22/10/2010

Anatomia
Coluna Cervical Palpatória
Prof. João Murilo Brandão Magalhães

Anatomia clínica Anatomia clínica

• Definição: • Percepção:
– Utilização do tato para investigar e obter – Alguma áreas são mais sensíveis aos
informações ou para completar as estímulos do que outras.
informações já obtidas por outros meios. – Discriminação de dois pontos:
A palpação é um exame minucioso que (Guyton, 1991)
permite que o terapeuta extraia • Ex: lombar=70mm
informações de estruturas abaixo da pele • Ponta dos dedos = 1-2mm
e da fáscia.
– Efeito psicológico

Anatomia clínica - Objetivos Princípios da palpação

• Avaliar a ADM • Aprimoramento é atingido por meio da prática e

• Avaliar a simetria da posição das estruturas
• Perceber alterações na textura e elasticidade
tecidual
• Perceber alterações nos contornos ósseos e
musculares
• Perceber temperatura, umidade, dor,
crepitação e edema
do uso contínuo em pessoas com biótipos
diferentes
• Paciente e terapeuta devem estar relaxados
• Comunicar ao paciente o que será feito e
delimitar a região a ser investigada
• Requerem delicadeza e diplomacia, cuidado,
precisão e suavidade

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Princípios da palpação Princípios da palpação

• Palpações dolorosas devem ser deixadas por • É necessário um conhecimento prévio de

último
• O movimento das mãos é necessário para que
as estruturas passem sob os dedos de maneira
controlada
• A velocidade dos movimentos e a
profundidade devem ser ajustadas de maneira
que percebam o máximo de informações
possíveis
anatomia
• Fechar os olhos pode ajudar a ter melhor
percepção da estrutura palpada
• Observar a face do paciente e ouvir seus
comentários
• Utilizar o olho dominante ao comparar
simetria de estruturas

Cuidados com as mãos Estrutura

• Para garantir boa mobilidade, sensibilidade e • 33 vértebras

destreza • 5 regiões:
– Cervical (7)
• Lavar e secar as mãos – Torácica (12)
– Lombar (5)
• Evitar o uso de cremes – Sacral (5)
– Coccígenas (4)
• Unhas cortadas e limpas

Coluna vertebral Curvaturas

• Função • Interdependentes
– Base para costelas
– Conexão entre membros
superiores e inferiores • Primárias
– Proteção para medula – Cifose torácica
– Absorção das forças de – Cifose sacral
reação do solo
• Secundárias
– Estabilidade e
Mobilidade – Lordose cervical
– Lordose lombar

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Coluna cervical Complexo atlanto-axial

• Vértebra cervical típica • Atlas:
– Corpos: – Nenhum corpo ou
• Pequeno processo espinhoso
• Grande diâmetro – Grande processo
transverso, transverso
• Processo uncinato – Facetas superiores
– Processo espinhoso côncavas para o côndilo
• Horizontal occipital
• Bifurcado – Facetas inferiores
– Processo transverso convexas
• Forame transverso – Faceta no arco anterior
– Facetas para o dente do áxis
• Horizontalizadas

Coluna cervical
Complexo atlanto-axial
• Áxis:
• Cervical alta
– Dente (projeção Vertical) – C0 – C2
– Facetas anterior e
– 50% movimento de
posterior no dente para o
Atlas e ligamento rotação
transverso
– Facetas superiores
– Facetas inferiores • Cervical baixa
• 50% movimento de – C3 – C7
rotação da coluna
cervical

Coluna vertebral Coluna vertebral

• Cervical • Cervical
– Protuberância occipital externa - C2 primeira depressão após o occipto
– Processo mastóide do temporal - C3 osso hioide
– Processos espinhosos de C2 a L5
- C4 angulo inferior da mandibula
– Processos transversos de C1
- C5 mento
– Processos transversos de C2 a C7
– Articulações facetárias - C6 cricoide

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Palpação
Coluna torácica
• Vértebra torácica típica
• Processo espinhoso:
– Inclinado inferiormente
• Facetas:
– orientadas no plano
frontal

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Coluna vertebral Coluna vertebral

