Artigo de Fonoaudiologia
Avaliação Fonoaudiológica da Motricidade Oral -
Distúrbios Miofuncionais Orofaciais ou Situações
Adaptativas
Speech - Pathologist Evaluation - Orofacial Myofunctional Disorders or
Compensatory Situation
Resumo
O principal objetivo da avaliação fo-
noaudiológica é verificar a existência de
desequilíbrios musculares e funcionais que
possam interferir de maneira negativa na
Esther Mandelbaum
funcionalidade do Sistema Estomatogná-
Gonçalves Bianchini tico e, consequentemente, no processo de
tratamentos que venham a ser realizados
ou que já estejam em andamento, como
otorrinolaringológico e/ou odontológico/
ortodôntico. Objetiva assim analisar os
possíveis efeitos das atividades
miofuncionais em relação à patologia que
o indivíduo apresenta e a possibilidade de
ajuda do fonoaudiólogo no sentido de
amenizar os fatores agravantes e auxiliar
na remissão do problema. O presente ar-
tigo procura analisar alguns pontos da
avaliação fonoaudiológica referente ao sis-
tema estomatognático, buscando estabe-
lecer as relações forma/função pertinen-
tes a cada caso. Alguns pontos serão
enfocados mais detalhadamente como:
características crânio-faciais e estruturas
de tecido mole devido à relevância dos te-
mas para definir se as características ob-
servadas são alterações neuro-muscula-
res ou situações adaptativas secundárias
à forma. Busca-se o aprimoramento do
diagnóstico e suas relações, determinan-
Palavras-chave:
Fonoaudiologia;
Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini*
Alterações miofun-
cionais; Maloclusão; * Fonoaudióloga Clínica; Especialista em Motricidade Oral; Mestre em Distúrbios da Comunicação - PUC-SP;
Lábios; Língua; Professora do CEFAC (Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica); Responsável pelo Setor de
Atendimento Clínico Referente a Disfunções da Articulação Temporomandibular, Cirurgia Ortognática e Trauma de
Tipologia facial. face da Clínica/Escola CEFAC Assistencial.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 3, p. 73-82, maio/jun. 2001
do uma abordagem interdisciplinar para a
obtenção de melhores resultados.
INTRODUÇÃO
O significado da interposição de língua,
em repouso e em função, e sua relação
com as maloclusões tem sido continua-
mente analisados por vários autores há
muitas décadas (SUBTELNY e SAKUDA,
1964; KORTSCH, 1965; FRÄNKEL,
1966; SUBTELNY, 1970; SUBTELNY e
SUBTELNY, 1973; LAINE, 1987;
MOYERS, 1991; PROFFIT, 1995;
GRABER, 1997; MARCHESAN, 1993,
1998; MARCHESAN e BIANCHINI, 1999;
DRAGONE et al.,1998; FELÍCIO, 1999;
BIANCHINI, 1995, 1998a, 1998c,
2000). Enquanto alguns pesquisadores
consideram a interposição lingual como
conseqüência de um relacionamento mor-
fológico anormal, sendo portanto uma ca-
racterística adaptativa; outros, conside-
ram-na fator etiológico primário determi-
nante da maloclusão. Atualmente a reci-
procidade desta relação é aceita, enfati-
zando-se não apenas a língua, mas todas
as estruturas em função. Existem casos
nos quais a postura e as funções estoma-
tognáticas alteradas são fatores primári-
os desencadeantes da maloclusão, devido
73
a distúrbios neuro-musculares e/ou
hábitos parafuncionais orais manti-
dos. Em outros, constatam-se situa-
ções funcionais estritamente secundá-
rias aos padrões morfológicos altera-
dos, sendo o repouso e as funções nes-
tes casos, considerados adaptativos.
Um bom exemplo seria a presença de
interferências oclusais definindo o pa-
drão mastigatório. Em contrapartida,
as modificações musculares caracte-
rizadas por hipofunção ou
hiperfunção podem provocar, perpe-
tuar ou agravar problemas dento-es-
queléticos e até articulares.
A década de 90 teve grande signi-
ficado quanto ao enfoque fonoaudio-
lógico dado aos distúrbios miofuncio-
nais orofaciais, suas causas, conse-
qüências e portanto também quanto
à abordagem terapêutica. Vários con-
ceitos acerca das funções estomatog-
náticas anteriormente aceitos foram
sendo questionados, especialmente no
que se refere às modificações funcio-
nais, conhecidas basicamente por fun-
ções atípicas. Para a realização das
funções estomatognáticas dentro das
definições de normalidade é necessá-
rio um mínimo de adequação das es-
truturas estomatognáticas que as exe-
cutam. A terminologia “atípica” pode-
ria ser empregada apenas em situa-
ções nas quais existam condições
morfológicas para a realização de de-
terminada função estomatognática.
Da mesma forma, considera-se que a
terapêutica fonoaudiológica deva res-
peitar as adaptações funcionais vin-
culadas à forma, pois estas podem ser
a melhor possibilidade quando exis-
tem modificações anatômicas e
sintomatologia dolorosa.
Numa completa avaliação fonoau-
diológica da Motricidade Oral não bas-
ta constatar a presença dos distúrbios
miofuncionais. É necessário estar aten-
to a todas as possíveis relações desen-
cadeantes do problema funcional ob-
servado, analisar os possíveis efeitos
das atividades miofuncionais em rela-
ção à patologia que o indivíduo apre-
senta e a possibilidade de ajuda do
Fonoaudiólogo no sentido de ameni-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 3, p. 73-82, maio/jun. 2001
zar os fatores funcionais agravantes e
auxiliar na remissão do problema.
