ISSN 0102-5716 ISSN Eletrônico 2178-3764 Veterinária e Zootecnia 238

PLACENTA ARTIFICIAL: UM MÉTODO ALTERNATIVO NO SUPORTE DE VIDA

DE NEONATOS PREMATUROS NA MEDICINA VETERINÁRIA

Gleidson Benevides de Oliveira1

Lívia Batista Campos2
Muriel Magda Lustosa Pimentel2
Fernanda Araújo dos Santos2
Moacir Franco de Oliveira3
Marcelo Barbosa Bezerra3

RESUMO

O modelo de placenta artificial tem como finalidade recriar o ambiente intrauterino, mantendo
a circulação fetal e realizando as trocas gasosas e, ao mesmo tempo, permitir a maturação
pulmonar. A placenta artificial apresenta-se como uma estratégia de suporte extracorpórea para
neonatos prematuros cujos pulmões ainda não estejam completamente desenvolvidos. Este
sistema é composto basicamente por uma bomba centrífuga, um oxigenador de membrana e
cânulas inseridas nos vasos fetais para renovação do sangue. As tentativas de desenvolver uma
placenta artificial foram abandonadas em meados da década de 80, mas com os avanços
tecnológicos, em especial com o surgimento dos oxigenadores de membrana de fibra oca e os
oxigenadores não microporosos compostos de biomateriais, deixaram os pesquisadores
otimistas no desenvolvimento do modelo ideal de placenta artificial. Este artigo apresenta uma
revisão dos fatos históricos e discute os avanços e perspectivas da utilização de modelos de
placenta artificial na medicina veterinária.

Palavras-chave: suporte de vida extracorpóreo, assistência pulmonar, neonatologia, animais.

ARTIFICIAL PLACENTA: AN ALTERNATIVE METHOD IN SUPPORT OF LIFE

OF PREMATURE INFANTS IN VETERINARY MEDICINE

ABSTRACT

The model of artificial placenta has the intention to recreate the intrauterine environment while
maintaining the fetal circulation and gas exchange and at the same time allowing lung
maturation. The artificial placenta presents itself as a strategy of extracorporeal support for
premature infants whose lungs are not fully developed. This system is basically composed of a
centrifugal pump, a membrane oxygenator and cannulas inserted into the fetal vessels for
renovation blood. Attempts to develop an artificial placenta were abandoned in the mid-80s,
but with technological advances, in particular with the appearance of hollow fiber membrane
oxygenators and non microporous oxygenators composite of biomaterials, left hopeful
researchers in the development of ideal model of artificial placenta. This article presents a
review of the historical facts and discusses the progress and prospects of the use of different
models of artificial placenta in veterinary medicine.

Keywords: extracorporeal life support, lung assist, neonatology, animals.

1 Departamento de Ciências Animais, Universidade Federal Rural do Semi-Árido/ Doutorando em Ciência Animal (PPCA).
Contato principal para correspondência.
2 Departamento de Ciências Animais, Universidade Federal Rural do Semi-Árido/ Mestranda em Ciência Animal (PPCA)
3 Departamento de Ciências Animais, Universidade Federal Rural do Semi-Árido/ Docente do Programa de Pós-Graduação

em Ciência Animal (PPCA/UFERSA)

Oliveira GB, Campos LB, Pimentel MML, Santos FA, Oliveira MF, Bezerra MB. Placenta artificial: Um método
alternativo no suporte de vida de neonatos prematuros na medicina veterinária. Vet. e Zootec. 2014 jun.; 21(2):
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PLACENTA ARTIFICIAL: UN MÉTODO ALTERNATIVO DE SOPORTE DE VIDA