• Torácica
– Processos espinhosos T1 a T12
• T1 - Ângulo superior da escápula
• T3 - Base da espinha da escápula
• T7 - Ângulo inferior da escápula e processo
xifóide
• Torácica
- T1 a T3 processo transverso no mesmo nivel que o espinhoso
- T4 a T6 processo transverso um dedo acima que espinhoso
- T7 a T9 processo transverso dois dedos acima que espinhoso
- T10 a T12 processo transverso e espinhoso no mesmo nivel

Coluna lombar Coluna vertebral

• Lombar
- L3 ultimas costelas
• Vértebra lombar típica
- L4L5 crista iliaca
• Processo espinhoso:
– Grande e horizontal - S2 EIPS
• Facetas:
– Orientadas no plano sagital

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Movimentos da coluna
Facetas da coluna vertebral
vertebral

Coluna cervical Coluna cervical (posterior)

• Artéria vertebral

Coluna cervical (lateral) Ligamentos da coluna cervical

• Ligamento atlanto-axial
anterior (C2-C0)
– Continuação Lig.
Longitudinal Anterior
• Membrana tectorial (C2-C0)
– Continuação Lig.
Longitudinal Posterior
• Ligamento atlanto-axial
posterior (C2-C0)
– Continuação Lig. Flavum

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Ligamentos da coluna cervical

Mobilidade
• Ligamento nucal (C7-C0) • Movimentos possíveis
– Continuação Lig. – Flexão
Supraespinhal – Extensão
Flexão lateral
• Ligamento transverso –
– Rotação
– Estabiliza dente áxis ao
occipital
– Tensos em flexão
– Relaxados em extensão
– Direito limita a rotação e
flexão lateral para
esquerda
– Esquerdo limita a rotação e
flexão lateral para direita

Estabilidade
Mobilidade
• ADM de rotação e flexão • Cervical mais móvel
Lateral maior na coluna que torácica e lombar
• Flexão lateral e rotação • Ausência de disco entre
para o mesmo lado C0-C1, C1-C2, transfere
ocorrem acoplados compressão axial para
• 50% de rotação ao nível facetas
de C1-C2 • Cápsulas na cervical
mais “frouxas”
• Processo uncinado
aumenta estabilidade
lateral

Fatores afetando mobilidade e Fatores afetando mobilidade e

estabilidade de C1-C2 estabilidade de C2-C7
• Extensão limitada por: • Extensão limitada por:
– Lig. atlanto-axial anterior – Lig. longitudinal anterior
– Membrana tectorial – Contato dos processos espinhosos
• Flexão limitada por: • Flexão limitada por:
– Membrana tectorial – Lig. longitudinal posterior
– Lig atlanto-axial posterior – Lig. Flavum
– Lig. Nucal
– Lig. nucal
– Mm. posteriores
– Lig. interespinhoso
• Flexão lateral limitada por:
– Mm. posteriores
– Processo uncinato
• Deslocamento anterior de C1-C2 limitado por: • Cápsulas articulares apofisárias frouxas:
– Lig. transverso – Mobilidade
• Rotação e flexão lateral limitado por: • Presença de disco:
– Lig. alares – Estabilidade

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Coluna cervical Movimentos Cervicais -

Flexão
• Posicão de Repouso (loose packed) • ADM:
– 90 graus
– Discreta extensão – Queixo encosta no tórax, 2
dedos de distância normal
• Posição de ajuste (Closed-packed) • Comentários:
• Forame intervertebral abre
– Extensão completa • Músculos
• Padrão capsular – CABEÇA
• Reto anterior e lateral da cabeça
Longo da cabeça
– Rotação e flexão lateral (igualmente
•
• mm. Hióides
Oblíquo superior da cabeça
limitadas) e, a seguir, extensão
•
• Esternocleidomastóideo
– PESCOÇO
• Longo do pescoço
• Escalenos

Reto anterior e lateral da

Músculos cabeça

• Reto anterior e lateral da cabeça • Origem:

• Longo da cabeça – C1
• Longo do pescoço • Inserção:
• Esternocleidomastóideo
– Occipital (antero-inferior)
• Escalenos
• Ação:
– Flexão coluna cervical alta
– Flexão lateral ipsilateral
• Nervo:
– C1 e C2

Longo da cabeça Longo do pescoço

• Origem: • Origem:
– Processos transversos de – Corpo e T1 a T3
C3 a C6 • Inserção:
• Inserção: – Corpo C1
– Occipital • Ação:
• Ação: – Flexão coluna cervical
– Flexão coluna cervical alta – Flexão lateral ipsilateral
– Flexão lateral ipsilateral – Retificação cervical
• Nervo: • Nervo:
– C1, C2 – Nervos espinhais C1 a C4