As funções estomatognáticas tem
relação direta com a liberdade dos
movimentos mandibulares, vincula-
dos à estabilidade das articulações
temporomandibulares. Este é portan-
to, um importante dado à ser anali-
sado no exame fonoaudiológico. Caso
sejam observados sinais de disfun-
ções da ATM, uma avaliação
odontológica deve ser solicitada pre-
viamente ao início do tratamento
fonoaudiológico.
A partir destes conceitos, busca-
mos definir a atuação fonoaudiológi-
ca em diferentes etapas dos trabalhos
interdisciplinares, sendo esta diferen-
ciada de acordo com as característi-
cas do caso e possibilidade de modifi-
cação funcional. Conseqüentemente,
modifica-se a visão da terapêutica fo-
noaudiológica, deixando-se de lado as
listas de exercícios iniciais e propon-
do-se o uso de estratégias em terapia
apropriadas para cada paciente em
função de seu diagnóstico e prognós-
tico, tornando-se assim mais eficiente
e respeitando seus limites.
Assim sendo, o objetivo deste arti-
go é analisar alguns pontos da ava-
liação fonoaudiológica, buscando es-
tabelecer as relações forma/função
pertinentes à cada caso. Alguns pon-
tos serão enfocados mais detalhada-
mente como: características crânio-
faciais e estruturas de tecido mole de-
vido à relevância dos temas para a
presente análise.
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
Anamnese
A realização da anamnese consti-
tui o primeiro contato com o paciente.
A familiaridade com os objetivos do
exame e a postura profissional são fun-
damentais para um bom relacionamen-
to e credibilidade, por parte do pacien-
te, no tratamento. Tão importante quan-
to a obtenção dos dados de história clí-
nica é a possibilidade de verificação das
funções estomatognáticas na situação
espontânea que se configura durante
a anamnese. Nesta situação mais in-
formal para o paciente, pode ser cons-
tatada a caracterização da postura ha-
bitual, respiração, deglutição de saliva,
articulação da fala e voz e coordena-
ção entre as funções. É também du-
rante a anamnese que poderemos
eventualmente perceber a presença de
alguns hábitos parafuncionais.
A obtenção da história clínica é tão
fundamental quanto o próprio exame.
Dependendo da razão pela qual o pa-
ciente procurou o Fonoaudiólogo, um
roteiro buscando a história clínica pode
ser realizado na íntegra; pode enfocar
apenas questões pertinentes ao qua-
dro ou ainda ser modificado e comple-
tado por questões mais específicas,
como nos casos de disfunções da ATM,
cirurgia ortognática e traumas de face.
Exame Clínico Fonoaudiológico
Pela íntima relação de interdisci-
plinaridade, nosso exame engloba as-
pectos que são comuns à avaliação
odontológica e otorrinolaringológica.
Tais dados devem ser analisados com
os profissionais afins.
O intuito do exame clínico, é veri-
ficar e analisar sinais que apontarão
as alterações ou as características fun-
cionais relacionadas ao quadro. É pre-
ciso estabelecer as possíveis causas
que as estão determinando, não sen-
do possível adequar a função sem a
remoção do fator causal. As modifi-
cações funcionais adaptativas podem
ser atenuadas quando forem interfe-
rentes, ou mantidas se estas forem as
únicas possíveis para determinadas si-
tuações com fatores determinantes cla-
ros. Para efeito de diagnóstico diferen-
cial, podem ser necessários alguns
exames complementares que confir-
marão o acometimento das estrutu-
ras envolvidas e conseqüentemente o
diagnóstico fonoaudiológico. Tais exa-
mes, quando necessários, serão dis-
cutidos com os profissionais compe-
tentes.
Dados de observação
Uma vez que nosso exame é eminente-
mente funcional, devem ser anotadas to-
das as características pertinen-
74
tes a algumas situações espontâneas
como: postura corporal, análise facial
quanto à simetria, tensão, repouso de
lábios e língua (Fig. 1), respiração, de-
glutição e fala, realização de hábitos
como morder lábios (Fig. 2), umede-
cer lábios, apertamento dental, entre
outros de fácil observação.
A respiração e deglutição de sali-
va podem ser observadas durante o
relato e em situações de pausa ou en-
tretenimento (Fig. 1). Anotar coor-
denação entre respiração / deglutição
/ fala, pressões da musculatura peri-
bucal, movimento associado de ca-
beça e interposição lingual aparente
durante a deglutição.
A observação da articulação da
fala compreende aspectos referente ao
sistema fonêmico como omissões, tro-
cas e/ou distorções; verificações quanto
à amplitude do movimento mandibu-
lar utilizado na fala, movimentos pro-
trusivos ou desvios em lateralidade du-
rante seu percurso, usualmente rela-
cionados aos fonemas sibilantes. Es-
tes dados devem ser confrontados ao
exame específico da situação dentá-
ria, oclusão e ATM, verificação das
estruturas e musculatura e dos movi-
mentos mandibulares.
As características da voz devem in-
cluir ao menos: timbre, intensidade,
qualidade vocal e tipo de ressonância
utilizada. Percebendo-se características
de alteração vocal, um exame mais es-
pecífico referente à análise da voz deve
ser realizado pelo fonoaudiólogo, as-
sim como a solicitação de exame otor-
rinolaringológico complementar.
Características crânio-faciais
Os padrões esqueléticos crânio-fa-
ciais definem a tipologia facial, cujas
características funcionais são peculia-
res a cada tipo de face. O estudo cefa-
lométrico do paciente traz informações
relacionadas às possibilidades do tra-
balho fonoaudiológico. (BIANCHINI,
1998a; BIANCHINI, 2000;
MARCHESAN e BIANCHINI, 1998)
• face curta, média ou longa: Des-
creve-se a face em termos verticais.