DE PREMATUROS EN MEDICINA VETERINARIA

RESUMEN

El modelo de placenta artificial tiene la intención de recrear el ambiente intrauterino, para

mantener la circulación fetal y el intercambio de gas y, al mismo tiempo, permite la maduración
pulmonar. La placenta artificial se presenta como una estrategia de apoyo extracorpórea para
los prematuros cuyos pulmones no están completamente desarrollados . Este sistema se
compone básicamente de una bomba centrífuga, un oxigenador de membrana y cánulas
insertadas en los vasos sanguíneos fetales para la renovación de la sangre. Los intentos de
desarrollar una placenta artificial fueron abandonadas a mediados de los años 80, pero con los
avances tecnológicos, en particular, con la aparición de los oxigenadores de membrana de fibra
hueca y los oxigenadores sin microporos compuestos de biomateriales, hicieron los
investigadores creer en el desarrollo del modelo ideal de placenta artificial. En este artículo se
presenta una revisión de los hechos históricos y se analizan los avances y perspectivas del uso
de placenta artificiais en la medicina veterinaria.

Palabras clave: soporte de vida extracorpóreo, asistencia pulmonar, neonatología, animales.

INTRODUÇÃO

As falhas respiratórias em filhotes prematuros contribuem significativamente para altas

taxas de mortalidade e morbidade tardia, apresentando-se como um grande desafio para os
pesquisadores o desenvolvimento de métodos alternativos que minimizem o trauma dos
métodos tradicionais (ventilação mecânica e a reposição de surfactante, entre outros) (1, 2).
Quando estes métodos tradicionais falham, surge então como alternativa a terapia de suporte
de vida extracorpórea (ECLS) (3), dentre elas destaca-se o modelo de placenta artificial.
A placenta artificial tem como finalidade recriar o ambiente intrauterino, mantendo a
circulação fetal e realizando as trocas gasosas, ao mesmo tempo em que permite a maturação
pulmonar. Este modelo apresenta-se como uma estratégia de suporte extracorpórea
teoricamente ideal para neonatos prematuros cujos pulmões ainda não estão completamente
desenvolvidos. Neste aspecto, considerando a importância da placenta artificial como um
modelo alternativo para a neonatologia e obstetrícias veterinária e humana, esta revisão de
literatura abordará sobre os principais trabalhos realizados em animais ao longo dos últimos 60
anos, os avanços e as limitações da técnica.

REVISÃO DE LITERATURA

Falha respiratória e Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)

Apesar dos avanços da medicina perinatal, é certa ainda a dificuldade com os cuidados
para tratar neonatos prematuros e, diante dessa limitação, foi desenvolvido no final da década
de 80, um sistema de incubação extrauterina aplicado em modelos animais, cujos fetos eram
incubados na maioria dos estudos em líquido amniótico artificial e conectados a um oxigenador
de membrana extracorpórea, o sistema ECMO (Extracorporeal Membrane Oxigenator) (4-10).
O sistema ECMO conecta a circulação do paciente a uma bomba sanguínea externa e a
um pulmão artificial para suporte de vida temporária. Este sistema é formado por uma bomba
centrífuga, um oxigenador de membrana, cânulas inseridas nos vasos fetais para renovação do
sangue e ainda de um dispositivo que serve como um reservatório sanguíneo. As trocas gasosas
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de oxigênio e gás carbônico são realizadas no oxigenador, o qual retorna ao paciente por meio
de veias ou artérias. Uma cânula adicional pode ser colocada na necessidade de hemodiálise ou
ultrafiltração (11).
De maneira geral, neste sistema o sangue rico em gás carbônico é levado pelas artérias
umbilicais ao oxigenador, enquanto o sangue rico em oxigênio retorna ao feto pelas veias
umbilicais (4, 12), sendo o sangue ventilado apresentando uma mistura de O2, N2 e CO2 em
concentrações ideais para se obter uma PO2 (pressão de O2) e PCO2 (pressão de CO2) de 30-35
mmHg nas veias umbilicais, o que torna possível manter estável as condições fisiológicas por
um período superior a 165 horas (4).
Existem várias técnicas usadas na ECMO, no entanto estudos mostram que, em cordeiros,
o método cuja distribuição sanguínea de oxigênio que melhor correlaciona-se ao fluxo
sanguíneo placentário natural parece ser a distribuição pelas cateterizações do átrio direito e
artéria umbilical drenando o sangue rico em CO2 e as veias umbilicais recebendo sangue
oxigenado do circuito ECMO (13).
O sistema ECMO é indicado em casos de insuficiências respiratórias, em especial aquelas
concernentes a doenças pulmonares reversíveis, cujos métodos tradicionais não se adéquam
(14). No entanto, como o tratamento por ECMO evoluiu para além do suporte cardiopulmonar,
o termo ECLS (Extracorporeal Life Support) tem sido utilizado para abranger todas as terapias
assistidas disponíveis, incluindo os suportes cardiorrespiratório, renal e hepático e ainda em
áreas em desenvolvimento tais como o suporte imune (15).
O circuito ECLS representa a placenta durante a gestação, sendo necessário que
características fetais sejam preservadas para uso de uma placenta artificial. Neste sistema, a
capacidade de transporte de oxigênio é adaptada com a redução da pressão parcial de oxigênio
devido principalmente ao aumento da capacidade da hemoglobina fetal ligar-se ao O2. Além
disso, os vasos umbilicais provêem um acesso não traumático ao sistema vascular central, e
essa trajetória vascular permite que o coração fetal se adapte ao aumento do volume sistêmico
causado pelo circuito extracorpóreo (16).

