FORMULÁRIO 6.

Identificação de populações vulneráveis e de difícil a

Estado:
Município:
Região de Saúde:
Unidade de Saúde:

Existentes na área de
N° Grupos populacionais abrangência
SIM NÃO
1 População migrante
2 População que reside em áreas de difícil acesso geográfico
3 População que apresentam
População com dificuldade
questões culturais socioeconômica
que possam interferir na aceitação da
4 vacinação
População que reside em áreas de conflito civil ou de alta insegurança
5 pública
6 População que hesita ou recusa a vacinação
7 Presença de grupos antivacinas
8 População vivendo em situação de rua
9 População indígena/ribeirinha/quilombola/assentada entre outros
10 População que reside nas Instituições de Longa Permanência para Idosos
11 População privada de liberdade - eAPP
12 Outro (descrever)
Total
eráveis e de difícil acesso

Especificação da
localidade/região
FORMULÁRIO 8. Recursos humanos disponíveis
Estado:
Município:
Região de Saúde:
Unidade de Saúde:

Objetivo: Identificar o número de recursos humanos disponíveis em cada unidade de saúde para ação de vacinação do programa d

Instruções: Identificar os recursos humanos disponíveis, função desempenhada em sua unidade de saúde.
Colocar o número 1 de acordo com a função ou responsabilidade de cada recurso humano da unidade de saúde.

Função (inserir o número 1 na função)

N° Nome do profissional
Registrador/ Promotor/
Vacinador Anotador Porta-voz ACS

1 1
2 1
3 1
4 1
5
 6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL 1 1 1 1

CONSOLIDADO
Função
Estabelecimento de saúde / Região de
N° Saúde / Município Registrador/ Promotor/
Vacinador Anotador Porta-voz ACS

1 1 1 1 1
acinação do programa de rotina, intensificação e campanha

saúde.

ão) Lotação Contato

ONG /
Voluntários Secretaria Instituições Telefone / WhatsApp e-mail
de ensino
1
1
1
1
1 1
 1 4 1

Lotação
ONG /
Voluntários Secretaria Instituições
1 4 1
FORMULÁRIO 9. Lista de líderes por localidade, segundo tipo de lidera
Estado:
Município:
Região de Saúde:
Unidade de Saúde:

Objetivo: identificar o número de recursos humanos disponíveis em cada unidade de saúde para ação de vacinação do programa de r
Instruções: Identificar os recursos humanos disponíveis, função desempenhada em sua unidade de saúde. Colocar o número 1 de

Tipo d

N° Localidade Nome completo

Comitê Local
de Saúde

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total 0
 de liderança.

do programa de rotina, intensificação e campanha

r o número 1 de acordo com a função ou responsabilidade de cada recurso humano da unidade de saúde.

Tipo de liderança* (colocar 1 por cada tipo de lider identificado)

Número de
Telefone /
Lideres políticos Whatsapp
Outros
Lideres (secretários, gestores, Religiosos (Professores,
comunitarios vereadores, deputados, (Sacerdotes/pastores) Gerentes, etc)
etc)
0 0 0 0
dade de saúde.

e-mail
FORMULÁRIO 18. Cálculo do Monitoramento Rápido de Vacinação (MR
Estado:
Município:
Região de Saúde:
Unidade de Saúde:

Objetivo: Identificar os bolsões de população não vacinada, durante e após a execução das ações de vacinação
Instruções: Preencher o formulário levando em conta a população-alvo total. Identificar o percentual de pessoas a serem entrevistad
na Tabela 1.1 abaixo.

% de população a entrevistar Total de população a entrevistar nos

Faixa etária População alvo
MRV (B*C)

Total

Tabela 1.1. Intervalos e porcentagem por MRV

Intervalo de % de população a
população entrevistar
> 100.000 2%
50.000 - 99.000 3%
10.000 - 49.000 4%
5000 - 9999 5%
2000 - 4999 8%
1000 - 1999 13%
500 - 999 20%
250 - 499 35%
< 250 50% - 100%
o de Vacinação (MRV)

de vacinação
ual de pessoas a serem entrevistadas de acordo com o estabelecido

Quantidade de MRV ((B*C)/20)

(20 pessoas é constante ) Observações
FORMULÁRIO 12. Identificação da área de abrangência para varred
Estado:
Município:
Região de Saúde:
Unidade de Saúde:
Instruções: Utilizar nas últimas 2 ou 3 semanas antes do encerramento das ações, para implementação da varredura docume
maior para a menor concentração populacional, para a abordagem da vacinação de acordo com estratégias e táticas estabele
tempo.