A face média com terços equili-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 3, p. 73-82, maio/jun. 2001
FIGURA 1 - Situação de repouso com
boca aberta, língua baixa e anterioriza-
da caracterizando respiração bucal.
Hipofunção de bochechas, lábios e lín-
gua em criança com respiração bucal
habitual após adenoidectomia. Carac-
teriza quadro de distúrbio miofuncional.
FIGURA 3 - Telerradiografia em nor-
ma lateral de indivíduo face curta. No-
tar apoio labial e lingual facilitados.
brados, normalmente apresenta boa
distribuição dos espaços funcionais
e acomodação da musculatura e es-
truturas de tecido mole, não sendo
necessárias adaptações funcionais.
A face curta (Fig. 3) caracteriza-
se por padrão de crescimento facial
horizontal. Associado à redução da
altura facial inferior e palato mais raso,
observa-se facilidade em vedamento
labial com apoio total do superior so-
bre o inferior. A língua pode ter apa-
rência mais alargada devido ao maior
espaço transversal, estando apoiada
em todo o palato devido à pouca dis-
tância vertical entre os planos mandi-
bular e palatino. A coluna aérea pode
apresentar-se mais larga, tornando
mais difícil ocorrer obstrução à pas-
sagem do ar, facilitando a respiração
nasal. Sua musculatura é potente, es-
pecialmente masseteres.
A face longa caracteriza-se por
predomínio de crescimento facial ver-
tical. É comum que o terço inferior da
FIGURA 2 - Hábito parafuncional de mor-
der lábio inferior. Acarreta importante mo-
dificação na inclinação dos incisivos. A re-
tirada do hábito pode ser conseguida com
a terapêutica fonoaudiológica, desde que
a sobressaliência (over jet)não seja ex-
cessiva. Na existência desta, um impedi-
mento mecânico torna-se necessário.
FIGURA 4 - Grande distância inter-la-
bial devida ao excesso vertical da ma-
xila. Observar extensão do filtro labial
dentro da normalidade. O vedamento
labial só será conseguido com esforço
e utilização de musculatura associada.
face esteja aumentado, palato duro
profundo e estreitado. Freqüentemente
associada a excesso vertical da maxi-
la, acarreta exposição excessiva dos
dentes em repouso, da gengiva su-
perior durante o sorriso e incompe-
tência de lábio superior, muitas vezes
relacionado erroneamente ao lábio su-
perior encurtado. Na maioria dos ca-
sos o lábio superior não é encurtado,
tendo extensão normal do filtro labial
(Fig. 4). Observa-se dificuldade de ve-
damento labial e menor apoio de lín-
gua em palato, sendo esta mais afilada
e arqueada, normalmente com con-
tato língua/palato apenas posterior de-
vido à maior distância vertical exis-
tente entre o palato e a borda inferior
da mandíbula. É comum o uso exces-
sivo do músculo mentoniano elevan-
do o lábio inferior para conseguir o
selamento labial.
A via aérea superior, mais alonga-
da e estreitada, facilita sua obstrução
(Fig. 5) e conseqüentemente ao pre-
75
domínio de respiração bucal. Pode ser
observada mastigação com pouca uti-
lização de músculos bucinadores e la-
biais e a deglutição pode apresentar
interposição lingual anterior ou apoio
inferior, especialmente nos casos de
mordida aberta esquelética, com par-
ticipação compensatória da muscula-
tura peri-bucal. Também a fala carac-
teriza-se por distorções como nos ca-
sos de interposição anterior de língua
nos fonemas linguo-dentais, secundá-
ria às modificações das bases ósseas.
As modificações funcionais, embora
possam ser agravantes do quadro,
são consideradas adaptativas ao pa-
drão esquelético observado. Quando
associado a alterações de tônus mus-
cular, novas adaptações podem ser
conseguidas quando direcionadas.
Entretanto, sua característica muscu-
lar mais estirada e menos potente pode
determinar prognóstico reservado.
• perfil reto, côncavo, convexo,
biprotruso: Descreve a face quanto
às relações ósseas ântero-posterio-
res, associando-se às suas caracte-
rísticas funcionais peculiares .
No perfil reto, sem desproporção
ântero-posterior, a posição das ba-
ses ósseas permite a realização das
funções estomatognáticas sem neces-
sidade de adaptações funcionais.
Indivíduos Classe II esquelética,
apresentam perfil convexo associado
à redução mandibular, projeção maxi-
lar ou ambos, em relação à base cra-
niana. Tais possibilidades esqueléticas
acarretam adaptações funcionais se-
cundárias à desproporção observada
como: lábio superior elevado e com re-
dução de sua funcionalidade, lábio in-
ferior interposto na sobressaliência
ocluindo com os incisivos superiores,
muitas vezes evertido e músculo men-
toniano em hiperfunção na tentativa
de elevar o lábio (Fig. 6) durante as
funções estomatognáticas. Devido a re-
dução do espaço inferior, a língua po-
siciona-se com a ponta baixa, retropo-
sicionada e dorso elevado pressionan-
do palato mole, elevando-o (Fig. 7). Na
tentativa de aumentar o espaço intra-
bucal aparece deslize mandibular an-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 3, p. 73-82, maio/jun. 2001
terior durante as funções estomatog-
náticas. A deglutição pode apresentar
movimento póstero-anterior de língua
e contração da musculatura peri-bucal
compensatoriamente. Na fala, os fo-
nemas bilabiais podem ser realizados
de maneira lábio-dental, com o lábio
inferior tocando os incisivos superiores.
