Massagem em contexto
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
A filosofia da massagem. . . . . . . . . . . .
Massagem e holismo . . . . . . . . . . . . . . . .
Complementar ou ortodoxo? . . . . . . . . . . O que
é massagem? . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tendências
recentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A filosofia da massagem
O praticante de massagem pode optar por ser técnico
ou terapeuta. Um técnico é competente para
administrar massagem como uma habilidade manual. O
terapeuta, além de ser competente nas técnicas
manuais, entende de anatomia humana, fisiologia,
patologia e questões psicossociais, e aplicará esses
conhecimentos na prática da massagem. Para o
terapeuta, a massagem é uma ferramenta à sua
disposição quando, após uma avaliação completa das
necessidades do cliente, é elaborado um plano de
tratamento avaliado com base no problema. Este livro é
destinado àqueles que desejam ser terapeutas.
A imagem da massagem, frequentemente apresentada na
mídia, é a de uma técnica mística praticada pela intuição.
Terapeutas experientes podem parecer trabalhar
intuitivamente, mas na realidade estão aplicando
conhecimentos previamente aprendidos e internalizados. É esse
vasto conjunto de experiência clínica que um terapeuta
competente utiliza durante seu dia de trabalho, expandindo e
modificando sua base de memória interna à medida que novos
conhecimentos são adquiridos. No seu verdadeiro sentido,
“intuição” significa percepção imediata e irracional;
a2011, Elsevier Ltd.
DOI: 10.1016/B978-0-7020-3229-5.00001-3
1
afirmar que a massagem é intuitiva é implicar que ela pode
ser praticada pelo uso de ações instintivas na ausência de
3
qualquer raciocínio.
3
A massagem instintiva não é o caminho do terapeuta
4
profissional, cujas habilidades são baseadas em princípios
5 biológicos e científicos sólidos e na experiência adquirida
6 na prática clínica. Isto não invalida o factor “bem-estar” da
massagem, que pode ser tão importante como qualquer
efeito terapêutico – a massagem pode simultaneamente
proporcionar uma sensação de bem-estar e ter valor
terapêutico: não há razão para que estes dois objectivos
sejam mutuamente exclusivos. É claro que esses princípios
aplicam-se apenas ao terapeuta profissional. Familiares,
amigos e participantes de terapia de grupo podem ter
outros objetivos, como dar e receber toques carinhosos
para promover interação e sentimentos de bem-estar. Estes
objectivos também podem aplicar-se à massagem com
determinados grupos de clientes, tais como pessoas com
dificuldades de aprendizagem.
Massagem e holismo
A prática holística de cuidados de saúde é uma
abordagem de tratamento que reconhece a totalidade
inseparável do organismo humano e o vê no contexto
do seu ambiente, a implicação é que cada aspecto do
funcionamento humano interage com todos os outros
aspectos e que isolar um componente para fins
terapêuticos propósitos significa que suas interações
complexas são ignoradas. O holismo é a antítese da
divisão cartesiana dualista de mente e corpo, que tem
sido essencial para o desenvolvimento da
SEÇÃO UM A base teórica
Medicina ocidental. Embora o conceito de holismo não
seja novo em termos globais, só há relativamente
pouco tempo é que foi aceite no Ocidente e, tal como
outros novos convertidos a uma causa, abraçámos a
ideia com entusiasmo, sem estarmos sempre
conscientes do implicações. Os terapeutas que
trabalham de forma holística devem, por definição, ter
um conhecimento detalhado de todos os sistemas do
corpo que lhes permita coordenar as respostas destes
sistemas com uma intervenção terapêutica. Claramente,
isto é o oposto de trabalhar instintivamente e na
ausência de uma ampla base de conhecimentos; a
massagem nessas circunstâncias restringe tanto o
receptor quanto o terapeuta apenas a um nível
emocional, que não é considerado holístico.
Terapeutas devidamente treinados e experientes são
capazes de influenciar a saúde de toda a pessoa,
utilizando técnicas apropriadas para alcançar o efeito
desejado. Por exemplo, eles decidirão em qual interface
dos tecidos é necessário trabalhar, uma leve pressão
afetando apenas a epiderme, enquanto uma pressão
mais forte afeta progressivamente a derme, fáscia,
músculo, tendão, ligamento, vísceras, periósteo ósseo e
seus reflexos acompanhantes. A técnica a ser utilizada
será determinada pela avaliação minuciosa do paciente,
juntamente com o emprego de habilidades intelectuais
e clínicas sensíveis às necessidades psicossociais e
físicas.
Complementar ou ortodoxo?
A massagem é uma terapia complementar ou ortodoxa?
Certamente há ampla evidência de que a massagem tem sido
utilizada, pelo menos desde o início do século XX, como parte
da medicina convencional para reabilitação ortopédica. Na
Inglaterra, em 1895, foi fundada a Sociedade de Massagistas
Treinados para aumentar o status da massagem e dos
profissionais que praticavam a técnica sob a supervisão de
médicos. Em1907, Araminta Ross, diretor da Escola de
Massagem de Dublin, escreveuO livro de bolso da massagista,
um pequeno livro que descreve os vários movimentos de
massagem e como eles devem ser usados para diversas
condições médicas. Os fisioterapeutas (fisioterapeutas) com
formação britânica praticam a massagem como uma 'habilidade
essencial' desde o início da fisioterapia como profissão. Apesar
desta história, em muitas áreas da medicina, no Reino Unido a
massagem é agora considerada uma terapia complementar.
Nos cuidados paliativos, por exemplo, é uma terapia
geralmente administrada por massoterapeutas/terapeutas
complementares que muitas vezes
4
treinar especificamente para esse fim (MacDonald 1999
). A resposta à questão pode estar na definição de
terapia complementar: '[é] o diagnóstico, o tratamento
e/ou a prevenção que complementa a medicina
tradicional, contribuindo para um todo comum,
satisfazendo uma procura não satisfeita pela ortodoxia,
ou diversificando a quadros conceituais da medicina' (
Ernst et al 1995). Esta definição foi adotada pela
Colaboração Cochrane (Ernst et al 1998). Talvez não seja
a técnica ou a terapia que seja dominante ou
complementar, mas o contexto em que é utilizada e o
estatuto percebido do terapeuta que a utiliza – por
outras palavras, o sistema de medicina em que reside e
a abordagem do terapeuta individual. Os sistemas
médicos estão inseridos num quadro cultural que tem
uma influência primordial na perspectiva científica. Por
exemplo, existem muitas semelhanças entre os
medicamentos tradicionais chineses, tailandeses e
japoneses; as terapias que foram consideradas
dominantes no Oriente durante séculos são
consideradas complementares no Ocidente porque não
se enquadram fácil ou imediatamente na estrutura
médica cultural ocidental.
Nos EUA e em alguns países europeus, a massagem
pode ser utilizada profissionalmente apenas por pessoas
com formação médica ou por aqueles que tenham recebido
formação em massagem e tenham licença para praticar,
enquanto noutros países qualquer pessoa pode praticar,
mesmo sem formação. Não seria do interesse da
massagem como terapia dinâmica e evolutiva, nem do
interesse da sociedade, se a massagem fosse monopolizada
por um grupo específico. Se a prática da massagem fosse
confinada a uma profissão com um interesse relativamente
restrito, os seus vários ramos atrofiariam e a facilidade para
a troca de ideias seria perdida. Esta opinião não deve,
contudo, ser tomada como um guia para aqueles que
desejam chegar a um método rápido de “praticar o trabalho
corporal”. Uma boa atitude, uma disposição atenciosa e um
desejo de ajudar as pessoas não são por si só qualificações
para a prática da massagem. O caminho a seguir é
reconhecer que, ao criar facções, o caminho para novas
descobertas pode ser obstruído. Adaptar-se às exigências
do tempo, aceitar que as necessidades da sociedade estão
a mudar a prática dos cuidados de saúde e que as pessoas
necessitam de massagem por muitas razões diferentes é
uma abordagem realista. Responder às opiniões de outros
grupos e profissões, mas promover a prática da massagem
através do método científico, justificará os gastos públicos
nesta área e, assim, salvaguardará a sua ampla
disponibilidade. Além disso, quem pratica massagem em
contexto terapêutico necessita de formação adequada.

O que é massagem?
Existem muitas definições de massagem. Aqui estão
reproduzidas uma série de definições publicadas que
destacam a variedade de opiniões que abundam:
Massagem é o termo utilizado para expressar certas
manipulações científicas que são realizadas pelas mãos do
operador sobre o corpo do paciente. É um meio usado
para criar energia onde esta se esgotou, por qualquer
causa, e é um método natural de restaurar a peça, seja
localmente ou geralmente danificada, à sua condição
normal.
(Ross 1907)
A massagem pode ser descrita como uma forma científica de tratar
algumas formas de doenças, por meio de manipulações externas,
aplicadas de diversas maneiras aos tecidos moles do corpo. Existem
muitas variedades na técnica de massagem, mas as manipulações
em geral podem ser classificadas da seguinte forma. . . [lista as
técnicas de massagem sueca]
(Goodall-Copestake 1926)
A manipulação científica dos tecidos moles do corpo,
além da mera fricção.
(Prosser 1941)
Os movimentos das mãos praticados na superfície do corpo
vivo com objetivo terapêutico.
(Boigey 1955)
Manobras realizadas pelas mãos do terapeuta na pele do
paciente e através da pele nos tecidos subcutâneos. As
manipulações da massagem podem ser estacionárias ou
progressivas; podem variar em intensidade de pressão
exercida, área superficial tratada e frequência de aplicação.
(Boni e Walthard 1956)
A massagem é a manipulação consciente e consciente dos
tecidos moles do corpo para fins terapêuticos.
(Westland 1993)
Os autores oferecem a seguinte definição para
terapêuticomassagem:
A massagem é a manipulação dos tecidos moles do corpo por
um terapeuta treinado como componente de uma intervenção
terapêutica holística.
Esta última é uma definição inclusiva que abrange as
muitas variedades de terapia manual comumente
associadas à massagem, por exemplo, sueca, clássica,
segmentar, tecido conjuntivo, aromaterapia.
Massagem em contexto CAPÍTULO 1
e shiatsu; identifica a natureza integrativa da terapia,
mas restringe a massagem, como intervenção
terapêutica, àqueles que são competentes para
administrá-la.
Origens da massagem
Afagar e esfregar os tecidos provavelmente evoluiu a partir
do contato instintivo observado em outros mamíferos. Em
algum momento durante o curso da evolução, é provável
que o desenvolvimento intelectual tenha levado à
integração da massagem na medicina popular e, mais
tarde, nos sistemas de medicina.
A palavra massagem deriva do árabemassa,
significando pressionar. Muitas civilizações antigas
desenvolveram um sistema de massagem terapêutica,
nomeadamente na China, Índia, Arábia, Grécia, Itália e
Egipto. Numerosas referências sobrevivem dessas
culturas, indicando que a massagem era usada para
diversas condições médicas.
O surgimento da massagem terapêutica no Ocidente
é atribuído aos missionários franceses que, ao
retornarem da China no início do século XIX, trouxeram
consigoO Cong Fou do Tao-Tse, que são escritos
médicos chineses datados de cerca de 2700AC. A
tradução destes escritos para o francês é a razão pela
qual alguma terminologia da massagem ainda está em
francês até hoje, por exemplo, effleurage (deflor,
significando passar por cima), petrissage (depétrir,
significa amassar) e tapotement (de tapotador,significa
dar tapinhas ou tocar).
A popularidade da massagem cresceu quando ela foi
incorporada a um sistema de ginástica médica por Per
Henrik Ling (1776-1839), que fundou um instituto
central de ginástica em Estocolmo, Suécia, em 1813. O
sistema de Ling foi publicado por Augustus Georgii,
aluno de Ling. , em 1847 sob o título Cinesoterapia,e o
sistema que hoje conhecemos como massagem sueca
começou a se espalhar na Europa. Os institutos de
massagem sueca foram fundados em Londres em 1838
e na cidade de Nova Iorque em 1916.
A massagem tornou-se um tratamento popular em
spas de saúde em toda a Europa, de meados do século
XIX ao início do século XX. O interesse do meio médico
foi despertado pelo trabalho de Just Lucas-
Championniere (1843–1913), que utilizou a massagem
no tratamento de fraturas. Este período também viu a
publicação de vários livros notáveis sobre massagem,
entre elesTraité de la Massoterapia (Weber 1891),
Técnica de Massagem (Hoffa 1897) eTratado Prático de
Massagem (Graham 1884).
5
SEÇÃO UM A base teórica
A massagem de Hoffa baseava-se nas técnicas já
clássicas da massagem sueca. Seu sistema enfatizava o
tratamento de músculos ou grupos musculares
individuais, em vez de regiões específicas do corpo ou
de todo o corpo, que é a abordagem mais comum em
outros sistemas.
Nos EUA, a técnica de massagem foi avançada por
Mary McMillan, diretora de fisioterapia da Harvard
Medical School, e mais tarde por Gertrude Beard,
diretora de fisioterapia da Northwestern University,
Evanston, Illinois. Na Inglaterra, em 1895, foi fundada a
Society of Trained Masseuses para elevar o status da
massagem e dos profissionais que praticavam a técnica.
Maior credibilidade para a massagem na medicina foi
estabelecida pelo Dr. JB Mennell (1890–1957), autor de
um trabalho intituladoTratamento Físico por
Movimento, Manipulação e Massagem,publicado pela
primeira vez em 1917.
O interesse pela massagem continuou a crescer na
Alemanha após novas descobertas relativas às zonas
reflexas somáticas. Isto levou à publicação deDicke'sMeine
Bindegewebsmassagemem 1953 e Gläser e Dalicho
Segmentmassagem: Massagem Reflektorischer Zonenem
1955.
Este breve resumo é a história da massagem apenas
no que diz respeito ao Ocidente. Tal como acontece
com a história de qualquer coisa, limita-se à informação
que foi preservada na forma de textos que, neste caso,
são geralmente derivados do sistema médico ortodoxo.
Provavelmente existe uma história alternativa de
massagem na medicina popular. Além disso, a
massagem na China não parou de evoluir quando foi
descoberta pelos ocidentais, mas apenas nos últimos
anos se tornaram disponíveis traduções das técnicas de
massagem atualmente utilizadas na China.
Normalmente, um praticante de massagem na China é
um médico com pelo menos 5 anos de formação em
medicina ocidental e tradicional chinesa e cuja prática é
informada pelos resultados de prolíficos estudos de
investigação recentes. Da mesma forma, a massagem
médica russa é um sistema bem desenvolvido.
Tendências recentes
O interesse pela massagem dentro do estabelecimento
médico ortodoxo tem sido variável. Por outro lado, no
campo da medicina alternativa e complementar,
6
O vigoroso entusiasmo pela modalidade foi despertado
pelo crescimento do movimento do potencial humano e
pelo consequente interesse pelas terapias naturais. A
American Massage Therapy Association foi fundada em
1943 e continua a promover massagens e treinamento para
massagistas. Embora não haja uma unificação do
treinamento em massagem no Reino Unido fora da
medicina ortodoxa, tem havido um crescimento do
interesse na massagem como profissão, e os profissionais
muitas vezes a associam a várias terapias orientais e formas
de cura espiritual, psicológica e energética. Existe uma
tensão entre os sistemas de crenças esotéricas que
sustentam algumas abordagens de massagem e o impulso
para a aceitabilidade do establishment, que depende de
uma base sólida de evidências. No momento em que este
artigo foi escrito, é incentivada a regulamentação
voluntária de profissionais de massagem pelo Conselho de
Saúde Complementar e Natural. Onze associações de
massagens são membros do Conselho Geral de
Massoterapeutas. Não mais restrita à profissão de
fisioterapia, a massagem está sendo usada por enfermeiros
e outras pessoas no ambiente de saúde e muitos artigos
sobre a técnica são publicados na literatura de
enfermagem. Nos EUA, existe uma próspera Associação
Nacional de Enfermeiros Massoterapeutas. No Reino Unido,
Chartered Physiotherapists Interested in Massage and Soft
Tissue Therapies (CPMaSTT) reconheceu o status de grupo
de interesse clínico dentro da Chartered Society of
Physiotherapy.
Desde a década de 1980 tem havido uma tendência
persistente na sociedade de exigir a disponibilidade da
massagem, o que indica que os efeitos da massagem são
valorizados pelos destinatários. Durante o mesmo período,
as pressões sobre a economia da saúde precipitaram um
afastamento da base empírica da terapia para uma prática
baseada em evidências. Como resultado, embora tenha o
apoio da procura popular, a base científica da massagem
como terapia deve continuar a expandir-se para sobreviver
às mudanças na política de cuidados de saúde.
Finalmente, quando a massagem é utilizada na
fisioterapia, deve ser utilizada como facilitador, como parte
de um programa integrado de reabilitação. O programa
deve ser tão activo e centrado no cliente quanto possível,
permitindo a capacitação pessoal do cliente para atingir o
seu potencial. A massagem deve ser incorporada com
resultados claros em mente e não deve ser usada como
uma intervenção solitária e passiva para substituir um
processo dinâmico e complexo.
 Massagem em contexto CAPÍTULO 1

Pontos chave • A prática da massagem está inserida na medicina

ortodoxa e, mais recentemente, tornou-se
conhecida como terapia complementar.
• A massagem terapêutica não pode ser praticada
apenas por instinto.
• Pesquisas contínuas são necessárias para manter a
• O holismo reconhece a totalidade inseparável do massagem como uma terapia baseada em evidências.
organismo humano.
• Os terapeutas que praticam massagem terapêutica holística
precisam de conhecimentos em ciências humanas e
habilidades psicossociais.

Referências
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Citado em: Licht, S. (Ed.), 1960.
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Waverly Press, Baltimore, MD.
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cinesterapie des rhumatismes
abarticulaires. Citado em: Licht, S.
(Ed.), 1960. Massagem, manipulação
e tração. Waverly Press,
Baltimore, MD.
Dicke, E., 1953. Meine
Massagem Bindegewebs. Hipócrates,
Estugarda.
Ernst, E., Resch, KL, Mills, S., et al.,
1995. Medicina complementar: uma
definição [carta]. Ir. J. Gen. Pract. 45,
506.
Ernst, E., Rand, J., Stevinson, C., 1998.
Terapias complementares para
depressão: uma visão geral. Arco.
General Psiquiatria 55 (11), 1026–1032.
Gläser, O., Dalicho, AW, 1955.
Segmentmassagem: Massagem
Reflektorischer Zonen. Georg
Thieme, Leipzig.
Goodall-Copestake, BM, 1926. O
teoria e prática da massagem.
Lewis, Londres.
Graham, D., 1884. Tratado prático sobre
massagem. Wood, Nova York.
Hoffa, A., 1897. Técnica de Massagem.
Verlag Von Ferdinand Ernke,
Stuttgart.
MacDonald, G., 1999. Mãos medicinais.
Massoterapia para pessoas com
câncer. Findhorn Press, Escócia.
Mennell, JB, 1945. Tratamento físico
por movimento, manipulação e
massagem, quinta ed. Blakiston,
Filadélfia, PA.
Prosser, EM, 1941. Um manual de
Massagem e movimentos, segunda
ed. Faber e Faber, Londres.
Ross, A., 1907. Livro de bolso do massagista.
Imprensa Científica, Londres.
Weber, AS, 1891. Traité de la
massoterapia, Paris.
Westland, G., 1993. Massagem como
ferramenta terapêutica. Jornal
Britânico de Terapia Ocupacional 56
(4), 129–134; 56 (5), 177–180.

7
Esta página foi intencionalmente deixada em branco
Uma base biológica
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
Pele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Circulação na 9
pele. . . . . . . . . . . . . . .11 Tecido
subcutâneo. . . . . . . . . . . . . . . .12 Inervação da
pele. . . . . . . . . . . . . . .12 Tecido
conjuntivo . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Biomecânica do
tecido conjuntivo. . . . . . .14 Dinâmica de sistemas
fluidos. . . . . . . . . . . . . . .16 Os
linfáticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Tônus
muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Conclusão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Tocar, acariciar e esfregar a pele é parte integrante de
nossas vidas. Através destas ações, comunicamos e
transmitimos sentimentos e emoções uns aos outros.
Esfregar e acariciar a pele pode tornar-se mais formalizado
e assumir a forma de uma massagem, para auxiliar no
relaxamento e promover uma sensação de bem-estar. Para
que a massagem progrida para um resultado terapêutico
mais específico deve ser direcionada para um propósito
mais específico e ter como objetivo promover alterações
fisiológicas e/ou psicológicas. Deve, portanto, basear-se em
princípios teóricos sólidos. A estrutura, função e disfunção
do corpo devem ser compreendidas para que decisões
clínicas possam ser tomadas e técnicas apropriadas
selecionadas para induzir mudanças desejáveis. Este
capítulo discute uma série de questões anatômicas,
fisiológicas e patológicas, fornecendo uma base essencial
para o uso terapêutico da massagem. O capítulo cobre
áreas específicas da massagem; material extrínseco pode
ser encontrado com mais detalhes em outros textos.
a2011, Elsevier Ltd.
DOI: 10.1016/B978-0-7020-3229-5.00002-5
2
Pele
A pele é a superfície externa resistente e impermeável do
corpo. Também é conhecido como tegumento ou
membrana cutânea. O que torna a pele uma estrutura tão
fascinante é a sua capacidade de combinar uma função
protetora e isolante de grande importância fisiológica com
um importante papel na comunicação. Transmite respostas
emocionais através de suas alterações vasculares (rubor de
prazer ou constrangimento, empalidecimento de choque
ou medo, por exemplo); desempenha um papel na
expressão de palavras ou emoções através da transmissão
das contrações coordenadas dos músculos subjacentes da
expressão facial e é essencial para a comunicação tátil. Ao
ser sensível a essas reações, o terapeuta pode aprender
muito sobre o estado psicológico e emocional do paciente e
modificar o tratamento da massagem de maneira sutil e
adequada. Ao utilizar a sua consciência destas
propriedades, o terapeuta pode comunicar atitudes
essenciais para obter confiança e relaxamento – respeito,
simpatia, acessibilidade, preocupação e compreensão –
mesmo antes de tocar a pele, melhorando assim a sua
abordagem pessoal.
A espessura da pele varia entre 0,5 e 2–3 mm. É de vital
importância para a sobrevivência: forma uma camada
protetora para estruturas mais profundas e é um órgão
sensorial ricamente inervado (o maior do corpo) para
fornecer informações sobre o ambiente ao sistema
nervoso, agindo assim como um sistema de alerta e
mecanismo de proteção . Regula a temperatura devido aos
seus mecanismos neurovasculares e propriedades isolantes
(a gordura, encontrada na hipoderme, conduz
SEÇÃO UM A base teórica
aquecer dois terços menos eficientemente do que outros
tecidos); evita a perda de líquidos; permite a excreção e
absorção de substâncias; e atua como uma barreira
química e bacteriana. A taxa de fluxo sanguíneo no plexo
vascular associado à pele varia de 0 a 30% do débito
cardíaco total. É controlada pela resposta simpática às
mudanças de temperatura central ou ambiental, que altera
o grau de vasoconstrição das arteríolas e das anastomoses
arteriovenosas que alimentam o plexo venoso da pele. Esta
mudança no fluxo sanguíneo afeta a temperatura corporal
central, pois o calor é então perdido do corpo por radiação,
um composto de condução pelo qual o calor é perdido em
qualquer coisa que o corpo toque (por exemplo, uma
cadeira ou cama) e é, portanto, autolimitada. e convecção,
por meio da qual o calor é removido à medida que o ar
circundante circula. Conseqüentemente, o calor é perdido
por evaporação: 0,58 quilocalorias de calor são perdidas
para cada grama de água que evapora. Portanto, é
importante cobrir todas as partes do corpo que não
estejam diretamente envolvidas na massagem ou que
estejam aguardando massagem, para evitar perda
excessiva de calor durante uma sessão de tratamento.
A primeira coisa que o estudante de massagem deve
notar ao tocar a pele é que ela costuma ser macia e, na
maior parte do corpo, lisa. Esta camada externa
superior que pode ser tocada é aepiderme, o epitélio da
pele. Consiste em epitélio escamoso estratificado
queratinizado que está disposto em cinco lâminas de
acordo com seu tipo celular (Figura 2.1). Estas cinco
camadas estão dispostas em duas zonas: a mais
profunda é conhecida comozona germinativa,uma
única camada de células colunares, e a zona mais
superficial é aestrato basal.A terminologia, no entanto,
varia entre anatomistas e biólogos (Thibodeau & Patton
2007). As células estão continuamente sendo perdidas
da superfície e substituídas pela camada mais profunda.
Este processo natural ocorre constantemente, mas certos
eventos irão acelerá-lo. O atrito na pele, por exemplo, causado
pela roupa ao vestir ou durante a massagem, resulta em
descamação. A massagem geralmente remove a camada
superior (estrato córneo), que é facilmente substituída. Isto
ocorre quando a pele pode ser “descolada” ou deixada na base
de tratamento após o tratamento. Este é um processo normal e
indolor. Tende a ser excessivo se a pele estiver muito seca ou
visivelmente escamosa (após a remoção de um gesso, por
exemplo) e pode ser reduzida pela aplicação de um lubrificante
à base de óleo. Em casos graves, uma solução de sabão e óleo é
particularmente benéfica. As células epidérmicas tornam-se
gradualmente mais planas e mais queratinizadas à medida que
se movem para a superfície – mais de 90% das células
epidérmicas são queratinócitos.Thibodeau &
10
Patton 2007). A queratina, uma proteína, é importante
para a hidratação da pele. A pele seca tem teor reduzido
de água e a queratina permite inchaço quando a pele
está molhada. Esta é uma informação útil para
selecionar o meio apropriado para massagem: a
escolha de óleos, cremes ou talcos deve ser baseada
não apenas no tipo e finalidade da massagem, mas
também na qualidade individual da pele. A queratina
fornece proteção, e a pele encharcada e com aparência
esbranquiçada e enrugada não deve ser massageada,
pois os efeitos do tratamento na camada superficial
serão difíceis de prever e monitorar.
Odermefica abaixo da epiderme e forma a maior
parte da espessura da pele. Enquanto a epiderme é
composta principalmente por células, a derme contém
fibras de colágeno e elastina, que conferem à pele suas
propriedades mecânicas. A derme é flexível e varia em
espessura desde a camada densa na sola dos pés até a
fina camada das pálpebras. É composto por tecido
conjuntivo (veja abaixo) disposto em duas camadas: a
camada papilar é superficial à camada reticular mais
profunda.
A camada papilar mais superficial da derme
conecta a epiderme à derme. Pequenas projeções
cônicas, as papilas, projetam-se na superfície inferior
da epiderme. Eles são sensíveis e vasculares e
variam de esparsos a linhas densas que são vistas
como cristas na superfície da pele, por exemplo, nas
pontas dos dedos das mãos e dos pés. Eles criam
atrito para agarrar e são usados para identificação
de impressões digitais.
A camada reticular contém principalmente fibras colágenas
espessas (para maior resistência) intercaladas com fibras
reticulares e de elastina (estas últimas para elasticidade e
flexibilidade) que formam uma camada entrelaçada resistente.
A disposição direcional da pele em diferentes partes do corpo
resulta de algumas dessas fibras situadas paralelamente à
superfície da pele. A pele está sempre sob tensão e as linhas ao
longo das quais essa tensão se situa são conhecidas como
linhas de Langer ou Kraissl (Figura 2.2). São importantes porque
ditam a variação natural da tensão quando a pele resiste ao
movimento e quando cicatriza. Se um corte na pele seguir as
linhas de tensão, as cicatrizes serão mínimas, pois haverá um
estresse mínimo na ferida – um princípio importante utilizado
pelos cirurgiões. Nesta camada encontram-se as células
fibroblásticas (que secretam o precursor do colágeno) e os
fagócitos, importantes nos mecanismos de defesa imunológica.
O enrugamento da pele ao redor do mamilo e do
escroto é causado pela presença de fibras
musculares lisas na derme. Estrias (estrias
gravídicas) seguem-se à ruptura parcial das fibras do
 Uma base biológica CAPÍTULO 2

Estrato córneo
Estrato granuloso

Estrato espinhoso
Epiderme
Estrato basal
O disco de Merkel
Plexo arteriovenoso
Terminação nervosa livre

Músculo eretor
Derme
Glândula sebácea
O final de Ruffini

Plexo arteriovenoso

Terminação nervosa do folículo piloso

Glândula sudorípara

Corpúsculo de Pacini

Hipoderme
Raiz do cabelo

Tecido adiposo

Fibra de colágeno

Plexo arteriovenoso

Camada fascial

Tecido adiposo Fáscia

Fáscia muscular
Esquelético
músculo
Figura 2.1 • Camadas da pele e plexos circulatórios.Reproduzido, com permissão, deFurado (1995). Publicado originalmente em Schuh I 1994
Bindegewebsmassage. Fischer-Verlag, Estugarda.

