Capítulo 2

Bases da Terapia de Motricidade Orofacial

Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini

Introdução

A MotricidadeOrofacialé umaárea da Fonoaudiologia

que muito
se desenvolveu nos últimos anos, atualmente dividindo-se em muitas outras
sub-áreas. Nesse universo, o objetivo central da reabilitação fonoaudiológi-
ca volta-se para a obtenção organizada das funções estomatognáücas, inde-
pendente das causas que levaram às alterações encontradas. Esse trabalho
estabelece interfaces principalmente com a Odontologia e a Medicina, Fisio-
terapia, Psicologia, entre outras, associado a situações como hábitos deleté-
rios, respiração oral, alterações das funções estomatognáücasque levem a
pressões atípicas ou condições interferentes na organização estrutural, assim
como alterações da articulação da fala.
Alguns problemas específicos envolvem a atuação fonoaudiológica
integrada a equipes interdisciplinares ainda mais completas tais como nos
casos de: problemas funcionais do paciente idoso, doenças neuromusculares
evolutivas, má formação e síndromes que incluam alterações craniofaciais,
bebês de risco, alterações e disfunções da articulação temporomandibular
IATM), problemas associados a deformidades dentofaciais ou secundários
aos traumas de face, paralisiafacial, apneia e ronco, ressecções por câncer
de cabeça e pescoço, paralisia facial, dentre outros.
 N Aterapía miofuncional orofacíal é um processo que tem como obje- exe rcici(
'3 üvo a adequação ou viabilização das funções orais em pacientes de todas as dontista
'â. faixas etárias e nas mais diversas disfunções orofaciaís. coisas ni
(3 Sem dúvida a principal base da terapia em Motricidade Orofacial ra por rr
é um diagnóstico preciso no qual não apenas se constate a alteração, mas
principalmente se estabeleçam as causas ou fatores determinantes da alte- pêuüca.
ração que está sendo vista. As análisesde quais músculos estão envolvidos atenção
no problema e o vínculo, primário ou secundário do comportamento desses racteríst
músculos, é que irão determinar o que deverá ser feito em terapia. Não se
pode deixar de mencionar que muitos pacientes têm estruturas de tecidos rados ni
duros, musculatura e praxia neuromotora relativamente organizadas, porém em MO,
realizam as funções estomatognáücas de maneira alterada ou fora do espe- 1.
rado, interferindo negativamente no desenvolvimento ou na estabilidade das
bases ósseas e da oclusão.
Nesse processo, o inverso também deve ser considerado. Muitas
vezes um padrão genético desfavorável determina má proporção entre as
bases ósseas, sendo o comportamento miofuncional uma resposta adap-
taüva, uma forma compensadade comportamentofuncionalmuitasvezes
favorável, pois possibilita a realização das funções estomatognátícas. O que
muda nesses casos é a hierarquia dos tratamentos envolvidos e o prognósti-
co. Conseguiremos modificar uma adaptação para outra, mais benéfica, mas
não conseguiremos trazê-la para um dito "padrão esperado" ou "normal".
Portanto quando existirem muitos fatores estruturais interferentes, esses de-
vem ser tratados antes da reabilitação míofuncional fonoaudiológica.
Entramos aí no primeiro ponto controverso do diagnóstico e conse-
quentemente das bases da terapia em Motricidade Orofacial. Muitas vezes
o que vemossão aplicaçõesde excelentesprotocolosde avaliaçãoque irão
mesmo determinar o que e por que o paciente tem determinada alteração
funcional. Entretanto o que ainda pode ser constatado é que o planejamento
terapêutico nem sempre leva em conta os dados dessa completaavaliação.
Os procedimentosrealizadosem terapia são quase sempre os mesmos para
todos, como se os dados do exame fossem esquecidos ou deixadosem se-
gundo plano em função da ânsia em "dar a terapia".
