O BARALHO É

COMPOSTO POR:

Etapa clínica avaliativa: 20 cartas

Etapa clínica psicoeducativa: 25 cartas

Etapa clínica interventiva inicial: 12 cartas

Etapa clínica interventiva intermediária: 21 cartas

Etapa clínica interventiva final: 16 cartas

Intervenção psicoterapêutica familiar e

assistencial em cuidados paliativos: 6 cartas

Total: 100 cartas

2021
© Sinopsys Editora e Sistemas Eireli, 2021

Supervisão editorial: Ricardo Gusmão

Editora: Paola Araújo de Oliveira
Assistente editorial: Vitória Duarte Martinez
Capa: Vinícius Ludwig Strack
Preparação de originais: Mirela Favaretto
Projeto gráfico e editoração: Vinícius Ludwig Strack

F363 Fernandes, Ariane Cristiny da Silva.

Baralho psicoterapêutico para avaliação e intervenção
clínica em cuidados paliativos / Ariane Cristiny da Silva
Fernandes. — Novo Hamburgo : Sinopsys Editora, 2021.
48 p. : il.

ISBN 978-65-5571-028-1

1. Psicoterapia. 2. Cuidados paliativos - Aspectos

psicológicos. I. Título.

CDU 615.851-056.24

Catalogação na publicação: Vanessa Levati Biff — CRB 10/2454

Todos direitos reservados à

Sinopsys Editora
(51) 3066 3690
atendimento@sinopsyseditora.com.br
www.sinopsyseditora.com.br
 AUTORA

Ariane Cristiny da Silva Fernandes é psicóloga graduada pela Univer-

sidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) e mestra em Psicologia
pela mesma instituição. Especialista em Psicologia da Saúde/Hospitalar,
em Neuropsicologia Clínica e em Terapia Cognitivo-comportamental
pela UFRN. Presidente da Associação de Terapias Cognitivas do Rio
Grande do Norte (ATC/RN). Membro Associado da Federação Brasi-
leira de Terapias Cognitivas (FBTC). Membro da Comissão de Cuidados
Paliativos e psicóloga da Saúde/Hospitalar da Unidade de Oncologia
e Hematologia do Hospital Universitário Onofre Lopes (UNACON/
HUOL/UFRN). Preceptora e orientadora de trabalhos de conclusão de
residência do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em
Saúde do Hospital Universitário Onofre Lopes — área de concentração:
terapia intensiva adulto (RIMP/HUOL/UFRN). Psicóloga clínica e neu-
ropsicóloga clínica do Instituto Pensare. Docente convidada de cursos
de pós-graduação lato sensu nas áreas de psicologia clínica, psicoterapia
infantil, saúde mental e atenção psicossocial e neuropsicologia clínica.
 À minha família, que palia minha vida cotidianamente,
protegendo-me com o manto do amor e do cuidado.
Aos meus pacientes, que estiveram ao meu lado durante todo
o percurso de construção deste material, abrigando histórias
vivas que pulsam incessantemente em meu coração e em
minha mente e orientam todo o trabalho.
 APRESENTAÇÃO

Com o avanço tecnológico apoiando a luta contra doenças potencial-

mente fatais e a própria morte, vemos a vida se prolongando, embora
muitas vezes ela se apresente com bastante sofrimento. Essa nova rea-
lidade cresce tanto quanto a população envelhece, trazendo, ainda,
incremento de doenças crônicas, o que tem demandado intensa busca
por novas práticas.
Dar assistência a pacientes com doenças crônicas ou em fase final de
vida envolve, sobretudo, integrar suas várias dimensões. A Organização
Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu, desde 1990, os cuidados palia-
tivos (CP) como forma de assistência, definindo esses cuidados como
aqueles voltados à valorização da vida de pacientes, familiares e equipe,
auxiliando-os a lidar com a fase final da doença, atentando à prevenção
e ao alívio do sofrimento. Para o psicólogo, é fundamental buscar alter-
nativas para reforçar o suporte emocional do paciente, proporcionando,
entre outras coisas, sentido à vida e ao sofrimento humano presente no
processo de adoecimento/morte. É necessário trabalhar a questão da
doença crônica terminal e a morte como um processo natural e, para
tal, é preciso que se tenha estabelecido, entre o paciente e o profissional,
um vínculo de confiança, por meio de uma relação terapêutica positiva.
A filosofia dos CP aceita a morte como o estágio final da vida: ela
afirma a vida e não acelera nem adia a morte. Os CP focam na pessoa e
não na doença, buscando tratar e/ou controlar os sintomas, para que o
final da vida seja digno e com qualidade.
8 Ariane Cristiny da Silva Fernandes