camada reticular. É comumente pensado que isso ocorre
devido ao estiramento da pele durante a gravidez ou à
deposição de gordura. Isso não explica a ocorrência
comum dessas marcas em pessoas magras ou nulíparas,
muitas vezes no sacro ou acima dele, o que poderia indicar
enfraquecimento da derme por ação de hormônios ou
doenças. Como estas marcas evidenciam alguma
fragilidade dos tecidos, deve-se ter cuidado ao manuseá-
las. Em particular, este tecido não deve ser esticado demais
por manipulação, para evitar possível maior ruptura das
fibras e marcação mais extensa.
Circulação na pele
O suprimento sanguíneo para a pele glabra (não pilosa) é
mantido por anastomoses arteriovenosas, encontradas nas
camadas mais profundas da derme. Eles estão cercados

11
SEÇÃO UM A base teórica
Figura 2.2 • Linhas de tensão da pele.Reimpresso de
Anatomia: regional e aplicada,Último (1984), com permissão da
Elsevier.
pelo músculo liso, a glomera, que mantém o suprimento
sanguíneo para a pele, apesar das variações no fluxo sanguíneo
devido às respostas vasculares destinadas a manter a
temperatura corporal.
Os vasos sanguíneos dentro da pele são
encontrados situados e correndo entre três plexos
horizontais planos, como mostrado naFigura 2.1.
Aqui, pode-se observar que pequenas artérias
perfuram a fáscia superficial e formam um plexo
horizontal conhecido comorede cutâneana interface
entre a derme e a fáscia superficial. Emite vasos para
suprir o tecido adiposo, glândulas e folículos. Alguns
vasos alcançam a junção entre as camadas reticular
e papilar da derme, onde formam outro plexo plano,
orede subpapilarou plexo superficial.A partir daqui,
os capilares irrigam as papilas dérmicas antes de
retornarem ao plexo venoso imediatamente abaixo
do plexo superficial, drenando para o plexo plano.
plexo intermediáriono meio da camada reticular da
derme que se conecta aoplexo venoso laminar
profundona junção derme-fáscia superficial.
Como os vasos tendem a ficar em plexos nas diferentes
interfaces da pele, o movimento na forma de manipulação
entrecamadas influenciarão a circulação. Capilares
funcionandoatravésas camadas serão influenciadas de
forma semelhante por movimentos grosseiros do tecido
como um todo. Isso é discutido com mais detalhes no
Capítulo 3.
12
Tecido subcutâneo
A camada de tecido conjuntivo sob a derme é tecido
adiposo (gordura) e pode ser denominada hipoderme ou
subcutâneo. É uma camada de fáscia superficial na qual as
fibras da camada reticular da derme se estendem para ficar
em feixes entre os lóbulos de gordura, dando-lhe a sua
aparência por vezes característica. Varia em densidade e
espessura nos indivíduos; por exemplo, é geralmente mais
espesso nas mulheres do que nos homens e varia em
diferentes partes do corpo. Esta camada é importante
porque, além das propriedades isolantes, confere
mobilidade à pele. Um dos efeitos da massagem é manter
ou restaurar esta mobilidade, particularmente nas
interfaces dos tecidos. O deslizamento das camadas umas
sobre as outras pode ser facilmente sentido.
Inervação da pele
A pele tem uma importante função sensorial, o que lhe
confere um papel na comunicação, reprodução, proteção e
movimento coordenado. A responsabilidade por isso é das
muitas terminações nervosas que respondem à informação
sensorial. Isto é transmitido ao longo dos nervos do
sistema nervoso periférico até o sistema nervoso central,
onde é interpretado e uma resposta é dada. A área de
inervação de qualquer fibra nervosa varia
consideravelmente, com sobreposição entre os campos
receptivos de duas fibras nervosas adjacentes. Nos dedos,
por exemplo, cada fibra supre uma pequena área da pele.
Isto é acompanhado por um baixo limiar de sensibilidade e
um alto grau de localização espacial. Isto significa que o
nervo é facilmente acionado por estímulos sensoriais e o
cérebro pode identificar a localização do estímulo com
muita precisão. Este elevado grau de sensibilidade é
particularmente acentuado nos lábios e na genitália
externa. Numa área como as costas, no entanto, uma única
fibra nervosa irá suprir uma área maior da pele, o nervo
tem um limiar de sensibilidade mais elevado e o cérebro é
menos preciso na sua localização espacial.
Esses nervos penetram na fáscia superficial e se
ramificam pela derme. Eles ficam em plexos na camada
papilar da derme e ao redor dos folículos capilares. As
terminações nervosas são terminações nervosas
predominantemente mielinizadas e não mielinizadas 'livres'
encontradas na derme e nas partes inferiores da epiderme.
Eles monitoram a temperatura e algumas dores. Além
disso, existem órgãos finais especializados que incluem:
• Discos de Merkel que respondem acisalharforças e
verticalpressão: esse estímulo é ampliado pelo cabelo

folículos e cristas estruturais agrupados em
receptores de cúpula Iggo, na parte inferior do
epitélio;
• Corpúsculos de Meissner, encontrados nas
papilas dérmicas: adaptam-se rapidamente
mecanorreceptores que respondem a
deformação mecânica;
• Corpúsculos de Pacini nas camadas mais profundas
da pele e na fáscia superficial e profunda: são
inervados apenas por um único axônio e respondem
a uma estreita faixa devibraçãofrequências e
mudanças rápidas nos tecidos; e
• Os corpúsculos de Ruffini na derme mais profunda e na
hipoderme respondem ao estiramento: eles têm uma
importante função tátil.
As terminações mostram especificidade como resultado de
suas sensibilidades diferenciais, e a interpretação da
modalidade da sensação se deve à localização de sua
terminação no cérebro. As terminações listadas acima são
as que têm maior relevância para a massagem. Eles são
estimulados pela deformação mecânica que distende a
membrana, abrindo assim os canais através dos quais os
íons passam para despolarizar a fibra nervosa. O
corpúsculo de Meissner consiste em uma fibra nervosa
central cercada por filamentos nervosos terminais dentro
de uma cápsula alongada. A construção do corpúsculo de
Pacini consiste em uma fibra nervosa central circundada
por camadas capsulares (Figura 2.3).
Meissner
corpúsculo
O final de Merkel
(disco de Merkel)
Corpúsculo de Ruffini
(Final de Ruffini)
Figura 2.3 • Receptores sensoriais somáticos – exteroceptores.Reimpresso
permissão da Elsevier.
Uma base biológica CAPÍTULO 2
A fibra é distorcida de várias maneiras pela compressão
de qualquer parte da cápsula. O fluido no corpúsculo é
imediatamente redistribuído de modo que a
deformação não é mais transmitida à fibra central até
que a força seja removida. Assim, as forças repetitivas,
em vez das contínuas, afetarão mais fortemente o
sistema nervoso; isso demonstra a importância do
movimento contínuo na massagem.
Os estímulos sensoriais são transportados nas fibras
nervosas tipo II (tipo Abeg),III (tipo Ae)e IV (tipo C), que
são os tipos condutores menores e mais lentos. O
estímulo entra na medula espinhal através do corno
dorsal e diverge ou converge através de conjuntos
neuronais. Ele passa para o cérebro (1) através da
coluna dorsal, cruzando para o lado oposto na medula,
para o lemnisco medial e o tálamo, ou (2) cruzando para
o lado oposto da medula espinhal, passando pelo
anterior e colunas brancas laterais ao tronco cerebral e
tálamo. O primeiro é para a transmissão rápida e
sensível da sensação e o último para uma resposta um
pouco mais grosseira. O tálamo retransmite a
informação sensorial ao córtex cerebral para
localização, interpretação e resposta controlada.
A epiderme e a derme filtram os estímulos mecânicos e
térmicos, que se atenuam de diferentes maneiras à medida que
são transmitidos através das camadas. Isto ocorre
provavelmente porque diferentes estímulos precisam ser mais
fortes em profundidades específicas para terem o máximo
impacto nos órgãos sensoriais finais.
Nervo livre
terminações
Lâmpada final de Krause
Corpúsculo de Pacini
deAnatomia e Fisiologia 6e,Thibodeau e Patton (2007) com
13
SEÇÃO UM A base teórica
Tecido conjuntivo
A pele é um tipo de tecido conjuntivo. O tecido conjuntivo
que ficasoba pele é importante como base para
proporcionar fixação à pele, proporcionando ancoragem e
mobilidade. Esses tecidos são todos formados a partir da
mesoderme embrionária (camada intermediária) e são
basicamente compostos pelos mesmos constituintes. A
presença de células especializadas, ou uma alteração na
predominância de qualquer constituinte num determinado
tecido, garante que os diferentes tecidos conjuntivos
estejam adaptados e adequados à sua finalidade. Assim, a
aparência e as propriedades dos diferentes tecidos
conjuntivos variam significativamente. Eles variam de
fáscia, ligamento e tendão a tipos especializados, incluindo
cartilagem e osso.
As células do tecido conjuntivo encontram-se dentro de uma
matriz formada por fibras situadas na substância fundamental.
As fibras são fibras de colágeno, reticulina e elastina, a primeira
oferecendo resistência ao estresse enquanto a última permite o
alongamento. Existem mais de dez tipos de colágeno.
Os colágenos fibrilares tipos I e III são os mais
relevantes aqui, sendo encontrados em tendões, pele,
ligamentos e vasos cutâneos. Esses tipos têm a maior
rigidez (veja abaixo). A substância fundamental é composta
de água e moléculas orgânicas, predominantemente
glicosaminoglicanos (GAGs). Essas moléculas possuem
propriedades de ligação à água e são responsáveis pela
quantidade de água presente no tecido. Isto lhes confere
um papel na difusão de moléculas através do tecido,
principalmente nutrientes que entram e metabólitos que
saem. Eles também são importantes para a comunicação
entre as células e para a sua adesão ao colágeno. A sua
estrutura torna-os elásticos e capazes de absorver choques.
Este mecanismo é reforçado pelo facto de serem mantidos
sob tensão pelas fibras de colagénio circundantes. Em um
tecido conjuntivo especializado, como a cartilagem, essa
elasticidade permite a compressão durante a sustentação
do peso e a restauração da forma quando o peso é
removido. Nos tecidos superficiais, estas moléculas
permitem a absorção ou remoção de líquido, que parece
estar parcialmente sob controle hormonal. A pele, portanto,
pode estar “seca” ou bem hidratada, termos que se referem
à própria pele e não à sua superfície. Isto pode ser palpado
como uma alteração na consistência e perda de
complacência da pele e é diferente da presença de líquido
nos espaços teciduais, o que dá à pele uma sensação
“esponjosa”. Hyaluranon tem um papel na hidratação e
permite o movimento de deslizamento dentro do tecido (
Culav et al 1999).
14
As células do tecido conjuntivo são:
• Fibroblastos: sintetizam colágeno e reticulina,
importantes na reparação;
• Macrófagos: fagocíticos;
• Células plasmáticas: produzem anticorpos, presentes em grande
número em estados patológicos;
• Mastócitos: no tecido conjuntivo frouxo, liberam
agentes inflamatórios como histamina, serotonina,
heparina;
• Células de gordura: a mobilização da gordura contida
ocorre sob controle nervoso, hormonal e químico; e
• Células pigmentares (cromatóforos): no cório,
contêm melanina.
Biomecânica do tecido
conjuntivo
O principal constituinte do tecido conjuntivo é a
proteína colágeno, cuja função é resistir à tensão axial e
que demonstrou exibir um comportamento padrão de
tensão-deformação. O colágeno é derivado de seu
precursor procolágeno, sintetizado pelo fibroblasto. O
procolágeno se transforma em tropocolágeno, que por
sua vez forma microfibrilas. Sob o microscópio
eletrônico, as fibras de colágeno estão dispostas em
feixes e têm uma aparência enrugada, provavelmente
devido à fixação molecular. Existem vários tipos de
colágeno. O colágeno tipo I (na derme e na fáscia)
consiste em três cadeias polipeptídicas, enroladas em
uma hélice canhota; essas cadeias helicoidais são
enroladas em uma hélice destra. Este tipo oferece
resistência à tensão e fornece filtração e suporte. A
lâmina basal do epitélio contém colágeno tipo IV, que
sintetiza células epiteliais. As ligações cruzadas de
hidrogênio são formadas entre cadeias e também entre
moléculas, conferindo estabilidade ao nível das fibrilas e
entre fibrilas, auxiliando na formação de fibras de
colágeno. Eles permitem que o tecido funcione sob
estresse mecânico.
A orientação das fibras depende das tensões às quais a
fibra está submetida. O tecido conjuntivo precisa ser
flexível, mas muito forte. O comportamento tensão-
deformação de materiais biológicos pode ser demonstrado
por umcurva tensão-deformação (Figura 2.4). Estes foram
traçados para vários tipos e constituintes de tecido
conjuntivo, o comportamento exato diferindo ligeiramente
em cada um:
• Estresse¼força aplicada por unidade de área; e
• Variedade¼alongamento proporcional.

Lim ite elástico/ponto de rendimento
Pmáx.
Região linear
Estresse
Região do dedo do pé
Microfalha Falha progressiva
Alongamento
Figura 2.4 • Curva tensão-deformação típica para
tecido conjuntivo.Estresse¼força aplicada por unidade de área;
variedade¼alongamento proporcional;Pmáx.¼ponto máximo de carga.
Quando uma tensão longitudinal é aplicada, o tecido
responde primeiramente por alongamento. Isto ocorre no
região dos dedos dos pésda curva e acredita-se que seja
devido a um endireitamento da ondulação nas fibras.
Também pode ser devido a algum deslizamento interfibrilar
e cisalhamento da substância fundamental que flui entre as
fibras. A tensão e a deformação são linearmente
proporcionais atélimite de proporcionalidade.O
alongamento que ocorre nesta região não será
permanente. Olimite elástico é o ponto ao qual a tensão
máxima pode ser aplicada sem deformação permanente. À
medida que o carregamento continua, é necessária uma
força maior para aumentar o alongamento. Isso se deve ao
fato do tecido ficar mais rígido.
Schliep, Klingler e Lehman-Horn (2005)descobriram
que, durante um estiramento isométrico inicial, o fluido
é extrudado e retorna quando o estiramento é
removido. Isto afetará a aparente rigidez do tecido e
também indica que o fluido do tecido é revigorado e
renovado durante a massagem.
A próxima parte da curva é aregião linear. A
microfalha começa a ocorrer em alguns feixes de fibras,
mas o tecido mantém sua aparência externa de
continuidade. O final da região linear é conhecido como
ponto de rendimentodo tecido. Aqui, o alongamento
(ou escoamento) pode ocorrer sem um aumento
correspondente na carga. Uma vez ultrapassado este
ponto, ocorre uma falha grave dos feixes de fibras. A
aparência externa muda e o contorno suave é perdido;
isso é denominado 'pescoço'. O mesmo efeito é
observado, por exemplo, quando um elástico é esticado
demais ou usado demais e sua largura muda e parece
irregular. Perde força, mas ainda tem continuidade
bruta. Quando o ponto de carga máximaé alcançado
emPmáx., ocorre ruptura completa. Sua posição na curva
designa a resistência à ruptura.
Uma base biológica CAPÍTULO 2
A maioria das mudanças que ocorrem como resultado da
massagem ocorre na região dos dedos dos pés da curva. O
terapeuta deve tomar cuidado para não esticar demais os
tecidos, causando danos à estrutura interna das fibras do tecido
conjuntivo. Cada estudante de massagem deve aprender a ser
sensível à “sensação final” dos tecidos (ver Capítulo 5). Qualquer
deformação permanente é denominadaplásticoe ocorre com
microfalha – quebra de pontes cruzadas. Estas são ligações
moleculares que unem fibras adjacentes. Quando ocorre o
alongamento, as ligações são rompidas; eles então se
reformam ao longo das fibras, permitindo que as fibras se
reposicionem umas em relação às outras, resultando em
aumento do comprimento do tecido. As fibras não danificadas
absorvem uma proporção maior da carga à medida que um
novo comprimento é estabelecido, o que reflete o equilíbrio
entre o recuo elástico e a resistência da água e dos GAGs à
compressão.
Os materiais biológicos também possuem viscosidade,
uma propriedade dos fluidos de resistência ao fluxo, e
elasticidade, uma propriedade dos sólidos. Dizem-se,
portanto, que são visco-elástico.A resposta depende da
rapidez com que a carga é aplicada ou removida
(independentemente do tamanho da deformação). Quanto
mais rápido ocorre o carregamento e descarregamento
repetitivo, mais rígido se torna o material, pois há menos
chance da substância fundamental fluir entre as fibras. Essa
carga e descarga contínua causa fricção e aumento de
temperatura, à medida que a energia é dissipada na forma
de calor quando o tecido retorna ao seu comprimento
original. Essa qualidade é conhecida comohisterese.Deve-se
levar em consideração a velocidade com que a massagem é
realizada e o terapeuta deve ser sensível à sensação de
rigidez dos tecidos. Se se pretende um aumento na
mobilidade do tecido, a progressão do tratamento deve ser
parcialmente ditada por esta rigidez e pela velocidade com
que se sente que ocorre qualquer alongamento.
Se uma constante baixa ou repetitivacarregaré mantido
por um longo período, o alongamento é porrastejar,
enquanto que secomprimentoé mantido constante, o
alongamento ocorre porrelaxamento.O excesso de líquido
nos tecidos que permanece durante um longo período de
tempo, por exemplo no edema crónico ou no linfedema, irá
esticar-se e produzir um efeito de deformação nos tecidos
circundantes e estes não serão restaurados à sua forma
original após a remoção do líquido. para manter a pressão
do fluido nos espaços dos tecidos. Se a pressão diminuir,
devido ao estiramento do tecido conjuntivo como resultado
da fluência, a pressão dentro dos vasos pode ser
comparativamente maior e uma pressão externa deve ser
aplicada para evitar o inchaço. Por exemplo, meias ou
mangas de pressão podem ser usadas para manter os
efeitos benéficos da massagem de edema.
15
SEÇÃO UM A base teórica
A massagem produz baixa carga repetitiva a médio
prazo e pode causar uma resposta de fluência não
permanente. O estudo biomecânico do tecido conjuntivo
indica que quanto mais rápido o tecido é carregado, mais
rígido ele se torna devido às suas propriedades
viscoelásticas. O tecido seco produz mais fricção e é
conhecido por perder a flexibilidade, alongando-se menos
facilmente do que quando o tecido tem um bom teor de
água. Assim, a velocidade da massagem deve ser adequada
ao tipo e condição do tecido.
Sabe-se que o tecido conjuntivo responde inicialmente
ao estiramento com maior rigidez.Yahia et al 1993)
provavelmente devido à presença de células contráteis,
mas essa resposta não foi totalmente compreendida até
recentemente.Schleip e outros (2005) descobriram que isso
se devia a mudanças na hidratação da matriz.
Miofibroblastos foram recentemente encontrados na fáscia
(Schliep et al 2006). São contráteis e foi demonstrado
experimentalmente que respondem a agentes
farmacológicos, nomeadamente à mepiramina (um anti-
histamínico), cujos efeitos podem durar até duas horas. A
histamina e a oxitocina têm um efeito menor, pois a
resposta contrátil é de menor duração. Um doador de óxido
nítrico desencadeou um breve relaxamento em algumas
amostras de tecido. A mesma equipe de pesquisa descobriu
que aproximadamente 50% das amostras de feixes de
tecidos exibiram uma força de resistência mais forte em
resposta a uma tensão isométrica de 5% e isso durou até 45
minutos.Schliep e outros 2005, 2006). Estas descobertas são
de considerável interesse para explicar alguns dos
fenômenos sentidos pelo terapeuta ao manusear os
tecidos.
Goldfarb et al (2001)compararam os efeitos da
reabilitação de baixa e alta força na síntese de colágeno e
na maturação da matriz extracelular em tendões flexores
intrassinoviais suturados em cães. Eles descobriram que a
reabilitação com força superior não acelerou a cicatrização,
uma vez que não foram observadas alterações na
composição biomecânica do tendão em cicatrização
durante um período de 6 semanas. Isto sugere que não há
vantagem em aplicar tensões pesadas aos tecidos em
relação à velocidade de cicatrização.
As implicações da biomecânica tecidual nas diferentes fases
da cicatrização serão discutidas posteriormente.
Dinâmica de sistemas de fluidos
O terapeuta deve ser capaz de reconhecer mudanças sutis
no conteúdo fluido dos tecidos. Uma das primeiras coisas
que ela nota ao realizar qualquer forma de massagem
profunda nos tecidos é que o equilíbrio de fluidos
16
entre a circulação e os espaços teciduais muda, às
vezes rapidamente. Para entender como as
manipulações de apertar, puxar e esticar afetam o
fluido tecidual, é necessário primeiro examinar a
dinâmica do fluido tecidual.
O fluido do corpo serve para transmitir nutrientes e
banhar as estruturas, garantindo que o equilíbrio químico e
eletrolítico correto seja mantido ao redor das células. Em
alguns casos, isto é crucial em torno do coração, por
exemplo, que não pode funcionar correctamente sem que
as suas células musculares sejam banhadas num equilíbrio
perfeito de electrólitos. Pode parecer, simplesmente, que o
sangue recentemente oxigenado é bombeado do coração e
transportado pelas artérias, arteríolas e capilares (em
ordem decrescente de tamanho) e, quando desoxigenado,
retorna para reposição através dos capilares, vênulas e
veias. Contudo, o mecanismo pelo qual componentes
específicos do sangue fluem para dentro e para fora dos
tecidos, e a manutenção do delicado equilíbrio de fluidos
dentro e fora dos espaços teciduais, justificam um exame
mais detalhado.
O movimento do fluido ocorre por difusão ou osmose ao
longo de gradientes de concentração ou por fluxo ao longo
de gradientes de pressão. Na difusão ou fluxo, a água flui
ao longo do gradiente, de uma área de alta concentração
ou pressão para uma de menor concentração ou pressão.
Porém, na osmose, a água flui ascendentemente no
gradiente, em direção ao lado do soluto mais concentrado.
Este conceito fisiológico de gradiente funcional é uma
tentativa do corpo de alcançar equilíbrio e uniformidade.
Assim, quando existem duas áreas não uniformes, seja em
concentração ou em pressão, o fluido se moverá para
tentar nivelá-las.
Após o fluido ter sido filtrado pelos capilares, ele
retorna à circulação pela extremidade venosa da alça
capilar. Uma pequena proporção retorna pelos vasos
linfáticos. Existem duas áreas principais envolvidas na
manutenção do equilíbrio de fluidos teciduais: a alça
capilar e seu ambiente circundante, e o vaso linfático. A
alça capilar tem uma extremidade arteriolar e uma
extremidade vênula. Isto demonstra que ambas as
secções da rede de vasos sanguíneos são, de facto,
contínuas e o momento em que o sanguevindo de o
coração se torna sanguevouo coração depende de uma
mudança sutil de pressão.
O importante mecanismo pelo qual o equilíbrio do
fluido dentro dos vasos sanguíneos e dos espaços
teciduais é mantido foi descrito pela primeira vez por
Starling. É o mecanismo pelo qual o vazamento inerente
dos capilares através de suas membranas
semipermeáveis é neutralizado para manter o volume
de plasma circulante.

Para compreender essas alterações de pressão, é
necessário examinar o sangue, que é composto por plasma
(líquido claro contendo substâncias em solução ou
suspensão), glóbulos vermelhos e brancos e proteínas
plasmáticas (como protrombina e fibrinogênio). Os
nutrientes, por exemplo o oxigênio, entram nos espaços
teciduais vindos da corrente sanguínea por difusão, até que
os gradientes de concentração sejam iguais em ambos os
lados da parede capilar. As proteínas plasmáticas são
grandes demais para vazar pelos minúsculos poros das
paredes dos vasos capilares e, portanto, criam uma pressão
(conhecida como pressão osmótica) dentro do vaso. Se você
imaginar um líquido fluindo para um recipiente vazio, sua
facilidade de passagem dependerá da relação entre a
quantidade de líquido e o tamanho do recipiente. Se o
recipiente contiver partículas grandes, isso reduzirá
efetivamente o espaço disponível para o líquido ocupar e
aumentará a pressão dentro do recipiente. Este é
exatamente o efeito das proteínas plasmáticas. Em algumas
situações, eles conseguem vazar para os espaços dos
tecidos quando os vasos se dilatam, o que faz com que os
poros nas paredes dos vasos aumentem de tamanho. O
tecido adiposo contém capilares do tipo I que possuem
membranas ininterruptas com “poros”. A pressão do
próprio fluido é conhecida como pressão hidrostática. É
leve fora do vaso, mas maior dentro devido ao
bombeamento do coração. Esta pressão é oposta pela
pressão osmótica (ou coloidosmótica, ou oncótica), que é
uma pressão de reabsorção resultante do próprio fluido
que força o fluido de volta para o vaso. Se a pressão
osmótica dentro do vaso e a pressão hidrostática fora do
vaso forem iguais, então o fluxo de fluido não ocorrerá. Na
realidade, na extremidade arterial da alça capilar, o
resultado líquido dessas diferentes pressões tende a
produzir uma força externa, movendo o fluido para os
espaços teciduais. No entanto, na extremidade venosa do
capilar, a pressão resultante tende a mover o fluido para
dentro do capilar, mantendo assim o equilíbrio normal.
Figura 2.5). O desenvolvimento do edema e suas
implicações serão discutidos posteriormente. Estas
pressões podem ser influenciadas pela compressão ou
movimento do tecido, como na massagem, e os
mecanismos naturais de bombeamento podem ser
melhorados mecanicamente desta forma.
Os linfáticos
A pressão no tecido subcutâneo frouxo é negativa, mantida
em -3 mmHg como resultado da ação de bombeamento
dos vasos linfáticos. Um décimo do líquido é removido
pelos vasos linfáticos e não pelo venoso
Uma base biológica CAPÍTULO 2
E xtrem idade arterial
Capilar sanguíneo
E xtrem idade venosa
Capilar linfático
Figura 2.5 • Difusão de fluidos e substâncias
dissolvidas entre o capilar e o intersticial
espaços fluidos.Reimpresso deLivro Didático de Fisiologia Médica 8e,
Guyton (1991)com permissão da Elsevier.
final do capilar. Proteínas e outras substâncias de tamanho
molecular mais elevado que vazam para os espaços
intersticiais não podem retornar aos capilares devido ao
gradiente de concentração adverso e devem retornar por
uma rota diferente – o sistema linfático. Para que a
massagem aumente esse efeito e melhore esse sistema, ela
precisa ser empregada da maneira correta; portanto, é
necessária uma compreensão dos vasos linfáticos para uma
massagem bem-sucedida.
O sistema linfático reflete a estrutura do sistema vascular.
Minúsculos capilares linfáticos têm terminações cegas nos
espaços dos tecidos que drenam para as veias. Eles formam um
sistema semelhante a uma malha nos espaços teciduais e são
ligeiramente maiores que os capilares vasculares. Eles são
compostos por uma única camada de células endoteliais,
muitas vezes ausente a membrana basal. Os capilares se unem
para formar vasos maiores e possuem uma camada de tecido
conjuntivo fora do endotélio. Os troncos coletores maiores se
assemelham estruturalmente a pequenas veias, com músculo
liso presente em suas paredes, o que é importante para a
transmissão de fluidos. O fluxo unidirecional é mantido pela
presença de válvulas semilunares, emparelhadas e
unidirecionais, que são encontradas em maior número aqui do
que nas veias (Figura 2.6).
O movimento da linfa ocorre através da seguinte cadeia
de eventos. A pressão de filtração nos espaços teciduais é
causada pela filtração do fluido dos capilares vasculares. O
efeito da bomba muscular circundante comprime os vasos
linfáticos e a linfa se move conforme direcionado pelas
válvulas. O fluxo é aumentado pelos movimentos
respiratórios, particularmente pela inspiração, criando um
17
SEÇÃO UM A base teórica
Entrada de fluido
capilar linfático
Válvula aberta
Válvula fechada
Sobreposição
células endoteliais
Direção
de fluxo
Figura 2.6 • Estrutura de um capilar linfático típico.
Reimpresso deAnatomia e Fisiologia 6e,Thibodeau e Patton (2007)
com permissão da Elsevier.
pressão negativa nas veias braquiocefálicas, efeito de
bombeamento da contração muscular e possivelmente
pulsação arterial. A estimulação simpática causa contração
do músculo liso nas paredes dos vasos, principalmente
perto das válvulas. As células endoteliais dos capilares
linfáticos estão ligadas, por filamentos de ancoragem, ao
tecido conjuntivo circundante. Quando o fluido entra nos
tecidos, eles incham e os filamentos de ancoragem abrem o
capilar, permitindo que o fluido flua entre as células. Este
efeito também pode resultar da deformação mecânica que
ocorre durante a massagem. As células sobrepostas
produzem um efeito semelhante a uma válvula pelo qual o
fluido pode fluir para dentro, mas não para fora, à medida
que a contrapressão fecha a aba. A taxa de fluxo é
determinada pela pressão do fluido intersticial e pela
atividade da bomba linfática.
Os fatores que aumentam o fluxo linfático são:
• Aumento da pressão capilar;
• Pressão osmótica plasmática reduzida;
• Aumento da pressão do líquido intersticial; e
• Aumento da permeabilidade capilar.
Quando a pressão do líquido intersticial atinge um pouco acima
da pressão atmosférica (0 mmHg), o fluxo linfático não continua
a subir, provavelmente devido à compressão do líquido nas
superfícies externas dos vasos linfáticos maiores, impedindo o
fluxo (é por isso que a massagem deve ser direcionada
proximalmente). Os capilares linfáticos desembocam em vasos
linfáticos coletores. O vaso se estica com o aumento do volume
de líquido e o músculo liso nas paredes dos vasos se contrai (lei
de Starling). Este efeito é particularmente marcado
imediatamente próximo às válvulas e, portanto, bombeia o
fluido através
18
a válvula proximal. Assim, o bombeamento é aumentado
pela compressão do vaso (Guyton 1991). Uma ação de
bombeamento também é exercida pela actomiosina nas
células terminais dos capilares.
Os gânglios linfáticos são pequenas estruturas ovais
compostas por uma cápsula colágena e uma trabécula
interna. Dentro desta estrutura há um retículo fino dentro
do qual muitos linfócitos estão inseridos, com menos
macrófagos e células reticulares (células do litoral). Os
vasos sanguíneos e o vaso linfático eferente entram e saem
do nódulo no hilo, enquanto os vasos linfáticos aferentes
entram nele pela periferia. Os pontos nos quais o retículo
está frouxo, relativamente livre de células e onde a linfa flui
livremente são chamados de seios linfáticos. Dentro do
córtex, coleções de células são denominadas folículos
linfáticos, ou nódulos, e contêm centros germinativos.
O fluido linfático é transportado dos espaços teciduais
para os nódulos, onde passa próximo a uma série de
células fagocíticas. A grande área de superfície do interior
do nó garante a disponibilidade de numerosas células.
Aqui, microrganismos e corpos estranhos são removidos da
corrente sanguínea, para serem processados pelos
gânglios linfáticos, e certas células e proteínas são
devolvidas através dos vasos linfáticos. Os vasos linfáticos
auxiliam na redução da ameaça de propagação tóxica pela
corrente sanguínea; no entanto, eles também fornecem um
canal para a propagação de infecções ou malignidades.
O fluido eventualmente retorna à corrente
sanguínea através do ducto torácico, que se estende da
décima segunda vértebra torácica até a raiz do pescoço.
Ele passa pelo diafragma e segue pelo mediastino
posterior até o pescoço, onde drena para as veias
subclávia esquerda e jugular interna. Na base desse
ducto está a cisterna do quilo, que se estende até a
primeira vértebra lombar. Recebe os troncos linfáticos
lombares e intestinais direito e esquerdo, que por sua
vez drenam os membros inferiores, pelve e abdômen,
respectivamente. Além disso, a drenagem dos troncos
intercostais, o tronco jugular esquerdo drenando a
cabeça e a face, e o tronco subclávio esquerdo
drenando o membro superior, unem-se ao ducto
torácico. O ducto linfático direito recebe drenagem do
tronco jugular direito, do tronco subclávio direito e do
tronco broncomediastinal direito. A maior parte da
drenagem da cabeça e pescoço entra no grupo de
nódulos cervicais profundos (superiores e inferiores),
que por sua vez drenam para o tronco jugular. Existem
também grupos menores que drenam áreas
específicas.Figura 2.7dá um resumo da drenagem e
mostra a posição dos nós.
 Uma base biológica CAPÍTULO 2