1 ano
População de
Acesso

1 ano
Distância em KM da Tempo em minutos Número de

Menores de
Nº Localidade (terrestre,fluvial,
UBS de distancia da UBS
aéreo) casas

1 1 1 1
2 2
3
4
 5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
Total 3 1 1
para varredura documentada casa a casa

a varredura documentada. Priorizar as localidades de acordo com a população-alvo, ordenando-as da

as e táticas estabelecidas, vacinando o maior número possível de pessoas da população-alvo em menor

Censo da população Programação

1 a 4 anos

5 a 9 anos

20 a 29 anos

População com
10 a 14 anos

30 a 39 anos

50 a 59 anos
15 a 19 anos

40 a 49 anos

70 anos e
60 a 69 anos
2 anos
População de

População de

População de

População de

População de

População de

População de

População de

População de

População de

População de

População de
3 anos

4 anos

mais
Total Dia Data

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
 Hora
(S ou N)
de transporte
Disponibildade
Programação da primeira visita

visita
Equipe responsável pela
Menores de
1 ano

1
População de
1 ano

1
População de
2 anos

1
População de
3 anos
1 População de
4 anos
1

População de
1 a 4 anos
1

População de
5 a 9 anos
1

População de
10 a 14 anos
1

População de
15 a 19 anos
1

População de
20 a 29 anos
1
População encontrada e vacinada
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
trada e vacinada Casas visitadas
População com
30 a 39 anos

50 a 59 anos
40 a 49 anos

70 anos e
60 a 69 anos
População de

População de

População de

População de

Total
População casas
mais

Total de Com ação Sem

encontrada e Fechadas Recusa visitadas
vacinados efetivada habitantates
já vacinada

1 1 1 1 1 15 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
1 1 15 0
 Programação da segunda visita População

1 ano

2 anos
População de

População de

População de

População de
3 anos
1 ano

4 anos
Necessidade

Menores de
Disponibilida Equipe
de vacinação Dia Data Hora de de responsável
transporte pela visita

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
 População de
1 a 4 anos

1
População de
5 a 9 anos

1
População de
10 a 14 anos

1
População de
15 a 19 anos

1
População de
20 a 29 anos

1
População de
30 a 39 anos

1
População encontrada e vacinada
População de
40 a 49 anos

1
População de
50 a 59 anos

1
População de
60 a 69 anos

1
População com
70 anos e

1
mais

0
0
0
15
Total de
vacinados
População

já vacinada
encontrada e
efetivada
Com ação
Fechadas
Casas visitadas
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
1 1 1 1 1 1 1 15
Casas visitadas Programação da terceira visita

Necessidade
Sem Total casas visitadas
Recusa de vacinação Dia Data Hora
habitantates

1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 da terceira visita

de de
transporte
Disponibilida Equipe

pela visita
responsável
Menores de
1 ano

1
População de
1 ano

1
População de
2 anos

1
População de
3 anos

1
População de
4 anos

1
População de
1 a 4 anos

1
População de
5 a 9 anos

1
População de
1 10 a 14 anos

População de
15 a 19 anos
1

População de
20 a 29 anos
1

População de
População encontrada e vacinada

30 a 39 anos
1

População de
40 a 49 anos
1

População de
50 a 59 anos
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 Casas visitadas
População com
70 anos e
60 a 69 anos
População de

População Total casas visitadas

mais

Total de Com ação Sem

encontrada e Fechadas Recusa
vacinados efetivada habitantates
já vacinada

1 1 15 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
1 15
 Total de vacinados
Necessidade
de todas as ações
de vacinação
de visita

45
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
45