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Gerard M. La Forgia e Bernard F.

Couttolenc

Desempenho Hospitalar no Brasil


Em Busca da Excelncia

IBEDESS
Instituto Brasileiro para Estudo e Desenvolvimento do Setor de Sade

Editora Singular

Desempenho Hospitalar no Brasil

Microart - 1 prova - 13.01.2009

Microart - 1 prova - 13.01.2009

Desempenho Hospitalar no Brasil


Em Busca da Excelncia
Gerard M. La Forgia Bernard F. Couttolenc

Editora Singular

Microart - 1 prova - 13.01.2009

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) L16d La Forgia, Gerard M. Desempenho hospitalar no Brasil: em busca da excelncia. / Gerard M. La Forgia, Bernard F. Couttolenc. So Paulo: Singular, 2009. 496 p. ISBN: 978-85-86626-45-6 Traduo de Hospital Performance in Brazil: The Search for Excellence. Apoio do Instituto Brasileiro para o Estudo e o Desenvolvimento do Setor de Sade (IBEDESS) e do Banco Mundial. 1. Hospital, administrao. 2. Hospital, anlise, Brasil. 3. I. Instituto Brasileiro para o Estudo e o Desenvolvimento do Setor de Sade (IBEDESS). II. Banco Mundial. III. Couttolenc, Bernard F. IV. Ttulo. CDD: 362.110981
Hospital Performance in Brazil: The Search for Excellence Copyright 2009 by The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank This work was originally published by The World Bank in English as Hospital Performance in Brazil: The Search for Excellence in 2008. This Brazilian Portuguese translation was arranged by Editora Singular. Editora Singular is responsible for the quality of the translation. In case of any discrepancies, the original language will govern. The findings, interpretations, and conclusions expressed herein are those of the author(s) and do not necessarily reflect the views of the Executive Directors of The World Bank or the governments they represent. Desempenho Hospitalar no Brasil: Em Busca da Excelncia Copyright [2009] The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank Este trabalho foi publicado originalmente em ingls pelo Banco Mundial como Hospital Performance in Brazil: The Search for Excellence in 2008. Esta traduo para o portugus foi preparada pela Editora Singular. A Editora Singular responsvel pela qualidade da traduo. Em caso de disprepncias, predomina o idioma original. Os resultados, interpretaes e discusses desenvolvidas nesse trabalho so de responsabilidade dos autores e no refletem necessariamente a opinio dos Diretores Executivos do Banco Mundial ou do governo que eles representam. O Banco Mundial no garante a exatido dos dados inclusos no presente trabalho. As fronteiras, cores, denominaes e outras informaes mostradas em qualquer mapa deste trabalho no implicam nenhum julgamento por parte do Banco Mundial relativo ao status de nenhum territrio nem endossam ou demonstram aceitao de tais fronteiras. Direitos e autorizaes O material contido neste trabalho possui direitos reservados e protegidos por lei. Cpia e/ou transmisso de partes ou do contedo integral desse trabalho sem permisso podem constituir violao da legislao aplicvel. O Banco Mundial estimula a disseminao do presente trabalho e, via de regra, ir prontamente autoriz-la. Para a permisso de fotocpia ou reimpresso de qualquer parte deste trabalho, favor enviar solicitao com informaes completas para Copyright Clearance Center, Inc., 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, USA, telefone 978-750-8400, fax 978-750-4470, www. copyright.com. Quaisquer outras questes relativas a direitos ou autorizaes, incluindo direitos subsidirios, devem ser endereadas para Office of the Publisher, The World Bank, 1818 H Street, NW, Washington, DC 20433, USA; fax 202-5222422, e-mail <pubrights@worldbank.org>. Reviso Tcnica: Bernard F. Couttolenc Assistncia Editorial: Paola Morsello Diagramao Eletrnica: Microart Editora Singular 2009 Editora Singular, Rua Jos Nbrega Barbosa n. 100, 02336-090 So Paulo Brasil Tel/Fax: 55 11 3862-1242 www.editorasingular.com.br

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ndice

Prefcio Apresentao Agradecimentos Sobre os autores Sumrio Executivo Siglas

xiii xv xvii xix xxi xlvii


1 2 4 7 9 16 17 19 19 31 39 44 47 48 51 55 57 71 100 104 108 110 114 121 124 129 130 133 142 144

Introduo
Por que Este Livro Necessrio? Objetivos, Abordagem e Estrutura Conceitual Pblico-alvo e Ambiente Poltico Sumrio dos Captulos Fontes e Advertncias Notas

O Setor Hospitalar Brasileiro: Estrutura, Financiamento, Gasto e Resultados


O Setor Sade no Brasil O Setor Hospitalar Brasileiro Financiamento e Gasto Hospitalares Resumo da Avaliao ANExO 2A: Um Mtodo Indireto para Estimar o Gasto Hospitalar ANExO 2B: Dados Complementares Notas

Anlise Comparativa de Custos e Eficincia


Custos Hospitalares: Desafios de Mensurao e Resultados Anlise da Eficincia Concluses e Recomendaes ANExO 3A: Metodologia de Anlise de Custos: A Metodologia de Estudo de Custos de Matos ANExO 3B: Informaes Complementares ANExO 3C: Custo Mdio e Coeficiente de Variao para os Procedimentos Hospitalares Pesquisados ANExO 3D: Metodologia da DEA ANExO 3E: Estudos Brasileiros sobre Eficincia Hospitalar Notas

Mecanismos de Pagamento Hospitalar e Arranjos Contratuais


Mecanismos de Pagamento para Servios Hospitalares no Brasil Anlise Crtica dos Mecanismos de Pagamento a Prestadores (MPP) no Brasil Dificuldades dos Hospitais Privados Contratados pelo SUS Mecanismos de Pagamento e Desempenho

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ndice

Contratualizao com Hospitais Privados no SUS Concluses e Recomendaes ANExO 4A: Caractersticas e Efeitos dos Principais Mecanismos de Pagamento a Prestadores (MPP) ANExO 4B: Histrico dos Mecanismos Pblicos de Pagamentos a Hospitais ANExO 4C: Mecanismos de Pagamento a Prestadores Utilizados pelo SUS ANExO 4D: Aumentos Diferenciais nas Tabelas de Reembolso, 1995-2001 ANExO 4E: Da AIH ao DRG Notas

148 157 163 166 168 170 171 175 179 180 183 194 197

Arranjos Organizacionais e Desempenho dos Hospitais Brasileiros

Arranjos Organizacionais: Marcos Conceituais e Literatura Arranjos Organizacionais nos Hospitais Pblicos Brasileiros Anlise Comparativa das Caractersticas Organizacionais dos Hospitais Pblicos Estruturas Organizacionais do Setor Privado e Arranjos de Governana Comparao do Desempenho de Hospitais sob Diferentes Arranjos de Propriedade e Organizacionais 204 Resumo da Avaliao 212 ANExO 5A: Arranjos Organizacionais em Hospitais Pblicos e Privados no Brasil: Resumo 218 ANExO 5B: Matriz: Caractersticas dos Arranjos Organizacionais nos Hospitais Pblicos Brasileiros 222 ANExO 5C: Metodologia para Anlise de Hospitais Alternativos e Tradicionais 228 ANExO 5D: Metodologia para Anlise Comparativa de OSS e Hospitais da Administrao Direta 232 ANExO 5E: Matriz: Arranjos Organizacionais em Hospitais Europeus 233 Notas 235

Abrindo a Caixa-Preta: A Relao entre Arranjos Organizacionais, Comportamentos Gerenciais e Desempenho em Hospitais Pblicos e Privados 241
Prticas Gerenciais em Hospitais Pblicos A Experincia Brasileira com Converso de Hospitais: Superando Obstculos na Gesto Financeira e de Recursos Humanos Experincia Internacional com Converso de Hospitais Prticas Gerenciais no Setor Privado Filantrpico Resumo da Avaliao e Recomendaes Anexo 6A: Pontos Fortes e Fragilidades do Regime Pblico de Compras, Recursos Humanos e Oramento ANExO 6B: Comparao das Caractersticas do Regime de Trabalho dos Mdicos sob Diferentes Arranjos Organizacionais em Hospitais Pblicos e Filantrpicos Notas 242 261 270 274 278 285 287 289 295 296 298 321 323

Qualidade da Ateno: Ainda o Componente Esquecido?


