UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO

ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE

UNIVERSIDADE DO MINHO

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO SERVIÇO

DE URGÊNCIA GERAL: PROMOVER A
MELHORIA DOS CUIDADOS DE
ENFERMAGEM

Relatório de Estágio
Versão definitiva

MESTRADO EM ENFERMAGEM DA PESSOA EM SITUAÇÃO CRITICA

SANDRA ISABEL CARVALHO OLIVEIRA

Orientadores:
Professora Doutora Maria Zita Pires Castelo Branco
Professora Doutora Maria João Pinto Monteiro

Vila Real, abril 2023

 UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO

ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO SERVIÇO DE

URGÊNCIA GERAL: PROMOVER A MELHORIA
DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Relatório de Estágio
Versão definitiva

MESTRADO EM ENFERMAGEM DA PESSAO EM SITUAÇÃO CRITICA

Relatório de Estágio apresentado à Universidade de Trás-os-

Montes e Alto Douro para cumprimento dos requisitos necessários
à obtenção do grau de Mestre em Enfermagem da Pessoa em
Situação Crítica, realizado sob a orientação científica da
Professora Doutora Maria Zita Pires Castelo Branco e Professora
Doutora Maria João Pinto Monteiro da Escola Superior de Saúde
da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro

Sandra Isabel Carvalho Oliveira

Orientadores:
Professora Doutora Maria Zita Pires Castelo Branco
Professora Doutora Maria João Pinto Monteiro

Vila Real, abril 2023

A todas as pessoas de quem cuido…
A todos os enfermeiros, pelo profissionalismo e força de vontade em proporcionar
os melhores cuidados de enfermagem: que nunca desistam de SER ENFERMEIRO...
Àqueles que são o motor da minha vida: os meus filhos!

iii
“O principal objetivo da educação é criar pessoas
capazes de fazer coisas novas, e não simplesmente
repetir o que as outras gerações fizeram”.

(Jean Piaget)

v
O Júri:

Presidente: Professora Doutora Cristina Maria Inocência Imaginário

Arguente: Professor Doutor Bruno Miguel Borges de Sousa Magalhães

Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho

Orientador(a): Professora Doutora Maria Zita Pires Castelo Branco

Professora Doutora Maria João Filomena dos Santos Pinto Monteiro

vii
Agradecimentos

Ao longo deste percurso formativo exigente e de sacrifício, várias foram as pessoas que
contribuíram para o seu desenvolvimento e sem as quais a sua concretização não teria sido
possível. A todas quero expressar o meu reconhecimento e profunda gratidão.

À Professora Doutora Maria Zita Castelo Branco, pelo privilégio da sua brilhante orientação,
pela disponibilidade, compreensão, dedicação, imenso saber transmitido, pela motivação para
a concretização deste trabalho e por mostrar que tem um coração gigante.

À Professora Doutora Maria João Monteiro, pela sua orientação e paciência.

Ao enfermeiro gestor onde decorreu o estágio, pelo apoio e por ter oferecido as condições ideais
para o desenvolvimento de oportunidades de aprendizagem.

Aos colegas do serviço de urgência, pela recetividade e disponibilidade na partilha de

conhecimentos.

Aos meus queridos amigos, Vânia e Paulo, por terem ajudado a cuidar das minhas filhas recém-
nascidas nas minhas ausências, sem eles não teria sido possível.

À minha querida amiga Elisabete Mota, pela amizade incondicional, por nunca me ter deixado
desistir e acreditar sempre que eu alcançaria a meta final. Não há palavras para descrever o seu
apoio e dedicação.

Ao Francisco, pela paciência e compreensão nos dias mais complicados, pelo incentivo, por me
fazer crer que por detrás de cada adversidade existe uma simples solução, pelo sacrifício e
capacidade de cuidar dos nossos filhos pequenos nas minhas longas ausências.

Aos meus queridos filhos, Santiago, Alice e Matilde, que transformaram a minha vida e que a
cada dia me inspiram a olhar e viver as pequenas grandes coisas da vida, que suportaram as
minhas ausências com um entendimento inexplicável e que foram sempre a minha principal
motivação para terminar este percurso.

E, por fim, à pessoa que cumpriu metade deste percurso com duas bebés na barriga e outra
metade com duas gêmeas recém-nascidas e um menino pequeno, àquela que, apesar das
adversidades, obstáculos, lágrimas e todo o sacrifício, chegou ao fim: EU!

A todos sou muito GRATA de coração.

ix
Resumo

Enquadramento: O presente relatório enquadra-se na unidade curricular de opção “Estágio”,

do Mestrado em Enfermagem da Pessoa em Situação Crítica da Escola Superior de Saúde da
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro em consórcio com a Escola Superior de
Enfermagem da Universidade do Minho. Este visou uma análise crítico-reflexiva das
competências desenvolvidas, de acordo com o Regulamento de Competências Comuns e
Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Pessoa em Situação Crítica da
Ordem dos Enfermeiros. Durante o estágio foi desenvolvido um trabalho de investigação
subordinado ao tema “Ventilação não invasiva no serviço de urgência geral: promover a
melhoria dos cuidados de enfermagem”.

As doenças respiratórias continuam a ser uma das principais causas de morbilidade e

mortalidade em Portugal e a nível mundial, representando um elevado custo, associado a uma
maior utilização dos serviços de saúde e perdas de produção como resultado da doença, e a
redução da qualidade e anos de vida dos doentes. A ventilação não invasiva é um meio avançado
de terapêutica utilizado como primeira linha em doentes com patologia respiratória aguda/
crónica agudizada, dadas as suas inúmeras vantagens quando comparada com a ventilação
invasiva. Os enfermeiros são responsáveis pelos cuidados aos doentes submetidos a ventilação
não invasiva durante a iniciação, monitorização e continuidade de cuidados, sendo
imprescindível a sua atualização constante.

Objetivos: Realizar uma análise crítico-reflexiva sobre as aprendizagens e competências

desenvolvidas durante o estágio e apresentar os resultados de um trabalho de investigação
realizado no âmbito da pessoa em situação crítica submetida a ventilação não invasiva. Este
estudo teve como objetivo geral contribuir para a uniformização dos cuidados de enfermagem
prestados ao doente submetido a ventilação não invasiva no serviço de urgência geral.

Metodologia: Recorreu-se à metodologia descritivo-reflexiva das competências desenvolvidas.

Para a realização do trabalho de investigação seguiu-se uma metodologia de investigação ação
participativa num serviço de urgência geral de um hospital do norte do país. Numa primeira
fase, para a recolha de dados, foi utilizado o questionário, com uma amostra constituída por 60
enfermeiros. Numa segunda fase, a elaboração de uma proposta de intervenção, nomeadamente
a construção de uma norma de procedimentos.

Resultados: Verificou-se que 71,7% dos enfermeiros considera sentir segurança na prestação

xi
de cuidados de enfermagem ao doente submetido a ventilação não invasiva. No entanto, 78,3%
reconheceu que não existe uniformização dos cuidados; 48,3% dos participantes considerou ter
conhecimentos suficientes sobre os ventiladores utilizados na instituição, mas apenas 30%
considerou ter conhecimento de nível bom para manuseá-los. Relativamente às diversas
interfaces existentes, metade dos participantes tinham um nível de conhecimento suficiente,
enquanto 31,7% um nível bom. Dos participantes, 78,3% referiu ter formação em ventilação
não invasiva. Todos os participantes deste estudo consideraram pertinente a criação de um
documento orientador e a utilidade de um manual com princípios básicos para a prestação de
cuidados de enfermagem à pessoa submetida a ventilação não invasiva.

Conclusão: As competências do Enfermeiro Especialista em Enfermagem da Pessoa em

Situação Crítica foram aprofundadas, perspetivando-se a sua incorporação na prática clínica,
consolidando a intervenção especializada à pessoa em situação crítica. A criação de uma norma
de procedimentos relativa aos cuidados de enfermagem ao doente submetido a ventilação não
invasiva foi relevada pelos participantes no estudo e, traduzir-se-á na melhoria da qualidade dos
cuidados, com ganhos em saúde para o doente e para a instituição, reduzindo os tempos e custos
de internamento e a referenciação para cuidados intensivos.

Palavras-chave: Ventilação não invasiva; Cuidados de enfermagem; Doenças respiratórias.

xii
Abstract

Background: This report is part of the option curricular unit: Internship of the Master's course
in Nursing of the Person in Critical Situation of the School of Health of the University of Trás-
os-Montes and Alto Douro in consortium with the Higher School of Nursing of the University
of Minho. This aimed at a critical-reflexive analysis of the competencies developed, according
to the Common and Specific Competencies Regulation of the Nurse Specialist in Nursing of
Persons in Critical Situation of the Ordem dos Enfermeiros. During the internship, a research
paper was developed on the theme "noninvasive ventilation in the general emergency service:
promoting the improvement of nursing care".

Respiratory diseases continue to be one of the main causes of morbidity and mortality in
Portugal and worldwide, representing a high cost, associated with greater use of health services,
production losses as a result of the disease and the reduction in the quality and years of life of
patients. Non-invasive ventilation, is an advanced means of therapy used as first line in patients
with acute/chronic respiratory disease, given its numerous advantages when compared to with
invasive ventilation. Nurses are responsible for the care of patients undergoing to non-invasive
ventilation during initiation, monitoring and continuity of care, and their constant updating is
essential.

Objectives: Perform a critical-reflexive analysis of the learning and competencies developed

during the internship and present the results of a research work carried out within the scope of
the person in critical situation submitted to non-invasive ventilation. The general objective of
this study was to contribute to the standardization of nursing care provided to patients submitted
to non-invasive ventilation in the general emergency service.

Methodology: The descriptive-reflexive methodology of the competencies developed was

used. To carry out the research work, a participatory action research methodology was followed
in a general emergency service of a hospital in the north of the country. In a first phase, for data
collection, the questionnaire was used, with a sample of 60 nurses. In a second phase, the
preparation of a proposal for intervention, namely the construction of a standard of procedures.

Results: It was found that 71.7% of nurses felt confident in providing care to patients
undergoing to non-invasive ventilation, although 78.3% recognized that there is no
standardization of care. 48.3% of the participants considered having sufficient knowledge about
the ventilators used in the institution, but only 30% considered having a good level of

xiii
knowledge to handle them. Regarding the various existing interfaces, half of the participants
had a sufficient level of knowledge, while 31.7% had a good level. 78.3% of the sample reported
having had training in non-invasive ventilation. All participants of this study considered it
pertinent to create a guiding document and the usefulness of a manual with basic principles for
the provision of nursing care to the person submitted to noninvasive ventilation.

Conclusion: The competencies of the Nurse Specialist in Nursing of the Person in Critical
Situation were deepened, with a view to its incorporation into clinical practice, consolidating
the specialized intervention to the person in critical situation. The creation of a standard of
procedures for nursing care for patients submitted to non-invasive ventilation was manifested
by the study participants and will result in the improvement of the quality of care, with gains in
health for the patient and the institution, reducing hospitalization times and costs and referral
to intensive care.

Keyword: Non-invasive ventilation; Nursing care; Respiratory diseases.

xiv
Índice Geral

INTRODUÇÃO ............................................................................................................................... 1

CAPÍTULO I - ANÁLISE E REFLEXÃO CRÍTICA DO DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIAS ...... 3

1. CONTEXTUALIZAÇÃO DO ESTÁGIO........................................................................................... 5

2. DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM ENFERMAGEM

MÉDICO-CIRÚRGICA: ÁREA DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM DA PESSOA EM
SITUAÇÃO CRÍTICA................................................................................................................. 9
2.1. Competências comuns do enfermeiro especialista ...........................................................10
2.2. Competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem médico-cirúrgica
na área de enfermagem à pessoa em situação crítica ......................................................18

CAPÍTULO II - TRABALHO DE INVESTIGAÇÃO ..........................................................................27

1. CONTEXTUALIZAÇÃO DO TRABALHO DE INVESTIGAÇÃO .........................................................29

2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO ...................................................................................................31

2.1. Ventilação não invasiva ...................................................................................................32
2.2. Indicações e contraindicações da ventilação não invasiva................................................33
2.3. Complicações da ventilação não invasiva ........................................................................35
2.4. Seleção do equipamento ..................................................................................................36
2.5. Ventilação não invasiva no serviço de urgência ...............................................................40
2.6. Cuidados de enfermagem ao doente submetido a ventilação não invasiva .......................42

3. METODOLOGIA .......................................................................................................................47
3.1. Tipo e desenho do estudo ................................................................................................47
3.2. População e amostra .......................................................................................................49
3.3. Questões de investigação .................................................................................................50
3.4. Variáveis .........................................................................................................................51
3.5. Instrumento de colheita de dados ....................................................................................52
3.6. Procedimento de recolha de dados e considerações éticas................................................53
3.7. Tratamento e análise de dados ........................................................................................54

4. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DE RESULTADOS.......................................................................54

4.1. Caracterização sociodemográfica e profissional ..............................................................54
4.2. Perceção dos enfermeiros sobre a pertinência da melhoria dos cuidados ao doente
submetido a ventilação não invasiva no serviço de urgência geral ..................................55
5. PROPOSTA DE INTERVENÇÃO ..................................................................................................61

xv
6. SÍNTESE CONCLUSIVA DO ESTUDO ..........................................................................................63

CONCLUSÃO ...............................................................................................................................67

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................................69

APÊNDICES .................................................................................................................................79
Apêndice 1 - Guia de acolhimento de visitas.............................................................................81
Apêndice 2 - Avaliação da percentagem de área queimada ........................................................83
Apêndice 3 - Questionário provisório .......................................................................................85
Apêndice 4 - Questionário versão definitiva .............................................................................89
Apêndice 5 - Parecer favorável da Comissão de Ética ...............................................................93
Apêndice 6 - Consentimento informado ...................................................................................95
Apêndice 7 - Proposta de NP: Intervenções de enfermagem ao doente submetido a VNI .............97
Apêndice 8 - Manual de cuidados ao doente submetido a VNI ................................................. 107
Apêndice 9 - Fluxograma de atuação na VNI.......................................................................... 145

ANEXOS ................................................................................................................................... 147

Anexo 1 - Fluxogramas das vias verdes .................................................................................. 149
Anexo 2 - Critérios de admissão à sala de emergência ............................................................. 159
Anexo 3 - Documento de registos da sala de emergência ......................................................... 161
Anexo 4 - Norma de orientação: Prevenção de comportamentos dos doentes que põem em
causa a sua segurança ou da sua envolvente ............................................................ 163
Anexo 5 - Registo de quedas.................................................................................................. 167
Anexo 6 - Behavioral Pain Scale ........................................................................................... 169
Anexo 7 – Sistema de gestão de operações.............................................................................. 171
Anexo 8 - Triagem em situação de catástrofe .......................................................................... 173

xvi
Índice de Figuras

Figura 1. Tempos de atendimento no sistema de triagem de Manchester .......................................... 7

Figura 2. Categorização das vítimas de acordo com o método START............................................24
Figura 3. Pulmão de aço, 1930 .....................................................................................................32
Figura 4. Ventiladores existentes na instituição .............................................................................38
Figura 5. Interfaces para VNI .......................................................................................................38
Figura 6. Escolha de interface no doente agudo .............................................................................40
Figura 7. Estratégia para o sucesso na implementação de VNI........................................................46
Figura 8. Ciclo básico da investigação-ação ..................................................................................48
Figura 9. Percentagem de enfermeiros que considera pertinente a criação de uma NP ......................60
Figura 10. Percentagem de enfermeiros que considera útil um manual com princípios básicos
sobre VNI ...................................................................................................................61

xvii
Índice de Tabelas

Tabela 1. Indicações para VNI .....................................................................................................34

Tabela 2. Contraindicações para VNI............................................................................................34
Tabela 3. Cuidados de enfermagem ao doente submetido a VNI .....................................................44
Tabela 4. Variáveis sociodemográficas e profissionais dos enfermeiros...........................................51
Tabela 5. Variáveis de estudo relativas à perceção dos enfermeiros sobre a VNI, sua pertinência,
conhecimentos e formação ...........................................................................................52
Tabela 6. Caracterização sociodemográfica e profissional da amostra .............................................55
Tabela 7. Perceção dos enfermeiros acerca da pertinência do estudo, uniformização e segurança
dos cuidados de enfermagem no doente submetido a VNI ..............................................56
Tabela 8. Conhecimento dos enfermeiros sobre VNI......................................................................57
Tabela 9. Formação dos enfermeiros sobre VNI ............................................................................58

xix
Abreviaturas e Siglas

ACI - Agency for Clinical Innovation

ACSS - Administração Central do Sistema de Saúde
ATS - American Thoracic Society
AVC - Acidente vascular Cerebral
BIPAP - Bilevel Positive Airway Pressure
B-on - Biblioteca do Conhecimento Online
BPS - Behavioral Pain Scale
BTS - British Thoracic Society
cit. - citado
CNPDC - Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares
CPAP - Continuous Positive Airway Pressure
CRRNEU - Comissão de Reavaliação da Rede Nacional de Emergência e Urgência
DGS - Direção Geral da Saúde
DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
e.g. - exempli gratia (por exemplo)
EAP - Edema Agudo do Pulmão
EE - Enfermeiro Especialista
EEEMC - Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico Cirúrgica
EEEPSC - Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Pessoa em Situação Crítica
EPI - Equipamento de Proteção Individual
ERS - European Respiratory Society
IACS - Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde
ICS - Intensive Care Society
INEM - Instituto Nacional de Emergência Médica
IRA - Insuficiência Respiratória Aguda
ISCCM - Indian Society of Critical Care Medicine
JCI - Join Comission International
MEDLINE - Medical Literature Analysis and Retrievel System Online
MEPSC - Mestrado em Enfermagem da Pessoa em Situação Crítica
n.º - número
NP - Norma de Procedimentos

xxi
OE - Ordem dos Enfermeiros
OMS - Organização Mundial de Saúde
p. - página
PBCI - Precauções Básicas de Controlo de Infeção
PCR - Paragem Cardiorrespiratória
PPCIRA - Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistência a
Antimicrobianos
PSC - Pessoa em Situação Crítica
RCAAP - Repositórios Científicos de Acesso Aberto de Portugal
REPE - Regulamento do Exercício Profissional do Enfermeiro
SciELO - Scientific Electronic Library Online
SE - Sala de Emergência
START - Simple Triage And Rapid Treatment
SU - Serviço de Urgência
SUG - Serviço de Urgência Geral
VI - Ventilação Invasiva
VNI - Ventilação Não Invasiva
VV - Via Verde

xxii
g

INTRODUÇÃO

A elaboração deste relatório surge no âmbito do Mestrado em Enfermagem da Pessoa em

Situação Crítica (MEPSC) da Escola Superior de Saúde da Universidade de Trás-os-Montes e
Alto Douro, em consórcio com a Universidade do Minho, para obtenção do grau académico de
Mestre em Enfermagem da Pessoa em Situação Crítica, e assenta na valorização da experiência
e na análise crítica das atividades desenvolvidas no estágio clínico, realizado num Serviço de
Urgência Geral (SUG) de um hospital do norte do país.

A multiplicidade e exigência das situações de cuidados num serviço de urgência são estímulos
que nos desafiam no estudo e treino para a sua compreensão e melhoria de desempenho. O
investimento na formação surge, assim, como uma ferramenta e um contributo para a reflexão
sobre a prática, que pode influenciar a produção de conhecimento, a melhoria da qualidade dos
cuidados e consequentes ganhos em saúde para a pessoa e família, alvo dos cuidados de
enfermagem. A motivação profissional assenta também na deontologia profissional pela
responsabilidade do enfermeiro na procura da excelência do exercício e o dever de atualização
contínua dos seus conhecimentos, utilização competente das tecnologias e formação
permanente e aprofundada nas ciências humanas (Ordem dos Enfermeiros [OE], 2009).

Exercer funções num SU implica cuidar diariamente de doentes em situação crítica. Assim,
conceituamos a pessoa em situação crítica (PSC) como aquela que vê a sua vida ameaçada por
falência ou eminência de falência de uma ou mais funções vitais e cuja sobrevivência está
dependente de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica (Regulamento n.º
429/2018, de 16 de julho).

Um elevado número destes doentes apresenta falência respiratória com necessidade de suporte
ventilatório, nomeadamente de ventilação não invasiva (VNI). Além das patologias
respiratórias, também as cardiovasculares, neuromusculares, esqueléticas e do sistema nervoso
central, em fase aguda ou crónica, podem apresentar como manifestação a hipoventilação e
consequente insuficiência respiratória aguda (IRA), com necessidade de se instituir VNI
(Morais, 2016). O doente com VNI exige cuidados específicos e complexos, entre os quais os
cuidados de enfermagem, essenciais para a execução com sucesso deste procedimento técnico
(Borges & Botelheiro, 2013).

Uma vez que se trata de uma área em constante evolução, suscitou-nos a necessidade de
aprofundarmos conhecimentos e desenvolvermos competências técnicas e científicas com a

1
finalidade de contribuir para a melhoria dos cuidados do doente com necessidade de VNI.

Assim, este estágio constituiu-se como um processo de aprendizagem que concorreu para o
desenvolvimento de um quadro de competências comuns e específicas para que, enquanto
Enfermeira Especialista em Enfermagem de Pessoa em Situação Crítica (EEEPSC), possamos
diferenciar-nos como profissionais qualificados, com competências científicas, técnicas e
relacionais.

Este relatório de estágio, para além de constituir um instrumento de avaliação, pretende servir
de testemunho do modo como decorreu o estágio e efetuar uma análise crítico-reflexiva sobre
as aprendizagens e competências desenvolvidas no mesmo, bem como o percurso feito para as
desenvolver, por forma a avaliar o grau de sucesso na prossecução dos objetivos e atividades
propostos. Além disso, objetiva apresentar um trabalho de investigação realizado no âmbito da
PSC submetida a VNI.

Para tal, foi feita uma revisão da literatura em bases de dados, nomeadamente, na Biblioteca do
Conhecimento Online (B-on); Scientific Electronic Library Online (SciELO); Medical
Literature Analysis and Retrievel System Online (Medline), Repositório Científico de Acesso
Aberto de Portugal (RCAAP) e índices bibliográficos nacionais e internacionais da área da
saúde e das ciências sociais e humanas, de forma a construir um quadro de referência, baseando-
se a restante metodologia numa lógica de trabalho contínuo em contexto de estágio, promotor
do desenvolvimento de competências por meio da análise reflexiva.

Este relatório é constituído por dois capítulos: no primeiro capítulo será feita uma breve
contextualização do estágio e a análise e reflexão sobre o desenvolvimento de competências
relativas ao EEEPSC; o segundo capítulo, integra toda a apresentação do trabalho de
investigação, nomeadamente a fundamentação teórica que contextualiza o estudo no âmbito do
doente submetido a VNI, bem como a descrição do percurso metodológico realizado,
finalizando com a apresentação e discussão dos resultados.

Por fim, em jeito de conclusão, é feita uma autorreflexão sobre este percurso formativo.

2
g

CAPÍTULO I - ANÁLISE E REFLEXÃO CRÍTICA DO DESENVOLVIMENTO

DE COMPETÊNCIAS

3
g

1. CONTEXTUALIZAÇÃO DO ESTÁGIO

O MEPSC, da Escola Superior de Saúde da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro,

em consórcio com a Escola Superior de Enfermagem do Minho, prevê no seu plano de estudos
a unidade curricular Opção Estágio no 1º semestre do 2º ano.

Esta unidade curricular preconiza o desenvolvimento de competências em contexto real de

prestação de cuidados de enfermagem especializados. As suas características são expressas
por Araújo et al. (2012) ao referirem que o contexto clínico constitui um espaço fundamental
de transformação de conhecimentos e aquisição de saberes práticos e processuais pois, a
aprendizagem acontece quando o profissional experiencia a situação vivida, analisa-a e reflete
sobre a ação.

Assim, este estágio teve como objetivo geral desenvolver e aprofundar competências na
prestação de cuidados de enfermagem especializados à PSC e família que vivência processos
complexos de doença e/ou falência orgânica, bem como na resposta em situações de
catástrofe e emergência multivítima, e no controlo da infeção, tendo em conta a dimensão
ética e deontológica da profissão.

Para a sua concretização, foi realizado um estágio clínico com a duração de 400 horas, no
período compreendido entre 20 de setembro de 2021 e 04 de fevereiro de 2022, na sala de
emergência (SE) do SUG de um hospital do norte do país.

Os serviços de urgência têm por objetivo a receção, diagnóstico e tratamento de doentes

acidentados ou com doenças súbitas que necessitem de atendimento imediato em meio
hospitalar (Administração Central do Sistema de Saúde [ACSS], 2015). A Comissão de
Reavaliação da Rede Nacional de Emergência/Urgência (CRRNEU, 2012), entende urgência
como “…um processo que exige intervenção de avaliação e/ou correção em curto espaço de
tempo (curativa ou paliativa); e emergência como um processo para o qual existe um risco de
perda de vida ou de função orgânica, necessitando de intervenção em curto espaço de tempo”
(p.8).

O Despacho n.º 10319/2014, de 11 de agosto, considera três tipologias de serviços de

urgências, por ordem crescente de recursos e de capacidade de resposta: serviço de urgência
básico, serviço de urgência médico-cirúrgico e serviço de urgência polivalente.

O SU onde foi realizado o estágio é uma urgência polivalente e pertence a uma instituição de

5
saúde, integrada na Administração Regional de Saúde do Norte, sendo a sua área de influência
direta cerca de 300.000 habitantes, estendendo-se ainda a cerca de meio milhão de habitantes
para algumas valências (Manual da Qualidade, 2018).