Placenta Artificial

O domínio da fertilização in vitro e os avanços nas técnicas que contribuem para

sobrevivência de filhotes prematuros propiciam novas oportunidades para que um dia torne
possível a ectogênese, isto é, a implantação e todo desenvolvimento do feto realizados in vitro.
Para isto, necessita-se da idealização de uma placenta artificial, a qual seria a mediadora,
proporcionando as trocas essenciais entre a circulação fetal e o próprio sistema, substituindo o
fluxo materno.
A placenta artificial foi inicialmente desenvolvida como um método alternativo para o
tratamento da insuficiência respiratória em neonatos prematuros. Essa tecnologia é um
dispositivo pulmonar de baixa pressão ligado aos vasos umbilicais, o qual serviria para expandir
o espectro terapêutico e suprir situações em que os métodos convencionais (ex.: ventilação
mecânica e não-invasiva, procedimeno comumente aceito para fornecer suporte respiratório
para os recém-nascidos) são ineficazes como nos casos graves de insuficiência respiratória.
Além disso, a placenta artificial poderia diminuir a ocorrência de doença pulmonar crônica nos
fetos prematuros devido a redução no uso de ventilação mecânica (17).
Os primeiros estudos com placenta artificial foram realizados na década de 60, por
Callaghan e Angeles (18) em estudos com cães prematuros. Neste estudo utilizou-se uma
bomba de Davol (Davol Rubber Company, Providence, RI, USA) acoplada a um cilindro de
oxigênio (Pemco, Inc., Cleveland, OH, USA), sendo canuladas as veias jugulares e femoral,
usando como escape para o átrio direito ou ventrículo direito o modelo de suporte de vida
extracorpórea (ECLS). Usando este procedimento Callaghan et al. (19) relataram a
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sobrevivência de filhotes prematuros de cães por 1 hora. Mais tarde, com os avanços
tecnológicos da bomba e usando um oxigenador com membrana de silicone, (20) conseguiram
manter fetos de ovinos vivos por mais de dois dias submersos no fluido aminiótico artificial e
conectados ao circuito pelos vasos umbilicais, sendo realizado ainda a nutrição e infusão de
heparina por via parenteral.
Uma placenta artificial ideal deve possuir uma bomba de baixa pressão e somente o
coração deve direcionar o sangue pelo circuito extracorpóreo, já que a influência externa de
uma bomba sanguínea poderia provocar o desenvolvimento futuro de insuficiência cardíaca
congestiva. Também é desejável ligar o dispositivo ao sistema vascular fetal por meio de um
acesso natural (ex.: artéria e veias umbilicais), evitando complicações associadas com a
implantação cirúrgica de acesso vascular. Nesta configuração, o sangue fluirá desde a aorta pela
artéria umbilical para o dispositivo oxigenador e então terá seu retorno feito pela veia umbilical
que conduzirá o sangue para o ducto venoso e posteriormente à veia cava caudal (17). Dessa
forma, a placenta artificial necessita atender alguns critérios, tais como a manutenção dos
parâmetros circulatórios fetais o mais próximo possível do ambiente intrauterino e ser
desprovida de respiração mecânica, estando os pulmões fetais repletos de líquido.
As tentativas de desenvolver uma placenta artificial foram abandonadas em meados da
década de 80 (21). No entanto, neste mesmo período, modelos de ar com sistema de pressão
positiva, ventilação contínua e usando um ventilador mecânico foram introduzidos para tratar