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Esternocleidomastóideo Escalenos
• Origem:
• Origem: – Processos transversos das
– Esterno e clavícula vértebras cervicais
• Inserção: • Inserção:
– Processo mastóideo – 1ª e 2ª costelas
• Ação: • Ação:
– Flexão cervical (bilateral)
– Flexão coluna cervical (bilateral)
– flexão lateral cervical
– Inclinação lateral ipsilateral (unilateral)
(unilateral)
• Nervo:
– Rotação para o lado oposto
– Cervical inferior
(unilateral)
– C4, C5, C6
• Nervo:
– Acessório (XI par)
– C2, C3

Movimento cervical – Íliocostal cervical

Extensão
• ADM:
– 70 graus
Nariz quase se horizontaliza
• Origem:
–
• Comentários:
Processos espinhosos pouco
–
desenvolvidos, podem fraturar e não – 4a a 7a costelas
bloquear a hiperextensão (“chicote”)
• Músculos • Inserção:
– CABEÇA
• Trapézio – Processo transverso C4 a
Esplênio da cabeça
C7
•
• Semiespinhal da cabeça
• Longuíssimo da cabeça
•
•
Espinhal da cabeça
Reto maior e menor posterior da cabeça • Ação:
• Oblíquo superior e inferior da cabeça
– PESCOÇO – Extensão
• Esplênio do pescoço
•
•
Semiespinhal do pescoço
Longuíssimo do pescoço
– Inclinação lateral
Lev antador da escápula
• Nervo:
•
• Multífido
• Espinhais do pescoço
•
•
Íliocostal cervical
Multífido – Cervical
• Iliocostal do pescoço
• Interespinhais do pescoço
• Trapézio
• Rotadores longos e curtos
• Reto maior posterior da cabeça

Semiespinhal da cabeça Esplênio da cabeça

• Origem: • Origem:
– C4 a T6 – C4 A T3
• Inserção: • Inserção:
– Occipital – Occipital e temporal
• Ação: • Ação:
– Extensão coluna cervical alta – Extensão cervical
– Inclinação lateral ipsilateral – Rotação ipsiliateral
• Nervo: – Inclinação lateral ipsilateral
– Nervos espinhais C2 a T5 • Nervo:
– Nervos espinhais C2 a C4

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Esplênio do pescoço Multífido

• Origem: • Origem:
– T3 a T5 – Processos espinhosos
• Inserção: • Inserção:
– Processos transvessos
– C1 e C2
• Ação:
• Ação:
– Estabilização
– Extensão cervical
– Rotação contra-lateral
– Rotação ipsiliateral – Extensão
– Inclinação lateral ipsilateral
• Nervo:
• Nervo: – Nervo do segmento
– Nervos espinhais C2 a C4 correspondente

Trapézio
Músculos (parte descendente)

• Trapézio
• Origem:
• Semiespinhal da cabeça – Osso occipital, ligamento nucal
• Semiespinhal do pescoço • Inserção:
• Longuíssimo da cabeça – Terço lateral da clavícula, acrômio
• Ação:
• Longuíssimo do pescoço
– Elevação e rotação superior da escápula
• Íliocostal cervical • Nervo:
• Multífido – Espinhal acessório (XI nervo craniano)
– C3, C4

Trapézio Trapézio
(parte transversa) (parte ascendente)

• Origem: • Origem:
– Processo espinhoso de C7 a T3 – Processo espinhoso de vértebras
torácicas médias e inferiores
• Inserção:
– Espinha da escápula • Inserção:
– Base da espinha da escápula
• Ação:
– Retração da escápula • Ação:
– Depressão e rotação superior da escápula
• Nervo:
– Espinhal acessório (XI nervo • Nervo:
craniano) – Espinhal acessório (XI nervo craniano)
– C3, C4 – C3, C4

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Longuíssimo da cabeça Longuíssimo do pescoço

• Origem: • Origem:
– C3 a T3 – T1 a T4
• Inserção: • Inserção:
– Temporal – C2 a C7
• Ação: • Ação:
– Extensão cervical – Extensão cervical
– Inclinação lateral – Inclinação lateral
• Nervo: • Nervo:
– C1 a L5 – C1 a L5