A Qualidade, a Melhoria da Qualidade e os Custos A Qualidade nos Hospitais Brasileiros Resumo da Avaliao ANExO 7A: Inovaes em Polticas e Gesto em Algumas Especialidades Mdicas, 2000-2005

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ndice

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ANExO 7B: Problemas Relacionados a Processos nos Hospitais Brasileiros e suas Possveis Causas 324 Notas 326

Avaliao e Melhoria da Qualidade


Acreditao e Certificao Hospitalar no Brasil: Adeso, Desafios e Oportunidades Outras Iniciativas de Avaliao e Aperfeioamento da Qualidade Coordenao Assistencial entre Nveis de Ateno Resumo e Recomendaes: Diretrizes para o Aperfeioamento Sistmico da Qualidade ANExO 8A: Um Exemplo de Padres de Qualidade da ONA e Elementos de Desempenho: A rea de Obstetrcia ANExO 8B: Iniciativas Governamentais de Capacitao Nacional para a Melhoria Contnua da Qualidade, 1997-2001 ANExO 8C: Definindo um Marco de Poltica e Institucional para a Medio Sistemtica da Qualidade e sua Melhoria: Exemplos dos Estados Unidos, do Reino Unido e da Austrlia ANExO 8D: Relatrios de Desempenho Hospitalar: Como Motivar os Hospitais? ANExO 8E: Contratualizao Baseada na Qualidade em Pases da OCDE Notas

329 330 344 349 355 363 365

367 369 370 372 377 378 384 388 401 405 410 411 431

Concluses e Recomendaes
Problemas do Setor Hospitalar Brasileiro Aproveitando a Base de Inovaes e Experincias Brasileiras O que Pode ser Feito? Polticas Prioritrias Implementando as Mudanas ANExO 9A: Polticas e Aes Recomendadas Notas

Bibliografia ndice Remissivo

Figuras
1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2B.1 3.1 Marco Conceitual para o Desempenho Hospitalar Principais Atores e Fluxos de Financiamento no Setor Hospitalar Brasileiro Distribuio do Gasto Nacional em Sade, por Fonte, 2004 (em milhes de R$) Tendncias no Financiamento do SUS, por Fonte, 1985-2004 Fluxos de Pagamentos e Repasses para Hospitais do SUS Hospitais, por Tamanho e Esfera, 2002 Tendncias de Longo Prazo na Oferta de Leitos, 1976-2002 Pacientes Privados e do SUS, 2002 Internaes, por Clientela e Esfera do Hospital, 2002 Fontes de Financiamento da Ateno Hospitalar, 2002 Gasto Hospitalar, por Esfera e Natureza dos Hospitais, 2002 Gasto Hospitalar, por Elemento de Despesa, 2002 Gasto Hospitalar do SUS, por Tipo de Servio, 2002 Custos Hospitalares Totais por Tipo de Gasto, EUA, Ano Fiscal 2003 Distribuio de Casos e Custos, por ndice de Case Mix, 2001 5 28 29 29 32 33 34 38 39 40 41 41 42 51 62

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Prefcio

setor de sade brasileiro conheceu avanos significativos nos ltimos anos, no obstante os grandes desafios que se apresentam. Nossa populao cresce e se torna mais idosa, mais urbana e tambm mais consciente dos seus direitos relativos sade. Taxas crescentes de doenas crnico-degenerativas e de violncia, alm de nveis ainda elevados de doenas infecciosas, afetam desigualmente os vrios segmentos sociais do Pas. Apesar da expanso de sua cobertura, nosso sistema de sade ainda enfrenta limitaes na qualidade da ateno, na incorporao de novas tecnologias, na gesto de seus recursos e na distribuio equitativa dos servios. Conscientes da necessidade de mudar esse cenrio e superando suas divergncias histricas, algumas das mais representativas entidades de sade de Minas Gerais criaram o Instituto Brasileiro para Estudo e Desenvolvimento do Setor de Sade IBEDESS. Sua finalidade buscar solues inovadoras para os problemas do setor sade, que resultem no maior benefcio possvel para toda a populao. Para isso, o IBEDESS vem promovendo o dilogo das entidades de sade com os cidados e as instituies, que utilizam seus servios e financiam sua operao. Tambm busca novas formas de cooperao entre o SUS e a Sade Suplementar, visando elaborar proposies mutuamente satisfatrias para os problemas comuns. Como parte desse esforo, o IBEDESS tem a honra de patrocinar a publicao, em Portugus, deste livro em parceria com Banco Mundial, que promoveu sua publicao original em Ingls, com o apoio do Department for International Development (DFID), do Reino Unido. Nosso reconhecimento a Jerry La Forgia, do Banco Mundial, e a Bernard Couttolenc, da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, que foram os responsveis pela preparao desta preciosa obra, baseada em diversos estudos avaliativos realizados por outros renomados especialistas brasileiros. Depois de uma anlise das caractersticas essenciais do setor hospitalar brasileiro, o livro focaliza vrias dimenses especficas relacionadas com a eficincia, a organizao e o desempenho dos hospitais, assim como a qualidade da ateno por eles prestada. No captulo final, so apresentadas as concluses e recomendaes de polticas para superar os problemas identificados, fomentando a reflexo e a produo de consensos que contribuam para a perspectiva de uma reforma hospitalar no mdio prazo. O IBEDESS est confiante de que esta publicao contribuir muito efetivamente para a definio e a implementao de solues adequadas para muitos dos problemas atualmente enfrentados pelo sistema de sade brasileiro. Belo Horizonte, 31 de julho de 2008. Carlos Eduardo Ferreira Presidente do IBEDESS Entidades integrantes do IBEDESS: Associao Brasileira de Medicina de Grupo de Minas Gerais ABRAMGE-MG

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Prefcio

Associao de Hospitais de Minas Gerais AHMG Associao Mdica de Minas Gerais AMMG Associao dos Servios Assistenciais de Sade Prprios de Empresas de Minas Gerais ASASPE Federao Nacional das Cooperativas Mdicas FENCOM Federao das Santas Casas e Hospitais Filantrpicos de Minas Gerais FEDERASSANTAS Federao das UNIMEDs do Estado de Minas Gerais UNIMED-MG Sindicato dos Hospitais de Minas Gerais SINDHOSP-MG Sociedade Mineira dos Mdicos Gestores SOMIMG Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade de Minas Gerais UNIDAS-MG UNIMED Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Mdico UNIMED-BH

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Apresentao

ateno sade representa um quebra-cabea para todos os pases, e os hospitais so os componentes mais importantes e onerosos de qualquer sistema de sade. Nos pases de renda baixa e mdia os hospitais so o centro do sistema de sade. Mesmo nos pases mais pobres, os hospitais constituem o foco primordial da capacitao profissional e a referncia para todo o sistema de sade. Nesses pases, os hospitais formam a base para um bom atendimento sade. No entanto, em muitos dos pases em desenvolvimento os hospitais tm sido sistematicamente negligenciados. A gama de servios oferecidos pelos hospitais de tratamentos clnicos de alta tecnologia a cirurgias complexas, da contabilidade complexa a servios bsicos de hotelaria torna a sua administrao complexa e cara e a sua superviso e controle extremamente desafidores. Assegurar o controle sobre essas complexas entidades requer profundidade e amplitude de conhecimentos para compreender todos os componentes de um hospital e integr-los efetivamente, ao passo que monitorar o desempenho e o uso dos recursos requer informaes confiveis e atualizadas o que pode ser difcil de alcanar nos pases em desenvolvimento. Desse modo, nos pases em que os hospitais so o centro do sistema de sade e uma expressiva parcela dos gastos em sade se destina a mant-los, os hospitais podem se tornar caixaspretas dispendiosas, que devoram recursos mas oferecem um conjunto de produtos pouco homogneo e difcil de quantificar. Este livro combina um abrangente panorama do setor hospitalar brasileiro com anlises em profundidade dos elementos-chave necessrios para promover e assegurar a excelncia no desempenho hospitalar. Isso feito de uma maneira acessvel e dentro do contexto organizacional e financeiro do pas. Assim, o livro oferece recomendaes especficas que chegam ao mago dos problemas, bem como aponta quais abordagens e modelos so adequados nesse contexto. As prprias recomendaes so baseadas nas experincias bem-sucedidas no Brasil, e tambm remetem a experincias internacionais pertinentes ao contexto brasileiro a fim de ampliar as opes de polticas. Mas os autores do um passo alm ao oferecer recomendaes sobre implementao, enfatizando a necessidade de fortalecer as estruturas de governana, melhorar a responsabilizao e aperfeioar o gerenciamento dos recursos. Um dos maiores desafios do sistema de sade brasileiro consiste em compreender as experincias altamente criativas porm no sistemticas que surgem na gesto da sade em vrios pontos do Pas. Tendo sido um dos pioneiros no financiamento de hospitais sob a modalidade de grupos de diagnstico relacionados (reembolso de um valor fixo por diagnstico), o SUS deixou de avaliar adequadamente a efetividade da implementao desse sistema ou de adapt-lo a um contexto em rpida transformao. Em consequncia, no foram colhidos todos os benefcios potenciais dessas inovaes. De modo similar, o Brasil tem introduzido modos inovadores de responsabilizao dos hospitais pblicos. Um exemplo importante a experincia do estado de So Paulo

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Apresentao

em tornar os hospitais pblicos mais autnomos e atribuir aos gestores a responsabilidade pelo desempenho dessas unidades, propiciando ao mesmo tempo incentivos ao desempenho e flexibilidade na implementao. Essa experincia representa um avano importante no s em virtude de seu quadro de referncia criativo, mas tambm porque foi efetivamente implantada um fator crucial, j que muitos hospitais que desenvolvem experincias similares so limitados na sua capacidade de tomar decises, o que enfraquece sua autonomia. Este livro reuniu uma abundncia de experincias e evidncias que ir informar os governos federal, estaduais e municipais, bem como os hospitais privados, sobre esforos bem-sucedidos, como aquele de So Paulo, para aumentar a eficincia e a qualidade dos hospitais. O livro oferece uma importante orientao para os formuladores de polticas no Brasil, mas contm lies para outros pases de renda mdia que enfrentam problemas similares para avaliar seus hospitais e buscam encontrar solues inovadoras e efetivas para problemas difceis. As relaes entre arranjos organizacionais, prticas de gesto e desempenho so problemas universais, e novas ideias podem ser replicadas se forem cuidadosamente avaliadas e compreendidas. Por exemplo, os pases da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE) continuam a buscar melhoramentos em seus sistemas de sade. O desafio maior entre os pases mais ricos como, ao mesmo tempo, manter a qualidade e conter os custos. As ideias aqui apresentadas oferecem sugestes valiosas para o duplo problema da qualidade e da conteno de custos. O livro leitura imprescindvel para formuladores de polticas e, administradores e planejadores hospitalares tanto do setor pblico como do setor privado. um guia para uma melhor assistncia sade, algo sobre o que todos concordamos ser um bem universal e uma prioridade pblica. Maureen Lewis Economista-chefe de Desenvolvimento Humano do Banco Mundial

