INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA Fone: (65)3613-7700

Avenida das Flores, nº 941

À SAÚDE DOS SERVIDORES
DO ESTADO Jardim Cuiabá – Cuiabá/MT, CEP: 78.043 -172
http://www.matogrossosaude.com.br

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA ADESÃO AO PLANO

TITULAR

- Carteira de Identidade original juntamente com cópia;

- CPF original juntamente com cópia;
-Cópia do último holerite (quando possuir mais de uma matrícula no Estado, anexar a cópia de todos os holerites);
- Cópia de Comprovante do Endereço, de preferência que possua CEP (telefone, água ou luz). Deve conter o nome do
titular.

DEPENDENTES

A) CÔNJUGE:
- Certidão de Casamento original juntamente com cópia;
- Carteira de Identidade original juntamente com cópia;
- CPF original juntamente com cópia.

B) COMPANHEIRO (A)
- Sentença judicial que reconheceu a união estável ou Sentença Pública Declaratória de União Estável Original juntamente
com cópia;
- Carteira de Identidade original juntamente com cópia;
- CPF original juntamente com cópia.

C) FILHOS (menores de 18 anos)

- Certidão de Nascimento e/ou identidade, CPF original juntamente com cópia.

D) FILHOS SOLTEIROS MAIORES DE 18 ANOS, ABSOLUTAMENTE INCAPAZ QUE ESTEJA SOB CURATELA

- Carteira de Identidade original juntamente com cópia;

-Certidão de Nascimento original juntamente com cópia;
- Relatório Médico (informando a doença ou deficiência, seu início e o CID) original juntamente com cópia;
- Decisão judicial Original juntamente com cópia, que nomeou o titular como curador.

AGREGADOS

E) FILHOS MAIORES DE IDADE E SOLTEIROS

- Carteira de Identidade original juntamente com cópia;
- CPF original juntamente com cópia;
-Certidão de Nascimento Original/atualizada, ou seja, com prazo máximo de expedição de até 90 (noventa)
dias juntamente com cópia;
- Cópia de Comprovante do Endereço, de preferência que possua CEP (telefone, água ou luz).

F) PAI E/OU MÃE DO TITULAR

- Carteira de Identidade original juntamente com cópia;
- CPF original juntamente com cópia;
- Carteira de Identidade do Titular ou Certidão de nascimento do titular, ou qualquer documento que comprove tal parentesco
original juntamente com cópia;
-Cópia de Comprovante do Endereço, de preferência que possua CEP (telefone, água ou luz).

G) MENOR DE 18 ANOS QUE ESTEJA SOB GUARDA JUDICIAL DO TITULAR

- Carteira de Identidade original juntamente com cópia;
- Sentença judicial Original juntamente com cópia;
- Certidão de Nascimento e/ou identidade, CPF original juntamente com cópia.

No caso de aproveitamento de carência ORIGINAL, preencher requerimento padrão e anexar posição cadastral para
portabilidade.
OBS: Lembrando que o outro plano de saúde o usuário tem que ter há mais de um ano e comprovarem
através do documento cópia de contrato e dos três últimos comprovantes de pagamentos.
 INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA Fone: (65)3613-7700
Avenida das Flores, nº 941
À SAÚDE DOS SERVIDORES
DO ESTADO Jardim Cuiabá – Cuiabá/MT, CEP: 78.043 -172
http://www.matogrossosaude.com.br

Cumprimentando-o e em atenção à disposição contida no Art. 4º, do Decreto estadual

nº 1.476, de 03/05/2018, c/c com seu parágrafo único, alterado pelo Decreto 1.376/2022, as
mensalidades do Mato Grosso Saúde, constantes nas tabelas relacionadas nos incisos I e II, do Art.
25, do Decreto nº 5.729, de 17/05/2005, serão recompostas no percentual de 7% (sete por cento),
conforme valores abaixo:

I – para os titulares, dependentes e segurados conveniados, a contribuição mensal será

individual, observando-se a faixa etária de cada beneficiário do plano, conforme tabela abaixo:
VALORES DO PLANO
Tabela para titulares, dependentes e segurados conveniados.

FAIXA ETÁRIA PADRÃO ESPECIAL

0 a 18 anos R$ 110,58 R$ 137,66

19 a 23 anos R$ 125,76 R$ 156,54

24 a 28 anos R$ 144,90 R$ 180,35

29 a 33 anos R$ 195,51 R$ 243,36

34 a 38 anos R$ 219,91 R$ 273,72

39 a 43 anos R$ 239,64 R$ 298,28

44 a 48 anos R$ 274,84 R$ 342,07

49 a 53 anos R$ 293,92 R$ 365,85

54 a 58 anos R$ 357,80 R$ 445,37

59 ou + R$ 533,14 R$ 663,50

Tabela para agregados e segurados facultativos.

FAIXA ETÁRIA PADRÃO ESPECIAL

0 a 18 anos R$ 116,12 R$ 172,07

19 a 23 anos R$ 132,05 R$ 195,67

24 a 28 anos R$ 152,14 R$ 225,44

29 a 33 anos R$ 205,91 R$ 304,19

34 a 38 anos R$ 230,91 R$ 342,15

39 a 43 anos R$ 251,64 R$ 372,86

44 a 48 anos R$ 288,58 R$ 427,59

49 a 53 anos R$ 308,61 R$ 457,31

54 a 58 anos R$ 375,70 R$ 556,70

59 ou + R$ 559,79 R$ 783,05