Manual de Preenchimento de Guias TISS

Códigos de Tabelas TISS a serem utilizados:

Código Descrição
18 TUSS _ Taxas hospitalares, diárias e gases medicinais
19 TUSS _ Materiais
20 TUSS _ Medicamentos
22 TUSS _ Procedimentos e eventos em saúde (medicina, odonto e demais áreas
de saúde)
00 Outras Tabelas
90 Tabela própria Pacote Odontológico
98 Tabela própria pacotes

OBS: Para material/medicamento sem codificação na tabela TUSS, usar o código

SIMPRO/BRASINDICE com tabela de preço 00 – Outras Tabelas.
Para material/medicamento sem codificação nas tabelas de referência (TUSS, SIMPRO ou
BRASINDICE), utilizar os códigos genéricos de MAT/MED (8007110-4, 8599004-3 e 8007120-
1) com tabela de preço 00 – Outras tabelas.

Orientações Gerais:

Acréscimo nos honorários

Para cobrança de acréscimo nos honorários devido a atendimento de urgência/ emergência é
necessário o preenchimento dos campos:

Na guia SP/SADT
"Campo 21 - Caráter do atendimento" com ”U” (Urgência/Emergência)
"Campo 36 - Data" com a data de realização do procedimento
"Campo 37 - Hora Inicial"
"Campo 39 - Código da Tabela"

Na guia Resumo de Internação
"Campo 16 - Caráter do atendimento” com ”U” (Urgência/Emergência)
"Campo 34 - Data" com a data de realização do procedimento
"Campo 35 - Hora Inicial"
"Campo 37 - Código da Tabela"

O campo "% de redução ou acréscimo" não deve ser utilizado para esse fim. O fator de
redução/ acréscimo apenas é utilizado no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas
áreas.

CID
O preenchimento do Campo CID deve seguir as regras estabelecidas pelo Conselho Federal
de Medicina e pela ANS;

Conselho
Obrigatório. Quando não informado pelo solicitante, o executante deve preencher com o campo
com “99999999999999”, exceto se o solicitante e o executante forem o mesmo.

Solicitação
Os credenciados devem aceitar o uso de receituário para solicitação de exame por
profissionais que não integram o sistema de saúde suplementar.

Quantidade de Exames
É permitido o preenchimento de vários exames em uma mesma guia em papel SP/SADT,
quando da solicitação de exames pelo médico.
Assinatura
A CAIXA exige a assinatura do beneficiário ou responsável na guia comprovante presencial
quando envolver transmissão eletrônica de faturas, nas seguintes situações: guia de consulta,
guia de SP/SADT ambulatorial não internado e quando não incluir medicação, solicitação de
internação e, inclusive, para os atendimentos odontológicos. Para as demais guias a assinatura
se dará na própria guia de atendimento.
Para procedimentos seriados, a assinatura do beneficiário ocorrerá mediante a efetiva
prestação do serviço e à medida que os atendimentos forem realizados.
1 Guia de Tratamento Odontológico – Situação Inicial

É utilizada para descrever a situação inicial da cavidade bucal do beneficiário na sua primeira
visita ao cirurgião – dentista credenciado.

Preenchimento da Guia

Guia Tratamento Odontológico Situação Inicial

Campo Descrição Condição de
Preenchimento
Registro ANS Registro da operadora de plano Obrigatório.
privado de assistência à saúde na
Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
Número do anexo no prestadorNúmero que identifica o anexo no Obrigatório.
prestador de serviços.
Número da guia principal de Número da guia principal Obrigatório.
tratamento odontológico
Número do anexo atribuído pela Número que identifica o anexo Condicionado. Deve ser
operadora atribuído pela operadora. preenchido caso a operadora
atribua outro número ao
anexo, independente do
número que o identifica no
prestador.
Nome do beneficiário Nome do beneficiário Obrigatório.
Número da carteira do Número da carteira do Obrigatório.
beneficiário beneficiário na operadora
Identificação do dente Código de identificação do dente Obrigatório.
de acordo com a tabela de
domínio nº 28.
Situação dentária inicial Situação dentária inicial do Obrigatório.
paciente, referente a cada
elemento dentário de acordo com
a tabela de domínio nº 44.
Sinais clínicos de doença Indicador de sinais clínicos de Obrigatório.
periodontal doenças periodontais
Indicador de alteração dos Indicador de alteração dos tecidos Obrigatório.
tecidos moles moles
Observação / Justificativa Campo utilizado para adicionar Opcional.
quaisquer observações sobre o
atendimento ou justificativas que
julgue necessário
Local e data Local e data do atendimento Obrigatório.
Assinatura do cirurgião dentista Assinatura Obrigatório.
Local e data Local e data do atendimento Obrigatório.
Assinatura do beneficiário / Assinatura Obrigatório.
responsável
Local data e carimbo da empresa Local e data do atendimento Obrigatório.

2 Guia de Tratamento Odontológico

É utilizada exclusivamente para tratamento odontológico. Nesta guia devem ser informadas
consultas e procedimentos odontológicos.
Preenchimento da Guia:

Guia Tratamento Odontológico

Campo Descrição Preenchimento
Registro ANS Registro da operadora de plano Obrigatório.
privado de assistência à saúde na
Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
Número da guia Número que identifica a guia no Obrigatório. É facultada às operadoras e
no prestador prestador de serviços. prestadores de serviços a utilização de
código de barras, impressos
imediatamente abaixo da numeração. O
código de barras deve seguir o padrão
CODE 39 de alta densidade.
Número da guia Número da guia principal à qual Condicionado. Deve ser preenchido
principal essa guia está relacionada. quando se referenciar a outra guia de
tratamento odontológico.
Data da Data em que a autorização para Condicionado. Deve ser preenchido em
autorização realização do caso de autorização pela operadora.
atendimento/procedimento foi
concedida pela operadora.
Senha Senha de autorização emitida pela Condicionado. Deve ser preenchido em
operadora caso de autorização pela operadora com
emissão de senha.
Data de validade Data de validade da senha de Condicionado. Deve ser preenchido em
da senha autorização do procedimento. caso de autorização pela operadora com
emissão de senha com prazo de validade.
Número da guia Número que identifica a guia Condicionado. Deve ser preenchido caso
atribuído pela atribuído pela operadora. a operadora atribua outro número à guia,
operadora independente do número que a identifica
no prestador.
Número da Número da carteira do beneficiário Obrigatório.
carteira do na operadora
beneficiário
Nome do plano de Nome do plano de saúde do Obrigatório.
saúde do beneficiário, conforme informado na
beneficiário ANS.

Empresa Razão Social ou nome fantasia da Condicionado. Deve ser preenchido

empresa a qual pertence o quando se tratar de um plano empresarial
beneficiário
Validade da Validade da carteira do beneficiário Obrigatório
carteira na operadora
Cartão Nacional Número do Cartão Nacional de Condicionado. Deve ser preenchido caso
de Saúde Saúde do beneficiário o beneficiário possua o número do Cartão
Nacional de Saúde.
Nome do Nome do beneficiário Obrigatório.
beneficiário
Telefone do Número do telefone do beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido caso
beneficiário o beneficiário possua telefone de contato.
Nome do titular do Nome do titular do plano Condicionado. Deve ser preenchido
plano quando for diferente do beneficiário.
Indicador de Indica se o paciente é um recém- Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim
atendimento ao nato que está sendo atendido no - caso o atendimento seja do recém-nato
recém-nato contrato do responsável, nos e o beneficiário seja o responsável e "N" -
termos do Art. 12, inciso III, alínea não - quando o atendimento for do próprio
a, da Lei 9.656, de 03 de junho de beneficiário.
1998.
Nome do Nome do profissional que está Condicionado. Deve ser preenchido caso
profissional solicitando o procedimento. seja um profissional diferente do
solicitante executante ou não seja informado o
executante.
Número no CRO Número de registro no Conselho Condicionado. Deve ser preenchido caso
do solicitante Regional de Odontologia do seja um profissional diferente do
contratado solicitante. executante ou não seja informado o
executante.
UF do conselho do Sigla da Unidade Federativa do Condicionado. Deve ser preenchido caso
profissional Conselho Profissional do solicitante seja um profissional diferente do
solicitante do procedimento ou item executante ou não seja informado o
assistencial, conforme tabela de executante.
domínio nº 59.
Código na Código na Classificação Brasileira Condicionado. Deve ser preenchido caso
Classificação de Ocupações do profissional seja um profissional diferente do
Brasileira de solicitante do procedimento ou item executante ou não seja informado o
Ocupações do assistencial, conforme tabela de executante.
solicitante domínio nº 24.
Código do Código identificador do prestador Obrigatório.
contratado contratado executante junto à
executante na operadora, conforme contrato
operadora estabelecido.
Nome do Razão Social, nome fantasia ou Obrigatório.
contratado nome do prestador contratado da
executante operadora que executou o
procedimento.
Número no CRO Número de registro no Conselho Obrigatório.
do contratado Regional de Odontologia do
executante contratado executante.
UF do conselho do Sigla da Unidade Federativa do Obrigatório.
prestador Conselho Profissional do prestador
contratado contratado executante do
executante procedimento, conforme tabela de
domínio nº 59.
Código no Código do prestador no Cadastro Obrigatório. Caso o prestador ainda não
Cadastro Nacional Nacional de Estabelecimentos de possua o código do CNES preencher o
de Saúde do Ministério da Saúde campo com 9999999.
Estabelecimentos (CNES/MS)
de Saúde do
executante
Nome do Nome do profissional que executou Condicionado. Deve ser preenchido
profissional o procedimento quando o prestador contratado referido no
executante campo Nome do Contratado Executante
for pessoa jurídica.
Número no CRO Número de registro no Conselho Condicionado. Deve ser preenchido
do profissional Regional de Odontologia do quando o prestador contratado referido no
executante profissional executante. campo Nome do Contratado Executante
for pessoa jurídica.
UF do conselho do Sigla da Unidade Federativa do Condicionado. Deve ser preenchido
profissional Conselho Profissional do quando o prestador contratado referido no
executante executante do procedimento, campo Nome do Contratado Executante
conforme tabela de domínio nº 59. for pessoa jurídica.
Código na Código na Classificação Brasileira Obrigatório.
Classificação de Ocupações do profissional
Brasileira de executante do procedimento,
Ocupações do conforme tabela de domínio nº 24.
executante
Tabela de Código da tabela utilizada para Obrigatório.
referência do identificar os procedimentos ou
procedimento ou itens assistenciais solicitados,
item assistencial conforme tabela de domínio nº 87.
solicitado
Código do Código identificador do Obrigatório.
procedimento procedimento solicitado pelo
solicitado prestador, conforme tabela de
domínio.
Descrição do Descrição do procedimento Obrigatório.
procedimento solicitado pelo prestador
solicitado
Identificação do Identificação da dentição Condicionado. Deve ser preenchido
dente permanente ou decídua segundo sempre que o procedimento for associado
tabela de domínio de dentes nº 28. a um dente.
Identificação da Identificação da região da boca de Condicionado. Deve ser preenchido
região da boca acordo com a tabela de domínio de sempre que o procedimento for associado
regiões nº 42. a uma região da boca.
Identificação da Identificação da(s) face(s) do dente Condicionado. Deve ser preenchido
face do dente referido no campo Dente, conforme quando for necessário identificar a(s)
tabela de domínio nº 32. face(s) do dente que recebe(m) o
tratamento.
Quantidade de Quantidade solicitada / executada Obrigatório.
procedimentos do procedimento
Quantidade de Quantidade de unidades de serviço Condicionado. Deve ser preenchido em
unidades de (US) do procedimento solicitado/ caso de existência de tabela de
serviço executado contratação da operadora em US.
Valor unitário do Valor unitário do procedimento Obrigatório. Nos casos em que esse valor
procedimento realizado não possa ser definido previamente por
realizado ou item força contratual, o campo deve ser
assistencial preenchido com zero.
utilizado
Valor da franquia Valor da franquia paga pelo Condicionado. Deve ser preenchido
do procedimento beneficiário diretamente ao quando houver participação do
prestador de acordo com o valor do beneficiário no pagamento ao profissional.
procedimento
Indicador de Indicador de autorização para o Obrigatório. Preencher com S (sim)
autorização procedimento. quando o procedimento foi autorizado
pela operadora ou N (não) quando a
operadora não autorizou a realização do
procedimento.
Data de realização Data em que o Obrigatório.
atendimento/procedimento foi
realizado
Data de término Data prevista de término do Condicionado. Deve ser preenchido no
do tratamento tratamento odontológico caso de término do tratamento quando
não há autorização prévia da operadora.
Tipo de Código do tipo de atendimento em Obrigatório.
atendimento em odontologia, conforme tabela de
odontologia domínio nº 51.
Tipo de Código do tipo do faturamento Obrigatório.
faturamento apresentado nesta guia, conforme
tabela de domínio nº 55.
Total de unidades Somatório da quantidade de Condicionado. Deve ser preenchido em
de serviços unidade de serviços (US) dos caso de existência de tabela de
procedimentos contratação da operadora em US.
solicitados/executados
Valor total de Valor total de todos os Obrigatório.
procedimentos procedimentos realizados.
Valor total de Valor total da franquia Condicionado. Deve ser preenchido
franquia da guia correspondendo ao somatório do quando houver participação do
valor da franquia dos beneficiário no pagamento ao profissional.
procedimentos executados
Observação / Campo utilizado para adicionar Opcional.
Justificativa quaisquer observações sobre o
atendimento ou justificativas que
julgue necessário
Data da Data Obrigatório
Assinatura do
Cirurgião dentista
solicitante
Assinatura do Assinatura Obrigatório
cirurgião dentista
solicitante
Data da Data Obrigatório
Assinatura do
Cirurgião dentista
Assinatura do Assinatura Obrigatório
cirurgião dentista
Data da assinatura Data Obrigatório
do Beneficiário ou
Responsável
Assinatura do Assinatura Obrigatório
Beneficiário ou
Responsável
Data do carimbo Data e carimbo Obrigatório
da empresa

