Capítulo | 2 |

Tópicos em terapia medicamentosa

Mike Schachter

Cerca de 500 BC, o sistema grego de medicina humoral começou a substituir

SINOPSE
A terapia medicamentosa envolve considerações além dos aspectos
farmacológicos estritamente científicos dos medicamentos. Isso inclui
inúmeras questões relacionadas aos prescritores e aos pacientes:
o sobrenatural por um pensamento racional, científico e naturalista. Seu
conceito central era que a saúde era um equilíbrio e a doença um desequilíbrio
dos quatro fluidos constituintes ou "humores" do corpo (bile amarela, catarro,
sangue e bile negra). Seguiu-se que a condição era corrigível por técnicas de
evacuação para restabelecer o equilíbrio e, portanto, surgiram sangramentos,

} A situação terapêutica. leeching, catárticos, suor e eméticos. Aqui, o foco estava no paciente, já que o
grau de desequilíbrio humoral era específico daquele indivíduo.
} Tratamento de pacientes com drogas.

} Doença iatrogênica.

} Benefícios e riscos.

} Visão pública de medicamentos e prescritores. Críticas Surpreendentemente, esse sistema persistiu entre médicos "eruditos e

} às drogas modernas. racionais" (isto é, com formação universitária) até ser contestado no século XVII.
Thomas Sydenham 1 ( 1624–1689) mostrou que durante as epidemias, muitas
} Lesão induzida por drogas.
pessoas podiam sofrer da mesma doença e diferentes epidemias tinham
} Medicina complementar e alternativa. Medicamentos com
características distintas. Mais tarde, Giovanni Morgagni (1682–1771), ao
} placebo.
correlacionar os achados clínicos e de autópsia, demonstrou que as doenças
} Diretrizes, medicamentos 'essenciais' e prescrição. estavam relacionadas a órgãos específicos. Agora, o estudo de doença,
} Conformidade - paciente e médico.

} Farmacoeconomia. ao invés do paciente, tornou-se o centro das atenções. No entanto, foi apenas
no século 19 que a medicina se desenvolveu como ciência, quando o
microscópio revelou a célula como a unidade básica de construção do corpo e
entidades específicas da patologia se tornaram reconhecíveis, principalmente
A situação terapêutica
no caso de infecção por microrganismos ('teoria do germe ').

Alguns antecedentes A única dimensão importante da medicina que permaneceu subdesenvolvida

foi a terapêutica. Uma abundância de preparações em farmacopéias em
O alívio dos efeitos de doenças e traumas tem sido uma grande preocupação dos
comparação com a escassez de terapias genuinamente eficazes contribuíram
seres humanos desde os primeiros tempos. Registros das civilizações antigas da
para um estado de 'niilismo terapêutico', expresso com veemência por Oliver
Mesopotâmia (atual Iraque), Índia, China, México e Egito, de cerca de 3.000 BC, descrevem
Wendell Holmes (1809-1894):
práticas de diagnóstico e tratamento baseadas em conceitos diferentes,
frequentemente complexos, de doença: o sobrenatural, teorias religiosas (pecado,
punição do pecado, impureza), presságios, divindades e ritos. Entre muitos modos 'Jogue fora o ópio ...; jogue fora algumas especificações ...; jogue fora
de terapia, a dependência da dieta e do uso de ervas teve um lugar de destaque o vinho, que é um alimento, e os vapores
(os mexicanos conheciam 1.200 plantas medicinais).
1 Seu trabalho teve uma influência tão profunda na medicina que ele foi chamado de

"Hipócrates inglês".

