ANEXO

PARECER MÉDICO E DE EQUIPE MULTIPROFISSIONAL E INTERDISCIPLINAR PARA SOLICITAÇÃO DE TRANSPORTE

DIFERENCIADO DESTINADO AOS USUÁRIOS COM DEFICIÊNCIA FÍSICA OU COM MOBILIDADE EXTREMAMENTE
REDUZIDA

Atesto (médico), para fins de utilização de transporte público sanitário, que o Senhor(a),

portador (a) do CPF nº ______._____._____-____, é considerado pessoa com necessidade de transporte

diferenciado, à luz da legislação brasileira, por apresentar a(s) seguinte(s) condição(ões):

CID – 10:

Ainda, declaro que o paciente acima possui mobilidade nula ou reduzida, permanente ou
temporária, com dificuldade de locomoção, associada à condição clínica ou à deficiência física, não
apresentando condições de utilizar o transporte coletivo.

Qual tipo de veículo considerado adequado para o paciente?

( ) Carro baixo comum ( ) Ambulância - MACA

Por oportuno, declaro que o paciente apresenta os seguintes impedimentos nas funções e nas
estruturas do corpo: ex.: perda total nos MMII, paralisia MSD E MID, monoparesia em MSE, etc.

Quais limitações o paciente possui no desempenho de suas atividades cotidianas que relacionam-se ao
uso do transporte solicitado? ex.: dobrar joelhos, sentar-se, etc.

Observações sobre o paciente: ex.: descrição sobre necessidade de exclusividade, uso de cadeira de rodas, etc.

*Ressalta-se que o usuário deve ficar à disposição para ser avaliado por equipe multidisciplinar, que poderá
exigir exames ou outras formas de comprovante, a depender da necessidade do setor em comprovar a situação
alegada.

Atesto também, para os devidos fins, que necessito desse tipo de transporte em veículo diferenciado.

Assinatura do paciente usuário ou seu responsável legal

CPF:

Assinatura e carimbo com CRM do médico Assinatura e carimbo com registro da profissão do
membro de equipe multiprofissional e
interdisciplinar avaliadora, se necessário

Cidade – UF: ___________________________, _____de ___________de 202__