Requerimento para Acesso a Informação de Saúde N.

º Pedido:____/20__

(preencher em letra legível ou maiúsculas)

mo
Ex Sr. Diretor Clínico

Nome: _______________________________________________________________________________
Próprio

Data de Nascimento: ____ /____ / ________ Telefone/Telemóvel: _______________________,

portador do BI/CC/Passaporte (riscar o que não interessa) ____________________ solicita a V. Exª que se digne
autorizar, conforme abaixo indicado, o acesso a informações clínicas de que é titular.

___________________________________________________________________________ (nome), data

de nascimento ____ /____ / ________, telefone/telemóvel nº________________________, portador do
Terceiro que não o próprio

BI/CC/Passaporte (riscar o que não interessa) ____________________, na qualidade de ________________

(terceiro com legitimidade para aceder a documentos nominativos - indicar parentesco/tipo de representação) , solicita a V. Exª que se
digne autorizar, conforme abaixo indicado, o acesso a informações clínicas de
_________________________________________________________________________ (nome), data de
nascimento ____ /____ / ________, BI/CC/Passaporte (riscar o que não interessa) ____________________, para
efeitos de ____________________________________________________________________________.
INFORMAÇÃO CLÍNICA MODO DE ENTREGA1
(assinale a(s) opção(ões) pretendida(s)) (assinale a(s) opção(ões) pretendida(s))
Declaração/Relatório de óbito CTT – Carta Registada c/AR
Relatório Médico Morada:_________________________________
________________________________________
Cópia exames efetuados - CD/Imagens CP: ______________Localidade: _____________
Cópia exames efetuados - Relatório E-mail ________________@_______________
Cópia Processo Clínico
Presencial (na Unidade de Saúde)
Outro _____________________________
Especialidades: ___________________________
Enviar para Médico Assistente
Dr(a).: _______________________
________________________________________
Cédula Profissional: ______________
Morada: _________________________________
_______________________________________
Datas: __________________________________
Email:________________@________________

(Informamos que, mediante a informação solicitada, o seu pedido poderá ter custos acrescidos.)

__________________, ___ de ________________________ de 20___

O (A) Requerente
________________________________________________________________(assinatura conforme BI/CC)

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(A preencher em levantamento presencial)

Declaro que recebi na presente Unidade de Saúde a documentação acima referida (o levantamento só
pode ser feito pela pessoa que fez o pedido).
__________________, ___ de ________________________ de 20___
________________________________________________________________ (assinatura conforme BI/CC)

1
O preenchimento remoto do presente formulário implica sempre o levantamento presencial da informação clínica
numa das nossas Unidades, de modo a garantirmos a correta identificação do requerente.
GLS.PCC.IMP.83_01