Este nível de prestação de cuidados é caracterizado por maior grau de diferenciação técnica,
para o atendimento de situações de urgência/emergência, referenciados no âmbito do sistema
de emergência médica (ACSS, 2015), dispondo de várias valências bem como uma viatura
médica de emergência e reanimação.

O SUG tem como missão prestar cuidados de saúde ao indivíduo com doença
urgente/emergente com níveis de qualidade e eficiência elevados e colaborar na promoção da
saúde, no ensino, na investigação e no desenvolvimento científico e tecnológico. Orienta a sua
ação em valores como a aceitação incondicional do doente enquanto membro de uma família
ou comunidade, a qualidade na relação com o doente, a competência técnica e humana de todos
os profissionais e a cultura de multidisciplinaridade e melhoria contínua (Manual da Qualidade,
2018).

O espaço físico do SU encontra-se no piso -1 do edifício central e está estruturado de forma a

garantir a prestação de cuidados por áreas diferenciadas. Para tal, encontra-se organizado em
várias áreas funcionais, nomeadamente: a área médica, que presta apoio a doentes da clínica
geral e das especialidades médicas; a área cirúrgica afeta a doentes da cirurgia geral e ortopedia;
a unidade de decisão clínica, que comporta cinco vagas para doentes com necessidade de maior
vigilância enquanto aguardam decisão médica; uma sala de observações, que conta com nove
camas onde os doentes podem permanecer internados ate um máximo de 24 horas; uma SE e
um posto de triagem. No início da pandemia por COVID-19, foi construída uma área adjacente,
a área de doentes respiratórios para avaliação primária de doentes com suspeita de infeção.

Dado as especificidades e polivalência deste serviço, a equipa do SU conta com profissionais

diferenciados, integrados numa equipa multidisciplinar constituída por 67 enfermeiros, um
enfermeiro gestor, 52 assistentes operacionais, 18 administrativos/relações-públicas e
seguranças, todos estes alocados apenas ao SUG, e uma equipa médica que se rege por uma
escala afixada mensalmente.

Diariamente é realizado um plano de trabalho pelo enfermeiro gestor, distribuindo os elementos

da equipa pelas diversas áreas funcionais da seguinte forma: um na triagem, três na área médica,
um na área cirúrgica, um na SE, um na unidade de decisão clínica, dois na sala de observações

6
g

e dois elementos na área de doentes respiratórios.

Após a admissão do doente, é realizada uma triagem de prioridades, através do sistema de

Triagem de Manchester, desde 2005.

Este foi implementado em novembro de 1994 em Manchester, com o objetivo expresso de

estabelecer um consenso entre médicos e enfermeiros do serviço de urgência, com vista à criação
de normas de triagem baseadas na determinação do risco clínico. Para tal, este sistema utiliza um
protocolo clínico constituído por 50 fluxogramas e discriminadores, que permitem ao enfermeiro,
mediante os sinais e sintomas referidos pelo doente, classificar a gravidade da situação e atribuir
uma prioridade de atendimento (Figura 1).

Figura 1. Tempos de atendimento no sistema de triagem de Manchester

(Adaptado de Grupo Português de Triagem, 2021)

O método da triagem requer que o enfermeiro selecione primeiramente o fluxograma que seja
o mais específico possível em relação à queixa apresentada ou observada pelo doente e,
seguidamente, percorre os discriminadores do fluxograma, selecionando o primeiro que seja
verdade ou que não se consiga negar.

Nesta unidade estão implementadas quatro vias verdes (VV) - acidente vascular cerebral
(AVC), coronária, sépsis e trauma, pelo que, no momento da triagem, é ativada a VV adequada
de acordo com os sintomas apresentados pelo doente. A criação das VV foi determinante para
melhorar a acessibilidade e permitir o tratamento mais eficaz, tendo em conta o fator tempo,
entre o início de sintomas e o diagnóstico/tratamento, imprescindível para a redução da
morbilidade e mortalidade (CNPDC, 2007). Assim, com a ativação de uma destas VV, pelo
enfermeiro da triagem, ou referenciada pelo Centro de Orientação de Doentes Urgentes, são

7
agilizados todos os procedimentos e exames complementares de diagnóstico (Anexo 1).

Estes doentes são encaminhados de imediato para a SE, local onde foi realizado o estágio e, por
isso, iremos descrevê-la de forma mais pormenorizada.

A SE constitui a interface entre a emergência pré-hospitalar e a urgência hospitalar, sendo por

isso uma área fundamental para uma adequada abordagem do doente crítico, ou seja, que
apresente um quadro clínico de descompensação das funções vitais que coloque a vida em risco
(ACSS, 2019).

Neste SU, a SE é contígua ao gabinete da triagem, à porta de entrada e de acesso ao restante

espaço físico do serviço, de forma a permitir o rápido acesso independentemente do local onde
o doente se encontre, uma vez que são admitidos na SE doentes provenientes do exterior, de
outros hospitais, do próprio SUG ou dos serviços da unidade hospitalar que necessitem de
emergência interna. Existem critérios de admissão à SE, nomeadamente: paragem
cardiorrespiratória (PCR), compromisso da via aérea, choque, hemorragia exsanguinante,
convulsão atual, edema facial ou da língua, todas as VV, doentes que necessitem de ventilação
invasiva (VI) ou VNI, entre outros (Anexo 2).

Diariamente, é destacada uma equipa constituída por um médico intensivista, um enfermeiro e

um assistente operacional do SUG, responsáveis pela SE.

A SE possui quatro unidades individuais de reanimação, cada uma equipada com material
necessário para uma primeira abordagem, nomeadamente ventilador invasivo de transporte,
rampas de oxigénio e ar comprimido, sondas de aspiração, tubos de guedel, insuflador manual,
equipamento de monitorização e equipamentos para perfusão de terapêutica. Está estruturada e
organizada de forma a permitir uma rápida atuação por todos os profissionais, sendo que todo
o material está devidamente identificado e de fácil acesso. O enfermeiro responsável pela SE
diariamente, no turno da manhã, faz o checklist de todo o material, verifica a funcionalidade de
todos os equipamentos, e assegura que a sala está devidamente preparada para reanimar um
doente, de modo a assegurar uma atuação mais rápida, metódica e segura de todos os
profissionais envolvidos.

Após a estabilização do doente crítico, este pode ser encaminhado para diferentes setores
consoante o diagnóstico e o tipo de vigilância, de modo a dar continuidade ao plano terapêutico.

A documentação dos cuidados é realizada num documento próprio (Anexo 3) e no sistema

8
g

informático SClinico® pelo médico e enfermeiro.

Este sistema também é utilizado nos restantes setores do SU para o planeamento,

implementação e avaliação das intervenções realizadas, terapêutica administrada e meios
complementares de diagnóstico realizados. O processo de enfermagem suporta as intervenções
dos profissionais de enfermagem e adota para a documentação das intervenções a Classificação
Internacional para a Prática de Enfermagem.

2. DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM

ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA: ÁREA DE ESPECIALIZAÇÃO EM

ENFERMAGEM DA PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA

Sendo este relatório realizado no âmbito do MEPSC, visando a aquisição de competências ao

nível de perito, importa mencionar de forma sucinta o modelo de Dreyfus aplicado à
enfermagem por Benner, em 2001. Segundo este modelo, na “aquisição e desenvolvimento de
uma competência, um estudante passa por cinco níveis sucessivos de proficiência: iniciado,
iniciado avançado, competente, proficiente e perito” (Benner, 2001, p.43). A passagem de
iniciado para perito é caracterizada pela evolução de um comportamento guiado por regras para
um comportamento intuitivo definido pelo contexto da situação. No entanto, esta progressão
não é garantida, uma vez que nem todos os enfermeiros conseguem adquirir este
comportamento intuitivo.

Segundo este modelo, o enfermeiro perito é capaz de perceber uma situação como um todo,
utiliza como paradigma de base as experiências vivenciadas e centra-se diretamente no cerne
do problema ignorando um grande número de considerações desnecessárias:” O perito, que tem
uma enorme experiência, compreende, agora, de maneira intuitiva cada situação e apreende
diretamente o problema sem se perder num largo leque de soluções e de diagnósticos estéreis”
(Benner, 2001, p.58).

Tendo em conta a associação entre ser perito e prestar cuidados especializados importa
compreender o que é ser enfermeiro especialista (EE), quais as suas funções e competências
exigidas. Segundo a OE, EE é aquele a quem se reconhece competência científica, técnica e
humana para prestar cuidados de enfermagem especializados. O perfil de competências comuns
e específicas visa prover um enquadramento regulador para a certificação das competências e

9
comunicar aos cidadãos o que podem esperar dos cuidados de enfermagem especializados.
Assim, a certificação das competências clínicas especializadas assegura que o EE possui um
conjunto de conhecimentos, capacidades e habilidades que, ponderadas as necessidades de
saúde do grupo alvo, mobiliza para atuar em todos os contextos de vida das pessoas e nos
diferentes níveis de prevenção (Regulamento n.º 140/2019, de 06 de fevereiro).

Também, para Bomfim (2012), “a competência profissional nas organizações permite um

avanço para o desenvolvimento do conhecimento, das habilidades e atitudes dos profissionais
na busca da qualidade e produtividade no ambiente de trabalho” (p.47).

Assim, está implícita a importância que a realização de estágio clínico assume no percurso
formativo para a obtenção do título de especialista, necessariamente imbuído da capacidade de
reflexão crítica para a transformação dos contextos de prestação de cuidados.

Oliveira (2010), defende que a aprendizagem apenas ocorrerá se houver reflexão sobre as
experiências e se estas forem desconstruídas, através da capacidade e flexibilidade cognitiva
para desenhar possíveis cenários interpretativos. Na linha de pensamento defendida pelo autor,
o subcapítulo seguinte comporta um relato descritivo e reflexivo sobre o percurso de aquisição
de competências comuns do EE, contextualizando as atividades desenvolvidas que
contribuíram para a efetivação com sucesso deste percurso formativo. O segundo subcapítulo
apresenta uma componente mais específica, em que explanamos o percurso de aquisição de
competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem médico-cirúrgica
(EEEMC) na área de cuidados à PSC.

2.1. Competências comuns do enfermeiro especialista

A OE, enquanto associação pública profissional, que regula o exercício da profissão e tem como
desígnio promover a defesa da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados à população,
preconiza que todos os enfermeiros partilhem um conjunto de competências comuns, aplicáveis
em todos os contextos de prestação de cuidados, definidas como:

as competências, partilhadas por todos os enfermeiros especialistas, independentemente

da sua área de especialidade, demonstradas através da sua elevada capacidade de
conceção, gestão e supervisão de cuidados e, ainda, através de um suporte efetivo ao
exercício profissional especializado no âmbito da formação, investigação e assessoria.
(Regulamento n.º 140/2019, de 06 de fevereiro, p.4745)

De seguida, apresentamos as competências de acordo com os quatro domínios de atuação de

10
g

enfermagem designados pela OE: responsabilidade profissional, ética e legal; melhoria

contínua da qualidade; gestão dos cuidados e desenvolvimento das aprendizagens profissionais,
assumindo este relatório essa sequência descritiva. Simultaneamente, iremos descrever as
atividades realizadas para alcançar estas competências e os objetivos de estágio definidos.

Responsabilidade profissional, ética e legal

Este domínio pressupõe que o EE seja capaz de demonstrar habilidades de tomada de decisão
ética e deontológica, assegurando a segurança do doente e o respeito pelos direitos humanos
(Regulamento n.º 140/2019, de 06 de fevereiro).

Este desígnio encontra-se bem explícito no Regulamento do Exercício Profissional dos

Enfermeiros (REPE) (Decreto-Lei n.º 161/96 de 04 de setembro), quando enumera como
primeiro dever do enfermeiro: “Exercer a profissão com os adequados conhecimentos
científicos e técnicos, com o respeito pela vida, pela dignidade humana e pela saúde e bem -
estar da população, adotando todas as medidas que visem melhorar a qualidade dos cuidados e
serviços de enfermagem” (p.74). Acrescenta, ainda, que a relação profissional deve ter como
base valores universais tais como a igualdade, a liberdade responsável com a capacidade de
escolha, tendo em atenção o bem comum, a verdade e a justiça, o altruísmo e a solidariedade, a
competência e o aperfeiçoamento profissional. Isto traduz-se, genericamente, como indicado
no código deontológico do enfermeiro (OE, 2005), no direito que o doente tem ao respeito pelas
suas convicções culturais e religiosas, a ser informado sobre a sua situação de saúde, a dar ou
recusar o consentimento, à confidencialidade de todo o seu processo, à privacidade na prestação
de qualquer ato e apresentar sugestões ou reclamações.

Também Benner (2001) chama a atenção para que, os enfermeiros, ao desenvolverem a sua
aprendizagem em contextos de grandes especificidades e complexidades, em que encontram
sofrimento e vulnerabilidade a todo o momento, precisam também de desenvolver um sentido
de grande responsabilidade face às dimensões éticas e relacionais que devem estar inerentes à
perícia clínica.

Este domínio remete-nos igualmente para a dimensão da bioética, em especial para o Modelo
principialista de Beauchamp e Childress (1994), baseado em quatro princípios fundamentais
que servem de base para o agir humano e devem ser adotados pelo enfermeiro como um dever
a ser cumprido. São estes, o Princípio da Autonomia, o Princípio da Beneficência, o Princípio
da Não Maleficência e o Princípio da Justiça. Sucintamente, o primeiro remete para o direito

11
de o doente ser informado acerca do que lhe diz respeito para a tomada de decisão livre e
esclarecida acerca dos procedimentos propostos; o princípio da beneficência relaciona-se com
o dever de agir em benefício do outro e prevenir o dano; contrariamente, o princípio da não
maleficência obriga a não causar dano; por último, o princípio da justiça exige que seja dado a
cada um o que lhe é devido, garantindo a igualdade de oportunidades e benefícios.

Além das unidades de competência publicadas no Regulamento n.º 140/2019, de 06 de

fevereiro, procuramos integrar os princípios enumerados nas intervenções de enfermagem
realizadas durante o estágio na SE. Tomamos consciência da pertinência e complexidade da sua
aplicabilidade em contextos clínicos que se caracterizam pela necessidade de tomar deci sões
num limiar temporal curto, devido à gravidade da situação, e que exigem um aprimoramento
constante desta competência.

O processo de tomada de decisão, segundo Benner (2005), pressupõe um caminho formal por
etapas (recolha de informação, análise das hipóteses de resolução do problema, prós e contras
das várias hipóteses), optando por aquela que favoreça maior evidência. Segundo a autora, só
quando se atinge o nível de perito é que se obtém uma compreensão profunda da situação global,
compreendendo de forma intuitiva cada situação, facilitando o processo de decisão. Assim,
procuramos que a tomada de decisão fosse norteada pelos princípios, valores e normas
deontológicas. Em SE, as decisões são muitas vezes tomadas num debate reflexivo entre a
equipa multidisciplinar. A título de exemplo, salientamos o caso de uma senhora com dissecção
da aorta, hemodinamicamente instável, a correr risco de vida eminente, que necessitava ser
transferida para uma instituição mais diferenciada. Com a recusa da doente, a equipa analisou
e identificou as suas prioridades, tendo procedido à referenciação para a assistente social.

Procuramos também promover práticas de segurança, privacidade e preservação da dignidade

do doente, com recurso à utilização de cortinas entre as unidades, utilizando uma comunicação
de proximidade, com um tom de voz moderado, de modo a garantir a privacidade e
confidencialidade da informação. Sublinha o REPE (Lei n.º 156/2015, de 16 de setembro, artigo
107º), que o enfermeiro tem o dever de “respeito pela intimidade da pessoa e protegê-la de
ingerência na sua vida privada e na da sua família” (p.8079). Numa análise retrospetiva,
consideramos que o cumprimento desta competência, enquanto cuidado de enfermagem de
qualidade, teve constrangimentos relacionados com as condições físicas e sobrelotação de
doentes que caracterizam frequentemente o contexto dos cuidados numa SE.

12
g

A prática de enfermagem foi baseada no respeito pelos princípios enumerados na Carta dos
Direitos do Doente Internado, na qual consta que os doentes têm direito ao consentimento ou
dissentimento livre e esclarecido. A mesma carta sublinha que, em situações de emergência, o
consentimento pode ser presumido. Nesses casos, o Conselho Nacional de Ética para as
Ciências da Vida (2005) preconiza que deve prevalecer o princípio da beneficência.

O desenvolvimento desta competência assumiu maior pertinência na prestação de cuidados a

doentes no respeito pela cultura, condições socioeconómicas distintas e ideologias religiosas
diferentes. Procuramos, de acordo com a singularidade de cada pessoa e contexto, enquadrar e
adaptar as intervenções de enfermagem em consonância com as necessidades biopsicossociais
e religiosas de cada um, visando sempre o respeito pelos seus valores. Como exemplo,
destacamos duas situações muito comuns em contexto de emergência, nomeadamente quando
é solicitada a assistência religiosa ao doente e no caso de doentes cuja religião desaprova o
tratamento com concentrados eritrocitários.

Melhoria contínua da qualidade

A qualidade em saúde é atualmente uma das prioridades de toda a organização da área da saúde.
Neste contexto, a OE (2001) emitiu o manual dos padrões de qualidade dos cuidados de
enfermagem, assumindo como prioritária a criação de sistemas de qualidade em saúde. Assim,
o EEEMC deve ser um agente dinamizador no desenvolvimento de práticas de qualidade,
gerindo e colaborando em programas de melhoria contínua e colaborando em projetos
institucionais nesta área (Regulamento n.º 140/2019, de 06 de fevereiro).

Na instituição onde foi realizado o estágio, a melhoria contínua da qualidade dos cuidados de
enfermagem é um imperativo. Isto é explanado através do esforço do departamento da comissão
de qualidade e segurança do doente, que criou equipas de trabalho por áreas, que garantem a
melhoria da qualidade nessas áreas específicas, assim como questionários que são enviados aos
doentes de forma aleatória para obter feedback acerca da satisfação relativa aos cuidados
recebidos e implementação de procedimentos de melhoria de cuidados, baseados nos padrões
de acreditação da Joint Comission International (JCI).

Visando estimular e reconhecer a qualidade e a segurança da prestação de cuidados de saúde, e

assegurando os direitos dos cidadãos, a Organização Mundial de Saúde, juntamente com a JCI,
preconiza seis metas internacionais de segurança do doente: 1) Identificação correta dos
doentes; 2) Comunicação efetiva; 3) Melhoria da segurança dos medicamentos de alta

13
vigilância; 4) Cirurgia segura; 5) Redução dos riscos relacionados às infeções associadas aos
cuidados de saúde (IACS); 6) Prevenção de danos decorrentes de quedas (Despacho n.º 1400-
A/2015, de 10 de fevereiro).

Durante o estágio na SE, procuramos basear a prática nas metas acima mencionadas e adotadas
pela instituição.

No que concerne à “Identificação correta dos doentes”, procuramos sempre verificar e

confirmar a pulseira de identificação do doente. Tendo em conta que a qualidade e a segurança
em saúde andam a par uma da outra, pode afirmar-se que “mais segurança promove sempre
qualidade superior” (Fragata, 2012, p.19). Por diversas vezes foram admitidos na SE doentes
não identificados, exigindo da parte da equipa de saúde atenção na verificação posterior da sua
identidade.

Quanto à meta “Comunicação efetiva”, uma das mais importantes em contexto de SE, dada a
complexidade do ambiente clínico, que se caracteriza pela presença contínua de diferentes
profissionais e doentes, com prescrição de terapêutica em simultâneo, é imperativo o
estabelecimento de uma comunicação eficaz. Neste âmbito, sendo a prescrição farmacológica
da responsabilidade do médico, utilizámos como estratégia a repetição de informação a fim de
confirmar a mesma, de modo a nunca administrar terapêutica sem confirmar verbalmente.

A meta “Melhorar a segurança dos medicamentos de alta vigilância”, relaciona-se com

medicamentos que, quando utilizados incorretamente, apresentam um risco acrescido de causar
danos graves ou mesmo mortais (C. Costa & Prata, 2020). Na SE, a gestão dos opióides,
anestésicos gerais, bloqueadores neuromusculares e sedativos endovenosos é feita de forma
diferenciada, desde o processo de armazenamento (cofre na SE), prescrição (obrigatória),
dispensação (sempre associado ao nome do doente), administração e monitorização de efeitos
secundários. Além do cumprimento das orientações, aprofundamos conhecimentos acerca desta
medicação, que apenas é administrada em SE, nomeadamente quanto à via de administração,
dose e efeitos colaterais de modo assegurar a participação efetiva nos processos terapêuticos e
uma administração que garanta a segurança dos cuidados.

Quanto à meta “Cirurgia segura”, e especificamente no doente crítico, a preocupação foi

transmitir todas as informações necessárias e relevantes ao enfermeiro que procede à admissão
do doente no bloco operatório.

A meta “Redução dos riscos relacionados às IACS” constitui-se como um problema de âmbito

14
g

universal. As IACS são um dos maiores riscos nas pessoas hospitalizadas, aumentando a
morbilidade, mortalidade, duração do internamento e aumento dos custos inerentes ao
tratamento. A maioria dos cuidados que envolvem uma potencial contaminação, são executados
por enfermeiros, assumindo estes um papel de relevo nesta problemática, pois a qualidade dos
cuidados que prestam pode evitar a instalação das infeções nosocomiais, com todos os custos
que isso tem para o doente e para o sistema de saúde. Por isso, a prevenção das IACS surge
como uma preocupação crescente, no que respeita à melhoria da qualidade e segurança nos
cuidados de saúde, tendo nos últimos anos vindo a ser desenvolvidas e implementadas
recomendações, programas de controlo de infeção apelando às boas práticas (DGS, 2017a). Em
consonância, a instituição em causa, com o apoio direto do Programa Nacional de Prevenção e
Controlo de Infeções e Resistência a Antimicrobianos (PPCIRA), disponibiliza formação
específica, material informativo para afixação acerca da correta higienização das mãos, uso de
equipamento de proteção individual (EPI) e o correto descarte dos resíduos hospitalares.

No contexto da SE, pelas características dos doentes que são atendidos e pela natureza das
intervenções que são realizadas, nomeadamente procedimentos invasivos como linha arterial,
cateter venoso central, entubação orotraqueal, drenos torácicos, entre outros, as medidas de
prevenção das infeções necessitam de ser redobradas bem como devem ser assegurados
mecanismos de controlo e verificação dos procedimentos (Direção-Geral da Saúde [DGS],
2017a). Com o início da pandemia COVID-19, em 2020, todas as medidas de transmissão de
infeção foram reformuladas e monitorizada a sua concretização e eficácia. Com base nestes
desígnios, o estágio foi pautado pelo cumprimento da higienização das mãos nos cinco
momentos preconizados, à utilização adequada do EPI e correto manuseamento de materiais
asséticos. No sentido de melhorar a nossa intervenção e a segurança dos cuidados, frequentamos
a formação subordinada ao tema «Recomendações gerais de limpeza e desinfeção das
instalações», dirigida as enfermeiros e assistentes operacionais do SUG, que tinha como
objetivo apresentar a norma de procedimentos (NP) relativa à limpeza e desinfeção das
instalações no serviço.

No que concerne à meta “Prevenção de danos decorrentes de quedas”, assume particular

relevância na medida em que a ocorrência de quedas está na origem de elevada morbilidade e
mortalidade, constituindo-se como uma das principais causas de internamento hospitalar, com
impacto a nível pessoal, familiar e social, para além das implicações financeiras para os serviços
de saúde (DGS, 2015a). Assim, adotamos na prática medidas preventivas, gerindo o ambiente

15
de forma a torná-lo seguro para o doente, nomeadamente a manutenção das grades dos leitos
elevadas. Quando o doente manifestou comportamentos que o colocaram a ele ou à sua
envolvente em risco de sofrer danos, foi necessário proceder à sua contenção mecânica,
conforme norma da DGS (Anexo 4). A instituição preconiza medidas preventivas que objetivam
criar um ambiente seguro, individualizando as intervenções, por forma a contribuir para a
conceção e implementação das mesmas, para a redução desta ocorrência nos serviços de saúde
e das potenciais lesões causadas pelas mesmas. Quando uma queda ocorre, deve ser feito o
registo num documento preconizado para o registo de quedas (Anexo 5).

Ainda com foco na melhoria da qualidade, cumpre-nos sublinhar que a padronização dos
cuidados prestados através da existência de protocolos, garante um aumento da segurança na
prática, pois permite a integração de novas tecnologias alcançando-se a inovação no cuidar, a
racionalização dos recursos e a divulgação de conhecimento (Pimenta et al., 2017). Alicerçadas
nesta evidência, elaborámos uma Norma de Procedimentos (NP) que visa os cuidados de
enfermagem ao doente submetido a VNI no SUG, um guia de acolhimento de visitas (Apêndice
1) e um documento informativo para afixação na SE que permite uma rápida avaliação da
percentagem de área queimada em doentes queimados (Apêndice 2).

Gestão dos cuidados

Este domínio pressupõe que o EE seja capaz de gerir os cuidados de enfermagem em articulação
com a equipa de saúde e também de adaptar a liderança e a gestão dos recursos às situações e
contexto.

O conteúdo profissional do EE incluiu a gestão de cuidados, recursos materiais e equipamentos.

Esta responsabilidade surge da perceção realista e diária que têm da prestação de cuidados
dentro de um sistema organizacional, contribuindo diretamente para a melhoria efetiva da
relação entre custos/resultados.

O estágio permitiu-nos tomar consciência desta realidade em contexto de SE, analisar as

situações através das premissas quando, como e quem deve executar, priorizar a intervenção
sistematizada na abordagem ao doente crítico e manter sempre um ambiente positivo e
favorável à prática de cuidados.