5
Seção | 1 | Em geral
que produzem o milagre da anestesia, e eu acredito firmemente que
se toda a matéria médica, como agora usada, pudesse ser afundada
no fundo do mar, seria muito melhor para a humanidade - e pior para
os peixes … ' 2
O escritor estava exagerando para enfatizar seu ponto, mas a posição
mudaria ao longo do século 20 à medida que a compreensão da fisiologia e da
fisiopatologia humanas se aprofundasse e os agentes que poderiam interferir
nesses processos se tornassem disponíveis. Os médicos modernos têm à sua
disposição uma gama de medicamentos que os capacita a intervir de forma
benéfica nas doenças, mas também carrega novas responsabilidades.
A terapia medicamentosa envolve muito mais do que combinar o nome do
medicamento com o nome de uma doença; requer conhecimento, julgamento,
habilidade e sabedoria, mas acima de tudo um senso de responsabilidade.
Tratamento de pacientes com drogas
Um livro pode fornecer conhecimento e contribuir para a formação do
julgamento, mas pouco pode fazer para transmitir habilidade e sabedoria, que
são produtos do exemplo de professores e colegas, da experiência e de
capacidades inatas e adquiridas. Mas: 'É evidente que os pacientes não são
tratados no vácuo e que respondem a uma variedade de forças sutis ao seu
redor, além do agente terapêutico específico.' 3
Quando um paciente recebe um medicamento, a resposta pode ser o resultado de
vários fatores:
} O efeito farmacodinâmico do medicamento e as interações com quaisquer outros
medicamentos que o paciente possa estar tomando.
} A farmacocinética da droga e sua
modificação no indivíduo por influências genéticas, doenças, outras
drogas.
} O ato da medicação, incluindo a via de administração e a presença
ou ausência do médico.
} O que o médico disse ao paciente. A experiência
} anterior do paciente com os médicos.
} A estimativa do paciente sobre o que foi recebido e o que deve
acontecer como resultado.
2 Medical Essays (1891). Médico e poeta americano e reitor da Harvard Medical School;
ele introduziu o termo 'anestesia' em vez de 'animação suspensa' ou 'eterização'.
Discurso proferido perante a Sociedade Médica de Massachusetts, 30 de maio de 1860
(Oliver Wendell Holmes, Medical Essays. Kessinger Publishing, p. 140 )
3 Sherman LJ 1959 As variáveis signi fi cativas na pesquisa psicofarmacêutica.
American Journal of Psychiatry 116: 208-214.
6
} O ambiente social, por exemplo, se é favorável
ou desanimador.
A importância relativa desses fatores varia de acordo com as circunstâncias.
Um paciente inconsciente com meningite meningocócica não tem uma relação
pessoal com o médico, mas pacientes insones e ansiosos por não poderem
lidar com suas responsabilidades familiares podem responder tanto à interação
de sua própria personalidade com a do médico quanto aos ansiolíticos.
O médico pode usar conscientemente todos os fatores listados acima na prática
terapêutica. Mas ainda não basta que os pacientes melhorem: é fundamental saber
por que o fazem. Isso ocorre porque drogas potentes devem ser administradas
apenas se seus efeitos farmacodinâmicos forem necessários; muitas reações
adversas demonstraram ser decorrentes de medicamentos desnecessários,
incluindo alguns graves o suficiente para causar internação hospitalar.
Drogas podem fazer bem
Do ponto de vista médico, esse bem às vezes pode parecer trivial, como evitar uma
noite sem dormir em um hotel barulhento ou o constrangimento social causado por um
nariz escorrendo abundantemente devido à alergia sazonal ao pólen (febre do feno).
Esses benefícios não são necessariamente triviais para os destinatários, preocupados
em dar o melhor de si em questões importantes, sejam de negócios, lazer ou paixão, ou
seja, com qualidade de vida.
Ou o bem pode literalmente salvar vidas, como em infecções agudas graves
(pneumonia, septicemia) ou na prevenção de incapacidades devastadoras por
asma grave, epilepsia ou cegueira devido ao glaucoma.
Drogas podem fazer mal
Esse dano pode ser relativamente trivial, como na ressaca de uma cefaléia
hipnótica ou transitória de trinitrato de glicerila usado para angina.
O dano pode ser destruidor de vidas, como na rara morte súbita após uma
injeção de penicilina, corretamente considerada como um dos mais seguros dos
antibióticos, ou a destruição da qualidade de vida que ocasionalmente
acompanha o uso de drogas que são eficazes em reumatóide artrite (esteróides
adrenocorticais, penicilamina) e doença de Parkinson (levodopa).
Existem riscos em tomar medicamentos, assim como existem riscos na
alimentação e no transporte. Também há riscos em se recusar a tomar remédios
quando são necessários, assim como há riscos em recusar alimentos ou transporte
quando são necessários.
Eficácia e segurança não residem apenas na estrutura molecular do
medicamento. O médico deve escolher quais medicamentos usar e aplicá-los
corretamente em relação não apenas às suas propriedades, mas também às dos
pacientes e de sua doença. Em seguida, os pacientes devem usar o
medicamento prescrito corretamente (ver Conformidade , p. 19 )

