resistencia & insulina, hiperatividade do sistema nervoso simpatico ¢ alteragdes de estrutura e fungao vascutares. Cerca de 30% das criancas adolescentes com sobrepeso obesidade podem apresentar hipertensio arterial sistémica Quadro 6 ~ Avaliagdo clinica e exames subsidiarios utilizados na identificagio da hipertensdo arterial sistémica ‘Anamnese Investigar antecedentes familiares e pessoais (prematuridade, internago em unidade de terapia intesiva, malformagSes tenais e cardfacas) ‘Anamnese alimentar, com énfase nos alimentos ricos em s6dio (Anexo 20) Sintomas Geralmente ausentes: os sintomas cléssicos do adulto, como cefaléia, dispnéia ao esforco e dificuldade visual, raramente ocorrem na faixa etaria pediatrica, conforme relatos Exame fisico ‘Aumento da presséo sistélica e/ou diastélica observado ‘em trés medigdes (em posigdo sentada) e com técnica adequada (Anexo 12) Atencao ao diagnéstico diferencial (outras doencas) Exames gerais: fundo de olho, radiografia de torax (aumento de érea cardiaca), eletrocardiograma, utéia, creatinina, sédio, potissio, 4cido trico e urina I Conduta Orientacoes nutricionais gerais, com énfase na redugao no consumo de sal (ingestdo maxima permitida de 6 a/dia de sal, equivalente a 2,4 g/dia de s6dio). ‘Atengao especial a: salgadinhos, embutidos (salsicha, lingiiiga, frios em geral, etc.), enlatados, condimentos industrializados e alimentos congelados pré-prontos (Anexos 21, 22, 23, 24 e 25) Incentivo a atividade fisica (Seco de Tratamento) Tratamento farmacolégico (Anexo 26) Refer ao especialista (cardiologista ou nefrologista) quando na presenca de outras causas além da obesidade, se hipertensio arterial grave (niveis pressbricos > p99) cou em situagdes com ma evolugao (lesdes de drga0s-alvo) 5.3. Dislipidemias AA dislipidemia relacionada com a obesidade é caracterizada por veis de triglicérides, queda dos niveis de HDI-colesterol e composicio anormal de LDL-colesterol (maior proporcao de particulas pequenas e densas). 30 ‘msde gs earn deg5.1, Sindrome metabélica 0 risco cardiovascular associado a obesidade vem sendo estudado ha décadas, mas Reaven foi o primeiro a definir a sindrome metabélica (8 época, “sindrome X"), Em uma amostra de adolescentes retirada do III National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III, 1988-1994), observou-se a prevaléncia de sindrome metabolica (SM) de 4,2%; entre os obesos, 0 indice era de 28%. Dados extraidos do NHANES IV (2999-2000) demonstraram prevaléncia ainda maior entre os adolescentes obesos, de 32,10, Estudo recente de coorte de individuos com SM, seguidos desde a infancia, por 25 anos, mostrou que o risco de adultos jovens desenvolverem evento cardiovascular foi 20 vezes superior entre os que tinham SM quando criangas, comparativamente aos que nao tinham. Nio existe ainda consenso sobre a definigdo da sindrome metabélica em criangas © adolescentes, no entanto o aparecimento isolado ou associado de alteragies clinicas e laboratoriais implica em monitoracio freqitente e eventual encaminhamento para servicos especializados. Entre os componentes esto: obesidade, alteragoes do metabolism glicidico (hiperinsulinismo, resistencia insuliica, itolerancia aglicose e hiperglicemia), distpidemia (aumento de TGs e diminuicgo do HDL-colesterol), hipertensio arterial, aumento da ci ccunferéncia abdominal, doenca hepatica gordurosa nao-alcodlica, ovarios policistios. 0 Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria adota o consen- so proposto pela Federacio Internacional de Diabetes (IDF) que define sindrome meta- bélica, em adolescentes entre 10 e abaixo de 16 anos, como aumento da circunferéncia abdominal (> p90, segundo sexo e idade) (Anexo 9) associado a pelo menos duas das quatro anormalidades relacionadas no quadro abaixo (Quadro 5): Quadro 5 - Critérios para a sindrome metabélica na crianga e no adolescente* Cintura abdominal = p90 e, no minimo, mais dois dos seguintes achados 1. Hipertrigliceridemia > 150 mg/dl. 2. Baixo HDL-colesterol < 40 mg/dL. 3. Hipertensio arterial _Sistdlica > 130 mmlig e diastética > 85 mm#lg 4. Intolerancia 8 glicose _Glicemia de jejum = 100 mg/dl. (recomendado 0 teste de tolerancia oral a gticase) ou presenca de diabetes mellitus tipo 2 Fonte: Modificado de Zinmet P. Lancet 2007, partir de 16 anos usar os eritéios da TDF para adultos 5,2, Hipertensdo arterial sistémica A fisiopatologia das modificagdes da pressio arterial (PA) atribuidas ao excesso de peso ainda ndo estd totalmente elucidada. Entretanto, ha trés mecanismos sugeridos: nade ion Deparane dls 20Essas alteragées lipfdicas parecem estar intimamente associadas & resisténcia insulinica. Ha diminuicgo da acao da insulina sobre a lipase lipoproteica, menor captacao de glicose e aumento da liberacao de acidos graxos livres e glicerol, propi- ciando maior producio hepatica de 16s e VLDLs. 0s triglicérides da VLDL sio transfe~ ridos para 0 LDL, o que favorece a formacdo de particulas menores e mais densas, as quais tém maior acesso a intima arterial, sendo mais suscetiveis & oxidago. Também acontece a geragio de HDLs pequenas e densas, com menor potencial antiaterogénico, © aumento de VLDLs e triglicérides, a redugao do HDL-colesterol e 0 LDL-colesterol ico em particulas pequenas ¢ densas constituem um perfil lipidico bastante aterogénico, Ha de se destacar ainda o papel das citoquinas secretadas pelo proprio tecido adiposo, como a interleucina 6, 0 fator de necrose tumoral «.¢ o inibidor do ativador de plasminogénio 1, na atividade inflamatéria vascular, predispondo & for- magio de estrias e placas ateromatosas. Quadro 7 ~ Avaliagao clinica e exames subsidiarios utilizados na identificacéo das dislipidemias Anamnese Investigar antecedentes familiares de dislipidemia, ‘em pais, avés e irmaos -Anamnese alimentar, com énfase no consumo de alimentos ricos em gordura e carboidratos (Anexo 20), especialmente simples Sintomas Assintométicas Exame fisico Observar presenca de xantomas (raros) ¢ de acanthosis nigricans (Anexo 17), que pode sugerir hiperinsulinismo (Anexo 18) Exames subsidiarios Solicitar dosagem de colesterol total, fragdes € ‘riglicérides (valores de referéncia descritos para criancas acima de 2 anos) (Anexo 19) Conduta ‘Tratamento ietético (Anexo 27) e medicamentoso da dislipidemia (Anexo 28) ‘Atencio especial a: cames gordas (com gordura aparente ou, no caso do frango, presenca de pele), embutidos, alimentos que contém gorduras trans, frituras e consumo excessivo de carboidratos simples como doces, balas, refrigerantes, sucos artificiais (especialmente relacionados a elevacao dos triglicérides) (Anexo 20, 21, 22, 23, 24 € 25) Incentivo a atividade fisica (Segéo tratamento) nade ion Deparane dls 315.4, Alteragées do metabolismo glicidico ‘A American Diabetes Association (ADA) estima que de 20% a 25% de criancas e adolescentes obesos apresentam alteracio do metabolismo da glicose (que culmina em diabetes mellitus tipo 2). ‘A resisténcia insulinica pode ser definida como a incapacidade do organismo de responder a agio da insulina. £ compensada por um aumento da secrecao desse horménio pelas células betapancredticas (hiperinsulinismo), para manter a tolerdncia normal Glicose. Ela é o mecanismo central responsavel pelo desenvolvimento, em individuos obesos, de diabetes mellitus tipo 2, hipertensio arterial, dislipidemia e doenca cardiovascular. ‘A acanthosis nigricans & um achado muito freqiiente e, por si s6, pode levar a uma suspeita de hiperinsulinismo. Essa alteracio pode ser graduada quantitativamente em acantose leve, moderada ou grave, conforme seu aspecto e sua distribuigdo (Anexo 17). O desenvolvimento e a validacao de técnicas para avaliacao laboratorial da resistén- cia insulinica, em pediatria, sempre foram um desafio, principalmente por problemas ‘nerentes as pr6prias técnicas e pela falta de valores de corte de normalidade para essa faixa etari Para o diagnéstico de resisténcia insulinica/hiperinsulinismo, sao utilizadas for- ‘mulas que avaliam basicamente a glicemia e a insulinemia, tanto em condigées de jejum como apés a realizacao de testes