Rubem Alves apontou em seu livro, O médico, editado pela Papyrus,

a necessidade de uma nova especialidade na medicina. Justificou expli-
cando que a vida inicia com uma chegada e termina com uma despedida.
Desse modo, chegada e partida são, da mesma forma, partes da vida.
A chegada é preparada com carinho e alegria. A despedida também
precisa desse carinho, mesmo com a presença da tristeza. Essa coloca-
ção pode resumir o que atualmente se propõe em CP: um conjunto de
práticas que têm por objetivo proteger aqueles que estão sofrendo por
doenças que ameaçam sua vida (Alves & Cunha, 2019).
Escrever a Apresentação do Baralho psicoterapêutico para avaliação
e intervenção clínica em cuidados paliativos é uma honra. Acompanhei
o desenvolvimento do trabalho incansável da Ariane e tenho certeza de
que será proveitoso a todos aqueles que transitam na área.
O material foi construído enfatizando técnicas cognitivas e compor-
tamentais, além da psicologia positiva, de forma didática, permitindo
que o leitor compreenda com facilidade a abordagem ao doente crônico.
Este baralho é de reconhecida importância, introduzindo o que é ímpar
a cada ator presente na situação de CP — o paciente, a família e a equipe
de saúde —, buscando melhorar o atendimento/acompanhamento.
As cartas e o manual que compõem este baralho trazem contribui-
ções para a prática, como formas de abordar a vivência do paciente, de
sua família e da equipe cuidadora, tecendo uma rede de cuidados que
inclui diversos espaços pelos quais eles transitam. Dessa forma, a autora
oferece caminhos por meio de prática em CP e reflexões sobre o tema,
dando condições, por meio da técnica, para exercer atividades que auxi-
liem a todos os atores frente às mudanças provocadas em sua rotina
diária.
O manual explica de forma didática como manusear o baralho, possi-
bilitando ao profissional encontrar formas de ajudar o enfermo a viver o
mais confortavelmente possível e com a máxima qualidade. Um modelo
de atenção e cuidado com a vida e o indivíduo é demonstrado neste exce-
lente e incansável trabalho, que está pautado na atenção, no respeito e
na adequada e racional utilização de recursos para definição dos cuida-
dos prestados. A proposta busca manter o equilíbrio nas relações com os
pacientes, suas famílias e os profissionais cuidadores, a fim de encontrar
vias de comunicação que permitam a troca, o conhecimento e o alívio
Baralho psicoterapêutico para avaliação e intervenção clínica em cuidados paliativos 9

que se pode fornecer àqueles que estão passando por uma situação de
cuidado à doença, tratamento e morte.
A partir das técnicas aqui apresentadas, o profissional tem material
disponível para melhor administrar seu atendimento, auxiliando a todos
os envolvidos. Os profissionais da saúde precisam estar capacitados para
identificar as necessidades e os recursos do paciente para lidar com a
situação, oferecendo também suporte à família e à equipe de saúde.
O baralho e suas técnicas buscam, como um todo, auxiliar no aten-
dimento e no tratamento de pacientes com variados diagnósticos.
Empenha-se em minimizar os efeitos causados pela doença e/ou trata-
mento, de modo a facilitar o entendimento e a compreensão, podendo
chegar à reintegração do paciente consigo mesmo e a situação então
vivida. Desse modo, poderá vir a servir para evitar o surgimento de
complicações de ordem psicológica que possam interferir no campo pro-
fissional, afetivo e social tanto do sujeito em tratamento quanto de seus
familiares e profissionais de saúde, preservando e/ou melhorando sua
saúde mental.
Na perspectiva dos CP, o profissional deve dar especial atenção à lin-
guagem e à história do paciente. O psicólogo precisa de formação na
área, na busca de estratégias para ajudar aos envolvidos no enfrenta-
mento e na elaboração das experiências emocionais intensas vivenciadas
em uma fase de doença e/ou terminalidade da vida.
Ariane teve o cuidado de não ser invasiva no processo, assim, criou
um baralho facilitador, mostrando o momento vivido, estimulando e
buscando recursos internos, para assim atenuar sentimentos como de
solidão e derrota, tendo melhores condições de trabalhar com o sofri-
mento advindo do adoecer.
Meu obrigada à autora. Que este material seja proveitoso a todos que
o lerem.
Tânia Rudnicki
Doutora em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
Pós-doutorado em Psicologia da Saúde pelo William James Center for Research
(WJCR/ISPA), Lisboa.
Referência
Alves, R. S. F., & Cunha, E. C. N. (2019). cuidados paliativos: alternativa para o cuidado essencial
no fim da vida. Psicologia: Ciência e Profissão, 39(e185734), 1-15.
https://doi.org/10.1590/1982-3703003185734
 PREFÁCIO