Os modelos terapêuticos que enfatizam as listas de exercíciosfazem
parte de nossa história. Materiais ditos facilitadores para a realização de exercí-
cios existem aos montes. O próprio paciente diz que vai ao Fonoaudiólogo fazer
{2
 imoobje- exercícios, até porque quem indicou o tratamento fonoaudiológico, seja o orto-
todasas dontista, cirurgião e/ou médico, informou isso ao paciente. E uma pena que as
coisas não sejam assim tão fáceis. Apenas exercícios não mantém a musculatu-
Orofacial ra por muito tempo e ninguém vai fazer exercíciospara sempre.
içao,mas Nesse sentido, voltamos ao diagnóstico e sua aplicação clínica tera-
da alte- pêutica. Algo realmente grandioso que exige habilidade, perspicácia e muita
rnvolvidos atenção do terapeuta em perceber se o indivíduo em tratamento tem as ca-
desses racterísticas básicas para o desenrolar satisfatório da terapia.
iia.Não se Poderíamos elencar alguns pontos fundamentais a serem conside-
tecidos rados na elaboração do plano terapêutico, que definem as bases da terapia
s, porem em MO, com alguns exemplos ilustrativos.
do espe- 1. A existência real de disfunção, como por exemplo, postura inade-
ilidade das quada de lábios e de língua com a possibilidade estrutural e espa-
cial de organização. Um problema funcional.
Muitas 2. A percepção do paciente em relação ao motivo que o levou a pro-
entreas
curar atendimento. A verificação da queixa é fundamental afinal,
esta adap-
grande parte dos pacientes relata, por exemplo, que "a língua em-
itas vezes
purra os dentes", mas nunca percebeu nem mesmo a existência
is.0 que da língua, quanto mais onde ela apoia. O que ocorre é que nem
prognósti- sempre a queixa é do paciente, mas sim do profissional que o en-
}éHca,
mas caminhou. Alguns pacientes não reconhecem essa queixa e sem
"normal". essa não há o que sertratado. Nesses casos será preciso direcionar
;,essesde- a percepção para gerar uma queixa.
ca.
3. A atenção e interesse do paciente em relação ao problema. Mui-
econse-
tas vezes pacientes adultos narram o motivo da consulta ao Fo-
itas vezes
noaudiólogo, com distorções importantes na fala, e mencionam
queIrão
que não se importam com esse padrão. Por outro lado, existem
alteração
aqueles que atribuem aos distúrbios miofuncionais suas outras di-
iejamento
ficuldades. Os esclarecimentos quanto ao que é importante e por
avaliação.
que tratar deve ser explorado.
amospara
osem se- 4. A determinação dos músculos modificadosfuncionalmente, pela
manutenção sistemática da função alterada, e quais músculos são
:íciosfazem
esses especificamente. Esse é o papel do terapeuta, mas o pacien-
de exercí-
te deve ser esclarecido em relação à musculatura e suas atribui-
rHnç fi lnrinnaiç
Plogo
fazer
 5 A dependência entre as funções estomatognáticas, em especial da
0 miou
3 respiração, que possibilitará ou não a mudança da postura habitu-
paln
al, do padrão mastigatório, de deglutição e de fala. Outros trata-
r
mentos associados podem ser necessários.
que
6 Querer mudar ou melhorar. Não basta ter consciência do proble-
mer
ma -- é preciso estar incomodado com ele para conseguir direcio-
resta
nar ou descobrir outro modelo funcional e automatizá-lo.
méc
mei
Apesar de que muitos desses pontos dependam do interesse e ade-
o tr
são do paciente ao processo terapêutico, cabe ao terapeuta criar condições
ída
para isso. A motivação para o tratamento e principalmente para as mudanças
revi
funcionais que são almejadas deve ser enfocada durante todo o processo, re-
mer
petidas vezes. Para isso, o papel do fonoaudiólogo é decisivo e deve ser calca-
são
do em reforços positivos. A constante apresentação dos ganhos e mudanças
mar
que vão sendo obtidas, mesmo as pequenas, deve ser relevada.
O entrosamento terapeuta/paciente também é crucial. Nesse senti- praz