Usos de drogas / medicamentos
As drogas são usadas de três maneiras principais:
} Ĉ RdaT SXbTPbT) _aX \ Pah P] S PdgX [XPah
} Ĉ bd__aTbb SXbTPbT
} Ĉ _aTeT] c SXbTPbT _â _Wh [PgXb) _aX \ Pah P] S
secundário.
Cura implica primário terapia, como nas infecções bacterianas e parasitárias,
que elimina a doença e a droga é retirada; ou auxiliar terapia, como com
anestésicos e com ergometrina e oxitocina em obstetrícia.
Supressão de doenças ou sintomas é usado de forma contínua ou
intermitente para evitar os efeitos da doença sem atingir a cura (como na
hipertensão, diabetes mellitus, epilepsia, asma) ou para controlar os sintomas
(como dor e tosse) enquanto aguarda a recuperação da doença causadora.
Prevenção ( profilaxia). No Prevenção primária, a pessoa não tem a doença e
evita contrair. Para malária, vacinas e contracepção, a decisão de tratar
pessoas saudáveis é geralmente fácil.
No prevenção secundária, o paciente tem a doença e o objetivo é reduzir os
fatores de risco, de forma a retardar a progressão ou evitar a repetição de um
evento, por exemplo, aspirina e drogas hipolipemiantes na aterosclerose e após
o infarto do miocárdio, anti-hipertensivos para prevenir a recorrência do AVC.
Levando em consideração o acima, um médico pode fazer as seguintes
perguntas antes de tratar um paciente com drogas:
1 Devo interferir com o paciente?
2 Em caso afirmativo, que alteração na condição do paciente espero
alcançar?
3- Qual droga tem mais probabilidade de causar isso? Como posso
4- administrar o medicamento para obter a concentração certa no lugar
certo, no momento certo e pela duração certa?
5 Como saberei quando alcancei o objetivo? Que outros efeitos a droga
6 pode produzir e esses efeitos são prejudiciais?
7 Como vou decidir parar com o medicamento?
8 A probabilidade de benefício e sua importância superam a
probabilidade de dano e sua importância (ou seja, benefício versus
risco ou eficácia contra segurança)?
Induzido por médico
doença (iatrogênica)
Eles costumavam ter um contrato mais justo no Egito: nos primeiros
três dias, o médico cuidou do paciente
Tópicos em terapia medicamentosa Capítulo |2|
por conta e risco do paciente: passados os três dias, os riscos
e perigos eram do médico.
Mas os médicos têm sorte: o sol brilha sobre seus
sucessos e a terra oculta seus fracassos. 4
É um pensamento salutar que a cada ano erros médicos matam cerca de
44.000–98.000 americanos (mais do que morrem em acidentes com veículos
motorizados) e ferem 1.000.000. 5 Entre os pacientes internados nos EUA e na
Austrália, cerca de metade das lesões causadas por má gestão médica resultam de
cirurgia, mas acidentes terapêuticos e erros de diagnóstico são os próximos mais
comuns. Em uma pesquisa de eventos adversos com medicamentos, 1% foram
fatais, 12% com risco de vida, 30% graves e 57% significativos. 6
Cerca de metade dos eventos graves e com risco de vida eram evitáveis. Os
erros de prescrição respondem por metade e os de administração de
medicamentos por um quarto deles. Inevitavelmente, uma proporção de lapsos
resultam em litígios e, no Reino Unido, 20–25% das reclamações recebidas
pelas organizações de defesa médica sobre médicos de clínica geral seguem-se
a erros de medicação.
O ato mais vergonhoso na terapêutica, além de realmente matar um
paciente, é ferir um paciente que é pouco deficiente ou que sofre de um
distúrbio autolimitante. Essa doença iatrogênica, 7 induzido por tratamento
equivocado, está longe de ser raro.
Os médicos que são temperamentalmente extremistas causarão menos danos
com o niilismo terapêutico do que com oprimir pacientes de forma otimista com
polifarmácia bem intencionada. Se estiver em dúvida se deve ou não dar um
medicamento a uma pessoa que logo ficará boa sem ele, não.
Em 1917, o famoso farmacologista Sollmann sentiu-se capaz de escrever:
A farmacologia compreende algumas amplas concepções e
generalizações, e algumas conclusões detalhadas, de tão grande e
prática importância que todo estudante e profissional deve estar
absolutamente familiarizado com elas.
Compreende também uma grande massa de detalhes minúsculos, o que constituiria uma
carga muito grande para a memória humana, mas que não pode ser negligenciada com
segurança. 8
O objetivo do médico deve ser não apenas dar ao paciente o que fará o bem,
mas dar apenas o que fará o bem - ou
4 Michel de Montaigne (1533 - 1592). Ensaísta francesa.
5 Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (eds) para o Comitê de Qualidade de Cuidados de Saúde
na América, Instituto de Medicina 2000 To Err is Human: Building a Safer Health System.
National Academy Press, Washington,
DC.
6 Bates DW, Cullen DJ, Laird N et al 1995 Incidência de eventos adversos a medicamentos e
potenciais eventos adversos a medicamentos. Journal of the American Medical Association 274:
29–34.
7 Iatrogênica significa 'causada pelo médico', ou seja, doença conseqüente ao seguimento
de conselho ou intervenção médica (do grego iatros,
médico).
8 Sollman TA 1917 Manual of Pharmacology. Saunders, Filadélfia.
7
Seção | 1 | Em geral

pelo menos mais bem do que mal. A explosão de informações das últimas décadas
está agora sob melhor controle, de modo que os prescritores podem, a partir de seus
terminais de computador desktop, inserir os fatos sobre seus pacientes (idade, sexo,
peso, diagnósticos principal e secundário) e receber sugestões de quais
medicamentos devem ser considerados, com as doses e precauções propostas.
insulina injetada e mesmo tecnologia sofisticada ainda não podem imitar exatamente
as respostas fisiológicas normais. Os critérios estão ainda mais longe de serem
realizados, por exemplo, em alguns tipos de câncer e esquizofrenia.
Algumas razões pelas quais as drogas não atendem aos critérios de isenção de risco
incluem o seguinte:

} Os medicamentos podem ser insuficientemente seletivos. Enquanto o

quando a concentração aumenta, uma droga que atua em apenas um local em

Benefícios e riscos dos medicamentos baixas concentrações começa a afetar outros locais-alvo (receptores, enzimas) e a
recrutar novas ações (indesejadas); ou um processo de doença (câncer) está tão
próximo dos mecanismos celulares normais que a morte celular perfeitamente
A medicina tecnológica moderna tem sido criticada, com justiça, por seguir a
seletiva é impossível.
tradição de séculos, esperando que a doença ocorresse e depois tentando
curá-la, em vez de tentar evitá-la em primeiro lugar. Embora muitas doenças
} Os medicamentos podem ser altamente seletivos para uma via, mas o
sejam parcial ou totalmente evitáveis por meios econômicos, sociais e
mecanismo afetado tem funções disseminadas e a interferência com ele não
comportamentais, elas raramente são adotadas e demoram a surtir efeito.
pode ser limitada a apenas um local, por exemplo, atenolol no
Nesse ínterim, as pessoas continuam adoecendo, e precisam e merecem
β-adrenoceptor, aspirina na ciclo-oxigenase.
tratamento.

