Nome: _______________________________________ Telefone: ___________________

Sexo: F __ M __ Data de Nascimento: __ /__ /____ Idade: ______________________

Endereço: ____________________________________ Profissão: __________________
Bairro: ________________________________________ Cidade: ____________________
Como você me conheceu? __ Instagram __ Indicação __ Presente __
__ Outros: ________________________________________
Você apresenta alguma das características abaixo?
Se sim, marque com um X
__ Cansaço/ Ansiedade __ Problemas Respiratórios __ Artrites/ Artrose
__ Depressão __ Problemas de Coração __ Dores Musculares
__ Alergias __ Problemas de Circulação Sanguínea __ Diabetes
__ Psoríases __ Hipotensão/ Hipertensão __ Câncer
__ Osteoporose __ Reumatismo __ Hérnia de Disco
__ Problemas Articulares __ Outros: ___________________________________________________

Marque, em uma escala de 1 a 10, como você se sente em relação

aos seguintes itens (sendo 1 ruim e 10 ótimo):