Tivemos oportunidade de participar na delegação e coordenação de tarefas noutros elementos

da equipa, principalmente quando o número de doentes na SE o justificava. Procuramos uma

16
g

atribuição de tarefas a cada elemento, de acordo com as funções, estabelecendo prioridades,

identificando e prevendo os focos atuais ou potenciais de instabilidade do doente, o que
implicou a avaliação da execução das mesmas mantendo o foco no bem-estar do doente.

A participação e reflexão sobre os processos de tomada de decisão foi uma constante, pois o
trabalho em equipa em SE é fundamental.

Em colaboração com o EE responsável pela SE, tivemos oportunidade de realizar a gestão de

material e terapêutica da SE, bem como verificar a operacionalidade da sala e dos seus
equipamentos, garantindo um ambiente seguro na assistência ao doente crítico. Essa gestão
facilitou a aquisição de mais conhecimento acerca do funcionamento e localização dos
materiais, permitindo agilizar a nossa intervenção e a de todos os elementos da equipa, de modo
a garantir a segurança dos cuidados que são prestados à PSC.

Desenvolvimento das aprendizagens profissionais

Este domínio refere-se ao desenvolvimento do autoconhecimento e assertividade, bem como à

garantia de uma prática clínica especializada baseada em padrões de conhecimento válidos e
sólidos.

O desenvolvimento desta competência consagrou-se essencialmente pelo investimento pessoal

ao longo da prática profissional e aperfeiçoada neste estágio, construindo um caminho de
crescimento profissional, tendo em conta o autoconhecimento e a maturidade pessoal.

Assim, este estágio permitiu aperfeiçoar as competências a nível emocional, comunicacional e

relacional na SE, um lugar em que os profissionais estão sujeitos a níveis elevados de stresse e
de conflitos, quer entre elementos da equipa multidisciplinar, quer com familiares ansiosos e
preocupados. Estas situações exigiram uma atuação holística, segura, eficiente e eficaz, em
tempo útil, com absoluto controlo e gestão de emoções, essenciais para a prestação de cuidados
de enfermagem exigidas nesse contexto.

De acordo com a CRRNEU (2012), a formação dos profissionais nas áreas de emergência é de
extrema importância, afirmando que “as especificidades de atuação em emergência em
ambiente intra ou extra-hospitalar devem ser alvo de formação e gestão adequada” (p.90). A
experiência profissional de 12 anos nesta área, conjugada com o processo de formação pessoal
e profissional, aqui explanado durante a realização do estágio na SE, permitiram aperfeiçoar a
atuação perante os doentes em situação de urgência/ emergência. Para tal, contribuiu a

17
participação nas reuniões e formações em serviço às quais tivemos oportunidade de participar,
a frequência do curso “Suporte Imediato de Vida”, a oportunidade de rever critérios, normas,
procedimentos e protocolos do serviço, treinar técnicas invasivas de maior complexidade e
acompanhar diferentes EE na SE, detentores de competências de liderança e de gestão,
permitindo-nos aprender mais com cada um deles.

Procuramos estar atentas às necessidades do serviço, quer formativas quer relacionadas com o
acolhimento do doente e com a organização em SE. Neste âmbito, integrámos a equipa de
trabalho e investigação da VVAVC, objetivando maior eficácia no momento da sua ativação e
agilização dos cuidados ao doente crítico com suspeita de AVC.

Na qualidade de enfermeira do serviço, participamos na integração de profissionais recém-

admitidos no serviço, bem como na orientação clínica de estudantes do curso de licenciatura
em enfermagem. Nestes processos, procuramos que o nosso desempenho fosse orientado pelos
princípios da supervisão clínica em enfermagem. A OE considera que esta é determinante para
garantir a qualidade no processo de acompanhamento e desenvolvimento de competências
pessoais e profissionais, para a construção crítico-reflexiva e consolidação da identidade
profissional, visando a obtenção de ganhos em saúde (Regulamento n.º 366/2018, de 14 de
junho).

O exercício de cuidados de enfermagem especializados deve estar alicerçado numa prática

reflexiva que seja transformativa e, por conseguinte, a reflexão e o questionamento, no final de
cada turno, acerca daquilo que fizemos bem e no que poderíamos fazer melhor, sem descurar a
aplicação da melhor evidência científica, e a introspeção acerca do nosso desempenho, revelou-
se um importante motor de desenvolvimento pessoal e profissional.

De salientar que as experiências vividas neste estágio permitiram tornar-nos profissionais de

saúde mais assertivos.

2.2. Competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem

médico-cirúrgica na área de enfermagem à pessoa em situação crítica

A OE definiu um conjunto de competências específicas atribuídas ao EEEMC na área de

enfermagem à PSC. Estas estão descritas no Regulamento n.º 429/2018, de 16 de julho,
conforme enunciadas de seguida.

18
g

Cuida da pessoa, família/cuidador a vivenciar processos complexos de doença crítica e/ou

falência orgânica

Sendo a SE um local de grande imprevisibilidade, que dá resposta ao doente crítico, facilmente

se depreende que é exigido ao enfermeiro a avaliação e estabilização num curto espaço de tempo
da situação clínica e, para tal, este deve ter competências para atuar de forma eficiente e eficaz
em tempo útil (CRRNEU, 2012). Este contexto de intervenção implicou da nossa parte
empenho em aprofundar e adquirir conhecimentos diferenciados, resultantes de pesquisa
bibliográfica e formação que fomos realizando, não apenas durante o estágio, mas também ao
longo dos anos, e da experiência profissional que temos vindo a adquirir.

Cuidar um doente em situação crítica implica desde logo a mobilização de um vasto corpo de
conhecimentos diferenciados, e a capacidade de transposição, transformação e adaptação dos
mesmos, de forma rápida e eficaz na abordagem à vítima. Por isso, foi importante perceber
quais os critérios de admissão à SE, de modo a aprofundar conhecimentos teóricos e teórico-
práticos para podermos dar resposta às necessidades do doente crítico.

Tivemos a oportunidade de atuar perante as VV e verificar e agilizar in locus a realização

sistematizada e célere de exames complementares de diagnóstico e o recrutamento de pareceres
médicos de diversas especialidades. Através do conhecimento das VV, desenvolvemos uma
prestação de cuidados uniformizada para cada uma delas, tornando possível que todos os
profissionais possuam conhecimentos e competências para a realização de diferentes
procedimentos (CNPDC, 2007).

Independentemente do critério de ativação, qualquer doente admitido na SE é avaliado

mediante a abordagem ABCDE preconizada pelo American College of Surgeons, a mais
adequada aos doentes em risco iminente de vida, pois permite uma observação padrão,
abrangente e segura. Esta é feita por um team líder, o médico, mas também exige do enfermeiro
a máxima atenção no sentido de implementar em tempo útil intervenções personalizadas e
específicas (muitas vezes em simultâneo), recorrendo aos seus conhecimentos e capacidade de
organização mental, procurando garantir a segurança, estabilidade e vida do doente. Por forma
a dar uma resposta assertiva e holística, foi importante recorrer aos conhecimentos adquiridos
anteriormente na frequência de cursos, como o Advanced Cardiovascular Life Support, o
Fundamental Critical Care Support, o Advanced Trauma Life Support e o Suporte Avançado
de Vida, bem como à experiência profissional decorrente do exercício profissional no SUG, que

19
nos capacitaram para antecipar focos de instabilidade, respondendo em tempo útil a situações
clínicas complexas e de grande instabilidade e imprevisibilidade.

A realização do estágio permitiu-nos prestar cuidados técnicos especializados de alta

complexidade, adquirindo maior segurança para a execução de forma autónoma, no que respeita
a: colocação de linha arterial e cateter venoso central; prestação de cuidados ao doente em PCR,
situação clínica na qual é necessário cuidados de suporte básico/avançado de vida, abordagem
da via aérea e VI; cuidados integrais ao doente politraumatizado; cuidados ao doente em risco
de ou em falência respiratória; avaliação e cuidados ao doente com alterações do padrão
eletrocardiográfico; cuidados ao doente com síndrome coronário agudo e avaliação e cuidados
ao doente com alterações hidroeletrolíticas graves.

A abordagem ao doente crítico implicou a gestão e administração de protocolos terapêuticos

complexos, nomeadamente de terapêutica trombolítica e de reperfusão, terapêutica sedativa,
analgésica, vasopressora e antibiótica e, posteriormente, diagnosticar e avaliar precocemente
complicações inerentes à sua administração.

No cuidado ao doente crítico, a analgesia tem um papel fundamental visto que a dor pode
resultar em mais comorbilidades, redução da qualidade de vida e perpetuação da dor. No
Programa Nacional para a Prevenção e Controlo da Dor está explícita a importância da sua
avaliação para sinalizar lesões ou alterações em múltiplos sistemas orgânicos. A abordagem
dos doentes deve ser baseada na melhor evidência científica, no sentido de prevenir e controlar
a dor, melhorar a sua qualidade de vida e capacidade funcional (DGS, 2017b). “A negação ou
a desvalorização da dor do Outro é um erro ético no confronto com o sofrimento e a dor, bem
como uma falha na excelência do exercício profissional” (OE, 2008, p.7).

Tendo em vista aprofundar conhecimentos relacionados com a avaliação da dor, participámos

na formação em serviço subordinada ao tema «Monitorização da dor». Desta retivemos,
essencialmente, que a correta avaliação e registo da dor, usando escalas de monitorização
adequadas, contribui para o conforto e alívio da dor, promovendo o alívio do sofrimento físico
e psicológico na PSC (N. Ferreira et al., 2014). Na SE, para a avaliação da dor nos doentes com
escala de coma de Glasgow 15, utilizámos a escala numérica, enquanto nos doentes cuja
situação clínica não lhes permitia a verbalização, as suas alterações comportamentais
constituíram o melhor relato para avaliação da dor (Batalha, 2016). Na instituição é utilizada a
Behavioral Pain Scale (BPS) para estes doentes (Anexo 6). Apesar de válida e confiável, a BPS

20
g

não é uma escala perfeita, pois não informa sobre a qualidade, tipo ou localização da dor. Além
disso, os fármacos sedativos e/ou relaxantes musculares, a condição física do doente e o uso de
contenção física para segurança influenciam a capacidade de o doente apresentar os
movimentos dos membros, e também permanece alguma ambiguidade em relação aos itens do
indicador adaptação ao ventilador. No entanto, devemos ter em conta que existem indicadores
fisiológicos que podem traduzir dor, tais como: alteração dos sinais vitais, cianose, palidez,
hipoxia, hipertensão intracraniana, midríase e sudorese (Batalha, 2016).

Apesar dos esforços de toda a equipa multidisciplinar, nem todas as vidas se conseguem salvar.
É nessa altura que nos confrontamos com a morte e a necessidade de ter habilidades
facilitadoras da “dignificação da morte” e dos processos de luto. O código deontológico obriga
a “respeitar e fazer respeitar as manifestações de perda expressas pelo doente em fase terminal,
pela família ou pessoas que lhe sejam próximas” e “Respeitar e fazer respeitar o corpo após a
morte” (Lei n.º 111/2009, de 16 de setembro, artigo 87). A este propósito, o conselho
jurisdicional da OE emitiu um parecer cujo conteúdo orienta o enfermeiro para ser detentor de
conhecimento sobre o processo de perda e ter uma compreensão empática relativamente às
emoções vividas pelo doente e seus familiares (OE, 2013). A comunicação da morte de um
familiar é sempre causa de ansiedade e stresse para quem tem de o fazer, então, sempre que
possível, a notícia foi dada pelo médico assistente e pelo enfermeiro responsável da SE. Neste
contexto, facilitamos aos familiares a expressão de sentimentos, emoções e dúvidas e
permitimos que se despedissem pessoalmente, com recurso à relação empática, de forma a
respeitar as suas manifestações expressas pela perda e dignificar o doente após a sua morte.

A comunicação com o doente/família é um pilar fundamental nas diferentes etapas do processo

saúde/doença vivenciado pelo doente/família. Os doentes admitidos na SE são doentes com
processos de doença súbita ou crónica agudizada ou como resultado de trauma inesperado,
constituindo uma situação causadora de angústia, stresse e sofrimento em todos os membros da
família. Meleis (2010), descreve esta fase como uma rutura e crise em que a família assiste a
uma situação de transição que exige a adaptação a uma nova realidade. Tendo em conta estas
alterações emocionais provocadas pelas situações de emergência, procuramos, de acordo com
cada situação, estabelecer uma relação terapêutica através de comunicação empática e assertiva,
sem esquecer o cuidar holístico. O estágio foi realizado numa fase de pandemia, com restrições
de visitas, implicando necessidades acrescidas com a família, no âmbito da comunicação da
informação sobre o estado de saúde do seu familiar. Esta situação exigiu aprofundar e mobilizar

21
conhecimentos específicos no domínio da gestão da ansiedade e do medo do doente e familiares.

Assim, o referencial teórico que norteou a nossa prática de cuidados remete-nos para a escola
do cuidar. São duas as teorias que suportam esta escola: a teoria do cuidado humano, de Jean
Watson e a teoria da diversidade e da universalidade do cuidado cultural, de Madeleine
Leininger (Kérouac et al., 1996).

Para Watson, a pessoa é considerada a forma única que cresce e que inclui o corpo, alma e
espírito, uma realidade interna e externa da pessoa. É enfatizado o esforço das enfermeiras em
melhorar a qualidade dos cuidados à abertura para dimensões como a espiritualidade e a cultura
na prática de cuidados (Watson, 2002). Este cuidado transpessoal, defendido por Watson,
enriquece o profissional e favorece a recuperação da PSC, dando ênfase à integralidade da
atenção, recorrendo à tecnologia e consideração pelas necessidades socioculturais e espirituais.
Reconhece a prática do cuidado como interpessoal, baseando-se em fatores que resultam na
satisfação de necessidades humanas, promoção da saúde e no crescimento individual e familiar,
reconhecendo o ambiente como favorecedor e facilitador do desenvolvimento pessoal, em união
com o conhecimento biofísico e comportamental humano (Silva et al., 2010).

Madeleine Leininger, defende uma ciência humanística, promovendo a conservação de

comportamentos de saúde ou a sua recuperação, preservando e reestruturando o cuidado
cultural. Rege-se pela crença, valores e modos de agir reconhecidos culturalmente. Os cuidados
de enfermagem são prestados tendo em conta todos os referenciais culturais do doente/família,
aspetos físicos, ecológicos, sociais, a visão do mundo e tudo o que influencia de algum modo o
estilo de vida da pessoa (Kérouac et al.,1996).

Também os conceitos metaparadigmáticos, formalizados por Fawcet em 1984, Pessoa, Saúde,

Cuidados de Enfermagem e Ambiente, plasmados nos padrões de qualidade dos cuidados de
enfermagem da OE, fazem parte do referencial teórico que orientou a nossa prática.

Dinamiza a resposta em situações de emergência, exceção e catástrofe, da conceção à ação

Segundo a OE (2018), é uma situação de emergência, exceção e catástrofe que coloca a pessoa
em risco de vida. Importa então clarificar que:

uma situação de emergência resulta da agressão sofrida por um indivíduo por parte de
um qualquer fator, que lhe causa a perda de saúde, de forma brusca e violenta, afetando
ou ameaçando a integridade de um ou mais órgãos vitais, colocando a vítima em risco
de vida;

22
g

uma situação de exceção consiste fundamentalmente numa situação em que se verifica,

um desequilíbrio entre as necessidades e os recursos disponíveis que vai exigir a
atuação, coordenação e gestão criteriosa dos recursos humanos e técnicos disponíveis;
a catástrofe é definida por um acidente grave ou a série de acidentes graves suscetíveis
de provocarem elevados prejuízos materiais e, eventualmente, vítimas, afetando
intensamente as condições de vida e o tecido socioeconómico em áreas ou na totalidade
do território nacional. Regulamento n.º 429/2018, de 16 de julho, p.19362)

Perante qualquer um destes cenários, a OE preconiza que o EEEPSC tenha competências que
lhe permita atuar desde a conceção, planeamento à gestão de uma resposta eficiente e eficaz,
sem esquecer a preservação dos vestígios que indiciem prática de crime.

Qualquer uma destas situações exige um conjunto de procedimentos médicos de emergência

com o propósito de salvar o maior número de vidas e proporcionar o melhor tratamento às
vítimas, fazendo o melhor uso dos recursos disponíveis.

Os cuidados de saúde nas situações de catástrofe e emergências multivítimas têm como objetivo
primordial evitar ou reduzir a perda de vidas humanas e o sofrimento físico e psicológico
subsequente. Assim, a elaboração de planos de intervenção constitui-se como um instrumento
fundamental, para lidar com a situação de forma apropriada, sendo que o treino adicional
promove o desenvolvimento de competências e permite responder adequadamente às
necessidades num cenário real (Lennquist, 2012).

No SU onde decorreu o estágio, no gabinete de triagem, existe um armário selado que guarda
o plano de emergência e catástrofe interno e todos os materiais específicos necessários,
nomeadamente protocolos e algoritmos de forma a assegurar uma assistência eficaz às vítimas
(Anexo 7 e 8). Neste plano constam todos os recursos disponíveis, designadamente recursos
humanos, capacidade hospitalar, recursos técnicos, sistemas de comunicação, meios de
transporte disponíveis e medicação emergente, e descreve as funções dos diferentes
profissionais, bem como a reestruturação do serviço que deve ser feita e de outros serviços que
possam estar diretamente relacionados com as necessidades das vítimas, nomeadamente o bloco
operatório e o serviço de imagiologia. Ao momento da redação deste relatório, o plano
encontrava-se em reestruturação, motivo pelo qual não o anexamos aqui.

Está também definido um perito responsável pelo plano e pela definição do elemento triador.
Em situações de emergência e catástrofe, a triagem tem como objetivos assegurar uma
assistência precoce, a aplicação de manobras life-saving, determinar o nível de urgência,
implementar a utilização criteriosa de recursos críticos, documentar as vítimas e controlar o seu

23
fluxo, determinar áreas de cuidados/vigilância e iniciar medidas terapêuticas (Instituto Nacional
de Emergência Médica [INEM], 2012). Segundo o INEM, a triagem deve ser feita em dois
momentos: triagem primária e secundária. Na primeira utiliza-se o método Simple Triage And
Rapid Treatment (START) e colocam-se as pulseiras nas vítimas mediante a Figura 2.

EMERGENTE

MORTO START GRAVE

NÃO GRAVE

Figura 2. Categorização das vítimas de acordo com o método START

(Adaptado de INEM, 2012)

Para realizar esta triagem são feitas questões muito simples como a vítima anda? Está ferida?
Respira? Frequência respiratória? Frequência cardíaca? com o objetivo de realizar uma triagem
célere.

A triagem secundária é feita posteriormente, sendo um processo contínuo, com o objetivo de

triar de uma forma mais precisa um grande número de vítimas (INEM, 2012).

Durante o decorrer do estágio não houve qualquer situação de catástrofe ou exceção, mas foi
realizado um simulacro a nível regional, intitulado “Livex Túnel Marão 2021” que envolveu o
Comando Regional de Emergência e Proteção Civil do Norte, Comandos Distritais de
Operações de Socorro do Porto e Vila Real e a Infraestrutura de Portugal S.A., com a finalidade
de testar e exercitar a resposta operacional estabelecida no plano de intervenção e respetiva
articulação com o plano de emergência interno em caso de acidente grave e/ou incêndio no
interior do túnel do Marão. Apesar de não termos estado presentes, tivemos oportunidade de o
ver documentado posteriormente e fazer um debrifing com o nosso perito responsável, tendo
sido uma mais-valia para refletir e entender como funciona na prática, não só o plano interno
do SUG, mas também o municipal e nacional.

Maximiza a prevenção, intervenção e controlo da infeção e de resistência a

antimicrobianos perante a PSC e/ou falência orgânica, face à complexidade da situação e
à necessidade de respostas em tempo útil e adequadas.

A OE preconiza que o EEEPSC seja capaz de responder eficazmente na prevenção e controlo

24
g

de infeção e de resistência a antimicrobianos.

Neste âmbito, importa referir as IACS, uma vez que são as infeções que mais aumentam a
morbilidade e a mortalidade, prolongam os internamentos e agravam os custos em saúde.
Também porque implicam um maior uso de antibióticos, causando a sua resistência,
inviabilizam a qualidade dos cuidados, tornando-se a principal ameaça à segurança dos
cidadãos (DGS, 2017a). Conforme o Relatório Anual Programa Prioritário Infeções e
Resistências aos Antimicrobianos, em Portugal existe uma prevalência de IACS de cerca de
7,8% em meio hospitalar (DGS, 2018).

O PPCIRA iniciou em 2014 a promoção do plano de Precauções Básicas de Controlo de Infeção

(PBCI), que explana regras de boa prática que todos os profissionais de saúde devem adotar na
sua prática. Estas incidem sobre dez padrões de qualidade que passamos a mencionar: avaliação
individual do risco de infeção na admissão do doente e colocação/isolamento dos doentes;
higiene das mãos; etiqueta respiratória; utilização de EPI; descontaminação do equipamento
clínico; controlo ambiental e descontaminação adequada das superfícies; manuseamento seguro
da roupa; gestão adequada dos resíduos; práticas seguras na preparação e administração de
injetáveis; prevenção da exposição a agentes microbianos no local de trabalho.

O EE deve conhecer e aplicar estes padrões de atuação, bem como sensibilizar toda a equipa e
criar estratégias pró-ativas para que todos cumpram estas regras. Neste sentido, e tendo em
conta a emergência da admissão do doente na SE e sua estabilização, muitas vezes a utilização
de EPI e feixes de intervenção para a prevenção de infeções são descurados. Através do
exemplo, tentámos demonstrar que o uso dessas medidas não é motivo de atraso na intervenção
que prestamos ao doente, mas uma mais-valia para a segurança do mesmo e do profissional de
saúde. Promovemos momentos de reflexão com o enfermeiro tutor para analisar e refletir sobre
essas atitudes e sobre as normas emanadas pelo PPCIRA, reforçando que utilizar as medidas de
prevenção em SE não só evita as IACS, como promove a prestação de cuidados de enfermagem
de qualidade, não afetando o tempo de resposta do profissional, que se pretende seja célere.

Igualmente, e após a saída do doente da unidade da SE, assegurámos que todos os equipamentos
eram corretamente desinfetados e a unidade ficasse devidamente disponível para receber um
novo doente.

Não tendo participado diretamente na elaboração do plano de prevenção e controlo de infeção,

durante o estágio pudemos analisá-lo pormenorizadamente, refletir sobre os procedimentos

25
instituídos e ser exemplo na implementação das medidas de controlo de infeção face às vias de
transmissão na PSC, guiando-nos pelas PBCI.

Findo este capítulo, apraz enaltecer a realização do estágio que, através da integração e
apropriação do conhecimento na prática de cuidados, serviu como contributo para a aquisição
e desenvolvimento de competências acrescidas na área da PSC, sentindo-nos muito mais
seguras e capazes para assegurar a função de responsável da SE, atuar de forma eficaz e
eficiente no reconhecimento e tratamento do doente crítico e capazes de mobilizar a equipa para
a qualidade dos cuidados.

26
g

CAPÍTULO II - TRABALHO DE INVESTIGAÇÃO

27
1. CONTEXTUALIZAÇÃO DO TRABALHO DE INVESTIGAÇÃO

A PSC é considerada, aquela cuja vida está ameaçada por falência ou eminência de falência de
uma ou mais funções vitais e cuja sobrevivência depende de meios avançados de vigilância,
monitorização e terapêutica (Regulamento n.º 429/2018, de 16 de julho).

A VNI é um meio avançado de terapêutica cada vez mais utilizado como primeira linha de
tratamento em doentes críticos com patologia respiratória aguda ou crónica agudizada (J. Costa
et al., 2018).

Esta consiste no fornecimento de assistência ventilatória sem necessidade de entubação

endotraqueal invasiva, utilizando uma máscara como interface. É uma forma de ventilação que
aplica uma pressão maior durante a fase inspiratória do que durante a fase expiratória,
providenciando um suporte ventilatório completo, de forma a equilibrar as pressões parciais
dos gases no sangue arterial (Barradas, 2016).

A falência respiratória aguda é uma condição que pode surgir em doentes sem doença pulmonar
de base ou em doentes com história de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) (J. Santos
et al, 2020).

É indubitável que as doenças respiratórias apresentam uma elevada carga de doença na

população portuguesa. A Fundação Portuguesa do Pulmão (2020) considera a DPOC como a
doença respiratória do século XXI. Segundo J. Santos et al. (2020), as doenças respiratórias
continuam a ser uma das principais causas de morbilidade e mortalidade a nível mundial e em
Portugal. Em 2018, foram responsáveis por 13.305 (11,7%) óbitos em Portugal, sendo que a
DPOC foi responsável por 2,5% da mortalidade (com um aumento de 7,9% face a 2017). E a
nível da União Europeia, é a sétima principal causa de morte (J. Santos et al. (2020). Dados do
Instituto Nacional de Estatística (2018) indicam que esta percentagem de óbitos por DPOC se
mantém nos 2,5%. Nos cuidados de saúde primários, o número de doentes com problemas
ativos de DPOC aumentou cerca de 152%, entre 2011 e 2019 (J. Santos et al., 2020).

Do ponto de vista económico, as doenças respiratórias também acarretam um peso significativo

para a sociedade, contabilizando custos diretos relacionados com a utilização dos serviços de
saúde, e os custos indiretos relacionados com perdas de produção em resultado da doença, e
com o valor económico perdido com a redução da qualidade e anos de vida sofrida pelos
doentes. Estima-se que, em 2019, foram gastos 0.9 milhares de milhões de euros em doenças

29
respiratórias, sendo que, destes, 0,4 milhares de milhões foram gastos com doentes DPOC só
em custos diretos.