As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS 3.02.

3 Guia de Consulta

É utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento e constitui-se

no documento de contingência para solicitação do pagamento.
Preenchimento da Guia

Guia de Consulta
Campo Descrição Preenchimento
Registro ANS Registro da operadora de plano Obrigatório.
privado de assistência à saúde na
Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
Número da guia Número que identifica a guia no Obrigatório. É facultada às
no prestador prestador de serviços. operadoras e prestadores de
serviços a utilização de código de
barras, impressos imediatamente
abaixo da numeração. O código de
barras deve seguir o padrão CODE
39 de alta densidade.

Número da guia Número que identifica a guia Condicionado. Deve ser preenchido
atribuído pela atribuído pela operadora. caso a operadora atribua outro
operadora número à guia, independente do
número que a identifica no
prestador.
Número da Número da carteira do beneficiário Obrigatório.
carteira do na operadora
beneficiário
Validade da Validade da Carteira do beneficiário Obrigatório
Carteira na operadora
Indicador de Indica se o paciente é um recém- Obrigatório. Deve ser informado
atendimento ao nato que está sendo atendido no "S" - sim - caso o atendimento seja
recém-nato contrato do responsável, nos do recém-nato e o beneficiário seja
termos do Art. 12, inciso III, alínea o responsável e "N" - não - quando
a, da Lei 9.656, de 03 de junho de o atendimento for do próprio
1998. beneficiário.
Nome do Nome do beneficiário Obrigatório.
beneficiário
Cartão Nacional Número do Cartão Nacional de Condicionado. Deve ser preenchido
de Saúde Saúde do beneficiário caso o beneficiário possua o
número do Cartão Nacional de
Saúde.
Código do Código identificador do prestador Obrigatório.
contratado contratado executante junto à
executante na operadora, conforme contrato
operadora estabelecido.
Nome do Razão Social, nome fantasia ou Obrigatório.
contratado nome do prestador contratado da
executante operadora que executou o
procedimento.
Código no Código do prestador executante no Obrigatório. Caso o prestador ainda
Cadastro Nacional Cadastro Nacional de não possua o código do CNES
de Estabelecimentos de Saúde do preencher o campo com 9999999.
Estabelecimentos Ministério da Saúde (CNES/MS).
de Saúde do
executante
Nome do Nome do profissional que executou Condicionado. Deve ser preenchido
profissional o procedimento. quando o prestador contratado
executante referido no campo Nome do
Contratado for pessoa jurídica.
Conselho Código do conselho profissional do Obrigatório.
profissional do executante do procedimento,
executante conforme tabela de domínio nº 26.
Número do Número de registro do profissional Obrigatório.
executante no executante no respectivo Conselho
conselho Profissional.
profissional
UF do conselho do Sigla da Unidade Federativa do Obrigatório.
profissional Conselho Profissional do
executante executante do procedimento,
conforme tabela de domínio nº 59.
Código na Código na Classificação Brasileira Obrigatório.
Classificação de Ocupações do profissional
Brasileira de executante do procedimento,
Ocupações do conforme tabela de domínio nº 24.
executante
Indicação de Indica se o atendimento foi devido Obrigatório.
acidente ou a acidente ocorrido com o
doença beneficiário ou doença relacionada,
relacionada conforme tabela de domínio nº 36.
Data de realização Data em que o Obrigatório.
atendimento/procedimento foi
realizado
Tipo de consulta Código do tipo de consulta Obrigatório.
realizada, conforme tabela de
domínio nº 52.
Tabela de Código da tabela utilizada para Obrigatório.
referência do identificar os procedimentos
procedimento ou realizados ou itens assistenciais
item assistencial utilizados, conforme tabela de
realizado domínio nº 87.
Código do Código identificador do Obrigatório.
procedimento procedimento realizado pelo
realizado prestador, conforme tabela de
domínio.
Valor unitário do Valor unitário do procedimento Obrigatório. Nos casos em que
procedimento realizado esse valor não possa ser definido
realizado ou item previamente por força contratual, o
assistencial campo deve ser preenchido com
utilizado zero.
Observação / Campo utilizado para adicionar Opcional.
Justificativa quaisquer observações sobre o
atendimento ou justificativas que
julgue necessário
Assinatura digital Assinatura digital do prestador que Condicionado. Deve ser preenchido
do prestador está encaminhando a mensagem. quando o prestador assinar
digitalmente a mensagem.
Assinatura do Assinatura do beneficiário ou
beneficiário ou responsável
Responsável

As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS 3.02.
4 Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e
Terapia – SP/SADT

A Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia deve ser utilizada no
atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequena cirurgia, terapias, consulta com
exames, atendimento domiciliar, SADT internado, quimioterapia, radioterapia ou terapia renal
substitutiva (TRS). Compreende os processos de autorização, desde que necessária e de
execução dos serviços.
A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT.

Preenchimento da Guia:

Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia – SP/SADT

Campo Descrição Condição de Preenchimento
Registro ANS Registro da operadora de plano Obrigatório.
privado de assistência à saúde
na Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
Número da guia no Número que identifica a guia no Obrigatório. É facultada às
prestador prestador de serviços. operadoras e prestadores de
serviços a utilização de código de
barras, impressos imediatamente
abaixo da numeração. O código de
barras deve seguir o padrão CODE
39 de alta densidade.
Número da guia principal Número da guia principal
Data da autorização Data em que a autorização para Condicionado. Deve ser preenchido
realização do
atendimento/procedimento foi
concedida pela operadora.
Senha Senha de autorização emitida
pela operadora
Data de validade da senha Data de validade da senha de
autorização do procedimento.
Número da guia atribuído Número que identifica a guia
pela operadora atribuída pela operadora.
Número da carteira do Número da carteira do
beneficiário beneficiário na operadora
Nome do beneficiário Nome do beneficiário
Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de
Saúde do beneficiário
Indicador de atendimento Indica se o paciente é um
ao recém-nato recém-nato que está sendo
atendido no contrato do
responsável, nos termos do Art.
12, inciso III, alínea a, da Lei
9.656, de 03 de junho de 1998.
Código do contratado Código identificador do
solicitante na operadora prestador solicitante junto à
operadora, conforme contrato
estabelecido.
Nome do contratado Razão Social, nome fantasia ou Obrigatório.
solicitante nome do prestador contratado
da operadora que está
solicitando o procedimento
Nome do profissional Nome do profissional que está
solicitante solicitando o procedimento.
Condicionado. Deve ser preenchido
com o número da guia principal no
prestador quando se tratar de
solicitação de SADT em paciente
internado ou na cobrança de
honorário médico em separado
para procedimentos ambulatoriais.
em caso de autorização pela
operadora.
Condicionado. Deve ser preenchido
em caso de autorização pela
operadora com emissão de senha.
Condicionado. Deve ser preenchido
em caso de autorização pela
operadora com emissão de senha
com prazo de validade.
Condicionado. Deve ser preenchido
caso a operadora atribua outro
número à guia, independente do
número que a identifica no
prestador.
Obrigatório.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser preenchido
caso o beneficiário possua o
número do Cartão Nacional de
Saúde.
Obrigatório. Deve ser informado
"S" - sim - caso o atendimento seja
do recém-nato e o beneficiário seja
o responsável e "N" - não - quando
o atendimento for do próprio
beneficiário.
Obrigatório. Quando não informado
pelo solicitante, o executante deve
preencher com o campo com
“99999999999999”, exceto se o
solicitante e o executante forem o
mesmo.
Condicionado. Deve ser preenchido
quando o prestador contratado
referido no campo Nome do
Contratado for pessoa jurídica.
Conselho profissional do Código do conselho profissional Obrigatório.
solicitante do solicitante do procedimento
ou item assistencial, conforme
tabela de domínio nº 26.
Número do solicitante no Número de registro do Obrigatório.
conselho profissional profissional solicitante no
respectivo Conselho
Profissional.
UF do conselho do Sigla da Unidade Federativa do Obrigatório.
profissional solicitante Conselho Profissional do
solicitante do procedimento ou
item assistencial, conforme
tabela de domínio nº 59.
Código na Classificação Código na Classificação Obrigatório.
Brasileira de Ocupações Brasileira de Ocupações do
do solicitante profissional solicitante do
procedimento ou item
assistencial, conforme tabela de
domínio nº 24.
Assinatura do profissional Assinatura Obrigatório.
solicitante
Caráter do atendimento Código do caráter do Obrigatório.
atendimento, conforme tabela
de domínio nº 23.
Data da solicitação Data em que o profissional Condicionado. Deve ser preenchido
solicitando os procedimentos ou em caso de autorização pela
itens assistenciais. operadora.
Indicação clínica Indicação clínica do profissional Condicionado. Deve ser preenchido
embasando a solicitação. pelo solicitante no caso de pequena
cirurgia, terapia, alta complexidade
e procedimentos com diretriz de
utilização.
Código do contratado Código identificador do Obrigatório.
executante na operadora prestador contratado
executante junto à operadora,
conforme contrato estabelecido.
Nome do contratado Razão Social, nome fantasia ou Obrigatório.
executante nome do prestador contratado
da operadora que executou o
procedimento.
Código no Cadastro Código do prestador executante Obrigatório. Caso o prestador ainda
Nacional de no Cadastro Nacional de não possua o código do CNES
Estabelecimentos de Estabelecimentos de Saúde do preencher o campo com 9999999.
Saúde do executante Ministério da Saúde
(CNES/MS)
Tipo de atendimento Código do tipo de atendimento, Obrigatório.
conforme tabela de domínio nº
50.
Indicação de acidente ou Indica se o atendimento é Obrigatório.
doença relacionada devido a acidente ocorrido com
o beneficiário ou doença
relacionada, conforme tabela de
domínio nº 36.
Tipo de consulta Código do tipo de consulta
realizada, conforme tabela de
domínio nº 52.
Motivo de Encerramento Código do motivo de
encerramento do atendimento,
conforme tabela de domínio nº
39.
Data de realização Data em que o
atendimento/procedimento foi
realizado
Hora inicial da realização Horário inicial da realização do
do procedimento procedimento
Hora final da realização do Horário final da realização do
procedimento procedimento
Tabela de referência do Código da tabela utilizada para Condicionado. Deve ser preenchido
procedimento ou item identificar os procedimentos
assistencial realizado realizados ou itens assistenciais realizado sendo informado.
utilizados, conforme tabela de
domínio nº 87.
Código do procedimento Código identificador do
realizado procedimento realizado pelo
prestador, conforme tabela de
domínio.
Descrição do Descrição do procedimento
procedimento realizado realizado
Quantidade de Quantidade realizada do
procedimentos realizados procedimento
Via de acesso Código da via de acesso
utilizada para realização do
procedimento, conforme tabela
de domínio nº 61.
Técnica utilizada para Código da técnica utilizada para
realização do realização do procedimento,
procedimento conforme tabela de domínio nº
48.
Fator de redução ou Fator de redução ou acréscimo
acréscimo sobre o valor do procedimento
realizado ou item assistencial
utilizado.
Condicionado. Deve ser preenchido
caso o campo Tipo de Atendimento
seja igual a Consulta.
Condicionado. Deve ser preenchido
em caso de óbito.
Condicionado. Deve ser preenchido
sempre que houver procedimento
realizado sendo informado.
Condicionado. Deve ser preenchido
sempre que houver procedimento
realizado sendo informado e tratar-
se de atendimento de urgência ou
emergência.
Condicionado. Deve ser preenchido
sempre que houver procedimento
realizado sendo informado e tratar-
se de atendimento de urgência ou
emergência.
sempre que houver procedimento
Condicionado. Deve ser preenchido
sempre que houver procedimento
realizado sendo informado.
Condicionado. Deve ser preenchido
sempre que houver procedimento
realizado sendo informado.
Condicionado. Deve ser preenchido
sempre que houver procedimento
realizado sendo informado.
Condicionado. Deve ser preenchido
sempre que houver procedimento
realizado sendo informado e tratar-
se de procedimento cirúrgico.
Condicionado. Deve ser preenchido
sempre que houver procedimento
realizado sendo informado e tratar-
se de procedimento cirúrgico.
Condicionado. Deve ser preenchido
sempre que houver procedimento
realizado sendo informado. Caso
não haja redução ou acréscimo
sobre o valor do procedimento o
fator é igual a 1,00.
Valor unitário do Valor unitário do procedimento
procedimento realizado ou realizado.
item assistencial utilizado
Valor total por Valor total do procedimento
procedimento realizado realizado, considerando a
quantidade de procedimentos
realizados, o valor unitário e o
fator de redução ou acréscimo
Grau de participação do Grau de participação do
profissional profissional na realização do
procedimento, conforme tabela
de domínio nº 35.
Código do contratado Código na Operadora ou CPF
executante na operadora do profissional que executou o
procedimento.
Nome do profissional Nome do profissional que
executante executou o procedimento.
Conselho profissional do Código do conselho do
executante profissional que executou o
procedimento, conforme tabela
de domínio nº 26.
Número do executante no Número de registro no
conselho profissional respectivo Conselho
Profissional do profissional que
executou o procedimento.
UF do conselho do Sigla da Unidade Federativa do
profissional executante Conselho Profissional do
executante do procedimento,
conforme tabela de domínio nº
59.
Código na Classificação Código na Classificação
Brasileira de Ocupações Brasileira de Ocupações do
do executante profissional executante do
procedimento, conforme tabela
de domínio nº 24.
Observação / Justificativa Campo utilizado para adicionar
quaisquer observações sobre o
atendimento ou justificativas
que julgue necessário
Valor total de Valor total de todos os
procedimentos procedimentos realizados.
Condicionado. Deve ser preenchido
sempre que houver procedimento
realizado sendo informado. Nos
casos em que esse valor não possa
ser definido previamente por força
contratual, o campo deve ser
preenchido com zero.
Condicionado. Deve ser preenchido
sempre que houver procedimento
realizado sendo informado. Nos
casos em que esse valor não possa
ser definido previamente por força
contratual, o campo deve ser
preenchido com zero.
Condicionado. Deve ser preenchido
sempre que houver honorários
profissionais relativos aos
procedimentos realizados e tratar-
se de procedimento realizado por
equipe.
Condicionado. Deve ser preenchido
sempre que houver honorários
profissionais relativos aos
procedimentos realizados.
Condicionado. Deve ser preenchido
sempre que houver honorários
profissionais relativos aos
procedimentos realizados.
Condicionado. Deve ser preenchido
sempre que houver honorários
profissionais relativos aos
procedimentos realizados.
Condicionado. Deve ser preenchido
sempre que houver honorários
profissionais relativos aos
procedimentos realizados.
Condicionado. Deve ser preenchido
sempre que houver honorários
profissionais relativos aos
procedimentos realizados.
Condicionado. Deve ser preenchido
sempre que houver honorários
profissionais relativos aos
procedimentos realizados.
Opcional.
Condicionado. Deve ser preenchido
caso haja procedimento cobrado.
Valor total de diárias Valor total das diárias,
considerando o somatório de
todas as diárias cobradas
Valor total de taxas e Valor total das taxas diversas e
aluguéis aluguéis, considerando o
somatório de todas as taxas e
aluguéis cobrados
Valor total de materiais Valor total dos materiais,
considerando o valor unitário de caso haja material cobrado.
cada material e a quantidade
utilizada.
Valor total de OPME Valor total das órteses,
próteses e materiais especiais,
considerando o valor unitário de
cada material e a quantidade
utilizada.
Valor total de Valor total dos medicamentos,
medicamentos considerando o valor unitário e
a quantidade de cada
medicamento utilizado
Valor total de gases Valor total dos gases
medicinais medicinais, considerando o
somatório de todos os itens de
gases medicinais utilizados
Valor do total geral Somatório de todos os valores
totais de procedimentos
realizados e itens assistenciais
utilizados
Assinatura do responsável Assinatura
pela autorização
Assinatura do beneficiário Assinatura
ou Responsável
Assinatura do contratado Assinatura
As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS 3.02.
Condicionado. Deve ser preenchido
caso haja diárias cobradas.
Condicionado. Deve ser preenchido
caso haja taxa ou aluguel cobrado.
Condicionado. Deve ser preenchido
Condicionado. Deve ser preenchido
caso haja órteses, próteses ou
materiais especiais cobrados,
conforme negociação entre as
partes.
Condicionado. Deve ser preenchido
caso haja medicamento cobrado.
Condicionado. Deve ser preenchido
caso haja gases medicinais
cobrados.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser preenchido
quando o prestador assinar
digitalmente a mensagem.
Condicionado. Deve ser preenchido
quando o prestador assinar
digitalmente a mensagem.
Condicionado. Deve ser preenchido
quando o prestador assinar
digitalmente a mensagem.
5 Guia de Solicitação de Internação

É utilizada para a solicitação, autorização ou negativa de internação, em regime hospitalar,

hospital-dia ou domiciliar.

Preenchimento da Guia:

Guia Solicitação de Internação

Campo Descrição Condição de Preenchimento
Registro ANS Registro da operadora de plano Obrigatório.
privado de assistência à saúde na
Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
Número da guia no Número que identifica a guia no Obrigatório. É facultada às
prestador prestador de serviços. operadoras e prestadores de
serviços a utilização de código de
barras, impressos imediatamente
abaixo da numeração. O código de
barras deve seguir o padrão CODE
39 de alta densidade.
Numero da guia Número que identifica a guia Condicionado. Deve ser preenchido
atribuída pela atribuído pela operadora. caso a operadora atribua outro
Operadora número à guia, independente do
número que a identifica no
prestador.
Data de Data em que a autorização para Condicionado. Deve ser preenchido
Autorização realização do em caso de autorização pela
atendimento/procedimento foi operadora.
 concedida pela operadora.

Senha Senha de autorização emitida Condicionado. Deve ser preenchido

pela operadora em caso de autorização pela
operadora com emissão de senha.
Data de validade Data de validade da senha de Condicionado. Deve ser preenchido
da Senha autorização do procedimento. em caso de autorização pela
operadora com emissão de senha
com prazo de validade.
Número da carteira Número da carteira do Obrigatório.
do beneficiário beneficiário na operadora
Validade da Data de validade da carteira do Obrigatório
carteira beneficiário
Indicador de Indica se o paciente é um recém- Obrigatório. Deve ser informado "S"
atendimento ao nato que está sendo atendido no - sim - caso o atendimento seja do
recém-nato contrato do responsável, nos recém-nato e o beneficiário seja o
termos do Art. 12, inciso III, alínea responsável e "N" - não - quando o
a, da Lei 9.656, de 03 de junho de atendimento for do próprio
1998. beneficiário.
Nome do Nome do beneficiário Obrigatório.
beneficiário
Cartão Nacional de Número do Cartão Nacional de Condicionado. Deve ser preenchido
Saúde Saúde do beneficiário caso o beneficiário possua o
número do Cartão Nacional de
Saúde.
Código do Código identificador do prestador Obrigatório.
contratado solicitante junto à operadora,
solicitante na conforme contrato estabelecido.
operadora
Nome do Razão Social, nome fantasia ou Obrigatório.
contratado nome do prestador contratado da
solicitante operadora que está solicitando o
procedimento
Nome do Nome do profissional que está Condicionado. Deve ser preenchido
profissional solicitando o procedimento. quando o prestador contratado
solicitante referido no campo Nome do
Contratado for pessoa jurídica.

Conselho Código do conselho profissional Obrigatório.

