RECEITUÁRIO

Consultório Odontológico

Dr. José Antônio Fonseca dos Santos Júnior

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

José Antônio Fonseca dos Santos Júnior

CRO –

Rua Padre Estevão Pernet, 1059, cj. 122, Tatuapé

Cep. 03315-000, São Paulo -SP.

Tel. (11) 3101-2234/ (11) 8244-6615

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Data: _________________________ Horário: _____/______/_________

Paciente:
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Endereço:
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Prescrição:

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:

RG: Órgão emissor: Data: ____/_____/_______

End.:

Cidade: UF: _________________________

Telefone: Assinatura do Farmacêutico