} Modi fi cação prolongada de mecanismos celulares pode levar a mudanças

Todos nós temos que morrer eventualmente de alguma coisa e, mesmo depois de
permanentes na estrutura e função, por exemplo, carcinogenicidade.
praticar excessivamente todos os conselhos sobre como viver uma vida saudável, a
probabilidade de que o modo de morte para a maioria de nós seja livre de dor,
} Conhecimento insuficiente dos processos da doença ( algumas arritmias
ansiedade, tosse, diarréia ou paralisia (a lista é interminável) parece tão pequena que
cardíacas) e de ação medicamentosa podem levar a intervenções que, embora
pode ser desconsiderada. As drogas já proporcionam um consolo incomensurável
realizadas com as melhores intenções, são prejudiciais.
nessas situações, e o desenvolvimento de drogas melhores deve ser incentivado.

} Os pacientes são geneticamente heterogêneos em alto grau e podem

ter respostas imprevistas às drogas.
Os médicos sabem que os doentes agradecem às drogas, assim como até os
} Ajuste de dosagem de acordo com a necessidade é muitas vezes
mais dedicados pedestres e ambientalistas atropelados por um carro que passava
inevitavelmente impreciso, por exemplo, na depressão.
agradecem uma ambulância motorizada para levá-los ao hospital. O leitor
} Prescrever 'sem o devido cuidado e atenção'. 9
encontrará referências aos benefícios dos medicamentos em doenças individuais
ao longo deste livro, e mais expansões são desnecessárias aqui. Mas uma
discussão geral sobre o risco de eventos adversos é apropriada.
Redução de risco
As estratégias que podem limitar o risco incluem aquelas direcionadas a alcançar:

Riscos inevitáveis
Considere, para fins de argumentação, as características que uma droga
completamente livre de risco apresentaria:
} O médico saberia exatamente qual ação é necessária e usaria o
medicamento corretamente.
} A droga iria entregar sua ação desejada e nada mais, seja por verdadeira
} Melhor conhecimento da doença ( pesquisa) - até 40% dos avanços
médicos úteis derivam da pesquisa básica que não foi financiada
para um resultado prático específico.
} Efeito específico do local - por manipulação molecular.
} Entrega específica do local - segmentação de medicamentos:

seletividade biológica ou por entrega seletiva direcionada. ! por aplicação tópica (local). por transportadores de alvo

! seletivo.

} A droga alcançaria exatamente a quantidade certa de ação - nem muito } Prescrição informada, cuidadosa e responsável.
pouco, nem muito.

Esses critérios podem ser completamente cumprida, por exemplo, em uma Duas categorias amplas de risco
infecção estreptocócica sensível à penicilina em pacientes cuja constituição
genética não os torna suscetíveis a uma reação alérgica à penicilina. 1 Em primeiro lugar, estão aqueles que aceitamos por escolha deliberada. Nós fazemos

então, mesmo que não saibamos exatamente sua magnitude, ou

Esses critérios são parcialmente cumprida em diabetes com deficiência de insulina.

Mas a modulação natural da secreção de insulina em resposta à necessidade 9 CWXb _WaPbT Xb R ^ \\ ^] [h dbTS X] cWT R ^] cTgc ^ U \ ^ c ^ a eTWXR [T acidentes,

(alimentação, exercícios) não funciona com mas se aplica igualmente à prescrição de medicamentos.