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Agradecimentos

ste livro foi patrocinado pelo Banco Mundial e recebeu apoio financeiro adicional do Department for International Development (DfID), do Reino Unido. Os autores agradecem a esse apoio. Gerard M. La Forgia, do Departamento do Desenvolvimento Humano para a Amrica Latina e Caribe do Banco Mundial, idealizou e coordenou o trabalho. Contou-se no Brasil com a colaborao do Ministrio da Sade, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), e da Organizao Nacional de Acreditao (ONA). O livro se baseou amplamente em estudos elaborados para o Banco Mundial e seus associados pelos seguintes pesquisadores: Nilson Costa, Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ) Bernard Couttolenc, Interhealth Ltda e Universidade de So Paulo (USP) Afonso Jos de Matos, Planejamento e Organizao de Instituies de Sade (PLANISA) Leni Dias, PLANISA Flavia Freitas, ANVISA Fbio Gastal, ONA Marcos Kisil, USP Adlia Maral dos Santos, ANVISA Jos Mendes R., ENSP/FIOCRUZ Eugenio V. Mendes, consultor independente Luis Fernando Rolim Sampaio, consultor independente April Harding foi co-autora do captulo de concluso e tambm contribuiu com valiosas observaes sobre outros captulos. James Allen auxiliou no esboo do captulo 7. Maureen Lewis, Loraine Hawkins, Andr Medici e Toomas Palu ofereceram comentrios muito teis para a reviso (peer review). Tambm gostaramos de agradecer a Kathleen A. Lynch por sua rigorosa reviso do original em ingls e a Marize Fatima de Santos, Carla Zardo e Adriana Paula Sales Correa por seu auxlio na formatao da verso original em ingls.

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Sobre os autores

Gerard (Jerry) M. La Forgia especialista-chefe em sade do Banco Mundial e atualmente trabalha em So Paulo. J atuou nos seguintes pases: Argentina, Colmbia, El Salvador, Equador, Guatemala, India, Mxico, Nicargua, Panam e Uruguai. Sua produo recente inclui a organizao do volume Health system innovations in Central America: lessons and impact of new approaches (Banco Mundial, 2005) e a coordenao do estudo Brasil: governance in Brazils Unified Health System (SUS) (Banco Mundial, 2007). Anteriormente, foi pesquisador-associado do Urban Institute (Washington, DC) e especialista em sade do Banco Interamericano de Desenvolvimento. Tem doutorado em administrao de servios de sade pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de Pittsburgh. Bernard Couttolenc doutor em economia da sade pela Universidade Johns Hopkins (Baltimore) e mestre em administrao de servios de sade pela Escola de Administrao de Empresas da Fundao Getulio Vargas (So Paulo). Tem mais de vinte anos de experincia em consultoria nas reas de economia da sade, administrao e planejamento de servios de sade e reforma do setor sade. Trabalhou em vrios pases em desenvolvimento, incluindo Angola, Repblica Dominicana, Repblica do Laos e Belize. professor e pesquisador da Faculdade de Sade Pblica da USP.

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Introduo
s hospitais so o centro do sistema de sade no Brasil. Sozinhos, respondem por dois teros dos gastos do setor e boa parte dos servios produzidos. Neles est empregada a maioria dos mdicos, enfermeiros e outros profissionais da rea de sade. As instituies hospitalares lideram a prestao de servios de sade e empregam os profissionais de ponta do Pas. So tambm centros de treinamento e o principal ambiente de desenvolvimento e adoo de novas tecnologias. Ao contrrio da maioria dos pases, o Brasil tem um sistema hospitalar altamente pluralista, composto por uma gama de arranjos financeiros, organizacionais e de propriedade (natureza e esfera administrativa na nomenclatura do SUS) que abrangem tanto o setor pblico quanto o privado. O Brasil tambm nico em sua longa tradio de financiar prestadores privados com recursos pblicos. Porm, como na maioria dos outros pases, o sistema brasileiro altamente estratificado. Um pequeno nmero de hospitais centro de excelncia mundial, mas, ainda que o pas apresente um sistema universal de sade, essas unidades tendem a atender apenas a uma minoria privilegiada. A maioria dos hospitais depende de financiamento pblico e est abaixo do padro razovel de qualidade. a eles que recorre a grande massa de brasileiros que no pode pagar por tratamento mdico ou contratar um plano de sade privado. O dinamismo a caracterstica mais interessante do sistema hospitalar brasileiro. No faltam ideias, inovaes e iniciativas para tentar corrigir as deficincias de hospitais com baixo desempenho. As bases para a mudana esto presentes em todo o sistema hospitalar. Os hospitais tm uma relao ambivalente com a sociedade brasileira. So, ao mesmo tempo, objeto de admirao e de desconfiana; venerados, mas temidos. Para mdicos especialistas, so o ambiente em que ocorrem revolues no tratamento, inovao tecnolgica e avano cientfico. Para os profissionais da sade pblica, representam uma espcie de imprio do mal, que privilegia a medicina de alta tecnologia e consome grandes quantidades de recursos, mas pouco contribui para a sade da populao. A maior parte dos brasileiros valoriza os hospitais. Para o bem ou para o mal, a populao os considera a primeira opo quando busca atendimento mdico. Alm disso, a qualidade e o tempo de espera observados em um hospital so o parmetro para julgar todo o sistema de sade. Os polticos consideram os hospitais uma grande oportunidade de angariar votos e costumam se fazer fotografar na inaugurao de uma nova ala, na entrega de um pronto-socorro reformado ou ao lado de um equipamento de ltima gerao. O comportamento de uma autoridade muda quando resultados negativos ou falhas hospitalares aparecem na capa dos jornais locais. Para a imprensa, os hospitais so fonte certa de notcias tanto no caso de inovaes mdicas e curas milagrosas como quando ocorrem eventos adversos e mortes evitveis. Em anos recentes, uma onda ininterrupta de notas negativas na imprensa quase sempre ligadas a casos isolados levou impresso geral de que muitos hospitais no so

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seguros. Uma parte das crticas injusta. No se pode culpar um hospital quando pacientes em estado avanado de uma doena que envolve risco de morte mulheres grvidas com presso alta ou convulses, crianas gravemente desidratadas ou pessoas vtimas de acidente vascular cerebral com presso arterial descontrolada acabam num pronto-socorro, sofrendo as consequncias da falta de acesso ateno primria, quando essas complicaes potenciais poderiam ser tratadas num estgio inicial.

Por que Este Livro Necessrio?


Ainda que os hospitais provavelmente sejam o componente principal do sistema de sade no Brasil, eles receberam muito pouca ateno como organizaes de sade tanto por parte dos formuladores de polticas como por parte dos pesquisadores. Desde meados dos anos 1980, o desenvolvimento da poltica de sade no Brasil se concentrou em descentralizar a prestao de servios, reduzir disparidades financeiras e alcanar o acesso universal aos cuidados bsicos. Questes referentes ao desempenho hospitalar, qualquer que seja a sua definio, tm sido deixadas a cargo de unidades individuais. Porm, medida que os custos na rea de sade sobem rapidamente, as autoridades financeiras do governo passaram a se preocupar mais. cada vez mais urgente conter gastos e aplicar melhor os recursos existentes. Os gastos com sade j ultrapassam 8% do Produto Interno Bruto (PIB) brasileiro. Alm disso, as propores do PIB correspondentes dvida pblica (45%), gastos pblicos (mais de 40%) e carga tributria (35%) so significativamente maiores do que na maioria dos pases de renda mdia. Como os hospitais so a maior fonte de gastos dentro do sistema de sade brasileiro, e quase 60% desse gasto financiado por dinheiro pblico, a conteno do aumento de gastos se tornou um tema importante para a poltica de sade em todos os nveis de governo. Ainda assim, os hospitais sempre reclamam de insuficincia de recursos. Representantes de grupos de interesses ligados a hospitais pressionam o governo por aumentos no oramento hospitalar e nos valores de reembolso, bem como pela compra de mais equipamentos e pela ampliao de unidades.1 Outros grupos, dentro e fora do governo, fazem lobby por aumentos no financiamento para a ateno bsica e medicamentos essenciais, aumentos de salrio para profissionais da sade e redues das disparidades regionais. Administraes municipais, que apoiaram a municipalizao dos hospitais federais nos anos 1980 e 1990, enfrentam dificuldades crescentes para arcar com seus gastos. Alguns desses municpios, pressionados pelos custos ascendentes dos antigos hospitais federais, querem devolv-los ao governo central num processo de recentralizao hospitalar. Sob um clima de frustrao que s vezes beira a hostilidade, conveniente culpar a falta de recursos pela precariedade evidente na rea hospitalar. No figura no debate sobre insuficincia de recursos, porm, qualquer discusso a respeito do custo e da eficincia dos servios hospitalares. Ser a falta de recursos a maior causa do baixo desempenho? Qual a influncia dos custos e das tabelas de pagamento ou reembolso? possvel aumentar a eficincia e, caso o seja, como faz-lo? Por meio de uma anlise comparativa detalhada dos custos e da eficincia dos hospitais, este livro tenta lanar luz sobre essas questes. Espelho das divises sociais no Brasil contemporneo, a estratificao do sistema de sade cada vez mais evidente. Uma pequena minoria de hospitais, escialmente grandes instituies privadas e instituies pblicas ligadas a universidades, desenvolveu e adotou