Nós cervicais
Nós sentinela
Veia sub-clávica
Ducto linfático direito
Duto torácico
Nós axilares
Cisterna chyli

Nódulos abdominais

Nódulos inguinais

Linfáticos periféricos

Figura 2.7 • Principais canais linfáticos e glândulas.Reimpresso deLivro Didático de Fisiologia Médica 8e,Guyton (1991)com
permissão da Elsevier.

A drenagem linfática da pele ocorre por um sistema de
áreas cutâneas sobrepostas. Os menores vasos são
conhecidos como pré-coletores; eles drenam de diversas
áreas da pele para um coletor na hipoderme. A área de pele
de um coletor é uma faixa de pele – uma “zona de pele”. As
zonas de um único feixe de vasos linfáticos foram
denominadas território (Kubik e Manneston 1984). As
fronteiras desses territórios são conhecidas como bacias
hidrográficas linfáticas, pois normalmente não há conexão
funcional entre as bacias hidrográficas, embora elas se
anastomosem entre si.
Como a linfa drena para um único ducto na direção
proximal, é importante que qualquer tentativa de aumentar
essa drenagem mecânica extra ocorre no tronco, para
limpar uma área para a qual o fluido mais distal pode
drenar. Isso é discutido com mais profundidade no
Capítulo 11.
Tônus muscular
A massagem também pode afetar o músculo esquelético. Um
músculo saudável está sempre em um certo tônus de
repouso, que é uma resposta das fibras musculares à atividade
nervosa; isso mantém o músculo em um estado de contração
leve, normalmente imperceptível. O tônus pode ser

essa drenagem mecanicamente ocorra na mesma direção
proximal. Um sistema linfático que está bloqueado com
fluido em qualquer parte do seu curso necessitará
aumentado, especialmente nos músculos posturais, por fatores
como estresse ou frio. Isto provavelmente se deve, em parte, ao
fato de os fusos musculares terem

19
SEÇÃO UM A base teórica

uma inervação simpática (Barker e Saito 1981). O tônus

depende da interação entre o fuso muscular (sensível
ao comprimento e à taxa de mudança no comprimento
do músculo) e o sistema nervoso central. O
alongamento de um músculo estimulará o fuso e
causará contração muscular reflexa, enquanto ocorre a
inibição reflexa do antagonista. A massagem pode
adicionar um estímulo externo aos órgãos sensoriais e
aumentar o tônus por estimulação ou reduzi-lo,
provavelmente facilitando uma acomodação do fuso,
fazendo com que ele “reinicie” a um limiar reduzido de
excitabilidade. O suprimento simpático aos fusos
musculares significa que qualquer influência no sistema
Pontos chave
• Os plexos arteriovenosos horizontais situam-se nas interfaces da
pele e podem ser influenciados pela massagem.
• A derme confere mobilidade à pele que pode ser
mantida ou restaurada por massagem.
• As fibras dos tecidos podem ser esticadas além do
seu limite elástico, causando danos.
• A falha dos feixes de fibras ocorre além do seu limite de
escoamento. Isto pode ser evitado não esticando o tecido
além da sua sensação final.
• A massagem funciona principalmente dentro do limite elástico

nervoso autônomo afetará as respostas musculares. As da curva tensão-deformação.

técnicas de massagem que têm um efeito de • A massagem fornece uma carga repetitiva baixa a médio prazo e
relaxamento geral, bem como a massagem local, irão, pode criar uma resposta de fluência não permanente, pela qual o
portanto, alterar o tónus muscular. tecido é tem porariam ente alongado.

• A massagem não deve ser feita muito rapidamente, para

Conclusão evitar o enrijecimento do tecido conjuntivo, devido às suas

propriedades viscoelásticas.
• O tecido “seco” deve ser massageado mais lentamente, pois
É importante que o massoterapeuta compreenda os efeitos
será produzida mais fricção entre as fibras de colágeno.
da massagem nos diferentes sistemas do corpo. A estrutura
• A eficácia do sistema venoso pode ser melhorada, para ajudar na
e função da pele, como ela é nutrida com sangue e a
remoção do excesso de fluido tecidual, aumentando os seus
maneira como os fluidos e as fibras se comportam devem
efeitos de bombeamento com massagem.
ser compreendidas antes que os efeitos da massagem
possam ser explorados. Os mecanismos pelos quais o • A drenagem linfática pode ser aumentada por um efeito de

tônus muscular é mantido e influenciado são pertinentes, bombeamento e puxando os filamentos, que abrem as

assim como a transmissão e interpretação do toque e
outros tipos de sensação. Somente através de uma
compreensão completa desses fatores o terapeuta poderá
trabalhar de forma autônoma e tomar decisões clínicas
eficazes e informadas.
lacunas entre as células nas paredes dos vasos linfáticos.
• O fuso muscular pode ser estimulado ou
acomodado por massagem, produzindo uma
mudança no tônus muscular.