A IRA caracteriza-se pela incapacidade de o sistema respiratório realizar trocas gasosas

adequadas, com consequências nos valores da pressão arterial parcial de oxigénio (PaO2) e de
dióxido de carbono (PaCO2), sendo a causa mais frequente de instituição de suporte ventilatório
(Davidson et al., 2016). Esta é uma condição comum nos doentes com DPOC, asma,
neuromiopatias, deformações da caixa torácica e obesidade, responsável por 12% da taxa de
mortalidade associada à DPOC, número que aumenta para 33% se a insuficiência respiratória
se desenvolver durante o internamento hospitalar (Davidson et al., 2016).

No SU onde foi realizado o estágio, em 2018 e 2019 registaram-se 5.450 episódios de urgência
triados pelo fluxograma “Dispneia” com prioridade laranja. Destes, 1.342 foram submetidos a
VNI. Supõe-se que este número seja ainda mais elevado tendo em conta que nem todos os
doentes submetidos a VNI foram triados por este fluxograma.

Tendo as doenças respiratórias um custo tão elevado para a sociedade, e para Portugal em
particular, pode concluir-se que investimentos na prevenção de tais doenças e melhoria dos
cuidados de saúde que impliquem redução do tempo de internamento vão gerar enorme valor
(Almeida, 2020). Como referido pelo Dr. José Miguel Carvalho à Fundação Portuguesa do
Pulmão: “só uma intervenção regular e eficaz poderá melhorar a saúde respiratória da
comunidade no futuro”.

Segundo as mais recentes guidelines da European Respiratory Society (ERS, 2016), além da
DPOC, a VNI também está indicada no edema agudo do pulmão (EAP), doentes em pós-
operatório, cuidados paliativos, trauma e pós extubação de ventilação mecânica invasiva. Em
Portugal, a DGS (2015b), em norma emitida em 2011, admite que, além da IRA, a síndrome de
apneia do sono, a síndrome obesidade/hipoventilação e doenças neuromusculares, são indicação
para VNI.

Os enfermeiros do SUG, enquanto profissionais de primeira linha no cuidado ao doente com

VNI, devem possuir conhecimentos teóricos e práticos que permitam uma atuação segura e de
qualidade (S. Araújo, 2019). Esta deve ser baseada em guidelines atuais, de forma a promover
a uniformização dos cuidados de enfermagem (OE, 2001). A OE (2007) preconiza que “A Boa
Prática advém da aplicação de linhas orientadoras baseadas em resultados de estudos
sistematizados, fontes científicas e na opinião de peritos reconhecidos, com o objetivo de obter

30
respostas satisfatórias dos clientes e dos profissionais na resolução de problemas de saúde
específicos” (p.4).

Face ao exposto, e ao levantamento de necessidades realizado no SUG após reunião informal

com o enfermeiro gestor do serviço, e tendo em conta que nos últimos cinco anos o SU admitiu
30 enfermeiros novos sem experiência em urgência, identificamos como problema
“Inexistência de uniformização dos cuidados de enfermagem ao doente submetido a VNI no
SUG de um centro hospitalar do norte de Portugal”.

Os objetivos, sendo assumidos como representações antecipatórias centradas na ação a realizar

(Ruivo et al., 2010) e apoiada na temática do problema descrito, foram definidos os seguintes:

Objetivo geral: Contribuir para a uniformização dos cuidados de enfermagem prestados ao

doente submetido a VNI no SUG.

Objetivos específicos:

• Avaliar a perceção dos enfermeiros no que respeita à pertinência da melhoria dos

cuidados de enfermagem ao doente submetido a VNI;

• Conhecer a perceção dos enfermeiros sobre segurança e uniformização na prestação de

cuidados ao doente submetido a VNI;

• Identificar o grau de conhecimento dos enfermeiros sobre o manuseio dos ventiladores

existentes na instituição, o tipo de interfaces e os equipamentos utilizados na VNI;

• Identificar a formação dos enfermeiros sobre VNI;

• Conhecer a opinião dos enfermeiros sobre a criação de um documento orientador e um

manual para a prestação de cuidados de enfermagem ao doente submetido a VNI.

2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO

O enquadramento teórico permite rever os principais conceitos, analisar os estudos científicos

mais recentes sobre o tema em estudo e construir as bases teóricas que fundamentem a
investigação. Para tal, foi realizada uma pesquisa bibliográfica de artigos científicos publicados
nas bases de dados B-on, Scielo, ScienceDirect, Pubmed, Medline e RCAAP, bem como
consulta de livros, relatórios, normas e procedimentos sobre VNI.

31
Assim, neste capítulo será feita a abordagem do conceito de VNI, objetivos, indicações e
contraindicações, complicações mais frequentes, seleção do material e cuidados de enfermagem
ao doente submetido a VNI, com base nos referenciais teóricos sustentados na evidência
científica disponível.

2.1. Ventilação não invasiva

A VNI é uma forma de ventilação que fornece suporte ventilatório sem recurso a métodos
invasivos, objetivando melhorar a compliance pulmonar, permitir o recrutamento de atelectasia
alveolar e, consequentemente, aumentar a área de trocas gasosas. Por outro lado, aumenta a
pressão intratorácica levando à diminuição do edema pulmonar e da pré-carga, com melhoria
da função cardíaca (Pereira et al., 2016). D’Orazio et al. (2018) assumem a VNI como uma
técnica de ventilação mecânica cuja conexão entre o doente e o ventilador é efetuada através de
uma máscara de forma a realizar o aporte de ar com vista à diminuição do trabalho respiratório
e à manutenção/recuperação da homeostasia do oxigénio e do dióxido de carbono.

Esta estratégia terapêutica foi desenvolvida durante a epidemia da poliomielite em 1930, com
a aplicação do suporte ventilatório através do designado pulmão de aço, através de pressão
negativa, que simulava a inspiração, decorrendo a expiração de uma forma passiva (Figura 3).

Figura 3. Pulmão de aço, 1930

(https://tecnologiaafavordavida.blogspot.com/)

Nos anos 40 e 50, a VNI evoluiu e passou a exercer pressão positiva levando à diminuição da
utilização da VNI por pressão negativa. Na década de 80, com o desenvolvimento de máscaras
nasais e com a inserção da Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) na síndrome de apneia
obstrutiva do sono, esta técnica passou a ter maior relevância (S. Ferreira et al., 2009).

32
Desde então, a VNI é considerada uma modalidade terapêutica essencial no tratamento da IRA
ou crónica agudizada, assistindo-se a uma utilização crescente desta técnica, dadas as suas
inúmeras vantagens quando comparada com a VI, nomeadamente redução do tempo de
internamento hospitalar, redução da incidência de pneumonia nosocomial e da mortalidade
(Girou et al., 2003).

Para J. Costa et al. (2018), os principais objetivos da VNI são: melhorar as trocas gasosas,
diminuir a frequência respiratória, diminuir o trabalho dos músculos respiratórios, melhorar os
sinais de fadiga respiratória, melhorar a oxigenação, a hipercapnia e acidose respiratória,
diminuir o Auto Positive Expiratory End Pressure, aumentar o volume pulmonar inspiratório e
expiratório e controlar a hipoventilação noturna e, consequentemente, melhorar a qualidade de
sono.

A VNI permite ainda reverter atelectasias, aumentar a disponibilidade de oxigénio no

miocárdio, estabilizar a parede torácica e reduzir a pressão intracraniana (Campos, 2012).

Para maximizar o sucesso da VNI e minimizar o risco de complicações, é necessário conhecer

as indicações recomendadas para a sua utilização no doente em situação crítica.

Atualmente existem guidelines desenvolvidas pela British Thoracic Society (BTS) (Davidson
et al., 2016; Davies et al., 2018), ERS (2016), American Thoracic Society (ATS) (Rochwerg et
al., 2017) e Indian Society of Critical Care Medicine (ISCCM) (Chawla et al., 2020).

2.2. Indicações e contraindicações da ventilação não invasiva

Estas guidelines recomendam a utilização de VNI na agudização da DPOC com hipercapnia e

no EAP.

Estima-se que cerca de 20% dos doentes hospitalizados por DPOC agudizada apresenta na
admissão risco de falência respiratória do tipo hipercápnica, passível de condicionar aci dose
respiratória aguda ou aguda em crónica. Como tal, verifica-se que a introdução precoce de VNI
permite, em comparação com a oxigenoterapia convencional, otimizar as trocas gasosas,
melhorar a sintomatologia apresentada, assim como evitar a necessidade de entubação
orotraqueal (Mas & Masip, 2014). O impacto positivo no doente com EAP, particularmente no
cardiogénico, verifica-se na medida em que a VNI potencia o trabalho respiratório e facilita o
trabalho do ventrículo esquerdo ao reduzir o seu afterload (ERS/ Rochwerg et al., 2017).

33
As restantes indicações encontradas na literatura científica estão expostas na Tabela 1.

Tabela 1. Indicações para VNI

Recomendação elevada/moderada Recomendação baixa Sem recomendação

IRA no doente imunodeprimido; Prevenção de hipercapnia no doente com Exacerbação de asma;

DPOC;
IRA no pós-operatório; Falência respiratória de novo.
Tratamento da falência respiratória pós
VNI paliativa;
extubação de ventilação mecânica invasiva no
Trauma torácico; doente sem fatores de risco associados.
Prevenção da IRA pós extubação em doentes
de risco (idade superior a 65 anos,
exacerbação aguda de DPOC, falência
cardíaca enquanto causa de entubação);
Desmame de ventilação mecânica invasiva no
doente hipercápnico.

IRA - Insuficiência respiratória aguda; VNI - Ventilação não invasiva ; DPOC - Doença pulmonar obstrutiva crónica .

Mas e Masip (2014) e a DGS (2015b) consideram ainda importante a utilização da VNI nos
doentes com doenças neuromusculares, sublinhando que, embora nestes casos seja
maioritariamente realizada em contexto domiciliário, de modo a evitar a progressão da
insuficiência respiratória, a sua importância em contexto agudo deve ser considerada perante
descompensações agudas de insuficiência respiratória crónica.

Apesar do largo espetro de indicações para a aplicação de VNI, é necessário conhecer quais as
contraindicações encontradas na evidência científica mais atual. A BTS/ICS (Davidson et al.,
2016), Mas e Masip (2014) e Esquinas (2011) são unânimes na definição de contraindicações
absolutas e relativas (Tabela 2).

Tabela 2. Contraindicações para VNI

Contraindicações absolutas Contraindicações relativas
Paragem cardiorrespiratória; Instabilidade hemodinâmica;
Obstrução da via aérea superior; Incapacidade de proteger a via aérea e/ou elevado risco de aspiração;
Impossibilidade de adaptação à interface como cirurgia facial Incapacidade de eliminar secreções;
recente, queimadura, trauma ou deformidade da face; Doente agitado/não colaborante;
Vómitos incoercíveis ou hemorragia digestiva alta ativa; Doença contagiosa por via inalatória;
Pneumotórax; Falência multiorgânica;
Recusa do doente. Escala de Coma de Glasgow < 8;
Cirurgia recente às vias aéreas superiores ou gastrointestinal superior;
pH < 7,15;
Epistáxis;
Gravidez;
Ausência de equipa profissional treinada e experiente.

De modo a realizar uma monitorização adequada, prevenir complicações e minimizar o risco

de insucesso da técnica, é crucial ter em conta que existem fatores que, pela sua simples

34
presença, podem ser preditores de falência da VNI. Mas e Masip (2014) identificaram fatores
como a síndrome de dificuldade respiratória aguda, choque, secreções excessivas, elevação
significativa da frequência respiratória, hipoxemia severa e sinais de fadiga respiratória.

Após avaliar a necessidade de assistência ventilatória, e levando em consideração as indicações

e contraindicações para instituição da VNI e preditores de insucesso, a BTS/ICS (Davies et al.,
2018) recomendam que esta deve ser iniciada até uma hora após o primeiro resultado
gasométrico ou até duas horas após a chegada ao serviço de urgência. Após o seu início, estes
consideram ser fulcral ter em atenção critérios que motivem a suspensão da VNI, a saber: i)
exaustão respiratória; ii) FR>25ciclos/minutos com VNI otimizada; iii) sem melhoria das trocas
gasosas duas horas após o início da VNI; iv) pH<7,25 com parâmetros ventilatório otimizados;
v) doente muito agitado; vi) intolerância à interface, fuga de ar e/ou assincronia doente-
ventilador; vii) agravamento da estabilidade hemodinâmica ou eletrocardiográfica.

2.3. Complicações da ventilação não invasiva

Esta modalidade terapêutica não está isenta de complicações apesar de ser feita uma avaliação
rigorosa antes de iniciar a VNI. Podem existir várias complicações associadas, que aumentam
de forma proporcional em relação à duração, agitação do doente e sobretudo à constante
necessidade de ajustar a interface (Davidson et al., 2016; Chawla et al., 2020). A taxa de
complicações é muito diversa, no entanto, uma revisão da literatura realizada por Nava et al.
(2009) aponta uma incidência entre 30% e 50%. As complicações constituem -se como
determinantes de sucesso ou insucesso de VNI: assim é necessário que sejam conhecidas todas
as complicações potenciais, objetivando a adoção de protocolos de monitorização e abordagem
na prática clínica, de forma a minimizar a sua ocorrência e melhorar o outcome global dos
doentes (Chawla et al., 2020).

Gay (2009), corroborado por Hill (2009) e Carron et al. (2013), categorizou as complicações
em três grupos: complicações relacionadas com a interface, complicações relacionadas com a
pressão e fluxo de ar e as complicações relacionadas diretamente com o doente.

As complicações relacionadas com a interface são consideradas as mais frequentes durante a

utilização da VNI: desconforto, ruído, eritema cutâneo facial, úlceras da pirâmide nasal,
rebreathing de CO2, sensação de claustrofobia, assincronia doente-ventilador e fugas
excessivas (Davidson et al., 2016; Gay, 2009; Hill, 2002).

35
As complicações produzidas pela pressão e fluxo relacionam-se com cefaleias, otalgias,
obstrução nasal, secura das mucosas, conjuntivite, distensão gástrica e barotrauma.

Por fim, as complicações relacionadas com compromisso hemodinâmico manifestam -se através
de hipoxemia severa, acumulação de secreções na via área, agitação, pneumonia de aspiração e
intolerância à ventilação. Estes factos evidenciam-se num estudo realizado por Yesilbalkan e
Ozbudak (2019), cujas complicações identificadas na amostra em estudo vão ao encontro das
supramencionadas.

Os mesmos autores realçam o papel do enfermeiro na monitorização e deteção destas

complicações, pelo que este deve deter conhecimento acerca da implementação e manutenção
da VNI, visando intervir ao nível da prevenção (Yesilbalkan & Ozbudak, 2019). Tendo em
conta a importância da monitorização destas complicações e o papel do enfermeiro na sua
prevenção, serão abordadas de forma mais pormenorizada à frente.

As primeiras horas de utilização da VNI nas situações agudas são crucias. Entende-se que o
tempo utilizado na seleção do ventilador/modo ventilatório, da interface mais adequada, a
comunicação com o doente acerca do procedimento e das suas expectativas a fim de obter a sua
colaboração, são de enorme valor para o sucesso da técnica bem como para a prevenção de
complicações.

2.4. Seleção do equipamento

Para realizar a VNI são necessários um ventilador e uma interface. A seleção do equipamento
revela-se de suma importância para o sucesso da VNI e para minimizar as complicações
decorrentes da mesma, como já referido.

Assim, os ventiladores podem ser aplicados em modo: i) “Assistido”, o doente desencadeia

todos os movimentos ventilatórios e o ventilador auxilia insuflando volumes; ii)
“Assistido/Controlado”, o doente desencadeia alguns movimentos ventilatórios e o ventilador
inicia os restantes; iii) “Controlado”, o ventilador assegura todos os movimentos ventilatórios.
A escolha depende essencialmente do desempenho respiratório do doente, no entanto, o modo
“controlado” é o menos recomendado (Seyfi et al., 2019).

Os modos ventilatórios podem ser regulados por volume ou pressão: nas modalidades cicladas
por volume, o profissional de saúde define o volume corrente a ser entregue ao doente em cada

36
inspiração, que gera uma pressão variável; nas modalidades cicladas por pressão, é definida a
pressão a ser atingida em cada inspiração, sendo variável o volume (Davidson et al., 2016). Este
é o modo ventilatório preferencial na VNI, uma vez que apresentam um menor custo, maior
capacidade para compensar fugas e é melhor tolerada pelos dentes (Seyfi et al., 2019). Além
disso, a pressão disponibilizada é controlada, evitando o aumento súbito da mesma que causaria
desconforto para o doente e melhora a sincronia doente-ventilador (Davidson et al., 2016).

Nas modalidades cicladas por pressão positiva, distinguem-se dois modos ventilatórios: o modo
CPAP e o modo Bilevel Positive Airway Pressure (BIPAP).

O CPAP é o modo no qual o ventilador aplica uma pressão positiva contínua nas vias aéreas
durante todo o ciclo respiratório, mantendo, por isso, níveis supra-atmosféricos de pressão tanto
na inspiração como na expiração.

O modo BIPAP é semelhante à ventilação convencional, garantindo a aplicação de dois níveis

de pressão sobre a via aérea: uma pressão mais elevada durante a inspiração (Inspiratory
Positive Airways Pressure) e mais baixa durante a expiração (Expiratory Positive Airway
Pressure) (Esquinas, 2011).

A maioria dos ventiladores não invasivos apresenta um circuito único, através do qual as
pressões inspiratórias e expiratórias ocorrem de forma alternada. Estes, por possuírem apenas
um ramo, necessitam, portanto, de um meio de remoção do CO 2 exalado que pode ser no
circuito (e.g., Swivel) ou na própria interface (máscara ventilada) (Simonds, 2015).

Diferentes tipos de ventiladores têm sido usados com sucesso na VNI, pelo que para escolher o
ideal, é necessário ter em conta, além da patologia e comorbilidades do doente, parâmetros
como a capacidade de compensação de fugas, rebreathing de CO2, FiO2 administrada,
monitorização de curvas e volumes, alarmes, experiência do utilizador, disponibilidade de
equipamento na instituição, portabilidade e custo (Hess, 2013). Sempre que possível deve ser
utilizado apenas um único modelo de ventilador em qualquer área clínica para facilitar o treino
e familiaridade da equipa com o equipamento (BTS, 2002; Raurell-Torredà et al., 2018). Na
Figura 4 apresenta-se alguns dos ventiladores existentes na instituição.

37
 V60 ResMED Stellar ResMED VPAP

Figura 4. Ventiladores existentes na instituição

(www.philips.pt; www.cpaps.com; www.eastin.eu)

Após a escolha do modo ventilatório, é necessário optar pela interface mais adequada. Esta é o
elo de ligação entre o doente e o ventilador, através da qual se aplica a ventilação, sendo decisiva
para o sucesso da VNI (Agency for Clinical Innovation [ACI], 2017; Esquinas, 2011; S. Ferreira
et al., 2009).

Um estudo efetuado por Yaman et al. (2021) revela que a escolha da interface correta promotora
de conforto do doente é um fator chave para a adaptação do doente à VNI e consequente sucesso
da mesma.

Sendo uma potencial fonte de complicações, descontinuação e/ou falência da terapêutica, é

necessário garantir o conforto, a adaptação e sincronia no momento da sua escolha, tendo em
consideração alguns aspetos, tais como: o grau de colaboração do doente e as características
físicas da face e da sua pele (Mas & Masip, 2014).

Para realizar VNI, a interface pode ser uma máscara nasal (cobre apenas o nariz), facial (cobre
nariz e boca), facial total (cobre nariz, boca e olhos) ou capacete/helmet (cobre toda a cabeça)
(ACI, 2017) (Figura 5).

Facial Facial total Helmet

Nasal
https://cpapstat.com/ https://www.emergalia.com/

Figura 5. Interfaces para VNI

(https://cpapstat.com/; https://www.emergalia.com/)

38
A principal aplicabilidade das máscaras nasais está no contexto da insuficiência respiratória
crónica (Mas & Masip, 2014; Nava et al., 2009). Assim, embora permitam a fala, a alimentação,
a tosse, a mobilização de secreções e reduzam os riscos associados ao vómito, permitem uma
acentuada fuga de ar pela boca, não permitindo a administração de grandes pressões necessárias
no doente em situação aguda (ACI, 2017; Mas & Masip, 2014).

A máscara facial total é de fácil aplicação e a vedação criada em torno do perímetro do rosto
elimina algumas fugas de ar. Além disso, não provoca pressão na pirâmide nasal, tornam-se
mais confortáveis. Constitui-se, por isso, como alternativa em doentes com VNI de longa
duração. Não são a primeira linha de escolha pois aumentam a sensação de claustrofobia e da
secura oronasal, além de que podem ser difíceis de encaixar, estando associadas a maior
intolerância da parte do doente (ACI, 2017; Mas & Masip, 2014).

O helmet, além das vantagens enunciadas para a máscara facial total, permite também a
realização de VNI em contexto de alterações anatómicas e/ou trauma facial. No entanto, o
doente está exposto a um nível de ruído muito elevado. Torna-se menos eficaz, uma vez que há
maior assincronia doente-ventilador um grande aumento do espaço morto, consequentemente
menor capacidade de correção da hipercapnia (ACI, 2017; Mas & Masip, 2014).

A interface mais utilizada em doentes com patologia aguda é a máscara orofacial (ACI, 2017;
Borges & Botelheiro, 2013; Chawla et al., 2020; Esquinas, 2011; Mas & Masip, 2014). Embora
esteja relacionada com aumento de lesão da pirâmide nasal, constitui-se como interface mais
eficaz na administração de pressões elevadas, na capacidade de correção da hipercapnia,
ocorrendo menores fugas de ar e necessitando pouca colaboração da parte do doente ( ACI,
2017; Mas & Masip, 2014).

Tão importante quanto a escolha do tipo de máscara, é escolher o tamanho correto, existindo
três disponíveis: S, M e L.

A escolha da interface é dinâmica, sendo imprescindível uma monitorização constante no

sentido de identificar a necessidade de mudar de interface, quer por desconforto do doente, de
lesão cutânea ou assincronia doente-ventilador (Hess, 2013). Sferrazza Papa et al. (2012)
esquematizaram essa dinâmica na Figura 6.

39
 Iniciar VNI com máscara oronasal
1 - Verificar montagem interface/ventilador
2 - Adaptar o tamanho

Doente adaptado Doente não adaptado

Doente adaptado
Avaliar efeitos secundários da máscara Tentar máscara facial total ou outro
(pele, olhos, conforto, sono) modelo orofacial

Doente não
Doente adaptado
melhor

Sucesso da VNI Considerar falência da VNI

Figura 6. Escolha de interface no doente agudo

(Adaptado de Sferrazza Papa et al., 2012)

Independentemente da interface escolhida inicialmente, é imprescindível que na instituição

esteja disponível uma gama alargada de diferentes máscaras (Davidson et al., 2016).

2.5. Ventilação não invasiva no serviço de urgência

Como já referido, a IRA é uma patologia com elevada incidência no contexto de urgência.
Embora a utilização da VNI possa ser variável nos diferentes serviços hospitalares, está
demonstrado que deve ser utilizada preferencialmente nas unidades mais diferenciadas onde
podemos encontrar doentes mais graves, que podem beneficiar desta modalidade terapêutica.
O SUP é, portanto, o local onde é iniciado o tratamento, visando a oxigenação durante as
primeiras horas, com administração em simultâneo de tratamentos farmacológicos com
diuréticos, vasodilatadores, broncodilatadores e esteroides. Desta forma, há uma rápida
estabilização do doente, evita-se a entubação orotraqueal e, muitas vezes, até o internamento
em unidades de cuidados intensivos (Esquinas, 2011).

Apesar destas evidências e conhecidas todas as indicações e vantagens da VNI, a utilização

desta modalidade terapêutica em doentes admitidos no serviço de urgência por IRA está pouco
estudada, bem como no que concerne aos cuidados de adaptação e da sua manutenção, sendo a

40
maioria da literatura relacionada com a sua implementação nas unidades de cuidados intensivos
(Asseiro & Beirão, 2012; Esquinas, 2011; Rocha & Rocha, 2019; Vilaça, 2015).

Vilaça (2015), refere que vários autores demonstraram a eficácia da VNI no contexto de
urgência/emergência, permitindo a prevenção de entubação orotraqueal, a redução de
admissões nas unidades de cuidados intensivos, do tempo de internamento hospitalar e da
morbimortalidade e diminuição dos custos financeiros. Este sucesso deve-se à rapidez de
instituição desta terapêutica durante a fase aguda da doença, permitindo uma melhor resposta
fisiológica (Barradas, 2016).

Jacob et al. (2018), constata que, em Espanha, a VNI é utilizada em 45,7% dos serviços de
urgência existentes em todo o país. No seu estudo verifica que, após o início da VNI no serviço
de urgência, a taxa de permanência no mesmo é muito elevada, sendo que 86,2% permanece
mais de 12 horas e em 66,7% dos casos a VNI foi suspensa no serviço.

Ghosh e Elliott (2019), referem que mais importante do que o local onde se inicia a VNI, é a
presença de profissionais de saúde treinados e com conhecimentos fundamentados.

No Reino Unido, um inquérito confidencial nacional realizado sobre o desfecho do doente e

morte, expõe que houve um atraso em 27% dos doentes na colocação de VNI e recomenda o
serviço de urgência como o melhor local para iniciar a técnica (Ghosh & Elliott, 2019).