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Introduo

novos arranjos organizacionais, tcnicas modernas de gerenciamento e prticas de melhoria da qualidade. Com isso, essas instituies se transformaram em centros de excelncia comparveis aos melhores hospitais existentes em pases de alta renda. Esses hospitais tambm costumam liderar os avanos em biomedicina e pesquisa clnica. A maioria ganhou o reconhecimento de programas nacionais e internacionais de acreditao. A cultura organizacional presente nessas instituies permite a adoo rpida de mudanas em tratamentos e tecnologias. Algumas dessas unidades obtiveram conquistas impressionantes, evidenciadas pelo reconhecimento internacional de sua qualidade de tratamento. Este livro busca reunir as lies obtidas dessas instituies de alto desempenho, em particular no que diz respeito estrutura organizacional e gesto da qualidade. Mas, na grande maioria dos hospitais brasileiros, o desempenho deixa a desejar, o que particularmente verdade em unidades que atendem populao carente. Nelas, falta informao, a baixa qualidade do atendimento sempre notcia, a produtividade minada pela ineficincia e a responsabilizao (accountability) obscura. Muitos esto em desacordo com a legislao sanitria brasileira. Essas unidades tm dificuldade em se adaptar a mudanas, fazendo uso de prticas e mtodos de gesto ultrapassados. Quais so as condies necessrias para transform-las em centros de alto nvel? Ou estaro fadadas condio de unidades de segunda ou terceira classe? Este volume busca responder a essas questes por meio de uma avaliao comparativa entre hospitais de baixo e alto desempenho no Brasil. Como ocorre em todos os pases, as evidncias apontam cada vez mais para amplas variaes na qualidade, na produtividade e nos custos nos hospitais brasileiros. luz dessa evidncia, cresce a demanda para que formuladores de polticas e atores do setor entendam os fatores presentes por trs de tais disparidades, a estrutura de incentivos que as produzem e, o mais importante, ofeream solues viveis para corrigir essas deficincias. Este relatrio tem por objetivo preencher lacunas analticas, lanando luz sobre fatores de sucesso e de fracasso. Tambm busca evidenciar mudanas efetivas possveis, trazidas da experincia brasileira e internacional, que possam conduzir a uma estratgia de reforma hospitalar e a um programa de fortalecimento de longo prazo. Finalmente, formuladores de polticas pblicas no Brasil cada vez mais se deparam com questes a respeito da configurao do subsistema hospitalar, do tamanho das instalaes existentes, do papel dos hospitais no sistema de sade e da complexidade dos tratamentos oferecidos. No Brasil, como em pases de renda mais alta, doenas crnicas so as principais causas de doena e morte. O tratamento de doenas crnicas realizado mais adequadamente por meio de redes organizadas de ateno que coordenam o atendimento entre prestadores e organizaes de sade em diferentes nveis. No entanto, as unidades de sade independentes voltadas para o tratamento de casos agudos dominam o panorama hospitalar brasileiro. Arranjos de redes ou ateno integrada entre nveis diferentes do sistema so raros, mesmo entre prestadores pblicos. Em parte devido s deficincias do sistema de ateno primria, um nmero inaceitvel de internaes por condies que poderiam ser tratadas de forma mais eficiente e mais barata em nvel ambulatorial. Alm disso, embora pesquisas internacionais estabeleam que os hospitais devam ter entre 100 e 200 leitos (Posnett 2002), para obter economia de escala e escopo e para garantir volume de atendimento suficiente para gerar ganhos de qualidade em procedimentos especficos, a maioria dos hospitais no Brasil tem menos de cinquenta leitos. Com base em dados disponveis, este relatrio busca analisar tendncias na estrutura e composio do sistema hospitalar, com destaque especial para as questes supracitadas.

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Desempenho Hospitalar no Brasil

Objetivos, Abordagem e Estrutura Conceitual


Este livro tem trs objetivos: contribuir para o desenvolvimento de uma estratgia de reforma hospitalar no mdio prazo; desenvolver opes viveis para aprimorar o desempenho de hospitais que atendam populao carente; e construir consenso sobre a reforma hospitalar entre formuladores de polticas e atores principais do setor. Para atingir tais objetivos, o relatrio recorre, sempre que possvel, a avaliaes e pesquisas baseadas em metodologias consagradas. Os formuladores de polticas de sade brasileiros tm observado e at fomentado a expanso contnua da rede hospitalar nas ltimas dcadas, mas poucos questionaram o papel deles em um sistema de sade eficiente. Como na maioria dos pases, problemas persistentes relativos a financiamento, eficincia e qualidade da ateno hospitalar tm forado governantes e operadoras de planos de sade a considerar polticas para tratar tais deficincias de forma sistemtica. Como era de se esperar, a necessidade de racionalizar a oferta de servios hospitalares, aplicar recursos de forma mais eficiente e aumentar a qualidade da ateno dever orientar a reforma hospitalar no Brasil. Ser fundamental o desenvolvimento de uma viso estratgica da reforma, baseada em um conjunto de princpios e polticas que possam provocar mudanas na organizao e no comportamento dos hospitais. Embora evidncia sobre a combinao exata de polticas para fomentar a mudana ainda esteja se desenhando, a anlise de tendncias e estratgias na ateno hospitalar e na reestruturao hospitalar, em pases desenvolvidos e em desenvolvimento, sugere um marco conceitual formado por trs dimenses analticas que determinam o desempenho do sistema:2 Ambiente externo. O ambiente externo composto por polticas, regulamentos, condies de mercado e mecanismos de pagamento que, juntos, so decisivos para a conformao do sistema de incentivos de um hospital. Ambiente organizacional. determinado pelo conjunto de estruturas e arranjos organizacionais que permitem ao hospital responder aos incentivos produzidos pelo ambiente externo.3 Esses elementos incluem a estrutura e formalidade dos mecanismos de responsabilizao (accountability), a amplitude da autoridade para tomada de decises, o grau de exposio ao mercado e a disciplina financeira. Ambiente interno. no ambiente interno que se observa a influncia dos ambientes externo e organizacional, e nesse mbito que recursos so convertidos em servios prestados. Elementos comportamentais importantes incluem prticas de gerenciamento de recursos (humanos, materiais, clnicos, financeiros etc.); caractersticas estruturais da prestao de servios como instalaes, equipamentos e mo de obra; e processos de tratamento.

Em conjunto, essas esferas afetam diretamente os resultados do hospital, medidos pelo impacto no nvel dos pacientes, pela qualidade de tratamento, pela equidade, pela eficincia e pela satisfao dos pacientes. A figura 1.1 descreve esse marco conceitual. Este estudo enfoca elementos de cada uma das trs dimenses analticas, separando-as em seis dimenses de polticas que constituem elementos essenciais para o desenvolvimento de uma estratgia coerente e vivel de reforma hospitalar: estrutura e tendncias do subsistema hospitalar; alocao e uso de recursos no mbito dos hospitais; mecanismos de pagamento hospitalar; arranjos organizacionais e de governana; prticas de gesto; regulao e qualidade.

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Introduo

O Subsistema Hospitalar: Estrutura e Tendncias


Os hospitais fazem parte de ambientes polticos, de mercado e financeiros mais amplos. difcil entender a situao atual dos hospitais brasileiros sem primeiro compreender a poltica de sade e o ambiente de reforma, os elementos de oferta e demanda que estruturam o sistema hospitalar, os sistemas de alocao financeira e de recursos dos quais os hospitais dependem e as tendncias e padres histricos de gastos que se desenvolveram em resposta a essas condies. Esses temas so discutidos no captulo 2, que trata de questes como: Qual o papel dos hospitais no processo de reforma do sistema de sade que gerou o Sistema nico de Sade brasileiro (SUS)? Quanto o Brasil gasta em ateno hospitalar, por fonte, mecanismo de pagamento, tipo de unidade e propriedade (esfera e natureza)? Quem so os maiores compradores de servios hospitalares, e como eles alocam recursos?
FIGURA 1.1 Marco Conceitual para o Desempenho Hospitalar

Ambiente organizacional (arranjos organizacionais e de governana)


Ambiente interno Prticas de gesto Estruturas Processos

Desempenho organizacional
(Resultados, eficincia, qualidade, equidade, satisfao dos pacientes)

Ambiente externo (polticas, regulamentos, mercados e sistemas de pagamentos)


Fonte: Elaborao dos autores.

Alocao e Uso de Recursos nos Hospitais


Um elemento decisivo para determinar a eficincia de um hospital a maneira como ele utiliza os recursos disponveis para produzir tratamentos e outros servios clnicos e noclnicos. A aplicao inadequada de recursos impede a prestao eficiente de servios, compromete a qualidade e resulta em custos mais elevados. No captulo 3 o uso de recursos em hospitais brasileiros analisado a partir de vrias perspectivas: eficincia tcnica (grau em que os hospitais obtm o mximo de produto a partir de um conjunto dado de insumos); eficincia alocativa (grau em que os hospitais combinam os insumos na proporo tima diante de determinado preo e tecnologia); e eficincia de escala (se os hospitais operam com retornos de escala timos). Outras questes abordadas no captulo so: Quais so as causas das variaes

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Desempenho Hospitalar no Brasil

de eficincia observadas nos hospitais brasileiros? Quais so as caractersticas das unidades de sade eficientes?

Mecanismos de Pagamento Hospitalares


Os mecanismos de pagamento so elementos do ambiente externo que determinam o comportamento dos hospitais. Eles criam incentivos que mobilizam os arranjos organizacionais e as prticas gerenciais internas, que, por sua vez, contribuem para a eficincia, a equidade e a qualidade. O Brasil apresenta um mosaico de mecanismos de pagamento que muitas vezes se sobrepem, e em seu conjunto confundem os incentivos embutidos em cada um. O captulo 4 examina os sistemas de pagamento utilizados no Brasil e seu impacto sobre custos, eficincia e qualidade. As questes principais discutidas no captulo incluem: Qual a relao entre os custos e os nveis de reembolso pagos pelo SUS e pelo setor privado? Como os sistemas de pagamento afetam as decises dos gestores no que diz respeito alocao e ao uso de recursos? Quais opes em termos de sistemas de pagamentos e frmulas de determinao de preos refletiriam de forma mais realista os custos dos servios, tendo em conta a severidade dos casos, e ofereceriam incentivos adequados para estimular o uso eficiente de recursos na prestao de servios?

