que não res-
ponderam ao placebo e à EMTr foi dada a opção
de mais quatro semanas de tratamento. Após
esse período adicional, a taxa de resposta foi de
67% para a EMTr e 22% para a EMTr placebo
– com média de redução de sintomas de 50%.
Os resultados encontrados pelos estudos
são de extrema importância, pois o número de

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pacientes com TOC refratários a medicação é sig-
nificativo e a EMTr seria uma ótima alternativa de
tratamento. No entanto, esses dados devem ser
interpretados com cautela. Um protocolo-base
para o uso de EMTr em quadros psiquiátricos,
desenvolvido a partir de orientações para o
tratamento da depressão (primeiro transtorno
estudado de forma aprofundado usando a EMTr),
sugere que a estimulação seja realizada sema-
nalmente por quatro dias consecutivos, durante
quatro semanas. Levando isso em conta, apenas Quando um pulso Esses achados mostram resultados satis-
magnético é
o estudo de Mantovani seguiu o protocolo de fatórios mas não conclusivos da eficácia do
direcionado para a
forma adequada. região occipital do cérebro, EMTr como tratamento para os TA. Embora
Além disso, o circuito envolvido no TOC podem ser observados tenham sido observados resultados positivos,
não é exclusivamente cortical. Então, o trata- flashes de luz nos olhos os parâmetros de tratamento como localização,
mento com EMTr, que promove uma despolari- frequência, intensidade e duração foram utili-
zação dos neurônios corticais e atinge de forma zados de forma assistemática, tornando difícil
precisa determinada área com profundidade a interpretação dos resultados e fornecendo
de até 2 cm, provavelmente não é suficiente pouca orientação sobre se tais parâmetros po-
somente quando aplicado no CPF na modi- dem ser úteis para o tratamento dos TA. Além
ficação de circuitos subcorticais anormais no disso, o uso da bobina placebo é importante
TOC, apesar da existência de vias transinápti- na observação de diferenças entre os grupos.
cos. Esses dados oferecem evidências para a PARA SABER MAIS Uma possível explicação para o fato de ape-
realização de mais investigações controladas IsrTMS an effective thera- nas alguns estudos demonstrarem resultados
sobre o potencial terapêutico da aplicação da peutic strategy that can be positivos da EMTr no tratamento dos TA é a
used to treat anxiety disor-
EMTr, com grandes amostras. ders? Sergio Machado, Flá- natureza focal da estimulação, com a probabi-
Já no TEPT, a equipe coordenada pelo psiquiatra via Paes, Bruna Velasques, lidade de só as camadas superficiais corticais
Silmar Teixeira, Roberto
Roi Cohen Kadosh, da Universidade Ben-Gurion Piedade, Pedro Ribeiro,
serem afetadas diretamente. Atualmente, utili-
de Negev, em Israel, observou que a aplicação Antonio E. Nardi, Oscar zando a tecnologia EMT, é possível estimular
de EMTr de 10 Hz sobre o CPFDL direito por 20 Arias-Carrión, em Neuro- diretamente áreas corticais mais distantes, tais
pharmacology, janeiro de
minutos reduz sintomas de revivência de me- 2012. Disponível em http:// como OFC; discute-se também a possibilidade
mórias traumáticas e evitação de situações que www.pubmed.org de estimular indiretamente através de ligações
causem angústia quando comparada a 1 Hz e The value of repetitive trans- transinápticas áreas subcorticais, tais como o
cranial magnetic stimulation
placebo. De forma semelhante, em 2010 o gru- (rtms) for the treatment of hipocampo, a amígdala e o estriado, que têm
po do psicólogo Paulo Boggio, da Universidade anxiety disorders: an inte- mais possibilidade de serem relevantes para a
grative review. Flávia Paes,
Presbiteriana Mackenzie de São Paulo, verificou Sergio Machado, Oscar patogênese dos TA. Dessa forma, mais estudos
que aplicações de EMTr de 20 Hz sobre o CPF Arias-Carrión, Bruna Velas- devem ser realizados para investigar o papel da
ques, Silmar Teixeira, Hen-
esquerdo e direito por 20 minutos levaram a uma ning Budde, Mauricio Cagy, EMT no tratamento e na criação de protocolos
diminuição significativa dos sintomas de TEPT. Roberto Piedade, Pedro de tratamento mais eficazes para os transtornos
Ribeiro, Joseph P. Huston,
Outro fato importante: os efeitos da aplicação da Alexander T. Sack, Antonio
de ansiedade. Para que isso seja alcançado, os
EMTr sobre o cótex pré-frontal dorsolateral direito E. Nardi, em CNS & Neurolo- avanços tecnológicos atualmente disponíveis,
foram mais prolongados quando comparados gical Disorders - Drug Targets, como a combinação entre as técnicas de neu-
agosto de 2011. Disponível
aos da aplicação sobre o esquerdo. em http://www.pubmed.org roimagem e a EMT, serão fundamentais. mec
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