TERMO DE CONSENTIMENTO PARA ATENDIMENTO POR VIDEOCONFERÊNCIA

Profissionais de saúde estão capacitados para uma interação por vídeo conferência ou por
meios de transmissão eletrônica de informações, o que é conhecido por TeleSaúde. Isto
significa que Eu, FULANO DE TAL, inscrito no CPF XYZ, posso ser avaliado e tratado por um
profissional especialista em saúde que se encontra em outra localidade diferente da minha.
Como isto é diferente do tipo de consulta presencial com o qual costuma-se estar
familiarizado, EU entendo e concordo com os seguintes:

1. O profissional especialista pode estar numa localidade diferente da minha;

2. Eu irei compartilhar detalhes do meu histórico médico, exames, testes, fotografias e

imagens por meios eletrônicos com o profissional de saúde em outra localidade;

3. O profissional de saúde em outra localidade irá discutir comigo sobre o meu histórico
médico, testes, exames, fotografias e imagens;

4. Eu serei informado se qualquer pessoa adicional que estiver na sala do especialista ou eu irei
informar ao especialista em outra localidade se houver outra pessoa me acompanhando. Eu
irei oferecer minha permissão verbal antes da inclusão de outras pessoas em qualquer uma
das salas;

5. Uma gravação da consulta ou compartilhamento de informações sobre o meu histórico

médico, exames, testes, só poderão ser realizados depois da minha permissão escrita;

6. O especialista irá manter um prontuário com as informações da consulta;

Eu concordo que a minha participação no processo denominado por TeleSaúde é voluntário e

constitui uma alternativa para a tradicional consulta presencial e tem possibilidades de
aumentar o risco de divulgação do meu histórico médico. Eu também entendo que eu tenho o
direito de:

1. Recusar a consulta de TeleSaúde ou interromper minha participação na consulta a qualquer

momento.

2. Limitar qualquer exame físico proposta durante a consulta por TeleSaúde.

3. Solicitar que o especialista não compartilhe as minhas informações.

4. Solicitar que qualquer pessoa não especialista se retire de qualquer uma das salas a
qualquer momento.

5. Solicitar que qualquer pessoa saia de qualquer uma das salas para permitir uma consulta
privativa como especialista.