profissional do do solicitante do procedimento ou
solicitante item assistencial, conforme tabela
de domínio nº 26.
Número do Número de registro do profissional Obrigatório.
solicitante no solicitante no respectivo Conselho
conselho Profissional.
profissional
UF do conselho do Sigla da Unidade Federativa do Obrigatório.
profissional Conselho Profissional do
solicitante solicitante do procedimento ou
item assistencial, conforme tabela
de domínio nº 59.
Código na Código na Classificação Brasileira Obrigatório.
Classificação de Ocupações do profissional
Brasileira de solicitante do procedimento ou
Ocupações do item assistencial, conforme tabela
solicitante de domínio nº 24.
Código do Código do contratado ou CNPJ do Obrigatório.
contratado prestador onde está sendo
solicitado na solicitada a internação do
operadora beneficiário
Nome do hospital / Nome do hospital / local para Obrigatório.
local solicitado onde está sendo solicitada a
internação do beneficiário.
Data sugerida para Data sugerida pelo profissional Obrigatório.
internação solicitante para início da
internação do paciente.
Caráter do Código do caráter do Obrigatório.
atendimento atendimento, conforme tabela de
domínio nº 23.
Tipo de internação Código do tipo de internação Obrigatório.
conforme tabela de domínio nº 57.
Regime de Código regime de internação Obrigatório.
internação conforme tabela de domínio nº 41.
Quantidade de Número de dias de internação Obrigatório.
diárias solicitadas solicitadas pelo prestador
Indicador de Indica se há previsão de utilizaçãoObrigatório. Deve ser informado "S"
previsão de uso de de OPME na internação - sim, caso haja previsão de
OPME utilização de órtese, prótese ou
material especial durante a
internação e "N" - não, caso não
haja previsão de uso destes
materiais.
Indicador de Indica se há previsão de utilização Obrigatório. Deve ser informado "S"
previsão de uso de de medicamento quimioterápico - sim, caso haja previsão de
quimioterápico na internação utilização de quimioterápico durante
a internação e "N" - não, caso não
haja previsão de uso deste tipo de
medicamento.
Indicação clínica Indicação clínica do profissional Obrigatório.
embasando a solicitação.
Diagnóstico Código do diagnóstico principal de Opcional.
principal acordo com a Classificação
Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados à Saúde
- 10ª revisão
Diagnóstico Código do diagnóstico secundário Opcional.
secundário de acordo com a Classificação
Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados à Saúde
- 10ª revisão
Terceiro Código do terceiro diagnóstico de Opcional.
diagnóstico acordo com a Classificação
Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados à Saúde
- 10ª revisão
Quarto diagnóstico Código do quarto diagnóstico de Opcional.
acordo com a Classificação
Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados à Saúde
- 10ª revisão
Indicação de Indica se o atendimento é devido Obrigatório.
acidente ou a acidente ocorrido com o
doença beneficiário ou doença
relacionada relacionada, conforme tabela de
domínio nº 36.
Tabela de Código da tabela utilizada para Obrigatório.
referência do identificar os procedimentos ou
procedimento ou itens assistenciais solicitados,
item assistencial conforme tabela de domínio nº 87.
solicitado
Código do Código identificador do Obrigatório.
procedimento ou procedimento ou item assistencial
item assistencial solicitado pelo prestador,
solicitado conforme tabela de domínio.
Descrição do Descrição do procedimento ou Obrigatório
procedimento item assistencial solicitado pelo
solicitado prestador
Quantidade Quantidade do procedimento ou Obrigatório.
solicitada do item assistencial solicitado pelo
procedimento prestador.
Quantidade Quantidade do procedimento ou Obrigatório.
Autorizada item assistencial autorizada pela
operadora
Código na Código do contratado ou CNPJ do Obrigatório.
operadora / prestador onde está sendo
autorizado solicitada a internação do
beneficiário
Nome do hospital / Nome do hospital / local para Obrigatório.
local autorizado onde está sendo solicitada a
internação do beneficiário.
Cód. no Cadastro Código do prestador executante Obrigatório. Caso o prestador ainda
Nacional de no Cadastro Nacional de não possua o código do CNES
Estabelecimentos Estabelecimentos de Saúde do preencher o campo com 9999999.
de Saúde Ministério da Saúde (CNES/MS)
Observação / Campo utilizado para adicionar Opcional.
Justificativa quaisquer observação sobre o
atendimento ou justificativas que
julgue necessário
Data da solicitação Data em que o profissional Obrigatório.
solicitando os procedimentos ou
itens assistenciais.
Assinatura do Assinatura do beneficiário ou Obrigatório
beneficiário ou responsável.
responsável
Assinatura do Assinatura do responsável pela Obrigatório
responsável pela autorização concedida pela
autorização operadora.

As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS 3.02.
6 Guia de Resumo de Internação

É utilizada para a finalização do faturamento da internação.

VERSO
Preenchimento da Guia:
Guia de Resumo de Internação
Campo Descrição
Registro ANS Registro da operadora de plano
privado de assistência à saúde na
Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
Número da guia no Número que identifica a guia no
prestador prestador de serviços.
Número da guia de Número da guia de solicitação de
solicitação de internação Internação
Data da autorização Data em que a autorização para
realização do
atendimento/procedimento foi
concedida pela operadora.
Senha Senha de autorização fornecida
pela operadora
Data de validade da senha Data de validade da senha de
autorização do procedimento.
Número da guia atribuído Número que identifica a guia
pela operadora atribuído pela operadora.
Número da carteira do Numero que identifica o
beneficiário beneficiário na operadora
Validade da Carteira Data de validade da carteira do
beneficiário
Nome do beneficiário Nome do beneficiário
Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de
Saúde do beneficiário
Indicador de atendimento Indica se o paciente é um recém-
ao recém-nato nato que está sendo atendido no
contrato do responsável, nos
termos do Art. 12, inciso III, alínea
a, da Lei 9.656, de 03 de junho de
1998.
Código do contratado Código na operadora ou CNPJ do
executante na operadora prestador contratado que executou
o procedimento.
Nome do contratado Razão Social, nome fantasia ou
executante nome do prestador contratado da
operadora que executou o
procedimento.
Código no Cadastro Código do prestador executante no
Nacional de Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Estabelecimentos de Saúde do
Saúde do executante Ministério da Saúde (CNES/MS)
Caráter do atendimento Código do caráter do atendimento,
conforme tabela de domínio nº 23.
Tipo de faturamento Código do tipo do faturamento
apresentado nesta guia, conforme
Condição de Preenchimento
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
autorização pela operadora com
emissão de senha com prazo de
validade.
Condicionado. Deve ser
preenchido caso a operadora
atribua outro número à guia,
independente do número que a
identifica no prestador.
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser
preenchido caso o beneficiário
possua o número do Cartão
Nacional de Saúde.
Obrigatório. Deve ser informado
"S" - sim - caso o atendimento seja
do recém-nato e o beneficiário seja
o responsável e "N" - não - quando
o atendimento for do próprio
beneficiário.
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório. Caso o prestador
ainda não possua o código do
CNES preencher o campo com
9999999.
Obrigatório.
Obrigatório.
 tabela de domínio nº 55.

Data do início do Data do início do faturamento Obrigatório. Quando o tipo de

faturamento apresentado nesta guia. faturamento for igual a 3-
Complementar, preencher o campo
com a data do início do
faturamento da guia que está
sendo complementada.
Hora do início do Hora do início do faturamento. Obrigatório. Quando o tipo de
faturamento faturamento for igual a 3-
Complementar, preencher o campo
com a data do início do
faturamento da guia que está
sendo complementada.
Data do fim do Data final do faturamento Obrigatório. Quando o tipo de
faturamento apresentado nesta guia. faturamento for igual a 3-
Complementar, preencher o campo
com a data do início do
faturamento da guia que está
sendo complementada.
Hora do fim do Hora do final do faturamento Obrigatório. Quando o tipo de
faturamento faturamento for igual a 3-
Complementar, preencher o campo
com a data do início do
faturamento da guia que está
sendo complementada.
Tipo de internação Código do tipo de internação, Obrigatório.
conforme tabela de domínio nº 57.
Regime de internação Regime da internação de acordo Obrigatório.
com tabela de domínio nº 41.
Diagnóstico principal Código do diagnóstico principal de Opcional.
acordo com a Classificação
Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados à Saúde -
10ª revisão
Diagnóstico secundário Código do diagnóstico secundário Opcional.
de acordo com a Classificação
Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados à Saúde -
10ª revisão
Terceiro diagnóstico Código do terceiro diagnóstico de Opcional.
acordo com a Classificação
Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados à Saúde -
10ª revisão
Quarto diagnóstico Código do quarto diagnóstico de Opcional.
acordo com a Classificação
Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados à Saúde -
10ª revisão
Indicação de acidente ou Indica se o atendimento é devido a Obrigatório.
doença relacionada acidente ocorrido com o
beneficiário ou doença relacionada,
conforme tabela de domínio nº 36.
Motivo de Encerramento Código do motivo de encerramento Obrigatório.
da internação, conforme tabela de
domínio nº 39.
Número da Declaração de Número da declaração de nascido
Nascido Vivo vivo, que é o documento-base do
Sistema de Informações sobre
Nascidos Vivos do Ministério da
Saúde (SINASC/MS)
Diagnóstico de óbito Código do diagnóstico de óbito do
paciente de acordo com a
Classificação Internacional de
Doenças e de Problemas
Relacionados à Saúde - 10ª
revisão
Número da Declaração de Número da declaração de óbito,
Óbito que é o documento-base do
Sistema de Informações sobre
Mortalidade do Ministério da Saúde
(SIM/MS).
Indicador de declaração Indica se a declaração de óbito é
de óbito de recém-nato. do recém-nato durante a
internação da mãe.
Data de realização Data em que o
atendimento/procedimento foi
realizado
Hora inicial da realização Horário inicial da realização do
do procedimento procedimento
Hora final da realização do Horário final da realização do
procedimento procedimento
Tabela de referência do Código da tabela utilizada para
procedimento ou item identificar os procedimentos
assistencial realizado realizados ou itens assistenciais
utilizados, conforme tabela de
domínio nº 87.
Código do procedimento Código identificador do
realizado procedimento realizado pelo
prestador, conforme tabela de
domínio.
Descrição do Descrição do procedimento
procedimento realizado realizado
Quantidade de Quantidade realizada do
procedimentos realizados procedimento
Via de acesso Código da via de acesso utilizada
para realização do procedimento,
conforme tabela de domínio nº 61.
Técnica utilizada para Código da técnica utilizada para
realização do realização do procedimento,
procedimento conforme tabela de domínio nº 48.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de internação
obstétrica onde tenha havido
nascido vivo.
Opcional.
Condicionado. Deve ser
preenchido quando o motivo de
encerramento for igual ao código
41 (Óbito com declaração de óbito
fornecida pelo médico assistente)
ou quando for óbito do RN na guia
de internação da mãe.
Condicionado. Deve ser
preenchido quando o campo
Número da Declaração de Óbito for
preenchido. Preencher com S -
SIM caso a declaração de óbito
informada seja do RN e com N -
Não caso a declaração de óbito
informada seja da mãe.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser
preenchido quando o procedimento
ocorrer em situações de urgência e
emergência.
Condicionado. Deve ser
preenchido quando o procedimento
ocorrer em situações de urgência e
emergência.
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
procedimento cirúrgico.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
procedimento cirúrgico.
Fator de redução ou Fator de redução ou acréscimo Obrigatório. Quando não houver
acréscimo sobre o valor do procedimento redução ou acréscimo sobre o
realizado ou item assistencial valor do procedimento, o campo
utilizado. deve ser preenchido com 1,00.
Valor unitário do Valor unitário do procedimento Obrigatório.
procedimento realizado ou realizado
item assistencial utilizado
Valor total por Valor total do procedimento Obrigatório.
procedimento realizado realizado, considerando a
quantidade de procedimentos
realizados, o valor unitário e o fator
de redução ou acréscimo
Grau de participação do Grau de participação do Obrigatório.
profissional profissional na equipe executante
do serviço, conforme tabela de
domínio nº 35.
Código do contratado Código na Operadora ou CPF do Obrigatório.
executante na operadora profissional participante da equipe
de execução do procedimento
Nome do profissional Nome do profissional participante Obrigatório.
executante da equipe de execução do
procedimento.
Conselho profissional do Código do conselho profissional do Obrigatório.
executante executante do procedimento ou
item assistencial, conforme tabela
de domínio nº 26.
Número do executante no Número de registro no respectivo Obrigatório.
conselho profissional Conselho Profissional.
UF do conselho do Sigla da Unidade Federativa do Obrigatório.
profissional executante Conselho Profissional do
executante do procedimento,
conforme tabela de domínio nº 59.
Código na Classificação Código na Classificação Brasileira Obrigatório.
Brasileira de Ocupações de Ocupações do profissional
do executante executante do procedimento,
conforme tabela de domínio nº 24.
Valor total de Valor total de todos os Obrigatório.
procedimentos procedimentos realizados.
Valor total de diárias Valor total das diárias, Condicionado. Deve ser
considerando o valor de cada preenchido caso haja diárias
diária e a quantidade de diárias cobradas.
cobradas
Valor total de taxas e Valor total das taxas e aluguéis, Condicionado. Deve ser
aluguéis considerando o somatório de todas preenchido caso haja taxas ou
as taxas e aluguéis cobrados aluguéis cobrados.
Valor total de materiais Valor total dos materiais, Condicionado. Deve ser
considerando o valor unitário de preenchido caso haja material
cada material e a quantidade cobrado.
utilizada.
Valor total de OPME Valor total dos OPME, Condicionado. Deve ser
considerando o valor unitário e a preenchido caso haja órtese,
quantidade de cada OPME prótese ou material especial
utilizado cobrado, conforme negociação
entre as partes.
Valor total de Valor total dos medicamentos, Condicionado. Deve ser
medicamentos considerando o valor unitário e a preenchido caso haja medicamento
quantidade de cada medicamento cobrado.
utilizado
Valor total de gases Valor total dos gases medicinais, Condicionado. Deve ser
medicinais considerando o somatório de todos preenchido caso haja gases
os itens de gases medicinais medicinais cobrados.
utilizados
Valor do total geral Somatório de todos os valores Obrigatório.
totais de procedimentos realizados
e itens assistenciais utilizados
Observação / Justificativa Campo utilizado para adicionar Opcional.
quaisquer observação sobre o
atendimento ou justificativas que
julgue necessário

As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS 3.02.

