TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu JOSÉ ALVES , brasileiro, com 48 anos, portador do RG: 876585765 profissão

PEDREIRO , morador da rua: JOSE MILANI nº380 bairro: VILA AUGUSTA cidade:
VALINHOS no estado de SP com CEP: 13270-200

estou sendo convidado a participar de um estudo denominado "Um estudo epidemiológico sobre a
prevalência da fluorose dental" , cujos objetivos e justificativas são avaliar e detectar a prevalência
da fluorose dental, após exame clinico detalhado após uma profilaxia bucal.

Os pacientes serão encaminhados para tratamento odontológico no sistema público de saúde caso
seja detectada a necessidade de tratamento.

Esta pesquisa se justifica através da real prevalência de fluorose em dentes permanentes e decíduos.

A minha participação no seguinte estudo se dará através de deixar avaliarem minha boca (mucosa
oral), num todo, mas principalmente os dentes (elementos dentais), afim de encontrar manchas que
caracterizam-se como fluorose.

Anteriormente ao exame, será efetuado uma profilaxia dental onde será feito uma mistura de pasta
profilática com escova apropriada rotatória para a higienização e polimento dos dentes, expondo
assim qualquer mancha, caso ela exista.

Fui alertado de que, da pesquisa a se realizar, posso esperar alguns benefícios como, dentes com
aspecto mais liso, com eliminação de placa dental e biofilme, além de certo polimento em
restaurações de amalgama (caso as tenha).

Recebi, por outro lado, esclarecimentos necessários sobre os possíveis desconforto e riscos
decorrentes do estudo, levando-se em conta que é uma pesquisa, e os resultados positivos ou
negativos somente serão obtidos apos a sua realização assim, o possível desconforto que pode haver
será uma sensação de cócegas, durante a aplicação da escova rotatória no "céu da boca", e algum
tipo de sangramento da gengiva, caso esta encontre-se inflamada em excesso.

Sua participação no estudo não implicará em custos adicionais. O Sr. não terá qualquer despesa com
a realização dos procedimentos previstos neste estudO, que serão custeados pela patrocinadora,
São Leopoldo Mandic. Também não haverá nenhuma forma de pagamento pela sua participação,
sua participação é inteiramente voluntária.

Diante do exposto nos parágrafos anteriores eu, firmado abaixo, concordo em participar do estudo
intitulado "Um estudo epidemiológico sobre a prevalência da fluorose dental"

Eu fui completamente orientado pela Dr. Michelle Teatin, que está realizando o estudo, de acordo
com sua natureza, propósito e duração. Eu pude questioná-lo sobre todos os aspectos do estudo.
Além disto, ela me entregou uma cópia da folha de informações para os participantes, a qual li,
compreendi e me deu plena liberdade para decidir acerca da minha espontânea participação nesta
pesquisa.

Depois de tal consideração, concordo em cooperar com este estudo, patrocinado pela instituição
São Leopoldo Mandic, e informar a equipe de pesquisa responsável por mim sobre qualquer

anormalidade observada.
Estou ciente que sou livre para sair do estudo a qualquer momento, se assim desejar.

Minha identidade jamais será publicada. Os dados colhidos poderão ser examinados por pessoas
envolvidas no estudo com autorização delegada do investigador e por pessoas delegadas pelo
patrocinador.

Caso surja alguma dúvida quanto à ética do estudo, o Sr. deverá se reportar ao Comitê de Ética em

Pesquisas envolvendo seres humanos – subordinado ao Conselho Nacional de Ética em Pesquisa,

órgão do Ministério da Saúde, através de solicitação ao representante de pesquisa, que estará sob
contato permanente, ou contatando o Comitê de Ética em Pesquisa da instituição São Leopoldo
Mandic, no telefone (19) 3971-1165.

Estou recebendo uma cópia assinada deste Termo.

Investigador: Nome: ___Michelle Teatin______________________________________

Data: __18/12/14________________________________________

Assinatura: _Michelle Teatin____________________________________

Participante: Nome: ______Jose Alves___________________________________

Data: _________18/12/14_________________________________

Assinatura: ______Jose Alves_______________________________