Apesar do reduzido número de estudos, todos eles salientam a falta de protocolos de atuação e
de experiência/conhecimentos dos profissionais de saúde como o principal motivo pela não
adesão à VNI (Asseiro & Beirão, 2012; Rocha & Rocha, 2019; Esquinas, 2011; Vilaça, 2015).
Outro obstáculo identificado foi a sobrecarga de trabalho que implica para a equipa
multidisciplinar que, em contexto de urgência, já é muito elevado (Rocha & Rocha, 2019).
Yaman et al. (2021), no seu estudo sobre o impacto dos cuidados de enfermagem no doente
submetido a VNI, concluiu que nas primeiras 6 horas de VNI, os enfermeiros despendiam cerca
de 110 minutos (30%) no cuidado direto ao doente, sendo que 65 minutos (54%) eram
despendidos nas primeiras 2 horas. Este estudo foi realizado numa unidade de cuidados de
intensivos onde o rácio enfermeiro/doente era de 1/2, o que não acontece num serviço de
urgência. Rocha & Rocha (2019), mencionam também motivos financeiros e a falta de
equipamentos específicos, na medida em que a imprevisibilidade de admissões no SU leva a
que os custos e despesas hospitalares possam apresentar oscilações importantes. No entanto,
ressalva que, apesar do custo inicial elevado, contribui para a melhoria do doente em fase aguda

41
e diminui o tempo de hospitalização, reduz os custos e aumenta a mobilidade de doentes nas
enfermarias.

Assim, é necessária a implementação de protocolos nas instituições de saúde sobre a VNI dado
que, para a sua utilização com segurança, requer a existência de uma equipa com competências
avançadas sobre os três componentes básicos: doente, interface e ventilador ( Chawla et al.,
2020; Esquinas, 2011).

Em síntese, a VNI pode ser iniciada dentro dos critérios de elegibilidade da técnica no SU,
desde que os profissionais possuam conhecimentos aprofundados e atuais e estejam treinados
acerca de tudo o que implica a VNI, desde o seu início à monitorização do doente, de modo que
atempadamente seja detetada falha no sucesso e se possa proceder à entubação orotraqueal e
instituição da VI (Asseiro & Beirão, 2012; Esquinas, 2011; Rocha & Rocha, 2019; Vilaça,
2015). Está recomendada a elaboração de programas de formação contínua para médicos e
enfermeiros que desempenham funções no SU. Só desta forma haverá ganhos em saúde e
diminuição de custos associados aos cuidados de saúde, caso contrário, continuará a ser
excluída a VNI em determinadas situações (Asseiro & Beirão, 2012; Carvalho et al., 2008;
Esquinas, 2011; Rocha & Rocha, 2019; Vilaça, 2015).

2.6. Cuidados de enfermagem ao doente submetido a ventilação não invasiva

Criar sistemas de qualidade em saúde revela-se uma ação prioritária. Essa necessidade está
assumida formalmente, tanto por instâncias internacionais como a OMS e o International
Council of Nurses, bem como por organizações nacionais como o Conselho Nacional da
Qualidade. Assim, cada associação profissional da área da saúde assume um papel fundamental
na definição dos seus padrões de qualidade em cada domínio específico. A estratégia nacional
para a qualidade da saúde 2015-2020 estabelece que a qualidade e segurança dos cuidados de
saúde são uma obrigação ética, pois contribuem para a redução dos riscos evitáveis e para a
equidade e respeito com que esses cuidados são prestados. Assim, a qualidade dos cuidados
tornou-se uma questão central para a avaliação e gestão dos sistemas de saúde, assumindo que
todos têm direito a ter acesso à mais inovadora tecnologia e aos cuidados baseados na mais
recente evidência científica (DGS, 2015a).

Os enfermeiros que prestam cuidados ao doente crítico têm-se deparado com uma evolução
constante de técnicas, materiais e equipamentos disponíveis para cuidar do mesmo. Por isso,

42
torna-se imprescindível que procurem uma atualização constante, privilegiando tanto a
aquisição de novos conhecimentos teóricos como de práticas clínicas (DGS, 2013). O Código
Deontológico do Enfermeiro (OE, 2005) também refere que o profissional deve exercer a sua
prática com conhecimentos técnicos e científicos adequados, visando melhoria da qualidade
dos cuidados.

Na evidência científica atual, é irrefutável que os enfermeiros são parte integrante durante a
iniciação, monitorização e continuidade de cuidados a doentes submetidos a VNI (Green &
Bernoth, 2020; Yaman et al., 2021).

Indo ao encontro do supracitado, de modo a garantir a segurança e eficácia da VNI, os

profissionais de saúde, nomeadamente os enfermeiros, devem ser treinados e qualificados, de
modo a implementar intervenções de enfermagem individualizadas, possuir conhecimentos
teóricos e práticos acerca das indicações, contraindicações, fatores preditivos para o
desenvolvimento de complicações, bem como o seu reconhecimento precoce e o respetivo
tratamento. Além disso, é imprescindível possuírem conhecimentos básicos acerca da
funcionalidade dos ventiladores e acessórios (ACI, 2014; Borges & Botelheiro, 2013; Esquinas,
2011; Göktaş et al., 2017; Hess, 2013; S. Araújo, 2019).

A OE (2001), considera as guidelines como base importante para o a melhoria contínua e

qualidade dos cuidados de enfermagem. Assim, e de forma a corroborar o mencionado atrás,
importa referir as guidelines emanadas pela BTS/ICS (Davidson et al., 2016; Davies et al.,
2018), onde constam as condicionantes que garantem a qualidade e segurança da instituição da
VNI: equipa de enfermagem competente na área, monitorização constante do doente, rácio
enfermeiro-doente de 1:2 (principalmente nas primeiras 24 horas após o início da técnica),
existência e aplicação de protocolos de atuação de VNI, realização de auditorias regulares à
atuação dos profissionais e formação regular.

Pretende-se neste subcapítulo, dar a conhecer um conjunto de cuidados de enfermagem de

prevenção e monitorização de complicações associadas à VNI, bem como da gestão de
processos terapêuticos associados.

Durante a VNI, os cuidados de enfermagem podem muitas vezes representar um desafio para a
equipa, uma vez que a adaptação e ajuste dos mesmos deve ser individual e temporal, tendo em
conta os achados clínicos (Esquinas, 2011).

Elaborou-se a Tabela 3 com os cuidados de vigilância e monitorização antes e durante a

43
administração de VNI, baseados nas orientações emanadas pela ACI (2017), BTS/ICS
(Davidson et al., 2016; Davies et al., 2018) e Chawla et al. (2020), com a respetiva justificação
para a sua implementação, objetivando a prevenção das complicações relacionadas com VNI.

Tabela 3. Cuidados de enfermagem ao doente submetido a VNI

Intervenções de Enfermagem Justificação
Antes do tratamento
1- Proceder à higienização das mãos; 1- Prevenir infeção cruzada;
2- Explicar procedimento ao doente, bem como a sua importância; 2- Diminuir a ansiedade do doente e obter a sua colaboração;
3- Posicionar o doente em decúbito dorsal em Fowler ou semi- 3- Promover uma respiração eficaz; prevenir obstrução da via área
Fowler, conforme tolerância (se doente obeso, posicionar em superior e promover o conforto do doente;
decúbito lateral);
4- Verificar a permeabilidade da via aérea e aspirar secreções se 4- Providenciar ventilação adequada através da otimização da
necessário; permeabilidade da via aérea;
5- Colaborar com o médico na preparação e programação do 5- Adaptar o modo ventilatório e parâmetros à situação clínica do
ventilador; doente;
6- Proteger a pirâmide nasal com hidrocolóide ou poliuretano e 6- Prevenir úlceras por pressão;
observar se existem lesões ou deformidades na face;
7- Escolher o tamanho da máscara adequado para o doente e 7- Facilitar a adaptação do doente à máscara, diminuir a sensação
proceder à sua colocação: de claustrofobia e prevenir fugas excessivas;
. Deixar prótese dentária sempre que o estado de consciência
do doente garanta a proteção da via aérea;
. Encostar a almofada superior da máscara ao nariz do doente e
a parte inferior entre o mento e o lábio inferior;
. Colocar e ajustar a interface com a tensão necessária nas fitas
do arnês, evitando a pressão excessiva entre a máscara e o
arnês;
. Colocar a máscara no doente já com o ventilador ligado.
Durante o tratamento
1- Monitorizar e registar: 1- Prevenir complicações relacionadas com a VNI;
a) Sinais vitais
b) Escala de Glasgow
c) Padrão respiratório
d) Sinais de desconforto respiratório
e) Sinais de assincronia doente-ventilador
f) Adaptação à interface
g) Presença de complicações

Antes de iniciar a VNI

15/15 minutos na 1ª hora
30/30 minutos entre a 1ª-4ª hora
1/1 hora a partir da 4ª hora
SOS
2- Instruir o doente para retirar a máscara em caso de vómito ou
2- Prevenir a aspiração de vómito e sensação de claustrofobia;
sensação de asfixia;
3- Hidratar os olhos com soro fisiológico 0,9% 2/2 horas; 3- Prevenir a desidratação, irritação e infeções oculares;
4- Lavar e humidificar a boca e aplicar vaselina 2xturno; 4- Prevenir a desidratação oral e a ocorrência de lesões/infeções
bocais;
5- Humidificar e descongestionar fossas nasais 2xturno;
5- Prevenir a desidratação e irritação nasais;
6- Vigiar integridade da pele em contacto com a interface e aplicar
6- Prevenir úlceras por pressão;
creme hidratante 1xturno;
7- Administrar medicação analgésica, ansiolítica e
7- Facilitar a adaptação à VNI, promover o conforto do doente;
broncodilatadores prescritos pelo m édico;
8- Limpar a máscara 1xd e em SOS com água e sabão e secar bem; 8- Prevenir a ocorrência de infeção
9- Providenciar a limpeza e desinfeção adequada dos 9- Prevenir infeção cruzada e promover a disponibilidade do
equipamentos quando já não forem utilizados.
equipamento.

VNI - Ventilação não invasiva.

44
Segundo um estudo realizado por Barradas (2016), a avaliação sistemática dos sinais vitais
durante a VNI é fundamental para prever o sucesso ou falência da mesma. A dor, enquanto 5º
sinal vital, pode ser causa de intolerância da VNI, conforme estudo realizado por D’Orazio et
al. (2018), no qual refere que 12% da amostra referiu como desconforto a dor associada à
interface.

A sedoanalgesia durante a VNI ainda suscita várias dúvidas pois, se por um lado pode promover
o alívio da sintomatologia e melhorar a tolerância à VNI, por outro, pode ter um efeito
potencialmente perigoso devido ao risco de sedação excessiva (Mas & Masip, 2014; Strickland,
2019). Os mesmos autores referem que as benzodiazepinas e os opióides são os fármacos mais
utilizados para sedação durante a aplicação da VNI, nomeadamente a morfina, remifentanil,
propofol e midazolam, sendo frequentemente utilizados sem grandes complicações.

As guidelines da BTS/ICS (Davidson et al., 2016) defendem que a sedação durante a VNI deve
ser realizada sob vigilância intensiva e que a utilização de sedativos/ansiolíticos em perfusão
só deve ser utilizada em unidades de cuidados intensivos. Em casos de agitação e taquipneia, a
melhor opção terapêutica será a administração de morfina associada ou não à administração de
benzodiazepinas.

O enfermeiro é responsável pela prevenção e controlo de infeção intra-hospitalar e, como tal,

deve garantir que os princípios de limpeza e desinfeção dos materiais são cumpridos, de acordo
com as indicações descritas no manual do ventilador e da comissão de PPCIRA de cada
instituição (ACI, 2014; Esquinas, 2011).

Dando continuidade à qualidade e segurança dos cuidados de enfermagem, é imperativo a

existência de um sistema de registos que garanta a continuidade de cuidados (Morais, 2016).
Estes devem incluir a avaliação da necessidade em cuidados de enfermagem do doente, as
intervenções realizadas e a avaliação dos ganhos em saúde. De facto, há vários anos que os
enfermeiros se preocupam com a documentação da assistência prestada, de maneira que os
registos efetuados representem fielmente a prática clínica, como garantia da continuidade dos
cuidados e a melhoria da qualidade dos mesmos (Mota et al., 2014). Os sistemas de informação
em enfermagem foram melhorando e adaptando-se às novas realidades que vão surgindo, sendo
que, atualmente, permitem obter indicadores de qualidade, avaliar a qualidade das intervenções,
uniformizar os registos em saúde, dar visibilidade aos cuidados prestados, com consequente
valorização profissional, e facilita o acesso em tempo real ou em análise retrospetiva aos

45
cuidados prestados a nível intra e interinstitucional (Nascimento et al., 2021).

Strickland (2019), elaborou uma figura na qual facilmente se entende a importância dos
cuidados de enfermagem no processo de administração de VNI, conforme exposto na Figura 7.

Identificar necessidade de VNI

Determinar os parâmetros adequados

(modo, interface, configurações)

Iniciar VNI
(instruir o doente, obter a sua colaboração,
início gradual)

Avaliar tolerância
(fugas, assincronia, dor, conforto, efeitos
adversos)

Alternativas
(Oxigénio de alto fluxo, alternar oxigénio
de alto fluxo com VNI)

Figura 7. Estratégia para o sucesso na implementação de VNI

(Adaptado de Strickland, 2019)

Em síntese, apraz reforçar que a VNI, enquanto tratamento de eleição no doente crítico com
patologia respiratória aguda, exige um ajuste contínuo dos parâmetros ventilatórios e interfaces,
baseado nos resultados gasimétricos, na avaliação clínica do doente e na sua adaptação ao
tratamento (ACI, 2014). Como determinante para o sucesso e qualidade dos cuidados, a VNI
deve ser instituída num ambiente controlado, com disponibilidade de ventiladores e diferentes
tipos de interfaces e onde seja possível realizar uma monitorização adequada do doente (Davies
et al., 2018).

O enfermeiro, enquanto profissional que está na primeira linha de adaptação da VNI, tem um
papel fundamental na preparação, otimização, vigilância e monitorização dos doentes sob VNI,
na medida em que pode garantir a sua colaboração, conforto e prevenir complicações (Davidson

46
et al., 2016). Contudo, tal como evidencia um estudo desenvolvido por Raurell-Torredà et al.
(2018), os enfermeiros apresentam lacunas nos seus conhecimentos teórico-práticos,
nomeadamente acerca dos cuidados que devem planear e implementar, colocando em causa o
sucesso da VNI e a qualidade e segurança dos cuidados. O mesmo é corroborado por Göktaş et
al. (2017), que evidenciam a necessidade de mais formação dos enfermeiros nesta área e a
criação de protocolos de atuação, de forma a melhorar a qualidade e uniformizar os cuidados
prestados. Também José Alves, Presidente do Observatório Nacional das Doenças
Respiratórias e da Fundação Portuguesa do Pulmão, refere que há muito a melhorar nesta área
a nível de todos os profissionais de saúde. Como referem Ghosh e Elliott (2019), “a VNI
aplicada ao paciente certo, com o ajuste certo, da maneira certa e no momento certo melhora os
resultados” (p.237).

Contudo, apesar das evidências destacadas pelas entidades competentes em VNI acerca da
importância dos cuidados de enfermagem, existem poucos estudos sobre esta problemática em
Portugal.

3. METODOLOGIA

A fundamentação teórica apresentada no capítulo anterior permitiu adquirir conhecimentos que

serviram de suporte para o desenvolvimento empírico do presente estudo, surgindo agora o
momento de apresentar os processos metodológicos utilizados. A metodologia permite a ligação
entre a teoria e a prática (Ruivo et al., 2010), tendo em conta que pressupõe ao mesmo tempo
um processo racional e um conjunto de técnicas ou de meios que permitem realizar a
investigação (Fortin et al., 2009).

Assim, nesta fase importa delinear o caminho para a realização do estudo, dando a conhecer o
tipo de estudo, a população, amostra, procedimentos de amostragem, perguntas de investigação,
instrumento de colheita de dados e local de colheita e, por último, o tratamento e análise de
dados.

3.1. Tipo e desenho do estudo

Este estudo seguiu uma metodologia de investigação ação participativa, uma vez que o
conhecimento produzido tem sentido e interesse para um contexto particular e tem em conta a

47
experiência dos participantes (Fortin et al., 2009). Numa primeira fase, para a recolha de dados,
foi utilizado o questionário, para obtenção de informação objetiva e mensurável e, numa
segunda fase, a elaboração de uma proposta de intervenção.

Este tipo de abordagem é definido como toda a tentativa continuada, sistemática e

empiricamente fundamentada de aprimorar a prática, traduzindo-se num ciclo entre agir no
campo da prática e investigar a respeito dela: planeia-se, implementa-se, descreve-se e avalia-
se uma mudança para a melhoria da sua prática, aprendendo mais, no correr do processo, tanto
a respeito da prática quanto da própria investigação (Tripp, 2005).

Figura 8. Ciclo básico da investigação-ação

(Adaptado de Tripp, 2005)

Sendo participativa, significa que os participantes estão envolvidos na investigação e que este
é o princípio que define todo o processo de pesquisa (Brito, 2018). Assim, constitui-se como
uma cocriação de conhecimento num processo que, além de prático, é também capacitador e
colaborativo (Onwuegbuzie et al., 2009, cit. por Brito, 2018). Permite, portanto, o incentivo da
aprendizagem social e individual, melhora a compreensão dos problemas, identifica soluções e
reduz o conflito, por ser mais fácil aceitar algo no qual se foi participante ativo (Blackstock et
al., 2007), uma vez que o objetivo explícito desta abordagem é criar uma mudança positiva no
contexto dos participantes (Brito, 2018).

Segundo Tripp (2005), a investigação-ação inicia-se por um reconhecimento, uma análise das
práticas atuais dos participantes e envolvidos no estudo, objetivando a identificação das práticas
a melhorar.

Isto significa que existem duas metodologias a serem descritas e justificadas numa abordagem

48
deste tipo: os processos de investigação-ação a serem utilizados em campo e o método de estudo
de caso (narrativo) que será empregue para contar a história do projeto e dos seus resultados.
Assim, esta proposta de estudo, ao contrário da pesquisa tradicional, possui uma maior
proporção metodológica do que substantiva.

Tripp (2005) e Brito (2018) identificam quatro diferentes modos pelos quais as pessoas podem
participar num projeto de investigação-ação: obrigação, cooptação, cooperação e colaboração.

Neste trabalho, os peritos escolhidos participaram em modo de cooperação, uma vez que fomos
capazes de os mobilizar para que concordassem em participar no nosso projeto, enquanto
parceiros consultados regularmente, muito embora estivesse assumido que o projeto seria
somente nosso (Brito, 2018; Tripp, 2005).

O presente estudo teve em conta as metas preconizadas pela abordagem de investigação-ação:

• Tratar de tópicos de interesse mútuo;

• Basear-se num compromisso compartilhado de realização da pesquisa;

• Permitir que todos os envolvidos participem ativamente do modo que desejarem;

• Partilhar o controlo sobre os processos de pesquisa o quanto possível de maneira

igualitária;

• Produzir uma relação de custo-benefício igualmente benéfica para todos os participantes

(Tripp, 2005).

3.2. População e amostra

Tendo em conta que população se define “…como o conjunto de elementos (indivíduos,

espécie, processo) que têm características em comum” (Fortin et al., 2009, p.311) e cujos
elementos são escolhidos através de critérios de inclusão (Fortin et al., 2009), a população do
presente trabalho de investigação incluiu todos os enfermeiros em prestação direta de cuidados
no SUG de uma instituição de saúde do norte do país, no período compreendido entre 1 e 7 de
novembro de 2021 (critério de inclusão), representando, no total, 65 enfermeiros.

A amostra é parte da população; são os elementos da população que restam após aplicar critérios
de exclusão. Este processo designa-se amostragem e permite escolher uma porção da população
de modo a representar uma população inteira, isto é, possibilita estimar as características da

49
mesma com base na informação obtida através de uma amostra (Fortin et al., 2009). Assim,
foram excluídos da população: i) enfermeiros que não assinaram o consentimento para
participar no estudo; ii) enfermeiros que se encontravam ausentes do serviço no período de
recolha de dados.

Após a aplicação dos critérios de exclusão, a amostra ficou constituída por 60 enfermeiros,
representando cerca de 92% da população.

Esta amostra foi obtida através de uma amostragem não probabilística por conveniência, pois a
probabilidade relativa de um qualquer elemento ser incluído na amostra é desconhecida e os
elementos foram escolhidos com base na nossa conveniência, mediante critérios selecionados
por nós, isto é, uma seleção não aleatória. Para o estudo em questão, consideramos o método
de amostragem adequado, uma vez que pretendemos responder às necessidades apenas de um
determinado serviço.

3.3. Questões de investigação

As questões de investigação constituem o elemento fundamental do início de um estudo

(Ribeiro, 2010). Indicam o que o investigador quer obter como informação, após ter sido
detetada uma situação considerada problemática (Fortin et al., 2009). A mesma autora explica
que as questões de investigação decorrem diretamente dos objetivos determinados.

Posto isto, de acordo com os objetivos delineados anteriormente, formulam-se as seguintes

questões de investigação:

• Qual a perceção dos enfermeiros no que respeita à pertinência da melhoria dos cuidados
de enfermagem ao doente submetido a VNI?

• Qual a perceção dos enfermeiros sobre segurança e uniformização na prestação de

cuidados de enfermagem ao doente submetido a VNI?

• Qual o grau de conhecimento dos enfermeiros sobre o manuseio dos ventiladores, o tipo
de interfaces e os equipamentos utilizados na VNI?

• Qual a formação dos enfermeiros sobre VNI?

• Qual a opinião dos enfermeiros sobre a criação de um documento orientador e um

manual para a prestação de cuidados de enfermagem ao doente submetido a VNI?

50
 3.4. Variáveis

As variáveis são qualidades, propriedades ou características de pessoas, objetos ou situações

que são objeto de uma investigação (Fortin et al., 2009).

No presente trabalho consideraram-se as variáveis de caracterização sociodemográfica e

profissional dos enfermeiros participantes no estudo (Tabela 4) - variáveis atributo. Estas são
características pré-existentes dos participantes num estudo, que permitem obter um perfil
demográfico da amostra (Fortin et al., 2009).

Incluímos, ainda, as variáveis de estudo que constam no questionário relativas à perceção dos
enfermeiros sobre a VNI, sua pertinência e conhecimentos (Tabela 5).

Tabela 4. Variáveis sociodemográficas e profissionais dos enfermeiros

Variável Categorias
Feminino
Sexo
Masculino
≤30 anos
Idade 31-40 anos
≥ 41 anos
Licenciatura
Habilitações académicas Mestrado
Doutoramento
Enfermeiro
Categoria profissional
Enfermeiro especialista
≤ 3 anos
4-9 anos
Tempo de exercício profissional
10-15 anos
> 15 anos
≤ 3 anos
4-9 anos
Tempo de exercício profissional no SUP
10-15 anos
> 15 anos

51
Tabela 5. Variáveis de estudo relativas à perceção dos enfermeiros sobre a VNI, sua pertinência, conhecimentos
e formação
Variáveis
Perceção dos enfermeiros acerca da pertinência do tema e da criação de documentos orientadores
Considero este tema pertinente.
Seria vantajoso a criação de um documento orientador para a prestação de cuidados de enfermagem à pessoa submetida
a VNI.
Seria útil um manual sobre VNI no SUG.
Perceção dos enfermeiros acerca da uniformização e segurança dos cuidados de enfermagem no doente submetido a
VNI
Considero que existe uniformização nos cuidados de enfermagem ao cliente submetido a VNI internado no SU G.
Sinto segurança na prestação de cuidados a pessoas com VNI.
Qual o conhecimento dos enfermeiros acerca dos materiais a utilizar na VNI
Considero ter conhecimentos suficientes para o manuseio dos ventiladores existentes na Instituição utilizados na VNI
Conheço os diferentes tipo de:
a) Máscaras utilizados na VNI
b) Equipamentos utilizados na VNI
Qual a formação dos enfermeiros em VNI
Já frequentou algum curso de Ventilação para enfermeiros?
VNI - Ventilação não invasiva; SUG - Serviço de urgência geral.

3.5. Instrumento de colheita de dados

Na primeira fase do estudo foi utilizado o questionário como instrumento de recolha de dados.
Fortin et al. (2009) referem que o questionário é um instrumento de medida que traduz os
objetivos de um estudo com variáveis mensuráveis e que ajuda a organizar, normalizar e
controlar os dados, de tal modo que as informações procuradas possam ser colhidas de forma
rigorosa.

Posto isto, a escolha deste instrumento de colheita de dados deveu-se ao facto de este
possibilitar uma maior sistematização dos resultados, bem como reduzir o tempo necessário
para a recolha e análise dos dados. Além disso, garante o anonimato e redução de custos (Amaro
et al., 2005).

O questionário foi estruturado em quatro partes: a primeira parte composta por questões
fechadas de escolha múltipla, para caracterizar a equipa relativamente a dados
sociodemográficos e profissionais; a segunda parte incluiu três questões de resposta fechada,
para conhecer a perceção da equipa de enfermagem relativamente à pertinência do tema em
estudo, à segurança nos cuidados prestados ao doente submetido a VNI e à existência de
uniformização nos cuidados de enfermagem; a terceira parte, organizada com três questões de
resposta fechada, que objetivaram o conhecimento que a equipa de enfermagem detinha
relativamente à temática em estudo, bem como o nível de formação na área da VNI; por último,

52
a quarta parte compreendeu duas questões de resposta fechada que pretendiam conhecer a
pertinência que a equipa atribui à existência de documentos orientadores para a uniformização
e melhoria dos cuidados de saúde prestados ao doente submetido a VNI no SUG (Apêndice 3).