Os fonemas sibilantes aparecem leve-
mente distorcidos devido ao deslize
mandibular e eventual projeção lingual
sobre os rebordos das arcadas lateral-
mente. As patologias da ATM são fre-
qüentes nestes casos.
O perfil côncavo refere-se às situa-
ções de Classe III esquelética devido
ao aumento mandibular, redução ma-
xilar ou ambos, em relação à base cra-
niana. Com o arco inferior maior e
mais profundo, a língua mantém-se
baixa no soalho bucal, tendo sua base
mais alargada e posição mais plana.
O menor contato de dorso de língua
em palato mole leva ao predomínio de
verticalização deste, observável em
telerradiografias em norma lateral
(Fig. 8). A musculatura labial encon-
tra-se modificada, estando o lábio su-
perior muitas vezes ocluindo com os
dentes inferiores tanto em repouso
quanto em função. Na mastigação
observa-se predomínio de movimen-
tos verticalizados associados às alte-
rações dento-esqueléticas existentes.
A deglutição pode estar caracterizada
por pressão lingual e peri-bucal. Na
fala verifica-se predomínio da utiliza-
ção de lábio superior nos fonemas
bilabiais e lábio-dentais, ocluindo com
os incisivos inferiores.
Além das características funcio-
nais adaptativas, podem existir tam-
bém alterações neuro-musculares as-
sociadas. Nestes casos, novas adap-
tações podem ser conseguidas.
• intensidade do desvio: Determina
o tipo de procedimento à ser utilizado.
Ao serem constatadas desproporções
maxilo-mandibulares severas (Fig. 9),
a terapêutica fonoaudiológica estará
vinculada à correção da alteração
dento-esquelética por meio da ortodon-
tia e cirurgia ortognática. O trabalho
fonoaudiológico pode ser necessário em
diversas fases da terapêutica, principal-
mente na reeducação miofuncional após
a correção das bases ósseas (Marchesan
& Bianchini, 1998).
Ve r i f i c a ç ã o d a s e s t r u t u ra s e
musculatura
A avaliação das estruturas: lábios,
bochechas, mento mole, língua, soa-
lho bucal, palato duro e mole, tonsilas
palatinas, gengiva e mucosa jugal deve
ser analisada quanto a postura, for-
ma, simetria, tônus, tensão, sinais em
mucosa, presença de nódulos e resis-
tência. Alguns sinais de disfunções
podem ser vistos nos lábios, dentes,
na língua, mucosa jugal e em outras
estruturas, principalmente associados
a presença de pressão contínua, ten-
são facial e hábitos parafuncionais. O
exame dos músculos será realizado pela
palpação digital e testes funcionais. A
palpação produz dor ou desconforto
sempre que houver comprometimen-
to muscular, geralmente por uso ex-
cessivo, trauma, inflamação e/ou por
acúmulo de resíduos metabólicos.
• Lábios: existem vários tipos de
lábios com diferente espessura, sen-
do esta característica própria de cada
indivíduo. É importante verificar a
semelhança entre o lábio superior e
inferior (Fig. 10-12), simetria, medir
FIGURA 5 - Telerradiografia mostrando face
longa e vestibularização dos incisivos. Notar
aumento das tonsilas palatinas reduzindo
a coluna aérea em região da oro-faringe.
76
o filtro labial e verificar o ângulo naso-
labial (em torno de 90º). A configura-
ção dos lábios deve ser observada na
posição de relaxamento para se avaliar
sua competência (Fig. 10). Quando
abertos, solicitar vedamento e verificar
hiperfunção de musculatura associada
(Fig. 11). Os lábios serão considerados
competentes se houver um leve conta- FIGURA 6 - Lábio superior elevado,
to ou um espaço muito pequeno entre lábio inferior apoiado nos incisivos su-
periores e evertido, hiperfunção com-
eles (GRABER,1997). Observando-se pensatória do músculo mentoniano.
maior distância inter-labial (> que
2mm) deve-se analisar quais as possí-
veis causas para tal alteração postural.
Podemos constatar incompetência labial
devido a (GR ABER,1997;
BIANCHINI,2000):
- hipofunção e/ou eversão de lábio FIGURA 7 - Telerradiografia em nor-
inferior estando este abaixo da linha dos ma lateral. Notar apoio lingual poste-
rior e posição de palato mole à partir
incisivos inferiores (Fig. 10). Neste caso, de espinha nasal posterior (ENP).
durante o repouso haverá exposição destes
dentes, pois numa situação muscular
normal o lábio inferior cobre os incisivos
inferiores totalmente.
- Lábio superior fino, delgado e com
menor altura. Nestes casos ocorre a
exposição excessiva, de mais de um
terço dos incisivos superiores, apesar de
altura normal de maxila. Medindo-se a
extensão do filtro labial obteremos um
resultado reduzido, sendo este
considerado encurtado.
- Associação das duas características FIGURA 8 - Telerradiografia com con- FIGURA 9 - Desvio severo em pro-
traste de sulfato de bário, evidenciando porções das bases ósseas. A terapêu-
anteriores. posição lingual e labial. Observar incli- tica fonoaudiológica depende da cor-
- Problemas respiratórios necessi- nação de palato mole à partir de ENP. reção cirúrgica prévia.

FIGURA 10 - Lábio inferior em hipofunção,
evertido e assimétrico com maior queda à
esquerda expondo os incisivos inferiores.
Lábio superior fino, porém com filtro alon-
gado. Bochechas flácidas e assimétricas.