do a empatia é importante, mas alguns valores pessoais devem ser deixados

de lado num processo terapêutico. Por exemplo: com crianças não se deve
reproduzir o papel familiar -- os limites na terapia devem ser impostos, mas
(gel
com foco profissional. Ilustrando, podemos citar a criança que sempre vem
está
à terapia com as mãos, boca e dentes sujos. Esse fato merece ser abordado
terá
diretamente, pois se não há incómodo, observação e cuidado nem quanto ã
cas
higiene, imagine como será a percepção e estimulação da região oral. Seja
direto. Leve o paciente para se lavar e escovar os dentes aproveitando a si-
pro
tuação para explicar a importância dos estímulos. Aproveite a situação de
higiene para direcionar um exercício ou treino funcional -- por exemplo, por
onde respira quando escova os dentes, e assim por diante. A família deverá
ser igualmente orientada com relação a isso, sem deixar que pareça uma cri-
tica ou intromissão quanto aos hábitos de higiene
De maneira geral, a base da motivação encontra-se na compreen'
são do problema e do que realmente pode ser obtido. Esses pontos devem
ser continuamente explicadosdurante o processo terapêutico, desde o pri-
meiro encontro, ainda na avaliação. Devem ser checados, também conti-
nuamente, para que o terapeuta possa acompanhar o que realmentefoi
compreendidoe para que tenha como retomar os pontos que não estão
claros ao paciente.
 ocas,
emespecialda
Nesse sentido, um protocolo básico de tratamento fonoaudiológico Q
Fdaposturahabitu- míofuncional orofacíal deve ser seguido, com controle de objetivos e princi- QB
k laia.
Outrostrata- Q
palmente de prazos.
g
Em nossos estudos e acompanhamentosclínicos temos verificado G
q
0
isciência
do proble- que para pacientes com alterações miofuncionais associadas a encaminha-
aconseguir
direcio- mento ortodântico, otorrlnolaringológico e/ou busca própria do indivíduo, os E3B
omaüzá-lo. resultados da terapia fonoaudiológica miofuncíonal podem ser obtidos com
média de tempo de terapia semanal de 4 meses (mínimo de dois meses e CG
'B

indo
interesse
e ade- E
meio e máximo de seis meses, aproximadamente). O acompanhamento após b.0
lutacriarcondições o tratamento é mantido, visando verificar a eficácia da terapêutica ínsütu- Ü
Repara
asmudanças ída e manutenção dos resultados. Os resultados dos tratamentos e dessas
btodoo
processo,re- revisões têm mostrado a fala como a função mais estável. O acompanha-
0
coedevesercalca- mento longitudinal tem mostrado que a respiração, mastigação e deglutição 0
jlanhos
e mudanças são funções de mais difícil estabilidade após a alta inicial, necessitando de
levada.
manutenção cuidadosa. As revisões e acompanhamentos a médio e longo
lcrucial.
Nessesenti- 0
prazo favorecem esse tipo de reforço e verificação. E
devem
serdeixados 0

lanças
nãose deve Processo Terapêutico em Motricidade Orofacial
mserimpostos,mas O tratamento é um processo que envolveo preparo dos músculos P
Wquesemprevem Igeralmente feito com exercíciosl, o desenvolvimento da percepção do que a)
merece
serabordado está alterado e o treinamento funcional corretivo dirigido. O planejamento m
Halo
nemquanto à terapêutico é sempre individual e direcionado para as dificuldades específi-
daregião
oral.Seja cas constatadas.
baproveitando
a si- O atendimento de Motricidade Orofacial segue basicamente um
joveite
a situação de protocolo que inclui:
-porexemplo,por 1. Avaliação inicial
jte.A família
deverá
z. Documentação inicial
que
pareça
uma cn- 3. Planejamento terapêutico
a. Definição da frequência das terapias
h-se na compreen- b. Planejamento específico muscular
jssespontosdevem c. Planejamento específico funcional
ÉuHco,
desdeo pri- 4 Reavaliações periódicas com documentação completa
ma,tambémconü- 5. Alta ou finalização assísüda do processo
querealmentefoi
fatos
quenão estão Cada um desses itens deve ser revisado e analisado constantemen
te. Podemos sintetizar alguns pontos importantes de cada um deles:

35
 l Avaliação inicial: anamnese e o exame clínico. A partir dessa
0 avaliação serão definidos os pontos fundamentais do caso
3
tais como: necessidadeou não de exames complementares
jeletromiografia de superfície, exames de imagens ou diag-
nóstico de outros profissionais); diagnóstico e prognóstico
miofuncionais; planejamento terapêutico quanto ao número
e frequência das terapias. Desde o início da avaliação já deve
seriniciado o processo de motivação para o tratamento. Além
da cuidadosa verificação da queixa, deve-se questionar so-
bre o conhecimento do paciente (e/ou da família) sobre esse
tipo de terapêutica fonoaudiológica. Pergunte diretamente:
o que você acha que o fonoaudiólogotem a ver com isso?
Você verá quantas respostas surpreendentes irão surgir. Ex-
plique em seguida as relações: o que será realizado e porque,
certificando-se que foi compreendido. Durante o exame os
procedimentos e achados deverão ser apontados e imediata-
mente explicados. Todo esse cuidado busca a compreensão
do que será tratado.
2 Documentação inicial: O exame será fotografado e filmado
para complementar o processo de avaliação clínica e possi-
bilitar revisões. Após a avaliação deverá ser feito um relatório
com os resultados do exame e associações, a conduta e as in-
dicações necessárias. Na primeira terapia esse material deverá
ser mostrado ao paciente para despertar a percepção, mas Ja
com foco explicativo e com reprodução voluntária do compor-
tamento funcional que está sendo mostrado.
3 Planejamento terapêutico
a. Frequênciadas terapias: depende da idade do pacientee
da gravidade do problema diagnosticado na avaliação. E co-
mum eleger-se uma vez por semana, eventualmente duas.
Existemainda casos que podem realizarum processo tera-
pêutico mais flexível,desde que se conte com apoio familiar
ou com revisões e direcionamento à distância(web).
b. Planejamento específico muscular: definição quanto à ne-
cessidade de exercícios e quais, dependendo estritamente
 partirdessa dos dados de avaliação e dos objetivos a serem alcançados.
itaisdo caso Nesse ponto, especial atenção deve ser dada à situação fun-
plementares cional que o paciente apresenta e ao que quer ser alcan-
ns ou díag- çado. Por exemplo: situação funcional com língua projetada
prognóstico anteriormente e exame da musculatura mostrando muscu-
aonumero latura extrínseca de língua propulsora prevalente, associa-
iliação
já deve da à intrínseca (transversos) em hipotonia funcional. Nesse
mento. Além exemplo não devem ser realizados exercícios de contração
uestionarso- dos transversos ou afilamento de língua com essa projeta-
cialsobreesse da para fora da boca, pois manteríamos a valorização dos
diretamente: extrínsecos propulsores, reproduzindo o modelo funcional
r com isso? que se quer retirar. O foco em apenas um grupo muscular
irãosurgir. Ex- pode não ser adequado para o outro.É apropriado mostrar
doe porque, desenhos ou fotos dos músculos, vídeos ou qualquer outro
o exame os apoio que torne o exercício escolh.idocompreensível para
ose ímediata- o paciente. Ele deve compreender por que deve fazer
compreensao determinado exercício e qual a relação desse com o ob-
jetivo funcional almejado. Nenhum exercício deve ser
idoe filmado solicitado sem vínculo com os objetivos funcionais. Os
:cínica
e possi- exercíciosdeverão ser distribuídos e associados à rotina
um relatório do día a dia. Não recomendamos que faça os exercícios em
.nduta
e as m- uma única etapa ou em horários específicos. Os exercícios
aterial
deverá deverão ser realizadosvárias vezes ao dia, principalmente
associados com suas atividades normais como ao escovar