Foi aplicado um pré-teste a 13 enfermeiros com as mesmas características da população deste

estudo noutra unidade da instituição. A realização do pré-teste é, segundo Fortin et al. (2009),
imprescindível e permite corrigir e alterar o questionário, resolver problemas inesperados e
analisar a composição e ordem das questões. Assim, após avaliação do pré-teste, para melhorar
a sua compreensão, foi necessário reformular o questionário. Este passou a ser constituído
apenas por duas partes, em que a primeira não sofreu alterações, e a segunda parte integrou a
totalidade das restantes questões, uma vez que todas elas tinham como finalidade validar a
pertinência do tema em estudo no SUG. As quatro primeiras questões da segunda parte foram
reformuladas, sendo que as três primeiras foram transformadas em perguntas de resposta
dicotómica, do tipo «sim» e «não», e a quarta questão condensou as três questões existentes
anteriormente acerca dos conhecimentos, tendo a escala sido alterada para «insuficiente»,
«suficiente», «bom» e «muito bom» (Apêndice 4).

3.6. Procedimento de recolha de dados e considerações éticas

Conscientes de que a ética é a ciência da moral e a arte de dirigir a conduta que obriga a um
conjunto de premissas e interdições com enorme valor na vida (Fortin et al., 2009), durante a
investigação todos os procedimentos adotados tiveram em conta os princípios éticos conforme
as convenções de Oviedo e Helsínquia.

Assim, após obter parecer favorável da Comissão de Ética da instituição (Apêndice 5) os

participantes do estudo foram informados sobre os objetivos, a confidencialidade e anonimato
dos dados. Após a sua concordância em participar, assinaram o formulário de consentimento
informado (Apêndice 6), seguidamente foram-lhes entregues os questionários, que devolveram
em envelope fechado, para garantir o anonimato. Este procedimento foi realizado no período
compreendido entre 1 e 7 de novembro de 2021 num SUG de um Centro Hospitalar do norte
do país.

Ao longo de todo o processo de investigação foram respeitados os princípios éticos conforme

as diretrizes éticas para a investigação em enfermagem, emitidas pelo International Council of
Nurses em 1996 (atualizadas e reeditadas em 2003), nomeadamente, o princípio da

53
beneficência, da não maleficência, da fidelidade, da justiça, da veracidade e da
confidencialidade.

3.7. Tratamento e análise de dados

Efetuada a recolha de dados, foi necessário partir para o processo de análise descritiva, de modo
a dar resposta às questões de investigação.

A análise de dados de qualquer estudo que comporte valores numéricos começa pela utilização
de estatísticas descritivas que permitem descrever as características da amostra do estudo e
descrever os valores obtidos pela medida das variáveis (Fortin et al., 2009).

O tratamento dos dados do nosso estudo foi efetuado através da construção de uma base de
dados no programa informático IBM-SPSS® (Statistical Package for the Social Sciences),
versão 27, na qual foi elaborada uma matriz dos dados previamente codificados e feita a sua
análise utilizando a estatística descritiva, procedendo-se ao cálculo das frequências absolutas e
frequências relativas para todas as variáveis e elaboração de tabelas.

4. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DE RESULTADOS

A apresentação dos resultados constitui-se como mais uma etapa no processo de investigação.
Os resultados são informações numéricas que resultam da análise estatística dos resultados
obtidos junto dos participantes com a ajuda do instrumento de medida (Fortin et al., 2009).

Para auscultar e conhecer a perceção da equipa de enfermagem, neste capítulo foi feita a
apresentação e discussão dos resultados provenientes da aplicação do questionário aos
participantes.

4.1. Caracterização sociodemográfica e profissional

Responderam ao questionário 60 enfermeiros, cerca de 92% da população. Destes, mais de

metade (58,3%) encontrava-se na faixa etária dos 31 aos 40 anos e a maioria era do sexo
feminino (68,3%). No que se refere às habilitações académicas, 21,7% tinha mestrado e 78,3%
eram detentores de licenciatura.

Do ponto de vista da categoria profissional, 68,3% tinha a categoria de “enfermeiro” e 31,9% a

54
categoria de “enfermeiro especialista”.

Relativamente ao tempo de exercício profissional, 38,3% tinha entre 10 e 15 anos, 31,7%,

superior a 15 anos, 23,3% entre 4 e 9 anos e 6,7% igual ou inferior a 3 anos.

Contudo, contrariamente aos resultados anteriores, a maioria dos participantes (61,7%) situava-
se na categoria com 9 ou menos anos de exercício no SUG em estudo, com apenas 15 elementos
a exercer funções no SUG há mais de 15 anos. Assim, embora seja uma equipa com elevada
experiência profissional, esta não foi adquirida no SUG (Tabela 6).

Tabela 6. Caracterização sociodemográfica e profissional da amostra

Variável n %
Idade:
≤ 30 anos 10 16,7
31-40 anos 35 58,3
≥ 41 15 25
Sexo:
Feminino 41 68,3
Masculino 19 31,7
Habilitações académicas:
Licenciatura 47 78,3
Mestrado 13 21,7
Categoria profissional:
Enfermeiro 41 68,3
Enfermeiro especialista 19 31,7
Tempo de exercício profissional:
≤ 3 anos 4 6,7
4-9 anos 14 23,3
10-15 anos 23 38,3
> 15 anos 19 31,7
Tempo de exercício profissional no SUG:
≤ 3 anos 16 26,7
4-9 anos 21 35
10-15 anos 8 13,3
> 15 anos 15 25
Total 60 100
n - Frequência absoluta ; SUG - Serviço de urgência geral.

4.2. Perceção dos enfermeiros sobre a pertinência da melhoria dos cuidados ao

doente submetido a ventilação não invasiva no serviço de urgência geral

Pretendeu-se conhecer a importância que os enfermeiros do SUG atribuem à necessidade de

melhoria dos cuidados prestados ao doente submetido à VNI e aos conhecimentos básicos de
manuseamento dos equipamentos da mesma.

55
Como evidenciado na Tabela 7, embora 71,7% dos enfermeiros considerasse sentir segurança
na prestação de cuidados ao doente submetido a VNI, mais de metade (78,3%) reconheceu que
não existe uniformização dos cuidados no SUG sendo que, todos os enfermeiros da amostra
consideraram pertinente haver intervenção para a melhoria dos cuidados de enfermagem.

Tabela 7. Perceção dos enfermeiros acerca da pertinência do estudo, uniformização e segurança dos cuidados de
enfermagem no doente submetido a VNI
Sim Não
n % n %
Considero este tema pertinente 60 100 - -

Considero que existe uniformização nos cuidados de enfermagem ao

cliente submetido a VNI internado no serviço de urgência 13 21,7 47 78,3

Sinto segurança na prestação de cuidados a pessoas com VNI 43 71,7 17 28,3

n - Frequência absoluta ; VNI - Ventilação não invasiva.

A percentagem de participantes que considerou existir uniformização (21,7%) pode estar

relacionada com o desconhecimento de guidelines que orientam os cuidados a estes doentes.
Na revisão de literatura efetuada por Green e Bernoth (2020), constataram que vários
enfermeiros justificavam o desconhecimento de guidelines com a confiança que a experiência
profissional lhes concedia no cuidado ao doente com VNI e na qual baseavam a sua prática.

A prevenção de complicações da VNI e o aumento da sua eficácia estão diretamente

proporcionais à melhoria dos cuidados dos profissionais de saúde. Assim, torna-se necessário
sensibilizar e capacitar os enfermeiros para aumentar a segurança e qualidade dos cuidados,
com vista à melhoria da qualidade de vida do doente e à diminuição de custos hospitalares.

Green e Bernoth (2020), numa revisão de literatura, identificaram que 53% dos erros cometidos
pelos enfermeiros durante os cuidados ao doente submetido a VNI, poderiam ter conduzido a
alterações moderadas a graves.

Por isso, é fundamental a existência de enfermeiros com experiência/formação e motivação que

assegurem o sucesso da técnica.

Como já referido, a escolha do ventilador, o seu manuseio e o tipo de interface são fatores
essenciais no sucesso da VNI.

Ao longo dos anos, houve um grande progresso nos ventiladores para a prevenção das
complicações associadas à VNI e melhoria da tolerância do doente ao procedimento. Contudo,

56
nada substitui a atuação de profissionais qualificados e experientes na otimização e sucesso da
VNI (Esquinas, 2011; Hill, 2002; Mas & Masip, 2014). Atualmente, existe no mercado uma
grande variedade de equipamentos de VNI, exigindo da parte dos enfermeiros o domínio na sua
utilização.

Assim, pretendeu-se conhecer o nível de conhecimento dos participantes sobre os

equipamentos, de forma a identificar necessidades formativas.

Conforme a Tabela 8, verificou-se que 48,3% dos participantes considerou ter conhecimento
suficiente sobre os equipamentos utilizados na instituição, no entanto, verificou-se que apenas
30% dos enfermeiros considerou ter conhecimento de nível bom para manusear os diferentes
ventiladores existentes na instituição.

Tabela 8. Conhecimento dos enfermeiros sobre VNI

Insuficiente Suficiente Bom Muito bom
n % n % n % n %
Manuseio dos ventiladores existentes na instituição 8 13,3 33 55,0 18 30,0 1 1,7
Tipos de interfaces 10 16,7 30 50,0 19 31,7 1 1,7

Equipamentos utilizados na instituição 11 18,3 29 48,3 19 31,7 1 1,7

n - Frequência absoluta .

Pertab (2009), cit. por Palma (2018), também considerou que os enfermeiros devem ter
conhecimento básico acerca da funcionalidade e utilização dos ventiladores. Facto reforçado
por Hess (2013), que afirma que o sucesso da VNI depende muito da experiência dos
profissionais, do seu conhecimento, treino e formação adequada.

Raurell-Torredà et al. (2018) alertam para a necessidade de uniformização dos equipamentos

de VNI nas organizações como medida para colmatar a inexperiência dos profissionais no seu
manuseio, uma vez que a existência de muitos modelos diferentes dificulta a formação dos
profissionais.

Relativamente às diversas interfaces existentes, os resultados do nosso estudo demonstraram

que metade dos participantes tinha um nível de conhecimento suficiente, enquanto 31,7% tinha
um nível bom. Estes resultados foram semelhantes aos do estudo desenvolvido por Raurell-
Torredá et al. (2018), em que apenas metade dos enfermeiros inquiridos sabia como fazer a
escolha e ajuste corretos da interface.

Entre as causas de falência da VNI, destaca-se os problemas com os ajustes da interface,

57
nomeadamente a presença de fugas (Hess, 2013). Eliminar as fugas associadas à interface é
uma prioridade para melhorar a tolerância à VNI e diminuir a assincronia doente-ventilador,
daí a importância da escolha da interface (Strickland, 2019). No entanto, na tentativa de fazer
esta correção, por vezes o ajuste da interface não é feito de forma correta, originando pressões
elevadas sobre a pele, aumentando, assim, o desconforto e risco de lesão cutânea na face do
doente, sendo importante conhecer todas as opções disponíveis de modo a mudar para outro
sistema que seja mais bem tolerado (Carron et al., 2013; Hess, 2013).

O estudo de Yaman et al. (2021), sobre o impacto dos cuidados de enfermagem na adaptação à
interface, demonstra que os enfermeiros devem estar preparados para resolver complicações
associadas à mesma, quer no que diz respeito ao suporte dado ao doente, quer no conhecimento
de diferentes interfaces, que possam melhorar o seu conforto.

Outro estudo realizado em Portugal acerca dos conhecimentos dos enfermeiros sobre VNI
revelou que cerca de 95% dos participantes considerava o seu conhecimento insuficiente
(Palma, 2018). Estes dados são consistentes com o estudo de Göktaş et al. (2017), onde 94% da
sua amostra referenciou que não acreditavam possuir conhecimentos suficientes sobre VNI.

No que concerne à questão sobre a formação realizada no âmbito da VNI, 78,3% dos
participantes referiu ter feito formação específica, sendo que, destes, 33,3% a realizou há menos
de 1 ano e, mais de metade (61,6%) há menos de 3 anos (Tabela 9). Assim, seria de esperar que
os resultados sobre os conhecimentos anteriormente demonstrados fossem mais elevados.

Tabela 9. Formação dos enfermeiros sobre VNI

Sim
<1ano 1-3anos >3anos
n % n % n %

Frequentou formação específica sobre VNI 20 33,3 17 28,3 10 16,7

n - Frequência absoluta; VNI - Ventilação não invasiva.

Num estudo realizado por Jacob et al. (2018), no serviço de urgência de um hospital público
em Espanha, 96,1% dos participantes referiu a necessidade de treino regular. Os mesmos
autores remetem para um estudo de Cabrini (2011), no qual apenas 13% dos participantes
mencionou ter formação adequada.

O estudo de Raurell-Torredà et al. (2018), indicou que apenas 25% dos enfermeiros respondeu
corretamente a questões relativas a conhecimentos básicos sobre VNI. Os mesmos autores,

58
baseados no seu estudo e em outros estudos europeus, afirmaram que a formação sobre VNI foi
de caráter teórico, sem qualquer componente prático, o que justifica o baixo grau de
conhecimentos dos enfermeiros.

De facto, um dos fatores evidenciados na literatura científica como insucesso da VNI, é a

inexperiência dos profissionais de saúde, conforme relatado no estudo de Carron et al. (2013) e
Jacob et al. (2018). Estes últimos apresentaram que 96% dos participantes referiu a necessidade
de treino regular, apontando também que num estudo italiano apenas 13% dos enfermeiros
considerou a formação em VNI adequada, considerando imprescindível maior treino na área.
Jacob et al. (2018) apontam os conhecimentos aprofundados e atuais acerca das indicações da
VNI, os mecanismos de ação, complicações, monitorização e dos equipamentos utilizados
como fator que potencia a sua utilização.

Também Asseiro e Beirão (2012) incentivam a formação dos profissionais de saúde nesta área,
de modo a promover a qualidade de vida do doente e diminuir os custos associados aos cuidados
de saúde. Referem que sem formação, a utilização da VNI continuará a ser excluída em
determinadas situações. Esta premissa também foi evidenciada no estudo de Jacob et al. (2018),
referindo que uma grande percentagem de participantes considera que as dificuldades na
implementação da VNI eram consequência dos problemas relacionados com a formação.

Também num estudo realizado no serviço de urgência de um centro hospitalar em Portugal,

Carvalho et al. (2008) consideraram necessário, além de profissionais motivados, o acesso a
programas de formação obrigatórios, para que a VNI constitua uma técnica adjuvante do
tratamento standard de primeira linha na prática clínica diária do SU.

Tendo em conta a importância dos cuidados de enfermagem na otimização e sucesso da VNI, é

necessário que esses cuidados sejam uniformizados/sistematizados para melhorar a sua
qualidade e resultarem em benefício para o doente.

A OE (2007) defende que os enfermeiros devem basear a sua atuação profissional em práticas
recomendadas com elevado grau de evidência, indicando a NP como documento orientador das
boas práticas, tendo em conta que esta se baseia na evidência científica de elevado nível. A NP
permite a uniformização dos cuidados de enfermagem, com ganhos para a saúde e para a
instituição.

Relativamente à pertinência de um documento orientador para a prestação de cuidados de

enfermagem ao doente submetido a VNI, todos os participantes deste estudo concordaram,

59
sendo que, 95% concorda totalmente com a sua criação (Figura 9).

5%
Concordo parcialmente

Concordo totalmente

95%

Figura 9. Percentagem de enfermeiros que considera pertinente a criação de uma NP

Jacob et al. (2018) realizaram um estudo tendo verificado que, nos serviços de urgência de 51
hospitais em Espanha, apenas 39,2% tinha um protocolo de atuação para os doentes com VNI.

Asseiro e Beirão (2012) e Jacob et al. (2018) realçam a necessidade de uma boa organização no
serviço de urgência, com protocolos e conhecimentos sistematizados na adaptação e
manutenção da VNI.

Uma revisão da literatura efetuada por Green e Bernoth (2020) para estudar a experiência de
enfermeiros na utilização da VNI, evidenciou limitações no seu uso relacionadas com a falta de
formação padronizada, baseada em guidelines.

Tendo em conta as características do SUG onde o estudo foi realizado e a gestão da distribuição
dos enfermeiros pelas diferentes áreas funcionais, nem todos os enfermeiros prestam cuidados
a doentes com VNI regularmente. Neste sentido, relativamente à questão sobre a pertinência da
criação de um manual de princípios básicos sobre VNI, 100% dos participantes concordou com
a sua elaboração (Figura 10).

60
 3%

Concordo parcialmente

Concordo totalmente

97%

Figura 10. Percentagem de enfermeiros que considera útil um manual com princípios básicos sobre VNI

5. PROPOSTA DE INTERVENÇÃO

Face às necessidades identificadas após aplicação dos questionários, e tendo em conta que no
regulamento das competências comuns do EE está previsto que os profissionais detenham
competências no domínio da melhoria contínua da qualidade e desenvolvimento das
aprendizagens profissionais, considerámos pertinente o desenvolvimento e implementação de
estratégias, que promovessem a atualização e a uniformização das práticas de enfermagem ao
doente em situação crítica submetido a VNI.

A OE refere que a melhoria contínua da qualidade do exercício profissional inclui a produção

de guias orientadores de boas práticas de cuidados de enfermagem baseados na evidência
disponível, “a qual pode ser proveniente da consulta de fontes de reconhecido mérito, de estudos
sistemáticos e representativos no domínio em causa e da opinião de especialistas” (OE, 2007,
p.5).

Assim, após o diagnóstico da situação, o nosso objetivo foi desenvolver uma NP, no sentido de
disponibilizar um instrumento orientador de boas práticas, para apoiar a tomada de decisão,
sobre as intervenções de enfermagem ao doente submetido a VNI.

A elaboração de normas e a sua implementação na prática clínica é de extrema importância para

o serviço nacional de saúde, sociedade, profissionais e doentes, definidas por P. Santos et al.
(2015) como “instrumentos de apoio à decisão que visam a melhoria da qualidade, promovendo
as boas práticas clínicas. Os cuidados orientados para o utente permitem uma melhor satisfação
e autogestão da saúde, com ganhos de qualidade e potencialmente menores custos” (p.754).
Têm por objetivo sistematizar os cuidados de saúde, orientando os profissionais para atuarem

61
de acordo com a evidência científica mais atual em detrimento da experiência empírica do
quotidiano (P. Santos et al., 2015), corroborado também pela DGS que defende que as normas
se assumem como um “importante instrumento de implementação da Estratégia Nacional para
a Qualidade na Saúde” (DGS, 2022).

A NP elaborada (Apêndice 7) tem como objetivos:

• Uniformizar as intervenções de enfermagem ao doente submetido a VNI no SUG;

• Prevenir complicações relacionadas com a VNI;

• Melhorar a qualidade e segurança dos cuidados de enfermagem.

Numa primeira etapa foi realizada uma pesquisa bibliográfica de forma a recolher a melhor
evidência científica sobre VNI. Pelo rigor e nível de evidência, foram selecionadas três
entidades: ACI (2017), BTS (Davidson et al., 2016, 2018) e ISCCM (Chawla et al., 2020). Foi
também contactada a enfermeira responsável pela PPCIRA, para obtermos as recomendações
acerca da limpeza e desinfeção dos equipamentos de VNI existentes na instituição.

Após a consulta do layout de NP da instituição na intranet, foi elaborado um protótipo da NP e

apresentado em reunião informal ao enfermeiro gestor do SUG e aos três peritos selecionados
do serviço. Os critérios que orientaram a seleção dos peritos foram: serem detentores de título
de EEEMC, terem mais de dez anos de atividade profissional no SUG e pertencerem à comissão
de qualidade do serviço.

Nesta reunião foram sugeridos dois pontos de discussão pelos peritos, nomeadamente a
frequência da hidratação das mucosas e a existência de orientações sobre a imobilização dos
doentes durante a VNI. Relativamente ao primeiro ponto, ficou unanimemente acordado que
seria executada duas vezes por turno, coincidente com o momento de posicionamento dos
doentes. No âmbito da contenção física, foi realizada nova pesquisa bibliográfica, constatando-
se que as guidelines preconizam que o doente sob VNI deve estar orientado e colaborante. Esta
informação foi transmitida em nova reunião com os peritos e enfermeiro gestor . O feedback
obtido foi positivo, tendo sido salientado que a NP estava de acordo com as necessidades
diagnosticadas.

Após verificação e aprovação pelo enfermeiro gestor e diretor do serviço, a entrega da proposta
de NP e a solicitação para aprovação à comissão de qualidade e segurança do doente, ficou a
cargo do enfermeiro gestor.

62
A ausência de resposta a este procedimento solicitado pelo enfermeiro gestor, provavelmente
relacionada com o contexto de pandemia e a necessidade de priorizar e reorganizar serviços,
condicionou a continuidade do processo de investigação ação, nomeadamente a implementação
da norma no SUG e a avaliação dos resultados em função da sua aplicação.

Além da NP, propusemo-nos a elaborar um manual (Apêndice 8), no qual constam

conhecimentos gerais e princípios básicos da utilização da VNI, baseados na evidência
científica mais atual, para facilitar o acesso à informação pelos enfermeiros do SUG, bem como
facilitar a integração de novos elementos na equipa que não possuam formação em VNI. No
sentido de agilizar a abordagem inicial ao doente submetido a VNI, elaboramos ainda um
fluxograma de atuação (Apêndice 9).

Com esta proposta de intervenção, esperamos melhorar a qualidade dos cuidados prestados
neste SU e consciencializar os enfermeiros que participaram no estudo, acerca da importância
da formação contínua e uma prática baseada em guidelines atuais, bem como demonstrar aos
superiores hierárquicos a importância de proporcionar momentos formativos teóricos e práticos
no que concerne à VNI.

6. SÍNTESE CONCLUSIVA DO ESTUDO

A VNI é uma técnica que sofreu uma evolução considerável nos últimos anos. As evidências
científicas disponíveis revelam que esta constitui uma alternativa mais económica, eficaz e de
simples execução no tratamento de determinadas afeções respiratórias. O reconhecimento da
sua eficácia ventilatória e das suas vantagens levou ao seu crescente uso, fundamentalmente
nas situações de IRA, tratando-se, atualmente, de uma prática corrente em contexto hospitalar,
nomeadamente nos SU, onde é mais elevada a incidência de patologias agudas.

Apesar das suas múltiplas indicações e vantagens, existem contraindicações e desvantagens

associadas à sua utilização que, caso não sejam conhecidas e levadas em consideração, podem
comprometer o sucesso da VNI e influenciar a decisão sobre o início da VI, com grave prejuízo
para o doente.

Uma das contraindicações descritas na literatura é a inexperiência dos profissionais de saúde,

nomeadamente dos enfermeiros, associada ao défice de conhecimentos teóricos e,
principalmente, práticos. Tendo em conta que os enfermeiros têm um papel primordial na

63
prevenção de complicações e eficácia da VNI desde o início da sua implementação, na seleção
dos materiais adequados, assegurando o esclarecimento, colaborando no conforto, na vigilância
e monitorização do doente, torna-se imperiosa a necessidade de os profissionais alicerçarem a
sua prática em evidência atual e obterem formação prática regularmente. A evidência científica
deve ser integrada na criação e implementação de guidelines, guias orientadores e normas de
atuação nas instituições de saúde. Todos os estudos analisados sobre VNI nos SU salientam a
necessidade de uma equipa qualificada, de implementação de NPs e formação contínua. Foi
possível comprovar que os resultados obtidos se aproximam, em diversos parâmetros, da
problemática geral descrita na literatura sobre VNI, no que concerne à inexistência de normas
e protocolos e de formação dos enfermeiros.

Relativamente aos resultados obtidos no presente estudo, salientamos os mais relevantes. A

totalidade dos participantes (100%) considerou pertinente a melhoria dos cuidados de
enfermagem ao doente submetido a VNI. Quanto à segurança na prestação de cuidados a estes
doentes, apesar de 71,7% ter considerado que presta cuidados com segurança, é de realçar que
28,3% afirmaram que não prestam cuidados seguros. Os enfermeiros foram unânimes em
reconhecer a falta de uniformização dos cuidados ao doente submetido a VNI. Apesar de mais
de metade dos enfermeiros referir ter formação em VNI, no entanto, quanto ao grau de
conhecimento sobre o manuseio dos ventiladores, o tipo de interfaces e os equipamentos
utilizados, os participantes consideraram ser suficiente, respetivamente 55,0%, 50,0% e 48,3%.
Face a estes resultados, será importante adequar a formação, conciliando a dimensão teórica e
prática. Constata-se que 100% dos enfermeiros concorda com a criação de um documento
orientador para a prestação de cuidados de enfermagem ao doente submetido a VNI. Todos os
participantes concordaram com a utilidade de um manual com princípios básicos sobre VNI,
sendo que 3% concorda parcialmente e 97% concorda totalmente. Em relação às sugestões
apresentadas, referem-se à necessidade de formação periódica sobre VNI no SUG em estudo e
a necessidade de aquisição de mais ventiladores para VNI.

Uma atitude mais dinâmica e sustentada numa norma de procedimento no cuidado ao doente
submetido a VNI traduzir-se-á, com certeza, na melhoria da qualidade dos cuidados, com
ganhos para o doente e para a instituição, reduzindo os tempos e custos de internamento e a
referenciação para cuidados intensivos.

Findo este estudo, entendemos que apresenta algumas limitações, como o tamanho da am ostra
e a existência de poucos estudos acerca desta temática, nomeadamente em Portugal, onde a

64
maioria tem origem em trabalhos académicos.

Apesar dos condicionalismos relacionados coma aprovação da norma pela comissão da

qualidade e segurança do doente, assumimos o compromisso com o Enfermeiro gestor de dar
continuidade ao ciclo investigação ação, pela relevância que esta metodologia aporta para a
produção de conhecimento que tem sentido e é apropriado na prática dos enfermeiros em
doentes submetidos a VNI.