8

sabemos, mas gostaríamos que fossem menores, ou, especialmente
quando a probabilidade de dano é suficientemente remota, embora as
consequências possam ser graves, nem mesmo pensamos sobre o
assunto. Esses riscos incluem transporte e esportes, ambos os quais
estão inevitavelmente sujeitos a potentes leis físicas, como gravidade e
impulso, e cirurgia para retificar distúrbios que poderíamos tolerar ou tratar
de outras maneiras, como muitas cirurgias cosméticas.
2 Em segundo lugar, estão os riscos que não podem ser significativamente
alterados pela ação individual. Experimentamos riscos impostos por aditivos
alimentares (conservantes, corantes), poluição do ar e alguma radioatividade
ambiental. Mas também há riscos impostos pela natureza, como câncer de pele
devido ao excesso de radiação ultravioleta em climas ensolarados, além de
alguma radioatividade.
Parece um caminho óbvio para evitar riscos desnecessários, mas há
discordância sobre quais riscos são realmente desnecessários e, olhando de
perto o assunto, é claro que muitas pessoas habitualmente correm riscos em sua
vida diária e recreativa que seria um mau uso de palavras para descrever
conforme necessário. Além disso, alguns riscos, embora se saiba existirem, são,
na prática, ignorados a não ser pela conformidade com a conduta prudente
comum. Esses riscos são desprezíveis no sentido de que não influenciam o
comportamento, ou seja, são negligenciados. 10
Elementos de risco
O risco tem dois elementos:
} CWT [XZT [XW ^^ S ^ a _â QPQX [Xch ^ UP] PSeTabT TeT] c
} 8cb bTeTaXch
Na prática médica em geral, a preocupação cessa quando os riscos caem
abaixo de cerca de 1 em 100.000 casos, quando o procedimento é considerado
"seguro". Em tais casos, quando ocorre um desastre, pode ser difícil para os
indivíduos aceitar que aceitaram um risco "deliberadamente"; eles sentem que
"isso não deveria ter acontecido comigo", e em sua angústia, eles podem tentar
colocar a culpa em outros onde não há culpa ou negligência, apenas infortúnio
(ver Avisos e consentimento )
Os benefícios dos produtos químicos usados para colorir os alimentos são quase ou
mesmo desprezíveis. Embora alguns causem alergia em humanos, nossa sociedade
permite seu uso.
Há um consenso geral de que os medicamentos prescritos para doenças são eles
próprios a causa de uma quantidade significativa de doenças (reações adversas), de
morte, de invalidez permanente, de doenças recuperáveis e de pequenos
inconvenientes. Em um grande
10 Às vezes, o termo "risco mínimo" é usado para significar risco quase igual a nossas
vidas diárias normais; inclui viagens de transporte público, mas não de bicicleta
motorizada em rodovias.
Tópicos em terapia medicamentosa Capítulo |2|
Estudo do Reino Unido, a prevalência de reações adversas a medicamentos como causa de
admissão ao hospital foi de 6,5% (ver Capítulo 9 para outros exemplos).
Três principais graus de risco
Esses são: inaceitável, aceitável e insignificante. Quando a doença é fatal e há
informações confiáveis sobre a doença e o medicamento, as decisões, embora
possam ser dolorosas, apresentam problemas relativamente óbvios. Mas onde
o risco de doença é remoto, por exemplo, hipertensão leve, ou onde drogas
devem ser usadas para aumentar o conforto ou suprimir sintomas que são, de
fato, suportáveis, ou por conveniência e não por necessidade, então as
questões de aceitação de risco são menores óbvio.
Os riscos não devem ser pesados sem referência aos benefícios, assim como os
benefícios não devem ser avaliados sem referência aos riscos.
Os riscos estão entre os fatos da vida. Em tudo o que fazemos e em tudo o que
deixamos de fazer, estamos aceitando o risco. Alguns riscos são óbvios, alguns
são insuspeitados e alguns ocultamos de nós mesmos. Mas os riscos são
universalmente aceitos, seja voluntária ou involuntariamente, seja
conscientemente ou não. 11
Sempre que um medicamento é consumido, corre-se um risco
O risco compreende as propriedades do medicamento, do prescritor, do paciente
e do meio ambiente; muitas vezes é tão pequeno que dificilmente é necessário
pensar duas vezes, mas às vezes é substancial. O médico deve pesar a
probabilidade de ganho para o paciente e a probabilidade de perda.
Freqüentemente, há dados insuficientes para se chegar a uma decisão racional,
mas uma decisão ainda deve ser tomada, e esta é uma das maiores dificuldades
da prática clínica. Seu efeito nas atitudes dos médicos muitas vezes não é
apreciado por aqueles que nunca estiveram nesta situação. A proteção do
paciente está no conhecimento do médico sobre o medicamento e sobre a
doença, e na experiência de ambos, juntamente com o conhecimento do
paciente.
Continuamos a usar drogas que são capazes de matar ou incapacitar
pacientes em doses dentro da faixa terapêutica onde o julgamento do equilíbrio
geral de benefício e risco é favorável. Isso pode ser muito difícil para o paciente
que sofreu uma reação adversa grave rara entender e aceitar (veja abaixo).
Em algumas doenças crônicas que, em última análise, necessitam de
medicamentos supressores, o paciente pode não obter benefícios nos estágios
iniciais. Pacientes com doença de Parkinson inicial podem experimentar poucos
inconvenientes ou riscos da doença, e a exposição prematura a drogas pode
cobrar esse preço em
11 Pochin E 1975 A aceitação do risco. British Medical Bulletin 31: 184–190.
9
Seção | 1 | Em geral

efeitos indesejáveis que preferem o estado não tratado. O que os pacientes } Informado discussão pública das questões entre a profissão médica,
irão tolerar depende de sua personalidade, sua atitude em relação à doença, desenvolvedores de drogas industriais, políticos e outros 'formadores de
sua ocupação, modo de vida e relacionamento com seu médico (ver Conformidade opinião' na sociedade e pacientes (o público).
, p. 19 )
} Restrição em promoção pela indústria farmacêutica
incluindo o autocontrole da indústria e dos médicos em seu relacionamento
necessariamente próximo, que o público tende a considerar uma
Visão pública de medicamentos e
conspiração, especialmente quando os presentes e pagamentos feitos aos
prescritores médicos chegam ao noticiário. (Isso é muito menos prevalente do que na
década de 1990).
A atual visão pública dos remédios modernos, habilmente alimentada pela mídia
de massa, é um composto de vaga expectativa de curas "milagrosas" e
Se a contenção de ambas as partes não estiver disponível, e pode não ser,
"descobertas" (muitas vezes com a cumplicidade de médicos) com indignação
tanto o médico quanto a indústria podem esperar que ainda mais controle seja
quando algo dá errado. Também não é razoável esperar que o público confie na
exercido sobre eles pelos políticos em resposta à demanda pública. Se os médicos
profissão médica (em colaboração com a indústria farmacêutica) a ponto de
não querem que sua prescrição seja restrita, eles devem prescrever melhor.
deixar para eles todas as questões de medicamentos, e é claro que não é esse
o caso.