7 Guia de Honorários

É utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em

serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional.

Preenchimento da Guia:

Guia de Honorários
Campo Descrição Condição de Preenchimento
Registro ANS Registro da operadora de Obrigatório.
plano privado de assistência
à saúde na Agência Nacional
de Saúde Suplementar.
Número da guia no Número que identifica a guia Obrigatório. É facultada às operadoras e
prestador no prestador de serviços. prestadores de serviços a utilização de
código de barras, impressos imediatamente
abaixo da numeração. O código de barras
deve seguir o padrão CODE 39 de alta
densidade.
Número da guia de Número que identifica a guia Obrigatório.
solicitação de principal de solicitação de
internação internação atribuído pelo
prestador
Senha Senha de autorização Condicionado. Deve ser preenchido em
fornecida pela operadora caso de autorização pela operadora com
emissão de senha.
Número da guia Número que identifica a guia Condicionado. Deve ser preenchido caso a
atribuído pela atribuído pela operadora. operadora atribua outro número à guia,
operadora independente do número que a identifica no
prestador.
Número da carteira Número da carteira do Obrigatório.
do beneficiário beneficiário na operadora
Nome do Nome do beneficiário Obrigatório.
beneficiário
Indicador de Indica se o paciente é um Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim -
atendimento ao recém-nato que está sendo caso o atendimento seja do recém-nato e o
recém-nato atendido no contrato do beneficiário seja o responsável e "N" - não -
responsável, nos termos do quando o atendimento for do próprio
Art. 12, inciso III, alínea a, da beneficiário.
Lei 9.656, de 03 de junho de
1998.
Código na Código do hospital Obrigatório.
operadora do contratado onde o
contratado onde o procedimento foi realizado
procedimento foi
realizado
Nome do Razão Social ou nome Obrigatório.
contratado onde o fantasia prestador contratado
procedimento foi da operadora onde o
realizado procedimento foi realizado
Código no Código do prestador onde foi Obrigatório. Caso o prestador ainda não
Cadastro Nacional realizado o procedimento no possua o código do CNES preencher o
de Cadastro Nacional de campo com 9999999.
Estabelecimentos Estabelecimentos de Saúde
de Saúde do do Ministério da Saúde
executante (CNES/MS)
Código do Código identificador do Obrigatório.
contratado prestador contratado
executante na executante junto à
operadora operadora, conforme
contrato estabelecido.
Nome do Razão Social, nome fantasia Obrigatório.
contratado ou nome do prestador
executante contratado da operadora que
executou o procedimento.
Código no Código do prestador Obrigatório. Caso o prestador ainda não
Cadastro Nacional executante no Cadastro possua o código do CNES preencher o
de Nacional de campo com 9999999.
Estabelecimentos Estabelecimentos de Saúde
de Saúde do do Ministério da Saúde
executante (CNES/MS)
Data do início do Data de início do Obrigatório.
faturamento faturamento apresentado
nesta guia.
Data do fim do Data final do faturamento Obrigatório.
faturamento apresentado nesta guia.
Data de realização Data em que o Obrigatório.
atendimento/procedimento
foi realizado
Hora inicial da Horário inicial da realização Condicionado. Deve ser preenchido quando
realização do do procedimento o procedimento ocorrer em situações de
procedimento urgência e emergência.
Hora final da Horário final da realização do Condicionado. Deve ser preenchido quando
realização do procedimento o procedimento ocorrer em situações de
procedimento urgência e emergência.
Tabela de Código da tabela utilizada Obrigatório.
referência do para identificar o
procedimento ou procedimento realizado,
item assistencial conforme a tabela de
realizado domínio nº 87.
Código do Código identificador do Obrigatório.
procedimento procedimento realizado pelo
realizado prestador, conforme tabela
de domínio.
Descrição do Descrição do procedimento Obrigatório.
procedimento realizado
realizado
Quantidade de Quantidade realizada do Obrigatório.
procedimentos procedimento
realizados
Via de acesso Código da via de acesso, Condicionado. Deve ser preenchido quando
conforme tabela de domínio se tratar de procedimento cirúrgico.
nº 61.
Técnica utilizada Código da técnica utilizada Condicionado. Deve ser preenchido quando
para realização do para realização do se tratar de procedimento cirúrgico.
procedimento procedimento, conforme
tabela de domínio nº 48.
Fator de redução Fator de redução ou Obrigatório. Quando não houver redução
ou acréscimo acréscimo aplicado sobre o ou acréscimo sobre o valor do
valor do procedimento procedimento o campo deve ser preenchido
realizado. com o número 1,00.
Valor unitário do Valor unitário do Obrigatório. Nos casos em que esse valor
procedimento procedimento realizado. não possa ser definido previamente por
realizado. força contratual, o campo será preenchido
com 0 (zero).
Valor total por Valor total do(s) Obrigatório. Nos casos em que esse valor
procedimento procedimento(s) realizado(s), não possa ser definido previamente por
realizado considerando a quantidade força contratual, o campo será preenchido
de procedimentos com 0 (zero).
realizados, o valor unitário e
o fator de redução ou
acréscimo
Grau de Grau de participação do Obrigatório.
participação do profissional na realização do
profissional procedimento, conforme
tabela de domínio nº 35.
Código do Código na Operadora ou Obrigatório.
contratado CPF do profissional que
executante na executou o procedimento.
operadora
Nome do Nome do profissional que Obrigatório.
profissional executou o procedimento.
executante
Conselho Código do conselho do Obrigatório.
profissional do profissional que executou o
executante procedimento, conforme
tabela de domínio nº 26.
Número do Número de registro no Obrigatório.
executante no respectivo Conselho
conselho Profissional do profissional
profissional que executou o
procedimento.
UF do conselho do Sigla da Unidade Federativa Obrigatório.
profissional do Conselho Profissional do
executante executante do procedimento,
conforme tabela de domínio
nº 59.
Código na Código na Classificação Obrigatório.
Classificação Brasileira de Ocupações do
Brasileira de profissional executante do
Ocupações do procedimento, conforme
executante tabela de domínio nº 24.
Observação / Campo utilizado para Opcional.
Justificativa adicionar quaisquer
observações sobre o
atendimento ou justificativas
que julgue necessário
Valor total dos Valor final do honorário Obrigatório. Nos casos em que esse valor
honorários profissional considerando o não possa ser definido previamente por
somatório dos valores totais força contratual, o campo será preenchido
dos procedimentos com 0 (zero).
realizados
Data de emissão Data de emissão da guia Obrigatório.
da guia
Assinatura digital Assinatura digital do Condicionado. Deve ser preenchido quando
do prestador prestador que está o prestador assinar digitalmente a
encaminhando a mensagem. mensagem.

As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS 3.02.
8 Anexo de Outras Despesas

É utilizada nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de

continuidade e complemento de folhas, para discriminação de materiais, medicamentos,
aluguéis, gases e taxas diversas, não informadas na guia principal.

Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de
Internação), não existindo por si só.

Preenchimento da Guia:

Anexo de Outras Despesas

Campo Descrição Condição de
Preenchimento
Registro na ANS Registro da operadora de plano Obrigatório.
privado de assistência à saúde na
Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
Numero de guia Número que identifica a guia no Obrigatório.
referenciada prestador de serviços.
Código na operadora Código identificador do prestador Obrigatório.
contratado executante junto à
operadora, conforme contrato
estabelecido.
Nome do contratado Razão Social, nome fantasia ou Obrigatório.
nome do prestador contratado da
operadora que executou o
procedimento.
Código no Cadastro
Nacional de
Estabelecimentos de
Saúde do executante
Código da despesa
Data de realização
Hora inicial da realização
do procedimento
Hora final da realização do
procedimento
Tabela de referência do
procedimento ou item
assistencial realizado
Código do item assistencial Código do item assistencial das
utilizado despesas realizadas, conforme
tabela utilizada
Quantidade do item
assistencial utilizado
Unidade de Medida
Fator de redução ou
acréscimo
Valor unitário do
procedimento realizado ou
item assistencial utilizado
Valor total dos itens
assistenciais utilizados
Registro ANVISA do
material
Código do prestador executante no
Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde do
Ministério da Saúde (CNES/MS)
Código da natureza da despesa,
conforme tabela de domínio nº 25.
Data de realização da despesa
Horário inicial da realização da
despesa
Horário final da realização da
despesa
Código da tabela utilizada para
identificar os procedimentos
realizados ou itens assistenciais
utilizados, conforme tabela de
domínio nº 87.
Quantidade realizada da despesa
apresentada
Código da unidade de medida,
conforme tabela de domínio nº 60.
Fator de redução ou acréscimo
sobre o valor do procedimento
realizado ou item assistencial
utilizado.
Valor unitário do item assistencial
realizado
Valor total dos itens assistenciais
utilizados, considerando a
quantidade do item assistencial, o
valor unitário e o fator de redução
ou acréscimo.
Número de registro do material na
ANVISA
Obrigatório. Caso o prestador
ainda não possua o código do
CNES preencher o campo
com 9999999.
Obrigatório.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser
preenchido quando o item de
despesa admitir cobrança
mensurável em horas.
Condicionado. Deve ser
preenchido quando o item de
despesa admitir cobrança
mensurável em horas.
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser
preenchido quando o item
cobrado possuir unidade de
medida.
Obrigatório. Caso não haja
acréscimo ou redução no
valor do procedimento,
preencher o campo com 1,00.
Obrigatório. Nos casos em
que esse valor não possa ser
definido previamente por
força contratual, o campo
será preenchido com zero.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
cobrança de órteses,
próteses e materiais
especiais, quando for
utilizado código de material
ainda não cadastrado na
TUSS.
Código de referência do Código de referência do material no Condicionado. Deve ser
material no fabricante fabricante preenchido quando se tratar
de órteses, próteses e
materiais especiais, quando
for utilizado código de
material ainda não
cadastrado na TUSS.
Número da autorização de Número da autorização de Condicionado. Deve ser
funcionamento da empresa funcionamento da empresa da qual preenchido em caso de
da qual o material está o material está sendo comprado. cobrança de órteses,
sendo comprado. próteses e materiais
especiais que foram
adquiridos pelo prestador
solicitante.
Descrição do item Descrição do item assistencial Obrigatório.
assistencial utilizado utilizado

As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS 3.02.