Ao longo da realização deste trabalho foram surgindo algumas sugestões para investigações
futuras. Assim, já não inserido num percurso académico, a nossa proposta será realizar o estudo
com uma amostra representativa da realidade nacional, permitindo uma compreensão mais
aprofundada sobre os fatores que influenciam a prática dos cuidados de enfermagem aos
doentes submetidos a VNI.

65
CONCLUSÃO

O relatório apresentado procurou revelar o percurso do desenvolvimento de competências em

enfermagem médico-cirúrgica na área da PSC, no âmbito do MEPSC, através de um estágio no
SUP de um centro hospitalar do norte do país, tendo como orientação os objetivos definidos
para este mestrado, baseados no regulamento das competências comuns do EE e no regulamento
das competências específicas do EEEMC na área de enfermagem à PSC.

Concretizar esta aprendizagem no serviço onde trabalhamos pareceu-nos inicialmente mais

confortável. Contudo, o facto de o estágio ter sido realizado na SE ofereceu-nos oportunidades
de aprendizagem e desafios que não esperávamos. O EE na área de especialização da
enfermagem à PSC está constantemente a experienciar uma multiplicidade de cenários de
cuidados à pessoa em risco de vida ou falência múltipla de órgãos, com exigências de rigor na
identificação e resolução de problemas e promoção de estratégias que visem a qualidade dos
cuidados. A possibilidade de trabalhar com todos os peritos do serviço e recolher o melhor de
cada um deles, tornou a realização de um projeto no serviço onde gostamos de trabalhar, mais
motivador.

O processo de cuidados num SUG pode sofrer influência do ambiente fortemente stressante e
imprevisível próprio desses serviços. No entanto, o enfermeiro que cuida da PSC tem um papel
fundamental no sucesso dos planos terapêuticos instituídos, através da observação e
monitorização contínua de cada doente, tendo em conta as suas necessidades e a dimensão
humana do cuidado. Este estágio proporcionou-nos, portanto, um olhar diferente sobre os
cuidados que eram prestados de uma forma muitas vezes rotineira e pouco fundamentada.

Com base nesta reflexão e sabendo que, embora o recurso à VNI constitua, atualmente, uma
das principais estratégias terapêuticas para o suporte ventilatório e que esta prática não está
isenta de riscos e complicações, surge a ideia de que os cuidados ao doente submetido a VNI
no SU não poderiam ser somente aqueles que eram prestados. Embora desconhecêssemos de
antemão o impacto do papel do enfermeiro no sucesso desta técnica, sabíamos que haveria mais
e melhor a fazer. Foi com este objetivo que mergulhámos no mundo da VNI e demos início a
este estudo, com o qual inferimos que o enfermeiro tem um papel preponderante no
planeamento das intervenções ao doente com necessidade de suporte ventilatório não invasivo,
contribuindo consideravelmente para a avaliação, monitorização e adaptação do doente ao
tratamento, bem como no apoio e ensinos ao doente/família.

67
Assim, após a identificação das necessidades formativas dos participantes do estudo sobre VNI,
da sua perceção relativamente à pertinência do tema, este estudo culminou com a realização de
uma NP para o SUG, que ficou a aguardar aprovação da comissão de qualidade e segurança do
doente.

Após aprovação da NP, será nossa intenção dar continuidade a este projeto: apresentá-lo a todos
os enfermeiros do SUG, numa formação de serviço que abordará também conceitos chave da
VNI; inserir a NP no SClinico®, de forma a ser parametrizada e elaborar um plano de cuidados,
para que a aplicação da NP seja passível de avaliação, permitindo deste modo concluir o ciclo
de investigação ação e criar mudanças positivas nas práticas dos cuidados de enfermagem.

Este percurso foi um longo caminho percorrido, marcado por um grande investimento pessoal,
muita resiliência e trabalho, tendo vivenciado diversas dificuldades a diferentes níveis. Estas
começaram durante a revisão da literatura na seleção da informação mais pertinente, depois na
estruturação e elaboração deste relatório. Do ponto de vista pessoal, vários obstáculos surgiram,
nomeadamente a conciliação entre a prática académica, profissional e vida pessoal, tendo o
cansaço, a gestão do tempo e do trabalho sido limitações com impacto na elaboração deste
relatório. No entanto, todas as contrariedades foram encaradas como desafios, que pouco a
pouco foram superadas.

E assim, pela experiência vivida ao longo deste percurso formativo, é de salientar os seus
contributos para a nossa prática, uma vez que cuidamos diariamente da PSC, agora, com maior
perícia e competência. Sem dúvida, sentimo-nos mais competentes e com mais conhecimentos
científicos, técnicos, éticos e relacionais para dar resposta às necessidades físicas, psicológicas
e sociais do doente/família. Consideramos ter adquirido capacidade de analisar e mobilizar
conhecimentos, refletindo-se em mudanças efetivas na nossa prática de cuidados, sendo um
caminho que pretendemos continuar a percorrer e partilhar com a restante equipa, uma vez que
este trabalho não tem somente fins académicos, mas também pretende beneficiar o SU, visando
a procura conjunta da qualidade dos cuidados de forma a obter ganhos em saúde, funcionando
como um programa de melhoria contínua e da consequente valorização da profissão de
enfermagem.

Assim, na procura contínua da excelência profissional, pretendemos continuar a investir na

aquisição de competências e saberes, com a convicção de fazer o melhor por quem cuidamos.

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Regulamento n.º 366/2018, de 14 de junho. Regulamento da competência acrescida

diferenciada e avançada em supervisão clínica. Diário da República, 113. Série II.
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Regulamento n.º 429/2018, de 16 de julho. Regulamento de competências específicas do

enfermeiro especialista em enfermagem médico-cirúrgica na área de enfermagem à
pessoa em situação crítica, na área de enfermagem à pessoa em situação paliativa, na
área de enfermagem à pessoa em situação perioperatória e na área de enfermagem à
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77
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APÊNDICES

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Apêndice 1 - Guia de acolhimento de visitas

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Apêndice 2 - Avaliação da percentagem de área queimada

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Apêndice 3 - Questionário provisório

QUESTIONÁRIO

Universidade do Minho
Escola Superior de
Enfermagem

Sandra Isabel Carvalho Oliveira, a frequentar o Mestrado em Enfermagem da Pessoa em

Situação Critica da Escola Superior de Saúde de Vila Real, pretende realizar um estudo
subordinado ao tema «Ventilação não invasiva no Serviço de Urgência Geral: promover a
melhoria dos cuidados de enfermagem».

Para tal, peço a sua colaboração no preenchimento deste questionário, garantindo que todas as
questões éticas serão garantidas, nomeadamente o anonimato e a confidencialidade
relativamente aos dados obtidos bem como a divulgação dos mesmos.

Agradeço antecipadamente a sua atenção e disponibilidade, encontrando-me desde já

disponível para esclarecer qualquer dúvida.

Assinale com “X” a sua resposta. Se necessitar anular coloque um círculo à volta da resposta.

Parte I

1. Idade: Até aos 30 anos 31-40 anos Mais de 41 anos

2. Sexo: F M
3. Habilitações Académicas: Bacharelato Licenciatura Mestrado Doutoramento
4. Tempo de exercício profissional:
Até 3 anos De 4 a 9 anos De 10 a 14 anos Mais de 15 anos
5. Tempo de exercício profissional no SU:
Até 3 anos De 4 a 9 anos De 10 a 14 anos Mais de 15 anos

85
 Parte II

Esta parte do questionário é constituída por um conjunto de questões que pretende

conhecer a pertinência que a equipa de enfermagem atribui ao tema.

Assinale de acordo com a sua opinião, considerando a seguinte correspondência:

1 – Discordo totalmente; 2 - Discordo parcialmente; 3 – Sem opinião; 4 –

Concordo parcialmente; 5 – Concordo Totalmente

1 – Considero este tema pertinente.

Discordo Discordo Concordo Concordo

Totalmente Parcialmente Sem opinião Parcialmente Totalmente

2 – Sinto segurança na prestação de cuidados a pessoas com VNI.

Discordo Discordo Concordo Concordo

Totalmente Parcialmente Sem opinião Parcialmente Totalmente

3 - Considero que existe uniformização nos cuidados de enfermagem ao cliente

submetido a VNI internado no SU.

Discordo Discordo Concordo Concordo

Sem opinião
Totalmente Parcialmente Parcialmente Totalmente

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Parte III

Esta parte é constituída por um conjunto de questões que pretendem conhecer o

nível de formação que a equipa de enfermagem do SU possui relativamente à VNI.

Assinale de acordo com a sua opinião, considerando a seguinte correspondência:

1 – Discordo totalmente; 2 - Discordo parcialmente; 3 – Sem opinião; 4 –

Concordo parcialmente; 5 – Concordo Totalmente

1 - Considero ter conhecimentos suficientes para o manuseio dos

ventiladores existentes na Instituição utilizados na VNI.
Discordo Discordo Concordo Concordo
Sem opinião
Totalmente Parcialmente Parcialmente Totalmente

2- Conheço os diferentes tipo de:

a) Máscaras utilizados na VNI

Discordo Discordo Concordo Concordo

Sem opinião
Totalmente Parcialmente Parcialmente Totalmente

b) Equipamentos utilizados na VNI

Discordo Discordo Concordo Concordo

Sem opinião
Totalmente Parcialmente Parcialmente Totalmente

3 - Já frequentou algum curso de Ventilação para enfermeiros? Sim Não

Se respondeu Sim:
Há quanto tempo? Menos de 1 ano Entre 1-3 Mais de 3 anos
Em que contexto? Formação em serviço Formação pós-graduada Outro Contexto

87
 Parte IV

Esta parte do questionário tem o intuito de obter dados que permitam conhecer o
grau de importância que a equipa atribui à existência de documentos orientadores
que contribuam para a melhoria dos cuidados de saúde prestados ao doente
submetido a VNI internados no SU.

Assinale de acordo com a sua opinião, considerando a seguinte correspondência:

1 – Discordo totalmente; 2 - Discordo parcialmente; 3 – Sem opinião; 4 – Concordo

parcialmente; 5 – Concordo Totalmente

1- Seria vantajoso a criação de um documento orientador para a prestação de cuidados

de enfermagem à pessoa submetida a VNI.

Discordo Discordo Concordo Concordo

Sem opinião
Totalmente Parcialmente Parcialmente Totalmente

2- Seria útil um manual sobre VNI no SU.

Discordo Discordo Concordo Concordo

Sem opinião
Totalmente Parcialmente Parcialmente Totalmente

Sugestões:

Obrigada pela colaboração

Enfª Sandra Oliveira

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Apêndice 4 - Questionário versão definitiva

QUESTIONÁRIO
Universidade do Minho
Escola Superior de
Enfermagem

Sandra Isabel Carvalho Oliveira, a frequentar o Mestrado em Enfermagem da Pessoa em

Situação Critica da Escola Superior de Saúde de Vila Real, pretende realizar um estudo
subordinado ao tema «Ventilação não invasiva no Serviço de Urgência Geral: promover a
melhoria dos cuidados de enfermagem».

Para tal, peço a sua colaboração no preenchimento deste questionário, garantindo que todas as
questões éticas serão garantidas, nomeadamente o anonimato e a confidencialidade
relativamente aos dados obtidos bem como a divulgação dos mesmos.

Agradeço antecipadamente a sua atenção e disponibilidade, encontrando-me desde já

disponível para esclarecer qualquer dúvida.

Por favor assinale com uma cruz (x) a sua resposta. Se necessitar anular coloque um círculo à
volta da resposta.

Parte I - Dados Sociodemográficos

1. Idade (anos): Até aos 30 ..31-40 Mais de 41

2. Sexo: F M

3. Habilitações Académicas: Licenciatura Mestrado Doutoramento

4. Categoria Profissional: Enfermeiro Enfermeiro Especialista

5. Tempo de exercício profissional (anos):

Até 3 De 4 a 9 De 10 a 15 Mais de 15

6. Tempo de exercício profissional no SU (anos):

Até 3 De 4 a 9 De 10 a 15 Mais de 15

89
 Parte II

Esta parte do questionário é constituída por um conjunto de questões que pretende

validar a pertinência do tema neste SU.

1 - Considera este tema pertinente?

Sim Não

2 - Sente segurança na prestação de cuidados a utentes com VNI?

Sim Não

3 - Considera que existe uniformização nos cuidados de enfermagem ao utente

submetido a VNI internado no SU?

Sim Não

4 - Qual o grau de conhecimentos que considera ter relativamente a:

Insuficiente Suficiente Bom Muito bom
Manuseio dos ventiladores existentes
na Instituição
Tipos de interfaces
Equipamentos utilizados na
Instituição

5 - Já frequentou alguma formação especifica sobre VNI? Sim Não

Se respondeu Sim:

Há quanto tempo? Menos de 1 ano Entre 1-3 Mais de 3 anos

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6 - Considero pertinente a criação de um documento orientador para a prestação de

cuidados de enfermagem à pessoa submetida a VNI neste SU.

Discordo Discordo Concordo Concordo

Sem opinião
Totalmente Parcialmente Parcialmente Totalmente

7 - Seria útil um manual com princípios básicos sobre VNI no SU.

Discordo Discordo Concordo Concordo

Sem opinião
Totalmente Parcialmente Parcialmente Totalmente

Sugestões:

Obrigada pela colaboração!

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Apêndice 5 - Parecer favorável da Comissão de Ética

+
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Apêndice 6 - Consentimento informado

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Apêndice 7 - Proposta de NP: Intervenções de enfermagem ao doente submetido a VNI

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Apêndice 8 - Manual de cuidados ao doente submetido a VNI

MANUAL

Abordagem ao doente submetido a

ventilação não invasiva

Enfª Sandra Oliveira

outubro, 2022
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Índice

INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 1

PARTE 1. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA ....................................................................... 3

PARTE 2. DECIDIR ............................................................................................................ 7

2.1. Indicações e contraindicações da ventilação não invasiva ......................................... 9
2.2. Quando e onde ......................................................................................................... 10

PARTE 3. PREPARAR ........................................................................................................ 13

3.1. Seleção da interface .................................................................................................. 15
3.2. Montar o sistema ...................................................................................................... 16
3.3. Modalidades ventilatórias ......................................................................................... 18

PARTE 4. CUIDAR ............................................................................................................. 19

4.1. Cuidados de enfermagem antes de iniciar a ventilação não invasiva......................... 22
4.2. Cuidados de enfermagem durante a ventilação não invasiva .................................... 23

PARTE 5. RESOLVER PROBLEMAS ................................................................................ 25

5.1. Complicações da ventilação não invasiva.................................................................. 27
5.2. Critérios para suspender .......................................................................................... 28

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................. 29

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Índice de Figuras e Tabelas

Figura 1. Pulmão de aço, 1930............................................................................................... 5

Figura 2. Interfaces para VNI ................................................................................................ 15
Figura 3. Montagem de circuito VNI ..................................................................................... 17

Tabela 10. Indicações para VNI ............................................................................................. 9

Tabela 11. Contraindicações para VNI ................................................................................... 10
Tabela 3. Parâmetros do ventilador em modo S/T ................................................................... 18
Tabela 4. Cuidados de enfermagem ao doente antes de iniciar a VNI....................................... 22
Tabela 5. Cuidados de enfermagem ao doente antes de iniciar a VNI....................................... 23

iii
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Abreviaturas e Siglas

ACI - Agency for Clinical Innovation

ATS - American Thoracic Society
BIPAP - Bilevel Positive Airway Pressure
BTS - British Thoracic Society
cit. citado
CPAP - Continuous Positive Airway Pressure
DGS - Direção Geral da Saúde
DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
EAP - Edema Agudo do Pulmão
ERS - European Respiratory Society
IRA - Insuficiência Respiratória Aguda
ISCCM - Indian Society of Critical Care Medicine
OE - Ordem dos Enfermeiros
PPCIRA - Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistência a
Antimicrobianos
SUP - Serviço de Urgência Polivalente
VI - Ventilação Invasiva
VNI - Ventilação Não Invasiva

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INTRODUÇÃO

Segundo J. Santos et al. (2020), as doenças respiratórias continuam a ser uma das principais
causas de morbilidade e mortalidade a nível mundial e em Portugal. Em 2018, foram
responsáveis por 13.305 (11,7%) óbitos em Portugal, sendo que a DPOC foi responsável por
2,5% da mortalidade (com um aumento de 7,9% face a 2017). E a nível da União Europeia, é a
sétima principal causa de morte (J. Santos et al. (2020). Dados do Instituto Nacional de
Estatística (2018) indicam que esta percentagem de óbitos por DPOC se mantém nos 2,5%. Nos
cuidados de saúde primários, o número de utentes com problemas ativos de DPOC aumentou
cerca de 152%, entre 2011 e 2019 (J. Santos et al., 2020).

Do ponto de vista económico, as doenças respiratórias também acarretam um peso significativo

para a sociedade, contabilizando custos diretos relacionados com a utilização dos serviços de
saúde, e os custos indiretos relacionados com perdas de produção em resultado da doença, e
com o valor económico perdido com a redução da qualidade e anos de vida sofrida pelos
doentes. Estima-se que, em 2019, foram gastos 0.9 milhares de milhões de euros em doenças
respiratórias, sendo que, destes, 0,4 milhares de milhões foram gastos com doentes DPOC só
em custos diretos.

A ventilação não invasiva (VNI) é um meio avançado de terapêutica cada vez mais utilizado
como primeira linha de tratamento em doentes críticos com patologia respiratória aguda ou
crónica agudizada (J. Costa et al., 2018). De tal forma que exige que os profissionais de saúde
conheçam como funciona a técnica e o tipo de equipamento que pode ser utilizado e atualizem
os conhecimentos relativamente a esta ferramenta terapêutica em constante evolução, de modo
a garantirem uma atuação segura e de qualidade (Araújo, 2019).

Este manual pretende servir de apoio aos enfermeiros do serviço de urgência polivalente (SUP)
enquanto ferramenta teórica básica de auxílio ao cuidado do doente submetido a VNI na sala
de observações.

Organizámos os conteúdos segundo uma sequência de fases que pensamos ajudar a estruturar
a forma de pensar e o cuidado: ventilação não invasiva, DECIDIR, PREPARAR, CUIDAR e
resolver problemas.

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PARTE 1
VENTILAÇÃO
NÃO
INVASIVA

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Falamos em ventilação mecânica, quando utilizamos um equipamento capaz de substituir a

respiração do doente. Pode ser ventilação invasiva (VI) ou VNI, dependendo do tipo de
interface utilizado. A VNI utiliza um interface não invasivo, habitualmente uma máscara,
dispensando a utilização de dispositivos invasivos da via aérea e sedação do doente.

Esta forma de ventilação objetiva melhorar a compliance pulmonar, permitir o recrutamento de

atelectasia alveolar e, consequentemente, aumentar a área de trocas gasosas, de modo a realizar
o aporte de ar com vista à diminuição do trabalho respiratório e à manutenção/recuperação da
homeostasia do oxigénio e do dióxido de carbono. Por outro lado, aumenta a pressão
intratorácica levando à diminuição do edema pulmonar e da pré-carga, com melhoria da função
cardíaca (J. Costa et al., 2018; Pereira et al., 2016).

As suas vantagens residem na eliminação das complicações da entubação oro traqueal, como
trauma, pneumonia associada ao ventilador, sedação, impossibilidade de comunicação, redução
do tempo de internamento hospitalar e da mortalidade, mantendo os mecanismos de defesa das
vias respiratórias e maior conforto para o doente.

Esta estratégia terapêutica foi desenvolvida durante a epidemia da poliomielite em 1930, com
a aplicação do suporte ventilatório através do designado pulmão de aço, através de pressão
negativa, que simulava a inspiração, decorrendo a expiração de uma forma passiva (Figura 1).

Figura 1. Pulmão de aço, 1930

(https://tecnologiaafavordavida.blogspot.com/)

Nos anos 40 e 50, a VNI evoluiu e passou a exercer pressão positiva levando à diminuição da
utilização da VNI por pressão negativa. Na década de 80, com o desenvolvimento de máscaras
nasais e com a inserção da Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) na síndrome de apneia

5
obstrutiva do sono, esta técnica passou a ter maior relevância (S. Ferreira et al., 2009).

Desde então, a VNI é considerada uma modalidade terapêutica essencial no tratamento da

insuficiência respiratória aguda ou crónica agudizada, assistindo-se a uma utilização crescente
desta técnica, dadas as suas inúmeras vantagens quando comparada com a VI, nomeadamente
redução do tempo de internamento hospitalar, redução da incidência de pneumonia nosocomial
e da mortalidade (Girou et al., 2003). Os equipamentos atuais funcionam em pressão positiva:
durante a inspiração, o ventilador insufla na via aérea uma mistura de ar com oxigénio até uma
pressão intratorácica máxima; quando termina a inspiração, a pressão positiva diminui, sendo
a expiração um fenómeno passivo.

Para maximizar o sucesso da VNI e minimizar o risco de complicações, é necessário conhecer

as indicações recomendadas para a sua utilização.
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PARTE 2

DECIDIR

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2.1. Indicações e contraindicações da ventilação não invasiva

A British Thoracic Society (BTS) (Davidson et al., 2016; Davies et al., 2018), European
Respiratory Society (ERS, 2016), American Thoracic Society (ATS) (Rochwerg et al., 2017) e
Indian Society of Critical Care Medicine (ISCCM) (Chawla et al., 2020) recomendam a
utilização de VNI na agudização da DPOC com hipercapnia e no Edema Agudo do Pulmão
(EAP).

Estima-se que cerca de 20% dos doentes hospitalizados por DPOC agudizada apresenta na
admissão risco de falência respiratória do tipo hipercápnica, passível de condicionar acidose
respiratória aguda ou aguda em crónica. Como tal, verifica-se que a introdução precoce de VNI
permite, em comparação com a oxigenoterapia convencional, otimizar as trocas gasosas,
melhorar a sintomatologia apresentada, assim como evitar a necessidade de entubação
orotraqueal (Mas & Masip, 2014). O impacto positivo no doente com EAP, particularmente no
cardiogénico, verifica-se na medida em que a VNI potencia o trabalho respiratório e facilita o
trabalho do ventrículo esquerdo ao reduzir o seu afterload (ERS/ Rochwerg et al., 2017).

As indicações encontradas na literatura científica estão expostas na Tabela 1.

Tabela 1. Indicações para VNI

Recomendação elevada/moderada Recomendação baixa Sem recomendação
IRA no doente imunodeprimido; Prevenção de hipercapnia no doente com Exacerbação de asma;
DPOC;
IRA no pós-operatório; Falência respiratória de novo.
Tratamento da falência respiratória pós
VNI paliativa;
extubação de ventilação mecânica invasiva no
Trauma torácico; doente sem fatores de risco associados.
Prevenção da IRA pós extubação em doentes
de risco (idade superior a 65 anos,
exacerbação aguda de DPOC, falência
cardíaca enquanto causa de entubação);
Desmame de ventilação mecânica invasiva no
doente hipercápnico.

IRA - Insuficiência respiratória aguda; VNI - Ventilação não invasiva; DPOC - Doença pulmonar obstrutiva crónica .

Mas e Masip (2014) e a Direção-Geral da Saúde (DGS 2015a) consideram ainda importante a
utilização da VNI nos doentes com doenças neuromusculares, sublinhando que, embora nestes
casos seja maioritariamente realizada em contexto domiciliário, de modo a evitar a progressão
da insuficiência respiratória, a sua importância em contexto agudo deve ser considerada perante
descompensações agudas de insuficiência respiratória crónica.

Apesar do largo espetro de indicações para a aplicação de VNI, é necessário conhecer quais as

9
contraindicações encontradas na evidência científica mais atual. A BTS/ICS (Davidson et al.,
2016), Mas e Masip (2014) e Esquinas (2011) são unânimes na definição de contraindicações
absolutas e relativas (Tabela 2).

Tabela 2. Contraindicações para VNI

Contraindicações absolutas Contraindicações relativas
Paragem cardiorrespiratória; Instabilidade hemodinâmica;
Obstrução da via aérea superior; Incapacidade de proteger a via aérea e/ou elevado risco de aspiração;
Impossibilidade de adaptação à interface como cirurgia facial Incapacidade de eliminar secreções;
recente, queimadura, trauma ou deformidade da face; Doente agitado/não colaborante;
Vómitos incoercíveis ou hemorragia digestiva alta ativa; Doença contagiosa por via inalatória;
Pneumotórax; Falência multiorgânica;
Recusa do doente. Escala de Coma de Glasgow < 8;
Cirurgia recente às vias aéreas superiores ou gastrointestinal superior;
pH < 7,15;
Epistáxis;
Gravidez;
Ausência de equipa profissional treinada e experiente.

De modo a realizar uma monitorização adequada, prevenir complicações e minimizar o risco

de insucesso da técnica, é crucial ter em conta que existem fatores que, pela sua simples
presença, podem ser preditores de falência da VNI. Mas e Masip (2014) identificaram fatores
como a síndrome de dificuldade respiratória aguda, choque, secreções excessivas, elevação
significativa da frequência respiratória, hipoxemia severa e sinais de fadiga respiratória.