a síndrome de angústia respiratória em caprinos recém-nascidos, melhorando acentuadamente
o prognóstico de filhotes prematuros (6, 8) e, constatada a permanência de neonatos caprinos
por quase 10 dias livres de sangramentos e sem retenção de líquido, problemas comumente
encontrados com a aplicação desta técnica (5).
Na década seguinte, um novo sistema denominado incubação fetal extrauterina (EUFI)
foi testado em filhotes caprinos extraídos do útero materno por cesárea no terço final de
gestação, período em que os pulmões ainda não atingiram sua maturidade, sendo as veias e
artéria umbilicais canuladas e conectadas ao circuito (9, 22, 23). Neste campo de pesquisa,
destaca-se os resultados obtidos por Unno et al. (24), que relataram a sobrevivência de fetos
caprinos, com idade gestacional de 120 a 128 dias, por meio do circuito arteriovenoso de
suporte de vida extracorpórea (AV-ECLS). Estes animais eram conectados pelos vasos
umbilicais ao circuito, injetado cloreto de pancurônio para suprimir movimentos e deglutição
fetais, sendo mantidos submersos em liquido aminiótico artificial por um período de até 543
horas e depois desconectados e estimulados a respirar pelos próprios pulmões. Depois de
desconectados do circuito, os animais tinham suporte de ventilação mecânica, tendo um quadro
estável e, permanecendo vivos por mais de 1 semana. Um resultado excelente, no entanto, até
então nenhum outro autor conseguiu repeti-lo até os dias de hoje.
Em 1996, Kamimura et al. (10) mencionaram a possibilidade de manter fetos ovinos vivos
incubados em solução salina estéril e conectados ao oxigenador de membrana extracorpóreo,
por meio de um cateter colocado na veia jugular e inserido até o átrio direito, onde o sangue era
recolhido, mantido a uma temperatura de 38 a 39 °C e direcionado ao oxigenador para as trocas
gasosas e, posteriormente retornado pela artéria carótida fetal com tubo inserido em sentido
caudal até o arco aórtico. No entanto, apesar deste circuito parecer ser suficiente quanto a
oxigenação da circulação cranial fetal, este pode apresentar-se como inadequado na distribuição
do sangue oxigenado pelo ventrículo esquerdo, em destaque para uma deficiência na circulação
coronária.
Dois anos depois, Yasufuku et al. (25) conseguiram demonstrar a produção de
surfactante, a manutenção do transporte de íons entre o epitélio pulmonar, o ganho do peso dos
pulmões (crescimento pulmonar) e o aumento no número de pneumócitos tipo II (maturação
pulmonar) em quatro fetos caprinos mantidos no modelo de bomba arteriovenosa do sistema
ECLS por um tempo médio de 139 horas. Neste mesmo ano, Sakata et al. (26) utilizando o
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circuito arteriovenoso (AV-ECLS) conseguiram que fetos caprinos incubados em solução de

Ringer lactato, contendo antibióticos e mantidos a 40°C, permanecessem vivos por um período
de até 237 horas, sendo possível acreditar que o modelo de placenta artificial pudesse ser
extrapolado para além dos laboratórios e no futuro com os avanços tecnológicos, a técnica fosse
aplicável na clínica e também como um sistema de apoio às cirurgias neonatais.
Desde então várias pesquisas tem sido realizadas para desenvolver um modelo adequado
de placenta artificial que venha a atender as necessidades do tratamento de neonatos
prematuros, revolucionando a clínica neonatal veterinária e humana.