9 Guia Comprovante Presencial

É utilizada para comprovar o comparecimento do beneficiário quando da transmissão eletrônica

de faturas, nas seguintes situações: consultas, solicitação e realização de serviço
profissional/serviço auxiliar de diagnóstico e terapia – SP/SADT, solicitação de internação e,
inclusive, para os atendimentos odontológicos.
Preenchimento da Guia

Guia Comprovante Presencial

Campo Descrição Condição de Preenchimento
Registro ANS Registro da operadora de plano privado Obrigatório.
de assistência à saúde na Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Número da guia no Número que identifica a guia no Obrigatório.
prestador prestador de serviços.
Código do contratado Código identificador do prestador Obrigatório.
executante na contratado executante junto à
operadora operadora, conforme contrato
estabelecido.
Nome do contratado Razão Social, nome fantasia ou nome Obrigatório.
executante do prestador contratado da operadora
que executou o procedimento.
Código no Cadastro Código do prestador executante no Obrigatório. Caso o prestador
Nacional de Cadastro Nacional de Estabelecimentos ainda não possua o código do
Estabelecimentos de de Saúde do Ministério da Saúde CNES preencher o campo com
Saúde do executante (CNES/MS) 9999999.
Nome do profissional Nome do profissional que executou o Condicionado. Deve ser
executante procedimento preenchido quando o contratado
referido no campo Nome do
Contratado for pessoa jurídica.
Conselho profissional Código do conselho profissional do Obrigatório.
do executante executante do procedimento ou item
assistencial, conforme tabela de domínio
nº 26.
Número do Número de registro do profissional Obrigatório.
executante no executante no respectivo Conselho
conselho profissional Profissional.
UF do conselho do Sigla da Unidade Federativa do Obrigatório.
profissional Conselho Profissional do executante do
executante procedimento, conforme tabela de
domínio nº 59.
Código na Código na Classificação Brasileira de Obrigatório.
Classificação Ocupações do profissional executante
Brasileira de do procedimento, conforme tabela de
Ocupações do domínio nº 24.
executante
Data de realização Data em que o Obrigatório.
atendimento/procedimento foi realizado
Número da carteira do Número da carteira do beneficiário na Obrigatório.
beneficiário operadora
Nome do beneficiário Nome do beneficiário Obrigatório.
Número da guia Número da guia principal Obrigatório.
principal
Assinatura do Assinatura do beneficiário ou Obrigatório.
beneficiário ou responsável.
responsável
Data da assinatura do Data da assinatura do prestador Obrigatório.
prestador contratado contratado.
Assinatura do Assinatura do prestador contratado. Obrigatório.
contratado
10 Anexo de Solicitação de Quimioterapia

É utilizada na solicitação de autorização para utilização de tratamento quimioterápico.

Preenchimento da Guia

Anexo de Solicitação de Quimioterapia

Campo Descrição Condição de Preenchimento
Registro ANS Registro da operadora de plano privado Obrigatório.
de assistência à saúde na Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Número do anexo no Número que identifica o anexo no Obrigatório.
prestador prestador de serviços.
Número da guia Número da guia à qual o anexo está Obrigatório.
referenciada vinculado.

Senha Senha de autorização emitida pela Condicionado. Deve ser

operadora preenchido em caso de
autorização pela operadora com
emissão de senha.
Data da autorização Data em que a autorização para Condicionado. Deve ser
realização do atendimento/procedimento preenchido em caso de
foi concedida pela operadora. autorização pela operadora.

Número da guia Número que identifica a guia atribuído Condicionado. Deve ser
atribuído pela pela operadora. preenchido caso a operadora
operadora atribua outro número à guia,
independente do número que a
identifica no prestador.
Número da carteira Número da carteira do beneficiário na Obrigatório.
do beneficiário operadora

Nome do beneficiário Nome do beneficiário Obrigatório.

Peso do beneficiário Peso do beneficiário em quilos Obrigatório.

Altura do beneficiário Altura do beneficiário em centímetros. Obrigatório.

Superfície corporal Superfície corporal do beneficiário em Obrigatório.

metros quadrados
Idade do beneficiário Idade do beneficiário Obrigatório.

Sexo do beneficiário Sexo do beneficiário Obrigatório.

Nome do profissional Nome do profissional que está Obrigatório.
solicitante solicitando o procedimento ou item
assistencial.
Telefone do Número de telefone do profissional que Obrigatório.
profissional solicitante está solicitando o procedimento ou item
assistencial.
E-mail do profissional Endereço de e-mail do profissional que Condicionado. Deve ser
solicitante está solicitando o procedimento ou item preenchido caso o profissional
assistencial. solicitante possua endereço de
email para contato.
Data do diagnóstico Data em que foi dado o diagnóstico da Condicionado. Deve ser
doença referente ao tratamento preenchido caso o profissional
solicitado. solicitante tenha conhecimento da
informação.
Diagnóstico principal Código do diagnóstico principal de Opcional.
acordo com a Classificação
Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados à Saúde
- 10ª revisão
Diagnóstico Código do diagnóstico secundário de Opcional.
Secundário acordo com a Classificação
Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados à Saúde - 10ª
Revisão
Terceiro diagnóstico Código do terceiro diagnóstico de Opcional.
acordo com a Classificação
Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados à Saúde
- 10ª revisão
Quarto diagnóstico Código do quarto diagnóstico de acordo Opcional.
com a Classificação Internacional de
Doenças e de Problemas Relacionados
à Saúde - 10ª revisão
Estadiamento do Estadiamento do tumor, conforme tabela Obrigatório.
tumor de domínio nº 31.
Tipo de quimioterapia Código do tipo de quimioterapia Obrigatório.
solicitada, conforme tabela de domínio
 nº 58.

Código da finalidade Código da finalidade do tratamento, Obrigatório.

do tratamento conforme tabela de domínio nº 33.
Escala de capacidade Classificação internacional sobre Obrigatório.
Funcional capacidade funcional do paciente
portador de doença oncológica,
conforme tabela de domínio nº 30.
Plano terapêutico Plano terapêutico proposto pelo Obrigatório.
profissional solicitante
Diagnóstico Descrição do diagnóstico citopatológico Opcional.
citopatológico e e histopatológico.
histopatológico
Informações Outras informações relevantes a serem Condicionado. Deve ser
Relevantes fornecidas pelo profissional solicitante preenchido caso haja
para esclarecimento do caso. informações relevantes que
possam contribuir para o
entendimento do caso e
facilitação da autorização do
procedimento
Data prevista para Data prevista para administração do Obrigatório.
administração do medicamento solicitado para o
tratamento tratamento quimioterápico
Tabela de referência Código da tabela utilizada para Obrigatório.
do procedimento ou identificar os procedimentos ou itens
item assistencial assistenciais solicitados, conforme
solicitado tabela de domínio nº 87.
Código do Código do medicamento solicitado pelo Obrigatório.
medicamento prestador, conforme tabela de domínio.
solicitado
Descrição do Descrição do medicamento solicitado Obrigatório.
medicamento
solicitado
Doses solicitadas do Doses previstas do medicamento no Obrigatório.
Medicamento tratamento quimioterápico.
Via de administração Via de administração do medicamento, Obrigatório.
do medicamento conforme tabela de domínio nº 62.
Frequência de doses Quantidade de doses do medicamento a Obrigatório.
do medicamento serem administradas no dia.
solicitado
Cirurgia Descrição de procedimento cirúrgico, Condicionado. Deve ser
relativo à patologia atual, ao qual o preenchido em caso de cirurgia
beneficiário foi submetido anteriormente. realizada anteriormente.
Data de realização Data em que o Condicionado. Deve ser
atendimento/procedimento foi realizado preenchido em caso de cirurgia
realizada anteriormente.
Área irradiada Identificação da área irradiada em Condicionado. Deve ser
tratamento radioterápico anterior. preenchido em caso de
tratamento radioterápico realizado
anteriormente.
Data da aplicação da Data em que foi realizada a radioterapia Condicionado. Deve ser
última radioterapia anterior. preenchido em caso de
tratamento radioterápico
anteriormente realizado.
Observação / Campo utilizado para adicionar Opcional.
Justificativa quaisquer observações sobre o
atendimento ou justificativas que julgue
necessário
Número de ciclos de Número de ciclos previstos de Obrigatório.
quimioterapia Tratamento
previstos
Ciclo atual do Número do ciclo atual do tratamento Obrigatório.
tratamento quimioterápico.
quimioterápico
Intervalo entre ciclos Quantidade de dias entre os ciclos de Obrigatório.
de quimioterapia tratamento
Data da solicitação Data em que o profissional solicitando Obrigatório.
os procedimentos ou itens assistenciais.
Assinatura do Assinatura do profissional que está Obrigatório.
profissional solicitante fazendo a solicitação.
Assinatura do Assinatura do responsável pela Obrigatório.
responsável pela autorização concedida pela operadora.
autorização

As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS 3.02.

11 Anexo de solicitação de radioterapia

É utilizada na solicitação de autorização para utilização de tratamento de radioterapia.

Preenchimento da Guia

Anexo de solicitação de radioterapia

Campo Descrição Condição de Preenchimento
Registro ANS Registro da operadora de plano privado Obrigatório.
de assistência à saúde na Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Número do anexo no Número que identifica o anexo no Obrigatório.
prestador prestador de serviços.
Número da guia Número da guia à qual o anexo está Obrigatório.
referenciada vinculado.

Senha Senha de autorização emitida pela Condicionado. Deve ser

operadora preenchido em caso de
autorização pela operadora com
emissão de senha.
Data da autorização Data em que a autorização para Condicionado. Deve ser
realização do atendimento/procedimento preenchido em caso de
foi concedida pela operadora. autorização pela operadora.

Número da guia Número que identifica a guia atribuído Condicionado. Deve ser
atribuído pela pela operadora. preenchido caso a operadora
operadora atribua outro número à guia,
independente do número que a
identifica no prestador.
Número da carteira Número da carteira do beneficiário na Obrigatório.
do beneficiário operadora

Nome do beneficiário Nome do beneficiário Obrigatório.

Idade do beneficiário Idade do beneficiário Obrigatório.

Sexo do beneficiário Sexo do beneficiário Obrigatório.

Nome do profissional Nome do profissional que está Obrigatório.

solicitante solicitando o procedimento ou item
assistencial.
Telefone do Número de telefone do profissional que Obrigatório.
profissional solicitante está solicitando o procedimento ou item
assistencial.
E-mail do profissional Endereço de e-mail do profissional que Condicionado. Deve ser
solicitante está solicitando o procedimento ou item preenchido caso o profissional
assistencial. solicitante possua endereço de
email para contato.
Data do diagnóstico Data em que foi dado o diagnóstico da Condicionado. Deve ser
doença referente ao tratamento preenchido caso o profissional
solicitado. solicitante tenha conhecimento da
informação.
Diagnóstico principal Código do diagnóstico principal de Opcional.
acordo com a Classificação
Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados à Saúde
- 10ª revisão
Diagnóstico Código do diagnóstico secundário de Opcional.
Secundário acordo com a Classificação
 Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados à Saúde - 10ª
Revisão
Terceiro diagnóstico Código do terceiro diagnóstico de Opcional.
acordo com a Classificação
Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados à Saúde
- 10ª revisão
Quarto diagnóstico Código do quarto diagnóstico de acordo Opcional.
com a Classificação Internacional de
Doenças e de Problemas Relacionados
à Saúde - 10ª revisão
Código do diagnóstico Tecnologia utilizada para diagnóstico de Condicionado. Deve ser
por imagem imagem, conforme tabela de domínio nº preenchido caso tenha sido
29. utilizada alguma tecnologia por
imagem no diagnóstico da
patologia, conforme tabela de
domínio
Estadiamento do Estadiamento do tumor, conforme tabela Obrigatório.
tumor de domínio nº 31.
Código da finalidade Código da finalidade do tratamento, Obrigatório.
do tratamento conforme tabela de domínio nº 33.
Escala de capacidade Classificação internacional sobre Obrigatório.
Funcional capacidade funcional do paciente
portador de doença oncológica,
conforme tabela de domínio nº 30.
Diagnóstico Descrição do diagnóstico citopatológico Opcional.
citopatológico e e histopatológico.
histopatológico
Informações Outras informações relevantes a serem Condicionado. Deve ser
Relevantes fornecidas pelo profissional solicitante preenchido caso haja
para esclarecimento do caso. informações relevantes que
possam contribuir para o
entendimento do caso e
facilitação da autorização do
procedimento
Cirurgia Descrição de procedimento cirúrgico, Condicionado. Deve ser
relativo à patologia atual, ao qual o preenchido em caso de cirurgia
beneficiário foi submetido anteriormente. realizada anteriormente.
Data de realização Data em que o Condicionado. Deve ser
atendimento/procedimento foi realizado preenchido em caso de cirurgia
realizada anteriormente.
Quimioterapia Identificação de quimioterapia utilizada Condicionado. Deve ser
anteriormente, para a mesma patologia. preenchido em caso de
tratamento quimioterápico
anteriormente realizado.
Data da aplicação da Data em que foi realizada a Condicionado. Deve ser
última quimioterapia quimioterapia anterior. preenchido em caso de
tratamento quimioterápico
anteriormente realizado.
Data prevista para Data prevista para Obrigatório.
realização do administração da radioterapia
procedimento
Tabela de referência Código da tabela utilizada para Obrigatório.
do procedimento ou identificar os procedimentos ou itens
item assistencial assistenciais solicitados, conforme
solicitado tabela de domínio nº
87.
Código do Código identificador do procedimento Obrigatório.
procedimento solicitado pelo prestador, conforme
solicitado tabela de domínio.
Descrição do Descrição do procedimento solicitado Obrigatório.
procedimento pelo prestador, conforme tabela de
solicitado domínio.
Quantidade do Quantidade do procedimento solicitado Obrigatório.
procedimento pelo prestador.
solicitado
Número de campos Número de campos de irradiação Obrigatório.