Arranjos Organizacionais e de Governana


Os incentivos derivados dos sistemas de pagamento e dos ambientes de polticas e de mercado afetam o comportamento dos hospitais, mas hospitais com diferentes configuraes organizacionais e de propriedade respondem de forma diferente dependendo de seu grau de autonomia, responsabilizao e exposio ao mercado. Tais arranjos organizacionais tm relao direta com a habilidade dos gestores hospitalares de atuar em funo dos incentivos externos. O captulo 5 analisa os vrios arranjos e modelos organizacionais presentes nos hospitais brasileiros e como eles se relacionam a comportamento e desempenho. Entre as questes estudadas esto: Que arranjos organizacionais alternativos e tcnicas inovadoras de gesto foram introduzidas nos hospitais financiados com dinheiro pblico, e quais foram seus efeitos comparativos em termos de eficincia, qualidade e satisfao dos pacientes? Quais so os arranjos organizacionais e de governana mais e menos importantes e quais so seus efeitos sobre a responsabilizao dos gestores diante da comunidade e dos proprietrios dos hospitais? Quais as melhores prticas identificadas relacionadas ao desenvolvimento e aplicao de arranjos organizacionais alternativos, particularmente em hospitais pblicos?

Prticas de Gesto
Prticas gerenciais so comportamentos organizacionais que respondem aos incentivos embutidos em arranjos organizacionais, sistemas de pagamento e ao ambiente de polticas de sade. A gesto composta por uma ampla variedade de funes clnicas e no-clnicas. Funes relacionadas gesto de recursos humanos so particularmente importantes para o desempenho, assim como as de compras, gesto financeira e contratualizao. O captulo 6 examina essas funes em hospitais pblicos e privados do Brasil e sua relao com os modelos organizacionais, na tentativa de responder s seguintes questes: Como prticas de gesto se relacionam com formas organizacionais? Como a relao entre prticas de gerenciamento

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Introduo

e arranjos organizacionais contribui para o desempenho? Pode o gerenciamento, sozinho, aprimorar o desempenho de forma sistemtica, sem que antes se d a modificao das estruturas organizacionais? Como hospitais pblicos com arranjos organizacionais e prticas de gerenciamento deficientes podem ser convertidos em centros de alto desempenho?

Regulao e Qualidade
No Brasil, assim como em outros pases, a qualidade da ateno se constitui numa preocupao crescente. Embora seja difcil de definir e ainda mais difcil de operacionalizar, a qualidade geralmente aceita como fator determinante para julgar o desempenho de um hospital. A melhoria da qualidade envolve trs tipos de interveno: criar um ambiente de estmulo qualidade por meio de um marco regulatrio e de incentivos financeiros; assegurar os meios e instrumentos para apoiar a qualidade ao nvel do sistema de sade; e estimular funcionrios atuando na linha de frente em pronto-socorros, salas de cirurgias e enfermarias a mudar seu comportamento. O captulo 7 descreve o estado atual da qualidade nos hospitais brasileiros, ao passo que o captulo 8 analisa mecanismos regulatrios e iniciativas para melhorar a qualidade de atendimento nos hospitais brasileiros. Algumas questes abordadas pela pesquisa so: Quais so os maiores problemas de qualidade e erros mdicos encontrados nos hospitais brasileiros? Quais abordagens voltadas para medir a qualidade de forma sistemtica e garantir essa qualidade em hospitais funcionam no Brasil? Que lies podem ser tiradas dessas experincias? Quais abordagens adotadas internamente pelos hospitais foram bem-sucedidas em identificar deficincias e modificar prticas clnicas? Qual foi o impacto do sistema de acreditao unificado estabelecido pelo Ministrio da Sade (MS) em 1997? Como expandir a acreditao para mais unidades?

Pblico-alvo e Ambiente Poltico


O pblico-alvo deste livro inclui primeiramente autoridades federais, estaduais e municipais responsveis por financiar, contratar e administrar a ateno hospitalar. Operadoras de planos de sade, proprietrios de hospitais e administradores hospitalares tambm constituem outro pblico importante. O setor hospitalar brasileiro exibe uma grande variedade de arranjos financeiros, organizacionais e de propriedade propriedade e administrao pblicas; propriedade e financiamento pblico com gerenciamento privado; financiamento pblico com propriedade e gerenciamento privados; e financiamento e propriedade privados. Vrios outros pases tm pelo menos um desses tipos de configuraes, e portanto uma audincia secundria constituda pela comunidade internacional interessada em questes relativas ao desempenho hospitalar e polticas de reforma hospitalar. O ambiente poltico atualmente muito favorvel para uma anlise sistemtica das questes essenciais que afetam o desempenho dos hospitais no Brasil. Todos reconhecem haver necessidade de desenvolver um marco de polticas coerente, que leve em conta o contexto interno e externo dos hospitais, com o objetivo de promover o uso eficiente de recursos e melhorar a qualidade do atendimento e a satisfao dos usurios, ao mesmo tempo em que aumenta a efetividade geral do sistema. O Ministrio da Fazenda clamou por mais eficincia na organizao e prestao de servios sociais. Aumentar a eficincia e a efetividade nos

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gastos pblicos, especialmente em reas sociais, um dos principais objetivos estratgicos apoiados pelo governo (Banco Mundial 2006b). Por sua vez, o MS deu alguns passos no sentido de colocar o desempenho hospitalar na agenda poltica. No final de 2004 o Ministrio publicou uma proposta de reforma hospitalar que inclua uma avaliao das deficincias na ateno hospitalar.4 Seis principais problemas foram destacados: oferta desorganizada de leitos, com excesso em algumas regies e carncia em outras; prticas administrativas deficientes; falta de informao sobre eficincia e qualidade; mecanismos de pagamento hospitalares que induzem a distores; ausncia de arranjos em redes vinculando os hospitais ateno ambulatorial; e alta variao no volume e na qualidade de servios entre hospitais. O presente livro apresenta uma anlise aprofundada desses problemas. A proposta do MS continha uma longa lista de recomendaes para aprimorar a gesto, o financiamento, a eficincia e a qualidade dos servios hospitalares. O Ministrio tem atuado, entretanto, em apenas um pequeno nmero dessas recomendaes: promovendo a reduo voluntria de leitos em pequenos hospitais (com menos de 30 leitos) ou a converso desses hospitais em centros de ateno ambulatorial; implementando contratos ou compromissos de desempenho com hospitais universitrios e vinculando uma parte do seu financiamento a um subgrupo de indicadores negociados; estabelecendo normas para a certificao de hospitais-dia; e criando ncleos de vigilncia epidemiolgica em hospitais. Infelizmente, h pouca informao disponvel sobre a extenso em que tais medidas foram implementadas. A proposta desencadeou um debate ainda em andamento a respeito de questes hospitalares em nvel municipal, estadual e federal. Constituem temas centrais abordados neste relatrio algumas das recomendaes propostas com o objetivo de aprimorar a autonomia hospitalar, simplificar e consolidar mecanismos de pagamento, estabelecer redes de ateno organizadas e avaliar e melhorar a qualidade. A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), rgo regulador dos planos de sade privados, em coordenao com seguradoras e operadoras de planos de sade, organizou um grupo de trabalho e uma srie de encontros sobre polticas e prticas para aumentar a eficincia e a qualidade de hospitais contratados por esses operadores privados. Um importante tema em discusso o desenho de incentivos financeiros para melhorar a qualidade do atendimento. Iniciativas do setor privado para melhorar o desempenho so um dos temas deste estudo. Em 2006 o MS anunciou uma srie de reformas, conhecidas como Pactos pela Sade. Essas reformas representam os primeiros passos de uma importante mudana nas relaes entre a esfera federal e as esferas subnacionais na rea de sade. Ao contrrio de regulamentos anteriores, que especificavam um modelo nico de organizao de servios, os pactos tm por objetivo conceder s entidades subnacionais a flexibilidade de determinar e organizar seus sistemas de ateno sade de acordo com o contexto local. No Brasil, o governo federal co-financia o sistema de sade, fazendo uso principalmente de um sistema de transferncias financeiras, e estados e municpios tm a responsabilidade pela prestao dos servios. Os pactos especificam metas de desempenho a serem negociadas com cada nvel de governo, e especificadas em contratos de gesto ou termos de compromisso intergovernamentais.5 A ideia que futuros aumentos no financiamento federal sejam vinculados a indicadores de desempenho estipulados nos contratos.6 A nova poltica tambm consolida mais de 80 modalidades de

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Introduo

repasse em seis grandes blocos. Embora essas mudanas ainda estejam em processo, os pactos estabelecem a base para uma orientao mais forte do governo federal para resultados. Finalmente, no incio de 2007 o MS desenvolveu uma proposta de lei para converter hospitais pblicos da administrao direta em fundaes independentes, regidas pelo direito privado. A proposta envolve o estabelecimento de conselhos de governana, com autoridade para tomada de decises referentes utilizao de todos os recursos. At a finalizao deste relatrio (dezembro de 2007), o projeto de lei ainda dependia de aprovao no Congresso.

Sumrio dos Captulos


Para auxiliar os leitores que desejem se concentrar em partes especficas deste livro, apresentamos a seguir sumrios detalhados dos captulos.

