Manual do Programa

Radar de Excelência

Gestão de Resultados de Segurança do Paciente

Edição
09.2022
Sumário
Manual do Programa Radar de Excelência
Gestão de Resultados de Segurança do Paciente

O que é o Radar de Excelência? 5

Benefícios 6
Regulamento 7
Cadastro da Instituição de Saúde 10
Fichas de indicadores e metodologia de coleta de dados 11
Fichas de indicadores 13
 Volte para o sumário

Introdução

O Programa Radar de Excelência, a seguir denominado apenas por RADAR, representa

o esforço do Grupo IBES em apoiar sua rede de Instituições de Saúde na gestão dos
resultados de práticas internacionais de segurança do paciente. Trata-se de uma rede de
compartilhamento de indicadores de segurança com o objetivo de promover análises críticas
colaborativas para a melhoria dos resultados assistenciais no Brasil.
Trata-se ainda de uma ferramenta de reconhecimento das Instituições que implantam as
melhores práticas de segurança, uma vez que os participantes do Programa são elegíveis
a obtenção de Selo de participação.
O RADAR está alinhado ao Programa Qualiss da ANS, conforme a RN ANS nº 510, de 30 de
março de 2022, que está alinhado à Portaria Ministerial 529/2013 que institui o Programa
Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) com objetivo de contribuir para a qualificação

4 Grupo IBES - Manual Programa Radar de Excelência

 Volte para o sumário

Missão Grupo IBES

Gerar valor ao Sistema de Saúde.
O Programa Radar de Excelência vem ao encontro à missão do Grupo IBES que é gerar valor ao
Sistema de Saúde, auxiliando as instituições de saúde a se adequarem ao Programa Nacional
de Segurança do Paciente do Ministério da Saúde, metas internacionais de segurança do
paciente da Organização Mundial da Saúde.

O que é o Radar de Excelência?

É um Programa de compartilhamento de indicadores relacionados ao Programa Nacional

de Segurança do Paciente do Ministério da Saúde, bem como às 6 metas internacionais de
segurança do paciente da Organização Mundial da Saúde.

O Programa tem o formato colaborativo, uma vez que as Instituições participantes

encaminharão seus resultados - conforme padronização de indicadores – mensalmente ao
Grupo IBES que fará a tabulação, consolidação e divulgação dos dados.
A fase de divulgação dos dados consolidados será realizada sempre utilizando rótulos em lugar
dos nomes das Instituições participantes com o objetivo de preservar a confidencialidade
dos dados.

O Programa prevê ainda a participação em 3 webinários por ano (encontros quadrimestrais)

através de plataforma eletrônica para discussões, benchmarking entre as Instituições
participantes e desenvolvimento de análise crítica.

Grupo IBES - Manual Programa Radar de Excelência 5

 Volte para o sumário

Benefícios

• Estimular as Instituições participantes a alcançar melhores resultados de segurança

assistencial;
• Acompanhamento da evolução das instituições participantes por meio de indicadores;
• Comparação dos resultados de segurança entre as Instituições participantes;
• Promoção de ações colaborativas em busca de melhores práticas de segurança;
• Promoção de ações educativas para as Instituições participantes;
• Possibilidade de ampliar a capacidade analítica das Instituições participantes quanto aos
resultados de segurança;
• Possibilidade de participação no Programa Qualiss da ANS, conforme a RN ANS nº 510, de
30 de março de 2022;
• Possibilidade de solicitação de participação do Fator Qualidade, Programa da ANS para
reajuste de tabela junto as operadoras de saúde conforme índice de reajuste definido pela
ANS conforme a RN nº 512 de 31 de março de 2022.

6 Grupo IBES - Manual Programa Radar de Excelência

 Volte para o sumário

Regulamento

Este regulamento é um instrumento normativo do Programa Radar de Excelência de

propriedade do Instituto Brasileiro para Excelência em Saúde (Grupo IBES) em parceria com
a BE SOLUTIONS Gestão em Saúde, referente à adesão ao Programa.

Art1. O objetivo do Programa é compilar informações de prestadores de serviço de saúde

no formato de indicadores (conforme ficha de indicador) e disponibilizar aos participantes
indicadores com as informações enviadas por todas as instituições, para apoiar a gestão
da segurança do paciente por meio da organização de dados que subsidiam a tomada de
ação, visando a melhoria do funcionamento das organizações.

Art 2. A participação é voluntária e não remunerada.

