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  • SISTEMA Ficha Medica

    Enviado por

    Guilherme Nogueira
    6 visualizações1 página
    Este documento é uma ficha médica para voluntários que fornece informações sobre: 1) medicamentos tomados e alergias a medicamentos ou componentes químicos; 2) tipo de alergias, incluindo alimentos, picadas de insetos ou componentes químicos; 3) histórico de vacinas como febre amarela, tétano e hepatite; e 4) outras informações médicas e restrições relevantes.

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    Guilherme Nogueira
    Este documento é uma ficha médica para voluntários que fornece informações sobre: 1) medicamentos tomados e alergias a medicamentos ou componentes químicos; 2) tipo de alergias, incluindo alimentos, picadas de insetos ou componentes químicos; 3) histórico de vacinas como febre amarela, tétano e hepatite; e 4) outras informações médicas e restrições relevantes.

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    MINISTÉRIO DO MEIO AMBIENTE

    INSTITUTO CHICO MENDES DE CONSERVAÇÃO DA BIODIVERSIDADE

    FICHA MÉDICA

    Nome do Voluntário:
    CPF: Telefone:
    1. MEDICAMENTOS
    Toma algum medicamento controlado?
    ( ) Não. ( ) Sim. Qual?
    Possui alergia a algum medicamento ou componente químico?
    ( ) Não. ( ) Sim. Qual?
    2. REAÇÕES ALÉRGICAS
    Qual é o tipo de alergia que possui?
     Não possui alergias.
     A alimentos.
    Quais?
     A picada de insetos.
    Algum específico?
     A algum componente químico de protetores solares, repelentes ou similares?
    Quais?
     Outros.
    Quais?
    3. VACINAS & OUTRAS INFORMAÇÕES
    Já tomou vacina contra febre amarela?
    ( ) Não. ( ) Sim. Quando?
    Já tomou a vacina antitetânica?
    ( ) Não. ( ) Sim. Quando?
    Já tomou a vacinas contra hepatite?
    ( ) Não. ( ) Sim. Quando?
    Você é diabético/a?
    ( ) Não. ( ) Sim.
    Você é epilético/a?
    ( ) Não. ( ) Sim.
    Tem pressão alta?
    ( ) Não. ( ) Sim.
    Tipo Sangüíneo: ____ Fator RH:_____
    4. RESTRIÇÕES (Indicar restrições alimentares, físicas e/ou doenças crônicas porventura
    existentes).

    EM CASO DE ACIDENTES OU EMERGÊNCIA LIGAR PARA:


    Nome:
    Telefone:
    Observações adicionais podem ser acrescentadas abaixo)

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