Captulo 2. O Setor Hospitalar Brasileiro: Estrutura, Financiamento, Gasto e Resultados


O captulo 2 apresenta informaes gerais sobre o setor sade no Brasil, alm de um panorama do setor hospitalar estrutura, financiamento e gasto. Tanto o setor sade quanto o subsetor hospitalar so estruturados pela configurao do SUS com suas caractersticas de descentralizao e financiamento pblico e por um vigoroso setor de seguro privado. O sistema de sade resultante pluralista e amplo, com cerca de 7.400 hospitais e 67 mil unidades ambulatoriais. Abrange uma combinao complexa de fluxos de financiamento, arranjos organizacionais e de propriedade, pblicos e privados, e mecanismos de pagamento difceis de coordenar, monitorar ou avaliar. Pela reforma sanitria que levou criao do SUS (o que ocorreu formalmente em 1988), a maior parte da responsabilidade pela prestao de servios de sade foi descentralizada para os municpios e, em extenso bem menor, para os estados. Essa descentralizao financiada em parte por repasses diretos de recursos federais a estados e municpios. Os governos federal, estaduais e municipais desempenham funes complementares e por vezes at concorrentes. O Brasil gasta mais com sade do que outros pases de renda mdia: 8,2% do PIB (US$ 753,00 per capita em paridade de poder de compra) em 2006, sendo que 45% desse valor provm de fontes pblicas. Mesmo assim, o pas obtm apenas resultados medianos. Isso tambm verdadeiro em relao ao subsetor hospitalar, que conta com cerca de meio milho de leitos e produz 20 milhes de internaes. O cenrio dominado por prestadores privados, que respondem por 70% de todos os leitos, mas a maior parte do atendimento hospitalar custeada pelo SUS por meio de uma variedade de mecanismos de repasses e pagamentos que vm sendo consolidados e racionalizados. Os pronto-socorros, em geral, so a porta de entrada do sistema de sade no Brasil. O pas depende grandemente de hospitais: eles respondem por 70% dos atendimentos de emergncia, 27% do atendimento ambulatorial e por quase todas as internaes. Alm disso, empregam 56% dos profissionais da sade e recebem 67% de todo o gasto com sade. Dada a natureza hospitalocntrica do sistema de sade e a nfase no atendimento hospitalar para o tratamento de casos agudos, o Brasil parece despreparado para enfrentar a incidncia crescente de doenas crnicas, que requerem ateno coordenada entre vrios prestadores de servios de sade.

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Desde a fundao do SUS, uma poltica implcita de promover a expanso da rede hospitalar com o objetivo de melhorar o acesso resultou na proliferao de pequenos hospitais 60% de todas as unidades em funcionamento tm menos de 50 leitos. Esse movimento teve implicaes importantes para a eficincia e a qualidade do atendimento. Apesar da expanso, graves disparidades regionais ainda persistem, especialmente no que diz respeito aos servios de referncia e alta complexidade. Essas disparidades tambm indicam a existncia de ineficincias, j que muitas reas metropolitanas apresentam densidade de equipamentos maior do que nos pases industrializados. A abundncia de servios de alta tecnologia e alto custo, nos quais o Brasil uma referncia internacional, contrasta com nveis medocres em indicadores bsicos de sade, como a mortalidade materna e neonatal. As questes de eficincia e qualidade, alm dos fatores que os determinam, so tratados nos captulos subsequentes.

Captulo 3. Anlise Comparativa de Custos e Eficincia


O captulo 3 analisa a eficincia hospitalar e suas implicaes sobre os custos e sua conteno. Na primeira parte do captulo apresentada uma anlise comparativa dos custos de procedimentos hospitalares e das variaes de custo existentes dentro de um mesmo hospital e entre uma unidade e outra. Para ajudar a entender a relao entre custos e eficincia, so apresentados os resultados de uma anlise envoltria de dados (DEA), benchmarking e anlise de regresso para uma amostra ampla e representativa de hospitais brasileiros. A anlise de custos revelou amplas variaes para o mesmo procedimento, tanto entre casos como entre unidades hospitalares. As razes principais so as grandes diferenas existentes em prticas clnicas (atribudas ao uso muito baixo de protocolos clnicos), de acordo com levantamento feito em pronturios mdicos; o tipo de procedimento (por exemplo, maior variao em casos clnicos do que cirrgicos); e diferenas de case mix (perfil de pacientes) entre hospitais. Outras caractersticas dos hospitais tambm exercem influncia, como o papel de hospital de ensino e a natureza (propriedade) da unidade; diferenas no tempo mdio de internao, associadas severidade de casos individuais ou eficincia na utilizao de recursos; a falta de padronizao em metodologias de custeio; e sistemas deficientes de informao de pacientes. Mesmo aps ajustes por case mix e durao da internao, subsistem variaes significativas de custo, mesmo para procedimentos idnticos efetuados no mesmo hospital. As concluses sugerem que a variao nos custos causada fortemente pela falta de padronizao em prticas clnicas, que gera diferenas no uso de recursos. A anlise envoltria de dados estimou os scores de eficincia relativa para os hospitais da amostra e comparou a mdia de scores entre grupos de hospitais, visando identificar fontes de ineficincia. A mdia de eficincia tcnica total, em uma escala de 0 a 1, foi de 0,34, o que revela uma grande diferena entre a maioria das unidades e os poucos hospitais de alto desempenho. O desempenho foi fortemente afetado pela escala de operao, com a maioria dos hospitais operando abaixo do tamanho ideal. Hospitais pblicos regidos por arranjos organizacionais autnomos e hospitais privados foram mais eficientes do que o hospital pblico tpico. A anlise de benchmarking tambm indicou ampla variao entre hospitais, conforme o tipo de propriedade (federal, estadual, municipal, privada com fins lucrativos e privada filantrpica). A taxa mdia de ocupao dos leitos foi baixa (menos de 40%) e muito aqum dos padres internacionais, especialmente em hospitais de pequeno porte. Tanto os resultados

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da DEA quanto as razes de funcionrios por leito indicaram um excesso de empregados em comparao com instituies de alto desempenho. O uso excessivo de recursos humanos representa uma grande fonte de ineficincia, e a taxa de funcionrios por leito est muito acima dos padres internacionais. Outros indicadores de produtividade e uso de recursos confirmaram as deficincias detectadas nas anlises da DEA e de benchmarking. A anlise de regresso mostrou que o tamanho das unidades, o giro de leitos e a relao entre o nmero de atendimentos de emergncia e o nmero de altas hospitalares tiveram um efeito positivo e altamente significativo no desempenho, confirmando os resultados da DEA. Tambm foi observado que 30% dos casos de internao poderiam ter sido tratados em ambulatrio. Essa taxa, considerada bastante alta, poderia ser reduzida significativamente se a rede de ateno bsica fosse mais resolutiva. Nenhuma evidncia conclusiva foi encontrada de que maior eficincia resulta em menor qualidade do atendimento. Finalmente, a inexistncia ou a precariedade de polticas nacionais de investimento em sade resultam em oferta excessiva de infraestrutura hospitalar e equipamento de diagnstico de alta tecnologia em algumas reas metropolitanas. Enquanto isso, reas mais remotas so carentes nesses quesitos.

Captulo 4. Mecanismos de Pagamento Hospitalar e Arranjos Contratuais


O captulo 4 aborda a questo dos mecanismos de pagamento a prestadores (MPP). O Brasil utiliza uma variedade de MPP para o financiamento dos hospitais. A maior parte dos hospitais privados e um nmero crescente de hospitais pblicos recebem fundos de mltiplas fontes e fluxos, o que resulta em incentivos pouco claros ou conflitantes para os administradores hospitalares. Tanto o SUS como o setor privado debatem atualmente a adequao desses mecanismos, e algumas propostas de mudana vm sendo levantadas. Os diferentes tipos de MPP utilizados pelo SUS e por financiadores privados so analisados criticamente, e suas vantagens e desvantagens so avaliadas. Uma comparao entre as tabelas de pagamento do SUS com os custos reais de uma amostra de procedimentos de internao mostra que, em mdia, o SUS paga valores bem inferiores ao custo. Alm disso, os incentivos embutidos nas tabelas de pagamento so distorcidos. Procedimentos de alta complexidade, como cirurgia cardaca e transplantes de rgos, so reembolsados bem acima do custo, enquanto procedimentos bsicos, de baixa complexidade, so remunerados a menos de 30% do custo, em mdia. Essa estrutura de incentivos distorcida ajuda a explicar o excesso de oferta de equipamentos e servios de alta complexidade e a crescente especializao de hospitais privados nesses procedimentos lucrativos. O captulo tambm mostra que pagamentos abaixo do custo contriburam para a crise financeira das instituies filantrpicas, altamente dependentes do SUS. Essas unidades recorrem cada vez mais a subsdios pblicos pontuais ou de emergncia para fechar as contas. Essas transferncias emergenciais, por sua vez, oferecem pouco incentivo para a busca da eficincia. O relatrio mostra que os mecanismos de pagamento afetam a eficincia e os custos hospitalares. Hospitais pblicos financiados pelo oramento pblico tradicional (estruturado por elemento de despesa) so os menos eficientes, ao passo que aqueles financiados por oramentos globais e outras modalidades descentralizadas de oramento se equiparam a prestadores privados financiados principalmente por planos de sade pr-pagos. Hospitais privados tratam pacientes por um custo menor, mas as diferenas praticamente desapare-

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cem uma vez que se ajustam os custos por case mix. Hospitais privados que dependem dos pagamentos fortemente deficitrios do SUS alcanam bons ndices de eficincia, mas exibem baixa qualidade, sugerindo que a remunerao insuficiente a prestadores privados prejudicial qualidade do atendimento. O captulo tambm avalia a experincia de contratualizao do SUS. Embora o SUS tenha um longo histrico de contratao de hospitais privados e de terceirizao de servios mdicos e no-mdicos em hospitais, os contratos em geral so instrumentos passivos que carecem de especificao dos servios a serem prestados e da definio de resultados a serem alcanados. O desempenho, quando abordado, no est vinculado com o financiamento. Da mesma forma, os preos estipulados no tm relao com custos, e a gesto e monitoramento dos contratos fraca. De forma geral, o captulo aponta que os incentivos embutidos nos mecanismos de pagamento so diludos por conta de sua grande diversidade e inapropriados porque no tm relao com o custo real dos servios. A ausncia de informao confivel e sistemtica a respeito dos custos, a falta de ajuste em funo da severidade dos casos e as distores no sistema de pagamento de internaes do SUS (SIH, Sistema de Informao Hospitalar) tornam urgente a necessidade de reforma nos mecanimos de pagamento hospitalares no Brasil. Qualquer reforma deve ter ainda como preocupao central vincular o pagamento a resultados, por meio de contratos de desempenho.