Art 3. A inscrição no Programa é gratuita.

Art 4. Os prestadores inscritos e participantes do Programa receberão um Selo/ Certificado

de Participação que poderá ser divulgado conforme normas do Grupo IBES e BE SOLUTIONS
Gestão em Saúde.

Art 5. Os prestadores inscritos se comprometem a enviar mensalmente no prazo definido

os indicadores do Programa.

Art 6. O não envio de indicadores em três meses consecutivos, no período do ano vigente,
tem como consequência sua exclusão do Programa e/ou a perda do Selo de Participação.

Art 7. O envio de indicadores deve ser feito sempre por meio do e-mail institucional do
prestador cadastrado no Grupo IBES no momento da adesão ao Programa. Todo contato
com a instituição sobre assuntos do Radar de Excelência deverá ser feito por este e-mail
cadastrado.

Grupo IBES - Manual Programa Radar de Excelência 7

 Volte para o sumário

Art 8. Os indicadores estão descritos em Fichas dos Indicadores elaboradas originalmente

pela Proqualis de acordo com o PNSP, do Ministério da Saúde, e encaminhadas a todos os
prestadores para servirem como base para o preenchimento mensal.

Art 9. Todas as divulgações das informações compiladas serão feitas sempre com os
participantes sendo identificados por um rótulo que será de conhecimento apenas do Grupo
IBES, da BE SOLUTIONS Gestão em Saúde e da própria Instituição, preservando a questão
da confidencialidade dos dados. Informações compiladas por tipo de serviço, porte ou
complexidade poderão ser divulgadas, sempre preservando a identificação da instituição
participante. A única exceção será feita no caso da divulgação dos dados para o Programa
QUALISS da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS com anuência da organização
participante do Programa.

Art 10. Pré-requisitos para participação: §1 Estar comprometido com envio mensal de
indicadores solicitados pelo Grupo IBES e BE SOLUTIONS Gestão em Saúde no formato
descrito na Ficha de Indicadores, bem como participar ou enviar representante para as
atividades promovidas pelo Programa como Fóruns, webinários e afins. §2 Enviar o Termo
de Adesão preenchido para o e-mail do Grupo IBES: radar@Grupo IBES.med.br

Art 11. A desistência da participação do Programa Radar de Excelência deve ser comunicado
ao Grupo IBES por meio do e-mail: radar@Grupo IBES.med.br O desligamento acontecerá
imediatamente após o recebimento do comunicado. Art 12. A desistência da participação
do Programa Radar de Excelência tem como consequência a perda do acesso ao painel de
indicadores de todas as instituições participantes, bem como ao Selo do Programa.

Art 13. Após decidir participar e fazer a sua inscrição, a instituição receberá por meio do
e-mail cadastrado as orientações necessárias para o preenchimento e envio das informações.
O mesmo e-mail será o canal de comunicação para esclarecimento de dúvidas.

Art. 14. Respeitar o código de ética do Grupo IBES.

Art. 15 Zelar pelo Programa não levando o Radar de Excelência em descrédito ou fazer
declarações equivocadas em relação ao seu resultado individual no Programa.

8 Grupo IBES - Manual Programa Radar de Excelência

 Volte para o sumário

Art. 16. O Grupo IBES e a BE SOLUTIONS Gestão em Saúde detêm todos os direitos sob
Radar de Excelência, considerando fichas de indicadores, compilação de resultados, aulas
de apoio e afins para o bom funcionamento do Programa. Fica expressamente proibida a
reprodução ou utilização de conteúdo não autorizado pelo Grupo IBES e BE SOLUTIONS
Gestão em Saúde para preservar o caráter contribuinte à melhoria da saúde no Brasil. A
violação do disposto neste item sujeitará o participante às sanções previstas na Lei nº
9.610/98 (Lei dos Direitos Autorais).