Íliocostal torácico Músculos

• Origem:
– 6 últimas costelas
• Inserção:
– 6 primeiras costelas • Reto anterior e lateral da
cabeça
• Ação:
• Longo da cabeça
– Extensão
• Longo do pescoço
– Inclinação lateral
• Esternocleidomastóideo
• Nervo: • Escalenos
– C1 a L5

Músculos Músculos
• Esternocleidomastóideo
• Escalenos
• Íliocostal cervical
• Esternocleidomastóideo
• Semiespinhal da cabeça
• Esplênio da cabeça
• Esplênio do pescoço
• Multífido

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Músculos
• Trapézio
• Semiespinhal da cabeça
• Semiespinhal do pescoço
• Longuíssimo da cabeça
• Longuíssimo do pescoço
• Íliocostal cervical
• Multífido
Movimentos cervicais -
Flexão lateral
• ADM:
•
– 20 – 45 graus
Comentários:
Maior parte ocorre entre C0–C1–C2
–
– Ocorre em conjunto com rotação ipsilateral
• Músculos
– CABEÇA
• Trapézio
•
•
Esplênio da cabeça
Longuíssimo da cabeça
• Semiespinhal da cabeça
•
•
Oblíquo inferior da cabeça
Reto lateral da cabeça
Longo da cabeça
•
• Esternocleidomastóideo
– PESCOÇO
•
•
Levantador da escápula
Esplênio do pescoço
• Íliocostal do pescoço
• Longuíssimo do pescoço
• Semiespinhal do pescoço
• Multífido
• Intertransversos
• Escalenos
• Esternocleidomastóideo
• Oblíquo inferior da cabeça
• Rotadores curtos e longos
• Longo do pescoço

Movimentos cervicais - Caso Clinico

Rotação
Paciente do sexo feminino, 39 anos, secretária, trabalha em
• ADM:
– 70 – 90 graus media 8 horas por dia. Permanece a maior parte no tempo no
– Queixo quase atinge o plano do ombro
• Comentários: computador e atendendo telefone. Sedentária, solteira, nega
– Maior parte ocorre entre C0-C1-C2
– Ocorre com flexão lateral ipsilateral uso de medicamento ou comorbidades.
• Músculos
– CABEÇA
Anamnese:
• Esternocleidomastóideo
• Trapézio Dor piora ao longo do dia principalmente quando trabalha
• Semiespinhal da cabeça
Esplênio da cabeça
•
• Longuíssimo da cabeça muito. Nega parestesia, nega perda de força, relata cefaleia.
• Oblíquo inferior da cabeça
– PESCOÇO
• Esplênio do pescoço
• Multífido
• Iliocostal do pescoço
• Longuíssimo do pescoço
• Semiespinhal do pescoço
• Intertransversos
• Escalenos
• Esternocleidomastóideo
• Oblíquo inferior da cabeça
• Rotadores longos e curtos

Caso Clinico 2 Caso Clinico 3

Paciente do sexo feminino, 39 anos, secretária, trabalha em
media 8 horas por dia. Permanece a maior parte no tempo no
computador e atendendo telefone. Dor em regiao cervical apos
exercicios de musculaçao. Relata que acordou “travada”. Dor
referida para ombro e cintura escapular D. Nega perda de força e
parestesia em MMSS. Movimento limitado pela dor.
• Paciente sexo masculino, 23 anos, estudante, futebol 3 vezes
por semana. Acidente automobilistico (seu carro foi batido na
traseira). Inicio de dor cervical apos 24 horas do acidente. Piora
intensa dos sintomas apos 5 dias. Inicio de parestesia e perda de
força em MSD. Nega uso de medicamento ou comorbidades.
Anamnese
Dor constante, sintomas piores em MSD. Nega cefaleia.