Referências
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20
Efeitos terapêuticos e reflexos
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
Eventos nos tecidos. . . . . . . . . . . . . . . .22 As
camadas de tecido. . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 Efeitos
circulatórios. . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Efeitos no
músculo. . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Efeitos na dor e na
sensação. . . . . . . . . .32 Efeitos no tecido
conjuntivo. . . . . . . . . . .33 Reflexos e reflexos
autonômicos. . . . . . . .35 O sistema nervoso
autônomo. . . . . . . . .35 O segmento
facilitado. . . . . . . . . . . . . .38
Conclusão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
É claro que as pessoas gostam de massagem. A frequência
com que os indivíduos se tocam casualmente, seus filhos e
seus animais de estimação demonstra que o toque é
reconfortante e é uma reação automática à angústia do
outro. Também fica claro, pela crescente disposição de um
grande número de pessoas em pagar regularmente pela
massagem, e pela sua resposta ao recebê-la, que ela é
considerada valiosa por muitos destinatários individuais.
Identificar com autoridade os efeitos terapêuticos
específicos atribuíveis à massagem em si é, no entanto,
difícil. Existem muitos efeitos postulados que são
amplamente acreditados e documentados em toda a
literatura sobre massagem. Infelizmente, muitos ainda não
foram comprovados cientificamente.
O objetivo deste capítulo é discutir os efeitos aceitos,
transmitidos através da tradição oral e da literatura da
fisioterapia e, mais recentemente, da massagem
terapêutica, e examiná-los à luz da fisiopatologia
subjacente e dos resultados da pesquisa disponível.
Um ponto de partida interessante é a crença popular
generalizada de que a massagem pode “quebrar” o tecido adiposo.
a2011, Elsevier Ltd.
DOI: 10.1016/B978-0-7020-3229-5.00003-7
3
e reduzir seu volume. Talvez, à medida que a massagem
terapêutica se torna mais popular, esta crença esteja a
tornar-se menos difundida, pois não há provas
convincentes nem uma base teórica plausível para a
mesma. A gordura é armazenada como triglicerídeos na
forma líquida e mantida em glóbulos dentro das próprias
células (Guyton 1991). É liberado na corrente sanguínea por
atividade enzimática em resposta às demandas
energéticas, para ser utilizado como um evento metabólico
e bioquímico. Uma manipulação mecânica passiva da área
de armazenamento não pode afectar as células da mesma
forma. As células adiposas são coletadas juntas e
compartimentadas por septos fibrosos, cada
compartimento tendo seu próprio suprimento sanguíneo.
Williams e cols. 1989). Se o equilíbrio de fluidos dentro
deste tecido se alterar e as fibras de colágeno ficarem
tensas, o tecido subcutâneo perde a suavidade no contorno
e assume uma aparência característica de “celulite”. Parece
piorar sob a influência do sistema nervoso autônomo (SNA).
Pode estar distribuído de forma desigual, por exemplo,
onde há irritação da raiz nervosa.
A manipulação que altera o equilíbrio de fluidos nesta camada e
restaura a mobilidade e o comprimento do tecido fibroso pode
alterar sua aparência, mas isso de forma alguma é devido à redução
de gordura.contente,em vez disso, um efeito de suavização de
superfície. Possivelmente, as toxinas são removidas à medida que o
fluido do tecido é substituído por um novo fluido livre de proteínas,
fresco da corrente sanguínea. A experiência clínica mostra que a
massagem pode realmente melhorar a aparência e a mobilidade dos
tecidos subcutâneos à medida que a circulação é melhorada e a
mobilidade restaurada, especialmente técnicas como a drenagem
linfática manual e a massagem do tecido conjuntivo. No entanto, os
clientes não devem ser induzidos a acreditar que a massagem pode
substituir uma dieta redutora, caso pretendam perder peso.
SEÇÃO UM A base teórica
Muitos efeitos foram reivindicados para a massagem, e
o exame dos textos sobre massagem revela que os autores
variam um pouco em suas opiniões, e poucos apoiam
rigorosamente os efeitos alegados com resultados de
pesquisas. É necessário, então, examinar quais destes
efeitos são prováveis, à luz do capítulo anterior sobre a
fisiopatologia subjacente à massagem terapêutica, a fim de
progredir no pensamento e no debate nesta área
terapêutica. Começamos acompanhando logicamente as
camadas de tecido à medida que são afetadas pela
massagem, antes de resumir os efeitos prováveis; estes são
posteriormente comparados com os resultados da
pesquisa.
Eventos nos tecidos
Os primeiros eventos começam na superfície da pele,
quando ela é tocada. É agora amplamente aceite que o
toque humano é um pré-requisito para o funcionamento
saudável do indivíduo. Ao mesmo tempo, na área dos
cuidados de saúde, os prolíficos avanços tecnológicos estão
a diminuir as nossas oportunidades de intervenção física.
Além disso, a cultura ocidental está a afastar-se, em grande
medida, da actividade física e a privilegiar actividades
sentadas, como as que envolvem computadores ou
entretenimento artístico, com o resultado de que muitos
estão a perder a capacidade de integrar corpo e mente,
sofrendo consequentemente de falta de unidade sensorial.
Tocar e ser tocado é uma necessidade humana básica, mas
há poucas oportunidades fora das famílias para expressar
ou receber sentimentos de cuidado através do toque. Esta
situação é ampliada para muitos idosos e aqueles que
residem em ambiente de acolhimento institucional. A
massagem pode oferecer contato humano válido para
contrabalançar os efeitos potencialmente desumanizantes
da privação tátil.
A anatomia e a fisiologia dos receptores do tato e
sua interação com o sistema nervoso central (SNC)
foram discutidas no Capítulo 2. Sabemos e
entendemos muito sobre os mecanismos do tato; o
que é menos claro é como o fenómeno físico do
toque afecta o nosso humor, emoções e níveis de
excitação autonómica, cortical e comportamental. O
conhecimento disso nos permitiria prever as
respostas que podem ocorrer como resultado de
qualquer intervenção tátil.
O sentido do tato é um dos primeiros sentidos a se
desenvolver. Observou-se que o embrião humano se
retira reflexamente de estímulos de carícia 6 semanas
após a concepção (Montagu 1978). Observou-se que
bebês prematuros não toleram massagem, mas sim
22
prefira a 'contenção', isto é, segurar ou abraçar, que se acredita
não estimular reflexos desinibidos do desenvolvimento (
Hartelius et al 1992). A contenção pode ser percebida pelo bebê
como um estímulo semelhante à pressão exercida pelo líquido
amniótico no útero. No entanto, um estudo posterior (Campo et
al 1986) descobriram que os bebês prematuros não apenas
toleravam a massagem, mas também apresentavam aumento
de peso, estado de alerta e maturidade. Trabalho adicional
desta equipe (Diego e cols. 2007) mostrou que massagear
bebês prematuros resulta em aumento da atividade vagal e da
motilidade gástrica em curto prazo, o que poderia explicar o
aumento do ganho de peso.Mendes e Procianoy (2008)
descobriram que a massagem dada pelas mães quatro vezes ao
dia reduziu o tempo de internação hospitalar. Os bebês, no
entanto, também receberam movimentos passivos dos
membros. Uma revisão sistemática anterior feita porVickers e
outros (2001)Muitos estudos em bebés maiores demonstraram
que os trabalhos realizados anteriormente em bebés
prematuros e com baixo peso à nascença foram inconclusivos,
uma vez que os efeitos positivos foram pequenos e, portanto,
de baixo significado clínico.
As observações em animais jovens forneceram algumas
informações sobre a sua resposta ao toque, cujas
implicações podem ser transferíveis para os seres
humanos. Entre muitos mamíferos, ocorrem rituais táteis
após o nascimento, que servem funções fisiológicas e
podem promover o desenvolvimento emocional normal.
Existe uma relação entre o afago de animais jovens por
humanos e uma redução na resposta fisiológica do animal
ao estresse, demonstrada por uma diminuição da produção
do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) (Seyle 1950) e
redução da pressão arterial e da frequência cardíaca (Lund
e cols. 1999). Os animais jovens manuseados também
apresentam maior desenvolvimento do córtex e subcórtex
do cérebro; eles aprendem mais rápido e têm um estágio
mais avançado de desenvolvimento neural do que os
animais não manejados (Ruegammer et al 1954). A
resistência à infecção mais tarde na vida também pode ser
influenciada beneficamente pela estimulação cutânea
experimentada pelo animal infantil.Soloman e Moos 1964).
É portanto provável que a estimulação cutânea durante
períodos críticos do desenvolvimento de um bebé humano
promova um crescimento orgânico e comportamental
normal semelhante. Após cerca de 3 meses de idade, o
bebê começa a utilizar o sentido do tato para aprender
sobre o ambiente imediato. A privação deste processo
primário de aprendizagem pode comprometer as respostas
sociais e de aprendizagem posteriores e afectar
negativamente a forma como o adulto utiliza a informação
táctil.Frank 1957, Mason 1985).
 Efeitos terapêuticos e reflexos
Tocar
Ao longo de nossas vidas, o contato com o meio ambiente
garante que nossa pele receba estimulação contínua.
Recebemos mensagens tácteis, por exemplo, das roupas
que vestimos, da água com que nos lavamos, da fricção de
loções na nossa pele e de pessoas e animais que tocamos
ou pelos quais somos tocados. Dependendo da qualidade
da estimulação tátil percebida, podemos sentir emoções
como prazer, dor, medo ou repulsa. Sentimentos
semelhantes são gerados pelo tipo de contato humano que
vivenciamos, que muitas vezes é temperado pela
integração com outros sentidos somáticos. Contraste, por
exemplo, os sentimentos vivenciados pelo toque de uma
mão quente ou fria; o sentido do olfato pode influenciar a
nossa resposta; informações auditivas e visuais também
podem influenciar nossa resposta ao toque. Geralmente
permitimos o toque quando o consideramos seguro ou
desejável, mas evitamos o contato físico com pessoas de
quem não gostamos. A experiência subjetiva do toque
determina as nossas respostas neurais e hormonais, que
por sua vez influenciam a nossa resposta integrada ao
toque. Como a massagem envolve necessariamente o
toque, o terapeuta precisa considerar não apenas os efeitos
mecânicos e fisiológicos, mas também as respostas
emocionais que provavelmente resultarão. Essa reflexão
cuidadosa começará antes da massagem, durante a coleta
do histórico médico do cliente e durante a avaliação.
Considerações terapêuticas
O primeiro fato a ser estabelecido é se o cliente deu
permissão para ser tocado. Um fator importante
será como o paciente percebe o terapeuta e o
ambiente. As variáveis podem incluir a forma como
o terapeuta se apresenta, o grau de privacidade
envolvido e se o ambiente é percebido como seguro.
Deve ser dada especial atenção à diferenciação entre
permissão verbal e quaisquer indicadores não-
verbais em contrário. Alguns indivíduos interpretam
involuntariamente o toque como ameaçador e,
como resultado, o sistema nervoso simpático pode
ser despertado; esses indivíduos são descritos como
sendo “taticamente defensivos”.
Deve ser dada uma explicação sobre o método de
massagem a ser utilizado; um paciente que já experimentou
apenas uma massagem agradável na pele com óleos essenciais
pode não estar preparado para manipulações profundas dos
tecidos. A qualidade do toque transmitido ao paciente pode ser
predeterminada pelo terapeuta.
CAPÍTULO 3
intenção e pode variar de atencioso, sensível e
profissional a frio, precipitado e desajeitado. A invasão
da superfície corporal por tipos de toque indesejados
será percebida como ameaçadora ou indesejável e
provavelmente produzirá um efeito indesejado. Por
outro lado, os efeitos do toque apropriado irão
melhorar o relacionamento entre paciente e terapeuta,
permitindo assim uma intervenção terapêutica
adicional. O monitoramento constante do paciente é
necessário durante todo o tratamento para garantir que
mudanças na técnica sejam feitas quando apropriado.
Como terapeutas profissionais, estamos preocupados
com todosos efeitos que a nossa massagem pode produzir.
Ao administrar uma massagem, o objetivo principal é
muitas vezes obter um efeito mecânico com o objetivo de
restaurar a função normal. Contudo, não devemos descurar
o facto de poderem existir outros estímulos, extrínsecos ou
intrínsecos à massagem, que sejam capazes de produzir
efeitos indesejáveis. Fatores como o ambiente, a
temperatura ambiente, o grau de privacidade e o ruído de
fundo afetarão a resposta do cliente; da mesma forma, as
diversas sensações provocadas pela qualidade do toque
podem produzir uma variedade de respostas. Nossa
responsabilidade como terapeutas é garantir que todos os
efeitos do nosso tratamento sejam desejáveis e que
nenhum prejudique nossos objetivos. A este respeito, o
terapeuta deve ter uma compreensão da excitação
autonómica e emocional.
Estressores
Os principais centros de ativação do SNA estão na medula
espinhal, tronco cerebral e hipotálamo, sendo o controle
também influenciado pelo córtex límbico. Funções viscerais
como pressão arterial, frequência cardíaca, motilidade e
secreção gastrointestinal, temperatura e sudorese são
controladas. Quando o sistema está funcionando de
maneira ideal, existe um estado de equilíbrio homeostático.
O SNA também é influenciado por reflexos viscerais, sinais
sensoriais que desencadeiam respostas reflexas dos órgãos
viscerais. A mudança de função pode ser rápida: a
frequência cardíaca pode aumentar para o dobro do seu
nível normal em 3-5 segundos, e a pressão arterial pode
duplicar em menos de 15 segundos ou, inversamente, a
pressão arterial pode aumentar para 50% do normal em 10
a 40 segundos (Guyton e Hall, 2006). (VerThibodeau et al
(2007), páginas 842–3, Figs. 22,2–22,4.)
Qualquer agente que provoque excitação simpática é
denominado “estressor”. Os estressores podem ser físicos,
psicológicos ou socioculturais (Seyle 1982). Uma teoria atual
sobre o estresse é que ele é controlado cognitivamente;
23
SEÇÃO UM A base teórica
isto é, a resposta de um indivíduo a um estressor depende da
experiência anterior desse indivíduo em particular com fatores
semelhantes e de sua capacidade atual de lidar com o estressor.
Embora um nível moderado de excitação simpática seja
desejável para facilitar a maioria das atividades cotidianas – isso
nos mantém mental e fisicamente alertas – a exposição
prolongada a um estressor que produz um alto nível de
excitação autonômica pode ter efeitos fisiológicos indesejáveis,
resultando, por exemplo, em diminuição da imunidade. e
aumento da hipertensão e distúrbios vasculares (Willard 1995).
Os conceitos atuais de estresse levam em conta as
alterações neuroendócrinas no corpo em resposta a um
estímulo (ver Figura 10.1, que resume alguns dos
conceitos atuais de respostas ao estresse).
Uma emoção é uma expressão de sentimento
subjetivo acompanhada de atividade neural e
hormonal; as emoções são determinadas por fatores
aprendidos, cognitivos e biológicos. Os sistemas que
controlam a atividade autonômica e emocional são
interativos, estando ligados por impulsos neurais e
hormônios. Um terapeuta que tenha uma boa
compreensão da integração entre estes sistemas
trabalhará holisticamente com os clientes, garantindo
assim que toda a pessoa beneficie da sua intervenção.
As camadas de tecido
Na verdade, as alterações podem ser observadas na superfície
da pele durante uma massagem vigorosa, quando ocorre
alguma vermelhidão. A quantidade depende, até certo ponto,
da reatividade da pele, que é determinada pelo tipo de pele,
embora sejam comuns reações vasodilatadoras na pele.
Fundamentalmente, é resultado da liberação de histamina dos
mastócitos. Os mastócitos são encontrados no tecido conjuntivo
e contêm histamina, heparina e ácido hialurônico e sabe-se que
as células respondem a sinais mecânicos (Banes et al 1995). A
deformação celular pode ativar canais de íons cálcio e
influenciar o transporte de cálcio. Descobriu-se que o estresse
mecânico ativa especificamente a secreção de mastócitos (
Teoharides 1996). Não está claro por que essa irritação
mecânica e a vasodilatação resultante devem ocorrer e com que
propósito. A vermelhidão adicional observada na pele pode ser
devida a forças de cisalhamento que atuam no endotélio dos
vasos sanguíneos, causando a liberação do vasodilatador óxido
nítrico (Noris et al 1995), que é angioprotetor. A vasodilatação é
acompanhada por um aumento na permeabilidade capilar e é
provável que o fluido tecidual liberado por esses capilares tenha
um efeito de lavagem nos tecidos, tanto
24
removendo irritantes e permitindo que produtos químicos
protetores sejam trazidos para a área através da corrente sanguínea.
A vermelhidão pode aumentar se as mãos deslizarem sobre a
superfície da pele, principalmente com velocidade, pois aumenta a
fricção. A vermelhidão pode ser reduzida massageando mais
lentamente e usando um meio oleoso.
Quando uma mão é colocada sobre a superfície da pele
de outra pessoa, pode-se sentir calor. Se a mão for
colocada sobre a pele e mantida em posição estacionária,
esse calor pode aumentar. Esfregar a superfície da pele
causa fricção e aumenta ainda mais o calor. O calor é uma
forma de energia e algumas escolas de massagem,
particularmente aquelas baseadas em práticas orientais,
baseiam a sua abordagem na crença de que existe um
campo de energia ao redor do corpo. Não há, no entanto,
nenhuma evidência desta aura, como é conhecida, e a
fotografia Kirlian usada para medi-la foi considerada
cientificamente inválida. Algumas terapias baseiam-se na
crença em campos de energia que percorrem o corpo ao
longo de caminhos específicos conhecidos como
meridianos. Esses princípios são utilizados em sistemas
ortodoxos de saúde por meio da acupuntura (usada
principalmente por fisioterapeutas e médicos), reflexologia
(usada por fisioterapeutas) e toque terapêutico (popular
entre enfermeiras nos EUA). O toque terapêutico, o toque
terapêutico sem contato e outras formas energéticas de
massagem utilizam esse princípio em vários graus, na
tentativa de normalizar os campos energéticos,
promovendo a cura e o bem-estar. Na biomedicina, é
frequentemente interpretado como atividade do SNA,
conforme discutido abaixo.
Com um ligeiro aumento na pressão, as camadas de
tecido são movidascomas mãos, em vez das mãos
deslizarem levementesobrea superfície da pele. Um
deslizamento muito leve requer algum movimento da
epiderme. Se houver atrito entre a mão do terapeuta e a
pele do paciente, a epiderme se move com as mãos do
terapeuta e é esticada suavemente. Como esta camada é
muito fina, a derme deve mover-se simultaneamente
devido à tração entre a derme e a epiderme que resulta da
aderência natural entre as camadas. A aplicação de um
pouco mais de pressão com fricção (mas observe que a
massagem ainda parece muito leve) e ocorre um efeito de
tração entre a derme e o subcutâneo. A resistência ou
tensão é sentida quando esta tração atinge o seu limite e
todas as camadas são esticadas. Isso é conhecido como
sensação finaldo golpe e neste ponto, se as mãos
deslizarem ou continuarem a empurrar a resistência, a
massagem é aprofundada à medida que a tração ocorre na
próxima interface para baixo.
Até agora, reconhecemos que a massagem
envolve uma interação de energia entre o paciente e
 Efeitos terapêuticos e reflexos
terapeuta; que utiliza os efeitos do toque para induzir
relaxamento, comunicação e sensação de bem-estar; e que
produz movimento dos tecidos nas camadas subsequentes
como resultado da tração nas interfaces dos tecidos. Além
disso, uma variedade completa de movimentos levanta,
puxa, aperta e torce a pele, tecido conjuntivo, tendões,
ligamentos, músculos, vasos sanguíneos e nervos. Os
nervos sensoriais e autônomos são estimulados, induzindo
alterações nos sistemas nervoso e circulatório, e o
movimento é efetuado em tecidos anormais, por exemplo,
tecido cicatricial ou onde as camadas são aderentes.
O terapeuta deve estar ciente de que embora seja possível
atingir uma estrutura específica, os tecidos circundantes
também serão influenciados devido à sua interligação,
particularmente aqueles nas camadas superficiais.
Efeitos circulatórios
A própria pressão da massagem aumenta a pressão nos
tecidos. Gradientes de pressão são criados entre os espaços
teciduais e os vasos, conforme discutido no Capítulo 2. À
medida que as mãos se movem, a área de pressão aumentada
também se move, criando umflutuante diferença de pressão
entre uma área do tecido e outra. Assim, o fluido move-se
constantemente dos tecidos para os vasos e vice-versa, à
medida que flui de áreas de alta para baixa pressão. Isto pode
ocorrer de duas maneiras: se a pressão aumentar apenas no
espaço do tecido e não no vaso, o fluido se moverá do tecido
para o vaso. Um pouco mais de pressão, entretanto, também
aumenta a pressão no vaso, de modo que pode haver uma
tendência de o fluido sair do vaso para o espaço do tecido que
está com pressão mais baixa. Se o vaso for comprimido e esta
pressão se mover longitudinalmente ao longo de seu curso,
como no efleurage, então o fluido é empurrado proximalmente
ao longo do vaso, deixando o vaso colapsado atrás da mão para
encher novamente rapidamente. Este efeito de recarga ou
ordenha pode empurrar o fluido em direção ao coração. Se
ocorrer nas veias, ocorrerá um efeito de sucção, auxiliado pelas
válvulas que evitam o refluxo. Além disso, a manipulação dos
tecidos a uma profundidade cuidadosa causará uma tração nos
filamentos, que estão conectados às abas nas paredes dos
vasos linfáticos, permitindo que proteínas plasmáticas maiores
sejam removidas dos espaços teciduais, restaurando assim a
pressão osmótica normal. para o líquido extracelular.
Embora pareça haver várias maneiras pelas quais o
equilíbrio de fluidos nos tecidos é influenciado, os
mecanismos são provavelmente mais complexos do que a
suposição teórica descrita aqui. Não é possível que
CAPÍTULO 3
terapeuta saiba exatamente onde estão os vasos menores,
pois suas posições exatas estão sujeitas a variações
individuais. Os vasos profundos não podem ser palpados se
estiverem normais e saudáveis. As manipulações da
massagem em si são complexas e envolvem uma
combinação de forças de compressão, alongamento, tração
e tração, com movimentos ocorrendo em diferentes
direções e em diferentes planos de tecido: por exemplo,
amassar consiste em movimentos circulares, rolar a pele
produz movimentos transversais, carícias e efleurage
produzir forças longitudinais. Consequentemente, existem
mudanças complexas e repetitivas de pressão que ocorrem
em diversas direções e em diferentes profundidades. É
provável que isso tenha um efeito sobre o fluido
intercâmbio,por meio do qual o fluido é empurrado dos
espaços dos tecidos para o vaso, em direção aos gânglios
linfáticos e ao coração, e o novo fluido é empurrado ou
puxado para os espaços. Geralmente, parece menos lógico
supor que a massagem reduzirá a quantidade de líquido
nos espaços quando é mais provável que seja reabastecida.
Este efeito de rubor nos tecidos é importante. Nova
circulação é trazida para a área, trazendo consigo nutrição
fresca, e a estase pela qual produtos inflamatórios,
irritantes químicos e toxinas permanecem nos tecidos é
corrigida. O ambiente local é, portanto, mudado para
melhor. O mecanismo pelo qual irritantes químicos nos
tecidos podem causar uma plasticidade indesejável na
medula espinhal, diminuindo o limiar à dor dentro de todo
um conjunto neuronal, é discutido mais detalhadamente no
Capítulo 4. A reposição de fluido tecidual e a remoção de
produtos inflamatórios reduzirão esse efeito,
possivelmente prevenir ou reduzir alguns tipos de dor
crônica. A remoção de metabólitos e substâncias químicas
como o potássio dos músculos, liberando-os das células
musculares e "lavando" o tecido muscular com nova
circulação, reduzirá a dor muscular após o exercício. Este
efeito reduzirá a dor em situações em que os metabolitos
se acumularam devido a espasmos musculares
prolongados, aumento do tónus (por exemplo, onde há
ansiedade ou tensão excessiva) e condições como a
fibromialgia. Indiretamente, a massagem pode promover a
cura, trazendo nova circulação à área. Ocasionalmente,
num membro cronicamente inchado ou quando o líquido
fica preso num espaço tecidual (como na mão ou à volta do
tornozelo, por exemplo), ou onde há inchaço fibroso, a
massagem pode suavizar e libertar o inchaço, facilitando a
sua remoção.
Um estudo muito citado sobre massagem e fluxo sanguíneo
foi realizado porWakim et al em 1949. Essa equipe mediu o
fluxo sanguíneo por pletismografia e espirometria nos
antebraços, nas mãos e na parte inferior das pernas. Em um
grupo de 15 indivíduos assintomáticos, encontraram
25
SEÇÃO UM A base teórica
que a massagem nos braços aumentou o fluxo sanguíneo
para níveis significativos em 11 das 12 observações e que a
massagem nas pernas aumentou para níveis significativos
em 11 das 14 observações. Este aumento foi mantido 30
minutos após o término da massagem. A massagem dada
neste caso foi de um tipo vigoroso, envolvendo carícias
profundas, amassamentos profundos e fortes e fricção.
Após um tipo de massagem Hoffa modificado, que incluía
carícias e amassamentos profundos, 16 de 32 leituras nos
membros superiores mostraram resultados insignificantes,
enquanto 10 de 32 mostraram um aumento e 6 de 32 uma
diminuição. no fluxo sanguíneo. As leituras dos membros
inferiores foram insignificantes em 15 dos 24 indivíduos,
com 5 dos 24 mostrando um aumento e 4 dos 24 uma
diminuição. Nos membros paralisados, 4 de 6 tiveram um
aumento significativo e 3 de 5 membros com paralisia
espástica apresentaram um aumento. Os membros
reumatóides apresentaram leituras distribuídas de maneira
bastante uniforme nas categorias de aumento significativo,
aumento não significativo e fluxo reduzido. De maior
interesse é o facto de, após duas sessões em dois pacientes
com poliomielopatia, todas as observações terem sido
significativas. Esta pesquisa foi realizada há algum tempo e
a pletismografia foi criticada por Hansen e Kristensen
(1973)como uma técnica que mede apenas o fluxo
sanguíneo na pele. Os níveis de significância foram fixados
arbitrariamente em 15% e a melhoria foi medida em
porcentagens. Não houve análise estatística, portanto não é
uma significância estatística aqui referida. Não houve
consideração de probabilidade nos cálculos; os resultados
só têm significado clínico se o padrão de resultados ocorrer
com mais frequência do que ocorreria por acaso, razão pela
qual a análise estatística é importante. É improvável que a
massagem estimulante que produziu melhores resultados
seja realizada frequentemente numa situação clínica real, e
seria de esperar que o trauma e a irritação de tal
massagem aumentassem o fluxo sanguíneo na pele, mas
com um valor terapêutico limitado. Os resultados deste
estudo são interessantes, mas devem ser tratados com
cautela, uma vez que são oferecidas poucas evidências
científicas convincentes.
Uma nova tentativa de medir os efeitos da massagem no
fluxo sanguíneo foi feita porHansen e Kristensen (1973)pelos
mais sofisticados133Técnica de liberação Xe. Esta substância foi
injetada nos músculos da panturrilha e medida com detectores
de cintilação durante e após a massagem. A 'efleuragem
centrípeta' foi realizada durante 5 minutos nas pernas de duas
mulheres e 10 homens, com idades entre 20 e 32 anos. A taxa
média de desaparecimento durante a massagem foi
estatisticamente significativa, com redução da significância 0–2
minutos após a massagem. Os resultados mostram um ligeiro
efeito,
26
sem nenhum em tecidos subcutâneos avasculares.
Infelizmente, poucos detalhes foram fornecidos sobre a
massagem em si, por exemplo, a quantidade de pressão
utilizada. Além disso, alguns princípios tradicionais da
massagem circulatória não foram respeitados,
nomeadamente, massagear as áreas proximais antes das
distais e utilizar uma variedade de técnicas. Além disso, as
diferenças na quantidade de tempo de massagem não
foram monitoradas. Esta pesquisa apoia a afirmação de que
a massagem aumenta o fluxo sanguíneo nos músculos,
mas perdeu a oportunidade de aumentar o seu impacto,
informando-nos mais sobre os tipos de massagem e a
duração do tratamento. O estudo foi, de facto, concebido
para comparar os efeitos da massagem com os da
diatermia por ondas curtas e do ultra-som (considerado
não significativo) e, portanto, não examinou a massagem
em particular detalhe. Como os efeitos do fluxo sanguíneo
foram de curta duração, isto sugeriria que estes efeitos são
resultado demecânicoestimulação dos vasos sanguíneos
em vez de respostas químicas ou reflexas.
O ano seguinte produziu uma publicação que, até certo
ponto, fundamentou essas descobertas (Hovind & Nielsen
1974). O fluxo sanguíneo foi medido nos músculos
braquiorradial e vasto lateral de nove voluntários com
idades entre 22 e 32 anos após injeção intramuscular de
solução salina e133Xê. Os resultados mostraram que, após
tapotement, o fluxo sanguíneo aumentou
significativamente durante 10 minutos após a cessação da
técnica, mas os resultados da petrissage foram
inconsistentes, de curta duração e não estatisticamente
significativos. Como os resultados do tapotement foram
semelhantes aos encontrados durante contrações
musculares isométricas ativas, é provável que esta técnica
(descrita pelos autores como 'desagradável aos voluntários
experimentais') tenha estimulado contrações musculares
reflexas, o que aumentou o fluxo sanguíneo.
Sapateiro et al (1997)estudaram o efeito da massagem
no músculo flexor do antebraço e no quadríceps no fluxo
sanguíneo (velocidade média do sangue (VMB)). O fluxo
sanguíneo foi medido por ultrassom Doppler pulsado e o
diâmetro do vaso por ultrassom eco Doppler. Dez
indivíduos foram estudados, com leituras de MBV feitas
antes do tratamento e aos 5, 10, 20 segundos e 5 minutos
após o início da massagem. As leituras do diâmetro do vaso
foram feitas antes e depois da massagem. A massagem não
aumentou significativamente o fluxo sanguíneo em
nenhum dos grupos musculares, enquanto o exercício leve
fezelevar o fluxo sanguíneo do repouso. Este é um estudo
sólido em que a massagem foi realizada por um
massoterapeuta credenciado. Não é indicado se a
massagem foi superficial (com as mãos deslizando sobre a
pele, utilizando meio oleoso)
 Efeitos terapêuticos e reflexos
ou se era profundo. É lógico supor que os efeitos da
massagem profunda e superficial sobre o fluxo sanguíneo
seriam diferentes e uma comparação de diferentes
profundidades seria um estudo interessante.
Nos membros normais, portanto, parece haver algum
aumento no fluxo sanguíneo, seja na pele ou por via
intramuscular, durante a massagem, particularmente a
effleurage, embora isso não seja universalmente comprovado
por todos os estudos. Amostras pequenas e metodologias
inconsistentes deixam os resultados inconclusivos. Aumentos
na circulação que ocorrem durante, mas não após, a massagem
sugerem que ela resulta dos efeitos mecânicos, e não reflexos
ou químicos, da massagem, embora isso tenha sido afirmado
há muitos anos (Transportadora 1922) que a vasodilatação
durante uma massagem bastante vigorosa ocorre como
resultado da estimulação do reflexo do axônio, observada como
vermelhidão da pele. De fato, foi demonstrado que a massagem
aumenta o efeito de uma substância vasodilatadora na pele
após massagem superficial e nos músculos após massagem
profunda (Severini & Venerando 1967). Como os mecanismos
fisiológicos de compensação são extremamente eficientes nos
tecidos saudáveis, qualquer alteração no fluxo sanguíneo local
será compensada por processos autorregulatórios; esses
pesquisadores talvez estejam limitando seus resultados ao usar
indivíduos com sistema circulatório normal. Severini e
Venerando também descobriram, surpreendentemente, que a
massagem profunda e superficialdiminuiutemperatura da pele.
A massagem profunda demonstrou aumentos “apreciáveis” no
fluxo sanguíneo tanto nas pernas massageadas quanto nas não
massageadas; aumentos no volume sistólico cardíaco; e
diminuições da frequência cardíaca e da pressão arterial
sistólica e diastólica. Infelizmente, apenas o resumo está
disponível no idioma inglês.
Morhenn (2000)descobriram que massagear as bochechas
do rosto aumentou a temperatura da pele em sete entre oito
seres humanos, que estabilizou após 40 minutos de massagem.
Foi acompanhado de eritema. O efeito foi bloqueado pelo pré-
tratamento com capsaicina, uma substância química que causa
a liberação da substância P pelas terminações nervosas
periféricas, o que sugere que o efeito da temperatura elevada
pode ser parcialmente controlado pela substância P. Um ponto
menos relevante do que interessante é que os pesquisadores
concluem que a preparação social em animais pode ser
necessária devido ao efeito de sobrevivência da liberação de
neurotransmissores. Os zoólogos, no entanto, têm conduzido
muitas pesquisas sobre este assunto e suas explicações para o
cuidado dos animais variam desde redução do estresse,
cuidado com a pelagem/penas, controle de parasitas,
comunicação e disseminação de produtos químicos (como
feromônios nas abelhas), dependendo da espécie. .
CAPÍTULO 3
Cambron et al (2006)perdeu a oportunidade de medir as
mudanças na pressão arterial após a massagem. Eles
estudaram os efeitos da massagem em 150 clientes, mas
utilizaram diferentes tipos de massagem para diferentes
clientes. Não é novidade que os tratamentos dolorosos
causaram um aumento na pressão arterial, enquanto alguns
clientes submetidos a outras formas de massagem
experimentaram uma queda na pressão arterial. Os resultados
deste estudo devem ser interpretados com cautela.
Em1988, Flowers comparou a massagem com o
envolvimento de barbantes e uma combinação dos dois em 56
dedos dos membros superiores em 10 mulheres e 4 homens
com idades entre 24 e 61 anos. Eles usaram uma massagem
retrógrada de “ordenha” ao longo de todo o comprimento do
dedo e monitoraram sua eficácia medindo o perímetro da
articulação interfalângica distal com uma fita métrica. Usando
testes estatísticos sólidos, eles descobriram que nem o
envoltório do barbante nem a massagem por si só
demonstraram resultados significativos, mas, quando
combinados, os resultados foram significativos. Acariciar
continuamente foi melhor do que acariciar intermitentemente.
Isto é interessante, pois o efeito combinado operaria em um
nível muito mais profundo nos tecidos do que a drenagem
linfática manual, que é o tratamento atual de escolha pararico
em proteínasedema. Presumivelmente, o inchaço neste estudo
foi mais agudo e possivelmente ficou preso nos espaços
teciduais, necessitando de assistência mecânica para retornar à
corrente sanguínea. O envolvimento do barbante maximizou o
princípio da dinâmica dos fluidos induzida pelo gradiente de
pressão, e a massagem auxiliou mecanicamente o processo. É
esclarecedor que uma combinação destas duas modalidades
tenha produzido bons resultados. Isto indica que o efeito de
bombeamento do efleurage rítmico pode ser importante na
remoção do edema e que a pressão constante produzida pelo
envolvimento do fio garantiu que o inchaço não retornasse aos
tecidos através de capilares com vazamento. Isto aponta para a
necessidade de combinar a massagem edematosa com alguma
forma de pressão para manter seus efeitos entre os
tratamentos.
Embora os resultados de diferentes estudos possam parecer
confusos, parece que a massagem geral, usada
arbitrariamente, pode produzir resultados errôneos. Porém,
quando a massagem é mais específica, realizada com
sensibilidade, anatomicamente correta e aplicada em uma
profundidade precisa, movimentos específicos podem de fato
atingir um propósito específico. A experiência clínica sugere que
um efeito positivo nos parâmetros fisiológicos é mais provável
na presença de patologia.Trubetskoy et al (1997)conduziram
pesquisas que mostraram que uma massagem manual suave
por 5 minutos aumentava a absorção de substâncias injetadas
por via subcutânea dos tecidos para os vasos linfáticos.
Effleurage e drenagem linfática manual podem
27
SEÇÃO UM A base teórica
produzir mecanicamente um efeito de ordenha ou abrir
retalhos linfáticos para a remoção de proteínas. Um efeito
de bombeamento rítmico pode então ser alcançado. A
escolha da técnica ou combinação de técnicas deve,
portanto, ser cuidadosamente selecionada, sendo a seleção
informada pela fisiopatologia relevante.
As leituras dos constituintes do sangue após a massagem
podem oferecer maior elucidação sobre o mecanismo pelo qual
a massagem funciona.Arkko e outros (1983)conduziram uma
pesquisa na qual vigorosa massagem convencional de corpo
inteiro, utilizando óleo como lubrificante, foi realizada durante 1
hora em nove voluntários saudáveis do sexo masculino.
Acariciar, amassar, friccionar e sacudir foram aplicados por um
terapeuta experiente. Amostras de sangue foram coletadas
antes, imediatamente após e 2, 24 e 48 horas depois. Uma
variedade de constituintes do sangue e do soro foram medidos
e os resultados mostraram ampla variação individual, nenhum
atingindo níveis estatisticamente significativos. Os resultados,
no entanto, fundamentaram as conclusões deBork e outros
(1971)que os níveis séricos de creatina quinase (CK) e lactato
desidrogenase (LDH) estavam elevados. Estas são enzimas que
podem ser examinadas quanto à especificidade do músculo
esquelético. Bork e colaboradores sugeriram que o LDH foi
liberado pelas células musculares, provavelmente como
resultado do trauma mecânico da massagem. Este trabalho não
estava de acordo com a afirmação deMadeira e Becker (1981)
que os níveis de hemoglobina e a contagem de eritrócitos
aumentam. Infelizmente, não houve verificação dos níveis de
atividade dos sujeitos no início do dia. Este grupo de voluntários
não foi comparado com um grupo controle que não recebeu
massagem. Nove é um número muito pequeno para conduzir
os testes estatísticos usados aqui com confiança (como o teste
pareado unicaudal).tteste). Um grupo maior poderia ter
mostrado resultados mais (ou menos) significativos e, em
comparação com os controles, teria aumentado a validade
deste estudo.
Ernst e outros (1987), em um grupo de indivíduos normais,
descobriram que um tratamento de massagem padrão de 20
minutos reduziu o hematócrito, a viscosidade do sangue e do
plasma. A sugestão aqui é que o fluido imediatamente ao redor
dos vasos mal perfundidos tem baixa viscosidade devido à falta
de células e que a vasodilatação causada pela massagem
próxima cria a necessidade de recrutar esses vasos quase
adormecidos. Isto pode ser útil quando for desejável aumentar
a circulação local, por exemplo para promover a cura. Também
pode ser uma ajuda para atletas cujo desempenho beneficiaria
de um maior recrutamento de vasos sanguíneos. Além disso, o
efeito mecânico da massagem provoca a remoção do fluido
tecidual de baixa viscosidade para a circulação. O estudo
oferece mais evidências de que
28
a massagem produz um efeito mecânico e de rubor
na circulação, pois os efeitos locais aqui foram
detectados na corrente sanguínea.
A pesquisa mostrou que a massagem pode reduzir a
incidência de trombose venosa profunda (TVP).Sabri et al
(1971)descobriram que a incidência de TVP foi reduzida em
82% no membro massageado quando comparado com o
membro não massageado.Cavaleiro e Dawson (1976)
demonstraram que a ocorrência de TVP na perna pode ser
reduzida pela massagem no braço. Ambos os estudos,
entretanto, utilizaram dispositivos de compressão
pneumática que simplesmente comprimem todo o membro
de maneira rítmica. Isto não reflete uma massagem
manual; em vez disso, reflete o efeito da contração
muscular rítmica na bomba muscular, o que aumenta o
retorno venoso. Isto não indica que a redução da incidência
de TVP nestas ocasiões se deveu à massagem que causa
redução da viscosidade sanguínea, nem que os dispositivos
de compressão pneumática sejam superiores aos exercícios
regulares de bombeamento muscular em qualquer pessoa
confinada à cama ou submetida a cirurgia. Um estudo
comparativo seria útil para esclarecimentos.
Efeitos no músculo
Alega-se que o efeito circulatório da massagem pode reduzir a
dor muscular e, assim, ajudar nas condições que causam dor
muscular, lesão muscular ou recuperação pós-exercício.
Danneskiold-Samsoe et al publicaram pesquisas importantes
em 1982. Treze mulheres com idades entre 24 e 55 anos com
dores e tensões musculares na região dos ombros e nas costas
fizeram dez massagens de 30 a 45 minutos durante 4 semanas.
O índice de fibrosite foi obtido com base em pontuações
atribuídas ao tamanho das áreas de tensão. Amostras de
sangue venoso foram coletadas antes e 1, 2, 3, 4, 5 e 6 horas
após a massagem no primeiro tratamento, e depois antes e 1 e
2 horas após a massagem. Os níveis de mioglobina, uma
proteína encontrada apenas no tecido muscular e associada ao
transporte de oxigênio no sangue, foram medidos. Os
resultados foram estatisticamente significativos. Houve um
valor máximo de mioglobina 3 horas após a massagem.
Gradualmente, o nível de significância caiu entre os
tratamentos. As pontuações do índice de fibrosite caíram entre
o quarto e o sétimo tratamentos, e não houve diferença nos
níveis de mioglobina ou nas pontuações do índice entre os
tratamentos 7 e 10. Os níveis de LDH não mostraram alteração
(não dando suporte paraArkko e colegas '(1983) sugestão de
que este aumento foi resultado de trauma mecânico da própria
massagem) e a concentração sérica de creatina aumentou
lentamente durante 6 horas para dobrar