com sobrecarga de glicose oral ou intravenosa. Vale a pena ressaltar que existe ainda muita controvérsia com relacdo aos valores de corte para cada método, principalmente na faixa etaria pediatrica: a) Clamp euglicémico-hiperinsulinémico: exame padrao-ouro para deteccao de hiperinsulinismo, s6 utilizado, no entanto, em estudos clinicos. £ invidvel para a pritica clinica, pois se trata de um método invasivo, que exige coletas de sangue muito frequentes. }) Insulinemia de jejum: método simples que tem se mostrado cada vez mais confiavel para identificacao de hiperinsulinismo, Valores de insulinemia basal acima de 15 U/ml podem dar diagnéstico de resisténcia insulinica, seja de pacientes obesos, seja de nao-obesos, embora esse seja um valor médio, que pode sofrer variacdo conforme 0 sexo ¢ 0 estidio puberal. A avaliagio da insulinemia durante a realizacao de teste de tolerancia a glicose oral (GTT oral - Anexo 18) também pode dar diagnéstico de resisténcia insulinica, Qualquer pico superior a 150 HU/ml, assim como qualquer valor superior a 75 yU/mil, no tempo de 120 minutos do teste é diagnéstico de hiperinsulinemia. ©) indices derivados de glicemia e insulinemia de jejum: da dosagem de glicemia e insulinemia de jejum podem ser derivados alguns indices para avaliacao da re- sisténcia insulinica, dentre eles o Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (HOMA-IR), o Quantitavie Insulin Sensitivity Check Index (QUICKN) € a relagao glicemia-insulinemia. a. HOMAAIR: esse indice vem sendo utilizado para avaliag3o de resisténcia insulinica com bons resultados. Possui boa cortelacio com o clamp euglicémico- hiperinsulinémico e com a insulinemia de jejum. Também é de fécil realiza- BR ee Repramete de Ranalg‘co, pois é calcutado por meio de uma formula cujas variaveis sao a insulinemia ea glicemia de jejum. A formula esta demonstrada a sequi: HOMAAIR ~ glicemia de jejum (mmol/l) x insulinemia de jejum (U/ml) 22,5 + Para convenio da glicemia de mg/l para mnal/l, basta multipiaro valor por 0,0, Um valor de HOMA-IR acima de 3,45 € diagnéstico de hiperinsulinismo € apresenta equivaléncia ao de 15 de insulinemia basal, Jé existem tabelas com graduagao em percentis desse indice para sexo e idade, », QUICKE: possui boa correlagao com os indices anteriores, no entanto seu cél- culo € mais complexo, o que dificulta sua realizagéo na pritica clinica. A formula esta demonstrada abaixo: QUICKT = 1/log (insulinemia de jejum em p/m) + log (glicemia de jejum em mg/dl) 0 valor para diagnéstico de hiperinsulinismo é de 0,62 e apresenta equiva- encia ao de 15 de insulinemia basal. J4 existem tabelas com graduacdo em ppetcentis desse indice para sexo e idade, ¢. Relagio glicemia-insulinemia: a relagdo entre os valores de glicemia e os de insulinemia de jejum foi utilizada como critéria para definigdo de resistencia insulinica, mas sabe-se que esse método & muito discutido nos dias de hoje € deve cair em desuso em curto periodo de tempo. Nao é um bom método para acompanhamento dos pacientes, principalmente se ha evolugao para glicemia de jejum alterada ou piora da fungio pancrestica. Nesses casos, pode-se ter a falsa impressio de methora da sensibilidade insulinica. Esse indice no apre- senta correlacao significativa com o clamp euglicémico-hiperinsulinemico e, conseqtientemente, com o HOMA-IR e 0 QUICKI; no entanto, patece ainda ter aplicacio em algumas situacées. 0 calcula ¢ feito pela divisao entre a glicemia de jejum (mg/dl) ea insulinemia de jejum (pU/ml). Valores abaixo de 7 deno- tam resistencia insulinica e valores abaixo de 4,5 so considerados graves. 4. Outras dosagens laboratoriais: uma vez que a incidéncia de condigoes ass adas a resisténcia insulinica tem aumentado na faixa etaria pediatrica, ha necessidade de métodos mais sensiveis, especificos e reprodutiveis. Atual- ‘mente, alguns trabalhos tém apontado para a dosagem de IGFBP-1 (proteina ‘carreadora do fator de crescimento insulina-simile 1) como mais sensivel e ‘specifica do que a insulinemia basal em criancas menores de 10 anos. A avaliacio da dosagem da adiponectina no diagndstico de resistncia insulinica ‘também ver crescendo em importancia, porém ainda nao ha valores de corte para criancas e adolescentes. 0 tratamento-padrao para resisténcia insulinica e obesidade continua sendo a asso- ciagao de atividade fisica com orientagdo dieteética adequada, uma vez que jé est bem estabelecida a melhora da sensibilidade a insulina de pacientes que iniciam programa de mudanca de estilo de vida. Porém, os resultados de varios estudos demonstram que hha grande variabilidade de resposta a essa mudanga. nade ion Deparane dls 3Portanto, devido ao papel importante da insulina na fisiopatologia da sindrome ‘metabélica, culminando com a doenca cardiovascular, existem propostas de tratamen- to medicamentoso, especialmente nos pacientes de maior risco, mesmo sem que 0 diabetes mellitus tipo 2 j esteja estabelecido. 0s estudos que abordam o tratamento medicamentoso em adolescentes com resis- téncia insulinica tém focado principalmente a metformina, que faz parte do grupo das biguanidas e age aumentando a sensibilidade insulinica, principalmente no figado, onde reduz a produgao de glicose. Tem efeito variado na perda de peso, embora esse mecanismo ainda nao seja totalmente conhecido. Estudo realizado om adolescentes obesos com resisténcia insulinica, que utiliza- ram metformina por seis meses, evidenciou reducdes significantes do indice de mas- sa corporal, dos valores de glicemia e insulinemia em relacdo ao grupo placebo. Porém, embora significante, a magnitude dessas redugSes foi pequena e o tempo de medicacao, curto. Ainda nao esta estabelecido se essa redugdo ja seria importante na prevencao do desenvolvimento de diabetes tipo 2. A metformina parece ser segura e efetiva na methora da sensibilidade insulinica na populacéo pedistrica, no entanto estudos maiores ainda sao necessarios. A dose sugerida, para adolescentes de 12 a 19 anos, é de 500 mg duas vezes ao dia. Quadro 8 ~ Avaliagdo clinica e exames subsididrios utilizados na identificagio das alteragies do metabolismo glicidico ‘Anamnese Historia familiar positiva de diabetes tipo 2, obesidade, hipertenséo arterial sistémica e/ou doeneas cardiovasculares Historia materna de diabetes gestacional Historia pregressa de restrigao de crescimento intra-uterino Sintomas Geralmente ausentes, na resistencia insulinica Exame fisico Obesidade central Alteracées de pele (acanthasis nigricans) (Anexo 17) Sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, irregularidade menstrual, SOP, pubarea precoce) ‘Adipomastia e andromastia Manifestacoes de SAOS e esteatoepatite Exames subsididrios Relativos ao metabolismo da glicose (Anexo 18) Perfil lipidico (Anexo 19) Exames relativos a SA0S, SOP e esteatoepatite Conduta Orientacdes nutricionais gerais (20, 21, 22, 23, 24 ¢ 25) Incentivo a atividade fisica (Vide segao tratamento) Tratamento medicamentoso Relacionada a SAOS, SOP e esteatoepatite % ‘Kl de geen aga5.5, Doenga gordurosa hepatica ndo-alcodlica As lesdes hepéticas que acompanham a obesidade sao decorrentes de mecanismos combinados, que envolvem a resistencia insulinica e 0 estresse oxidativo, Tais lesbes, que se iniciam com a simples infiltragdo gordurosa no figado, podem progredir evo- indo para esteatoepatite (20% dos casos) e cirrose hepatica (2% dos casos). 