FIGURA 11 - Solicitado vedamento la- FIGURA 12 - No perfil, verificar
bial nota-se hiperfunção do mento, eversão de lábio inferior, queda da
lábio superior fino especialmente em comissura labial e bochechas. Notar
região lateral. grande extensão de filtro labial.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 3, p. 73-82, maio/jun. 2001 77


FIGURA 13 - Apoio labial com leve inter-
posição de lábio inferior secundário à re-
lação dos incisivos observada na figura 14.
tando manter os lábios entreabertos
e língua solta modificando tonicida-
de labial, peri-bucal e lingual (Fig. 1).
É necessário atuação conjunta otor-
rinolaringológica, sendo o prognós-
tico reservado em casos alérgicos.
A distância inter-labial excessiva
pode relacionar-se também a fatores
oclusais e esqueléticos. A posição la-
bial alterada será secundária a estes
fatores e portanto considerada adap-
tativa quando:
- existir sobressaliência excessiva
tornando difícil ou impossível o sela-
mento. O lábio superior pode encon-
trar-se elevado pela posição dos incisi-
vos superiores, com ângulo naso-la-
bial mais fechado. Os incisivos supe-
riores interpõem-se entre os lábios difi-
cultando o selamento labial normal. O
lábio inferior acomoda-se na sobres-
saliência, entre os incisivos superiores
e inferiores (Fig. 6, 13 e 14). Entre-
tanto, tal interposição labial inferior
pode, em alguns casos, aumentar o
trespasse horizontal já excessivo. É
necessário modificação dentária prévia,
podendo ocorrer correção labial
postural e funcional espontânea após
a retirada do fator dentário causal.
- houver aumento do terço infe-
rior da face e/ou excesso vertical da
maxila, com ou sem mordida aberta
anterior, impossibilitando o selamento
labial sem esforço (Fig. 4). Estes ca-
sos são freqüentemente confundidos
com lábio superior encurtado, embo-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 3, p. 73-82, maio/jun. 2001
FIGURA 14 - Sobressaliência levando
à modificação do apoio labial.
FIGURA 16 - Paciente portador de língua muito longa, executando elevação e
abaixamento de língua. Observar amplitude excessiva do movimento.
ra se verifique que em muitos deles o
filtro labial é até alongado, confirman-
do a situação adaptativa.
- Nos casos de mordida cruzada
anterior, especialmente com compro-
metimento de bases ósseas, ocorre
inversão do trespasse dentário, com
conseqüente modificação no apoio la-
bial e ângulo naso-labial aumenta-
do. Dependendo da intensidade do
desvio ósseo, não é possível
selamento labial sem esforço (Fig. 8).
A observação da telerradiografia
em norma lateral pode ser um im-
portante auxiliar de diagnóstico, ana-
lisando-se o perfil labial em relação à
caracterização das bases ósseas.
Se os lábios são treinados, qual-
quer paciente pode conseguir selamen-
to, ao menos com esforço consciente.
Temos observado que se o lábio infe-
rior estiver normal, e a distância inter-
labial for maior que 5 mm, o veda-
mento labial somente será consegui-
do com algum esforço e provável con-
tração do músculo mentoniano. As-
sim sendo, pode ser de difícil estabili-
dade por requerer consciência. Este
esforço nem sempre é conveniente e
na maioria das vezes de impossível
automatização. Nos casos de face lon-
ga e/ou terço inferior aumentado, tal
esforço é prejudicial quando associa-
FIGURA 15 - Evidente hipertrofia de
tonsilas palatinas.
do às disfunções da ATM pois mante-
rá os dentes encostados, vinculado ao
aumento da tensão muscular, sem
permitir o espaço inter-oclusal livre, in-
dispensável durante o repouso.
Em avaliação muscular dirigida,
deve-se solicitar contração do mús-
culo orbicular dos lábios contra re-
sistência dos dedos para se verificar
força muscular. Pode ser observado
maior resistência nos casos de
apertamento labial constante como
hábito parafuncional, freqüentemente
associado à maior pressão também
de bucinadores.
• bochechas: observar simetria, al-
tura (Fig. 10-12), espessura dos teci-
dos com palpação bidigital e presença
de nódulos ou cicatriz. Verificar pre-
sença de lesões ou marcas na mucosa
jugal por hábito parafuncional de pres-
sionamento ou mordida, bastante pre-
judicial e predisponente dos casos de
disfunções da ATM. Solicitar contra-
ção do músculo bucinador contra re-
sistência do dedo indicador para veri-
ficar simetria de contração e força
muscular. Nesta manobra é comum
podermos observar também a contra-
ção do orbicular e especialmente re-
gião de comissura. Nos casos de há-
bito de pressionamento contra os den-
tes poderemos notar força muscular
78
acentuada.
• mento mole: verificar simetria, si-
nais de contração constante associa-
do à hiperfunção do músculo mentoni-
ano e sulco mento-labial (Fig. 12). A
hiperfunção do músculo mentoniano
pode estar associada à hipofunção de
lábio inferior (Fig. 11, 12), redução do
lábio superior ou vinculada às modifi-
cações dento-esqueléticas que levam a
esforço para vedamento labial (Fig. 6).
O sulco mento-labial é mais acentuado
nos casos de face curta (Fig. 3), espe-
cialmente associado à presença de
mordida profunda e sobressaliência
excessiva. Nas faces longas este sulco
é bastante reduzido ou quase ausente.