seu valor normal. O fato de os níveis de mioglobina terem
diminuído gradativamente nas amostras de sangue até não
haver diferença entre os tratamentos 7 e 10 mostrou que
isso não se devia, neste caso, a danos mecânicos
produzidos pela massagem. Esses resultados também
oferecem um indicador da duração do tratamento. Houve
uma diferença significativa entre o grupo e os controles
após os tratamentos 1 e 4. De acordo com esses achados,
os programas de tratamento para essa condição deveriam
idealmente consistir em sete sessões.
Outros efeitos da massagem nos músculos podem ser
divididos em efeitos no tônus e no desempenho,
influenciados pelo desconforto. O tônus muscular garante
que os músculos esqueléticos permaneçam em um leve
estado de contração. É mantido por uma interação
complexa entre impulsos estimulantes do fuso muscular
(receptor de estiramento) e impulsos inibitórios dos órgãos
tendinosos de Golgi.Figura 3.1).
As células do corno anterior da medula espinhal recebem
esses impulsos, e a atividade nessas células do cordão umbilical
é ainda mediada pela atividade cerebral descendente. Vários
fatores afetam o tônus muscular em situações em que o
funcionamento do SNC é normal. Isto é pouco compreendido,
mas varia de espasmo local em resposta a
Tendão de Golgi, órgão
tipo Ib fibra sensorial
Perimísio do músculo
feixe de fibras
δTerminação de fibra motora
sensorial eferente tipo II
Sensorial tipo IA
final
Sensorial tipo II
final
Tendão
Conectivo
tecido
cápsula
Fibras musculares
(fibras extrafusais)
Saco nuclear
Fibras intrafusais
fibras Cadeia nuclear
fibras
Neuromuscular
fuso
Figura 3.1 • Receptores sensoriais no músculo—
proprioceptores.R eimpresso deAnatomia e Fisiologia 6e,
Thibodeau e Patton (2007)com permissão da Elsevier.
Efeitos terapêuticos e reflexos CAPÍTULO 3
lesão (por exemplo, perto de um osso recentemente fraturado)
ao aumento da tensão muscular ao redor do pescoço e na área
dos ombros e aos pontos-gatilho miofasciais.
Parece que o espasmo ocorre em resposta à dor, na
tentativa de impedir movimentos e maiores danos. Isto
pode ser útil para indicar danos subjacentes
potencialmente graves que justificam uma investigação
mais aprofundada. Mais frequentemente, porém, a causa é
desconhecida, foi resolvida ou não pode ser aliviada;
portanto, o espasmo ou, mais provavelmente, o próprio
encurtamento muscular torna-se o problema e a causa de
mais dor (Figura 3.2). Há muito se supõe que, em última
análise, pode existir uma situação em que o próprio
espasmo se torne o fator sintomático predominante.
Ocorrem então alterações nos músculos à medida que o
seu fornecimento de sangue fica comprometido, resultando
em edema, aderências e encurtamento muscular. A
massagem tem sido defendida para aliviar este ciclo (Jacobs
1960). No entanto,Mense et al (2001)lembre-nos que nem
todos os músculos doloridos que ficam tensos estão em
espasmo e às vezes podem não apresentar aumento de
atividade eletromiográfica, e que nem todo espasmo
muscular é doloroso.
Quando esta situação existe, no entanto, diz-se também que
a massagem reduz o tónus dos músculos tensos ou em
espasmo e reduz a dor e a sensibilidade dos músculos tensos
ou sobrecarregados. Certamente, pode-se sentir que os
músculos “suavizam” durante a massagem, um efeito que é
seguido por uma redução da dor. Uma investigação mais
aprofundada da fisiopatologia está claramente indicada. A
massagem também pode preparar os músculos para o exercício
e às vezes também é usada para reduzir temporariamente a
hipertonia nos músculos espásticos.
Pensa-se que os músculos que mantêm o tónus excessivo
ou a contracção estática durante períodos prolongados de
tempo trabalham para além da sua capacidade oxidativa e uma
αEferente
fibra motora substância algésica, possivelmente o potássio, é libertada.
Dor
Músculo Músculo
Encurtando espasmo
Circulação reduzida/
Aderências
acumulação de toxinas
Edema
Figura 3.2 • Ciclo de espasmo muscular autoperpetuado.
29
SEÇÃO UM A base teórica
(Jones e Rodada 1990). O desconforto diminui à medida que sua
causa é removida pelo sangue circulante. Pode ser produzido
um ciclo de excesso de tônus (por exemplo, postural ou
ocupacional), causando liberação de substâncias algésicas que
produzem dor, o que aumenta o tônus, causando maior
liberação de toxinas e aumento da dor. Isso provavelmente
explica o desconforto sentido na região do pescoço e cintura
escapular em indivíduos tensos ou com má postura. A postura
também pode ser influenciada pelas emoções ou pela
linguagem corporal, daí o quadro clínico típico de um indivíduo
muito controlado e que fica “tranquilo na crise”, mantendo a
tensão emocional nos músculos da parte superior das costas e
do pescoço. A massagem parece suavizar os tecidos, reduzindo
o tônus, liberando fluido do tecido muscular e eliminando a
substância algésica à medida que nova circulação é trazida para
a área. Freqüentemente, os músculos das costas, especialmente
os músculos paraespinhais, são considerados "corados"; isto é,
eles sentem como se tivessem tecido enrolado, como cordas
finas. Acredita-se que isso seja devido ao espasmo dos
fascículos musculares como resultado do aumento da
sensibilidade nos fusos que os controlam (Yates 1990).
O exercício que trabalha os músculos excentricamente,
ou que gera grandes forças nos músculos, produz dor de
início retardado e uma sensação de rigidez. Pensa-se que
isto se deve ao inchaço do músculo e à inflamação do
tecido conjuntivo que sensibiliza os mecanorreceptores (
Jones e Rodada 1990). Depois que a sensibilidade inicial
passa, ou antes que ela se desenvolva, a massagem pode
ajudar a limitar o episódio doloroso. Afirma-se também que
a massagem pode ajudar a prevenir a dor pós-exercício
subsequente, de forma semelhante ao aumento do
treinamento. Os fisioterapeutas esportivos descrevem os
músculos massageados regularmente como sendo mais
flexíveis e menos duros. É possível que as manipulações de
alongamento aumentem a extensibilidade e a resistência
do tecido conjuntivo. Também pode reduzir o edema do
tecido muscular e produzir efeito de rubor, removendo
substâncias algésicas. Trabalhos mais recentes descobriram
que o vazamento de cálcio que leva à liberação destrutiva
de enzimas é provavelmente responsável pela exaustão,
dor muscular e danos durante e após exercícios
extenuantes e em patologia cardíaca.Bellinger et al 2008).
O trabalho deDanneskiold-Samsoe et al (1982), discutido
anteriormente, corrobora a afirmação de que a massagem
pode reduzir o desconforto muscular. Eles presumiram que,
como os níveis de mioglobina no plasma estão
correlacionados com uma redução da dor (indicada pelo
índice de fibrosite), a dor e a tensão regionais na fibrosite
estão associadas a danos musculares, e não ao tecido
conjuntivo. Eles também mediram os níveis de CK
30
e LDH, que são enzimas musculares, e descobriram que a
CK aumentou duas vezes durante as 6 horas seguintes à
massagem, sem aumento significativo na LDH. Descobriu-
se que a dor ocorre durante a atividade muscular se as
demandas metabólicas do músculo não puderem ser
atendidas. Pensa-se que isto se deve à libertação de
substâncias algésicas (por exemplo, potássio). A dor de
início tardio ocorre após a interrupção do exercício e é
causada principalmente pelo exercício com os músculos em
uma posição alongada ou pelo trabalho muscular
excêntrico (alongamento isotônico). Os músculos também
ficam rígidos, tensos e sensíveis, e podem ficar
edematosos. Acredita-se que esse tipo de dor seja devido à
inflamação do tecido conjuntivo, e não a danos musculares,
o que pode explicar por que ocorre quando o músculo é
exercitado em uma posição alongada. A massagem pode
auxiliar o desempenho muscular, aumentando a
flexibilidade do tecido conjuntivo ao redor dos fascículos
musculares. Manterá a mobilidade entre as interfaces
dentro do músculo e liberará esse tecido relativamente
avascular. Também esticará quaisquer aderências fibrosas
ou cicatrizes no tecido, que podem ser particularmente
problemáticas quando ocorrem entre o tecido conjuntivo e
muscular, unindo-os. Os efeitos positivos nos tecidos
saudáveis são menos claros.
A tensão muscular às vezes pode produzir sintomas em
outros lugares. Um exemplo bem conhecido é o da dor de
cabeça tensional.Puustjarvi et al (1990)estudaram os efeitos de
10 sessões de massagem profunda na parte superior do corpo
em 21 mulheres que sofriam de dores de cabeça tensionais
crônicas. Verificou-se que a amplitude dos movimentos do
pescoço (medidos com um goniômetro Myrin), a atividade
eletromiográfica de superfície (EMG) no músculo frontal, os
escores de dor na escala visual analógica (gravidade) e os
escores no Questionário Finlandês de Dor melhoraram
significativamente, juntos com a incidência de dor cervical, às 2
semanas, 3 e 6 meses de acompanhamento. As pontuações do
Inventário de Depressão de Beck também melhoraram, mas os
registros EMG de superfície do músculo trapézio não foram
significativamente alterados. Os autores sugerem que as dores
de cabeça diminuíram como resultado do alívio do 'espasmo
cefálico' (Poznick-Patewitz 1976) e liberação de endorfina.
Pesquisas posteriores, baseadas em uma série de
dissecções cadavéricas, encontraram uma conexão fascial
entre o músculo reto menor posterior da cabeça e a
membrana atlanto-occipital posterior que está ligada à
camada dura-máter das meninges espinhais.Hack et al
1995). Os pesquisadores postulam que a contração do
músculo exerce tensão na dura-máter através da fáscia e da
membrana atlanto-occipital. A dura é conhecida por ser
ricamente inervada com nervos sensoriais
 Efeitos terapêuticos e reflexos
finais e os autores sugerem que este é um mecanismo
comum para dores de cabeça tensionais. As técnicas de
massagem ao longo e abaixo da crista occipital, que
reduzem o tônus desse músculo, devem, portanto, reduzir
a dor de cabeça. Qualquer causa subjacente deve,
obviamente, ser investigada e tratada para prevenir a
recorrência. Se a causa for a tensão muscular decorrente
do estresse, então as técnicas de massagem e relaxamento
como parte de um programa de controle do estresse
deverão beneficiar consideravelmente o paciente.
Foi demonstrado interesse nos efeitos da massagem no
reflexo H (Hoffman), que indica a excitabilidade ema-
motoneurônios ou células do corno anterior. Goldberg et al
(1992)investigaram a eficácia de duas profundidades diferentes
de massagem na depressão da excitabilidade dos
motoneurônios espinhais. Os sujeitos foram 20 voluntários
neurologicamente saudáveis, 10 mulheres e 10 homens, com
idade inferior a 40 anos. Eles foram controlados quanto à
atividade, ingestão de cafeína e álcool. A petrissagem com uma
mão foi realizada em níveis profundo e superficial. A decisão
sobre o que constitui profundo e superficial foi subjetiva, mas o
terapeuta foi treinado para padronizar a massagem na
profundidade acordada. A massagem foi intercalada entre os
períodos de controle e a ordem de profunda ou superficial foi
alocada aleatoriamente. A massagem profunda mostrou uma
redução de 49% na atividade do reflexo H e a massagem leve
uma redução de 39%. A ordem da massagem ou o género dos
sujeitos não produziram diferenças nos resultados, indicando
que os efeitos placebo baseados no género não influenciaram
os resultados. Concluiu-se que influenciar os
mecanorreceptores cutâneos e os receptores de pressão reduz
a atividade do reflexo H. Resultados comparáveis foram
encontrados quando o estudo foi repetido em pacientes com
lesão medular (Goldberg et al 1994).
Em um estudo realizado porSullivan e colegas de trabalho
(1993), 16 indivíduos (8 mulheres e 8 homens com idade entre
21,9 e 61,3 anos) receberam efleurage sobre o tríceps sural e os
músculos isquiotibiais a uma frequência padronizada de 0,5 Hz.
Os registros da atividade do reflexo H pico a pico
demonstraram estabilidade durante os períodos de controle e
quedas significativas na atividade durante os períodos de
massagem. Este foi um estudo bem controlado que utilizou
testes estatísticos sólidos e demonstrou uma redução naa-
excitabilidade dos motoneurônios dos músculos massageados.
Isto fundamentou o trabalho de Morelli e outros (1990), que
conduziram um estudo semelhante nos músculos tríceps sural
de 2 homens e 7 mulheres. A amplitude pico a pico do reflexo H
foi medida em intervalos de 10 segundos durante dois períodos
de controle pré-tratamento, um período de massagem e dois
períodos de controle pós-tratamento. Descobriu-se que a
massagem produzia
CAPÍTULO 3
uma redução significativa na excitabilidade dos motoneurônios
espinhais durante, mas não após, a massagem.Morelli et al
fizeram mais trabalhos em 1998determinar se o reflexo H, com
amplitude diminuída pela massagem, é realmente devido à
diminuição da excitabilidade motoneuronal ou a outra causa.
Este estudo mostrou que a excitabilidade motoneuronal é
reduzida à medida que a amplitude média pico a pico do reflexo
H do músculo gastrocnêmio foi reduzida quando o músculo
sóleo foi massageado por 3 minutos. Como este músculo
sinérgico próximo também foi afetado, isto sugere que o efeito
deve ser devido à reduçãoa-excitabilidade motoneuronal.
Estas descobertas não foram fundamentadas pelo
trabalho deNewham e Lederman (1997). Em seu estudo,
descobriu-se que 5 minutos de massagem no músculo
quadríceps não afetaram a amplitude pico a pico do reflexo
do quadríceps em 20 voluntários saudáveis (faixa etária de
18 a 64 anos).
De forma similar,Dishman e Bulbulian (2001)
descobriram que a massagem não reduziu a amplitude do
reflexo H do nervo tibial quando a massagem foi feita
localmente ou paraespinhal. A manipulação espinhal,
entretanto, produziu uma redução transitória na amplitude.
A sugestão (Goldberg et al 1992) que os efeitos da
massagem na excitabilidade do reflexo H podem ser
devidos à sua influência nos mecanorreceptores
cutâneos foi testado porMorelli et al (1999). A
massagem foi realizada com e sem aplicação de
anestésico tópico e nenhuma diferença foi encontrada
entre os dois grupos, mas houve diferença significativa
no resultado entre os dois grupos experimentais e o
grupo controle. Os autores concluíram que os
mecanorreceptores profundos, e não superficiais,
provavelmente seriam influenciados pela massagem.
Os relatos positivos da massagem redutoraa- a
excitabilidade dos motoneurônios envolveu medições feitas
durantea massagem. Os estudos que relataram resultados
negativos, no entanto, fizeram mediçõesdepoisa
massagem. Esta área de pesquisa sugere que a massagem
reduz a amplitude do reflexo H durante a massagem, mas
não há efeito sustentado após a cessação da massagem.
Nordschow e Bierman (1962), em um estudo anterior,
menos sofisticado, com 25 indivíduos saudáveis (22 mulheres e
3 homens com idades entre 20 e 35 anos), descobriu que, após
a massagem sueca nas costas e a massagem Hoffa nas costas e
nas pernas, as medidas da ponta dos dedos ao chão com fita
métrica aumentou em todos os sujeitos, com aumento médio
de 1,35 polegadas. Não foram realizados testes de significância
estatística, mas os resultados mostraram uma tendência para
um aumento imediato da flexibilidade após a massagem do que
após o repouso.
31
SEÇÃO UM A base teórica
Efeitos na dor e sensação
Muitos dos efeitos discutidos acima contribuiriam para
a redução da dor e já foram examinados em relação à
dor muscular. A dor pode ser reduzida pela massagem
como intervenção primária ou como efeito secundário
se a massagem remover a causa da dor.Ueda e outros
(1993)demonstraram que a massagem tem um efeito
sensorial. Eles compararam dois grupos de 16 pacientes
que passaram por pequenas cirurgias obstétricas ou
ginecológicas sob bloqueio peridural com lidocaína
(lignocaína). Um grupo recebeu 30 minutos de
massagem suave na área epigástrica, e a extensão
proximal da analgesia sensorial foi monitorada antes da
massagem e aos 0 e 30 minutos após a massagem (ou
seja, a cada 30 minutos). O limite analgésico mudou nos
controles de T9 (antes da massagem) para T10 (aos 0
minutos) e T10 (aos 30 minutos), enquanto no grupo da
massagem progrediu em dois segmentos a cada 30
minutos: T9 (antes), T11 (aos 0 minutos) e L1 (aos 30
minutos). Este estudo sugere que a estimulação
sensorial leve pode facilitar a regressão da analgesia
sensorial, com possíveis implicações para a recuperação
sensorial em outras situações.
Os efeitos da massagem nos níveis de percepção da dor
foram estudados porCarreck (1994). Ela comparou um
mínimo de 20 indivíduos que tiveram estimulação dolorosa
(por estimulação nervosa transcutânea) antes e 15 minutos
após a massagem sueca na perna. A massagem foi
substituída por repouso no grupo controle. O limiar de dor
foi elevado para níveis significativamente mais elevados no
grupo de massagem, embora tenha sido observada
individualidade de resposta. A massagem pode, portanto,
ser usada para controlar a dor ou reduzir a dor do
tratamento, mas deve-se ter cuidado se também forem
utilizadas outras modalidades nas quais os níveis de dor
são um guia importante para uma aplicação eficaz ou
segura. Uma tendência não estatisticamente significativa
para um aumento no limiar de dor pela massagem foi
demonstrada porKessler e outros (2006). A massagem
aumentou o limiar de dor em comparação ao toque
estático e à linha de base e, portanto, demonstrou produzir
efeitos hipoalgésicos não significativos na dor experimental
(induzida pelo frio) em voluntários saudáveis.
Foi demonstrado que a massagem contribui para a redução
da dor em diversas situações. Massagem e fisioterapia não
especificada diminuíram a dor pós-toracotomia medida por
uma escala visual analógica em um estudo com 116 pacientes (
Marin et al 1991). Um ensaio clínico randomizado realizado por
Mitchinson e outros (2007),
32
também sobre dor pós-cirúrgica, comparou os cuidados de
rotina com 20 minutos de atenção individualizada e até cinco
sessões de massagem nas costas. Os pacientes do grupo de
massagem relataram reduções de curto prazo na intensidade
da dor, no desconforto da dor e na ansiedade, com a taxa de
diminuição da intensidade da dor ocorrendo mais rapidamente
no grupo massageado. A massagem não teve impacto na
ansiedade a longo prazo, no uso de analgesia ou no tempo de
internação. Menos claro foi o trabalho deWeinrich e Weinrich
(1990), que estudaram a dor oncológica em 28 pacientes que
foram aleatoriamente designados para um grupo de controle
ou de massagem. Os pacientes do grupo de massagem
receberam uma massagem nas costas de 10 minutos, enquanto
os demais receberam uma visita pelo mesmo período de
tempo, para levar em conta o efeito do contato e da atenção um
a um. Os níveis de dor nos homens diminuíram
significativamente imediatamente após a massagem. Esta
medida não foi significativa nas mulheres; nem as reduções dos
níveis de dor foram significativas para nenhum dos grupos 1 ou
2 horas após a massagem. A faixa etária desses pacientes foi de
36 a 78 anos, o que é amplo para um estudo relativamente
pequeno. Além disso, os níveis de dor foram realmente maiores
no grupo experimental do que nos pacientes controle. Este
estudo poderia ter sido mais elucidativo se os autores
comparassem grupos homogêneos e identificassem pacientes
específicos que poderiam ter se beneficiado da massagem. A
diferença nas respostas específicas do sexo contradiz as
descobertas deGoldberg et al (1992), que não demonstraram
diferenças entre os sexos no efeito da massagem, embora isso
possa refletir uma diferença na forma como os pacientes e os
voluntários saudáveis respondem. Videntes et al (2008)
randomizaram 101 pacientes com dor crônica para um grupo
de controle (conversa de 15 minutos sobre sua dor) ou um
grupo que recebeu uma única massagem de 15 minutos por
uma enfermeira. O grupo massageado experimentou uma
redução de curto prazo na dor e na ansiedade, durando menos
de 2 horas após a massagem.
A massagem faz com que ocorra tração nas interfaces
dos tecidos. Os plexos horizontais situam-se nas interfaces
dos tecidos, e puxar suavemente esses vasos pode
estimular os sistemas simpáticos que os acompanham, que
suprem os mecanorreceptores. Esses receptores são
distorcidos pela manipulação e há, portanto, um efeito
duplo no qual a sensibilidade dos mecanorreceptores pode
ser diminuída, reduzindo a dor e a sensibilidade. Se a dor
muscular de início tardio for causada mais pela inflamação
do tecido conjuntivo do que pelo acúmulo metabólico no
músculo, como se supunha anteriormente, o efeito de
rubor nos fluidos circundantes, removendo mediadores
inflamatórios, pode aumentar a velocidade de resolução da
inflamação. A substância P, por exemplo, é conhecida por
desempenhar um papel na
 Efeitos terapêuticos e reflexos
inflamação e dor (Harrison e Geppetti 2001).
Promover a lavagem dos tecidos através da
massagem reduzirá inevitavelmente esses irritantes
e, portanto, contribuirá para o alívio da dor.
Efeitos no tecido conjuntivo
É necessário examinar os efeitos puramente mecânicos da
massagem nos tecidos não contráteis ou vasculares. O
tecido conjuntivo é composto principalmente de fibras de
colágeno unidas por pontes cruzadas fibrosas. Após lesões
ou processos de doença, a inflamação causa aumento da
permeabilidade vascular, o que permite que o fluido
penetre nos tecidos na forma de edema. Este edema
contém proteínas plasmáticas, em particular o fibrinogênio
secretor de fibrina, responsável pelo tecido fibroso. Assim,
formam-se aderências dentro dos tecidos, unindo as
interfaces dos tecidos ou fibras individuais. Estas adesões
parecem aumentar o efeito de ponte cruzada entre pares
de fibras, impedindo o deslizamento normal das fibras
umas sobre as outras e também reduzindo a capacidade
das fibras se espalharem.
Afirmou-se que a massagem esticará os tecidos
que se tornaram curtos, tensos ou aderidos. Alguns
autores (Cassar & Maxwell-Hudson 2004, Wood &
Becker 1981, Ylinen & Cash 1988) descrevem a
“quebra” das aderências, o que sugere uma resposta
vigorosa e destrutiva. As aderências, entretanto,
passam a fazer parte do tecido; um efeito tão
violento seria destrutivo para o tecido circundante,
uma vez que a técnica não consegue diferenciar
entre estruturas adjacentes e o tecido circundante
normal, mais vascular e sensível, que também pode
ceder. Isto causaria mais inflamação e dor e
precipitaria uma deposição mais extensa de fibrina.
Ao especular sobre o que realmente acontece, sabemos
que as manipulações de petrissage esticam e puxam os
tecidos em todas as direções possíveis, mobilizando assim
as fibras adjacentes do tecido conjuntivo. As pontes
cruzadas moleculares entre as fibrilas serão influenciadas e
poderão ocorrer alterações plásticas, e seu comprimento
será mantido ou aumentado devido ao alongamento ou
“fluência” (ver Capítulo 2). A mobilidade será aumentada
biomecanicamente nas pontes cruzadas fibrosas, entre as
fibras e onde existem aderências, através do alongamento
das ligações entre as fibras. Isto promoverá largura,
espalhamento e deslizamento nas interfaces dos tecidos, e
alongamento longitudinal que aumentará a flexibilidade.
Esses efeitos podem ser observados e palpados facilmente
no tecido cicatricial. Após cirurgia ou laceração acidental, as
cicatrizes podem ficar ligadas à superfície subjacente.
CAPÍTULO 3
tecido e a massagem mobilizarão e suavizarão por meio
de maior troca de fluidos, alongamento e fluência.
As fibras de colágeno se alinham ao longo das linhas de
estresse; portanto, eles não se encontram em formação
paralela em muitos músculos e tendões, pois as forças
direcionais no septo ou ligamento intramuscular variam com a
mudança da amplitude de movimento. Técnicas que esticam as
fibras e adesões em diferentes direções acabarão por restaurar
sua mobilidade, promovendo remodelação nos moldes de suas
tensões normais. O alongamento e a tração podem garantir
que o tecido conjuntivo mantenha sua flexibilidade e
comprimento, e podem explicar as observações subjetivas dos
terapeutas esportivos de que os músculos massageados
regularmente parecem mais macios e flexíveis, apesar do
treinamento intensivo. A flexibilidade local contribui para a
flexibilidade geral, e as estruturas que recuperam todo o seu
comprimento após a lesão têm menos probabilidade de sofrer
novas lesões durante movimentos repentinos de alongamento.
A massagem pode ser importante, portanto, na otimização da
recuperação funcional de uma estrutura e na prevenção de
novas lesões, garantindo mobilidade nas interfaces tanto
dentro como fora da estrutura. Não pode substituir exercícios
de alongamento longitudinais prolongados, precisos e
controlados, mas os dois se complementam bem.
Atualmente há muito interesse na forma como os
componentes do corpo estão interligados através dos níveis
do tecido conjuntivo. Elementos do citoesqueleto
conectam-se, através da membrana da superfície celular,
com a matriz extracelular. Foram desenvolvidas teorias
baseadas na crença de que os efeitos sobre uma parte
deste sistema podem se espalhar por toda parte (Oschman
2000a, b, 2003). À medida que o tecido conjuntivo é
influenciado, os efeitos podem ocorrer tanto no nível micro
quanto no macro e podem ser generalizados por todo o
corpo. O tecido conjuntivo pode, portanto, contribuir para a
qualidade do movimento, do humor e do bem-estar geral.
Alguns trabalhadores corporais acreditam que é o
'determinante subjacente' destas funções (Schultz & Feitis
1996). Uma explicação de como a influência generalizada
pode ser alcançada pela manipulação localizada do tecido
conjuntivo é o efeito piezoelétrico. Algumas moléculas
operam como cristais líquidos. O estiramento ou
compressão cria um campo elétrico e provoca pulsações e
oscilações no cristal. Isto representa o movimento criado
no tecido e a informação é transmitida através do tecido
elétrica e eletronicamente. Este mecanismo constitui a base
do realinhamento da estrutura e é a forma pela qual a
sustentação de peso estimula a remodelação óssea.
Oschman 2000a). O tecido conjuntivo pode ser visualizado
como sendo uma rede fascial contínua suportada
33
SEÇÃO UM A base teórica
por suportes. Isso permite a tensegridade (Kassolik et al
2009) através do qual o corpo pode absorver impactos, o
que funciona de forma mais eficiente se a rede for flexível e
equilibrada. A energia mecânica, seja na forma de terapia
manual ou de impactos físicos mais severos (como em
esportes ou quedas), será mais facilmente transmitida
através de uma rede mecanicamente saudável como
informação e não como dano.Lederman 1997).
Uma técnica particularmente específica para mobilizar
tecido cicatricial é a fricção profunda (Ciriax 1984).
Realizado com a força aplicada a 90-às fibras visadas,
proporciona um estiramento específico e separação entre
fibras individuais. Com o objetivo de criar movimento e
hiperemia reativa (Chamberlain 1982), acredita-se que os
atritos esticam as pontes cruzadas entre as fibras e esticam
as aderências dentro da estrutura. Isso também restaura a
propagação lateral que ocorre nos músculos durante a
contração. As aderências são alongadas entre, por
exemplo, um tendão e sua bainha sinovial. Cicatrizes
fibrosas na pele, músculos, ligamentos e aderências dentro
de um tecido ou nas interfaces podem tornar-se mais
flexíveis. As fricções também causam um entorpecimento
temporário da área. Fricções transversais profundas são
comumente usadas no tratamento de lesões de tecidos
moles.Ombregt et al 1995), mas as evidências de pesquisas
sobre sua eficácia são irregulares (Figura 3.3).Brosseau et al
(2002)realizaram uma revisão sistemática Cochrane sobre a
eficácia da fricção transversal profunda (DTF) no tratamento
da tendinite. Nenhum benefício foi demonstrado nos
ensaios clínicos randomizados incluídos de DTFs
combinados com outras modalidades para alívio da dor,
aumento da força de preensão e status funcional. Os
revisores encontraram questões metodológicas nos
estudos, o que comprometeu os achados.
Figura 3.3 • Técnica de fricção transversal profunda em
lesão do músculo reto femoral.
34
Pellechia et al (1994)compararam a iontoforese de
dexametasona e lidocaína (lignocaína) com protocolo de
calor úmido, massagem de fricção, fonoforese de
hidrocortisona a 10% e terapia fria, em um grupo de
pacientes com diagnóstico de tendinite patelar. Se
sintomáticos após seis tratamentos, os pacientes foram
transferidos para outro grupo de tratamento. A faixa etária
foi de 14 a 43 anos e a duração dos sintomas variou de 3
dias a 10 anos. Os programas de exercícios foram
adicionados individualmente e não controlados. A
iontoforese pareceu ser mais eficaz que o protocolo misto,
mas ambos os grupos apresentaram melhora significativa
no número de intensificações sem dor. Existem, no entanto,
muitas variáveis para este estudo contribuir para o nosso
conhecimento sobre a eficácia da massagem de fricção.
Troisier (1991)massagem de fricção profunda monitorada
no tendão extensor radial longo do carpo abaixo do
cotovelo em 131 casos de cotovelo de tenista. Resultados
bons e excelentes foram demonstrados em 63% dos casos.
Infelizmente, há pouca análise detalhada de dados
disponível na língua inglesa, por isso o estudo não pode ser
avaliado e deve ser tomado pelo seu valor nominal.
Caminhante (1984)estudaram os efeitos da massagem de
fricção na cicatrização de pequenas entorses nos
ligamentos colaterais mediais de 18 coelhos. O exame de
amostras de tecido coradas não conseguiu distinguir entre
ligamentos torcidos e não torcidos, nem entre ligamentos
tratados e não tratados. A lesão foi induzida
experimentalmente e, portanto, aguda, mas
surpreendentemente o primeiro exame microscópico dos
ligamentos foi aos 11 dias. Este estudo obviamente teve
muitos problemas metodológicos para informar nossa
compreensão.De Bruijn (1984)sugeriram que o efeito
analgésico das fricções é devido a um efeito contrairritante
nocivo e descreveram resultados em 13 pacientes com
diversas lesões de tecidos moles, 11 das quais eram lesões
tenoperiosteais. A massagem de fricção por uma média de
2,1 minutos produziu de 0,3 a 48 horas de analgesia pós-
massagem em cinco pacientes. Embora estes resultados
sejam interessantes, poucos detalhes experimentais ou de
análise de dados são fornecidos, portanto este estudo não
pode ser avaliado.
Acredita-se que a massagem cause alongamento na região
dos dedos dos pés da curva de tensão-tensão. Deve-se notar
que o efeito da massagem nos tecidos é multidirecional.
Alongamentos e exercícios regulares podem manter esse efeito
de alongamento, mas os exercícios de alongamento tendem a
ser unidirecionais. Utilizar alongamentos em espiral, como os
da ioga, pode produzir um alongamento mais funcional, já que
muitas fibras musculares e de colágeno estão dispostas em
espiral. Isto aumentaria os efeitos biomecânicos do
alongamento de forma mais eficaz do que
 Efeitos terapêuticos e reflexos
alongamento unidirecional, mas uma combinação de
massagem multidirecional e exercícios de alongamento em
espiral seria o método mais eficaz de alongamento de
tecidos.
Reflexos e autonômicos
reflexos
Alguns praticantes de massagem terapêutica trabalham
apenas com base no princípio de que estão produzindo
efeitos reflexos, em vez de trabalharem mecanicamente.
Alguns terapeutas podem se especializar em reflexologia,
por exemplo, e trabalhar apenas nos pés. Outros
terapeutas trabalham dentro de uma estrutura oriental e
usam os meridianos para direcionar seus golpes. Assim, os
terapeutas podem trabalhar com base em sua própria base
filosófica individual. O terapeuta Amore com orientação
biomédica reconhecerá a contribuição dos reflexos
fisiológicos e os utilizará para produzir efeitos terapêuticos
específicos. Na prática, não é possível separar
completamente o reflexo do mecânico, pois a manipulação
dos tecidos produzirá um duplo efeito, mas um pode ser
utilizado mais que o outro, portanto a ênfase do
tratamento e o raciocínio clínico podem ser diferentes. Uma
compreensão de ambos os efeitos, portanto, permitirá ao
terapeuta que planeja o tratamento escolher se ambos
serão utilizados igualmente ou se a consideração de um
deverá predominar. Esta é uma área amplamente apoiada
pelos médicos, mas a sua discussão requer um ponto de
vista mais eclético do que alguns dos assuntos anteriores.
Reflexos
Existem muitos tipos de reflexo fisiológico, definidos em
Dicionário de Medicina, Enfermagem e Saúde Aliada de
Mosby (1998)como uma ação refletida, particularmente
uma ação ou movimento involuntário. Através deste
mecanismo, respostas motoras podem ser produzidas no
músculo esquelético ou visceral. Por exemplo, no coração, a
força de contração do músculo depende da quantidade de
sangue que entra em suas câmaras. Esse fenômeno ocorre
por meio de um mecanismo reflexo conhecido como lei de
Starling: quando o sangue entra no coração, o músculo é
alongado pelo volume de sangue e se contrai de acordo;
quanto mais o músculo é alongado (pelo aumento do
retorno venoso), mais fortemente ele se contrai. Um tipo
diferente de resposta reflexa é o mecanismo de retirada
dos flexores. Se as terminações sensoriais da pele
detectarem danos (queimadura na mão, por
CAPÍTULO 3
(por exemplo, ou uma picada com um alfinete), os
grupos musculares flexores do membro contraem-se
imediatamente e a mão é retirada da fonte de perigo. A
essência de um reflexo é que ele é involuntário e,
portanto, está fora do controle consciente e, em
circunstâncias normais, não é anulado. É umautomático
resposta a um determinado estímulo. Existem estados
reflexos permanentes no corpo. As fibras intrafusais do
fuso muscular transmitem sinais que, em última
análise, influenciam a quantidade de tônus nas fibras
extrafusais. Isto pode ser anulado para iniciar o
movimento, mas não há controle voluntário do estado
de repouso, que é puramente reflexo.
Os reflexos pertinentes à massagem são
predominantemente aqueles que ocorrem na pele ou são
desencadeados através da pele. Eles são da variedade
autonômica cutânea e são frequentemente chamados de
somatoviscerais ou cutaneoviscerais.
Reflexos autonômicos
O reflexo axonal, desencadeado por um arranhão ou por
uma massagem bastante vigorosa na pele que responde
normalmente e que produz uma resposta no leito capilar, já
foi mencionado anteriormente. Na verdade, existem várias
formas de acionamento do SNA. O intestino, que funciona
exclusivamente sob controle autonômico, na verdade
possui seu próprio sistema nervoso, o sistema nervoso
entérico, que pode funcionar sem qualquer outra influência
neural.Gérson 1981). Sua forma mais simples de operação é
por meio de reflexos visceroviscerais, nos quais o estímulo
é fornecido de dentro do intestino e o próprio intestino
responde, sendo o peristaltismo estimulado quando as
paredes do intestino são esticadas pelos alimentos. Um
pouco mais complexos são os reflexos autonômicos
segmentares. Eles ocorrem dentro do mesmo segmento
espinhal.Suprassegmentalos reflexos envolvem o cérebro e
são, portanto, mais complexos. Para examiná-los mais de
perto, precisamos observar como a ANS está estruturada e
como funciona. Também é necessário examinar um
segmento espinhal.
O sistema nervoso autônomo
O SNA é a parte do sistema nervoso que não está sob
controle consciente. Ele controla as funções vitais para a
vida, como respiração e circulação. Está estruturado em
duas partes, os sistemas nervosos simpático e
parassimpático. O sistema nervoso simpático lida com
atividades motoras involuntárias ativas
35
SEÇÃO UM A base teórica

funções. Aumenta a frequência e a força dos batimentos
cardíacos, contrai os vasos sanguíneos no intestino e dilata os
vasos sanguíneos nos músculos, redistribuindo assim a
circulação para se preparar para a atividade dinâmica. Também
dilata os brônquios, estimula a transpiração, estimula a
liberação de glicose do fígado e diminui a atividade intestinal (
Figura 3.4). Seu principal neurotransmissor é a adrenalina
(epinefrina). O sistema simpático deixa a medula espinhal
através do fluxo toracolombar, seus gânglios correm ao longo
da medula espinhal (posicionados próximos às articulações
costovertebrais) nos segmentos T1-L3. Pode ser pensado como
a parte do sistema predominante durante a atividade física.
Em contraste, o sistema nervoso parassimpático (Figura
3.5) estimula a atividade intestinal e da bexiga através da
estimulação da contração do músculo liso e, portanto,
controla o peristaltismo e diminui a frequência cardíaca.
Seu principal neurotransmissor é a noradrenalina
(norepinefrina). Ele sai da medula espinhal através do
fluxo craniossacral (nervos cranianos III, II, IX e X e
segmentos S2 a S4) e é dominante durante a ingestão e
digestão dos alimentos.
Em circunstâncias normais, ambos os sistemas operam em
equilíbrio, modificando-se reciprocamente o domínio de cada
um em resposta a situações externas. Assim, quando um se
torna dominante, o outro torna-se proporcionalmente
quiescente. Em todos os outros momentos, eles devem estar
em equilíbrio ideal. Em estados patológicos, a atividade pode
ser prolongada localmente, e em estados de saúde subótimos
todo o sistema pode predominar de forma inadequada,
manifestando-se como desequilíbrio autonômico. O efeito da
manipulação cutânea

Olho

8 Coração

Piloeretor
T1
músculo
Brônquios
Glândula sudorípara

12
Vaso sanguíneo

Celíaco
gânglio Piloro

Medula adrenal
L1
Rim
5

Ureter

5 Intestino

Válvula ileocecal

Esfíncter anal
Bexiga
Hipogástrico
Detrusor
plexo
Trígono
Figura 3.4 • O sistema nervoso simpático.Reimpresso deLivro Didático de Fisiologia Médica 8e,Guyton (1991)com permissão da
Elsevier.