Sistemas de suporte de vida extracorpórea

Atualmente existem dois modelos de bombas padronizadas utilizadas para o suporte de

vida extracorpórea (ECLS), uma bomba venovenosa ou arteriovenosa com fluxo de saída via
veia jugular direita ou artéria umbilical, respectivamente, e ambos com fluxo de entrada nas
veias umbilicais (20). Para esse sistema é utilizado um oxigenador de membrana microporosa
de fibra oca (Figura 1) ou um oxigenador não microporoso constituído por biomateriais, sendo
o primeiro indicado para procedimentos com curto período de tempo e o segundo para um
procedimento que requer maior tempo de tratamento (27).
Apesar dos melhores resultados obtidos até o momento utilizando a placenta artificial em
modelos animais terem sido conseguidos pelo circuito AV-ECLS (24), alguns problemas são
frequentemente relatados neste sistema, tais como hipotensão e a hipoperfusão, decorrente do
declínio no fluxo sanguíneo pelo aparelho e também pelos espasmos da artéria umbilical (16).
O circuito VV-ECLS da placenta artificial (Figuras 2 e 3) opera paralelamente com a
circulação sistêmica, usando uma bomba externa para realizar as trocas gasosas. Acredita-se
que o modelo venovenoso apresenta algumas vantagens quando comparado ao circuito
arteriovenoso (AV-ECLS). Primeiro, o circuito VV-ECLS elimina o uso de artérias, as quais
são propensas a espasmos. Ao mesmo tempo, que a cânula localizada na veia jugular permite a
drenagem de forma passiva, reduzindo o potencial de pressão negativa e cavitação do circuito.
Em adição, o VV-ECLS usa o sistema venoso do próprio paciente como reservatório sanguíneo,
em vez de requerer um reservatório de sangue externo. Outra vantagem é o uso de uma cânula
mais espessa na veia jugular interna em comparação ao aceitável na artéria umbilical,
possibilitando uma drenagem adequada (15). É relatado ainda que o sistema AV-ECLS, com
um oxigenador localizado em série, tem o potencial de aumentar o estresse no coração fetal e
contribuir para falha cardíaca (7).

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Figura 1. Sistema de suporte de vida extrauterino com circuito arteriovenoso (AV-ECLS) com
artéria e veias umbilicais conectadas ao sistema e feto incubado em fluído amniótico artificial,
mantido sobre temperatura de 40 °C. Fonte: Adaptada de Yasufuku et al. (25).

Figura 2. Sistema de suporte de vida extrauterino com circuito venovenoso (VV-ECLS). Feto
de ovino mantido incubado em fluido aminiótico artificial sob temperatura de 40 °C. Fonte:
Adaptado de Gray, Shaffer e Mychaliska (21).

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Figura 3. Sistema de suporte de vida extrauterino com circuito venovenoso (VV-ECLS). À

esquerda, feto de ovino mantido incubado sobre uma cama seca de água sob temperatura de 40
°C e intubado com sonda repleta de líquido aminiótico esterilizado e as veias umbilicais e
jugular conectadas ao circuito. À direita, desenho esquemático do circuito. (A) veia jugular; (B)
bomba rotacional; (C) oxigenador de membrana; (D) administração parenteral; (E) Ar – 70%
de O2 e 3% de CO2; (F) Troca de calor; (G) veias umbilicais. Fonte: Adaptado de Gray, Shaffer
e Mychaliska (21), Gray et al. (28).