0 padrio-ouro de diagnéstico da lesa hepatica é a biépsia. Entretanto, cabe ao pedi- atra a identificacio e as intervencées precoces, visto que a leséo € progressiva sendo, portanto essencial o estabelecimento de diagnéstico diferencial preciso. Como diag- néstico diferencial deve-se considerar: uso de drogas hepatotéxicas (écido valpréico, tetraciclinas, amiodarona, perexilina, tamoxifeno, corticosterdides e metotrexato), intoxicagdes (tetracloro de carbono, fésforo amarelo), doencas metabslicas (sindrome de Reye, doenca de Wilson, glicogenose tipo I, galactosemia, abetalipoproteinemia, deficiéncia de ,-antitripsina, fibrose cfstica) e hepatites virais. Quadro 9 ~ Avaliagao clinica e exames subsidiarios utilizados na identificacéo da doenca gordurosa hepatica nio-alcoética Anamnese Wao existem dados especificos na historia cli ‘Ananunese alimentar Investigar antecedentes familiares Pesquisar ingestao de bebidas alcodlicas Sintomas Geralmente ausentes, ocasionalmente podem ser referidos ndusea e desconforto no quadrante superior direito Exame fisico Hepatomegalia (o achado nao é obrigatério, entretanto pode aparecer em 75% das criangas € adolescentes com esteatoepatite) Exames suibsidiarios Provas de fungio hepatica: ALT, AST, gama-GT ¢ fosfatase alcalina, Razao AST/ALT <1 sugestiva de doenca gordurosa ngo-alcodlica do figado e > 2 & sugestiva de esteatoepatite alcoslica) Ultra-sonografia hepatica Conduta Orientacées gerais (Anexo 21) Incentivo ao consumo de alimentos que contém vitaminas ‘com propriedades antioxidantes (vitaminas E, A e C) Incentivo & atividade fisica Reducio de peso Monitorizacao da lesio hepatica, Referir a0 especialista (Gastroenterologista ou hepatologista) a persisténcia das alteragbes ultrassonograficas (exames seriados) apesar da intervencao e a piora das enzimas hepaticas, especialmente ALT, em exames consecutivos (com intervalo de 3 meses) Se presenca de resistencia insulinica € possivel utilizar tratamento medicamentoso, como metformina (500 mg duas vezes a0 dia) nade ion Deparane dls EL5.6, Ortopédicas {As alteragdes ortopédicas em individuos com obesidade decorrem, principalmente, de modificagao do eixo de equilibrio habitual, a qual resulta em aumento da lordose lombar, com protrusio do abdome e inclinagéo anterior da pelve (anteroversdo), em cifose torécica e em aumento da lordose cervical. Com a evolugao do quadro, surgem encurtamentos e alongamentos excessivos, que em combinago com a inclinagao ante- rior da petve levam & rotacao intema dos quadris e a0 aparecimento dos joelhos valgos (ou gerw valgo) e dos pés planos. 0 joetho valgo (genu valgo) é caracterizado por deformidade angular da pera, também denominada perna em X, na qual os tornozelos sio separados quando os joelhos se tocam. Outras alteracdes observadas sio tibia vara, descrita como doenca de Blount; dorso curvo do adolescente, ou doenca de Scheuermann: condromalacia patelar, um deslocamento lateral da patela que da inicio a macrotraumas nesse segmento (a subluxacio e a luxacio da patela). Ha também a possibilidade de desenvolvimento de lesdes graves de natureza in- flamatéria (osteocondrite do quadril; osteocondrite da tuberosidade posterior do caleaneo, ou doenca de Sever; condromalacia patelar) e/ou necrética das articula- bes (epifisidlise da cabeca do femur, e doenca de Legg-Calvé-Ferthes, caracterizada por dor intensa no quadril e nos joelhos, acompanhada de claudicacao). Tais doengas devem ser imediatamente referidas ao ortopedista, uadro 10 - Avaliagio clinica e exames subsidiarios utilizados na identificagio de alteragdes ortopédicas ‘Anamnese ‘Anamnese alimentar Verificar dor nos pés, joelhos e no quadril Sintomas Desequilibrio, fadiga precoce, sensacao de fraqueza, dor nos pés, nos caleanhares, nos joelhos, no quadril e nas costas, alteragio da marcha Exame fisico ‘Tibia vara, joetho valgo Claudicagéo Lordse cervical e lombar acentuadas Abdome protruso Sinais inflamatorios em articulacies Utitizagao do angulo Q: obtido por uma projecdo da espinha iliaca antero-superior até o centro da patela e uma segunda linha projetada a partir da tuberosidade da tibia pata a coxa. Em média, os homens tem anguilos Q com 10° 14° e as mulheres com 15° a 17°, tipicamente. Qualquer angulaggo acima de 17° em mulheres e acima de 15° em homens é considerada excessiva, determinando o chamado joetha valgo ou joethos em X. 6 ‘Kl de geen aga7 Exames subsidiarios Radiografias e ultra-sonografia Conduta Orientacao nutricional adequada (Anexo 21) Reeducagao postural Incentivo a atividade fisica, respeitando-se a gravidade da lesao Encaminhamento ao ortopedista e ao fisioterapeuta 5.7. Dermatolégicas As alteracoes dermatolégicas relacionadas & ohesidade podem refletir uma série de alteragdes metabélicas e devem ser cuidadosamente avaliadas durante a abordagem e 0 seguimento da crianca e do adolescente abesos. Quadro 11 - Alteragdes dermatolégicas ‘Anamnese Verificar habitos de higiene e vestuario (umidade, roupas Jjustas e atrito com tecidos, especialmente os sintéticos) Fazer anamnese alimentar Pesquisar diabetes nos familiares ‘Exame fisico ‘Acanthosis nigricans (Anexo 1?) Tnfecgio fiingica Estrias Celulite ‘Acne Observar reqido de dobras cutaneas Exames subsidiaries Na acantose: pesquisar alteragoes do metabolistno de glicose Conduta Orientacao nutricional adequada (Anexo 21) Melhora das condicdes de higiene e tratamento das infeccGes, Eneaminhar a um dermatologista ‘Na suspeita de resistencia insulinica ou diabetes, seguir as orientagées gerais e, se necessério, encaminhar a um endocrinologista 5.8. Sindrome da apnéia obstrutiva do sono AA sindrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS), que acomete de 0,7% a 3% de criangas e adolescentes com peso excessivo, caracteriza-se por epis6dios repetidos de pausas respiratorias devido a obstrugdo das vias aéreas superiores durante o sono, associados 4 interrupcao do sono e a queda na satura¢ao da oxiemoglobina. 0 diagn6s- tico de SAQS requer atencao, em razao de seu impacto em um espectro de distarbios neurocognitives agudos e crdnicos, bem como de alteragdes que aumentam o risco de nade ion Deparane dls 37desenvolvimento de doengas cardiovasculares futuras. Define-se pausa respiratoria durante o sono como parada (apnéia) ou reducao (hipopnéia) da passagem de ar pelas vias aéreas superiores, com duracZo minima de 10 segundos. (Os mecanismos que explicam a associacio entre obesidade e SAOS ainda nfo esto, bem estabelecidos. Uma das hip6teses € que o excesso de peso leva ao estreitamento da faringe, por deposicdo de gordura na sua parede ou nas estruturas parafaringeanas, como lingua, palato mole e tivula. Essa deposigao de gordura reduz. a complacéncia da faringe, favorecendo o seu colapso durante o sono, Outras hipéteses seriam a alteracéo de forma da faringe em individuos obesos e a restrigao da caixa toracica, com redugao do volume pulmonar e, em consegiiéncia, do diametro da faringe, a qual teria sua resisténcia e sua colapsabilidade diminuidas. A confirmacio diagnéstica da SAOS é feita por polissonografia (Anexo 29). As indi- cages da American Thoracic Society para realizacio desse exame em criancas sao: diagndstico diferencial entre ronco primario e sindrome da apnéia obstrativa do sono; avaliacio da crianga com padrio de sono patolégico (sonoléncia excessiva diurna); confirmagao diagnéstica de obstrucao respiratéria durante o sono para indicagéo de tratamento cinirgico; avaliagao pré-operatéria do risco de complicagées respiratérias da adenotonsilectomia ou de outras cirurgias do trato respiratério superior; avaliacdo de pacientes com laringomalacia cujos sintomas sao mais intensos no periodo noturno ‘ou que tém cor pulmonale; avaliagio de criancas obesas que apresentam sonoléncia excessiva diuma, ronco, policitemia ou cor pulmonale; avaliacio de criangas com ane- mia falciforme (pelo risco de oclusao vascular durante o sono); persisténcia do ronco zo pés-operatério de adenotonsilectomia; controle periédico do tratamento com pres- io positiva continua das vias aéreas (CPAP, de continuous positive airway pressure) Em vista das diferencas de caracteristicas da SAQS entre adultos e criancas, os parametros para andlise da polissonografia nos adultos sao inadequados para as criancas. ( anexo (Anexo 29) mostra os crtérios de identificacao dessa sindrome na infancia. 