Grupo IBES - Manual Programa Radar de Excelência 9

 Volte para o sumário

Cadastro da instituição de saúde:

Após a manifestação de interesse de participação da instituição de saúde, esta deve realizar

um cadastro contendo minimamente os seguintes itens:

• Nome fantasia
• Razão social
• CNPJ
• Descrição da instituição no CNES
• CNES (número de registro)
• Data da constituição da instituição
• N° e data do alvará na Vigilância Sanitária
• N° e data da licença da prefeitura ou n° de protocolo
• Endereço completo
• Telefone
• Home page
• Nome do principal responsável pela organização
• Telefone e e-mail do principal responsável da organização
• A instituição já participou de algum processo de avaliação para certificação de qualidade?
Se sim, quando, qual instituição e metodologia.
• Natureza do serviço (privado, filantrópico ou público)
• N° de colaboradores
• Tipo de estabelecimento

1.2. Tipos de Estabelecimento

• Serviços Hospitalares
• Serviços Hemoterápicos
• Serviços de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva
• Serviços de Diagnóstico por Imagem
• Serviços de Radioterapia
• Medicina Nuclear
• Serviços Ambulatoriais

10 Grupo IBES - Manual Programa Radar de Excelência

 Volte para o sumário

• Serviços de Pronto Atendimento

• Serviços para Atenção Domiciliar
• Serviços Oncológicos
• Serviços de Hemodinâmica e Medicina Intervencionista

2. Coleta, tratamento e divulgação de dados:

Ao realizar o cadastro no Programa, todas as Instituições receberão as fichas técnicas dos
indicadores, além de orientações sobre a metodologia de coleta de dados, de acordo com
os indicadores a serem acompanhados no Programa.

Todas as Instituições devem encaminhar até o dia 5 do mês subsequente os dados coletados,
através da ferramenta de coleta definida, conforme a ficha dos indicadores.
Os dados serão tabulados e divulgados, sempre através de rótulos, até o dia 15 do mês.
A cada 4 (quatro) meses o Grupo IBES organizará um evento via plataforma eletrônica para
discussão e análise crítica colaborativa dos resultados, com todas as Instituições participantes.

Fichas de indicadores e metodologia

de coleta de dados
Para garantir a fidedignidade dos dados, o Grupo IBES padronizou a metodologia de coleta
de dados e os indicadores apenas serão aceitos no formato definido.

Os dados serão mensalmente coletados pela Instituição participantes e lançados na

plataforma Grupo IBES Digital. Para Instituições que necessitem de apoio na coleta diária das
informações o Grupo IBES disponibilizará uma planilha de coleta de dados, que foi formatada
de acordo com as fichas de indicadores, que por sua vez seguem a padronização das metas
internacionais de segurança do paciente conforme a Organização Mundial da Saúde.

A fase 1 do projeto envolveu os indicadores relativos à meta internacional de higienização

de mãos. Neste caso foram trabalhados dois tipos de indicadores:

Grupo IBES - Manual Programa Radar de Excelência 11

 Volte para o sumário

• Adesão à correta higienização das mãos de acordo com as oportunidades percebidas por
observação, no primeiro momento.
• Consumo de álcool gel e sabonete líquido por paciente/dia.

O foco desta primeira fase foi em Unidades de Tratamento Intensivo e as observações foram
realizadas para os profissionais listados abaixo, conforme as fichas de indicadores:
• Médicos
• Enfermeiros
• Técnicos e auxiliares de enfermagem
• Fisioterapeutas

A fase 2 do projeto será iniciada em Outubro de 2022 e envolverá os indicadores relativos

à meta internacional de segurança medicamentosa.
Neste caso trabalharemos com três indicadores relativos à Meta 3 do PNSP/Ministério da
Saúde:
• Taxa de erros na prescrição de medicamentos;
• Taxa de erros na dispensação de medicamentos;
• Taxa de erros na administração de medicamentos;

Observação: Todos os estabelecimentos de saúde que realizarem prescrição, dispensação

e administração de medicamentos poderão participar desta fase do Programa Radar de
Excelência, monitorando seus dados relacionados a meta de segurança medicamentosa.

12 Grupo IBES - Manual Programa Radar de Excelência

 Volte para o sumário

Fichas de indicadores
Painel de Indicadores nº 01
Setor: Farmácia
Objetivo: Mensuração da quantidade de prescrições medicamentosas com erros relacionados
a: dose, forma farmacêutica, via de administração, posologia, tempo de infusão, diluente,
volume, velocidade de infusão, e abreviaturas contraindicadas.