O público quer benefícios sem riscos e sem ter que alterar seus modos de vida
pouco saudáveis; uma posição profundamente irracional, mas os humanos não são Críticas às drogas modernas
perfeitamente racionais. É fácil compreender que uma pessoa que ingeriu em seu
corpo uma substância química com a intenção de aliviar o sofrimento, seja ele
Os críticos extremistas têm atraído a atenção do público por sua visão de que a
auto-induzido ou não, pode sentir uma raiva profunda quando o dano acontece.
terapia medicamentosa moderna, na verdade a medicina moderna em geral, faz
mais mal do que bem; outros, embora admitam alguns benefícios das drogas,
insistem que isso é clinicamente marginal. Essas opiniões repousam no fato
As expectativas aumentaram e, agora, no início do século 21, com as
indiscutível de que as tendências favoráveis de muitas doenças precederam a
manifestas conquistas da tecnologia ao nosso redor, a expectativa ingênua de
introdução dos medicamentos modernos e se deveram a mudanças econômicas e
que a felicidade pode fazer parte do pacote tecnológico é cada vez mais vista
ambientais, saneamento, nutrição e habitação. Eles também se baseiam na
como irrealizável.
alegação de que as drogas não mudaram expectativa de vida ou mortalidade ( medida
pelas estatísticas nacionais de mortalidade), ou pelo menos é muito difícil mostrar
Os pacientes estão cientes de que há críticas justificáveis aos padrões de
que sim e que os medicamentos indiscutivelmente podem causar doenças (reações
prescrição médica - na verdade, os médicos estão na vanguarda disso -, bem
adversas).
como críticas justificáveis às práticas promocionais da indústria farmacêutica
transnacional, lucrativa, agressiva e transnacional.

Se algo deve ser medido, os critérios corretos devem ser escolhidos. Os números
Existem áreas óbvias onde alguma ação corretiva é possível:
gerais da mortalidade são uma medida extremamente rudimentar e muitas vezes
irrelevante dos efeitos dos medicamentos, cujos principais benefícios são
} Melhoria da prescrição pelos médicos, incluindo uma melhor comunicação com
freqüentemente na qualidade de vida, e não na quantidade.
os pacientes, ou seja, os médicos devem aprender a sentir que a introdução de
produtos químicos estranhos no corpo dos pacientes é um assunto sério, o que
Dois exemplos de medições inadequadas serão suficientes:
muitos ou muitos não parecem sentir no momento. 12

1 No caso de muitas infecções, não se discute que as mudanças ambientais

} Introdução de esquemas de compensação sem falha para lesões
tiveram um efeito benéfico maior sobre a saúde do que os antimicrobianos
graves por drogas (alguns países já os possuem).
introduzidos posteriormente. Mas isso não significa que as melhorias
ambientais por si só sejam suficientes na luta contra as infecções. Quando
são feitas comparações de doenças nas eras pré e pós-antimicrobiana,
12 3 ^ Rc ^ ab fW ^ bTTZ c ^ TgRd [_PcT cWT \ bT [eTb Uâ \ bTaX ^ db TeT] UPcP [prescrever erros
apelando para indubitáveis dificuldades apresentadas por cWT X] U ^ a \ PcX ^] Tg _ [^ bX ^] ^ U \ ^
semelhante não é comparado com semelhante. As mudanças ambientais
STa] cX \ Tb P [[XTS c ^ _aTbbdaTb ^ Você trabalha, é improvável que receba simpatia e é cada vez alcançaram seus resultados quando a mortalidade por infecções era alta e
mais provável que lhe digam: 'Se você não aguenta o calor, saia de a cozinha '(uma frase atribuída a os antimicrobianos não estavam disponíveis; antimicrobianos foram
Harry S. Truman, presidente dos Estados Unidos de 1948 a 1952, embora ele a atribua ao general do
introduzidos posteriormente contra
exército dos Estados Unidos, Harry Vaughn). Farmacêuticos e enfermeiras estão prontos e dispostos a
aliviar os médicos do fardo de prescrever.