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Cervicalgia

História História
• Dor irradiada? • Respira pela boca?
• Parestesia? • Distúrbio visual, tonteiras?
• Posição x dor: • Sintomas bilaterais
– Retração • Dor a deglutição? ( Instabilidade C1-C2)
• Flexão cervical alta e extensão • Cefaléia?
cervical baixa
• Altera com movimento unilateral?
– Protrusão de cabeça
• Extensão da cervical alta e • Idade (Hérnia discal, espondilose )
flexão da cervical baixa • Mecanismo de lesão ( chicote, ...)
• Restrição de movimentos

Observação Movimentação
• Postura • Ativa
– Cabeça • Passiva
– Ombro – End Feel normal
– Expressão facial • Alongamento de tecidos para todos movimentos
– Sentado e de pé • Resistida

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Tratamento Epidemiologia
- 22 a 70% da população vao ter dor um algum momento da vida
• Estágios do processo inflamatório - Prevalência de cervecalgia é de 10 a 20%
- 30% das pessoas com episodio de dor cervical cronificam
• Alongamentos musculares
- 26% apresentaram recorrencia em 1 ano
• Fortalecimento / Estabilização - 42% afastaram do trabalho por uma semana
• Mobilização Cervical - 5% apresentam incapacidade
- 2 maior causa de afastamento do trabalho
• Correção postural
- 25% procuram fisioterapia
• Recursos eletrotermoterápicos
• Massagem
73

Cervicalgia Prognóstico
• Melhora 32.7%
• Incidência de cervicalgia na população em
• Persistência 37.3%
geral é cerca de 14,6%.
( Côté at al, 2004) • Piora 9.9%
• Mulheres apresentam uma incidência maior • Recorrência 22.8%
1,67 X 1,08 homens ( Côté at al, 2004)
( Côté at al, 2004)

Fatores prognósticos:
Prognóstico
• Curto prazo:
• Fatores psicossociais influenciando a idade acima de 40 anos, presença de dor
melhora do paciente lombar e dor de cabeça estão associadas a um
pior prognóstico.
• Fatores psicossociais como cinesiofobia,
castastrofização e a longa duração da queixa • Longo prazo:
idade acima de 40 anos concomitante com dor
estão relacionados com a presença de dor ou lombar, longa duração da dor, dor cervical
prévia e dor localizada estão associadas a um
Desconforto persistentes. pior prognóstico.
(Karels et al, 2007) (Hoving et al, 2004)

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Fatores prognósticos
• Prognóstico ruim: Mensurando a Avaliação
mulheres, baixo nível de escolaridade, dor
inicial acentuada, alto índice de somatização e • Registro da evolução do paciente
dificuldade no sono.
(Kivioja et al, 2005) • EVA

• Incapacidade (Índice de Incapacidade do pescoço)

Irritabilidade
Pacientes Irritáveis X Não irritáveis
• Facilidade com que os sintomas sejam agravados
• Irritáveis:
Guia de tratamento
- dor em mais de uma direção
• O que provoca a dor?
- Dor limitante e durante todo o movimento
• Quanto os sintomas são exarcerbados ao
reproduzirmos a posição mais dolorosa?
• Não irritáveis:
• Quanto tempo leva para a sintomatologia
regredir? - Dor ao final da ADM
- Dor não incapacitante

Radiculopatia

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Coluna cervical

Tipos de lesão neural

• Conseqüência mecânica e fisiológica
– Atrito
– Compressão
– Estiramento
– Doença

Exame neurológico subjetivo •

•
C1-C2: flexão cervical
C3: flexão lateral cervical
• C4: elevação do ET
• Devem ser analisados • C5: abdução do GU
• C6: flexão do cotovelo e/ou
– Força Muscular extensão do punho
• Miótomos
Miótomos • C7: extensão do cotovelo e/ou
flexão do punho
– Sensibilidade MMII • C8: extensão polegar e/ou desvio
• Dermátomos ulnar
• T1: abdução e/ou adução dos
– Dor dedos
– Reflexos
• 5 segundos no mínimo em
isometria

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Reflexos

• Bicipital C5-C6
• Tríceps C7-C8

Outros testes

• Tinel (1915)
– Somente para nervos Testes de tensão neural
superficiais
– 58% de acurácia para STC
do membro superior
(Phalen, 1966)

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Respostas dos testes de tensão ULTT 1

• OMBRO:
• Depressão e 110º de abdução
• Reprodução dos sintomas
• COTOVELO:
• Resistência encontrada • Extensão
– End feel
• ANTEBRAÇO:
• Vazio
• Espasmo • Supinado
• Alongamento tecido ? • PUNHO:
• Respostas a tensão e após a • Extensão
retirada do teste • DEDOS E POLEGAR:
• Extensão
• Desordens
– Irritáveis • CERVICAL:
• Flexão lateral contralateral
– Não irritáveis
• Nervos mediano, nervo interósseo anterior, C5, C6, C7