Termos e definições:
Uso seguro de medicamentos: Inexistência de injúria acidental ou evitável durante o uso de medicamentos.
A utilização segura engloba atividades de prevenção e minimização dos danos provocados por eventos
adversos que resultam do processo de uso dos medicamentos (15).
Erro de medicação: É qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, possa levar ao uso
inadequado de medicamento quando o medicamento se encontra sob o controle de profissionais de saúde,
de paciente ou do consumidor, podendo ou não provocar dano ao paciente. Os erros de medicação podem
ser relacionados à prática profissional, produtos usados na área de saúde, procedimentos, problemas de
comunicação, incluindo prescrição, rótulos, embalagens, nomes, preparação, dispensação, distribuição,
administração, educação, monitoramento e uso de medicamentos (15,16).
Erro de prescrição: Erro de medicação que ocorre durante a prescrição de um medicamento, em decorrência
tanto de redação da prescrição, como do processo de decisão terapêutica. O erro decisão terapêutica
pode surgir de um desvio não intencional de padrões de referência, como: conhecimento científico atual,
práticas normalmente reconhecidas, especificações técnicas dos medicamentos e legislação sanitária17.
Um erro de prescrição pode estar relacionado à seleção do medicamento (considerando-se as indicações,
as contraindicações, as alergias, as características do paciente, as interações medicamentosas e outros
fatores), a dose, a concentração, o esquema terapêutico, a forma farmacêutica, a via de administração,
a duração do tratamento e orientações de utilização, assim como pela ausência de prescrição de um
medicamento necessário para tratar uma doença já diagnosticada ou para impedir os incidentes com
outros medicamentos (18).

1.Fórmula e Cálculo:

Número de medicamentos prescritos com erro

____________________________________
Número total de medicamentos prescritos x 100.

2. Análise e Interpretação do Indicador

2.1. Numerador: Número de medicamentos prescritos com erro no período de 30 dias.

2.2. Denominador: Número total de medicamentos prescritos no período de 30 dias.

Grupo IBES - Manual Programa Radar de Excelência 13

 Volte para o sumário

3. Metodologia de Apuração do Indicador

3.1 Coleta e origem dos dados:

Numerador: Utilizar formulário padrão para registrar a quantidade de medicamentos prescritos com erro
no mês (01 ao último dia do mês), da Instituição de saúde inscrita no Programa, com base na Prescrição
médica (eletrônica, transcrita ou manual).

Denominador: Utilizar o formulário para registrar a quantidade de medicamentos prescritos no mês (01
ao último dia do mês), da Instituição de saúde inscrita no Programa, com base na Prescrição médica
(eletrônica, transcrita ou manual).

3.2 Modelos de Formulário de Coleta:

Planilha de coleta de dados
Plataforma Grupo IBES digital

3.3 Periodicidade:
Mensal.

4. Áreas interessadas:
Farmácia, Núcleo de Segurança do Paciente, Unidades Assistenciais.
Data de Origem Última Revisão Nº da Revisão Próxima Revisão
15.08.2022 31.08.2022 00 Janeiro/ 2024

14 Grupo IBES - Manual Programa Radar de Excelência

 Volte para o sumário

Painel de Indicadores nº 02
Setor: Farmácia
Objetivo: Mensuração da quantidade de dispensações medicamentosas com erros relacionados a: dose,
forma farmacêutica, via de administração, posologia, tempo de infusão, diluente, volume, velocidade de
infusão, e abreviaturas contraindicadas.

Termos e definições:
Uso seguro de medicamentos: Inexistência de injúria acidental ou evitável durante o uso de medicamentos.
A utilização segura engloba atividades de prevenção e minimização dos danos provocados por eventos
adversos que resultam do processo de uso dos medicamentos (15).

Erro de medicação: É qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, possa levar ao uso
inadequado de medicamento quando o medicamento se encontra sob o controle de profissionais de saúde,
de paciente ou do consumidor, podendo ou não provocar dano ao paciente. Os erros de medicação podem
ser relacionados à prática profissional, produtos usados na área de saúde, procedimentos, problemas de
comunicação, incluindo prescrição, rótulos, embalagens, nomes, preparação, dispensação, distribuição,
administração, educação, monitoramento e uso de medicamentos (15,16).

Erros de dispensação: Pode ser definido como um desvio na interpretação da prescrição, cometido pela
equipe da farmácia quando da realização da dispensação de medicamentos para as unidades de internação
ou na farmácia ambulatória (l1,19). Incluem também erros relacionados às normas e à legislação. Podem
ser classificados em: erros de conteúdo, erros de rotulagem e erros de documentação (20).

1.Fórmula e Cálculo:
Número de medicamentos dispensados com erro
____________________________________
Número total de medicamentos prescritos x 100.