36
 Efeitos terapêuticos e reflexos CAPÍTULO 3

Figura 3.5 • O sistema nervoso

parassimpático.Reimpresso de
Livro Didático de Fisiologia Médica 8e,Guyton
(1991)com permissão da Elsevier.
Gânglio ciliar
Músculos ciliares do
olho Esfíncter pupilar

Gânglio esfenopalatino
Glândulas lacrimais
Glândulas nasais
Gânglio submandibular
Glândula submandibular
Glândula parótida

Gânglio óptico

Coração

Estômago

Piloro

Cólon

Intestino delgado

Sacral

1
2
3 Válvula ileocecal
4 Esfíncter anal
Bexiga
Detrusor
Trígono

sobre o funcionamento interno foi estudado por
investigadores, que demonstraram que a estimulação
mecânica e térmica da pele dos gatos produzia respostas
reflexas na bexiga, mesmo que os gatos estivessem
anestesiados. Esses reflexos e suas evidências científicas
são discutidos com algum detalhe porSato (1975), Koizumi
e Brooks (1972) e Sato et al (1997). Além disso,Kurosawa e
outros (1995)descobriram que acariciar o abdômen de um
rato reduziu a pressão arterial e Hotta et al (1999)
conseguiram demonstrar que a contração uterina e o fluxo
sanguíneo podem ser influenciados pela estimulação
sensorial mecânica cutânea em ratas anestesiadas. Isto
mostra o reflexo segmentar operando através do sistema
nervoso parassimpático.
Foi demonstrado experimentalmente que fortes reflexos
autonômicos existem de forma segmentada e que há
são reflexos suprassegmentais que são mais fracos. Os
reflexos segmentares produzem uma resposta
simpática quando a pele do mesmo segmento espinhal
é estimulada. Esta reação reflexa está integrada na
medula espinhal. No tipo suprasegmentar, as respostas
são provocadas em segmentos distantes do ponto de
estimulação cutânea, a organização ocorre
principalmente na medula.Sato & Schmidt 1971). As
fibras dos tipos II e III dos nervos cutâneos, viscerais e
motores contribuem para os reflexos supraespinhais
que são integrados nos níveis medular e supramedular,
enquanto as fibras dos tipos IV contribuem para os
reflexos segmentares e suprassegmentares, atingindo
apenas a medula.Sato et al 1969, Sato & Schmidt 1971).
Assim, certos tipos de estimulação cutânea podem
ter um efeito autonômico. Também foi encontrado

37
SEÇÃO UM A base teórica
que, após a estimulação aferente somática, ocorre um
período de silêncio no reflexo simpático que parece
resultar de uma inibição descendente da medula.Polosa
(1967)descobriram que estímulos repetitivos produzem
um período de silêncio mais longo eKoizumi e Sato
(1972)demonstraram que uma taxa repetitiva de 10 por
segundo produziu um efeito inibitório dominante. Há
também uma influência autonômica no mecanismo
receptor. Os discos de Merkel são os exterorreceptores
que detectam a força de cisalhamento no tecido. Eles
são fornecidos diretamente pelo sistema nervoso
simpático (Barker e Saito 1981), então o tom simpático
influenciará sua sensibilidade. Descobriu-se que
estímulos simpáticos e adrenalina aplicada diretamente
(epinefrina) modulam a ação dos mecanorreceptores
cutâneos da pele de rãem vitro (Loewenstein 1956,
Loewenstein & Altamirano-Orrego 1956).
Existe, então, uma ligação entre a estimulação da pele e
a função autonómica, pelo que a actividade no SNA pode
ser modificada pela estimulação da pele; há também uma
conexão inversa operando na direção oposta entre a
produção autonômica e a estrutura e o funcionamento da
pele. Resumindo, o sistema nervoso simpático controla o
músculo liso nas paredes dos vasos sanguíneos. Se a
atividade simpática aumentar, os músculos se contrairão,
causando, entre outras coisas, vasoconstrição e alteração
do equilíbrio hídrico. A atividade simpática também pode
alterar o limiar dos mecanorreceptores, fazendo com que
sejam estimulados mais prontamente, ou mesmo
estimulados pelo próprio sistema nervoso simpático, como
na dor mantida simpaticamente.Roberto 1986), que ocorre
na síndrome de dor regional complexa (distrofia simpática
reflexa). O conceito de reflexos autonômicos envolvendo a
pele é bem aceito, mas relativamente pouco é conhecido e
sua relevância para a prática manual
Intelecto
Emoções
Integração sensorial/motora
Chifre dorsal
(sensorial)
Chifre ventral
(motor)
38
a terapia é, atualmente, apenas postulada. Um modelo
conceitual útil é o do segmento facilitado de Korr (Korr
1979).
O segmento facilitado
Um segmento da medula espinhal é uma unidade
anatômica e funcional que inclui um nervo espinhal, sua
raiz e a seção da medula espinhal à qual está ligado.Bogduk
1989). Os nervos espinhais formam partes de nervos
periféricos mistos que contêm fibras sensoriais, motoras e
autonômicas. A estimulação sensorial entra na medula
espinhal através do corno dorsal e a saída motora sai
através do corno ventral. A convergência de impulsos
sensoriais, motores e autonômicos ocorre na lâmina V do
corno dorsal nos neurônios de ampla faixa dinâmica. O
segmento, portanto, recebe estímulos aferentes das fibras
sensoriais, fornece suprimento elétrico aos músculos
através dos nervos motores e inerva tecidos e vísceras
através dos nervos autônomos.Figura 3.6). Cada segmento
se conecta aos vizinhos e a outras partes do SNC por meio
de conexões longitudinais nos tratos de fibras da medula
espinhal.
De acordo com a teoria de Korr, todos os componentes
neuronais dentro de um único segmento vertebral podem
ser “facilitados” por atividade anormal ou irritação em
qualquer um dos componentes individuais. A facilitação
neste contexto refere-se a sinapses que são facilmente
desencadeadas, provavelmente devido à perda de fatores
inibitórios. Em outras palavras, é “mais facilmente ativado
por um estímulo do que o necessário para fornecer um
serviço ideal ao organismo total” (Atualizador 1989),
fenômeno bem compreendido no campo da fisiologia onde
é descrito como limiar sináptico inferior. Isso faz com que
ele dispare uma rajada mais rápida de atividade nervosa
Figura 3.6 • O segmento
facilitado.
Pele
Autonômico:
vísceras e
veias de sangue
Músculos espinhais
e articulações
 Efeitos terapêuticos e reflexos
do que o garantido pela força do estímulo recebido e estes
são capazes de passar mais facilmente pelas sinapses. Com
referência aos impulsos de dor, por exemplo, o “portão” é
aberto. Pensa-se que, eventualmente, esta facilitação se
espalha para todo o tecido nervoso ao longo do segmento,
e possivelmente para segmentos vizinhos, através de
conjuntos neuronais. As alterações serão vistas e sentidas
pelo terapeuta e vivenciadas pelo paciente na pele,
músculos, circulação e vísceras. Assim, o terapeuta pode
sentir pele esticada, seca ou suada, tecido conjuntivo
espessado, circulação reduzida e aumento do tônus
muscular, enquanto o paciente pode sentir rigidez e dor,
por exemplo, entre as omoplatas com sintomas viscerais,
como irritação do estômago ou da vesícula biliar,
dependendo dos segmentos espinhais envolvidos.
Estímulos normais podem desencadear desconforto numa
estrutura irritada e uma pequena tensão, por exemplo num
músculo, irá desencadear sintomas num órgão
segmentadamente associado.
Eventualmente, todo o segmento pode ficar irritado e
podem resultar respostas anormais da microcirculação.
Deve ser entendido que os efeitos podem ser
extremamente sutis, sendo as alterações teciduais
detectáveis apenas por um terapeuta com mãos muito
sensivelmente treinadas. O desconforto visceral pode ser
um leve desconforto ou irritação, em vez de dor. Acredita-
se que seja possível dessensibilizar o segmento aplicando
programação neuronal alterada, alterando o ambiente
químico local, melhorando a circulação, reduzindo o
espasmo muscular, removendo o foco de irritação
(alongando uma cicatriz, por exemplo, ou manipulando
uma articulação ) ou modificando a dieta para “descansar”
uma vesícula biliar inflamada.
Claramente, é preferível remover a causa da facilitação,
mas por vezes isto não é possível se o problema for uma
articulação cronicamente degenerada ou uma resposta
contínua ao stress, como uma úlcera estomacal. Uma vez
existente um estado de facilitação, ele pode ser
“amortecido” tratando qualquer parte do segmento, para
ter um efeito de reprogramação reflexa. Massagear a pele,
alterar a circulação e o equilíbrio de fluidos locais, reduzir o
espasmo muscular e alongar o tecido conjuntivo tenso
afetará os nervos sensoriais, autônomos e motores e
deverá eventualmente ter efeito em todo o segmento. Nos
estados crónicos, quando a própria facilitação sobreviveu
ao problema primário inicial, este tipo de tratamento pode
reduzir e prevenir completamente os sintomas (Atualizador
1989).
Assim, teoricamente, o estímulo do músculo, da pele e
das vísceras pode produzir respostas nas demais estruturas
supridas pelo mesmo segmento; o efeito pode ser positivo
(se usado terapeuticamente) ou negativo (se este
CAPÍTULO 3
resulta em hiperatividade e irritação). Esta situação
deve ditar se a intervenção deve ser estimulante ou
sedativa. Um problema muscular pode exigir
massagem, mas, se ocorrer em associação com uma
área de alteração ou facilitação do tecido autonômico, a
intervenção deve ser sedativa e deve-se tomar cuidado
para não tratar excessivamente.
Os efeitos reflexos também podem ser utilizados mais
especificamente através de pontos reflexos na pele e
tecidos superficiais. Os pontos-gatilho miofasciais não estão
incluídos nesta discussão porque se enquadram nesta
categoria apenas vagamente e, portanto, são considerados
em outro lugar. Os exemplos escolhidos para inclusão aqui
são zonas de tecido conjuntivo (zonas de Head), reflexos
neurolinfáticos de Chapman e pontos neurovasculares de
Bennet. A terapia associada à primeira,
Bindegewebsmassage (BGM), ou manipulação do tecido
conjuntivo (CTM), tem origem na fisioterapia europeia (foi
desenvolvida na Alemanha), enquanto as últimas são
fundamentadas na osteopatia.
Zonas de tecido conjuntivo (Figura 3.7) são
encontrados na superfície do corpo, na pele e no tecido
conjuntivo (Furado 1995a). Eles existem em áreas
anatômicas que possuem uma relação segmentar clara
e identificável, ocorrendo no dermátomo que
compartilha o suprimento simpático do órgão visceral
correspondente (estômago, por exemplo) ou função
(como a circulação venosa nas pernas). São encontrados
entre a derme e a hipoderme quando agudos, e entre a
hipoderme e a fáscia quando crônicos. As zonas
aparecem como áreas estreitas e retraídas, muitas
vezes com edema nas bordas. À palpação, os tecidos
apresentam-se secos, aderentes, com tensão
aumentada e/ou espessamentos, ou podem estar muito
edematosos (Dicke e outros 1978, Ebner 1980). Foi
demonstrada concordância entre os terapeutas no
reconhecimento da presença de zonas ativas (Holey &
Watson 1995). As zonas dermo-viscerais também foram
identificadas pela medição de sua impedância elétrica e
descobriu-se que elas se correlacionam com certos
estados de doença (Zimlichman et al 2005). Alongar a
interface do tecido para produzir uma sensação de
“corte” normaliza a tensão no tecido, aumenta
reflexamente a circulação em toda a área que
corresponde à zona e melhora a função visceral.
Trabalhar na região sacral e nas nádegas, por exemplo,
pode reduzir a dor local, aumentar a circulação
periférica e melhorar o funcionamento do intestino e da
bexiga. A CTM também pode promover o equilíbrio
dentro do SNA em pacientes que se apresentam como
dominantes simpática ou parassimpática.Furado 1995b
). Esta técnica foi considerada mais eficaz do que
39
SEÇÃO UM A base teórica
Conectivo visível
zonas de tecido 1
Coração Fígado
Vesícula biliar
Constipação
Zona da bexiga
Figura 3.7 • Zonas de tecido conjuntivo.D epoisEbner (1962).
massagem abdominal na melhoria da função intestinal
em um único caso (Holey & Lawler1995) e tão eficaz
quanto uma injeção epidural para alívio da dor (Fraser
1978). Também mostrou uma tendência para aliviar os
sintomas de ansiedade (McKechnie et al 1983).Kaada e
Torsteinbo (1989)encontrou um aumento no plasma
beta-endorfinas após CTM, demonstrando pode ser seguido por uma pulsação arteriolar palpável a
estimulação de reflexos suprasegmentais. Positivo (Chaitow 1987).
resultados foram relatados para seu uso na fibromialgia (
Citak et al 2001); fibromialgia combinada com ultrassom
terapêutico (Citak-Karakaya et al 2006); e quando usado
sozinho (Brattberg 1999), mas um estudo mostrou que é
menos eficaz que a drenagem linfática manual nesta
condição (Ekici et al 2009). Efeitos positivos também foram
encontrados no tratamento de dores de cabeça tensionais (
Akbayrak et al 2002), enxaquecas (Akbayrak et al 2001),
doença de Raynaud (Ekici et al 2008), distrofia simpática
reflexa (Taspinar & Aslan 2008, Van Schie 1993) e dor nas
costas (Sánchez 2007). Nem todos esses artigos estão
disponíveis em inglês.
Os reflexos de Chapman são descritos como pontos
específicos na fáscia profunda, palpáveis como espessamentos
menores que o tamanho de um feijão grande. Auxiliam no
diagnóstico e, quando manipulados, alteram a drenagem local
de líquidos e estimulam os reflexos somatoviscerais. Bennet
40
Conectivo visível
zonas de tecido 2
Dores de cabeça
Zonas de braço
Estômago
Distúrbio arterial das pernas
Distúrbio linfático venoso das pernas
pontos neurovasculares são palpados como contração ou
endurecimento dos tecidos. Eles são aliviados por uma leve
pressão, que é mais eficaz quando aplicada com a ponta do
dedo entre duas pontas dos dedos adjacentes, que
exercem um leve estiramento na pele, afastando-se uma da
outra. Bennet acreditava que esse trecho
A menos que o terapeuta esteja usando uma técnica geral
de massagem, como a massagem clássica, ou seguindo uma
abordagem específica, como o shiatsu ou a massagem
segmentada, ele se deparará com uma série desconcertante de
pontos reflexos e seus efeitos postulados. A solução de Chaitow
é usar a técnica neuromuscular (NMT), na qual todos os tecidos
são sistematicamente palpados e tratados por movimentos
específicos dos dedos ou das pontas do polegar. São aplicados
em duas profundidades: a primeira é um golpe superficial que
visa palpar e identificar uma área problemática; isso é então
tratado com um golpe mais profundo, que muitas vezes é
suficiente para aliviar o problema. As áreas palpáveis são
tratadas à medida que são encontradas e Chaitow defende o
uso da NMT em combinação com qualquer outra técnica
necessária, como alongamento e pressão.Chaitow 1987). A CTM,
no entanto, não deve ser
 Efeitos terapêuticos e reflexos CAPÍTULO 3

misturados no mesmo tratamento com outras modalidades, pois o
terapeuta precisa controlar efeitos autonômicos potencialmente
fortes. A maioria dos pontos reflexos identificados nas abordagens
de terapia de tecidos moles ainda não foram identificados e
explicados cientificamente. A exceção a isso são as zonas de tecido
conjuntivo de Head – ver Capítulo 9.
pressão entre séries de golpes e sessões de
tratamento.
• O aumento da troca de fluidos pode “limpar” os tecidos,
limpando a área de irritantes químicos e toxinas.
• Foi demonstrado que a massagem aumenta a circulação em
membros imóveis.

• A circulação não aumenta além dos efeitos da bomba

Conclusão
Várias reivindicações foram feitas para a massagem. Alguns
foram demonstrados cientificamente, mas, infelizmente,
muitos dos estudos apresentam falhas, alguns à luz de
conhecimentos mais recentes e outros devido a um
desenho de investigação deficiente (Ernst & Fialka 1994). A
massagem continua pouco pesquisada e difícil de
pesquisar. Muitos dos efeitos sugeridos para a massagem
podem ser explicados e compreendidos no contexto de
princípios científicos sólidos, mas é desejável que estas
crenças sejam apoiadas por evidências de investigação. As
afirmações devem ser encaradas com ceticismo, pelo
menos até que uma explicação convincente tenha sido
dada, e o terapeuta deve ter clareza sobre quais partes do
nosso entendimento se baseiam em explicações biológicas
muscular em voluntários saudáveis.
• A vasodilatação causada pela massagem possivelmente cria a
necessidade de recrutamento de vasos dormentes.
• Descobriu-se que a massagem reduz o
desconforto da fibrosite, sendo sete
tratamentos o número ideal.
• A massagem pode reduzir o espasmo nos fascículos musculares,
que se acredita ser devido ao aumento da sensibilidade nos fusos
musculares.
• A massagem reduz o tônus muscular, aumentando a
amplitude de movimento articular e reduzindo a dor
associada.
• A massagem reduz o reflexo H, sendo o efeito
profundo maior que o superficial.
• A massagem aumenta a flexibilidade geral.
• A recuperação sensorial pode ocorrer mais rapidamente com a

e não em validação científica. massagem.

• A remodelação do tecido conjuntivo durante o processo

Pontos chave
• O teor de gordura dos tecidos não pode ser reduzido por
massagem.
• O toque pode provocar diversas respostas.
• A massagem pode influenciar a troca de fluidos nos tecidos
sem necessariamente alterar o volume de fluido presente.
• A massagem pode reduzir o inchaço; este efeito é
consideravelmente aumentado pelo uso de contínua
de cicatrização pode ser facilitada pela massagem.
• Os reflexos autonômicos são estimulados pela massagem;
estes são os reflexos axônicos e cutaneoviscerais.
• Diz-se que o segmento neuronal espinhal está facilitado
quando todos os seus componentes estão hiperativos e o
todo é desencadeado por qualquer componente.
• Os pontos reflexos na pele de um paciente podem
ser zonas de tecido conjuntivo, reflexos
neurolinfáticos de Chapman ou pontos
neurovasculares de Bennet.

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Princípios patológicos
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
Considerações físicas. . . . . . . . . . . . . .45
Dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 Contra-
indicações . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
Quando a massagem é aplicada terapeuticamente para
problemas físicos específicos, o terapeuta deve ser guiado
pelo conhecimento não apenas do processo patológico
subjacente, mas também do estágio de cura. Quase todas
as doenças ou estados traumáticos envolvem um processo
de inflamação e reparação, e as fases deste processo
devem informar a tomada de decisão no planeamento,
progressão e modificação do tratamento. Além disso, a
massagem deve ser aplicada no contexto do bem-estar do
paciente como um todo: a influência da massagem noutros
problemas físicos deve ser claramente pensada. antesinício
do tratamento, pois podem indicar modificação ou até
mesmo contraindicar o tratamento preferido. Fatores
psicológicos e emocionais também devem ser considerados
cuidadosamente para garantir que os efeitos psicológicos
sejam positivos e que a massagem seja adequada ao
paciente.
Considerações físicas
Os fatores patológicos a serem considerados são locais e
gerais.
a2011, Elsevier Ltd.
DOI: 10.1016/B978-0-7020-3229-5.00004-9
4
Fatores locais
Inflamação (Figura 4.1)
A inflamação pode ter um estágio agudo e um estágio
crônico. A inflamação aguda é a resposta dos tecidos à
lesão. É um processo comum que ocorre após trauma
mecânico ou químico, infecção, temperaturas extremas,
isquemia, invasão bacteriana e reações imunológicas
defeituosas.Caixa 4.1). É um evento necessário e
positivo, sendo um importante mecanismo de defesa
essencial para que ocorra uma cura adequada. Pode, no
entanto, ser induzida ou mantida de forma inadequada,
caso em que pode causar graves danos nos tecidos,
dor, deformidade e perda de função nas partes
afetadas.
Imediatamente após a lesão dos tecidos, os vasos
sanguíneos danificados se contraem sob a influência da
noradrenalina (norepinefrina) para retardar a perda de
sangue, caso isso ocorra. Durante a inflamação aguda,
os tecidos sofrem alterações sequenciais, que começam
com a dilatação arteriolar, induzida por mediadores
químicos locais, incluindo a histamina, libertada pelos
mastócitos e pelas bradicininas, causando relaxamento
do músculo liso nas paredes dos vasos. Há um
conseqüente aumento do fluxo sanguíneo. Isso significa
que os capilares ficam dilatados com o aumento do
volume de sangue que entra pelas arteríolas, o que é
visto e sentido como uma vermelhidão da pele na área
afetada.
SEÇÃO UM A base teórica

Inflamação

1. Lesão

2. As células liberam mediadores químicos

H
Normal B PG
H
1. Fluxo sanguíneo

Esfíncter pré-capilar
3. Vasodilatação – aumento do fluxo sanguíneo
Capilar aberto
Arteríola Vênula

Capilar fechado

2. Mudança normal de fluido 4. Aumento da permeabilidade capilar

Proteína e água saem do
A proteína permanece no sangue
capilar - formam exsudato
F
Água F
F

A
A G A
Água, eletrólitos, A G
Água,
glicose para as células dos tecidos
eletrólitos G

3. As células permanecem no sangue 5. Os leucócitos movem-se para o local da lesão

Leucócito

Quimiotaxia
Célula B Bradicinina
6. Fagocitose – preparação para a cura
A Albumina
H Histamina
G Globulina

F Fibrinogênio PG Prostaglandina
Restos de Macrófagos Fagocitose

Figura 4.1 • Inflamação: uma comparação entre troca capilar normal e resposta inflamatória.
Reimpresso deFisiopatologia para as Profissões Relacionadas à Saúde,Gould (1997)com permissão da Elsevier.