Dose de radioterápico Dose de radioterápico, expressa em Gy, Obrigatório.

por dia por dia de tratamento.
Dose total de Dose total, expressa em Gy, a ser Obrigatório.
radioterápico utilizada considerando o número de dias
e dosagem diária.
Número de dias Número de dias de tratamento previstos Obrigatório.
previstos de pelo profissional solicitante
tratamento
Data prevista para Data prevista para início da Obrigatório.
início da administração da radioterapia.
administração
Observação / Campo utilizado para adicionar Opcional.
Justificativa quaisquer observações sobre o
atendimento ou justificativas que julgue
necessário
Data da solicitação Data em que o profissional solicitando Obrigatório.
os procedimentos ou itens assistenciais.
Assinatura do Assinatura do profissional que está Obrigatório.
profissional solicitante fazendo a solicitação.
Assinatura do Assinatura do responsável pela Obrigatório.
responsável pela autorização concedida pela operadora.
autorização

12 Guia de Recurso de Glosas Odontológicas

É utilizado para solicitar recurso de glosas odontológicas.

Preenchimento da Guia
Guia de Recurso de Glosas Odontológicas
Campo
Registro ANS
Número da guia de recurso de
glosas no prestador
Nome da operadora
Objeto do recurso de
Glosa
Número da guia de recurso de
glosas atribuído pela operadora
Código do contratado executante
na operadora
Nome do contratado executante
Descrição
Registro da operadora de plano
privado de assistência à saúde na
Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
Número que identifica a guia no
prestador de serviços.
Razão Social ou nome fantasia da
operadora de planos privados de
assistência à saúde.
Indica se o recurso apresentado
se refere a um protocolo ou a
guias específicas dentro do
protocolo.
Número da guia de recurso de
glosas atribuído pela operadora.
Código identificador do prestador
contratado executante junto à
operadora, conforme contrato
estabelecido.
Razão Social, nome fantasia ou
nome do prestador contratado da
operadora que executou o
procedimento.
Condição de
Preenchimento
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório. Deve ser
preenchido com o número 1
no caso de se tratar de
Recurso de
Protocolo ou número 2 no
caso de Recurso de Guia.
Condicionado. Deve ser
preenchido caso a operadora
atribua outro número à guia,
independente do número que
a identifica no prestador.
Obrigatório.
Obrigatório.
Número do lote
Número do protocolo
Código da glosa do protocolo
Justificativa do prestador para
recurso da glosa do protocolo
Resposta ao recurso do protocolo Indica se o recurso apresentado
Número da guia no prestador
Número da guia atribuído pela
operadora
Senha
Nome do beneficiário
Código da glosa da guia
Justificativa do prestador para Justificativa do prestador para
recurso da glosa da guia
Resposta ao recurso da guia
Data de realização
Identificação do dente ou região Identificação da dentição
da boca
Número atribuído pelo prestador
ao enviar um conjunto de guias
para a operadora.
Número atribuído pela operadora
ao lote de guias encaminhado
pelo prestador.
Código do motivo de glosa do
protocolo, conforme tabela de
domínio nº 38.
Justificativa do prestador para
apresentação do recurso de
glosa.
pelo prestador para o protocolo foi preenchido em caso de
acatado pela operadora.
Número identificador da guia a
que se refere o recurso.
Número atribuído pela operadora Condicionado. Deve ser
que identifica a guia a que se
refere o recurso.
Senha de autorização emitida
pela operadora.
Nome do beneficiário
Código do motivo de glosa da
guia, conforme tabela de domínio preenchido em caso de
nº 38.
apresentação do recurso de
glosa.
Indica se o recurso apresentado
pelo prestador para a guia foi
acatado pela operadora.
Data em que o
atendimento/procedimento foi
realizado.
permanente ou decídua segundo preenchido sempre que o
Obrigatório.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso
para a glosa do protocolo.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso
para a glosa do protocolo.
Condicionado. Deve ser
recurso de protocolo.
Informar S (sim) caso o
recurso tenha sido acatado e
com N (não) caso o recurso
não tenha sido acatado.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso.
preenchido caso o prestador
utilize mais de uma vez o
mesmo número de guia no
mesmo lote e a operadora
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
emissão de senha de
autorização pela operadora.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser
apresentação de recurso
para a glosa da guia.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso
para a glosa da guia.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
recurso da guia. Informar S
(sim) caso o recurso tenha
sido acatado e com N (não)
caso o recurso não tenha
sido acatado.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso
para a glosa do
procedimento ou item
assistencial.
Condicionado. Deve ser
 tabela de domínio de dentes nº 28
ou identificação da região da boca
de acordo com a tabela de
domínio de regiões nº 42.
Identificação da face Identificação da(s) face(s) do
do dente dente referido no campo Dente,
conforme tabela de domínio nº
32.
Quantidade de procedimentos Quantidade realizada do
realizados procedimento apresentado.
Tabela de referência do Código da tabela utilizada para
procedimento ou item identificar os procedimentos
assistencial realizado realizados ou itens assistenciais
utilizados conforme tabela de
domínio nº 87.
Código do procedimento Código identificador do
realizado ou item assistencial procedimento ou item assistencial
utilizado realizado pelo prestador,
conforme tabela de domínio.
Descrição do procedimento Descrição do procedimento
realizado ou item assistencial realizado ou item assistencial
utilizado utilizado.
Código da glosa do procedimento Código do motivo da glosa do
procedimento ou item
assistencial, conforme tabela de
domínio nº 38.
Valor recursado Valor da guia ou do procedimento
apresentado como recurso pelo
prestador.
Justificativa do prestador para Justificativa do prestador para
recurso da glosa do apresentação do recurso de glosa
procedimento
Valor acatado Valor da guia ou do procedimento
recursado acatado pela
operadora.
Justificativa da operadora para Justificativa da operadora ao não
não aceite do recurso da glosa deferir totalmente o recurso de
do procedimento glosa
procedimento for associado a
um dente ou a uma região da
boca.
Condicionado. Deve ser
preenchido quando for
necessário identificar a(s)
face(s) do dente que
recebe(m) o tratamento.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso
para a glosa do
procedimento ou item
assistencial.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso
para a glosa do
procedimento ou item
assistencial.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso
para a glosa do
procedimento ou item
assistencial.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso
para a glosa do
procedimento ou item
assistencial.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso
para a glosa do
procedimento ou item
assistencial.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso
para a glosa do
procedimento ou item
assistencial.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso
para a glosa do
procedimento ou item
assistencial.
Obrigatório. Caso a
operadora não tenha acatado
o recurso do prestador o
campo deve ser preenchido
com 0,00 (zero)
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
deferimento parcial ao