0s cuidados com a doenca estao centrados em quatro pontos: tratamento da obesi- dade, tratamento comportamental, tratamento fisico e procedimento cirtgico. As ori- entagées sobre higiene do sono, tratamento da obesidade e da rinite também sio importantes na abordagem das criancas com SAOS. As seqiielas da respiracao bucal cronica necessitam ser corrigidas com a atuacao de equipe multiprofissional, utikizan- do-se terapia fonoaudiolégica ou ortodéntica para restabelecer os padres normais de respiracao e crescimento craniofacial. Para casos mais graves de SAOS, a melhor alternativa é usar um sistema que compre- cende uma mascara ligada a um compressor mecanico, que bombeia ar sob pressao positi- vva nas vias aéreas superiores. Esses aparelhos, que funcionam coma “compressores de ar’, criando uma presso positiva que alarga as vias respiatrias, so os chamados CPAP. ‘A pressio positiva continua das vias aéreas € indicada quando: no ha hipertrofia adenotonsilar; 0 tratamento cirirgico da apnéia é contra-indicado; hd persisténcia da SAOS apés a cinurgia. Entretanto, a terapia por CPAP nasal ainda nao foi aprovada pelo éraio americano Food and Drug Administration (FDA) para uso em criangas com menos de 30 kg. ‘A adenotonsilectomia permite a cura da SAOS em 75% a 100% das criangas com hipertrofia adenotonsilar. 0 risco de complicagdes respiratorias no p6s-operatorio da 8 "mal geen de igadenotonsilectomia é maior nos casos de SAOS do que nos de faringotonsilite recorren- te, Outros procedimentos cirargicos podem ser empregados em casos mais graves e com menor freqiiéncia, como a uvulopalatofaringoplastia (UPFP) e, mais raramente, a ‘traqueostom Enfim, ¢ importante salientar que a melhora da qualidade de vida das criangas com SAOS depende da atuagao de uma equipe multidisciplinar, que inclui pediatras, neuropediatras ¢ otorrinolaringologistas, visando tanto 0 diagnéstico precoce quanto 6 tratamento adequado, com conseqiiente prevencao das complicagées determinadas por essa sindrome. ‘Anamnese Sintomas Exame fisico Conduta Quadro 11 ~ Avaliagio clinica e exames subsidiarios utilizados na apnéia obstrutiva do sono Investigar sonoléncia diurna (menos freqiiente em criangas), dificuldade do aprendizado (déficit de atencio), alteragdes comportamentais e das fungdes cognitivas Investigar antecedentes familiares Sintomas notumos: roncos (presentes em 90% a 95% dos ‘casos de SAOS), pausas respiratrias, sono agitado e com iltiplos despertares, habito de dormir em posi¢do de hiperextensdo cervical, noctiria e sudorese Sintomas diurnos: respiracdo oral, sonolencia excessiva, cefaléia matinal, déficits neurocognitivos, alteracdes de comportamento, sintomas depressivos e ansiedade Déficit do crescimento Hipotonia do labio inferior e ma oclusao Respiragdo oral Hipertensao arterial sistémica e cor pulmonale Alteragdes de comportamento Sonolencia Polissonografia (nas criangas, despertares, apnéias & hipopnéias obstrutivas ocorrem durante 0 sono REM, ‘enquanto nos adultos predominam durante 0 sono niéo- REM) (Anexo 29) Orientacéo nutricional geral (Anexo 21) ‘Tratamento da obesidade Tratamento comportamental ‘Tratamento fisico e procedimentos cirargicos ‘Atuagdo de equipe multiprofissional Se for necessério o uso de drogas consultar Segao tratamento medicamentoso 0 tratamento medicamentoso da apnéia do sono ainda nao, encontra consenso na literatura nade ion Deparane dls 305.9, Sindrome dos ovarios policisticos {A descrigao classica da sindrome dos ovatios polictsticos (SOP) inclui sinais como hirsutismo, obesidade, hiperandrogenemia e elevacdo predominante do LH em rela- do ao FSH. A SOP tem como substrato fisiopatolégico a anovulacéo crénica hiperandrogénica, Tratando-se de um quadro sindromico bastante heterogéneo, tor- na-se importante a utilizacéo de critérios bem estabelecidos para mulheres adultas que o diagndstico possa ser realizado com a maior precocidade e especificidade pos- sivel (Anexo 30). Em adolescentes 0 diagnéstico & mais complicado, pela falta de critérios bem estabelecidos para essa faixa etaria, mas tambem pela presenca de ciclos menstruais irregulares e anovulatérios que podem ocorrer até dois anos apés a menarca. Além disso, nao ha critérios ultrassonograficos especificos para adolescentes. Portanto, 0 diagnéstico nessa faixa etaria ¢ baseado principalmente nos achados clinicos e laboratoriais de hiperandrogenismo. Em adolescentes com SOP a prevaléncia de obe- sidade € de 55 a 73%. 0 tisco de desenvotvimento de diabetes mellitus em pacientes com SOP € 3-7 vezes maior que o de mulheres normais. Ha uma variedade de combinacdes de sinais e sintomas nas portadoras da SOP. As manifestacoes clinicas podem estar relacionadas ao hiperandrogenismo (hirsutismo, acne, alopécia, iregularidade menstrual e infertilidade) ou a resisténcia insulinica (obesidade centripeta, acantose nigricans), associados ou ndo a outras alteragdes presentes na sindrome metabética. 0 hirsutismo, definido como o crescimento excessivo de pélos na mulher em re- gio de padréo masculino, devendo ser diferenciado da hipertricose, na qual os pélos nao sao terminais e predominam em areas extensoras nao andidgeno-dependentes. A gravidade do hirsutismo é variével, sendo considerados casos de relevancia clinica quando 0 escore de Gallwey-Ferriman € superior a 12 (notmal8). Para obtencéo deste escore, sio consideradas 9 reas de pilificacao sensiveis aos andrégenos (lébio, queizo, térax ventral, linha alba, abdome ventral, bracos, pernas, dorso e nadegas), graduadas de 0a 4, A avaliacao ultrassonografica, preferencialmente transvaginal, especialmente em obesas, pode detectar a presenca de cistos ovarianos miltiplos, que podem estar presentes em até 20% das mulheres normais (Anexo 31). 0s achados laboratoriais incluem: elevacdo da testosterona total ou livre ao redor de 1,5 vezes do normal; LH aumentado em aproximadamente 60% das pacientes; relagdo LH/FSH aumentada em 95% dos casos; redugio da concentragdo de SHBG (Sex Hormone-Binding Globulin); elevacao dos androgenos DHEA-S e DHEA em 20% das pacientes, com elevacio freqiiente da 170H progesterona basal ou apés estimulo ‘com GnRH, exigindo o diagnéstico diferencial com a hiperplasia adrenal congénita. O tratamento tem como objetivo principal a reducao da secrecao e/ou acao biolé- gica dos andrégenos nos tecidos. Em adolescentes obesas, deve-se iniciar o trata- mento estimulando habitos alimentares saudaveis e mudancas de estilo de vida, Com relagao ao tratamento medicamentoso, deve preferencialmente, ser realizado por es- pecialista, sendo os principais farmacos utilizados e os respectivos mecanismos de agao descritos no (Anexo 32). ® "mal geen de igNas pacientes com resistencia insulinica, pode-se optar por terapéutica medicamentosa associada como a metformina. A metformina inibe a liberacdo hepatica de glicose e aumenta a sensibilidade & insulina nos tecidos periféricos. A reducio da concemtragao da insulina reduz os valores de andrgeno e de LH e aumenta a SHBG. 0 uso da metformina em pacientes com SOP deve ser prolongado. Estudos demonstram que a sintomatologia retorna apés 3 meses de interrupgio do tratamento. A metformina acarreta melhora da ovulacio espontanea e; portanto, aumento de chance de gestagao. Nas adolescentes onde a gestagio geralmentte nao é desejada, deve-se fazer as orienta- Bes adequadas. Quadro 12 - Avaliagdo clinica e exames subsidiarios utilizados na identificagio da sindrome dos ovarios policisticos ‘Anamnese Investigar ciclo menstrual (vale ressaltar que a adolescente pode apresentar irregularidade menstrual nos dois primeiros anos apés a menarca) Sintomas Imegularidade menstrual Exame fisico Hirsutismo Obesidade central ‘Acne Alopecia, ‘Acantose nigricans Exames subsidiarios Testosterona (total ou livre), FSH, LH, SHBG, DHEA-S DHEA Uttra-sonografia (preferencialmente transvaginal) (Anexo 31) Conduta Orientagio nutricional (Anexos 21, 22, 23, 24 e 25) Estimulo a atividade fisica (Seco tratamento) ‘Terapia antiandrogénica (Anexo 32) com acompanhamento do especialista Metformina (vide alteracées do metabolismo glicidico) 5.10, Alteragées do metabolismo dsseo O tecido dsseo cresce por um mecanismo de aposicio, mecanismo este que é precedi- do pela muttiplicagao das células profundas do periésteo e que deverao ser calcificadas assim que formadas. A massa dssea tem ritmo pr6prio de formacdo, sendo descrito épocas de aceleracio (pico) durante as fases finais da adolescéncia e inicio da juventude. Fatores que modificam o trabalho imposto ao