Captulo 5. Arranjos Organizacionais e Desempenho dos Hospitais Brasileiros


O captulo 5 examina os arranjos organizacionais dos hospitais brasileiros e sua relao com o desempenho. A anlise se concentra em trs tipos de arranjos organizacionais predominantes no setor pblico: administrao direta, administrao indireta e administrao autnoma. Embora a administrao direta seja a modalidade dominante no setor pblico, respondendo por 97% das instituies, nos ltimos 25 anos apareceram arranjos organizacionais autnomos sob a forma de fundaes privadas de apoio, empresas pblicas e organizaes sociais de sade (OSS). Neste livro a discusso do setor privado em geral restrita aos hospitais filantrpicos, que dependem fortemente do financiamento pblico do SUS. A anlise desses arranjos visa determinar em que medida eles promovem condies favorveis por exemplo, autonomia na tomada de decises para que os gerentes de hospitais consigam realmente gerenciar suas unidades, e sejam responsabilizados pelo seu desempenho, e at que ponto a maior autonomia e responsabilizao influenciam a eficincia, a conteno de custos e a qualidade. Com essa finalidade, so apresentadas as concluses de quatro anlises: 1) uma comparao da eficincia relativa de hospitais regidos por arranjos organizacionais diferentes, nos setores pblico e privado; 2) uma anlise comparativa entre hospitais alternativos e tradicionais; 3) uma avaliao de indicadores de eficincia e qualidade para uma amostra de hospitais geridos por organizaes sociais (OSS) no estado de So Paulo, em comparao com uma amostra equivalente de hospitais da administrao direta no estado; e 4) um estudo de arranjos organizacionais em hospitais privados filantrpicos. A evidncia encontrada indica que os arranjos organizacionais influenciam o desempenho hospitalar. As entidades lucrativas so as mais eficientes, seguidas pelos hospitais pblicos autnomos. Hospitais pblicos sob arranjos organizacionais flexveis, que conferem aos diretores autonomia de deciso, so as instituies pblicas de melhor desempenho, em

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Introduo

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termos de produtividade, eficincia e qualidade. Hospitais pblicos governados por arranjos organizacionais de administrao direta ostentam os piores desempenhos entre todos. Hospitais pblicos autnomos tambm parecem conseguir maiores ganhos de eficincia e qualidade com o passar do tempo do que seus equivalentes no-autnomos. O tipo de arranjo organizacional mais promissor o dos hospitais pblicos administrados por OSS no estado de So Paulo. Entidades desse grupo rivalizam em eficincia com os hospitais privados com fins lucrativos, e a qualidade de ateno por eles proporcionada superior de hospitais pblicos semelhantes, regidos por arranjos organizacionais tradicionais. A experincia das OSS mostra que hospitais com independncia e flexibilidade para gerenciar seus recursos, definir o perfil de pacientes a serem atendidos (case mix), ajustar a capacidade, realocar recursos e realizar outras funes gerenciais apresentam melhor desempenho que instituies equivalentes que no gozam de tal independncia. Embora a independncia seja um ingrediente necessrio para melhorar o desempenho, pode no ser suficiente. Como mostrado no estudo das OSS, mecanismos de responsabilizao, como financiamento e contratos vinculados ao desempenho, combinados com o gerenciamento e monitoramento firmes dos contratos, contribuem para o desempenho. Finalmente, embora hospitais privados filantrpicos demonstrem um nvel intermedirio de eficincia, a insuficincia de informao impede que qualquer concluso definitiva possa ser tirada acerca da relao entre os vrios arranjos organizacionais encontrados entre os hospitais filantrpicos e seu desempenho. A sobreposio de funes de governana e gerenciais, junto com arranjos informais de tomada de deciso, comprometem o desempenho dos hospitais filantrpicos.

Captulo 6. Abrindo a Caixa-Preta: A Relao entre Arranjos Organizacionais, Comportamentos Gerenciais e Desempenho em Hospitais Pblicos e Privados
O captulo 6 parte das concluses trazidas pelo captulo anterior e relaciona os arranjos organizacionais e o desempenho hospitalar. A questo central abordada no captulo a relao entre prticas gerenciais e arranjos organizacionais e sua influncia sobre o desempenho. Esta questo respondida analisando prticas gerenciais relacionadas gesto de recursos humanos, aquisio de materiais, gesto financeira e contratualizao. Uma comparao entre hospitais pblicos sob arranjos organizacionais tradicionais e alternativos estabelece que comportamentos gerenciais diferem de acordo com a estrutura organizacional de um hospital. Como vrias funes gerenciais so executadas fora das unidades de sade pblicas, o captulo relata as concluses de uma pesquisa de rastreamento do gasto pblico (conhecida pela sigla PETS Public Expenditure Tracking Survey em ingls) realizada junto a secretarias de sade, hospitais e unidades ambulatoriais municipais e estaduais. Os resultados destacam problemas relacionados com a administrao pblica em geral e com a administrao de sade especificamente. Embora a autonomia parea promover melhores prticas gerenciais e melhor desempenho em hospitais pblicos, parece no ter tanta influncia em hospitais privados filantrpicos. As prticas de gerenciamento adotadas por unidades filantrpicas no entanto esto longe do ideal, especialmente em unidades menores. Muitos hospitais de pequeno e mdio porte aparentam ser administrados informalmente ou at no ter uma gesto efetiva, o que

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acarreta ineficincia e baixa qualidade. Na ausncia de exigncias contratuais ou competio de mercado, h pouca presso para a obteno de resultados. O captulo examina por que as OSS demonstram melhor desempenho do que as unidades da administrao direta. Diretores de OSS respondem ao ambiente de incentivos inerente ao arranjo de organizao social, aplicando a legislao privada ao gerenciamento de recursos humanos, desenvolvendo e implementando processos de compras geis, demonstrando responsabilidade por meio da conformidade s exigncias contratuais e gerenciando e realocando recursos para atingir metas de produo e qualidade. Igualmente importante a disposio que o governo do estado de So Paulo tem demonstrado no sentido de impor o cumprimento dos termos contratuais, por meio da reduo ou suspenso de pagamentos ou do cancelamento de contratos. Em contraste, o arranjo organizacional da administrao direta no consegue criar um ambiente propcio gesto e ao desempenho efetivos. Dois estudos de caso no Brasil destacam oportunidades e obstculos relacionados converso de hospitais pblicos para arranjos organizacionais autnomos. A experincia internacional de converso de hospitais pblicos tambm examinada. A partir da experincia bem-sucedida das OSS, o captulo recomenda uma estratgia para a reforma dos hospitais pblicos baseada em cinco elementos: autonomia, flexibilidade na gesto de recursos humanos, compra estratgica de servios, cumprimento dos contratos e um ambiente de informao adequado.

Captulo 7. Qualidade da Ateno: Ainda o Componente Esquecido?


O captulo 7 avalia as condies atuais da qualidade assistencial nos hospitais brasileiros. Embora a melhoria da qualidade tenha sido mencionada em praticamente todas as declaraes governamentais sobre polticas de sade nos ltimos 15 anos, poucas estratgias e aes se concentraram de maneira sistemtica na questo da qualidade nos hospitais pblicos. A situao semelhante no setor privado: poucas operadoras de planos de sade monitoram a qualidade do atendimento prestado pelos prestadores contratados. Duas falhas na rea da qualidade so discutidas. A primeira a dissociao entre pesquisa e prtica mdica no Brasil. Por exemplo, as evidncias apontam que, apesar de o pas ser lder mundial em pesquisa no tratamento do cncer, a qualidade do atendimento para a maior parte dos pacientes com a doena sofrvel. A segunda falha se d entre a qualidade do atendimento oferecido por um pequeno grupo de centros de excelncia mundial e a apresentada na vasta maioria dos hospitais. Enquanto esses centros de excelncia operam segundo padres internacionais de qualidade, a maior parte dos hospitais luta para manter nveis bsicos de infraestrutura, pessoal e servios. O captulo analisa a qualidade da ateno hospitalar segundo o marco conceitual proposto por Donabedian (1980), que se baseia em trs componentes: estrutura, processo e resultados. A partir de microestudos e pesquisas amostrais limitadas, as evidncias apontam srias deficincias em todos esses componentes nos hospitais brasileiros. Muitos hospitais no oferecem segurana, como indica a dificuldade em atingir os nveis mnimos exigidos pela legislao em termos de infraestrutura, equipamentos e recursos humanos, ou em cumprir a regulao quanto ao controle de infeces hospitalares. Os processos clnicos so deficientes, resultando em uma variedade de erros mdicos, eventos adversos e prticas

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de baixa efetividade, que contribuem para resultados insatisfatrios em termos da sade dos pacientes. A qualidade da prtica profissional tambm examinada neste captulo. A implantao da reavaliao de profissionais de medicina obrigatria est em andamento, mas o Brasil carece de um sistema para certificar a competncia dos egressos das faculdades de medicina. Os resultados apresentados sugerem que algumas faculdades no preparam seus estudantes para a prtica mdica de maneira adequada. Mecanismos disciplinadores para proteger os pacientes da m prtica mdica parecem ineficazes. Dos poucos casos levados a conselhos mdicos, apenas 10% geram aes disciplinares. Talvez a concluso mais preocupante seja que a qualidade de atendimento na maioria dos hospitais desconhecida. consenso que a existncia de dados confiveis sobre qualidade essencial para avaliar e melhorar a ateno hospitalar. Mesmo assim, as pesquisas e a literatura analisadas no captulo sugerem que medir e comparar a qualidade dos hospitais no constituem preocupaes prioritrias das polticas de sade.