Novos estudos

Nos últimos anos vários estudos foram realizados utilizando alguns modelos animais,
sendo encontrado na literatura estudos com coelhos (29), suínos (30) e ovinos (12, 15, 28, 31),
cujo intuito era desenvolver um modelo de placenta artificial ideal para animais, atingindo
resultados satisfatórios, mas distante dos resultados obtidos por Unno et al. (24) em cães.
Na tentativa de desenvolver um modelo de placenta artificial para recém nascidos Ivascu
et al. (29), realizaram um experimento em coelhos utilizando o circuito arteriovenoso com
artéria carótida esquerda e veia jugular interna canuladas, e um oxigenador de membrana de
fibra oca (Figura 1). Apesar de o fluxo sanguíneo ter sido mantido entre 25 a 30% da potência
cardíaca, isto é, um modelo de baixa pressão, os autores relatam que foi possível remover o
CO2 sem comprometimento hemodinâmico, permitindo acreditar que este circuito por meio de
uma placenta artificial pudesse ser utilizado como suporte de vida para neonatos com problemas
respiratórios.
Anos depois, utilizando um modelo de neonato ovino ligado ao circuito AV-ECLS,
tentou-se criar um sistema de bomba extracorpórea com um oxigenador de fibra de baixa
resistência, sendo a duração da perfusão de apenas 4 horas. A partir deste estudo os autores
concluíram que um circuito de baixa resistência foi suficiente para manter fetos no final da
gestação, mantendo-se a circulação sanguínea e as trocas gasosas necessárias para
sobrevivência do neonato (12).
No mesmo ano, leitões jovens foram ligados a um dispositivo de assistência pulmonar
composto por membrana microporosa (Oxigenador de fibra, Figura 4) pela artéria carótida e
veia jugular e os animais mantidos no sistema por 2 horas (30). Mais tarde, Arens et al. (31)
foram capazes de fornecer suporte de vida extracorpórea à ovinos prematuros por um período
de três horas utilizando um oxigenador de fibra oca, mantendo todos os animais do experimento
hemodinamicamente estáveis dentro do período de teste, com pressão arterial média maior que
35 mmHg e freqüência cardíaca maior que 140 batimento por minuto.

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Figura 4. Desenho esquemático de um dispositivo de assistência pulmonar, mostrando o influxo

de sangue centralmente distribuindo-se paralelo as fibras microporosas, local onde ocorre as
trocas gasosas, e depois o sangue retorna no sentido contra-corrente de volta ao paciente. Fonte:
Adaptado de El-Ferzli et al. (30).

Miura et al. (32) fazendo uso do circuito arteriovenoso (AV-ECLS) conseguiram que
fetos de ovinos permanecessem vivos por pouco mais de 18 horas submersos em solução salina
morna, sendo os vasos umbilicais conectados a placenta artificial. Neste mesmo ano, Gray et
al. (15), tentando minimizar os efeitos negativos do circuito AV-ECLS realizaram um estudo
utilizando cordeiros neonatos entre 130 e 140 dias de gestação incubados em líquido aminiótico
e ligados ao circuito pelo modelo venovenoso (VV-ECLS), em que a drenagem do sangue fetal
era feita pela veia jugular interna direita e o fornecimento do sangue oxigenado era feito pelas
veias umbilicais. Mesmo diante de inúmeros problemas (complicações técnicas na canulação
dos vasos fetais e colapso cardiovascular por falha cardíaca ou sepse) que provocaram a morte
de alguns fetos, estes pesquisadores conseguiram manter cinco fetos vivos por um período de
24 horas, com os parâmetros hemodinâmicos estáveis.
Gray et al. (28) em estudos com fetos de ovinos prematuros utilizando o circuito VV-
ECLS conseguiram manter a circulação fetal, os parâmetros hemodinâmicos, as trocas gasosas
e a perfusão cerebral estáveis por 70 horas, sendo os achados de necrópsia (ducto arterioso
evidente e ausência de hemorragia intracraniana), um indicativo do sucesso da técnica. Esta
tecnologia apresenta-se com grande potencial na mudança dos paradigmas da clinica neonatal,
trazendo esperança aos pesquisadores para que no futuro esta técnica possa ser implantada
como um método auxiliar no tratamento da angústia respiratória em neonatos.