tecido ésseo tais como o exercicio fisico e 0 excesso de peso podem representa estresse suficiente para modificacéo da arquitetura 6ssea (remodelagdo) na tentativa de adequar a resistencia éssea ao esforgo rmecanico exigido. nade ion Deparane dls a‘Quando ocorre desequilibrio entre estes mecanismos, a formagio da massa éssea e do tecido Osseo fica comprometida e aparecem graus diferentes de rarefacdo Ossea (osteopenia) durante a infancia e a adolescéncia que iré precipitar o aparecimento de fraturas (osteoporose) na idade adulta. Comparando os mecanisinos (fisiopatologia) descritos para a obesidade e para a ‘osteoporose, os fatores que aumentam o risco para o sobrepeso e a obesidade na infan- cia e adolescéncia, tais como o sedentarismo e 0s ertos alimentares, so 05 mesmos que contribuem negativamente para a formagao do tecido Osseo. Contudo, estudos longitudinais e transversais em criangas ¢ em adultos tém mos- trado que a massa 6ssea esta positivamente relacionada com o peso corporal e, conse- giientemente, com o indice de massa corporal (IMC), principalmente em meninas ado- lescentes. Considera-se 0 papel da massa magra e da massa gorda sobre a densidade ‘mineral éssea (DMO), enquanto considera-se que a telagdo positiva descrita (IMC X DMO) pode ser atribuida a mecanismos especificos. Entre estes, o maior esforco mecénico em fun¢o do aumento de peso possa aumen- tara DMO associado ao aumento da massa magra necessério para suportar o estresse: outros fatores discutidos referem-se ao papel do aumento da massa gorda e maior secregio de horménios ativos sobre a formacao da massa éssea (tais como a insulina, a resistina e a amilina) e também a maior sectecdo de hormonios conseqiiente a maior oferta de substratos lipfdicos aos adip6citos (adiponectina, o estrogénio e a leptina). Criangas com excesso de peso iniciam a puberdade mais precocemente, sao mais altas durante as fases iniciais da maturagao sexual e aceleram a maturagao 6ssea e a DNO. Estudo com adolescente brasileiros demonstrou que aqueles com excesso de peso apresentaram 6,8 vezes mais chances de terem valores mais elevados de massa 6ssea do que seus pares . Pode-se considerar que 0 aumento da massa Ossea € proporcional ao excesso de peso, que a tesposta ocorra dentro de limites estreitos ea curtos intervalos de tempo. Contudo este possivel efeito protetor ao tecido dsseo deve ser ainda discutide em fungdo das intimeras complicagées e agravos orgénicos associados a obesidade. Recomenda-se que a orientagio dietética e adequada atividade fisica devam ser enfatizadas com o objetivo de minimizar os riscos representados pelo excesso de peso fe manter os mecanismos protetores da satide Gssea em criangas e adolescentes obesos ¢ assim promover fatores de protegdo das doencas crénicas, néo transmissiveis, no adulto, 6. Tratamento Em razio de a obesidade apresentar alta prevaléncia, cujos niveis fazem dessa do- enca um problema grave de satide piblica, torna-se necessaria a implementacio de medidas cada vez mais abrangentes. Dentre elas, vale ressaltar a ampliacao de politicas de satide que envolvam educacio nutricional, 0 desenvolvimento de infra-estrutura apropriada para priticas recteativas ¢ de atividade fisica, o desenvolvimento de legis- lacdo apropriada para rotulagem e midia e, por fim, a participacdo compartilhada do setor de saiide com os setores de educacio, social e de esportes. Além dessas medidas, @ "mal geen de ig€ de extrema importancia a atuagéo do pediatra no atendimento individualizado da crianga e do adolescente que apresentam sobrepeso e obesidade. 0 tratamento da obesidade envolve abordagem dietética, modificacio do estilo de ‘vida, ajustes na dindmica familiar, incentivo a pratica de atividade fisica e apoio psicossocial. Para crianas e adolescentes, o envolvimento de toda a familia 6 fundamen tal para garantir o sucesso do tratamento e permitir a adeséo dos pacientes a terapia. Em situagdes de obesidade grave ou na presenca de morbidades associadas, sempre que possivel deve-se recorter ao atenidimento por equipe multiprofissional (que reine pedia- ‘ra que atua na area de nutrologia, nutricionista, psicélogo, assistente social, educador fisico, entre outros). Visto sera obesidade uma doenca multifatorial com varias morbidades associadas, a abordagem interdisciptinar ¢ extremamente benéfica. 0 tratamento de criangas ¢ adolescentes com sobrepeso ou obesos ndo deve ser protelado, pois as possibilidades de persisténcia dessas condigées na idade adulta esto relacionadas com o tempo de duracao da doenca e sua gravidade. Cerca de 30% dos adultos obesos foram criangas obesas, e entre os casos graves essa proporco aumenta para 50% a 75%, 6.1, Tratamento dietético 0 plano terapéutico deve ser tracado de forma individualizada e instituido gradativamente, em conjunto com o paciente e sua familia, evitando-se a imposicio de dietas rigidas e extremamente restritivas. 0 planejamento inadequado da intervencao (uso de dietas prontas, “de gavetas”) pode levar a prejuizo do crescimento e reducao da ‘massa muscular, bem como ao desenvolvimento de comportamentos inapropriados. O tratamento mutricional deve contemplar uma alimentagao balanceada com distri- buicdo adequada de macro e micromutrientes e orientacao alimentar que permita esco- ‘ha de alimentos de ingestao habitual ou de mais fécil aceitacao. ‘A educacao nutricional é de extrema importancia e visa habilitar 0 individuo a orga- nizar e controlar sua alimentagdo mantendo a rotina didria. Esse processo estimula mu- dancas no habito e no comportamento alimentares de forma lenta e gradual. Deve-se enfatizar que o paciente e sua familia tém grande responsabilidade nesse proceso e que, para que ele resulte em eficécia, é necessario contar com determinacao, paciéncia, disci- plina e alteracdes de comportamento e de conceitos relacionados a alimentacao. Todas as mudancas sio discutidas com o paciente. As negociacées com a crianga ou o adolescente, juntamente com suas familias, so fundamentais para manter a confian- ano profissional e dar continuidade ao tratamento. Limites so colocados, mas deve- se respeitar e perceber o momento de vida de cada paciente, levando em conta sua ansiedade, sensibilidade emocional e, principatmente, capacidade de compreensio e de execugao das novas propostas alimentares. Durante o proceso de educacao, a piramide dos alimentos € um instrumento im- portante para difundir os conceitos de variedade, moderagao e proporcionalidade da alimentacio. Auxiliao paciente a quantificar as porcées de alimentos e fazer substitui- «Ges entre aqueles que pertencem a um mesmo grupo ou tém valor energético similar. Com esse instrumento & possivel realizar trabalho educativo e Ladico com a ctianga e 0 nade ion Deparane dls aadolescente, propondo brincadeiras, jogos, desenhos, tanto no atendimento individual como em grupos de educacdo nutricional. 0s resultados esperados so: redugo gradativa do peso (adolescentes), manuten- ‘Go do peso (pré-paberes) ¢ reducio das morbidades. As mudancas de habitos e de comportamentos alimentares ocortem em médio ou longo prazo. Quando ao atendi- mento individual so associados os grupos de educaco nutricional, os resultados po- dem ser observados mais precocemente. 