2. Análise e Interpretação do Indicador

2.1. Numerador: Número de medicamentos prescritos com erro no período de 30 dias.

2.2. Denominador: Número total de medicamentos prescritos no período de 30 dias.
3. Metodologia de Apuração do Indicador

3.1 Coleta e origem dos dados:

Numerador: Utilizar formulário padrão para registrar a quantidade de medicamentos dispensados
com erro no mês (01 ao último dia do mês), da Instituição de saúde inscrita no Programa, com base
na Prescrição médica (eletrônica, transcrita ou manual).

Denominador: Utilizar o formulário para registrar a quantidade de medicamentos dispensados no mês

(1 ao último dia do mês), da Instituição de saúde inscrita no Programa, com base na Prescrição médica
(eletrônica, transcrita ou manual).

3.2 Modelos de Formulário de Coleta:

Planilha de coleta de dados
Plataforma Grupo IBES digital

Grupo IBES - Manual Programa Radar de Excelência 15

 Volte para o sumário

3.3 Periodicidade:
Mensal.

4. Áreas interessadas:
Farmácia, Núcleo de Segurança do Paciente, Unidades Assistenciais.

Data de Origem Última Revisão Nº da Revisão Próxima Revisão

15.08.2022 31.08.2022 00 Janeiro/ 2024

16 Grupo IBES - Manual Programa Radar de Excelência

 Volte para o sumário

Painel de Indicadores nº 03
Setor: Farmácia
Indicador: Taxa de erros na administração de medicamentos
Objetivo: Mensuração da quantidade de administração de medicamentosas com erros relacionados a:
dose, forma farmacêutica, via de administração, posologia, tempo de infusão, diluente, volume, velocidade
de infusão, e abreviaturas contraindicadas.
Termos e definições:
Uso seguro de medicamentos: Inexistência de injúria acidental ou evitável durante o uso de medicamentos.
A utilização segura engloba atividades de prevenção e minimização dos danos provocados por eventos
adversos que resultam do processo de uso dos medicamentos (15).

Erro de medicação: É qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, possa levar ao uso
inadequado de medicamento quando o medicamento se encontra sob o controle de profissionais de saúde,
de paciente ou do consumidor, podendo ou não provocar dano ao paciente. Os erros de medicação podem
ser relacionados à prática profissional, produtos usados na área de saúde, procedimentos, problemas de
comunicação, incluindo prescrição, rótulos, embalagens, nomes, preparação, dispensação, distribuição,
administração, educação, monitoramento e uso de medicamentos (15,16).

Erros de administração: Erro decorrente de qualquer desvio no preparo e administração de medicamentos

de acordo com a prescrição médica, da não observância das recomendações ou guias do hospital ou das
instruções técnicas do fabricante do produto. Considera-se, ainda, que não há erro se o medicamento
for administrado de forma correta, mesmo que a técnica utilizada contrarie a prescrição médica ou os
procedimentos do hospital (21).
1.Fórmula e Cálculo:
Número de medicamentos dispensados com erro
____________________________________
Número total de medicamentos prescritos x 100.

2. Análise e Interpretação do Indicador

2.1. Numerador: Número de medicamentos prescritos com erro no período de 30 dias.

2.2. Denominador: Número total de medicamentos prescritos no período de 30 dias.
3. Metodologia de Apuração do Indicador

3.1 Coleta e origem dos dados:

Numerador: Utilizar formulário padrão para registrar a quantidade de medicamentos administrados
com erro no mês (01 ao último dia do mês), da Instituição de saúde inscrita no Programa, com base na
Prescrição médica (eletrônica, transcrita ou manual).

Denominador: Utilizar o formulário para registrar a quantidade de medicamentos administrados no

mês (01 ao último dia do mês), da Instituição de saúde inscrita no Programa, com base na Prescrição
médica (eletrônica, transcrita ou manual).

3.2 Modelos de Formulário de Coleta:

Planilha de coleta de dados
Plataforma Grupo IBES digital

Grupo IBES - Manual Programa Radar de Excelência 17

 Volte para o sumário

3.3 Periodicidade:
Mensal.

4. Áreas interessadas:
Farmácia, Núcleo de Segurança do Paciente, Unidades Assistenciais.

Data de Origem Última Revisão Nº da Revisão Próxima Revisão

15.08.2022 31.08.2022 00 Janeiro/ 2024

18 Grupo IBES - Manual Programa Radar de Excelência

 Volte para o sumário

Anotações:

Grupo IBES - Manual Programa Radar de Excelência 19

DGI_M_RE_V:0.0.2-1022