ULTT 2 ULTT 3
• OMBRO:
• OMBRO:
– Depressão, 10º de abdução, rotação
– Depressão e 10º de abdução,
externa rotação medial
• COTOVELO: • COTOVELO:
– Extensão – Extensão
• ANTEBRAÇO: • ANTEBRAÇO:
– Pronação
– Supinado
• PUNHO:
• PUNHO: – Flexão e desvio ulnar
– Extensão • DEDOS E POLEGAR:
• DEDOS E POLEGAR: – Flexão
– Extensão • CERVICAL:
– Flexão lateral contralateral
• CERVICAL: • Nervo radial
– Flexão lateral contralateral
• Nervos mediano, nervo
musculocutâneo, nervo axilar

ULTT 4 Teste da artéria vertebral

• OMBRO:
– Depressão e 10º a 90º de
abdução, rotação externa
• COTOVELO:
– Flexão
• ANTEBRAÇO:
– Supinado
• PUNHO:
– Extensão e desvio radial
• DEDOS E POLEGAR:
– Extensão
• CERVICAL:
– Flexão lateral contralateral
• Nervos ulnar, C8 e T1

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Teste de compressão (Spurling) Teste de distração

Estabilização Cervical

Introdução Introdução
• Dá sustentação ao aparato sensorial, distribuindo o • Estabilidade cervical requer um controle
peso da cabeça e dos MMSS enquanto mantém a complexo devido à grande mobilidade e às
estabilidade mecânica. múltiplas funções que ela exerce
simultaneamente.
• Sistema muscular do pescoço está intimamente
relacionado com a estabilização da cabeça, dos
olhos, do sistema vestibular e da articulação
temporomandibular.

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Estabilidade Cervical
Cervica
Resposta a
demandas
Estabilidade Cervical
externas

Propriocepção
Controle
cinemático
intrínceco
É de fundamental o entendimento das
mudanças que podem ocorrer no
Resposta
Coordenada sistema com dor, lesão ou alguma
Controle dos
Movimentos
Dos Olhos
Estabilidade
Postural
patologia para o desenvolvimento de
programas de reabilitação
Estabilidade da
cabeça (Jull et al 2005)

Estabilidade Cervical
• O sistema ligamentar colabora com 20% da
estabilidade mecânica da coluna cercical.
Estabilidade Cervical
• Distúrbio de coordenação entre os músculos
cervicais profundos, superficiais e escapulares.
(Falla et al, 2004) (Jull et al 2008)

• 80% músculos ao redor do pescoço.

• Pacientes tem a tendência de retrair a cabeça
(Panjabi et al 1998) em substituição à rotação sagital.
(Falla et al 2004)

Estabilidade Cervical
Estabilidade Cervical
• A atividade eletromiográfica dos flexores profundos é
• Alguns estudos propõem uma divisão funcional na menor em pacientes com dor cervical.
estabilização da coluna. (Falla et al 2004)(Jull et al 2008)
• Músculos superficiais: respostas às forças
externas. • Pacientes com dor cervical apresentam maior
• Músculos profundos: estabilidade inter- atividade eletromiográfica dos flexores superficiais
(esternocleidomastóideo e escaleno anterior) do que
seguimentar. sujeitos assintomáticos.
(Jull et al, 2004) (Falla et al 2004)

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Eletromiografia
Eletromiografia

(Jull,2008)

(Leary,2005)

(Jull et al 2008)

Cintura Escapular Avaliação

Controle Muscular da Postura
Atividade dos
músculos Padrão Postural Correto “neutro” Orientação escapular
escapulares
coordenada.
Análise dos Padrões de Movimento
Padrão da atividade escapular e o controle
Extensão cervical e retorno
com o movimento dos braços
Manutenção da Transferência
orientação e da correta de cargas
postura para o esqueleto Testes Musculares Específicos
escapular. axial. Teste Cranio-cervical
Retração e Depressão escapular (Padrão de
ativação e sustentação)