6.1.1. Abordagem geral w Do ponto de vista didatico, a conduta nutricional pode ser dividida em cinco etapas:, © Btapa 1 - Esclarecimentos: o profissional deve conhecer com detalhes a alimen- tagdo da crianca ou do adolescente para estabelecer as estratégias de atuagao a ccurto e longo prazo. £ importante a “desmitificacao” de certos conceitos inade- ‘quados e bastante difundidos, relacionados as “dietas para emagrecer”, como 0 dde comer apenas verduras e frutas. Explicar que no ha alimentos proibidos ‘que mesmo aqueles ricos em agacar, sal e gorduras podem ser consumidos com moderagéo, em pequenas porgoes ¢ esporadicamente, Também é fundamental estimular 0 conhecimento sobre alimentagao saudével, sempre com enfoque ositivo. Cabe ressaltar que, quanto mais esclarecidos e seguros estiverem 0 paciente e sua familia, melhor sera a adesao ao tratamento. + Etapa 2 — Avaliagao do comportamento: antes de iniciar qualquer mudanca importante identificar algumas atitudes comuns entre criangas e adolescentes ‘obes0s. Mastigacio répida, comer assistindo 4 TV, auséncia de horarios de rotina para alimentar-se e nao-realizacéo de algumas refeicées sao algumas delas. Es- sas inadequagoes devem ser corrigidas paulatinamente, iniciando-se, de prefe- réncia, com aquelas que o paciente e sua familia consideram mais simples de ‘mudar e progredindo para as de maior grau de dificuldade. Espera-se que a0 final dessa etapa o paciente tenha passado a realizar seis refeigdes por dia (café da manha, lanche da manha, almogo, lanche da tarde, jantar e ceia); que 0 intervalo entre elas seja de cerca de trés horas; que a duragio de cada refeicao, ‘em especial as principais, seja maior que antes e acontega em local adequado e agradavel (com a crianca, ot adolescente, sentados a mesa, em ambiente tran- aiilo e na companhia dos familiares) + Btapa 3 ~ Quantidade: nesta fase ha redugo gradativa da quantidade de ali- rentos consumidos em excesso, com reducio das porgées e do miimeto de repe- tigdes. E um momento delicado, no qual é importante perceber os limites de cada paciente, pois a reducio abrupta pode deixa-lo com “fome" e atrapalhar a adesdo e a evolucao do tratamento. 0 Anexo 20 apresenta o contetido de gordu- 1a, Scidos graxos, colesterol e sédio em alimentos freqiientemente consumidos por criangas e adolescentes. © Btapa 4 - Qualidade: € a ultima etapa do tratamento dietético, na qual ja se atingiu o controle do ganho de peso e se obteve a adequacao de quantidades e comportamentos alimentares. Busca-se a melhoria da qualidade da dieta, incen- "mal geen de igtivando-se 0 consumo crescente de alimentos ndo habituais e de importancia nutricional (frutas, verduras e legumes). ‘© Ftapa 5 — Manutencao: nesta fase o proprio paciente, ou sua familia, utiliza as informagées e os aprendizados adquiridos nas fases anteriores para se adaptar as diversas situagdes (festas, viagens, cotidiano), controlando os excess0s, rea- lizando substituigdes, buscando atingir a alimentacao equilibrada. Nos Anexos 21, 22, 23, 24 e 25 estio expostas orientacdes que facilitam a atuacio do profissional de saGide na sua pratica didria, consideradas as cinco etapas descritas acima, Sugesties de lanches para levar & escola, tanto para criangas em idade escolar como para adolescentes, também estio disponiveis no Anexo 24. 0 Anexo 25 mostra que ajustes simples nos habitos alimentares podem promover mudancas significativas, do ponto de vista quantitativo e qualitativo, no cardapio, ‘Tendo em vista a idade do paciente, a gravidade do excesso de peso e a presenca de morbidades associadas, é possivel estabelecer metas de tratamento. 0 fluxograma abai- xo ilustra, de maneira simplificada, essas metas (Figura 1). Figura 1 ~ Metas do tratamento de sobrepeso e de obesidade em criangas e adolescentes 85 > IMC < p95 INC > p95, 2a7 anos fedugao gradual Manutencéo ) (Reducao gradual do peso do peso do peso Fonte: American Acatemy of Pediatrie, 2004, ‘bservagio: consderar para manutengio do peso as estimativas das necesidadesenexgéticas propostasn0 nero 23, Em situagdes em que a perda gradual de peso esta indicada, a reducdo energética deve ocomrer prevendo-se uma perda em tomo de 0,5 ka/semana em adolescentes que Jj completaram o estirao pubertério (Anexo 33). Nas demais vale lembrar que a nade ion Deparane dls 6redugio na ingestéo didria de 108 keal leva a perda de 159/dia (aproximadamente 450g/m@s). Dietas muito restritivas, além de nao mostrar beneficios em comparacdo as hipocaléricas, associam-se a complicacGes como colelitiase, hiperuricemia, hipotensio ortostética, alteragdes de comportamento, diarréia, halitose e declinio da sintese protéica (transferrina e fragbes do sistema complemento). Outra compli- cago grave € 0 comprometimento da velocidade de crescimento (Anexo 34), que deve ser monitorado durante toda a interven nutricional. Orientagdes especificas sobre as morbidades mais freqiientemente associadas a obesidade (alteragdes do metabolismo glicidico, dislipidemias, hipertensio arterial sistmica) foram abordadas na segio “Morbidades associadas a obesidade: diagndsti- co e tratamento”, Mesmo quando 0 excesso de peso é disereto, em criangas com histéria familiar positiva de doencas cardiovasculares deve-se dar atencio &s recomendagSes de preven- ‘ao destas doencas na infancia, como: * Consumo didrio de 30% do valor energético total (VET) em gorduras, sendo de 10% a 7% em gorduras saturadas para prevencdo e tratamento das dislipidemias, respectivamente. 0 consumo de gordura trans deve limitar-se a 1% do VET. © Restringir 0 consumo de s6dio a 2.400 mg/dia (ou 6 g/dia de sal) * Orientar a reducéo do consumo de alimentos e bebidas ricos em carboidratos simples, assim como de bebidas alcodlicas. * Estimular 0 consumo de aves, cames vermelhas magras e, pelo menos duas vezes por semana, de peixes (no minimo duas vezes por semana). * Estimular o consumo de mais de cinco porgdes por dia de frutas e hortalicas. A ctianga ou 0 adolescente sdo considerados como de risco para o desenvolvi- mento de doencas cardiovasculares quando ha historia familiar indicando a presen- ‘a de pais, avés e tios que desenvolveram estas doencas antes dos 55 anos para os homens e dos 65 anos para as mulheres. Também devem ser consideradas informa- Ges sobre obesidade, hipertensdo arterial, distipidemias, diabetes e tabagismmo em parentes proximos. 6.1.2. Educagao nutricional ‘Ao fazer as recomendacées de nutricdo, deve-se levar em consideracio a piramide alimentar, instrumento frequentemente utilizado na educacao nutricional. A pirdmi- de aborda conceitos de quantidade, qualidade, harmonia e adequacio (leis de Escudero). £ importante também observar a porcao de nutrientes recomendada, pois ela pode ser superestimada. Por exemplo, a ingestao de uma banana nanica jé corresponde a duas porgées de frutas; como se recomendam trés porcdes didrias, se a banana é a ruta escolhida tal equivaléncia deve ser observada. 0 Departamento Cientifico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria disponibiliza no site da entidade (wwersbp.com.br) seu Marual de Alimentagdo, que contém essas informagées (ver Equivalentes Cal6ricos e Exemplos de Porcdes), entre outras. Na Figura 2 est ilustra- daa pirdmide alimentar recomendada para o pré-escolar. ® "mal geen de igFigura 2. Piramide alimentar para pré-escolares. Fonte: Adaptato de: Guia Alimentar para a Fopulagio Brasileira. Ministrio da Sade do Brasi, 2002 Quadro 13 - Niimero diario de porgdes recomendado para cada grupo da piramide alimentar, de acordo com a faixa etaria Cana, pes, tural eis 5 5 bas 2 eriuraselegues 3 3 3 fas Fras 3 ‘ 3 as 3 Leites, que e iogutes 3 3 3 a Canes ¢ovos 2 a 2 4az Fajs 1 1 1 1 6 Geos goréuas 2 2 1 1az Acar edoces 0 1 1 1a2 Fonte: Ministrio da Sade, 2002. ald eo Depranet loge a£ fundamental o acompanhamento nutricional, pelo pediatra, no tratamento e na prevengao da obesidade. Importante lembrar que, além de variada, a alimenta- 0 da crianca deve ser adequada em quantidade de porcées, evitando-se a superoferta de alimentos dos diferentes grupos. No Quadro 13 observa-se o niimero recomendado de porgdes por dia, por grupo de alimentos da piramide, de acordo com a faixa etéria. Além disso, deve-se conhecer em que consiste uma por¢o para tipos diferentes de alimentos. Entende-se por porcao a quantidade de alimento em sua forma usual de consumo, expressa em medidas caseiras (xicaras, colheres, fati- as), unidades ou na forma de consumo (4 gomos de laranja, 1 fatia de mamao, 4 unidades de bolacha). No Anexo 35 pode-se observar os equivalentes caloricos de uuma porgao correspondentes a cada grupo alimentar da piramide. 6.1.3. Adogantes ¢ alimentos diet e light: qual a diferenga e quais as indicagées? 