46

Caixa 4.1
Estágios da inflamação aguda
• Fase transitória:lesão leve, causada pela histamina,
dura aproximadamente 15 minutos.
• Fase persistente atrasada:resposta retardada em que o
inchaço pode levar até 24 horas para atingir o máximo
devido ao dano às células endoteliais.
• Resposta persistente imediata:pode durar vários dias até
que as células endoteliais danificadas sejam substituídas.
Observe que a massagem é contra-indicada em áreas de
inflamação aguda.
Segue-se um aumento na permeabilidade capilar, o
que permite o vazamento de plasma para os espaços
teciduais. As lacunas intercelulares no endotélio
aumentam de tamanho devido à contração das células
endoteliais, que contêm filamentos contráteis. O fluido
é forçado para fora do capilar para os espaços de tecido
extravascular por um aumento na pressão hidrostática
dentro do vaso, criada pelo sangue extra que fluiu para
a área. As proteínas também são perdidas do vaso, pois
podem escapar através das lacunas intercelulares
aumentadas; isso causa diminuição da pressão
osmótica intrassel e aumento da pressão osmótica nos
tecidos. O fluido é visto e sentido como um inchaço ou
edema nos tecidos afetados e adjacentes. Pensa-se que
o edema dilui quaisquer toxinas que possam estar
presentes nos tecidos e transporta substâncias
importantes que auxiliam na fagocitose. O fluido é
conhecido como exsudato inflamatório e o processo
pelo qual ele se move para os tecidos é denominado
transudação.
Os glóbulos brancos alinham-se e aderem às paredes da
vênula (marginal) imediatamente após o início do processo
inflamatório. Depois que o fluido e as proteínas vazam para os
tecidos, o fluxo sanguíneo diminui e a viscosidade do sangue
aumenta, com os glóbulos vermelhos realizando a formação de
rouleaux, nos quais são empilhados juntos.
Fora dos vasos, células fagocíticas brancas,
principalmente neutrófilos, migram para a área. Eles
são atraídos pela quimiotaxia e deixam os vasos
sanguíneos empurrando-os entre as células endoteliais,
forçando seus pseudópodes entre as células. Eles são
seguidos por um grande número de macrófagos. O
exsudado é agora um agregado celular e tem
consistência e aparência viscosa. A fagocitose remove
então o material indesejado da área danificada. As
células-alvo são revestidas com proteínas – anticorpos
ou complemento – no processo de opsonização, o que
permite que sejam engolidas pelo fagócito.
Princípios patológicos CAPÍTULO 4
O material é então ingerido, exigindo muita
atividade lisossomal.
Uma vez que o fator causal tenha sido tratado e a
inflamação tenha diminuído, os tecidos devem retornar ao
normal através da resolução. Os detritos inflamatórios
(incluindo o fibrinogênio) são removidos por macrófagos,
plasmina e enzimas lisossômicas. O exsudato e suas
proteínas são removidos pelos vasos linfáticos. Se, porém,
algum exsudato persistir, ele deverá passar pelo processo
de organização. Macrófagos, fibroblastos e novos capilares
invadem a área. Os macrófagos removem os restos do
exsudato enquanto os fibroblastos secretam fibrina, o que
eventualmente resulta na formação de colágeno (um
processo que será desenvolvido mais adiante neste
capítulo). Os novos capilares se retraem e o tecido colágeno
encurta, formando umacicatriz. Se o tecido foi perdido e as
células danificadas são capazes de se reproduzir, ocorre a
próxima regeneração.
A fase subaguda dura de 2 a 4 semanas após a
lesão e é o período em que a resolução se torna
completa e os sintomas diminuem gradualmente.
Kloth et al 1990).
Inflamação crônica
A inflamação que persiste por meses ou mais é
denominada crônica. Resulta de uma interrupção no
processo normal de inflamação aguda, causada, por
exemplo, por um irritante persistente, circulação
inadequada ou falha na remoção de exsudato, pus ou
bactérias. Também pode ser causado por uma resposta
auto-imune. A presença de um número aumentado de
macrófagos nos tecidos atrairá fibroblastos produtores
de colágeno, que visam encapsular o local afetado para
evitar a propagação de patógenos. Assim, a inflamação
prolongada produzirá excesso de tecido cicatricial, o
que pode ter consequências funcionais significativas.
A inflamação ocorre em todos os tecidos danificados; o
reconhecimento e a avaliação da presença e gravidade dos
sintomas informarão a tomada de decisão clínica precisa
em relação à massagem.
Os sintomas de inflamação (verCaixa 4.2) são
conhecidos como os quatro signos cardeais.Vermelhidãoé
causada pela vasodilatação capilar e aumento do fluxo
sanguíneo;inchaçoé causada pelo exsudato inflamatório
nos tecidos, potencializado pela redução da drenagem
linfática da região devido aos coágulos de fibrinogênio;
aqueceré devido ao aumento do fluxo sanguíneo; edor
resulta dos primeiros eventos, principalmente da distensão
dos tecidos, da pressão exercida pelo edema em espaço
tecidual limitado e da irritação química por mediadores
inflamatórios.
47
SEÇÃO UM A base teórica
Caixa 4.2
Sintomas de inflamação
• Vermelhidão
• Inchaço
• Aquecer
• Dor
Cura (Figura 4.2)
O próximo processo a considerar é o da cicatrização de
feridas. O processo é essencialmente o mesmo nos tecidos
moles, quer a ferida seja causada por um bisturi, um
esmagamento ou golpe, uma ruptura ou trauma não
mecânico. A inflamação é parte inerente da cura, pois o
processo inflamatório inicial serve para conter o dano,
evitando a propagação bacteriana, por exemplo. As outras
fases da cura também devem ser consideradas, pois devem
ditar o tipo e o momento das diferentes manipulações da
massagem. Durante esse processo, os tecidos apresentam
uma diversidade de vários estágios de cicatrização. A
inflamação contínua ocorre juntamente com outros
processos de cura e possivelmente patologias, por
exemplo, exsudado inflamatório, tecido cicatricial e necrose
tecidual.
Existem dois tipos de cura, sendo a distinção se há perda de
tecido. Se a ferida for uma incisão limpa (um corte com uma
faca, por exemplo), não há perda de tecido, enquanto no caso
de um arranhão na pele ou de um golpe que deixa fibras
musculares esmagadas que morrem, a perda de tecido deixa
uma lacuna. As feridas sem perda de tecido cicatrizam por
“primeira intenção” e aquelas com perda de tecido cicatrizam
por “segunda intenção”.Figura 4.2).
Em ambos os casos, forma-se tecido de granulação,
processo que começa 38 a 72 horas após a lesão. A área
contém grande número de macrófagos para remoção de
detritos; fibroblastos e capilares circundantes 'brotam' na
área, formando um novo crescimento para fornecer
nutrição. Colágeno, ácido hialurônico e fibronectina (uma
glicoproteína que aumenta a adesão e migração celular)
cercam esses novos capilares com vazamento e vasos
linfáticos recém-formados. Este tecido é denominado tecido
de granulação, pois seus novos capilares lhe conferem uma
aparência granular vermelha.
Enquanto isso, algumas horas após a lesão, as células
epidérmicas começam a migrar. As células epidérmicas
circundantes rompem sua ligação desmossômica com as
células vizinhas e produzem filamentos de actina nas
bordas de seu citoplasma, o que lhes dá a capacidade de se
moverem mais facilmente, alcançando os pseudópodes.
48
As células rolam umas sobre as outras em uma linha
contínua até que a lacuna seja preenchida ou deslizam em
uma corrente até que a célula-líder alcance o outro lado da
ferida. As células epiteliais circundantes também se
reproduzem, até que uma fina cobertura de células sele a
superfície da ferida, e a ferida é então fechada das bordas
para dentro, diminuindo progressivamente em diâmetro.
Pensa-se que estes eventos podem ocorrer porque os
inibidores naturais das calonas de crescimento tecidual
estão ausentes na área de perda tecidual e, portanto, são
incapazes de impedir a divisão celular, e porque o fator de
crescimento epidérmico está presente.
Nesta fase, as ligações entre as células são frágeis e
delicadas e a manipulação pode danificá-las, causando a
ruptura do novo tecido, o que atrasa a cicatrização. No
entanto, uma boa nutrição através da corrente sanguínea é
essencial para uma reparação bem sucedida dos tecidos e
uma massagem cuidadosa na área circundante pode ser
benéfica, especialmente onde a circulação é deficiente.
A próxima ocorrência visível é a contração da ferida. Isto
começa antes da síntese substancial de colágeno nas
primeiras 2 semanas após a lesão; acredita-se que seja
devido às habilidades contráteis do fibroblasto que contém
actina, o miofibroblasto. Essas células estendem os
pseudópodes, fixam-se à rede fibrosa de colágeno e se
retraem, reduzindo a área superficial da ferida se as
condições forem favoráveis e se o número de células for
adequado ao tamanho da matriz colágena.
Uma vez concluída a migração celular, uma membrana basal
colágena é estabelecida e as células formam conexões. Na
formação de cicatrizes, as citocinas estimulam os fibroblastos
que formam o colágeno, e as cadeias polipeptídicas se agregam
em uma hélice tripla para se tornarem pró-colágeno, estágio
em que é liberado do fibroblasto. Partes da molécula são
perdidas, deixando o tropocolágeno, e pontes cruzadas
intramoleculares e intermoleculares são formadas para dar
resistência à tração ao que ainda não é uma fibrila estrutural.
Neste ponto, o colágeno se assemelha ao colágeno tipo III, que
é eventualmente substituído pelo colágeno tipo I em resposta
ao estresse mecânico. Esta fase é uma parte importante da
cicatrização da pele, pois a derme contém predominantemente
tecido conjuntivo.
O estresse mecânico é importante nesta fase para a
remodelação do colágeno (substituição do colágeno tipo III pelo
colágeno tipo I) e também para o alinhamento ao longo das
linhas de estresse. Este alinhamento é devido ao efeito
piezoelétrico, pelo qual os potenciais de fluxo elétrico resultam
do estresse mecânico e ditam o processo de remodelação. Esse
estresse geralmente é produzido internamente pela atividade
funcional normal, por exemplo, quando a contração muscular
exerce uma tração sobre um tendão ou quando

Cicatrização de ferida incisada por
primeira intenção
1. Lesão e
inflamação
Crosta
Sutura mantém bordas
junto
Coágulo sanguíneo
Neutrófilos
Inflamação
2. Tecido de granulação
e crescimento epitelial
Regeneração epitelial
Inflamação
Macrófago
Fibroblasto
Tecido de granulação
começa a se formar
Novos capilares
3. Pequena cicatriz permanece
Cicatriz
A B
Figura 4.2 • O processo de cura.Reimpresso deFisiopatologia para as Profissões Relacionadas à Saúde,Gould (1997)com permissão da
Elsevier.
o movimento articular aplica forças aos ligamentos. O
efeito pode ser potencializado com estresse artificial,
aplicado externamente pela manipulação dos tecidos. A
massagem, portanto, promoverá a remodelação e,
assim, aumentará a resistência à tração dos tecidos.
Este efeito é particularmente importante onde a
imobilidade, seja local ou geral, foi imposta. A falta de
movimento terá resultado na redução do estresse
exercido sobre os tecidos, o que tem um efeito
enfraquecedor, mesmo em tecidos normais, conforme
demonstrado pela pesquisa (Akeson et al 1973).
A remodelação ocorre durante ofase de maturação
de formação de cicatriz. A ligação dentro das moléculas
intercolágenas se fortalece, convertendo
Princípios patológicos CAPÍTULO 4
Cura por segunda intenção
1. Lesão e
inflamação
Crosta
Coágulo sanguíneo
Inflamação
2. Tecido de granulação
e crescimento epitelial
Regeneração epitelial
Inflamação
Macrófago
Tecido de granulação
Novo capilar
3. Grande cicatriz permanece
Tecido fibroso
contratos
Cicatriz
do tipo de hidrogênio mais fraco ao tipo de ligação
covalente mais forte. A ligação de hidrogênio permite o
alongamento em resposta ao estresse suave, enquanto o
colágeno maduro é mais resistente. Isto é importante, pois
nesta fase o estresse aplicado corretamente e não
excessivo garantirá que a ferida ou cicatriz cicatrize no
comprimento ideal; qualquer encurtamento é difícil de
corrigir quando a cicatrização estiver completa, devido à
ligação covalente mais forte no colágeno maduro.
Ocasionalmente, este mecanismo de remodelação falha
e o equilíbrio entre a remoção (ou lise) e a deposição (ou
síntese) de colágeno é perdido. Se ocorrer deposição
excessiva de colágeno dentro dos limites de uma ferida na
pele, umcicatriz hipertróficaresultados. Se se estender
49
SEÇÃO UM A base teórica
além da ferida e invade o tecido normal, então umcicatriz
quelóideresultados. A cicatriz quelóide é propensa a ocorrer na
pele queimada e o uso de roupas de pressão é comum no
tratamento do paciente queimado. Estes exercem uma pressão
contínua (devem ser usados 24 horas por dia), criando um
potencial de transmissão piezoelétrica para maximizar a
remodelação do tecido conjuntivo. Descobriu-se que eles são
extremamente bem-sucedidos na redução de cicatrizes
hipertróficas e quelóides.
Verificou-se que a massagem de fricção não influencia a
vascularização, flexibilidade ou altura da cicatriz
hipertrófica (conforme avaliado pela Escala de Avaliação de
Cicatrizes de Queimaduras de Vancouver) quando foi
administrada a 30 crianças durante 10 minutos diários
durante um período de 3 meses (Patino et al 1999). A
escolha das fricções como técnica de massagem neste
estudo pode ser questionada. Colocou um alto nível de
estimulação mecânica dinâmica em tecidos nos quais, no
caso de cicatrizes hipertróficas, o equilíbrio entre a lise e a
síntese de colágeno foi perdido. Talvez não seja
surpreendente que este estudo tenha produzido resultados
negativos quando há evidências de que a pressão contínua
é eficaz na redução dos efeitos das cicatrizes hipertróficas.
Este relato dos eventos fisiológicos que ocorrem
durante os processos inflamatórios e de cura pode servir
para informar a nossa intervenção durante ou após esses
eventos. A massagem deve ser empregada para:
• Melhorar os processos naturais de cura;
• Aumentar a circulação circundante, aumentando
assim o fluxo sanguíneo local;
• Aumentar a drenagem venosa e linfática da
região, potencializando a remoção de resíduos e
proteínas;
• Promover a remodelação do colágeno;
• Suavizar cicatrizes; e
• Mobilize o tecido preso na formação de cicatrizes.
Primeiro, pode ser apropriado aumentar a circulação na área. O
fluxo sanguíneo pode ser comprometido como resultado das
circunstâncias do paciente – confinado ao leito, por exemplo, ou
imobilizado por algum outro motivo. A mobilidade reduzida
pode ser geral se o paciente for incapaz de funcionar
normalmente, ou pode ser local se apenas o membro afetado,
ou mesmo as articulações acima e/ou abaixo da área lesionada,
estiverem imobilizados. A imobilidade pode ser de natureza
mais sutil, por exemplo, se a dor ou um curativo impedirem a
marcha normal ou a ação muscular. Esta situação reduz a
atividade da bomba muscular e consequentemente o retorno
venoso, resultando numa redução da circulação geral e numa
acumulação gravitacional no membro inferior. Leve inchaço ao
redor das articulações distais, especialmente nos tornozelos, na
ausência de outras possíveis
50
fatores (como insuficiência cardíaca ou renal), indica bomba
muscular reduzida.
A circulação local ao redor da ferida pode precisar ser
aumentada. Se a inflamação atingiu um estágio crônico e a
cicatrização foi retardada por qualquer motivo, as margens
da ferida podem estar aderentes e congestionadas. A
contração da ferida pode ser comprometida devido à
aderência excessiva das margens ao tecido subjacente.
Massagens circulares suaves ao redor das bordas, tomando
cuidado para não tocar em nenhuma superfície em
cicatrização ou perturbar as áreas em cicatrização, podem
trazer nutrição à área, mobilizar as margens das camadas
adjacentes de tecido e acelerar a contração da ferida e,
portanto, a cicatrização.
À medida que a ferida cicatriza além do estágio de
adesão celular, um estresse suave facilitará a remodelação
do colágeno e, portanto, a maturação da cicatriz. Nesta fase
deve-se evitar aderências e contraturas excessivas. A
massagem pode ajudar a soltar a cicatriz do tecido
subjacente, prevenindo ou reduzindo a aderência numa
fase mais crónica da cicatrização. Pode reduzir a contratura
da cicatriz por alongamento repetitivo, facilitando um
comprimento final ideal das fibras de colágeno.
Em todos os momentos, o estágio da cura deve ser
considerado – isso orienta a eficácia e a segurança das
técnicas. O cronograma de cura está agora bem
estabelecido e o resumo emTabela 4.1fornece uma boa
base para a tomada de decisões clínicas e planejamento
de tratamento.
Voltaremos às implicações dos estágios do processo de
cura nas seções clínicas deste livro, mas pelas descrições
anteriores fica claro que nos estágios iniciais da cura,
quando as conexões celulares e as fibrilas de colágeno são
delicadas, a manipulação deve ser evitado. A área
circundante pode ser massageada suavemente para
aumentar a circulação, um efeito que pode ser
potencializado pela massagem proximal. Durante as
primeiras fases da remodelação,gentilo estresse mecânico
facilitará a cura com comprimento e força colágenos ideais.
À medida que este período avança para a cicatrização
consolidada, um estresse mais forte corrigirá qualquer
encurtamento e fortalecerá ainda mais o tecido.
A contratura da ferida é uma parte essencial do processo de
cicatrização, especialmente quando há extensa perda de tecido
e, com o tempo, as cicatrizes tendem a tornar-se menores e de
cor mais pálida. Contudo, ocasionalmente esta redução ocorre
além de um nível desejável. Isso às vezes acontece à medida
que ocorre a cura, mas a remodelação, estimulada pelo
movimento normal da parte do corpo e pelo alongamento dos
tecidos afetados, restaura gradualmente o tecido para um
comprimento mais funcional. Se a imobilidade local ou geral
reduzir este normal
 Princípios patológicos CAPÍTULO 4

Tabela 4.1 Fases da cicatrização de feridas

Estágio Início Pico Duração Fisiopatologia Ferimento Gerenciamento

força
Traumático 0 12 horas 24–48 Resposta vascular: sangramento, Insignificante Descansar

inflamação horas edema Resposta celular (fagocitose): Elevação

leucócitos, macrófagos Gelo
Proliferação 12 horas 2–5 dias 10 dias Os fibroblastos proliferam, migram e Alguns Descansar

de fibroblastos unem as bordas da ferida em 5 dias Elevação

Colágeno 5 dias 3 meses 6 meses Fibras de colágeno: inicialmente fibrilas aleatórias Ascensão rápida Tala do
(fibroplasias) fracas, posteriormente fibras flexíveis fortes, tecido reparado
dependendo do estresse colocado sobre elas Exercício

Remodelação 1 mês ! 2 anos ou A colagenase remove o excesso de colágeno, Contínuo Exercício e

mais os fibroblastos se contraem e há gradual retorno da função
encolhimento vascular e da ferida ascender

Adaptado deOs fundamentos manuais da terapia,Boscheinen-Morrin et al (1992), Butterworth-Heinemann, Oxford.

processo, ou se fatores patológicos, como infecção, aumentarem a
formação de tecido fibroso, pode ser apropriado auxiliar no
estabelecimento do comprimento do tecido; dependendo dos
tecidos envolvidos, a redução da extensibilidade tecidual, mesmo
que temporariamente, compromete o movimento e a função
articular causando possíveis complicações articulares como rigidez e
perda de movimentos acessórios, podendo alterar a biomecânica da
articulação e reduzir sua amplitude de movimento. Complicações
como esta produzem as dificuldades experimentadas por um
paciente comoperda funcional.Isto pode ser considerável, por
exemplo, se o dano tiver ocorrido na mão, com efeitos psicológicos,
sociais e financeiros potencialmente graves. Eventualmente, se for
deixado, o tecido pode remodelar-se no seu comprimento
recentemente encurtado e a contratura pode ser permanente.
Manipulações que esticam o tecido em todas as direções são
importantes aqui.
Os efeitos do excesso de contratura tecidual variam de
acordo com os tecidos envolvidos. A contratura ligamentar,
por exemplo, comprometerá a função da sua articulação.
Os efeitos serão exacerbados se ocorrer aderência da
cicatriz ao tecido subjacente. Isto resultará na perda de
excursão, não apenas das camadas superficiais, mas
também das camadas mais profundas, resultando em
aumento da perda funcional. Cada vez que um movimento
normal estica o tecido, em vez de ceder normalmente, um
puxão será exercido no ponto de aderência (e na interface
do tecido), causando dor. O paciente tenderá a interromper
o movimento antes desse ponto, para evitar mais dor. A
remodelação do tecido
portanto, ocorrem em resposta a estímulos não funcionais,
resultando em colágeno encurtado e inicialmente mais
fraco devido à redução do estresse. Se o tecido muscular
estiver envolvido, poderá ocorrer encurtamento e
desequilíbrio muscular. Onde o movimento é menos
controlado, será exercida uma tração no ponto final da
mobilidade, criando uma reação inflamatória nas interfaces
aderentes. Isto resultará na formação de mais fibrina e
colágeno, causando espessamento e excesso de cicatrizes.
O resultado será uma aderência permanente e perda de
função.
Nesta fase crônica, a massagem deve ser vigorosa, com
foco em manipulações de alongamento prolongado.
É provável que a circulação fique comprometida,
pois a inflamação crónica pode resultar em
problemas concomitantes e pode haver
envolvimento de terminações nervosas, resultando
em tensão neural na pele.
Edema
O edema está presente em muitos dos pacientes que consultam
ou são encaminhados para fisioterapia. Deve ser controlado
imediatamente quando ocorre, pois o edema crônico pode
causar fibrose, aderências, perda resultante de movimento
articular e dor. O próprio excesso de líquido causa dor à medida
que a pressão é exercida sobre os nociceptores; evita ainda que
as células sejam banhadas em fluido tecidual fresco e recém-
nutrido e, assim, reduz o metabolismo celular normal. A
circulação metabólica pode ser

51
SEÇÃO UM A base teórica
reduzido junto com os metabólitos e a proteína
permanece nos tecidos. A prevenção, contenção e
remoção do inchaço é a hierarquia essencial do
cuidado dos tecidos, independentemente da causa,
e a massagem pode ser a base de um tratamento
eficaz, sendo a aplicação hábil da drenagem linfática
manual (DLM) essencial no tratamento do linfedema.
O controle do edema é uma característica significativa
da vida profissional do massoterapeuta. Está presente em
muitos tecidos de nossos pacientes por diversas razões e,
portanto, ocorre de várias formas. É essencial que
possamos reconhecê-lo e identificar o seu tipo para que
possamos estabelecer os seus fatores causais. Isto permitir-
nos-á decidir se a massagem pode ajudar na sua remoção,
que tipo de massagem será mais eficaz, se é necessária
uma intervenção alternativa ou se a massagem deve ser
totalmente evitada. O excesso de fluido tecidual está
presente em muitas pessoas, desde os “tornozelos
inchados” do balconista em um dia quente ou do turista no
final de um longo voo, até o edema intratável mais
prolongado, como no linfedema. O equilíbrio normal de
fluidos nos tecidos depende de muitos fatores, qualquer
um dos quais, se funcionar de forma subótima, pode
resultar em excesso de fluido tecidual.
Equilíbrio de fluidos no corpo
Para manter um equilíbrio perfeito de fluidos entre o
sistema circulatório e os tecidos, a circulação deve estar
funcionando normalmente, tanto na estrutura dos vasos
transportadores quanto nos constituintes do próprio
sangue. O coração bombeia o sangue arterial para a
periferia do corpo, através do sistema arterial, de modo
que as veias devem operar um sistema de retorno eficiente.
Eles devem ser suficientemente flexíveis para serem
comprimidos pela contração dos músculos, para bombear o
sangue das veias superficiais para as veias profundas e
depois para cima ao longo do sistema venoso, contra a
gravidade. As válvulas interrompem o refluxo do sangue
quando os músculos relaxam, contribuindo assim para o
efeito de bombeamento. Uma forte bomba muscular
dinâmica tornará este sistema extremamente eficiente, e
músculos enfraquecidos ou imobilidade diminuirão sua
eficácia. O volume retornado ao coração deve corresponder
ao volume bombeado pelo coração, e um sistema de
manutenção do equilíbrio hídrico deve operar com sucesso
na alça capilar arteriovenosa, por meio da equalização da
pressão entre os tecidos e vasos (ver Capítulo 2). A pressão
adequada do tecido ao redor dos músculos criada pelas
camadas fasciais dará aos músculos uma cobertura firme
contra a qual se contraem, garantindo que ocorra uma boa
compressão das veias.
52
Causas do edema
Existem vários componentes do sistema circulatório, e o
edema pode ocorrer quando qualquer componente
opera com eficiência inferior à ideal:
• A inflamação, como numa lesão aguda ou numa
resposta alérgica na pele, causa aumento
permeabilidade dos capilares e o excesso de
líquido sairá da circulação para os tecidos.
• Se for aplicada pressão em qualquer parte do
sistema circulatório, como na gravidez, varicosidade
ou trombose nas veias, o aumento da pressão
hidrostática dentro dos vasos será superior ao dos
tecidos, resultando em edema.
• A pressão pode aumentar no sistema circulatório
devido ao mau funcionamento do coração. O cor
pulmonale resulta de condições pulmonares nas
quais a pressão na artéria pulmonar está
aumentada, exercendo uma contrapressão no
ventrículo direito, resultando em hipertrofia e
redução do débito pela insuficiência da musculatura
cardíaca. A contrapressão causa congestão nas veias
da periferia, aumentando a pressão hidrostática no
sangue venoso com edema inevitável.
• A insuficiência do sistema linfático, por exemplo,
ausência congénita ou danos nos gânglios linfáticos
por radioterapia ou cirurgia, significa que líquido
proteico se acumula nos tecidos.
• Outras condições médicas podem criar edema nos
tecidos. A insuficiência cardíaca, que reduz o débito
cardíaco, leva a uma redução da pressão capilar, que
afeta a perfusão nos rins. O sódio e a água são retidos
pelo corpo, e parte do fluido é empurrado para os
tecidos. A doença renal primária invariavelmente leva a
uma taxa de filtração reduzida com retenção excessiva
de sais e líquidos (Woolf 1988).
• Se as veias perderem a complacência e as válvulas se
tornarem incompetentes, ocorrerá distensão venular
devido ao aumento do volume de sangue.
O aumento da pressão hidrostática resultante nas veias
produzirá edema nos tecidos. As veias varicosas
primárias podem ser graves o suficiente para permitir
que o sangue das veias profundas flua de volta através
da junção safeno-femoral pela veia safena longa. As
veias ficam muito distendidas depois de ficar em pé e
muitas vezes reduzem drasticamente de tamanho
depois de se deitar. A varicosidade secundária
geralmente segue uma trombose venosa profunda não
detectada, que pode existir sem produzir sintomas
próprios, por exemplo, após uma cirurgia ou parto (
Hurst 1987).

• Em situações em que o edema persiste há muito
tempo, a fáscia pode ficar esticada e a bomba
muscular torna-se menos eficiente, de modo que o
problema se autoperpetua.
• Ascite é o nome dado ao acúmulo de líquido na
cavidade peritoneal e é observada onde o fluxo
venoso hepático é restrito em doenças
hepáticas ou malignidades. Também ocorre no
edema nutricional resultante de
fome prolongada (particularmente
kwashiorkor, nome dado à desnutrição proteica
em crianças).
O fluido tecidual também é determinado pelo controle
simpático do leito capilar. A quantidade de constrição
arteriolar depende do estímulo simpático e ocorre em
resposta à necessidade metabólica local, irritantes
químicos e mecânicos, temperatura, atividade em
outras partes do corpo (efeito de redistribuição) e
fatores psicológicos como o estresse. O equilíbrio
normal dos fluidos teciduais é mantido por um
equilíbrio entre a pressão hidrostática (força externa) e
a pressão osmótica coloidal (força interna) no vaso e a
pressão hidrostática e osmótica coloidal nos tecidos.
Fatores que perturbam qualquer uma dessas pressões
perturbarão o equilíbrio e resultarão em edema. A dilatação
aumenta o tamanho dos espaços entre as células nas
paredes capilares, permitindo que mais fluido escape da
corrente sanguínea. Isso normalmente ocorre em uma
lesão aguda como parte essencial do processo de
cicatrização. Pensa-se que o fluido elimina substâncias
nocivas e irritantes químicos da área. As proteínas
plasmáticas são liberadas nos tecidos e devem então ser
removidas por uma bomba linfática eficiente, pois são
grandes demais para entrar novamente na corrente
sanguínea de qualquer outra forma. Se o líquido for
formado mais rapidamente do que pode ser removido, o
equilíbrio é perdido e o edema se acumula. Como uma das
proteínas plasmáticas é o fibrinogênio, a fibrina é secretada
na tentativa de “isolar” os agentes destrutivos e impedir
que eles se espalhem pelos tecidos. Eventualmente, o
tecido fibroso é depositado e isso pode reter o inchaço,
impedindo sua remoção, ou pode formar aderências entre
estruturas adjacentes (por exemplo, entre o tendão e a
bainha, ou entre fibras dentro de um ligamento, ou entre
um nervo e o tecido conjuntivo de um músculo
circundante). Uma vez formado, tem tendência a acumular-
se em bolsas atrás dos maléolos ou entre os metacarpos ou
metatarsos (por exemplo, após lesão local), ou a ficar preso
em torno de cicatrizes, ou mais extensivamente em partes
dependentes – a parte inferior da perna e o tornozelo. Era
Princípios patológicos CAPÍTULO 4
especulado em1952 por Ladde colaboradores que a
circulação metabólica é reduzida pelo edema à medida
que a circulação é separada das células e a massagem
foi sugerida como importante para auxiliar na sua
remoção.
A necessidade de cautela
A massagem pode realmente ajudar na remoção do
excesso de fluido tecidual, mas também há situações
em que é ineficaz ou pode até agravar o inchaço:
• Onde o fluido é devido a doenças orgânicas, como
problemas cardíacos ou renais ou fatores nutricionais.
• Inchaço devido a uma lesão aguda. Nas primeiras 24 horas
após uma lesão nos tecidos moles, a massagem pode
aumentar a inflamação e o inchaço e interromper o
processo de cicatrização. Um sistema de:
™Rest - com movimento controlado
™EUce
™ Copressão
™ Eelevação
é o tratamento de escolha aqui.
• Na presença de trombose venosa profunda ou
flebite. Problemas venosos podem causar ulceração
da pele e as veias podem ficar inflamadas e
trombosadas (tromboflebite superficial). A
massagem poderia desalojar um trombo,
precipitando seu movimento pela corrente
sanguínea. Isso pode resultar no bloqueio de um
vaso menor e pode ser fatal caso ocorra nos
pulmões. Os sinais a serem observados são aumento
da dor, inchaço e eritema local ocorrendo em área
de varicosidade venosa que pode indicar flebite;
neste caso deve-se procurar parecer médico e
tratamento posterior. Dor e inchaço na panturrilha,
muitas vezes bastante graves, podem indicar
trombose venosa profunda. Teste de Homans (Figura
4.3) deve ser realizado e, se positivo, o paciente deve
ser encaminhado para um médico.
Massagem para edema hidrostático
Mira
Forçar o sangue mecanicamente ao longo do vaso,
reduzir a pressão hidrostática interna para menos do
que a pressão hidrostática nos tecidos e empurrar o
fluido dos tecidos para o vaso, aumentando a pressão
do tecido além daquela dos vasos.
53
SEÇÃO UM A base teórica

Segure o joelho
direto

Passivamente dorsiflexo
o tornozelo

Se isso aumentar
a dor exata,
o teste é positivo

Um trombo pode
às vezes ser
apalpado entre
os chefes de
gastrocnêmio
Figura 4.3 • Teste de Homans para tromboflebite venosa profunda.

Posição e mobilizar totalmente as camadas de tecido. Em lesões mais

agudas e em áreas fibrosas, como as solas dos pés, podem ser
O membro deve ser elevado sobre travesseiros ou cunha
sentidas pequenas bolsas macias que parecem “estourar” e
coberta, para aproveitar os efeitos da gravidade. Deve-se ter
desaparecer quando uma leve pressão é aplicada sobre elas.
cuidado para garantir que a parte distal do membro esteja
ligeiramente mais alta que a parte proximal, mas não elevada a
ponto de os tecidos axilares serem esticados, no caso de um
braço, ou os gânglios linfáticos não serem comprimidos na Autocuidados

virilha, no caso de um membro inferior. Uma elevação de
aproximadamente 45-é apropriado (Hollis 1987).
m eios de comunicação
O uso de elevação de membros, meias ou bandagens de
apoio, exercícios respiratórios e circulatórios e cuidados
com a pele conforme apropriado devem ser
compreendidos pelo paciente.