Controle Muscular da Postura

Controle Muscular da Postura
• Adultos assintomáticos tem a habilidade de
reproduzirem a postura neutra da cabeça.
• É evidente uma disfunção no senso posicional em
(Christensen et al 1999)
indivíduos com dor cervical.
(Armstrong et al, 2008)
• Pacientes com dor cervical crônica demonstram
reduzida capacidade de manter a postura em
neutro.
(Jull,2007)

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Padrão de Movimento Padrão de Movimento

• Movimentos dão uma boa indicação dos músculos
usados para o suporte articular e o controle da
região cervical e escapular.
• Extensão da cabeça o esternocleidomatóideo reduz
muito seu momento de força flexor (cerca de 25% do
seu valor em neutro).
(Vasavada et al 1998)

• Dessa forma o controle da extensão da cabeça fica a

cargo dos flexores profundos do pescoço

Padrões Incorretos
Padrões Incorretos
• Presença de pobre controle excêntrico pode levar a padrões
evidentes:

Neutro para extensão

• Paciente se recusa a permitir que o centro de gravidade da

cabeça se mova posteriormente para atrás dos ombros.

• Dominante extensão da coluna cervical sem nenhuma ou

mínimo movimento da cabeça posteriormente.

Padrões Incorretos
Neutro para extensão Padrões Incorretos

• Flexores podem não ser capazes de Extensão para neutro

oferecer um controle adequado. • Coordenação concêntrica dos flexores profundos.
• Ponto de extensão que há sobrecarga das
estruturas osteoligamentares. • Padrão ruim: iniciado com o movimento de flexão
• Posição desconfortável do externocleidomatóideo e pelo escaleno
anterior.
• Retorno a posição inicial
• Pode descrever perda de controle • Resultado: flexão da cervical baixa.
• Ausência da flexão crânio-cervical.

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Teste Crânio-
Crânio-Cervical
Teste Crânio-
Crânio-Cervical
Teste
• Supino e coluna em neutro. • Dentes separados da língua e
contra o palato.
• Posicionar o esfigmo abaixo da coluna cervical.(abaixo
do occipital) • Movimento do sim até 22mmHg
• Inflar até 20mmHg
• Evoluir de 2 em 2 mmHg enquanto houver controle.
• Orientar como deve ser realizado o movimento
• Observar ECM, trapézio superior, • Limite de 30mmHg.
esternocleidomastóideo, escalenos...

Treinamento dos Flexores Profundos

Padrões Incorretos

Exercícios de • Retração pura

• Elevação da cabeça
estabilização • Espasmos e fibrilações

cervical • Queda da pressão no esfigmo.

• Contração dos músculos superficiais.

Treinamento dos Flexores Profundos Treinamento do extensores profundos

• Progressão para a posição assentado e de pé.

• Flexão de cabeça: excêntrico.
• Treinamento excêntrico e concêntrico dos
flexores cervicais. • Extensão de cabeça até a posição
neutra:concêntrico.
• Progredir com cuidado.
• Associar com a reeducação escapular.

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Co-
Co-contração do flexores e extensores.
extensores
Treinamento do extensores profundos
• Facilitada com a rotação.
• Auto administrado.
• Evitar a extensão cervical excessiva: extensores
superficiais (semiespinhal da cabeça).

• Progredir o exercício realizando pequenas

amplitudes de flexão e extensão cervical
alta.(semiespinhal do pescoço e multífidos)

Evidências
• Maior eficiência e menor fadiga do flexores
superficiais após treinamento de resistência em
pacientes com dor cervical leve.(Jull et al,2006)
• Déficit da contração voluntária máxima e
reduzida capacidade de sustentar os flexores
cranio-cervicais. (Gwendolen,2006)
Evidências
• Exercícios de reabilitação podem
precisar incorporar vários tipos de
duração e intensidade.
• Pacientes com dor cervical crônica demonstram
reduzida capacidade de manter a postura em
neutro.(Jull,2007)

Evidências

• Imediata hipoalgesia local em resposta a Mobilização Coluna Cervical

exercícios específicos da coluna cervical em
pacientes crônicos. (Leary et al,2007)

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Exame Físico Exame Físico

• Coluna Cervical Superior (C0-C2 e C3)
• Coluna Cervical Média: C3-C5
• Coluna Cervical Inferior: C5-C7
• Achados Comuns
Proeminência de C3 - cefaléia
Proeminência de C4- dor cervical média
Proeminência de C5- dor média/baixa
Proeminência de C6- dor escapular
Proeminência de C7-dor escapular e supra escapular