6.1.3.1. Adocantes Sao substncias organicas (nao carboidratos) capazes de conferir sabor doce aos alimentos. A principal vantagem desse substituto do acicar € a tedugio de calori- as, embora as vezes nao seja muito expressiva. Por exemplo: ao adocar um copo de suco, se usarmos adocante em substituicio a uma colher das de sopa de aciicar, ‘obtemos reducio de apenas 60 kcal - que néo significam muito, em relacio a ingestao didria de aproximadamente 2.000 kcal. 0 Anexo 36 sintetiza as caracteris- ticas, a equivaléncia a uma colher das de sopa de aciicar e o limite de ingestio da maioria dos adocantes disponiveis no mercado. Habitualmente, nas alteragdes simples do metabolismo glicidico, como na resis- téncia insulinica ou mesmo na glicemia de jejum alterada, nao ha indicacéo formal de adocantes. 0 que é feito nessas situacées ¢ ajustar a proporcéo de carboidratos em relagao ao valor energético total da dieta. Em situagdes mais graves, na intole- rancia & glicose e no diabetes melittus j instalado, a substituigao do agticar deve ser total, preconizando-se 0 uso de adogantes. Assim, em criancas ¢ adolescentes obesos que nao apresentam intolerancia & glicose nem diabetes mellitus, é preferivel modificar o habito alimentar estimulan- do 0 consumo moderado de alimentos ricos em acécar e de doces e limitando a ingestao lipidica (Anexo 25). Bom ressaltar que as bebidas gaseificadas (carbonatadas), assim como os tefrigerantes (fosfatados), que utilizam adocantes em vez de acticar causam uma série de efeitos negativos para a sade. Sao exem- plos a erosio do esmalte dentério e a elevacao do risco de desenvolvimento futuro de doencas 6sseas, como osteopenia ¢ osteoporose. Ha dois mecanismos que pode- iam explicar o desenvolvimento de tais doencas com o consumo regular dessas bebidas: o primeiro seria a utilizacao delas em substituigao ao consumo de leite e derivados; 0 segundo, o aumento da excrecao urinaria de célcio, observada especi- almente com refrigerantes fosfatados tipo cola. @ "mal geen de ig0s adocantes mais comuns (ciclamato, sacarina e aspartame) nao devem ser utili zados indiscriminadamente na alimentacao infantil, pois nao se sabe ao certo quais sao seus efeitos a longo prazo. Vale ressaltar também que no somatério da quantida~ de ingerida de adocantes ao longo do dia pode-se facilmente ultrapassar as quantida- des méximas diarias permitidas (Anexo 25). Algumas altemnativas tem sido desenvol- vidas na indtistria de alimentos visando reduzir 0 contetido de ciclamato e sacarina ~ por exemplo, a associagao com o esteviosideo (de origem natural) ~ para evitar que se ultrapasse o limite toleravel de cada um deles. 6.1.3.2. Alimentos diet e ight Segundo a Agéncia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa) o alimento diet & elaborado para regimes alimentares especias, ou seja, aqueles destinados a individu- os com alguma doenga. Isso nao significa que seja um alimento mais saudavel ou menos cal6rico. 0 termo diet indica a presenca de até 0,5 9 de um nutriente (como por exemplo gordura e carboidrato) ou a total auséncia dete para 100 g de produto. Ja o alimento light & aquele que contém menos de 25% de algum nutriente: gordura, proteina, carboidrato ou s6dio. Segundo a Anvisa, para um alimento ser considerado light € necessiria a redugdo de nutrientes a limites mais tolerdveis, mas a orientacdo no rotulo nao é obrigatoria. Portanto 0 uso, como reqra, de alimentos diet nao estaria indicado para o mane- jo da obesidade infantil. Além de nao contribuirem na modificacéo do habito ali- mentar, esses produtos podem nao apresentar nenhum impacto na reducao da ingestao total de calorias, Ademais, contém adocantes que nao foram suficiente- mente estudados para que se possa usé-los a longo prazo com seguranca na faixa etéria pediatrica. 0s alimentos light, especialmente aqueles com reduco do contetdo de gordura, apesar de fregiientemente apresentarem custo mais elevado podem ser usados como coadjuvantes no tratamento dietético. 0 Anexo 37 ilustra de maneira comparativa alimentos na verso original e light que podem ser utilizados em orientagdes prati- cas. 0 Anexo 24 mostra que € possivel obter grandes beneficios com a reeducagio alimentar, comparativamente a simples substitui¢ao de alimentos por suas verses diet e light. 6.2, Orientacées sobre atividade fisica A atividade fisica (tanto a Lddica como a recreacional) deve fazer parte do cotidi- ano da crianca desde os primeizos anos de vida. Com a adocio de um estilo de vida mais ativo, reduz-se o sedentarismo e mantém-se 0 peso adequado. 0 envolvimento da familia por meio do incentivo e da participacio na pratica de atividade fisica também & importante. A Associagdo Americana de Cardiologia faz algumas recomen- nade ion Deparane dls odagdes de atividades para criangas e adolescentes para prevengao das doengas cardiovasculares. Entre clas temos: + Praticar diariamente atividade fisica moderada ou vigorosa durante 60 minutos (no minimo). © A atividade fisica para criangas deve ser Lidica.. * Para os adolescentes, exercicios de resistencia (10 a 15 repeti¢oes), com inten- sidade moderada, podem ser combinados com atividade aerébica. © Diminuir o tempo tomado com atividades sedentérias (TV, videogames, compu- tador, tempo ao telefone) para no maximo duas horas por dia. As orientagdes descritas devem ser adaptadas para as criangas e os adolescentes, ‘obesos, levanclo-se em conta a habilidade fisica do individuo e as limitacdes decorren- tes da sua condicao nutricional, para o estabelecimento das metas possiveis. Cabe ressaltar que 0s exercicio fisicos recomendados sao os de baixo impacto, para poupar as atticulagées, devendo-se dar preferéncia aos realizados na agua. 6.3, Tratamento medicamentoso Obesidade ¢ uma doenca crOnica e como tal deve ser entendida, inclusive no que diz respeito a seu tratamento. No que tange farmacoterapia, posicionamentos ide- olégicos e afastados dos conhecimentos advindos dos avancos cientificos em nada contribuem para que se possa, de forma efetiva, auailiar a crianga obesa. £ preciso e urgente que essa questo seja conduzida de maneira pragmética e com embasamento técnico. ‘A indicagao mais dbvia para o uso de farmacos refere-se aqueles casos em que sao detectadas situacdes de agravo A satide que tém influéncia diteta do ganho de peso e precisam ser tratadas paralelamente ao processo de reeducacio alimentar. Outra situ- agdo comum surge quando, em vez de medicar, é preciso suspender ou substituir medicagées que levam ao ganho de peso como efeito colateral Em relacdo aos farmacos de atuacio direta na obesidade infanto-juvenil, esto hoje disponiveis produtos que podem, em circunstancias bem determinadas, ser uti- lizados como coadjuvantes (Quadro 14). Uma regra bésica inicial é: jamais iniciar um tratamento com medicamentos. Pelo menos durante seis meses, criancas e adolescen- tes, em sua maioria, devem ser tratados de forma conservadora. Deve-se, também, tomar cuidado com a falsa idéia de que um remédio é a solucdo salvadora que 0 pediatra deixara “quardada no bolso do colete”; essa idéia nao corresponde a reali¢a- de e podera fazer com que o paciente e a familia, se perceberem que o médico tem essa atitude, pouco se esforcem para ajudar no tratamento, porque ficardo & espera da “cartada final e definitiva’. Assim, uso de medicamentos € apenas um recurso a mais, que s6 faz sentido dentro de um conjunto de medidas que precisa de uma indicacao muito conscienciosa, na medida em que apresentaré, quase sempre, efeitos colaterais e riscos potenciais a saide. Abaixo algumas situagdes em que o uso de medicagées pode estar indicado, 50 "mal geen de ig0 comer compulsivo pode ser entendido, de forma simplificada, como um distér- vio psicolégico que leva a pessoa a comer “sem parat”, independentemente de ter fome. Nesse caso, a primeira pergunta que se impée é: por que isso esta ocorrendo? Se houver uma explicacéo, o tratamento deve ser direcionado & sua solucéo. Nesse caso, muito antes de pensar em medicamentos, seria bem mais adequado obter a ajuda de um profissional especializado, psicélogo ou psiquiatra, a fim de trabalhar com a crianca ou adolescente a methor forma de superar esse problema; consequin- do-se isso, naturalmente havera melhora. Ha situagdes, entretanto, em