10

um histórico de baixa mortalidade, bem como de mudanças ambientais;
décadas separam as duas partes da comparação e os observadores, os
critérios diagnósticos e o registro de dados mudaram durante esse longo
período. É evidente que determinar o valor de
os antimicrobianos não são simplesmente uma questão de observar as taxas de
mortalidade.
2 Cerca de 1% da população do Reino Unido tem diabetes mellitus, um
número que está aumentando rapidamente, e cerca de 1% dos atestados de
óbito mencionam diabetes. Isso não é surpresa porque todos devem morrer e
a insulina não é cura 13 para esta doença ao longo da vida. Um livro-texto
médico padrão de 1907 afirmava que o diabetes juvenil é, em todos os
casos, uma doença grave, e os sujeitos são considerados por todas as
companhias de seguros como vidas inseguráveis: a vida parece estar por um
fio, um fio muitas vezes cortado por um fio muito triplo acidente'. A maioria,
senão todas, as seguradoras de vida agora aceitam jovens com diabetes
sem nenhuma ou apenas modesta penalidade financeira, o prêmio de uma
pessoa de 5 a 10 anos mais velha. Antes da terapia de reposição de insulina
estar disponível, poucos sobreviveram além de 3 anos 14 após o diagnóstico;
eles morreram por falta de insulina. É injustificado afirmar que um tratamento
é inútil apenas porque sua menção nos atestados de óbito (seja como causa
principal ou como causa contributiva) não diminuiu. Os critérios relevantes
para o diabetes de início juvenil são a mudança na idade em que os
indivíduos morrem e a qualidade de vida entre o diagnóstico e a morte, e
ambos mudaram enormemente.
Lesão induzida por drogas 15
(Veja também CH. 9 )
A responsabilidade por lesões induzidas por drogas levanta questões importantes que
afetam a prática médica e o desenvolvimento de novas drogas necessárias, bem como a
lei e a justiça social.
13 A cura elimina uma doença e pode ser retirada quando isso for alcançado.
14 Mesmo que receba o melhor tratamento. 'O ópio sozinho resiste ao teste de Tg_TaXT] RT Pb P
aT \ TSh RP_PQ [T ^ U [X \ XcX] V cWT _â VaTbb ^ U cWT doença', escreveu o grande Sir William
Osler, sucessivamente Professor de <TSXRX] TX] ? T]] bh [eP] XP <R6X [[9 ^ W] b 7 ^ _ZX] b P]
S> gU ^ aS universidades, em 1918, apenas 3 anos antes da descoberta da insulina.
15 Esta discussão é sobre medicamentos que foram adequadamente fabricados e atendem aos
padrões adequados, por exemplo, de pureza, estabilidade, conforme estabelecido por órgãos
reguladores ou farmacopéias. Um defeito de fabricação seria tratado de uma forma não diferente dos
erros de fabricação em outros produtos.
Tópicos em terapia medicamentosa Capítulo |2|
Negligência e responsabilidade estrita e
sem culpa
Todos os sistemas jurídicos civilizados prevêem o pagamento de uma indenização
a uma pessoa ferida como resultado do uso de um produto de qualquer tipo que
esteja com defeito devido a negligência (falha: falha em exercer os cuidados
razoáveis). 16 Mas há uma opinião crescente de que a compensação especial por
danos pessoais graves, além das quantias modestas que os sistemas gerais de
segurança social fornecem, deve ser automática e não dependente de culpa e
prova de culpa do produtor, ou seja, deve haver 'responsabilidade independente da
culpa ',' responsabilidade sem culpa 'ou' responsabilidade objetiva '. 17 Afinal, as
vítimas precisam de assistência (indenização) independente da causa da lesão e
se o produtor e, no caso dos medicamentos, o prescritor merecem censura. A
questão de por que uma pessoa que sofreu lesão devido ao acidente biológico de
doença deve depender de pagamentos de seguridade social, enquanto uma lesão
idêntica devido a uma droga (na ausência de culpa) deve receber compensação
especial adicional não recebe nenhuma resposta persuasiva, exceto que é isso que
a sociedade parece querer.
Muitos países estão agora revisando suas leis sobre responsabilidade por danos
pessoais devido a produtos manufaturados e legislam Atos de Proteção ao
Consumidor (Estatutos) que incluem medicamentos, pois 'os medicamentos
representam a classe de produto em relação à qual tem havido maior pressão por
uma compensação mais segura em casos de lesão '. 18
As questões centrais para o debate incluem:
} Capacidade de causar danos é inerente aos medicamentos de uma forma
que os diferencia de outros produtos manufaturados; e o dano geralmente
ocorre na ausência de falha.
} Segurança, ou seja, o grau de segurança que uma pessoa tem o direito de
esperar e os efeitos adversos que devem ser aceitos sem reclamação,
muitas vezes devem ser uma questão de opinião e variam com a doença a
ser tratada,
por exemplo, câncer ou insônia.
} Causalidade, ou seja, a prova de que a droga de fato causou a lesão, muitas
vezes é impossível, especialmente onde
16 Um requerente (pessoa que acredita ter sido ferido) que busca obter uma indenização de
um réu (por meio da lei de negligência) deve provar três coisas: (1) que o réu devia um
dever de cuidado c ^ cWT _ [PX] cXUU *! cWPc cWT STUT] SP] c UPX [TS c ^ TgTaRXbT
aTPb ^] PQ [T cuidado; e (3) que o reclamante sofreu um prejuízo real como resultado.
17 A seguinte distinção é feita em algumas discussões sobre responsabilidade do produto. Responsabilidade
estrita: a compensação é fornecida pelo produtor / fabricante. Responsabilidade sem culpa ou esquema: a
compensação é fornecida por um fundo central.
18 Royal Commission on Civil Liability and Compensation for Personal Injury 1978. HMSO,
London: Cmnd. 7054. Embora a Comissão considerasse uma compensação por morte e
danos pessoais sofridos por qualquer pessoa através da fabricação, fornecimento ou uso de
produtos, ou seja, todos os bens, naturais ou manufaturados, e incluía drogas e até mesmo
sangue e órgãos humanos, não fez nenhuma menção ao tabaco e álcool.
11
