APRESENTAÇÃO DAS FAIXAS ETÁRIAS DO PLANO DE SAÚDE

GRUPO BRACELL

A Unimed de Lençóis Paulista - Cooperativa de Trabalho Médico, operadora de plano privado de

assistência à saúde regularmente inscrita na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sob o
número 32503-1, CNPJ Nº 67.417.519/0001-40, neste ato representada pelo senhor Francisco
Antonio Grillo, cargo/função Diretor Presidente, observando o disposto no artigo 15, da Resolução
Normativa nº 279, de 24 de novembro de 2011, comunica vossa senhoria, conforme tabela abaixo,
os valores do Plano de Saúde Empresarial HOSP. AMB. OBST. C/ FATOR MODERADOR 30%,
segmentação Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia, Acomodação Quarto Coletivo, produto
registrado na ANS sob o nº 402.424/98-9, o qual vossa senhoria está sendo incluída pela pessoa
jurídica NEW SAFETY COMERCIO E INSTALAÇÕES DE EQUIPAMENTOS CONTRA INCENDIO
LTDA, sob o CNPJ Nº 12.138.982/0001-61, localizada no endereço RUA ANTONIO NIERO N
242 – FUNDOS - CENTRO - LOUVEIRA – SP.

Faixa etária Mensalidade

0 a 18 anos R$ 147,26
19 a 23 anos R$ 203,67
24 a 28 anos R$ 247,23
29 a 33 anos R$ 283,51
34 a 38 anos R$ 315,19
39 a 43 anos R$ 362,99
44 a 48 anos R$ 410,61
49 a 53 anos R$ 443,88
54 a 58 anos R$ 532,10
59 em diante R$ 776,46

Informamos que estes valores, reajustados anualmente no mês de MAIO, data de aniversário do
contrato, observando as respectivas faixas etárias, corresponde ao valor que vossa senhoria terá que
desembolsar caso tenha direito de acordo com os artigos 30 e 31, da Lei nº 9.656/98 e interesse de
manter a sua condição de beneficiário quando de sua demissão ou exoneração sem justa causa ou
aposentaria.
Declaro que recebi uma via do Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e
do Guia de Leitura Contratual (GLC) e optei por receber de forma
( ) impressa
( ) digital

____________________, _______ de __________________ de _____________.

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Unimed de Lençóis Paulista - Cooperativa de Trabalho Médico

Assinatura do beneficiário: _____________________________

Nome do beneficiário: _________________________________
CPF do beneficiário: ___________________________________