que nao se conseque explicagio razodvel ou, por outro lado, os distirbios psicolégicos sio tio graves que demandardo anos de terapia e nao se poderd deixar o paciente engordan- do sem parar! Nessas circunstancias, € possivel que se torne necessario 0 uso de medicamentos para controlar o sintoma. Algumas experiéncias bem-sucedidas nesse sentido tém sido relatadas na literatura cientifica, referindo-se a0 uso de antidepressivos (p. ex. fluoxetina e sertralina) e de alguns anticonvulsivantes (topiramato). Hoje se sabe que a depressio acomete um niimero enorme de adultos e contingen- ‘tes cada vez maiores de criancas e adolescentes. Muitos individuos deprimidos param de comer e emagrecem. Outros passam a comer demais e reduzem muito sua ativida- de fisica. Como a depressio é uma doenca grave, que sempre precisa ser tratada, no resta diivida de que isso dever ser feito paralelamente a questo alimentar. Os sintomas da depressio na infancia e na adolescéncia sao varios, mas vale a pena destacar os mais importantes: incapacidade de sentir prazer, reducao da ativi- dade, pouca concentracao, cansaco facil, distirbios do sono, baixa auto-estima, pou- ca autoconfianca, idéias de culpa, ete. Nesses casos, o uso de antidepressivos (sertralina, fluoxetina) deve ser considerado, mas de preferéncia atuando-se junta- mente com um profissional da area psiquiatrica, Alguns distirbios metabélicos, como o hiperinsulinismo, independentemente de serem considerados como causa ou conseqiiencia da obesidade, atuam no sentido de dificultar a perda de peso e facilitar a incorporacdo de gordura. Com o emagrecimen- to, 0 distarbio desaparece; por outro lado, se corrigirmos o metabolismo, o emagre~ cimento aconteceré de forma mais facil, desde que, simultaneamente, ocorra a ree- ducagao alimentar. Existem hoje medicamentos capazes de melhorar a atuacao da insulina, mas esse efeito somente € obtido com uma alimentacao equilibrada ¢ a pratica de exercicios fisicos. Do contrdrio, pode nao se observar resultado algum ou, até mesmo, ocorrer efeito inverso. 0 farmaco mais bem estudado quanto a essa situ- ago, na faixa etéria pedidtrica, € a metformina. Existem criancas e adolescentes que, simplesmente, comem demais. Sao individu- os saudaveis, “de bem com a vida” ou apenas levemente incomodados com o proble- rma, mas que, de fato, gostam muito de comer ou foram habituados a tais excessos desde pequenos. Para esses casos, dependendo da idade, pode-se utilizar os sacietégenos, que sdo produtos bastante eficazes. No entanto, os sacietégenos tém custo elevado e, até a presente data, no Brasil sua indicacao é para adultos ~ apesar de existirem numerosos estudos cientificos sugerindo a eficécia e a seguranca a par- tir dos 14 anos de idade. nade ion Deparane dls 5Ainda para esse grupo, existe a possibilidade do uso de medicamentos que atuam diretamente no trato digestério, impedindo a absorcao de substancias, 0 orlistat & 0 representante dessa classe e atua reduzindo em 30% a quantidade de gordura absor- vida ap6s uma refei¢do, No Brasil, sua utitizagio é liberada apenas para adultos, mas as evidencias cientificas atuais apontam para a seguranca da indicacdo para idades mais precoces. Nos Estados Unidos, por exemplo, ele pode ser usado a partir dos 12 anos de idade, tomando-se 0 cuidado de garantir 0 adequado estado nutricional de vitaminas lipossolaveis. Infelizmente, os recursos farmacol6gicos hoje disponiveis sio ainda restritos, mas, a evolugio cientifica na drea 6 muito rapida. De qualquer maneira, ainda que farmacos excepcionais sejam inventados, dificilmente alguém que coma muito e nao tenha atividade fisica conseguira manter-se com peso adequado a vida toda. Em outras palavras, pode ser que logo surjam medicamentos eficientes e seguros, mas, possivel- mente, eles jamais serdo capazes de impedir que a pessoa volte a engordar se nao houver mudangas permanentes de estilo de vida. Quadro 14, Férmacos que, embora com restrigées, podem ser usados ‘para auxiliar o tratamento da obesidade infanto-juvenil. Medicamento Indicagéo Apresentagio Dose dade de tiberagio Sibutramina _Indugio de Comprimidos de 10215mq_ ‘Uso alto sacieade 10 15 mg ‘veranda Giitate _—_—Bloguear em 30% a Comprimidos de 120 mg Uso aduito absoredo de gordura 120 mq 3 vezss 20 dla ‘no inkestina Fiuowetina —_Depressio Comprimidos de Dose inca de 20 mgegotas 10 mg por da (1 g/gota) A pati de 8 anos Sertraina _Computsio Comprimidos de Dose iniial de partir de 6 anos 25,500 100mg 25 mg por dia Motfomina—Nelhorar 2 Comprimidos do Dose iniial do Indofnida sensbiidade 2 500€850.mg 500mg por dia inslina 6.4, Monitoracao do tratamento ‘A monitora¢ao do sobrepeso e da obesidade infanto-juvenis envolve o acompa- nhamento de pardmetros clinicos e laboratoriais. A avaliacio do sucesso do trata- ‘mento € bastante complicada. Por exemplo, se perseguirmos exclusivamente a redu- do de peso ou o ajuste do IMC podemos nos deparar com alta taxa de insucesso. Entretanto, se consequirmos reducéo expressiva das motbidades associadas 20 pro- ces50 de educagao alimentar € modificacio do estilo de vida havera melhoria da 2 ‘Kl de geen agaqualidade de vida e redugdo de danos futuros (desenvolvimento de doengas crénicas associadas ao excesso de peso). Obviamente, ndo se pretende abandonar o monitoramento regular dos parametros antropométricos classicos (peso e altura) - mensal ou trimestral (para aqueles que jé se adequaram) a partir da conclusdo das etapas citadas na abordagem geral do trata- mento dietético, Outras medidas podem ser iteis no acompanhamento, por exemplo, as dobras cutaneas, como reflexo das modificagdes do tecido adiposo, ¢ a circunfe~ réncia abdominal, como marcador indireto da gordura perivisceral, relacionada ao aparecimento de morbidades. Em relagdo aos pardmetros laboratoriais basicos de investigacio abordados no capitulo de diagnéstico, se forem normais e/ou houver boa evolucao clinica (evolu- 40 favoravel dos parametros antropométricos e methora das morbidades associadas) sugere-se a teavaliagdo anual, Diante de morbidades associadas a obesidade a reavaliagao clinica e de exames subsidiarios deve ser realizada no maximo ap6s trés meses, e em situagdes de piora dos pardmetros avaliados pode-se optar por modificar © esquema terapéutico ou encaminhar o paciente a um especialista. 6.5. Abordagem psicossocial ‘A observacao das dificuldades dos diversos profissionais da area de sade em lidar com a obesidade infantil constitufram o substrato da construgao da abordagem desse problema no contexto sociofamiliar. Desfocando-se a crianga como responsavel tinica por sua obesidade, foi introduzida a abordagem da familia por meio da perspectiva sistémica, {As possibilidades de mudanca de estilo de vida familiar tornam-se responsabilida- de compartilhada pelos familiares, deixando de representar um problema a ser trata~ do exclusivamente pela crianga obesa. Dessa maneira, busca-se uma perspectiva contextual para melhor entendimento da complexidade de fatores que se inter-rela- cionam, como os biogenéticos, os familiares e os psicossociais, que fazem parte da constituicéo do fenémeno da obesidade. ‘Vinculo familiar disfuncional No contexto dos grupos familiares ja estudados, as maes exprimiram vivéncias, sofridas em seu contexto familiar de crigem, que se configuraram, na perspectiva sistémica, como segredos familiares. Historias relacionadas, por exemplo, a abuso sexual, gravidez antes do casamento e abandono produziram sentimentos de insegqu- ranga, medo, vergonbia e fracasso que permaneceram ao longo da vida dessas pessoas como “segtedo de si mesmas’. Vivencias maternas (ou das pessoas responsdveis pela criacao das criancas) de sofrimentos “aprisionados” podem ser reeditadas na relacdo com os filhos, Tradu- zem-se em dependéncia, superprotecao e cuidados excessivos na alimentacdo, carac- teristicas que trazem, como causa secundaria, a reducio da vida das pessoas a0 contexto familiar. Is50 leva a producao de um sofrimento gerador de adoecimento biopsicossocial, decorrente da restricao do convivio social. nade ion Deparane dls 3