Disciplina - Análise e Gerenciamento de Riscos Exercício A – análise de vídeos

Prof.Dr. Marcelo Rodrigues.

Responsáveis: Acidente:

Cauê Vieira, Gabriel Gontijo, Miguel Lima Acidente da Usina Nuclear de Chernobyl

TRANSGRES
ERRO SÃO

intencional
intencional
engano
deslize
Personagem Função Ação Justificativa

Não-
Chefe de Reduzir a Baixar as barras - - - - Necessário reduzir a potência para realizar o teste
Turno potência de segurança
Iniciar os Desliga o primeiro de dois turbo Operador não diagnosticou o não funcionamento de
Operador procedimentos geradores x duas das bombas de segurança
necessários para
o teste
Verificar Não verificar as bombas de Tinha o conhecimento das normas de segurança,
Chefe de procedimentos segurança x mas não as seguiu. (cansaço, estresse ou outros
Turno necessários p/ o motivos)
teste
A direção não sabia que a Usina estava em testes,
Direção Controle de Ordena continuar com a ocasionando a operação da usina sem a
Regional energia produção de eletricidade x refrigeração de segurança estar em funcionamento.
(Violação 1)

Verificar Não é permitido operar a geração com esse sistema

Chefe de procedimentos Refrigeração de segurança x desligado, deveria ter pausado o teste, ou realizado
Turno necessários p/ o desconectado outra solução para o aumento de demanda de
teste energia. (Violação 1)
Direção Controle de Informa que a demanda baixou - - - - -------
Regional energia

Operador Reduzir a Continua a baixar as barras para Potência deveria baixar para uma faixa entre
potência reduzir a potência x 1000/700 MW, conforme as regras passa-se p/
operação manual, o controle manual é delicado, e a
potência acaba despencando para 30 MW.

Chefe Supervisionar o Ordenou que continuassem operando o gerador a

Superior teste e operação baixa potência por um longo tempo, não observou a
[Anatoly x norma de deixar o gerador parado por 24h, mesmo
com o chefe de turno e o engenheiro alertando sobre
Diatlov]
a regulamentação (Violação 2).

Novo chefe de Verificar os Subiu as barras p/ aumentar a Falta de conhecimento técnico e de segurança de
turno procedimentos potência operação, pois o mínimo era manter 30 barras
[Aleksandr necessários para x submersas (Violação 3).
Akimov] o teste

Chefe Validar as Potência estabiliza em 200 MW A potência necessária para o teste não era essa.
Superior condições para o Transgressão Intencional, pois queria finalizar o
[Anatoly teste x teste.
Diatlov]

Operador Continua os Liga todas as bombas, com isso Falta de conhecimento técnico, pois todas as
[Leonid procedimentos os alarmes são acionados x bombas não podem funcionar simultaneamente
Toptunov] para o teste devido a vibração (Violação 4).
Chefe Checar os Desligamento dos alarmes de Falta de responsabilidade ao anular os alarmes e
Superior alarmes parada automática continuar com o teste (Violação 5).
[Anatoly x
Diatlov]

Operador Operar os Anular sistema de parada de Como os operadores queriam reservar a

[Leonid comandos para emergência do reator possibilidade de reiniciar o teste no caso de alguma
Toptunov] parar o teste x intercorrência, na primeira vez eles também anulam
o sistema de parada de emergência do reator,
determinado pela parada da turbina (Violação 6).

Operador Operar os Fecha as válvulas e desliga o Falha de diagnóstico do funcionamento durante o

[Leonid comandos para segundo turbo gerador teste
x
Toptunov] parar o teste

Novo chefe Desligar o A potência do gerador sobe x Cansaço, preocupação e esgotamento mental
de turno sistema lentamente, o novo chefe de devido a tantas falhas no teste
[Aleksandr turno pressiona o botão de
Akimov] emergência (p/ fazer baixar as
barras de controle e parar o
reator). A manobra foi feita
tardiamente, as barras ficam
bloqueadas após ¼ de descida
porque o núcleo já estava
deformado.