2.2. Quando e onde

Em caso de insuficiência respiratória em que é previsível uma degradação clínica, o suporte

ventilatório deve ser iniciado precocemente, e não deve ser adiado até se t ornar uma medida
emergente. Para instituir a VNI é necessário avaliar critérios como a necessidade de assistência
ventilatória, se o diagnóstico é indicado para realizar VNI e se o doente possui alguma
contraindicação. A necessidade de assistência ventilatória é baseada principalmente nos
resultados gasimétricos. A BTS/ICS (Davidson et al., 2016) definem que a VNI deve ser
iniciada até 1hora após o resultado da gasimetria ou até 120 minutos após a chegada ao hospital
para doentes que apresentem quadro agudo. Contudo, a decisão final deve ser baseada no juízo
clínico. Os médicos devem fazer uma correta análise da situação do doente candidato a VNI,
através de uma rigorosa avaliação das indicações e contraindicações, em tempo útil. A falta de
rigor nesta seleção aumenta o risco de insucesso da VNI e agrava o prognóstico do doente.
Além da equipa médica, a sua aplicação requer o envolvimento da equipa multidisciplinar,
nomeadamente da equipa de enfermagem e assistentes operacionais, devidamente treinados,

10
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trabalhando em estreita articulação para o sucesso da VNI.

A insuficiência respiratória aguda (IRA) é uma patologia com elevada incidência no contexto
de urgência. Embora a utilização da VNI possa ser variável nos diferentes serviços hospitalares,
está demonstrado que deve ser utilizada preferencialmente nas unidades mais diferenciadas. O
SUP é, portanto, o local onde é iniciado o tratamento, visando a oxigenação durante as primeiras
horas, com administração em simultâneo de tratamentos farmacológicos com diurét icos,
vasodilatadores, broncodilatadores e esteroides. Desta forma, há uma rápida estabilização do
doente, evita-se a entubação orotraqueal e, muitas vezes, até o internamento em unidades de
cuidados intensivos (Esquinas, 2011).

Apesar destas evidências e conhecidas todas as indicações e vantagens da VNI, a utilização

desta modalidade terapêutica em doentes admitidos no serviço de urgência por IRA está pouco
estudada, bem como no que concerne aos cuidados de adaptação e da sua manutenção, sendo a
maioria da literatura relacionada com a sua implementação nas unidades de cuidados intensivos
(Asseiro & Beirão, 2012; Esquinas, 2011; Rocha & Rocha, 2019; Vilaça, 2015).

Vilaça (2015), refere que vários autores demonstraram a eficácia da VNI no contexto de
urgência/emergência, permitindo a prevenção de entubação orotraqueal, a redução de
admissões nas unidades de cuidados intensivos, do tempo de internamento hospitalar e da
morbimortalidade e diminuição dos custos financeiros. Este sucesso deve-se à rapidez de
instituição desta terapêutica durante a fase aguda da doença, permitindo uma melhor resposta
fisiológica (Barradas, 2016). No entanto, Gosh e Elliott (2019) referem que mais importante do
que o local onde se inicia a VNI, é a existência de uma equipa multidisciplinar experiente e
com conhecimentos fundamentados, num local com equipamento disponível, capacidade de
monitorização pela necessidade de vigilância contínua dos doentes sob VNI para correção das
anomalias que se apresentem e capacidade de escalar terapêutica (entubação e VI).

Apesar do reduzido número de estudos, todos eles salientam a falta de protocolos de atuação e
de experiência/conhecimentos dos profissionais de saúde como o principal motivo pela não
adesão à VNI (Asseiro & Beirão, 2012; Esquinas, 2011; Rocha & Rocha, 2019; Vilaça, 2015).
Outro obstáculo identificado foi a sobrecarga de trabalho que implica para a equipa
multidisciplinar que, em contexto de urgência, já é muito elevado (Rocha & Rocha, 2019). Estes
autores mencionam também motivos financeiros e a falta de equipamentos específicos, na
medida em que a imprevisibilidade de admissões no SUP leva a que os custos e despesas
hospitalares possam apresentar oscilações importantes. No entanto, ressalvam que, apesar do

11
custo inicial elevado, contribui para a melhoria do doente em fase aguda e diminui o tempo de
hospitalização, reduz os custos e aumenta a mobilidade de doentes nas enfermarias.

Assim, é necessária a implementação de protocolos nas instituições de saúde sobre a VNI dado
que, para a sua utilização com segurança, requer a existência de uma equipa com competências
avançadas sobre os três componentes básicos: doente, interface e ventilador (Chawla et al.,
2020; Esquinas, 2011).

Em síntese, a VNI pode ser iniciada dentro dos critérios de elegibilidade da técnica no SUP,
desde que os profissionais possuam conhecimentos aprofundados e atuais e estejam treinados
acerca de tudo o que implica a VNI, desde o seu início à monitorização do doente, de modo que
atempadamente seja detetada falha no sucesso e se possa proceder à entubação orotraqueal e
instituição da VI (Asseiro & Beirão, 2012; Esquinas, 2011; Rocha & Rocha, 2019; Vilaça,
2015). Está recomendada a elaboração de programas de formação contínua para médicos e
enfermeiros que desempenham funções no SUP. Só desta forma haverá ganhos em saúde e
diminuição de custos associados aos cuidados de saúde, caso contrário, continuará a ser
excluída a VNI em determinadas situações (Carvalho et al. 2008; Esquinas, 2011; Asseiro &
Beirão, 2012; Rocha & Rocha, 2019; Vilaça, 2015).

12
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PARTE 3
PREPARAR

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3.1. Seleção da interface

A interface é o elo de ligação entre o doente e o ventilador, através da qual se aplica a ventilação,
sendo decisiva para o sucesso da VNI (Agency for Clinical Innovation [ACI], 2017; Esquinas,
20011; Ferreira et al., 2009).

Um estudo efetuado por Yaman et al. (2021) revela que a escolha da interface correta promotora
de conforto do doente, é um fator chave para a adaptação do doente à VNI e consequente
sucesso da mesma.

Sendo uma potencial fonte de complicações, descontinuação e/ou falência da terapêutica, é

necessário garantir o conforto, a adaptação e sincronia no momento da sua escolha, tendo em
consideração alguns aspetos, tais como: o grau de colaboração do doente e as características
físicas da face e da sua pele (Mas & Masip, 2014).

Existem muitos tipos de máscara, com formas e materiais diferentes. A escolha da máscara a
usar depende de fatores como: tipo de doença (aguda ou crónica), anatomia da face, colaboração
do doente e tipo de circuito e ventilador. Pode ser utilizada uma máscara nasal (cobre apenas o
nariz), facial (cobre nariz e boca), facial total (cobre nariz, boca e olhos) ou capacete/helmet
(cobre toda a cabeça) (ACI, 2017) (Figura 2).

Facial Facial total Helmet

Nasal
https://cpapstat.com/ https://www.emergalia.com/

Figura 2. Interfaces para VNI

(https://cpapstat.com/; https://www.emergalia.com/)

A principal aplicabilidade das máscaras nasais está no contexto da insufi ciência respiratória
crónica (Mas & Masip, 2014; Nava et al., 2009). Assim, embora permitam a fala, a alimentação,
a tosse, a mobilização de secreções e reduzam os riscos associados ao vómito, permitem uma
acentuada fuga de ar pela boca, não permitindo a administração de grandes pressões necessárias

15
no doente em situação aguda (ACI, 2017; Mas & Masip, 2014).

A máscara facial total é de fácil aplicação e a vedação criada em torno do perímetro do rosto
elimina algumas fugas de ar. Além disso, não provoca pressão na pirâmide nasal, tornam-se
mais confortáveis. Constitui-se, por isso, como alternativa em doentes com VNI de longa
duração. Não são a primeira linha de escolha pois aumentam a sensação de claustrofobia e da
secura oronasal, além de que podem ser difíceis de encaixar, estando associadas a maior
intolerância da parte do doente (ACI, 2017; Mas & Masip, 2014).

O helmet, além das vantagens enunciadas para a máscara facial total, permite também a
realização de VNI em contexto de alterações anatómicas e/ou trauma facial. No entanto, o
doente está exposto a um nível de ruído muito elevado. Torna-se menos eficaz, uma vez que há
maior assincronia doente-ventilador um grande aumento do espaço morto, consequentemente
menor capacidade de correção da hipercapnia (ACI, 2017; Mas & Masip, 2014).

A interface mais utilizada em doentes com patologia aguda é a máscara orofacial (ACI, 2017;
Borges & Botelheiro, 2013; Chawla et al., 2020; Esquinas, 2011; Mas & Masip, 2014). Embora
esteja relacionada com aumento de lesão da pirâmide nasal, constitui-se como interface mais
eficaz na administração de pressões elevadas, na capacidade de correção da hipercapnia,
ocorrendo menores fugas de ar e necessitando pouca colaboração da parte do doente (ACI,
2017; Mas & Masip, 2014).

Tão importante quanto a escolha do tipo de máscara, é escolher o tamanho correto, existindo
três disponíveis: S, M e L.

A escolha da interface é dinâmica, sendo imprescindível uma monitorização constante no

sentido de identificar a necessidade de mudar de interface, quer por desconforto do doente, de
lesão cutânea ou assincronia doente-ventilador (Hess, 2013).

Independentemente da interface escolhida inicialmente, é imprescindível que na instituição

esteja disponível uma gama alargada de diferentes máscaras (Davidson et al., 2016).

3.2. Montar o sistema

Conhecer os componentes e saber montar um sistema de VNI é fundamental para que a técnica
funcione de forma adequada. O sistema mais habitual utilizado em VNI tem dois componentes
principais: o ventilador e a máscara (interface). O fluxo de ar é conduzido do ventilador para a
máscara/doente através de uma traqueia simples unidirecional. Como a pressão é sempre

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positiva nos dois tempos respiratórios, com níveis diferentes, é obrigatório um dispositivo que
permita a expiração (válvula expiratória). Na Figura 3, está exemplificada a montagem de um
circuito para VNI.

Ventilador Filtros anti- Válvula

bacterianos expiratória

Traqueia Máscara

Figura 3. Montagem de circuito VNI

17
 3.3. Modalidades ventilatórias

Os ventiladores podem ser aplicados em modo: i) “Assistido”, o doente desencadeia todos os

movimentos ventilatórios e o ventilador auxilia insuflando volumes; ii) “Assistido/Controlado”,
o doente desencadeia alguns movimentos ventilatórios e o ventilador inicia os restantes ; iii)
“Controlado”, o ventilador assegura todos os movimentos ventilatórios. A escolha depende
essencialmente do desempenho respiratório do doente, no entanto, o modo “controlado” é o
menos recomendado (Ferreira et al., 2009).

Os modos ventilatórios podem ser regulados por volume ou pressão: nas modalidades cicladas
por volume, o profissional de saúde define o volume corrente a ser entregue ao doente em cada
inspiração, que gera uma pressão variável; nas modalidades cicladas por pressão, é definida a
pressão a ser atingida em cada inspiração, sendo variável o volume (Davidson et al., 2016). Este
é o modo ventilatório preferencial na VNI, uma vez que apresentam um menor custo, maior
capacidade para compensar fugas e é melhor tolerada pelos dentes (Ferreira et al., 2009). Além
disso, a pressão disponibilizada é controlada, evitando o aumento súbito da mesma que causaria
desconforto para o doente e melhora a sincronia doente-ventilador (Davidson et al., 2016).

Nas modalidades cicladas por pressão positiva, distinguem-se dois modos ventilatórios: o modo
CPAP e o modo Bilevel Positive Airway Pressure (BIPAP).

O CPAP é o modo no qual o ventilador aplica uma pressão positiva contínua nas vias aéreas
durante todo o ciclo respiratório, mantendo, por isso, níveis supra-atmosféricos de pressão tanto
na inspiração como na expiração.

O modo BIPAP é semelhante à ventilação convencional, garantindo a aplicação de dois níveis

de pressão sobre a via aérea: uma pressão mais elevada durante a inspiração ( Inspiratory
Positive Airways Pressure) e mais baixa durante a expiração (Expiratory Positive Airway
Pressure) (Esquinas, 2011).

Na Tabela 3 expõem-se outros parâmetros que surgem no display do ventilador em modo S/T
e que são passíveis de serem alterados pelo profissional de saúde.

Tabela 3. Parâmetros do ventilador em modo S/T

Rise time Rapidez de subida de EPAP para IPAP no início da inspiração
Tinsp Tempo após o qual termina uma inspiração
Trigger Variação de Fluxo que faz o ventilador iniciar uma inspiração
Ciclagem Percentagem do Fluxo Inspiratório Máximo, a partir da qual termina a Inspiração

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PARTE 4
CUIDAR

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A estratégia nacional para a qualidade da saúde 2015-2020 estabelece que a qualidade e

segurança dos cuidados de saúde são uma obrigação ética, pois contribuem para a redução dos
riscos evitáveis e para a equidade e respeito com que esses cuidados são prestados. Assim, a
qualidade dos cuidados tornou-se uma questão central para a avaliação e gestão dos sistemas
de saúde, assumindo que todos têm direito a ter acesso à mais inovadora tecnologia e aos
cuidados baseados na mais recente evidência científica (DGS, 2015b).

Os enfermeiros que prestam cuidados ao doente crítico têm-se deparado com uma evolução
constante de técnicas, materiais e equipamentos disponíveis para cuidar do mesmo. Por isso,
torna-se imprescindível que procurem uma atualização constante, privilegiando tanto a
aquisição de novos conhecimentos teóricos como de práticas clínicas (DGS, 2013). O Código
Deontológico do Enfermeiro (Ordem dos Enfermeiros [OE], 2005) também refere que o
profissional deve exercer a sua prática com conhecimentos técnicos e científicos adequados,
visando melhoria da qualidade dos cuidados.

O enfermeiro, enquanto profissional que está na primeira linha de adaptação da VNI, tem um
papel fundamental na preparação, otimização, vigilância e monitorização dos doentes sob VNI,
na medida em que pode garantir a sua colaboração, conforto e prevenir complicações (Davidson
et al., 2016; Davies et al., 2018).

A OE (2001) considera as guidelines como base importante para o a melhoria contínua e

qualidade dos cuidados de enfermagem. Assim, elaborou-se as Tabelas 4 e 5 com os cuidados
de vigilância e monitorização antes e durante a administração de VNI, baseados nas orientações
emanadas pela ACI (2017), BTS/ICS (Davidson et al., 2016; Davies et al., 2018), e ISCCM
(Chawla et al., 2020), com a respetiva justificação para a implementação dos mesmos,
objetivando a prevenção das complicações inerentes à VNI.

21
 4.1. Cuidados de enfermagem antes de iniciar a ventilação não invasiva

Tabela 4. Cuidados de enfermagem ao doente antes de iniciar a VNI

Intervenções de Enfermagem Justificação
Antes do tratamento
10- Proceder à higienização das mãos; 1- Prevenir infeção cruzada;

11- Explicar procedimento ao doente, bem como a 2- Diminuir a ansiedade do doente e obter a sua
sua importância; colaboração;

12- Posicionar o doente em decúbito dorsal em 3- Promover uma respiração eficaz; prevenir obstrução da
Fowler ou semi-Fowler, conforme tolerância (se doente via área superior e promover o conforto do doente;
obeso, posicionar em decúbito lateral);

13- Verificar a permeabilidade da via aérea e aspirar 4- Providenciar ventilação adequada através da otimização
secreções se necessário; da permeabilidade da via aérea;

14- Colaborar com o médico na preparação e 5- Adaptar o modo ventilatório e parâmetros à situação
programação do ventilador; clínica do doente;

15- Proteger a pirâmide nasal com hidrocolóide ou 6- Prevenir úlceras por pressão;
poliuretano e observar se existem lesões ou
deformidades na face; 7- Facilitar a adaptação do doente à máscara, diminuir a
16- Escolher o tamanho da máscara adequado para o sensação de claustrofobia e prevenir fugas excessivas;
doente e proceder à sua colocação:

. Deixar prótese dentária sempre que o estado de

consciência do doente garanta a proteção da via aérea;

. Encostar a almofada superior da máscara ao nariz do

doente e a parte inferior entre o mento e o lábio
inferior;
. Colocar e ajustar a interface com a tensão necessária
nas fitas do arnês, evitando a pressão excessiva entre
a máscara e o arnês;

. Colocar a máscara no doente já com o ventilador

ligado.

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4.2. Cuidados de enfermagem durante a ventilação não invasiva

Tabela 5. Cuidados de enfermagem ao doente durante a VNI

Durante o tratamento
10- Monitorizar e registar: 1- Prevenir complicações relacionadas com a VNI;
h) Sinais vitais
i) Escala de Glasgow
j) Padrão respiratório
k) Sinais de desconforto respiratório
l) Sinais de assincronia doente-ventilador
m) Adaptação à interface
n) Presença de complicações

Antes de iniciar a VNI

15/15 minutos na 1ª hora
30/30 minutos entre a 1ª-4ª hora
1/1 hora a partir da 4ª hora
SOS
11- Instruir o doente para retirar a máscara em caso 2- Prevenir a aspiração de vómito e sensação de claustrofobia;
de vómito ou sensação de asfixia;
12- Hidratar os olhos com soro fisiológico 0,9% 2/2 3- Prevenir a desidratação, irritação e infeções oculares;
horas; 4- Prevenir a desidratação oral e a ocorrência de
13- Lavar e humidificar a boca e aplicar vaselina lesões/infeções bocais;
2xturno; 5- Prevenir a desidratação e irritação nasais;
6- Prevenir úlceras por pressão;
14- Humidificar e descongestionar fossas nasais
2xturno; 7- Facilitar a adaptação à VNI, promover o conforto do doente;
15- Vigiar integridade da pele em contacto com a
interface e aplicar creme hidratante 1xturno; 17- Prevenir a ocorrência de infeção
16- Administrar medicação analgésica, ansiolítica e 18- Prevenir infeção cruzada e promover a
broncodilatadores prescritos pelo médico; disponibilidade do equipamento.
17- Limpar a máscara 1xd e em SOS com água e
sabão e secar bem;
18- Providenciar a limpeza e desinfeção adequada
dos equipamentos quando já não forem utilizados.
VNI - Ventilação não invasiva.

Segundo um estudo realizado por Barradas (2016), a avaliação sistemática dos sinais vitais
durante a VNI é fundamental para prever o sucesso ou falência da mesma. A dor, enquanto 5º
sinal vital, pode ser causa de intolerância da VNI, conforme estudo realizado por D’Orazio et
al. (2018), no qual refere que 12% da amostra referiu como desconforto a dor associada à
interface.

A sedoanalgesia durante a VNI ainda suscita várias dúvidas pois, se por um lado pode promover
o alívio da sintomatologia e melhorar a tolerância à VNI, por outro, pode ter um efeito
potencialmente perigoso devido ao risco de sedação excessiva (Mas & Masip, 2014; Strickland,
2019). Os mesmos autores referem que as benzodiazepinas e os opióides são os fármacos mais
utilizados para sedação durante a aplicação da VNI, nomeadamente a morfina, remifentanil,

23
propofol e midazolam, sendo frequentemente utilizados sem grandes complicações.

As guidelines da BTS/ICS (Davidson et al., 2016) defendem que a sedação durante a VNI deve
ser realizada sob vigilância intensiva e que a utilização de sedativos/ansiolíticos em perfusão
só deve ser utilizada em unidades de cuidados intensivos. Em casos de agitação e taqui pneia, a
melhor opção terapêutica será a administração de morfina associada ou não à administração de
benzodiazepinas.

O enfermeiro é responsável pela prevenção e controlo de infeção intra-hospitalar e, como tal,

deve garantir que os princípios de limpeza e desinfeção dos materiais são cumpridos, de acordo
com as indicações descritas no manual do ventilador e da comissão de PPCIRA de cada
instituição (ACI, 2017; Esquinas, 2011).

Dando continuidade à qualidade e segurança dos cuidados de enfermagem, é imper ativo a

existência de um sistema de registos que garanta a continuidade de cuidados (Morais, 2016).
Estes devem incluir a avaliação da necessidade em cuidados de enfermagem do doente, as
intervenções realizadas e a avaliação dos ganhos em saúde. De facto, há vários anos que os
enfermeiros se preocupam com a documentação da assistência prestada, de maneira que os
registos efetuados representem fielmente a prática clínica, como garantia da continuidade dos
cuidados e a melhoria da qualidade dos mesmos (Mota et al., 2014). Os sistemas de informação
em enfermagem foram melhorando e adaptando-se às novas realidades que vão surgindo, sendo
que, atualmente, permitem obter indicadores de qualidade, avaliar a qualidade das intervenções,
uniformizar os registos em saúde, dar visibilidade aos cuidados prestados, com consequente
valorização profissional, e facilita o acesso em tempo real ou em análise retrospetiva aos
cuidados prestados a nível intra e interinstitucional (Nascimento et al., 2021).

Concretamente no doente submetido a VNI, é necessário elaborar um plano de cuidados que

contemple o registo de sinais vitais, estado de consciência, padrão respiratório, sinais de
desconforto respiratório, sinais de assincronia doente-ventilador, adaptação à interface e
presença de complicações. Assim, como se trata de um doente crítico, cujas primeiras horas de
tratamento são decisivas, a monitorização e registo deve fazer-se imediatamente antes de iniciar
a VNI, de 15/15 minutos na primeira hora, de 30/30 minutos entre a primeira-quarta hora de
1/1 hora a partir da quarta hora ou sempre que o doente apresente alguma alteração do seu
estado clínico. Deve fazer-se igualmente o registo das intervenções de enfermagem
implementadas como prevenção de complicações e os parâmetros da VNI (ACI, 2017;
Davidson et al., 2016).

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PARTE 5
RESOLVER
PROBLEMAS

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5.1. Complicações da ventilação não invasiva

Esta modalidade terapêutica não está isenta de complicações apesar de ser feita uma avaliação
rigorosa antes de iniciar a VNI. Podem existir várias complicações associadas, que aumentam
de forma proporcional em relação à duração, agitação do doente e sobretudo à constante
necessidade de ajustar a interface (Davidson et al., 2016; Chawla et al., 2020). A taxa de
complicações é muito diversa, no entanto, uma revisão da literatura realizada por Nava et al.
(2009) aponta uma incidência entre 30% e 50%. As complicações constituem -se como
determinantes de sucesso ou insucesso de VNI: assim é necessário que sejam conhecidas todas
as complicações potenciais, objetivando a adoção de protocolos de monitorização e abordagem
na prática clínica, de forma a minimizar a sua ocorrência e melhorar o outcome global dos
doentes (Chawla et al., 2020).

Gay (2009), corroborado por Hill (2009) e Carron et al. (2013), categorizou as complicações
em três grupos: complicações relacionadas com a interface, complicações relacionadas com a
pressão e fluxo de ar e as complicações relacionadas diretamente com o doente.

As complicações relacionadas com a interface são consideradas as mais frequentes durante a

utilização da VNI: desconforto, ruído, eritema cutâneo facial, úlceras da pirâmide nasal,
rebreathing de CO2, sensação de claustrofobia, assincronia doente-ventilador e fugas
excessivas (Davidson et al., 2016; Gay, 2009; Hill, 2002).

As complicações produzidas pela pressão e fluxo relacionam-se com cefaleias, otalgias,

obstrução nasal, secura das mucosas, conjuntivite, distensão gástrica e barotrauma.

Por fim, as complicações relacionadas com compromisso hemodinâmico manifestam-se através

de hipoxemia severa, acumulação de secreções na via área, agitação, pneumonia de aspiração
e intolerância à ventilação. Estes factos evidenciam-se num estudo realizado por Yesilbalkan e
Ozbudak (2019), cujas complicações identificadas na amostra em estudo vão ao encontro das
supramencionadas.

Os mesmos autores realçam o papel do enfermeiro na monitorização e deteção destas

complicações, pelo que este deve deter conhecimento acerca da implementação e manutenção
da VNI, visando intervir ao nível da prevenção (Yesilbalkan & Ozbudak, 2019).

As primeiras horas de utilização da VNI nas situações agudas são crucias. Entende-se que o
tempo utilizado na seleção do ventilador/modo ventilatório, da interface mais adequada, a
comunicação com o doente acerca do procedimento e das suas expectativas a fim de obter a sua

27
colaboração, são de enorme valor para o sucesso da técnica bem como para a prevenção de
complicações.

5.2. Critérios para suspender

Os limites da VNI são difíceis de delinear, sendo necessária informação completa do estado de
saúde do doente. Preconizam-se três situações diferentes relativamente ao prognóstico do
doente sob VNI: i) “VNI sem teto terapêutico”, na qual a falta de melhoria clínica dentro de
uma a duas horas implica falência de VNI e necessidade de VI; ii) “VNI como teto terapêutico”,
na qual o intuito é tratar o doente com VNI, mas, cuja falência não é indicação para VI devido
à situação clínica de base do doente; iii) “VNI paliativa”, na qual o objetivo passa por aliviar
os sintomas e não tratar o doente.

Segundo Davidson et al. (2016) e Davies et al. (2018), a VNI deve ser suspensa em caso de:

➢ Exaustão respiratória;

➢ FR > 25 ciclos por minuto com VNI otimizada;

➢ Nenhuma melhoria nas trocas gasosas duas horas após início da VNI;

➢ pH < 7,25 com VNI otimizada;

➢ Doente agitado/confuso;

➢ Incapacidade de manter saturação periférica de oxigénio > 85-88%;

➢ Intolerância à interface;

➢ Agravamento da instabilidade hemodinâmica ou eletrocardiográfica;

➢ Higiene traqueobrônquica ineficaz.

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31
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Apêndice 9 - Fluxograma de atuação na VNI

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ANEXOS

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Anexo 1 - Fluxogramas das vias verdes

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Anexo 2 - Critérios de admissão à sala de emergência

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Anexo 3 - Documento de registos da sala de emergência

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Anexo 4 - Norma de orientação: Prevenção de comportamentos dos doentes que põem em

causa a sua segurança ou da sua envolvente

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165
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Anexo 5 - Registo de quedas

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Anexo 6 - Behavioral Pain Scale

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Anexo 7 – Sistema de gestão de operações

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Anexo 8 - Triagem em situação de catástrofe

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