Trabalhar com pacientes em cuidados paliativos (CP) e suas famílias

é tarefa desafiadora, que exige habilidades e competências psicotera-
pêuticas para manejo clínico adequado de demandas complexas. Estas
incluem pensar sobre a própria vida, conferir qualidade às experiências
vitais e às relações mantidas a despeito do processo do adoecer e de suas
vicissitudes, processar emocionalmente preocupações e dificuldades
associadas à doença grave e crônica e planejar o processo de atenção em
saúde no fim de vida a partir da absoluta consideração e do respeito aos
valores, crenças, desejos e necessidades do paciente e de seus familiares.
Poucos são os instrumentos clínicos disponíveis para auxiliar o psi-
cólogo a organizar um protocolo clínico de avaliação, psicoeducação e
intervenção psicoterapêutica junto a pacientes em CP, suas famílias e a
equipe assistencial.
Os objetivos deste baralho são facilitar a avaliação psicológica inicial,
a psicoeducação sobre o modelo cognitivo, os estágios clínicos do pro-
cessamento emocional da experiência de adoecimento e as distorções
associadas ao diagnóstico de doença crônica, como também sistemati-
zar a intervenção psicoterapêutica, por meio do estabelecimento de um
questionamento socrático balizado pelo que a literatura científica consi-
dera questões essenciais e de caráter existencial a serem trabalhadas na
área da assistência em CP.
O Baralho psicoterapêutico para avaliação e intervenção clínica em
cuidados paliativos permite o acesso a temas atinentes à experiência de
adoecimento grave e crônico que ameaça rotineiramente a continuidade
12 Ariane Cristiny da Silva Fernandes

da vida e que, portanto, costuma despertar reflexões sobre a existên-

cia e a possibilidade de morrer. Possibilita ao paciente e ao terapeuta
dialogarem acerca das principais preocupações, necessidades, desejos,
expectativas e dificuldades emocionais envoltas no enfrentamento do
processo de adoecimento e formularem planos terapêuticos singulares,
garantindo o respeito aos valores e às crenças do paciente e de sua família
sobre o que se entende como tratamento adequado em CP e/ou cuida-
dos de fim de vida. Ademais, permite ao psicoterapeuta intervir junto à
equipe assistencial, que comumente sofre agravos à saúde mental decor-
rentes do cotidiano profissional marcado por perdas e sofrimento.
Pode ser utilizado com adolescentes, adultos e idosos que estejam
enfrentando o processo de adoecimento grave e crônico, na perspectiva
dos CP, e pode ser aplicado tanto individual como coletivamente, em
pequenos grupos, em nível clínico/ambulatorial e/ou hospitalar. Suas
cartas abrangem intervenções para pacientes, familiares e/ou equipes de
saúde. Sua aplicação é dividida em três etapas clínicas: avaliação, psico-
educação e intervenção psicoterapêutica.
 SUMÁRIO

Introdução................................................................................. 15
Cuidados paliativos.............................................................................. 15
Avaliação psicológica em cuidados paliativos.................................... 16
Terapia cognitivo-comportamental no cuidado ao paciente com
doença crônica, à sua família e à equipe de saúde............................. 17

