FICHA DE AVALIAÇÃO - VENTOSATERAPIA

NOME:________________________________________________________IDADE:__________
ENDEREÇO:____________________________________________________________________

TELEFONE:__________________________________ PROFISSÃO:________________________

DIAGNÓSTICO:_________________________________________________________________

MÉDICO RESPONSÁVEL:__________________________________________________________

DIAGNÓSTICO MÉDICO:__________________________________________________________

ESPECIALIDADE DO MÉDICO:______________________________________________________

DATA DA ADMISSÃO:____________________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL:_____________________________________________________________

ESCALA VISUAL DA DOR

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

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COMO SÃO OS SEUS HÁBITOS ALIMENTARES?

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HISTÓRIA PREGRESSA:
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SE SUBMETEU A ALGUM TRATAMENTO ANTERIOR? CASO SIM, QUAL?

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DIABETES ( )
HIPERTENSO ( )
HISTÓRICO DE CÂNCER ( )
USO DE IMPLANTES METÁLICOS ( )
FUMANTE ( )
ETILISTA ( )
GESTANTE ( ) QUANTAS SEMANAS OU MESES: ( )
PRATICA ATIVIDADE FÍSICA ( )
FAZ USO DE MEDICAÇÃO CONTROLADA ( )

SINAIS VITAIS:

PRESSÃO ARTERIAL INICIAL:_______________________________________________________

PRESSÃO ARTERIAL FINAL:________________________________________________________

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA:______________________________________________________

BATIMENTOS CARDÍACOS:________________________________________________________

EXAME FÍSICO:

PALPAÇÃO:

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TÔNUS:
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ADM

A AMPLITUDE DO MOVIMENTO ESTÁ DIMINUÍDA? ( ) SIM OU NÃO ( )

EM QUAIS ARTICULAÇÕES A ADM ESTÁ DIMINUÍDA? __________________________________

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CONDIÇÕES ATUAIS

COMO ESTÁ A SUA MOBILIDADE, TRANSFERÊNCIA, ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA, ATIVIDADE

FÍSICA E GRAU DE INDEPENDÊNCIA?

GONIOMETRIA:________________________________________________________________
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PERIMETRIA:___________________________________________________________________
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TESTES ESPECIAIS:
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 MARQUE COM UM ´´X`` OS LOCAIS COM PRESENÇA DE TRIGGER POINT, DOR OU TENSÃO
MUSCULAR:

 QUAIS LOCAIS ESTÃO ESTAGNADOS DE FORMA MODERADA?

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 QUAIS LOCAIS ESTÃO COM ESTAGNAÇÃO SEVERA?

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 QUAL ORGÃO ESTÁ EM DEFICIÊNCIA E QUAL O NÍVEL DE ESTAGNAÇÃO?
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TERAPEUTA RESPONSÁVEL:
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EU_________________________________________ AFIRMO A VERACIDADE DAS

INFORMAÇÕES RELATADAS NESTA AVALIAÇÃO.

CIDADE _________________________DATA, _______, _________ DE 20______