Valor total recursado
Valor total acatado
Data do recurso de glosa
Assinatura do contratado
Data da assinatura da operadora
Assinatura da operadora
As tabelas de domínio podem ser obtidas no site da ANS nos arquivos da TISS 3.02.
13 Guia de Recurso de Glosas
É utilizada para solicitar recurso de glosas.
Preenchimento da Guia
Campo
Registro ANS
recurso de glosa
Valor total apresentado de Obrigatório.
recurso
Valor da guia ou do procedimento Obrigatório. Caso a
recursado acatado pela operadora não tenha acatado
operadora. o recurso do prestador o
campo deve ser preenchido
com 0,00 (zero)
Data em que o prestador está Obrigatório.
apresentando o recurso de glosa.
Assinatura do prestador Obrigatório.
contratado.
Data da assinatura da operadora. Obrigatório.
Assinatura da operadora. Obrigatório.
Guia de Recurso de Glosas
Descrição Condição de
Preenchimento
Registro da operadora de plano Obrigatório.
privado de assistência à saúde na
Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
Número da guia de recurso de
glosas no prestador
Nome da operadora
Objeto do recurso de
Glosa
Número da guia de recurso de
glosas atribuído pela operadora
Código do contratado executante
na operadora
Nome do contratado executante
Número do lote
Número do protocolo
Código da glosa do protocolo
Justificativa do prestador para
recurso da glosa do protocolo
Resposta ao recurso do protocolo Indica se o recurso apresentado
Número da guia no prestador
Número da guia atribuído pela
operadora
Senha
Número que identifica a guia no
prestador de serviços.
Razão Social ou nome fantasia da
operadora de planos privados de
assistência à saúde.
Indica se o recurso apresentado
se refere a um protocolo ou a
guias específicas dentro do
protocolo.
Número da guia de recurso de
glosas atribuído pela operadora.
Código identificador do prestador
contratado executante junto à
operadora, conforme contrato
estabelecido.
Razão Social, nome fantasia ou
nome do prestador contratado da
operadora que executou o
procedimento.
Número atribuído pelo prestador
ao enviar um conjunto de guias
para a operadora.
Número atribuído pela operadora
ao lote de guias encaminhado
pelo prestador.
Código do motivo de glosa do
protocolo, conforme tabela de
domínio nº 38.
Justificativa do prestador para
apresentação do recurso de
glosa.
pelo prestador para o protocolo foi preenchido em caso de
acatado pela operadora.
Número identificador da guia a
que se refere o recurso.
Número atribuído pela operadora Condicionado. Deve ser
que identifica a guia a que se
refere o recurso.
Senha de autorização emitida
pela operadora.
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório. Deve ser
preenchido com o número 1
no caso de se tratar de
Recurso de
Protocolo ou número 2 no
caso de Recurso de Guia.
Condicionado. Deve ser
preenchido caso a operadora
atribua outro número à guia,
independente do número que
a identifica no prestador.
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso
para a glosa do protocolo.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso
para a glosa do protocolo.
Condicionado. Deve ser
recurso de protocolo.
Informar S (sim) caso o
recurso tenha sido acatado e
com N (não) caso o recurso
não tenha sido acatado.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso.
preenchido caso o prestador
utilize mais de uma vez o
mesmo número de guia no
mesmo lote e a operadora
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
emissão de senha de
autorização pela operadora.
Código da glosa da guia
guia, conforme tabela de domínio
nº 38.
Justificativa do prestador para
recurso da glosa da guia
Resposta ao recurso da guia
Data inicial do período ou data de Data em que o
realização
Data final do período
Tabela de referência do
procedimento ou item
assistencial realizado
Código do procedimento
realizado ou item assistencial
utilizado
Descrição do procedimento
realizado ou item assistencial
utilizado
Grau de participação do
profissional
Código da glosa do procedimento Código do motivo da glosa do
Código do motivo de glosa da
Justificativa do prestador para
apresentação do recurso de
glosa.
Indica se o recurso apresentado
pelo prestador para a guia foi
acatado pela operadora.
atendimento/procedimento foi
realizado
Data final do período de
internação
Código da tabela utilizada para
identificar os procedimentos
realizados ou itens assistenciais apresentação de recurso
utilizados conforme tabela de
domínio nº 87.
Código identificador do
procedimento ou item assistencial preenchido em caso de
realizado pelo prestador,
conforme tabela de domínio.
Descrição do procedimento
realizado ou item assistencial
utilizado.
Grau de participação do
profissional na equipe executante preenchido nas cobranças
do serviço, conforme tabela de
domínio nº 35.
procedimento ou item
assistencial, conforme tabela de apresentação de recurso
domínio nº 38.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso
para a glosa da guia.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso
para a glosa da guia.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
recurso da guia. Informar S
(sim) caso o recurso tenha
sido acatado e com N (não)
caso o recurso não tenha
sido acatado.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso
para a glosa do
procedimento ou item
assistencial.
Condicionado. Deve ser
preenchido no caso de
apresentação de conta
referente à internação.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
para a glosa do
procedimento ou item
assistencial.
Condicionado. Deve ser
apresentação de recurso
para a glosa do
procedimento ou item
assistencial.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso
para a glosa do
procedimento ou item
assistencial.
Condicionado. Deve ser
referentes a honorários
profissionais quando a
cobrança foi realizada de
forma individual pelo
profissional no caso de
paciente internado ou
referente a procedimento
ambulatorial.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
para a glosa do
procedimento ou item
assistencial.
Valor recursado
Justificativa do prestador para
recurso da glosa do
procedimento
Valor acatado
Justificativa da operadora para
não aceite do recurso da glosa
do procedimento
Valor total recursado
Valor total acatado
Data do recurso de glosa
Assinatura do contratado
Data da assinatura da operadora
Assinatura da operadora
14 Anexo de Solicitação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais – OPME
È utilizada na solicitação de autorização para utilização de órteses, próteses e materiais
especiais.
Valor da guia ou do procedimento Condicionado. Deve ser
apresentado como recurso pelo preenchido em caso de
prestador. apresentação de recurso
para a glosa do
procedimento ou item
assistencial.
Justificativa do prestador para Condicionado. Deve ser
apresentação do recurso de glosa preenchido em caso de
apresentação de recurso
para a glosa do
procedimento ou item
assistencial.
Valor da guia ou do procedimento Obrigatório. Caso a
recursado acatado pela operadora não tenha acatado
operadora. o recurso do prestador o
campo deve ser preenchido
com 0,00 (zero)
Justificativa da operadora ao não Condicionado. Deve ser
deferir totalmente o recurso de preenchido em caso de
glosa deferimento parcial ao
recurso de glosa
Valor total apresentado de Obrigatório.
recurso
Valor da guia ou do procedimento Obrigatório. Caso a
recursado acatado pela operadora não tenha acatado
operadora. o recurso do prestador o
campo deve ser preenchido
com 0,00 (zero)
Data em que o prestador está Obrigatório.
apresentando o recurso de glosa.
Assinatura do prestador Obrigatório.
contratado.
Data da assinatura da operadora. Obrigatório.
Assinatura da operadora. Obrigatório.
Preenchimento da Guia
Anexo de Solicitação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais – OPME
Campo
Registro ANS
Número do anexo no prestador
Senha
Data da autorização
Número da guia atribuído pela
operadora
Número da carteira do
beneficiário
Nome do beneficiário
Descrição
Registro da operadora de plano
privado de assistência à saúde na
Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
Número da guia à qual o anexo
está vinculado.
Senha de autorização emitida
pela operadora
Data em que a autorização para
realização do
atendimento/procedimento foi
concedida pela operadora.
Número que identifica a guia
atribuído pela operadora.
Número da carteira do
beneficiário na operadora
Nome do beneficiário
Condição de
Preenchimento
Obrigatório.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
autorização pela operadora
com emissão de senha.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
autorização pela operadora.
Condicionado. Deve ser
preenchido caso a operadora
atribua outro número à guia,
independente do número que
a identifica no prestador.
Obrigatório.
Obrigatório.
Nome do profissional solicitante
Telefone do profissional
solicitante
E-mail do profissional solicitante
Justificativa técnica
Tabela de referência do
procedimento ou item
assistencial solicitado
Código do material solicitado
Descrição do material solicitado Descrição do material solicitado
Ordem da opção de fabricante do Indica a ordem de preferência do
material solicitado
Quantidade solicitada do material Quantidade do material solicitado
Valor do unitário material
solicitado
Quantidade autorizada do
material
Valor do unitário material
autorizado
Registro ANVISA do material
Código de referência do material
no fabricante
Número da autorização de
Nome do profissional que está
solicitando o material.
Número de telefone do
profissional que está solicitando o
material.
Endereço de e-mail do
profissional que está solicitando o
material.
Relatório profissional embasando
a solicitação
Código da tabela utilizada para
identificar os procedimentos ou
itens assistenciais solicitados,
conforme tabela de domínio nº
87.
Código do material solicitado pelo
prestador.
pelo prestador
profissional solicitante em relação
ao fabricante do material
solicitado
pelo prestador
Valor indicado pelo prestador
para o material solicitado
Quantidade do material
autorizada pela operadora.
Valor autorizado pela operadora
para o material solicitado
Número de registro do material na Condicionado. Deve ser
ANVISA
Código de referência do material Condicionado. Deve ser
no fabricante
Número da autorização de
Obrigatório.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser
preenchido caso o
profissional solicitante
possua endereço de email
para contato.
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser
preenchido caso o material
seja fornecido pelo prestador
solicitante, conforme
negociação entre as partes.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser
preenchido ao término da
análise da solicitação nos
casos em que o material será
fornecido pelo prestador
solicitante, conforme
negociação entre as partes
preenchido quando for
utilizado código de material
ainda não cadastrado na
TUSS.
preenchido quando se tratar
de órteses, próteses e
materiais especiais, quando
for utilizado código de
material ainda não
cadastrado na TUSS.
Condicionado. Deve ser
funcionamento da empresa da
qual o material está sendo
comprado
Especificação do material
solicitado
Observação / Justificativa
Data da solicitação
Assinatura do profissional
solicitante
Assinatura do responsável pela
autorização
15 Guia de Solicitação de Prorrogação de Internação ou Complementação do Tratamento
É utilizada para solicitação de prorrogação de internação e de novos procedimentos.
funcionamento da empresa da
qual o material está sendo
comprado.
Especificação ou esclarecimento
adicional do profissional acerca
do material solicitado.
Campo utilizado para adicionar
quaisquer observações sobre o
atendimento ou justificativas que
julgue necessário
Data em que o profissional
solicitando os procedimentos ou
itens assistenciais.
Assinatura do profissional que
está fazendo a solicitação.
Assinatura do responsável pela
autorização concedida pela
operadora.
preenchido nos casos em
que o prestador solicitante
vai adquirir o material.
Condicionado. Deve ser
preenchido caso o prestador
solicitante tenha alguma
informação adicional acerca
do material solicitado.
Opcional.
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório.
Preenchimento da Guia
Guia de Solicitação de Prorrogação de Internação ou Complementação do Tratamento
Campo
Registro ANS
Número do anexo no prestador
Número da guia referenciada
Senha
Data da autorização
Número da guia atribuído pela
operadora
Número da carteira do
beneficiário
Nome do beneficiário
Nome do profissional solicitante
Telefone do profissional
solicitante
E-mail do profissional solicitante
Justificativa técnica
Tabela de referência do
procedimento ou item
assistencial solicitado
Código do material solicitado
Descrição
Registro da operadora de plano
privado de assistência à saúde na
Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
Número que identifica o anexo no
prestador de serviços.
Número da guia à qual o anexo
está vinculado.
Senha de autorização emitida
pela operadora
Data em que a autorização para
realização do
atendimento/procedimento foi
concedida pela operadora.
Número que identifica a guia
atribuído pela operadora.
Número da carteira do
beneficiário na operadora
Nome do beneficiário
Nome do profissional que está
solicitando o material.
Número de telefone do
profissional que está solicitando o
material.
Endereço de e-mail do
profissional que está solicitando o
material.
Relatório profissional embasando
a solicitação
Código da tabela utilizada para
identificar os procedimentos ou
itens assistenciais solicitados,
conforme tabela de domínio nº
87.
Código do material solicitado pelo Obrigatório.
prestador.
Condição de
Preenchimento
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
autorização pela operadora
com emissão de senha.
Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
autorização pela operadora.
Condicionado. Deve ser
preenchido caso a operadora
atribua outro número à guia,
independente do número que
a identifica no prestador.
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser
preenchido caso o
profissional solicitante
possua endereço de email
para contato.
Obrigatório.
Obrigatório.
Descrição do material solicitado Descrição do material solicitado
Ordem da opção de fabricante do Indica a ordem de preferência do
material solicitado
Quantidade solicitada do material Quantidade do material solicitado
Valor do unitário material
solicitado
Quantidade autorizada do
material
Valor do unitário material
solicitado
Quantidade autorizada do
material
Valor do unitário material
autorizado
Registro ANVISA do material
Código de referência do material
no fabricante
Número da autorização de
funcionamento da empresa da
qual o material está sendo
comprado
Especificação do material
solicitado
Observação / Justificativa
Data da solicitação
Assinatura do profissional
solicitante
pelo prestador
profissional solicitante em relação
ao fabricante do material
solicitado
pelo prestador
Valor indicado pelo prestador
para o material solicitado
Quantidade do material
autorizada pela operadora.
Valor indicado pela operadora
para o material solicitado
Quantidade do material
autorizada pela operadora.
Valor autorizado pela operadora
para o material solicitado
Número de registro do material na Condicionado. Deve ser
ANVISA
Código de referência do material Condicionado. Deve ser
no fabricante
Número da autorização de
funcionamento da empresa da
qual o material está sendo
comprado.
Especificação ou esclarecimento Condicionado. Deve ser
adicional do profissional acerca preenchido caso o prestador
do material solicitado.
Campo utilizado para adicionar
quaisquer observações sobre o
atendimento ou justificativas que
julgue necessário
Data em que o profissional
solicitando os procedimentos ou
itens assistenciais.
Assinatura do profissional que
está fazendo a solicitação.
Obrigatório.
Obrigatório.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser
preenchido caso o material
seja fornecido pelo prestador
solicitante, conforme
negociação entre as partes.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser
preenchido caso o material
seja fornecido pelo prestador
solicitante, conforme
negociação entre as partes.
Obrigatório.
Condicionado. Deve ser
preenchido ao término da
análise da solicitação nos
casos em que o material será
fornecido pelo prestador
solicitante, conforme
negociação entre as partes.
preenchido quando for
utilizado código de material
ainda não cadastrado na
TUSS.
preenchido quando se tratar
de órteses, próteses e
materiais especiais, quando
for utilizado código de
material ainda não
cadastrado na TUSS.
Condicionado. Deve ser
preenchido nos casos em
que o prestador solicitante
vai adquirir o material.
solicitante tenha alguma
informação adicional acerca
do material solicitado.
Opcional.
Obrigatório.
Obrigatório.
Assinatura do responsável pela Assinatura do responsável pela Obrigatório.
autorização autorização concedida pela
operadora.