Baralho psicoterapêutico para avaliação e intervenção clínica

em cuidados paliativos............................................................. 19
Etapa clínica avaliativa: avaliação psicológica em cuidados palia-
tivos...................................................................................................... 19
Etapa clínica psicoeducativa: psicoeducação cognitivo-comporta-
mental em cuidados paliativos............................................................ 20
Etapa clínica interventiva: intervenção psicoterapêutica em cuida-
dos paliativos........................................................................................ 20
Etapa clínica interventiva inicial................................................... 20
Etapa clínica interventiva intermediária...................................... 21
Etapa clínica interventiva final...................................................... 21
Intervenção psicoterapêutica familiar e assistencial em cuidados
paliativos............................................................................................... 21
Instruções clínicas para uso com fins avaliativos, psicoedu-
cativos e psicoterapêuticos....................................................... 23
Etapa clínica avaliativa: avaliação psicológica em cuidados palia-
tivos...................................................................................................... 23
Etapa clínica psicoeducativa: psicoeducação cognitivo-comporta-
mental em cuidados paliativos............................................................ 29
Etapa clínica interventiva: intervenção psicoterapêutica em cuida-
dos paliativos........................................................................................ 31
Etapa clínica interventiva inicial: intervenção psicoterapêutica
para construção colaborativa de significados funcionais sobre
doença e tratamento....................................................................... 31
Etapa clínica interventiva intermediária: intervenção psi-
coterapêutica para construção colaborativa de estratégias
cognitivo-comportamentais e de regulação emocional adap-
tativas para enfrentamento funcional da situação de doença e
tratamento...................................................................................... 32
Etapa clínica interventiva final: intervenção psicoterapêutica
para construção colaborativa do processo de morrer e dos dese-
jos de fim de vida.................................................................... 37
Intervenção psicoterapêutica familiar e assistencial em cuidados
paliativos............................................................................................... 39

Referências................................................................................ 41

Apêndices................................................................................... 44
 INTRODUÇÃO

CUIDADOS PALIATIVOS

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (WHO, 2017, docu-

mento on-line, tradução nossa),
Cuidado paliativo é uma abordagem que melhora a qualidade
de vida de pacientes (adultos e crianças) e famílias que enfren-
tam problemas associados a doenças que ameaçam a vida.
Previne e alivia o sofrimento através da identificação precoce,
avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas físi-
cos, psicossociais ou espirituais.
A prática dos cuidados paliativos (CP) deve ser regida por um con-
junto de princípios, listados a seguir (ANCP, 2012).
• Promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis.
• Afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da
vida.
• Não acelerar nem adiar a morte.
• Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao pa-
ciente.
• Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver
tão ativamente quanto possível, até o momento da sua morte.
• Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a
doença do paciente e durante o enfrentamento do luto.
16 Ariane Cristiny da Silva Fernandes

• Fornecer uma abordagem multiprofissional para focar as

necessidades dos pacientes e de seus familiares, incluindo acom-
panhamento no luto.
• Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso
da doença.
• Iniciar o mais cedo possível, juntamente com outras medidas de
prolongamento da vida, como a quimioterapia e a radioterapia, e
incluir todas as investigações necessárias para melhor compreen-
der e controlar situações clínicas estressantes.
A palavra paliar significa proteger e vem do termo em latim pallium,
cujo sentido etimológico remete à palavra manto. Diante do diagnós-
tico de uma doença grave, crônica e incurável, a missão conferida aos
profissionais da saúde, entre eles o psicólogo, é oferecer amparo funda-
mentado na ética da atenção e do cuidado autenticamente interessado
pelo outro de quem se cuida. O valor central a orientar toda e qualquer
oferta de auxílio em saúde é a manutenção da autonomia humana, res-
saltando a solidariedade entre o paciente e o profissional da saúde, em
atitude que resulta em “compaixão afetiva”, balizada pelos princípios da
bioética (ANCP, 2012).
Desse modo, a atuação laboral diante de pacientes com doenças
graves e crônicas exige ferramentas clínicas específicas para os pro-
fissionais que atuam na área dos CP, a fim de atender aos princípios
assistenciais mencionados, especialmente àqueles que dizem respeito ao
restabelecimento da dignidade à pessoa doente. A partir de uma comu-
nicação honesta e sensível, é possível auxiliá-la a construir o sentido da
sua experiência de viver e morrer de maneira autônoma, identificando
e legitimando seus desejos e necessidades no percurso de fim de vida e
diminuindo seu sofrimento, que advém das mais diversas dimensões do
existir humano: a física, a psíquica, a espiritual/religiosa, a social, entre
outras (Rudnicki & Sanchez, 2014).

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA EM CUIDADOS PALIATIVOS

O instrumental aqui proposto está organizado para proporcionar uma

avaliação efetiva e uma conceitualização cognitivo-comportamental
clara e concisa, que permita ao profissional psicólogo planejar o tra-