:epção,mas já
riadocompor- os dentes, voltar da escola, etc. Assim a musculatura será
estimulada o dia todo e o paciente se lembrará de que deve
estar atento à postura e funcionalidade orofacial.
c. Planejamento específico funcional: definição dos treinos
dopaciente e
funcionais que serão trabalhados em terapia e como serão
avaliação.E co-
almente duas.
solicitadosem casa. Os treinos são divididos em perceptuais
e corretivos. Os treinos perceptuais referem-se à realização
processotera-
do modelo que o pacientetem, por meio de reprodução
apoiofamiliar
voluntária do que faz automaticamente. Solicita-se então a
iajwebl.
descrição dos apoios usuais, contatos das estruturas - quais
ioquantoà ne-
o estritamente
estruturase onde se tocam -- em cada uma das funções.
Dessaforma, busca-seque o pacientesinta o que faz e
 descreva detalhadamente. O terapeuta deverá conseguir
0
3 fazer como o paciente após suas narrações. A cada tenta-
tiva, por tratar-se de controle voluntário, é esperado que o
paciente modifique gradaüvamente o que e como faz de-
terminada função.
d Os treinos corretivos devem ser dírecionados pelo tera-
peuta e orientados de maneira facilitadora inicialmente.
Por exemplo: para possibilitar a percepção dos movimen-
tos desenvolvidos durante a mastigação pode-se dírecíonar
mastigação unilateral. Cada porção deverá ser mastigada
apenas de um lado, alternando-o na próxima porção. Des-
sa forma, os movimentos labiais, de bucinadores, de língua
e de mandíbula podem ser percebidos mais facilmente, as-
sim como a migração do bolo alimentar para região pos-
terior da boca pela ação associada de sucção. A variação
do üpo de alimento oferecido em cada terapia também
mostrará as diferenças quanto ao número de ciclos mas-
ügatórios, número de deglutições por porção e tempo de
mastigação. Durante as terapias deverá ser explicadoqual
grupo muscular está sendo trabalhado e por que, tanto nos
exercícios quanto na realização dos treinos funcionais. Se o
paciente compreender o que propomos, a realização do ex-
ercício e dos treinos fará mais sentido. Explicarsempre, que
só o exercício não é eficaz. Fazer terapia fonoaudiologia de
Motricidade Orofacíal significa mudar e reprogramar algo
que não está adequado e está automático, portanto terá
que treinar essas mudanças. O apoio de vídeos, realizados
e analisados numa mesma sessão de terapia, auxilia muito.
Por exemplo: o paciente acaba de deglutir corretamente,
pois estava realizandoa deglutiçãopasso a passo sob o
comando do terapeuta e em seguida realiza uma segunda
deglutição, na maioria das vezes imediata, no padrão inad-
equado que se encontra automatizado. Tendo sido fiImado,
mostra-se ao paciente o comportamento recém-realizado
e é ele quem deveráconstatara segundadeglutiçãofora
do que foi direcionado.Direcionar instruções funcionais, e
38
btadeverá
conseguir solicitar os treinos de como faz usualmente(treino percep- e
cações.
A cadatenta- 6
tual) e do que deve fazer(treino corretivo) de forma inter- Ca
lio,éesperado
que o calada. Usar as situações funcionais propícias do dia a dia: m8
que e comofaz de- enquanto estuda, no computador, enquanto se alimenta. B
e
entre outras. Dessa forma é possível fazer o que foi solicita- 0
kionados
pelotera- do mesmo que o paciente não tenha tempo para parar suas E3
ltadora
inicialmente. G
aüvidades, embora sejam necessárias percepção e atenção
opção
dosmovimen- constanteaté o padrão adequado ser automatizado. Isso é 8 e
bpode-se direciona r o que irá permitir a estabilidade final do trabalho. gL
Q
jevlrá
sermastigada 4 Reavaliação e nova documentação completa. Para trabalhar
.c:

Ü
Hximaporção.Des- com controle de resultados e de prazos devem ser realizadas
jcinadores,
de língua reavaliações periódicas após o início das terapias (em torno
e0
amais
facilmente,
as- de seis a oito semanas), dependendo do tipo de problema e 0
©
sarpararegião pos- dos objetivos propostos. A reavaliação deve ser analisada pelo
sucção.A variação terapeuta, retomando-se a queixa, a documentação anterior
jdaterapiatambém e os objetivos que tiverem sido elencados na definição do 0
E
heradeciclos mas- caso. Essa análise, comparada com a documentação da aval-
porção
e tempo de iação inicialdeve ser apresentadaao pacientepara que ele
serexplicadoqual aponte as mudanças, o que melhorou e o que falta. Portanto, P
eporque,tanto nos esse processo serve para o paciente e para o terapeuta verifi-
hosfuncionais.
Se o car os ganhos e o que falta. Acostuma-se com a característica a)

m
ja realização
do ex- do paciente, compreende-se facilmente o que ele díz e assim
pode-se perder a real evolução do tratamento. Afinal as sema-
kplicar
sempre,que
ifonoaudiologia de
nas passam rapidamente e nem se nota quantas sessões foram
ereprogramar
algo realizadas. O paciente por sua vez vaí perdendo a motivação
se não vír os resultados. As faltas e atrasos devem ser com-
hco, portantoterá
jevídeos,
realizados
putadas e apresentadas nessa reavaliação, pois podem definir
perdas na obtenção dos objeüvos e, consequentemente,no
lapia,
auxiliamuito.
tempo do tratamento. Porém, mais que isso deve ser cuida-
luarcorretamente,
dosamente analisado. Atrasos e faltas constantes, mesmo que
Issoa passosob o
"justificados" podem indicar desinteressee nesse caso uma
baliza
umasegunda
parada, para analisar todo o processo, deve ser realizada.
ja. nopadrãoinad-
5 Alta ou finalização assistida. O término do tratamento é ba-
kndosidofilmado,
b recém-realizad
o
seado sempre nas análises das reavaliaçõesrealizadas a cada
seis ou oito semanas. Quando definido(juntamente com o pa-
üadeglutição
fora
ciente) que os objeüvos foram alcançados e, principalmente,
iõesfuncionais,e
que se encontram estáveis, o tratamento está terminado. Essa
39
 finalização deverá ser acompanhada em revisões periódicas, Bíbliogri
com frequência mensal, seguindo-separa bimestral. Assim, o
Beursken
paciente deve retornar algumas vezes para verificação da esta-
bilidade dos resultados. of fa(
fada l

A proposta aqui delineada refere-se aos princípios básicos da terapia Bianchini

em Motricidade Orofacial. Vale ressaltar que a linguagem terapêutica deve Artic
des F
respeitar faixa etária, nível cultural e viabilidade da proposta dependendo do
Bianchini
üpo de distúrbioe doença.
nal sl
Com crianças, por exemplo, o foco também é direto, porém precisa-
mos criar situações e atividades que interessem a elas. As explicações sobre a Bianchin
musculatura e funções orofaciais serão realizadas de forma lúdica, por meio Temi
diolé
de brincadeiras, utilização de se/teares próprios e valorização das conquistas.
As verificações dos vídeos das avaliações e das reavaliações, com repetições FelicioCI
das cenas que se quer trabalhar, são usualmente bem aceitas e interessantes apy (
mesmo às crianças menores. Uma grande diferença é também a necessidade lar P
do envolvimentoda famíliaauxiliandoo tratamentopor meio de ajudaem Marches

casa. Não se espera que, sozinha, uma criança queira fazer os exercíciose trei- degl
nos em casa. A família precisa participar do processo, lembra-la não apenas res)
de fazer os treinos, mas principalmentecriar condições em casa de melhora Marches
cial.
funcional e seguir as orientações profissionais.
Com idosos, o fundamental é lembrar-se que eles não são crianças. pos
Nunca use diminutivos -- é comum ver terapeutas usando-os para falar com Tanrikul
idosos. A abordagem deve ser respeitosa e não infantil. Pode ser necessário met
stuc
ajuda familiar, porém os direcíonamentos devem ser pontuais e com as devi-
das explicações buscando o necessário envolvimento.
Apesar de que a proposta deva sempre ter foco direto, uma tera-
pêutica baseada em motivação e detalhamentos explicativosficará restrita ou
inviável para pacientes com deficiência cognitiva. Nesses casos, assim como
para várias doenças ou alterações estruturais que reflitam em alterações mio-
funcionais orofaciaís, outros tipos de processos diretivos específicos podem
ser necessários.
 !speriódicas, Bibliografia recomendada
!stral.Assim, o
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rárestritaou
assimcomo
orações
mio-
icospodem