Fatores clínicos e laboratoriais

Os estudos têm mostrado que o uso de uma placenta artificial como um modelo
alternativo para atender as necessidades do tratamento de neonatos prematuros apresentaram
bons resultados quando observado os parâmetros clínicos e laboratoriais, sendo sugerido por
alguns autores (6) que o metabolismo do oxigênio apresentado em fetos de caprinos ligados a
placenta artificial é equivalente ao de fetos quando no útero materno.
O primeiro resultado a ser mensurado no uso do modelo de placenta artificial é o tempo
em que os fetos permanecem vivos, no entanto, existem outros parâmetros fisiológicos (pH
sanguíneo, hemograma completo, concentração de lactato, tempo de coagulação sanguínea, etc)
que devem ser considerados e que até então carecem de informações na literatura e são
importantes na avaliação do sucesso da técnica. Sabe-se que apesar das trocas gasosas e a
circulação fetal serem mantidas é relatado em neonatos de ovinos incubados em solução salina
no sistema arteriovenoso (AV-ECLS) hipotensão e decréscimo do fluxo no dispositivo após 4
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horas de incubação, sendo o suporte por tempo prolongado dificultado devido a alta resistência
da cânula e principalmente pelo declínio no fluxo sanguíneo pelo equipamento (12). Ainda,
acredita-se que o uso de vasoconstritores possa aumentar excessivamente o fluxo sanguíneo do
circuito e assim ocasionar falhas na circulação nos órgãos sistêmicos, sendo mais útil o uso de
vasodilatadores em vez dos vasocontritores para manter o fluxo sanguíneo dentro deste circuito
(32).
São relatadas também hipertensão e hipóxia nas primeiras horas em fetos de ovinos
incubados no circuito VV-ECLS, que depois são normalizadas (15). O desenvolvimento de
leucopenia e trombocitopenia é um achado comum entre os pacientes neonatais durante as
primeiras 24 horas no sistema ECLS (15, 33, 34). Isto pode ser explicado pelo contato do sangue
fetal com superfícies estranhas (cânulas, tubos do circuito, superfície do oxigenador), causando
a ativação do sistema de complemento, resultando mais tarde na leucopenia (33). Similarmente,
o contato do sangue com a superfície do circuito estimula a ativação plaquetária e
consequentemente levando a trombocitopenia (35).
Sakata et al. (26) observaram a presença de ascite, efusão pulmonar, edema periférico ao
final do experimento nos fetos caprinos incubados no sistema AV-ECLS. Pak et al. (36)
osbervaram como principal causa da morte de caprinos incubados no sistema AV-ECLS, a
insuficiência circulatória, e em alguns casos decorrente de hipóxia por formação de coágulo no
circuito ou por problemas com o cateter. Após autópsia, os autores identificaram ainda efusão
pleural, ascite, edema subcutâneo, hemorragia intraperitoneal e petéquias intra-abdominais.
Acredita-se que estes sinais sejam decorrentes de falha circulatória consequente do sistema AV-
ECLS conectado ao feto, pela deficiência na homeostase fetal, função renal imatura e/ou por
outra deficiência na função placentária a qual não foi suprida pelo equipamento.

Limitações da Técnica

A placenta artificial é desenvolvida para dar suporte de vida aos neonatos prematuros
com insuficiência respiratória grave por vários dias até que tenha ocorrido uma melhora
significativa na função pulmonar. É desejável que todos os componentes da placenta artificial
(oxigenador, tubos e cateteres) sejam compatíveis com o sangue do neonato para se ter uma
perfusão segura e duradoura sem prejudicar o recém nascido (ausência de danos às células e
proteínas sanguíneas, sem adsorção de proteínas, ausência de adesão ou ativação de plaquetas
e sem provocar respostas adversas) (17). Contudo, não é bem o que ocorre, sendo relatadas
ainda inúmeras complicações e questões que devem ser tratadas no laboratório, antes que a
placenta artificial possa ser levada ao cenário clínico. O primeiro e mais urgente que deve ser
resolvido é o risco de hemorragias cerebrais (hemorragia intracraniana e intraventricular) (37).
Para minimizar os riscos de hemorragia intraventricular deve-se evitar a ventilação por
pressão positiva, que pode aumentar a pressão de perfusão cerebral, e ao mesmo tempo, manter
os parâmetros hemodinâmicos e as trocas gasosas estáveis, propondo-se ainda a escolha de
superfícies não trombogênicas na forma de biomateriais, constando na literatura cinco materiais
de revestimento que têm sido utilizados para prevenir a coagulação nos oxigenadores: heparina,
óxido nítrico, células endoteliais mistas, silicone e polímeros hidrofílicos (17, 38-42).
A heparina aderida na superfície promove anticoagulação pela ligação a antitrombina e
inibe a resposta imune por interferir na ativação das vias clássica e alternativa do complemento
(43), bem como promove uma redução na adesão de leucócitos, adsorção de fibrinogênio e
diminuição na ligação das plaquetas (44). O óxido nítrico atua inibindo a ativação de plaquetas
e reações inflamatórias (39, 40). Já o uso de revestimentos de silicone promove uma ligeira
diminuição na ativação do complemento, mas com menor eficácia na redução da coagulação e
ativação de plaquetas (45).