Seção | 1 | Em geral
aumenta a incidência de uma doença que ocorre naturalmente.
} Negligência contributiva. A compensação deveria ser reduzida em fumantes
e bebedores onde há evidências de que essas drogas do prazer aumentam
a probabilidade de reações adversas a drogas terapêuticas?
} O conceito de defeito, isto é, se o medicamento, o prescritor ou mesmo o
paciente podem ser considerados "defeituosos" de modo a atrair
responsabilidade, é uma questão altamente complexa e, de fato, um conceito
curioso quando aplicado à medicina.
Em nenhum lugar foi implementado um esquema que atenda a todas as
principais dificuldades. Não porque se tenha pensado muito pouco, mas porque
o assunto é muito difícil. No entanto, os esquemas sem culpa operam na Nova
Zelândia, Escandinávia e França. 19 Os seguintes princípios podem formar a
base de um esquema de compensação viável para lesões causadas por drogas:
} Novos medicamentos não licenciados em teste clínico em um pequeno número de
indivíduos ( voluntários saudáveis ou pacientes): o desenvolvedor deve ser estritamente
responsável por todos os efeitos adversos.
} Novos medicamentos não licenciados submetidos a testes extensivos em pacientes que
podem razoavelmente esperar benefícios: o produtor deve ser estritamente responsável por
qualquer efeito grave.
} Novos medicamentos após o licenciamento por um órgão oficial: o fabricante e a
comunidade devem compartilhar a responsabilidade por lesões graves, já que
novos medicamentos oferecem benefícios gerais. Uma opção pode ser instituir um
período definido de monitoramento formal de vigilância prospectiva de
medicamentos, no qual médicos e pacientes concordam em participar.
} Medicamentos padrão na terapêutica do dia-a-dia: deve haver um
esquema sem culpa, operado por ou com o consentimento do governo
que tem autoridade, por meio de tribunais, para decidir casos rapidamente
e fazer sentenças. Esse órgão teria autoridade para se reembolsar de
terceiros - fabricante, fornecedor, prescritor - sempre que apropriado. Uma
sentença arbitral não deve ter que esperar pelo resultado de
procedimentos judiciais prolongados, vexatórios, contraditórios e caros. Os
pacientes seriam compensados onde:
! causalidade foi provada em 'equilíbrio de probabilidade' 20
! o ferimento foi sério
! o evento foi raro e remoto e não foi razoavelmente levado em
consideração ao tomar a decisão de tratar.
19 Gaine WJ 2003 Esquemas de compensação sem falhas. British Medical Journal 326:
997–998.
20 Este é o critério para o direito civil (do Reino Unido), e não 'além de qualquer dúvida razoável',
que é o critério do direito penal.
12
Complementar, alternativa e
Medicina tradicional
Praticantes de medicina complementar e alternativa (CAM) 21 são severamente
críticos das drogas modernas e usam práticas de acordo com suas próprias
crenças especiais. É apropriado, portanto, discutir esses sistemas médicos aqui.
O termo 'medicina complementar e alternativa' cobre uma ampla gama de
sistemas heterogêneos de terapia (de acupuntura a fitoterapia e ioga) e
diagnóstico (de bioressonância a diagnóstico de pulso e língua). A presente
discussão relaciona-se amplamente com o CAM, mas reconhece que a
terapêutica medicamentosa tradicional ou indígena se desenvolveu antes da
história em todas as sociedades. Isso compreende uma massa de práticas que
variam de remédios inúteis a altamente eficazes, como digitálicos (Inglaterra),
quinino (América do Sul), reserpina (Índia) e atropina (vários países). É tarefa
da ciência encontrar as gemas e descartar a escória, 22 e, ao mesmo tempo,
deixar intactos os aspectos de suporte socialmente valiosos da medicina
tradicional.
Não há dúvida de que o domínio do CAM cresceu em popularidade; uma
pesquisa estimou que cerca de 20% da população do Reino Unido havia
consultado um praticante de CAM no ano anterior. 23 Na Alemanha, o número
ultrapassa 60%, com US $ 2,06 bilhões em vendas de balcão em 2003. 24 O uso
aumenta drasticamente entre pessoas com doenças crônicas recorrentes, como
câncer, esclerose múltipla, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV),
psoríase e doenças reumatológicas. É difícil resistir à conclusão de que, quando a
medicina científica não garante a felicidade nem elimina totalmente as
deficiências das doenças degenerativas em populações longevas, e quando os
medicamentos usados na medicina moderna causam sérios danos, o público
21 A definição adotada pela Colaboração Cochrane é a seguinte: 'Medicina complementar e
alternativa (CAM) é um amplo domínio de recursos de cura que acompanha todos os
sistemas, modalidades e práticas de saúde e as teorias e crenças que as acompanham,
exceto aquelas intrínsecas ao politicamente dominante sistema de saúde de uma
determinada sociedade ou cultura em um determinado período histórico. CAM inclui todas as
práticas e ideias autodefinidas por seus usuários como prevenção ou tratamento de doenças
ou promoção de saúde e bem-estar. Os limites dentro do CAM e entre o domínio CAM e o do
sistema dominante são] ^ c P [fPhb bWPa_ ^ a gTS z
22 A medicina tradicional é promovida especialmente em países onde a medicina científica
não é acessível a grandes populações por razões econômicas, e a destruição da
medicina tradicional deixaria pessoas infelizes e doentes sem nada. Por esse motivo, os
governos estão apoiando a medicina tradicional e, ao mesmo tempo, iniciando avaliações
clínicas científicas das numerosas plantas e outros itens empregados, muitos dos quais
contêm substâncias biologicamente ativas. A Organização Mundial da Saúde apóia esses
programas.
23 Ernst E 2000 O papel da medicina complementar e alternativa. British Medical Journal
32: 1133–1135.
24 3T B \ Tc? 0! $ 7TaQP [\ TSXRX] TX] 4dâ _T ~ aT [PgX] V aTVd [padrões Pc ^ ah. New
England Journal of Medicine 352: 1176–1178.