• Músculos Temporal e Masseter:
Os músculos temporais e masseteres
devem ser submetidos à palpação em
repouso para verificar presença de
dor antes de ser solicitado sua con-
tração. Cabe salientar que a verifica-
ção destes músculos por meio da per-
cepção tátil de sua contração, pedin-
do-se ao paciente que aperte os den-
tes fortemente, indicará apenas gros-
seiramente a função motora, uma
vez que interferências oclusais podem
ser significativas na performance
muscular. A observação de assimetria
destes músculos ou diferença no iní-
cio da contração podem estar asso-
ciadas a estes fatores. Portanto, cons-
tatar a modificação muscular não sig-
nifica que é possível o controle do
mesmo. É necessário a definição da
causa e sua remoção para conseguir-
se a estabilidade do tônus e função
muscular (BIANCHINI, 2000).
Os distúrbios funcionais ligados à
respiração bucal e mastigação
ineficiente, acarretam redução da for-
ça destes músculos e assimetria as-
sociada a presença de mastigação
unilateral.
• Língua: Verificar forma, tamanho,
tensão, volume, características específi-
cas como língua geográfica, língua
fissurada, presença de lesões, postura
de repouso e funcionalidade. A língua
pode apresentar-se com grandes varia-
ções em sua forma, não significando
necessariamente um quadro de
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 3, p. 73-82, maio/jun. 2001
hipofunção muscular. Podemos encon-
trar: formato estreito e alongado, alar-
gado e curto, aumentada verticalmente,
ou mesmo volumosa podendo ser lar-
ga, longa e alta. Especialmente neste
último caso o prognóstico é limitado
(BIANCHINI, 2000). A observação da
língua na telerradiografia, como exame
complementar, pode ser de grande aju-
da para se definir a relação de viabilida-
de postural com os espaços funcionais
existentes (Fig. 3, 5, 7 e 8). A postura
pode ser plana ou arqueada, protruída
ou retruída, com dorso alto ou baixo,
com apoio de ponta superior, inferior ou
interdental e ainda com acoplamento
total em palato. A postura observada
depende do tamanho e da tensão da
língua, do tamanho das tonsilas
palatinas (Fig. 5 e 15), da possibilidade
de fluxo aéreo nasal, da posição e ta-
manho das bases ósseas, especialmen-
te da mandíbula, da conformação do
palato, do tipo de maloclusão e da pre-
sença de hábitos. Deve-se associar for-
ma e postura de repouso com as carac-
terísticas próprias da tipologia facial des-
critas anteriormente.
Os distúrbios funcionais da língua
podem relacionar-se tanto à sua mus-
culatura intrínseca quanto extrínseca.
A observação funcional e testes de
movimentos dirigidos definem o diag-
nóstico e a terapêutica fonoaudioló-
gica (Fig. 16).
• soalho bucal: observar simetria,
espessura, tonicidade da musculatura,
inserção e extensão do freio lingual. A
presença de assimetria pode estar as-
sociada tanto à assimetria mandibular
quanto à alteração muscular especial-
mente dos músculos genioglosso e su-
pra-hióideos. Nestes casos, a língua
pode encontrar-se também com posi-
ção assimétrica ou apresentar movi-
mentos de retração e protrusão com
queda para um dos lados. A terapia
miofuncional é bastante produtiva nos
casos de alteração muscular.
• palato duro: verificar profundida-
de, largura, simetria e caracterização
da rugosidade. Associar estes dados
com a possibilidade de acoplamento e
repouso lingual. Palato muito profun-
do e/ou atrésico impede o acoplamento
e repouso de língua.
• palato mole: verificar conforma-
ção, simetria e mobilidade.
• tonsilas palatinas: verificar pre-
sença, volume, coloração, simetria
dos pilares e sinais inflamatórios. A
posição da língua tem relação direta
com o volume destas tonsilas, ante-
riorizando-se tanto em repouso
como em função na presença de hi-
pertrofia (Fig. 15) ou processo in-
flamatório. Nestes casos, é comum
observar-se a deglutição com movi-
mento póstero-anterior de língua e
movimento de cabeça secundaria-
mente. Deve ser realizado encami-
nhamento otorrinolaringológico.
Mobilidade de lábios e língua
A verificação da mobilidade dirigida
tem por objetivo analisar as possibilida-
des de contração e alongamento mus-
culares, assim como a coordenação da
musculatura envolvida nos movimen-
tos realizados. São solicitados movimen-
tos simples e de fácil execução para se
garantir que a dificuldade não esteja
centrada no desconhecimento e inter-
pretação do que está sendo pedido. Pode-
se observar incoordenação e/ou tremor
na musculatura associado à alterações
de tônus e tensão.
São analisados os movimentos
combinados de: protrusão, retração e
lateralização labiais, elevação do lá-
bio superior e abaixamento do infe-
rior. Movimentos de anteriorização,
retração, elevação, abaixamento e
lateralização lingual, possibilidade de
estalo e acoplamento de língua. Os mo-
vimentos funcionais da mandíbula e
dos côndilos são cuidadosamente ava-
liados e associados. Deve-se analisar
as medidas dos movimentos em aber-
tura, lateralidade e protrusão mandi-
bular máximas, limitações e desvios
em seu percurso, presença de ruídos
e ocorrência de dor durante os movi-
mentos.
Funções Estomatognáticas
• Respiração: as características refe-
rentes à respiração englobam modo
79
17A 17B
FIGURA 17 - Criança dormindo profundamente no colo da mãe. 17A) Notar boca aberta durante o sono; 17B) Notar
apoio lingual por acoplamento em palato; 17C) Com a criança dormindo, o lábio inferior foi abaixado para evidenciar o
acoplamento lingual e conseqüente respiração nasal.