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O uso de células endoteliais tem se apresentado como uma forma de melhorar a

biocompatibilidade dos dispositivos do oxigenador. Por mimetizar o endotélio ex vivo, tem sido
mencionado que a ativação plaquetária e deposição de proteínas nos oxigenadores são
significativamente reduzidas quando este método é utilizado. Além disso, o revestimento do
dispositivo com uma camada de células endoteliais não prejudica a troca gasosa no modelo in
vitro (46). Do mesmo modo, a utilização de polímeros hidrofílicos (polietilenoglicol) como
dispositivos extracorpóreos reduz a ativação das plaquetas e também promove uma queda nos
níveis de citocinas inflamatórias no sangue, minimizando assim as respostas inflamatórias e a
coagulação (47).
Como a placenta artificial apresenta-se como um complexo de sistema de cateteres,
oxigenador e tubas, provavelmente a utilização de um único material, com propriedades físicas
semelhantes tornasse mais fácil atingir uma biocompatibilidade uniforme em todo o sistema
extracorpóreo, o que reduziria alguns problemas ainda presentes no modelo de placenta
artificial.
Outra dificuldade é quanto à manutenção do fluxo sanguíneo pelo equipamento, o qual
está relacionado com aumento da pressão e queda no fluxo de perfusão, estando influenciados
pela própria cânula inserida nos vasos sanguíneos fetais (12, 26). Outro problema comum ao
uso do suporte de vida extracorpóreo foi observado em fetos caprinos (5), cujas mortes destes
fetos estariam relacionadas a depressão circulatória progressiva, já que os padrões eletrolíticos
séricos foram mantidos estáveis e os animais não apresentaram hemorragias e nem retenção de
líquido, problemas comuns quando se utiliza o modelo de placenta artificial. De modo a evitar
tais problemas, a escolha de uma cânula menos traumática, de parede fina, que se expande e se
estende facilmente, feita de polímeros elásticos é imprescindível para o sucesso da técnica (16).
Por fim, para aplicação da ECLS é imprescindível pessoas altamente especializadas, um
excelente laboratório, além de ser requerido bastante cuidado e atenção para prevenir possíveis
complicações que podem comprometer o experimento, a exemplo a contaminação microbiana
(48).

COMENTÁRIOS FINAIS

Estudos recentes têm sido desenvolvidos em alguns modelos animais e servido de prova
da eficácia e viabilidade das novas bombas de baixa pressão dos circuitos extracorpóreos. No
entanto, se faz necessário a realização de mais estudos que permitam estabelecer um suporte de
vida extracorpórea por um tempo maior até a completa maturação pulmonar em pequenos
animais. Além do mais, faz-se necessário que as dificuldades atuais, sobretudo aquelas
concernentes à otimização da técnica de cateterismo dos vasos, à hemocompatibilidade e ao
controle trombogênico, sejam resolvidas para que, num futuro próximo, o modelo de placenta
artificial ideal possa se tornar uma realidade na clínica médica e cirúrgica neonatal veterinária
e humana.

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Recebido em: 13/05/2014

Aceito em: 12/06/2014

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