Captulo 8. Avaliao e Melhoria da Qualidade


O captulo 8 examina sistemas e programas de melhoria de qualidade de mbito nacional, local e internos a instituies de sade. Entre as iniciativas mais importantes esto um sistema de acreditao financiado pelo governo, um programa de certificao e benchmarking estabelecido por uma sociedade mdica estadual, um esquema de contratao de prestadores baseado em qualidade desenvolvido por uma operadora de plano de sade e um pequeno nmero de programas governamentais de origem estadual e federal. Embora essas iniciativas signifiquem avanos importantes, a maioria delas isolada, fruto de esforos solitrios. A implementao mais ampla por parte de hospitais e operadoras de planos de sade tem sido limitada. Alguns desses esforos tiveram curta durao, e nenhum deles foi avaliado sistematicamente. O Brasil lder na Amrica Latina no desenvolvimento de sistemas de acreditao hospitalar. Porm, apesar da abrangncia dos sistemas de certificao e acreditao em operao, a baixa participao tem sido frustrante. Em 2003, apenas 55 hospitais, entre mais de 6.500, tinham sido acreditados. H poucos incentivos para a participao e o cumprimento dos requisitos para obteno da acreditao. Uma anlise comparativa entre hospitais participantes de programas de acreditao e hospitais no-participantes descobriu que entidades participantes tm ndices maiores de eficincia e qualidade. Infelizmente, a expanso da acreditao no faz parte da agenda do SUS, apesar do apoio do Ministrio da Sade no passado, e a acreditao tambm no uma considerao central entre as operadoras de planos privados. Os programas de acreditao foram os hospitais a examinar sua competncia, avaliando e comparando o atendimento por eles prestado com padres estabelecidos. A experincia de alguns hospitais de ponta no Brasil mostram que o sucesso na implantao de programas de acreditao depende da adoo de programas de melhoria de qualidade, que, por sua vez, tm sua implantao facilitada pela aplicao de uma ou mais ferramentas de melhoria da qualidade. O captulo relata os resultados de uma pesquisa feita junto a hospitais que aplicaram ferramentas de gesto no intuito de alcanar a acreditao.

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Um nmero desconhecido de hospitais no Brasil desenvolve programas de melhoria de qualidade, mas muito poucos avaliaram seu impacto por meio de anlises comparativas. Um estudo de caso de um hospital que foi avaliado antes e depois de implantar um desses programas documenta os processos de mudana gerencial e as ferramentas de gesto da qualidade implementadas ao nvel da instituio em um perodo de 10 anos, que resultaram em um salto de qualidade significativo. A tendncia do sistema de sade brasileiro nos prximos anos no no sentido da ateno hospitalar curativa (voltada para casos agudos), e sim da coordenao e integrao da prestao de servios entre diferentes prestadores e modalidades de prtica clnica. No Brasil, apesar da aparente integrao dos sistemas operados pelo governo (em municpios, especialmente), muitas unidades de sade operam isoladamente, com fluxos de referncia deficientes com a ateno primria, ambulatorial e diagnstica. Muitos especialistas nessas unidades agem como profissionais independentes, e no como membros de uma equipe integrada de sade e de uma organizao que articula e d suporte ao assistncia integral sade. A ausncia de um marco de polticas focado na organizao dos servios tambm dificulta o desenvolvimento de redes assistenciais. Alguns poucos estados e municpios, entre eles o estado de Minas Gerais e a cidade de Curitiba, tm desenvolvido arranjos de redes organizadas de servios. Esforos isolados para a melhoria da qualidade so comuns no Brasil, mas ainda precisam se aglutinar em um movimento nacional pela melhoria da qualidade. extremamente necessria uma liderana nacional que estabelea polticas e arranjos institucionais para apoiar a melhoria da qualidade em todo o sistema, e particularmente nos hospitais. Melhorar e manter a qualidade requer uma combinao de aes em trs nveis: apoio ao nvel do sistema como um todo, controles e mecanismos externos de responsabilizao e desenvolvimento organizacional.

Captulo 9. Concluses e Recomendaes


O captulo 9 sintetiza as concluses destas pesquisas e apresenta recomendaes para a melhoria do desempenho hospitalar a curto e mdio prazo. Descreve um conjunto de melhores prticas e inovaes promissoras, baseadas na experincia brasileira e destacadas no livro, que podem servir de base para a mudana. Ao final do captulo so apresentadas sugestes de aes prioritrias para facilitar a implementao das recomendaes.

Fontes e Advertncias
Os leitores devero ter em mente que a anlise ou a avaliao de hospitais, especialmente pblicos, tarefa rdua. A literatura oferece pouca orientao a respeito de metodologias apropriadas. Os estudos existentes, via de regra, vm dos EUA e de alguns pases europeus, e as concluses podem no se aplicar a pases de mdia e baixa renda, com menos recursos disponveis para a rea de sade. As concluses e recomendaes deste volume so baseadas principalmente em evidncias disponveis no Brasil, colhidas de uma variedade de fontes. Limitaes referentes disponibilidade e qualidade dos dados e o uso de amostras pequenas restringiram a abrangncia

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e profundidade de algumas das anlises apresentadas. Sempre que possvel, experincias internacionais foram consultadas para preencher essa lacuna. Este volume baseado numa combinao diversificada de pesquisas e estudos avaliativos. Algumas das anlises quantitativas (sobre eficincia, por exemplo) usam grandes amostras nacionais de unidades de sade. Outras, como aquelas referentes a arranjos organizacionais e qualidade, so baseadas em amostras pequenas e locais. Estudos de caso e anlises qualitativas foram aplicados para complementar as pesquisas quantitativas. Novamente, a pesquisa foi limitada pela disponibilidade de informao, pela qualidade das bases de dados nacionais e pelo custo de ser obter dados primrios. Como consequncia, a combinao de anlises e mtodos aplicados varia de um captulo a outro. O relatrio se baseia principalmente em estudos encomendados especialmente para esta tarefa.7 Os estudos selecionados compartilham as seguintes caractersticas: partem das recomendaes de relatrios anteriores, particularmente as do Banco Mundial (1994, 2002); expandem os resultados e fazem uso de bases de dados derivadas de estudos recentemente concludos que empregaram metodologias slidas; aplicam mtodos de pesquisa quantitativa e avaliativa; preenchem lacunas analticas e de informao reconhecidas, identificadas por anlises aprofundadas da literatura; e so factveis e economicamente viveis no que diz respeito ao escopo, amostragens, coleta de dados e mtodos de anlise. O volume tambm utiliza outros estudos que aplicaram rigorosos mtodos avaliativos e de pesquisa. Uma parte desses estudos, porm, baseada em amostras pequenas, tornando difcil fazer inferncias estatsticas e generalizaes. Essas limitaes so apontadas no texto. Este estudo no pretende ser uma avaliao exaustiva da situao dos hospitais brasileiros. Ao contrrio, adota uma abordagem focada nas lacunas de informao e anlise especficas, referentes a cada uma das seis dimenses (ou reas de polticas) listadas anteriormente. Como j foi apontado, o escopo do trabalho foi limitado pela disponibilidade de informao e por restries oramentrias. Muitos dos problemas enfrentados pelos hospitais brasileiros so conhecidos informalmente, mas no foram analisados de forma sistemtica, ou foram analisados sem o devido rigor metodolgico. Como enfatizado ao longo do relatrio, o prprio Brasil j desenvolveu solues potenciais para os problemas observados no sistema de sade. Programas inovadores e intervenes j validadas pela prtica podem servir como pontos de partida, lanando luz sobre solues viveis em cada dimenso analisada. A abordagem geral adotada no livro foi de identificar experincias que funcionam no Brasil, e por que; a experincia internacional citada em casos apropriados ao contexto brasileiro. A vocao deste livro , portanto, de levantar informao e apresentar evidncias sobre estratgias efetivas de mudana, que, em conjunto, possam orientar uma estratgia geral de reforma hospitalar e um programa de longo prazo para o desenvolvimento do setor.

Notas
1. Por exemplo, em outubro de 2002 a Federao Brasileira de Hospitais (FBH), uma associao que representa principalmente hospitais filantrpicos conveniados com o Sistema nico de Sade (SUS), enviou uma carta aberta (Carta de Braslia) ao novo governo destacando a delicada situao financeira dos hospitais filiados. A carta declarava que o sistema de reembolso abaixo do custo do SUS estava levando o setor falncia. 2. Entre as anlises citadas esto McKee e Healy (2002); Saltman e Figueras (1997); Preker e Harding (2003); Eriksson, Diwan e Karlberg (2001).

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3. H alguma interseco entre os ambientes externo e organizacional. Ambos exercem considervel influncia sobre o comportamento dos hospitais e, como consequncia, no seu desempenho. 4. As concluses foram baseadas nos resultados de oficinas ocorridas em 2003. 5. As reas prioritrias incluem, entre outras: sade do idoso, controle e preveno de cncer, sade materna e neonatal, controle de doenas transmissveis, promoo da sade e ateno bsica. 6. O Departamento de Ateno Bsica (da Secretaria de Assistncia Sade) do MS j props um mecanismo semelhante de financiamento vinculado ao desempenho. 7. Os artigos consultados constam da Bibliografia.

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