18A 18B
18D 19A
19B 19C
FIGURAS 18, 19 - Acompanhamento de
caso tratado com terapia fonoaudiológica
miofuncional; 18A) - Criança de 7 anos e
11 meses mostrando lábios e bochechas
assimétricos, hipofunção e eversão de lábio
inferior, lábio superior fino, lábios
ressecados, língua baixa e respiração bucal.
18B) - Perfil mostra hiper-extensão anterior
da cabeça, discrepância de espessura,
posição e função labiais, queda de
19E comissura labial. 18C) - Sorriso com lábio
inferior muito baixo. Notar posição da língua.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 3, p. 73-82, maio/jun. 2001
17C
18C
19B
19D
18D) - mordida aberta anterior
principalmente dentária, segundo dados da
cefalometria e discussão interdisciplinar.
19A) - Sorriso, vedamento labial e situação
orofacial conseguidos em 5 meses de
terapia fonoaudiológica sistemática. 19B),
19C) - Acompanhamento e manutenção
dos resultados após 9 meses do término
do trabalho sistemático. Revisões
realizadas com freqüência bimestral. 19D),
19E) - Notar fechamento da mordida
aberta sem intervenção ortodôntica.
80
nasal ou bucal predominante, tipo
torácico ou diafragmático, silenciosa
ou ruidosa, suave ou entrecortada e
necessidade de inspiração profunda
eventual. A avaliação da função na-
sal alterada nem sempre é de fácil de-
terminação. A característica respira-
tória deve ser analisada atentamen-
te pois apenas a situação facial pode
não refletir a situação funcional real.
A presença de lábios entreabertos, por
exemplo, não significa necessaria-
mente respiração bucal, conforme
anteriormente descrito no item refe-
rente à avaliação de lábios, pois além
da possibilidade de limitação do
vedamento imposta pela altura das
bases ósseas, pode estar ocorrendo
vedamento da cavidade bucal por
meio de apoio lingual. A postura de
lábios abertos durante o sono, tam-
bém pode não caracterizar necessa-
riamente um quadro de respiração
bucal devido à possibilidade de
acoplamento lingual (Fig. 17A, 17B,
17C), especialmente na fase REM
(“Rapid eyes movement”) do sono,
quando ocorre relaxamento da mus-
culatura esquelética. Além da obser-
vação funcional, é fundamental o
histórico do paciente especialmente
em relação à processos alérgicos e/
ou inflamatórios, sendo necessária
uma avaliação otorrinolaringológica.
Nos casos de manutenção da respi-
ração bucal habitual, a terapia fo-
noaudiológica miofuncional é de
grande valia (Fig. 18, 19).
• Mastigação: Para a análise da
mastigação é necessário o conhecimen-
to das características do alimento a ser
utilizado, uma vez que a mastigação
modifica-se bastante dependendo do ali-
mento. Observar vedamento labial e uti-
Abstract
The purpose of the present article
was to discuss the relationship between
form and function relative to
stomatognathic system, including
tongue-thrust, malocclusions and com-
pensatory myofunctional situations.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 3, p. 73-82, maio/jun. 2001
lização do mecanismo de bucinadores,
padrão unilateral ou bilateral e possibi-
lidade de realização bilateral alternada,
ritmo e amplitude dos movimentos
mandibulares BIANCHINI, (1998b).
Cabe salientar que tal amplitude é nor-
malmente bastante discreta. As altera-
ções oclusais, limitações articulares e
musculares definem o padrão mastiga-
tório. Associar portanto os dados de
exame obtidos anteriormente para se
definir a possibilidade ou não de traba-
lho visando modificação da mastiga-
ção, assim como a melhor etapa para
este ser iniciado.
• Deglutição: observar deglutição de
saliva, líquido e alimentos. Verificar
deglutições subseqüentes associadas às
etapas da mastigação. Verificar altera-
ções reais provenientes de alterações
neuro-musculares, compensações e/ou
adaptações, movimentação de eleva-
ção da laringe e tensão compensatória
de musculatura associada. Observan-
do-se alterações neuro-musculares, a
terapia fonoaudiológica miofuncional é
indicada (Fig. 18, 19).
• Fala: observar amplitude do mo-
vimento, desvio no percurso mandi-
bular principalmente nos sons sibi-
lantes, distorções, acúmulo de saliva
e caracterização da voz, conforme
descrito anteriormente. A terapia fo-
noaudiológica miofuncional é
indicada, podendo associar-se à ou-
tras terapêuticas como a ortodôntica
e otorrinolaringológica.
Após discussão do caso de manei-
ra interdisciplinar, definindo-se diag-
nóstico e interferências determinan-
tes deve-se estabelecer a hierarquia dos
trabalhos ou a possibilidade de traba-
lho conjunto. A terapêutica fonoaudi-
ológica pode ter objetivos distintos de-
The speech-pathologist evaluation and
its analysis intend to demonstrate that
it’s necessary not only to verify the dis-
order, but also to associate with its
cause. The aim of this work is the di-
agnoses and its correlation, in order to
pendendo destas determinações. A
etiologia de cada alteração funcional
constatada e a existência de compro-
metimento em determinadas estrutu-
ras é que irão nortear as possibilida-
des de atuação fonoaudiológica, a ne-
cessidade de encaminhamento à ou-
tros profissionais e ainda as limitações.
Assim, pode-se estabelecer uma hie-
rarquia de trabalhos interdisciplinares
visando resultados mais rápidos e efi-
cientes. A troca de informações entre
os profissionais pode definir as possi-
bilidades, implicações e as limitações
que a patologia delimita, a real neces-
sidade de cada terapêutica e a melhor
época para se realizar cada um dos
trabalhos sendo assim efetivos, mes-
mo frente às limitações que passam a
ser mais claramente definidas.