(Maitland,2007)

Insuficiência Vertebrobasilar
Movimentos Fisiológicos Ativos
• Extensão: 10’’
• Extensão • Rotação D:10’’
• Flexão • Rotação E:10”
• Rotação • Extensão+Rotação D: 10”
• Retração • Extensão+Rotação E: 10”
• Protrusão
(Intervalo de 10” entre cada movimento)

Insuficiência Vertebrobasilar
Insuficiência Vertebrobasilar
Observar durante e após o teste:
• Contra indicação ao empregos de técnicas de • Parestesia Fascial.
terapia manual. • Diplopia.
• Visão embaçada.
• Náusea.
• HP de vertigem?Associa com movimento de
• Vômito.
cabeça e pescoço?
• Instabilidade.
• Nistagmo.
• Riscos:AVE, morte...

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Movimentos Acessórios Intervertebrais Cuidados

Passivos
• Osteoporose
• Artrite reumatóide
• Resposta dolorosa. • Osteomalácea
• Direções variadas. • Espondilite anquilosante
• Procedimentos de avaliação usados como • Espondilolistese
tratamento. • Espondilólise
• Hemofilia
• Reprodução dos sintomas
• Crianças
• Pressões vertebrais. • Gestantes

Contra Indicações Contra Indicações

• Pacientes idosos • Osteomielite
• Bandeiras vermelhas • Osteogênese imperfeita
• Instabilidade (C1-C2)
• Pacientes neurológicos
• Tumor
• Uso prolongado de corticóide • Fraturas em consolidação
• Estenose foraminal • Luxações
• Distúrbios do colágeno (down, morfen) • Artrite reumatóide ativa
• End fell Vazio

Evidências
Manipular X Mobilizar
Evidências

(Hurtwits et al 2002)

(Hurwitz et al 2002)

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Evidências Evidências

Avaliar a hipomobilidade é importante?

• A hipomobilidade diminue com o tratamento, no
• Avaliação do end fell não contribui para alívio entanto ela não se correlaciona com a dor e a
imediado após o uso da manipulação cervical. incapacidade.
(Haas et al) (Ferreira et al,2004)
• Isso sugere que a modulação da dor parece não estar
relacionada a restrições de movimentos.
(Hass et al, 2003)

Evidências Prognóstico

Taxa de sucesso em 7 semanas • “Para cada 3 pacientes que recebem terapia

• 68.3% terapia manual. manual e para cada 7 que recebem fisioterapia,1
paciente a mais ficará completamente
• 50.8% fisioterapia.
recuperado do que se tivesse se submetido ao
• 35.9% continued care. continuad care” (Hoving et al 2002)

(Hoving et al,2002)

Evidências Evidências
Efeito Central X Local Efeito Central X Local
• Mobilização cervical leva a uma hipoalgesia.
• Mobilização C7-T1 induz a mudanças na pressão • Forte evidência do sistema nervoso central
dolorosa C5-C6 nas articulações zigoapofisárias. mediando a resposta ao tratamento com terapia
• Isso sugere que efeitos biomecânicos e manual.
neurofisiológicos podem estar presentes. (Schmid et al, 2008)
(Peñas et al, 2008)

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Evidências
Qual é a implicação desses achados para a minha
prática clínica?
• O efeito da hipoalgesia se estende ao longo do
segmento corporal que recebeu o tratamento.
(Schmid et al, 2008)
Cefaléia Crônica?
• Moderada evidência que a terapia manual tem
eficácia similar à amitriptilina no tratamento
profilático da dor de cabeça de origem
cervicogênica.
(Bronfort et al 2001)
Evidências
• Pacientes mais satisfeitos ao receberem
mobilização associada a exercícios de
fortalecimento do que apenas um tratamento ou
outro.(Gross et al 2004)
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Evidências
Terapia manual na dor cervical crônica é eficaz?
• Há moderada a forte evidência que a dor cervical
crônica mostra um melhora clínica importante
com a manipulação ou mobilização.
(Vernon et al, 2007)
Evidências
Exercícios X Terapia manual
• Fortes evidências sugerem que estratégias de
tratamentos combinados são benéficos para
pacientes com dor cervical de origem mecânica.
(Gross et al 2002)
Obrigado!!!
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