O respeito às etapas dos outros aten-
dimentos e conseqüentemente às limi-
tações que o paciente pode apresentar
nas diversas fases é fundamental.
A terapia fonoaudiológica miofun-
cional mostra-se bastante eficaz
quando devidamente direcionada aos
distúrbios miofuncionais orofaciais,
adequando as funções estomatogná-
ticas, restabelecendo o padrão mus-
cular e conseqüentemente modifican-
do a forma se não houverem impedi-
mentos. O caso descrito à seguir (Fig.
18A,18B,18C,18D) foi diagnostica-
do em equipe interdisciplinar (orto-
dontista, fonoaudióloga e otorrinola-
ringologista), optando-se inicialmen-
te pela terapia fonoaudiológica isola-
da, com reavaliações pela equipe. Os
resultados conseguidos (Fig. 19A,
19B, 19C, 19D, 19E) mostram o be-
nefício da terapia fonoaudiológica,
que exige a colaboração e interesse
por parte do paciente e da família.
determine the multidisciplinary ap-
proach for better results.
Key-words : Speech-Pathologist;
Tongue-thrust; Malocclusion; Lips;
Tongue; Facial characteristics.
81
REFERÊNCIAS
1 - BIANCHINI, E. M. G. Desproporções
maxilo-mandibulares: atuação fo-
noaudiológica com pacientes submeti-
dos à cirurgia ortognática. In:
MARCHESAN, I. Q.; BOLAFFI, C.;
GOMES, I. C. D.; ZORZI, J. L. Tópicos
em Fonoaudiologia. São Paulo:
Lovise, 1995. cap. 8, p. 129-146.
2 - BIANCHINI, E. M. G. A cefalometria
nas alterações miofuncionais orais:
diagnóstico e tratamento fonoaudiológi-
co. 4. ed. São Paulo: Pró-fono, 1998a.
3 - BIANCHINI, E. M. G. Mastigação e ATM:
diagnóstico e tratamento fonoaudiológi-
co. In: MARCHESAN, I. Q. Fundamen-
tos em Fonoaudiologia: aspectos
clínicos da motricidade oral. Rio de Ja-
neiro: Guanabara Koogan, 1998b. v.1.
4 - BIANCHINI, E. M. G. Disfunções da
articulação temporomandibular:
relações com a articulação da fala.
São Paulo, 1998. Dissertação (Mes-
trado em Distúrbios da Comunicação)
– Pontifícia Universidade Católica de
São Paulo, São Paulo, 1998c.
5 - BIANCHINI, E. M. G. Avaliação fo-
noaudiológica da motricidade oral:
anamnese, exame clínico - o quê e por
que avaliar. In: BIANCHINI, E. M. G.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 3, p. 73-82, maio/jun. 2001
Articulação temporomandibular :
implicações, limitações e possibilidade
fonoaudiológicas. Carapicuiba: Pró-
Fono, 2000. cap. 8, p. 401.
6 - DRAGONE, M. L. O. S. et al. Encami-
nhamentos fonoaudiológicos e ortodôn-
ticos: concordâncias. In: MARCHESAN,
I. Q.; ZORZI, J. L.; GOMES, I. C. D. Tópi-
cos em Fonoaudiologia, São Paulo:
Lovise, 1998. cap.18, 307-327. v. 4.
7 - FELÍCIO, M. C. Fonoaudiologia
aplicada à casos odontológicos.
São Paulo: Pancast, 1999.
8 - FRÄNKEL, R. The theoretical concept
underlying treatment with function
correctors. Eur Orthod Soc Rep
Cong, v. 42, p. 233, 1966.
9 - GRABER, T. M. Análise funcional In:
GRABER, T. M.; RAKOSI, T.; PETROVIC,
A. G. Ortopedia dentofacial com
aparelhos funcionais. 2. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
10 - KORTSCH, W. E. The tongue and its
implications in Class II malocclusions. J
Wisc Dent Soc, no. 41, p. 261,1965.
11 - LAINE, T. Associations between
articulatory disorders in speech and
oclusal anomalies. Eur J Orthod,
London, no. 9, p.144-50, 1987.
Endereço para correspondência
Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini
Alameda Jaú, 1767 Conj. 71
São Paulo - SP - CEP 01420-002
12 - MARCHESAN, I. Q. Motricidade oral -
visão clínica do trabalho fonoaudi-
ológico integrado com outras espe-
cialidades. São Paulo: Pancast, 1993.
13 - MARCHESAN, I. Q. Fundamentos
em Fonoaudiologia - aspectos
clínicos da motricidade oral. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. v.1.
14 - MARCHESAN, I. Q.; BIANCHINI, E.
M. G. A fonoaudiologia e a cirurgia
ortognática In: ARAÚJO, A. Cirurgia
Ortognática. São Paulo: Ed. Santos,
1999. cap.16, p. 351-362.
15 - MOYERS, E. R. Ortodontia. 4. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991.
16 - PROFFIT, W. R. Ortodontia contem-
porânea. 2. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1995.
17 - SUBTELNY, J. D. Cephalometric
diagnosis, growth and treatment. Am J
Orthod, St. Louis, v.57, no.3, p. 263-
86, 1970.
18 - SUBTELNY, J. D.; SAKUDA, M. Open-
bite: diagnosis and treatment. Am J
Orthod, St. Louis, no. 50, p. 337, 1964.
19 - SUBTELNY, J. Daniel; SUBTELNY,
Joanne D. Oral habits: studies in form,
function and therapy, Am J Orthod,
St. Lous, v.43, no.4, p. 47-83, 1973.
82