A pele deve ser inspecionada cuidadosamente, pois

costuma estar seca e frágil, principalmente se o edema for
de longa duração; o óleo pode ser o meio de escolha para Caixa 4.3
proteger e melhorar a pele.
Traços
Membro inteiro:
Princípios • Effleurage (feito lentamente, pois o fluido do tecido pode ser
O membro deve ser dividido em seções e as áreas viscoso) em todo o membro
proximais devem ser trabalhadas antes das distais. Como
Na seção:
grande parte do procedimento envolve empurrar o fluido
mecanicamente em direção aos gânglios linfáticos, é • Vibrações se o edema for suave; omitir se consolidado
• Amassamento profundo em formação de caixa (mãos em lados
importante que o caminho seja desobstruído; portanto, as
opostos do membro)
seções proximais devem ser drenadas para dar espaço ao
• Efleurage
líquido coletado distalmente. As técnicas de ordenha e
• Aperte amassando para tecidos mais profundos
pressão empurram o sangue ao longo de um vaso e
• Efleurage
empurram o fluido dos tecidos para os vasos. O effleurage
pode ser feito para coincidir com a contração muscular Membro inteiro:
estática para aumentar a pressão nos vasos, ou respirações • Efleurage
profundas para utilizar esse efeito de sucção (Caixa 4.3). Repita para cada seção.
Além disso, quando uma articulação é atingida, deve-se

A progressão do tratamento envolve a modificação dos
traços à medida que os tecidos começam a ficar diferentes,
aumentando o tamanho de cada movimento, por exemplo. Isso
ocorrerá automaticamente à medida que os tecidos amolecem
se forem trabalhados até o final. Quando o edema desaparecer,
deve-se fazer uma massagem geral para alongar
massagear os dedos e o polegar ao redor da linha articular e dos
ligamentos, especificamente para mobilizar essas estruturas.
Os espaços teciduais – entre os metacarpos e
metatarsos, o dorso do pé e ao redor dos maléolos –
devem ser efleurados com o polegar, intercalados
com massagens dos dedos para liberar o fluido.

54
 Princípios patológicos CAPÍTULO 4

Massagem para úlceras venosas 9,0

8,0
Se a massagem for prescrita para uma área com 7,0
insuficiência circulatória, pode estar presente uma úlcera 6,0
venosa. Isto requer um tratamento específico que pode ser 5,0
4,0
auxiliado por massagem. A higiene é de extrema 3,0
importância e, se a úlcera estiver aberta, o terapeuta 2,0
deverá usar luvas médicas para evitar infecções cruzadas. 1,0
Luvas de látex não devem ser usadas se o paciente tiver
alergia ao látex. Se a massagem causar desconforto ou
hemorragias na úlcera, a massagem deve ser interrompida
nesta área (Whittaker 1987).

Mira
Aumentar a circulação para os tecidos circundantes e
mobilizar as bordas da úlcera, promovendo a
cicatrização. À medida que a úlcera cicatriza e diminui
Figura 4.4 • Grade de círculo concêntrico para medição do
de diâmetro, a massagem visa libertar a pele cicatrizada
diâmetro da ferida.
das camadas subjacentes e promover a remodelação,
aumentando assim a resistência à tração da nova pele.
Caixa 4.4
Princípios Traços
As bordas da ferida devem ser esticadas e movidas ao longo Ao redor das bordas da ferida:
das camadas subjacentes. Qualquer superfície aberta não deve
• Amassar com os dedos
ser tocada. É importante observar a superfície da ferida durante
• Amassar com o polegar
o tratamento para garantir que as áreas de cicatrização não
• Pele rolando
sejam perturbadas, pois isso pode atrasar o processo de
cicatrização. O tratamento deve complementar, e não
prejudicar, o regime de curativos e deve ocorrer melhora, muitas vezes podem ser sentidas áreas sólidas e faixas
preferencialmente quando for necessário um novo curativo, fibrosas que requerem tratamento da maneira usual com técnicas
portanto a coordenação com a equipe de enfermagem circulares profundas de amassamento e fricção dos dedos.
responsável pode ser essencial. Devem ser evitadas trocas
extras de curativo que possam atrapalhar o processo de
Autocuidados
cicatrização e introduzir infecção.
O atrito deve ser evitado onde a circulação for deficiente. O terapeuta deve garantir que o paciente compreenda boa
Pode ser mantido um registro do progresso da cicatrização, higiene, cuidados com a pele, bandagens de suporte,
para monitorar a velocidade com que a ferida diminui de elevação de membros e exercícios respiratórios e
tamanho. O traçado da ferida pode ser feito sobre uma camada circulatórios.
dupla de celofane estéril (a camada superior, que não está em A massagem NÃO deve ser realizada na área ao redor de
contato com a ferida, é retida). Isto pode permanecer como um uma úlcera de decúbito (ferida de pressão). Estes são
registro puramente visual, ou a área da ferida pode ser frequentemente encontrados em tecidos que apresentam
calculada após dividir o traçado em quadrados medidos. nutrição reduzida devido à má circulação e/ou problemas de
Alternativamente, uma estimativa pode ser feita a partir de uma saúde generalizados, onde a ingestão ou absorção de
escala composta por círculos concêntricos (Figura 4.4;Caixa 4.4).
nutrientes é reduzida. Muitas vezes existe um elemento
infeccioso. A fricção da pele tem sido defendida há muito tempo
Ao redor da úlcera, onde há edema superficial, a pele
como parte dos cuidados de enfermagem, para melhorar a
fica muito macia e esponjosa. Onde a úlcera persiste há
circulação em áreas que podem ser vulneráveis a rupturas,
muito tempo, a pele ficará mais sólida e ocasionalmente
embora a massagem em torno das úlceras de decúbito não faça
dura. Os tecidos podem parecer espessados e
parte da tradição da fisioterapia devido ao risco de danificar
endurecidos. À medida que o fluido reduz e a circulação
tecidos de má qualidade.Pritchard e Mallett 1993).

55
SEÇÃO UM A base teórica
Uma queda temporária na temperatura da pele pode ocorrer
após a massagem (Tyler e outros 1990), o que pode ser
clinicamente significativo neste grupo de pacientes.
Fatores gerais
Dinâmica neural adversa (Caixa 4.5)
Esta situação pode ocorrer no tecido nervoso. As aderências
fibrosas produzirão tensão em qualquer interface
intraneuralmente ou extraneuralmente. É importante que o
tecido nervoso possa deslizar em relação aos tecidos
circundantes, particularmente quando o movimento provoca
um estiramento na fibra nervosa. Caso contrário, o estiramento
aumentará a tensão no ponto de aderência, produzindo
irritação. Em casos graves, o nervo pode ser comprimido pelas
aderências. Lesão envolvendo o sistema nervoso
Caixa 4.5
Complicações da cura que podem ser ajudadas pela
massagem
Contratura
Isso ocorre quando o tecido cicatriza em uma posição
encurtada. Às vezes, isso é necessário para evitar tração nas
bordas da ferida (por exemplo, após sutura de tendão ou
nervo). Uma vez concluída a cura, é necessário alongamento
passivo e ativo. A forma passiva pode ser aplicada
longitudinalm ente ou transversalmente por massagem.
Aderência
O tecido cicatrizado geralmente está ligado às camadas subjacentes
de tecido por tecido fibroso. Isto deve ser eliminado pelo
afrouxamento das aderências fibrosas por meio de massagem
vigorosa. As aderências também podem ocorrer entre fibras
adjacentes nos mesmos estratos de tecido e impedirão a propagação
lateral necessária durante a contração de um músculo ou tensão em
um ligamento. Eles podem ser afrouxados por uma técnica de fricção
transversal.
Tensão neural
O tecido fibroso produzido na cicatrização envolverá
inevitavelmente quaisquer estruturas próximas. As terminações
nervosas podem ficar envolvidas nas cicatrizes. Isso pode afetar
o nervo, interferindo na condutividade, causando
hipersensibilidade. Quando isto ocorre nos nervos autónomos,
acredita-se que podem ocorrer efeitos generalizados em todo o
sistema nervoso autónomo (SNA). Assim, as tentativas de
minimizar a extensão ou os efeitos das cicatrizes podem ajudar
a prevenir a ocorrência de tensão neural. A promoção do
equilíbrio hídrico norm al, tanto intraneuralm ente como
extraneuralmente, ajudará a minimizar a formação de fibrina. A
mobilização dos tecidos evitará a contratura intraneural e
extraneural do tecido fibroso.
56
tecido irá produzir este efeito, mas lesão adjacente que
produz inflamação e inchaço pode levar ao
comprometimento do tecido neural (conhecido como
aprisionamento subclínico) (Mordomo 1991).
A tensão neural pode levar a:
• Mecânica alterada do nervo e aumento do
atrito;
• Alterações no interior do neurônio que
aumentam a irritabilidade do nervo;
• Quimiossensibilidade anormal;
• Desmielinização menor como resultado de aprisionamento; e
• Aumento da sensibilidade autonômica produzindo
alterações tróficas (Gunn 1989).
Se o nervo estiver irritado, pode existir um cenário de
“esmagamento duplo”, no qual a patologia em uma parte do
neurônio (raízes nervosas, por exemplo) pode produzir
sintomas distais. Por outro lado, pode ocorrer um
esmagamento duplo, no qual a patologia é distal e os sintomas
são proximais. De acordo comLundborg (1988), isso é causado
pela redução do transporte retrógrado.
Dor
A maioria das alterações patológicas resulta em vários
graus de dor. Verificou-se que, em condições normais, a
dor é provocada por trauma térmico, mecânico ou
químico. Além disso, os danos nos tecidos provocam a
libertação de substâncias químicas que, por sua vez,
podem causar dor e danificar ainda mais os tecidos.
Substâncias como potássio e bradicinina causam dor.
Além disso, existem várias substâncias que se acredita
terem um efeito indireto na produção de dor.
Acetilcolina, 5-hidroxitriptamina (5-HT), enzimas e
prostaglandinas podem ter propriedades algogênicas.
Há situações em que a própria dor crônica passa a ser o
quadro sofrido pelo paciente, por ser desproporcional à
causa, ou por persistir após a resolução do fator causal.
Para explorar como a massagem pode ser usada para
aliviar a dor, os mecanismos da dor devem primeiro ser
descritos.
Mecanismos de dor e
alívio da dor
Nos tecidos
Qualquer indivíduo pode identificar dois tipos de dor:
rápida e lenta. A dor rápida é sentida como uma dor aguda
ou pungente e normalmente ocorre quando a pessoa está

picado por um alfinete. O impulso viaja tão rapidamente
que a resposta motora reflexa pela qual a mão é afastada
bruscamente do alfinete já está ocorrendo quando a dor é
registrada pela mente consciente. O tipo mais lento é de
uma variedade mais dolorida e latejante. Este fenômeno é
explicado pelas diferentes fibras nas quais os impulsos de
dor são transmitidos (Figura 4.5). O estímulo doloroso é
detectado através de nociceptores (receptores de dor) e é
transmitido ao longo das fibras mielinizadas A-delta de
grande diâmetro em 15 ms-1(ou 35 milhas por hora).
Alternativamente, é captado pelas terminações nervosas
livres das fibras polimodais C, que também detectam
estímulos químicos, térmicos e mecânicos. Estes utilizam a
substância P como neurotransmissor e, por serem
amielínicos e de pequeno diâmetro, conduzem impulsos
mais lentamente a 1,5 ms-1(ou 2,25 milhas por hora) (
Bowsher 1991). O impulso viaja ao longo do nervo sensorial
para entrar na medula espinhal no corno dorsal.
As terminações nervosas sensoriais também são capazes de
“provar” o ambiente químico nos tecidos. Esses produtos
químicos, que mudam após danos nos tecidos, são transmitidos
de forma antidrômica através do axoplasma da fibra nervosa
para o corpo celular. Se a alteração química persistir, a presença
dessas substâncias químicas na célula nervosa induz alterações
plásticas no neurônio; por exemplo, a célula torna-se mais
sensível, operando num limiar mais baixo. Isso é causado pelo
desenvolvimento de um potencial pós-sináptico excitatório
subliminar, por meio do qual a sinapse se torna mais propensa
a disparar, mas um único estímulo não é suficiente para causar
o disparo – vários são necessários. Normalmente, existe um
equilíbrio entre o potencial pós-sináptico excitatório e as
influências inibitórias descendentes. O efeito a longo prazo de
umasublimiaro potencial pós-sináptico excitatório aumenta o
nível de excitabilidade e converte a dor aguda em crônica. Em
estados crônicos, esse efeito pode se espalhar por todo o
conjunto neuronal. É provavelmente por isso que ocorre a
sensibilidade dos tecidos e porque essa área de sensibilidade se
estende por uma área mais ampla se um estado doloroso durar
algum tempo. É comumente experimentado por pacientes que
sofrem de dor crônica. O estímulo repetitivo das fibras C
diminui o seu limiar, o que pode ser outra fonte de
sensibilidade. A excitação prolongada dos nociceptores pode
ser responsável pela hipersensibilidade e pelas respostas
reflexas. Sabe-se também que a bradicinina, por exemplo,
sensibiliza os nociceptores musculares a estímulos mecânicos,
como a fraca pressão local. Um ciclo recorrente pode ser
produzido em estados de dor crônica em que substâncias
algogênicas causam alteração na circulação local. Este aumento
de capilar
Princípios patológicos CAPÍTULO 4
permeabilidade cria mais distúrbios bioquímicos que
sensibilizam os corpos celulares (para uma revisão, ver Iggo
et al 1984). Isso deve ser levado em consideração ao
massagear: os tecidos neste estado devem ser
massageados com muita delicadeza. Na dor crônica, os
neurônios de ampla faixa dinâmica (WDR) na lâmina V do
corno dorsal, onde ocorre a convergência de impulsos
sensoriais, motores e viscerais, podem ficar sensibilizados,
causando respostas anormais a estímulos sensoriais
normais em todo o segmento.
Na periferia, a massagem pode aliviar a dor,
removendo resíduos e sensibilizantes químicos dos
tecidos através dos sistemas venoso e linfático e
aumentando o fluxo sanguíneo, trazendo sangue fresco
e plasma para a área. Ao esticar o tecido fibroso e
alterar as pressões nos vasos e espaços teciduais, a
massagem libera fluido preso nos espaços teciduais e
promove a transferência de fluido entre a circulação e
os tecidos. Assim, o ambiente químico local pode ser
alterado e a dor reduzida. A remoção do excesso de
líquido dos tecidos diminuirá a pressão sobre os nervos
que podem estar causando dor. À medida que o tecido
fibroso é esticado, isso alivia a tensão que produz dor
nas terminações nervosas, incluindo as terminações
autonômicas.
Na medula espinhal
Ao chegar à medula espinhal, as fibras A-delta e C fazem
sinapse. O ponto em que isso ocorre depende do trato neuronal
em que cada fibra viaja para chegar ao seu destino final.
Inicialmente, as fibras da dor sobem ou descem vários
segmentos no trato de Lissauer antes de fazerem sinapses. As
fibras aferentes A-delta fazem sinapse na lâmina I e na lâmina
V, enquanto as fibras C fazem sinapse principalmente na
substância gelatinosa (lâmina II), liberando substâncias
químicas excitatórias, aminoácidos como o glutamato para
transmissão rápida ou neuropeptídeos (por exemplo,
substância P, ou vasoativo intestinal polipeptídeo) para um
efeito mais lento ou modulador. Algumas fibras fazem sinapse
no corno ventral por meio de interneurônios e produzem
atividade motora reflexa, por exemplo, a resposta de retirada
dos flexores, pela qual uma mão queimada é rapidamente
retirada da fonte do dano. Eles também são responsáveis pelo
aumento do tônus muscular em estados de dor menos
agudos. Se for prolongado, pode causar espasmo muscular, um
tipo dedor reativa.Do corno dorsal, os impulsos rápidos (A-
delta) são transmitidos no trato neoespinotalâmico do lado
oposto após cruzarem a medula espinhal, para viajarem nas
colunas de fibras anterolaterais até o cérebro. A maioria dessas
fibras termina no tálamo, mas se conecta com o tálamo.
57
SEÇÃO UM A base teórica

Mielinizado Amielínico

Diâmetro (micrômetros)

20 15 10 5 1 2.0 0. 5
Velocidade de condução (m/s)

120 90 60 30 6 2.0 0. 5
Classificação geral

A C
α
β
γ
δ

Classificação do nervo sensorial

EU II III 4
IA
BI

Funções sensoriais

Spin muscular eu Mfuso uscular

(final primário ng) (secfinal secundário)
Músculo enão
n órgão)
(Tendo de Golgi

Hareceptores de ir
Vibração
(corpu paciniano escala)
Toque bruto
Alta discriminação toque de ação e pressão
(E de Meissner xpansões)

Pressão profunda e e toque Cócegas

Dor aguda Dor profunda

Cvelho

Cordialidade

Skmúsculo elétrico Mvofucsoêde escápula Simpático

(tipo Aγ) (tipo Aγ) (tipo C)

20 15 10 5 1 2,0 0,5
Figura 4.5 • Classificações fisiológicas e funções das fibras nervosas.Reimpresso deLivro Didático de Fisiologia Médica 8e,
Guyton (1991)com permissão da Elsevier.

58
 Princípios patológicos CAPÍTULO 4

Córtex sensorial

Sistema límbico

Tálamo

Lobo temporal

Hipotálamo

Para o lobo temporal

Para o lobo límbico

Periaquedutal Para o hipotálamo

matéria cinzenta
Mesencéfalo

Lemnisco medial

Grácilis e
núcleos cuneatus

Medula
Núcleo magno da rafe ou
Medular reticular magnocelular
reticular e locus ceruleus
formação Núcleo reticular Funículo dorsolateral
gigantocelularis Anterolateral
tratos espinhais
Colunas dorsais

Medula espinhal

Grandes aferentes

Pequenos aferentes

Figura 4.6 • Esquema dos sistemas aferentes de fibras grandes e pequenas e do sistema inibitório ascendente-descendente
laço.Reproduzido, com permissão, deHertling e Kessler (1990), pág. 49.

área cinzenta periaquedutal antes disso (Figura 4.6). Os
impulsos A-beta atingem os núcleos cuneiforme e grácil
do mesmo lado sem fazer sinapses. Os tipos mais lentos
e crônicos de impulsos de dor são transmitidos através
de uma sinapse na substância gelatinosa (lâmina II) na
coluna dorsal antes de cruzar para o lado oposto para
viajar no trato paleospinotalâmico, eventualmente
alcançando o tálamo e conectando-se com a formação
reticular do a medula. A formação reticular exerce uma
resposta de excitação, o tálamo interpreta
grosseiramente o estímulo como dor e tem uma função
de localização, e o córtex cerebral, o destino final, é
importante para uma interpretação precisa da
qualidade da dor e localização espacial detalhada. A
comunicação ocorre com o sistema límbico para
resposta emocional à dor. Isto é altamente
fator significativo, pois a interpretação emocional que
atribuímos a um estímulo nos ajuda a reconhecê-lo
como desagradável e prejudicial. As conexões dentro do
cérebro são mais complexas do que as descritas aqui e
é importante compreender que as reações à dor
também são complexas. Sabe-se que o hipotálamo é
uma importante área integrativa para diversos tipos de
estímulos.
Além das maneiras pelas quais a massagem pode ajudar a
reduzir a dor por meio de seus efeitos nos tecidos, conforme
discutido anteriormente neste capítulo, postula-se aqui que a
massagem pode interferir no mecanismo da dor no nível da
medula espinhal. As fibras A-beta são mecanorreceptores que
possuem um limiar baixo e, portanto, registram estímulos
mecânicos muito rapidamente. À medida que essas fibras se
movem do corno dorsal,a caminho

59
SEÇÃO UM A base teórica
para o cérebro, enviam uma pequena colateral ao
terminal das fibras C e A-delta, excitando parcialmente
esses terminais quando estão transmitindo impulsos.
Se o corno dorsal for bombardeado com impulsos de
fibra A-beta, o estímulo na colateral bloqueará a sinapse
da fibra C (fazendo com que o terminal fique em estado
refratário), garantindo que ele não possa transmitir
mais impulsos. Assim, um estímulo mecânico repetitivo
pode impedir que os impulsos de dor cheguem ao
cérebro. Verificou-se que os estímulos vibratórios
reduzem a dor (Lundeberg 1983); portanto, técnicas de
massagem que tenham efeito vibratório nos tecidos e
provavelmente outras técnicas que operem na mesma
frequência terão o mesmo efeito. Este é o “portão
fechado da dor”Melzack e Wall (1965). Como ocorre
antes da sinapse, é denominadoinibição pré-sináptica.
Inibição pós-sinápticapode ocorrer por um mecanismo
descendente. Quando o estímulo doloroso chega ao núcleo
da rafe, à formação reticular e à área cinzenta
periaquedutal do cérebro, provoca a liberação de opiáceos
endógenos (endorfinas, encefalinas) nesses locais e na
substância gelatinosa do corno dorsal. São substâncias
liberadas naturalmente pelo organismo que agem como a
morfina nos receptores opiáceos (na membrana das células
nervosas), causando alívio da dor e sensação de euforia e
bem-estar. Os estímulos que viajam nas fibras A-delta,
como os da acupuntura, produzem esse efeito. É possível
que um estímulo mecânico que ocorra na mesma
frequência (duas ou três vezes por segundo) tenha um
efeito semelhante. A massagem também pode produzir
inibição pós-sináptica devido aos efeitos positivos que tem
no sistema límbico e no córtex cerebral. A massagem pode
produzir relaxamento e efeitos psicológicos positivos,
conforme discutido no Capítulo 10. O paciente pode sentir-
se mais calmo, menos ansioso ou estressado, pode sentir-
se relaxado e cuidado, e ter mais controle dos estados
físicos e emocionais. Atônicoo fluxo descendente da
atividade neural foi descrito em resposta a fatores culturais,
experienciais e de personalidade. Afásicoo fluxo
descendente é mais transitório e se deve a fatores como
atenção, ansiedade e expectativa. Sugere-se que isso
influencia a forma como cada pessoa responde a eventos e
outras formas de estímulos, emocionais ou fisiológicos.
Como a experiência da dor é um evento emocional e
fisiológico combinado, estes factores devem influenciar a
resposta à dor tal como ela ocorre nos indivíduos e também
como ocorre em cada conjunto único de circunstâncias.
Assim, qualquer mudança nas emoções do cliente, induzida
pela massagem, pode alterar este fluxo descendente fásico,
ajudando-o a enfrentar
60
com qualquer dor que esteja ocorrendo. Além disso, esta
atividade alterada no córtex e no sistema límbico pode causar a
liberação de endorfinas, o que poderia explicar a sensação de
bem-estar que os pacientes frequentemente relatam após a
massagem.
Em resumo, acredita-se que a massagem ajuda a
aliviar a dor tanto na periferia como no sistema nervoso
central de três maneiras:
1. A troca de fluidos e o aumento da circulação que
ela causa melhorarão a química local
ambiente.
2. Pode produzir inibição pré-sináptica ao fechar a
“porta da dor” no corno dorsal da medula
espinhal.
3. Pode causar inibição pós-sináptica através do seu
efeito no sistema límbico e no córtex cerebral.
Contra-indicações
Finalmente, a consideração dos fatores patológicos deve incluir
a discussão das contraindicações à massagem. O conhecimento
do que são, a compreensão da sua relevância e a capacidade de
reconhecer a sua existência são o que torna a massagem
segura, e a segurança é a base da competência. A abordagem
adotada neste livro é que o terapeuta deve compreender os
princípios e ser capaz de fazer escolhas informadas sobre o que
é apropriado e quando. Algumas contra-indicações são
aplicáveis em determinadas situações e não são absolutas, na
medida em que não são encontradas em todas as
circunstâncias, em todos os indivíduos. Assim, são fornecidos
títulos e explicações, em vez de longas listas definitivas. Isso é
diferente das abordagens adotadas por outros autores (Batávia
2004).
Algumas das contraindicações derivam da
compreensão teórica ou do bom senso; alguns são
especulativos e não comprovados; e alguns são
sugeridos como resultado de ocorrências relatadas. Eles
podem ser divididos em três tipos. O primeiro tipo são
contra-indicações absolutas para todas as situações. O
segundo tipo pode não ser absoluto e certas técnicas
em algumas destas circunstâncias podem ser seguras.
O terceiro tipo requer cuidados e é mais precisamente
considerado um perigo do que uma contra-indicação no
verdadeiro sentido da palavra.
Para compreender as contra-indicações, é útil primeiro
explorar os perigos potenciais da massagem. Os efeitos
conhecidos da massagem revelar-se-ão um perigo em
qualquer situação em que esses efeitos sejam considerados
indesejáveis.

Perigos da massagem
• Acredita-se que a massagem aumente o fluxo sanguíneo. No
entanto, o aumento do fluxo sanguíneo pode ser perigoso
se umtromboestá preso à parede de um vaso. A estimulação
mecânica do vaso e o aumento do fluxo sanguíneo podem
fazer com que o trombo, ou uma pequena porção dele, se
desprenda da parede do vaso e se torne um êmbolo. Isto
pode alojar-se no coração, pulmões ou cérebro e causar
danos graves – potencialmente fatais.
• É possível que a massagem possa perturbar alguns
implantesno corpo, como implantes de silicone ou
marca-passos.Kerr (1997)relatou um incidente
ocorrido no setor de acidentes e emergências de um
hospital. Um stent ureteral duplo J usado para tratar
estenose ureteral e cálculos foi deslocado por uma
sessão de Rolfing (manipulação dos tecidos fasciais).
O paciente foi alertado para o problema por dor no
flanco esquerdo durante o tratamento. A dor e a
incontinência resultantes foram resolvidas quando o
stent foi reposicionado.
• A massagem aumenta o fluxo linfático. O aumento do
fluxo linfático pode aumentar a taxa na qual bactérias
ou metástasessão transportados pelo corpo.
• A massagem cria forças de compressão e
cisalhamento dentro dos tecidos. Manipulação
mecânica sobre umcorpo estranho ou fragmento
ósseo pontiagudo causará danos aos tecidos moles
circundantes.
• A manipulação dos tecidos envolve a manipulação dos vasos
sanguíneos. Os vasos sanguíneos danificados e com
vazamento serão ainda mais danificados e o sangramento
aumentará se forem manipulados. Por exemplo, os
hematomas aumentarão emrupturas musculares recentes (
nas primeiras 24 a 48 horas após a lesão) ouvasos
sanguíneos frágeisserá interrompido pela massagem.
Sangramento excessivo pode ocorrer emhemofiliase
técnicas profundas e vigorosas forem usadas.
• Manipulação dos tecidosmuito cedo no processo
de curadanificará a delicada rede celular e
fibrinosa, retardando a cicatrização e até mesmo
causando a produção de tecido fibroso em excesso.
• A massagem alonga o tecido conjuntivo e o tecido
cicatricial.Infecção internapode se espalhar se o
tecido fibroso, produzido na tentativa de encapsular
o material infeccioso, for danificado.
Princípios patológicos CAPÍTULO 4
Infecções bacterianas e fúngicas da pele podem se espalhar
para áreas não infectadas através do toque. Da mesma
maneira, infecçãopode se espalhar entre paciente e
terapeuta, ou entre pacientes se for mantido um padrão
deficiente de higiene.
• Infecçãopode ser introduzido em uma ferida aberta se
a superfície for tocada por um objeto não estéril.
• Os meios de massagem podem causaralergias ou
irritações. Schaller e Korting (1995)relataram o caso de
um paciente com eczema recidivante resistente à
terapia. Sua distribuição foi generalizada, mas ocorreu
principalmente no couro cabeludo, pescoço e mãos. O
teste de contato revelou dermatite alérgica de contato
transmitida pelo ar devido ao uso de óleos em lâmpadas
aromáticas. Apesar de ter tido exposição prévia à
lavanda, o paciente testou positivo para jasmim e
jacarandá, louro, eucalipto e pomerance. A dermatite
alérgica de contato ocorreu como uma reação ao óleo
da árvore do chá (Khanna et al 2000) e lavanda (Sugiura
et al 2000). (Veja o Capítulo 7 para uma discussão mais
aprofundada.)
• Qualquer excesso de atividade nos tecidos (por
exemplo, crescimento maligno, calcificação)pode ser
exacerbada por estimulação mecânica, que pode
acelerar o metabolismo local.
Contra-indicações absolutas para
massagem
• Massageie sobre a superfície de uma ferida aberta;
• Na presença de circulação inadequada,
tromboflebite ou vasos sanguíneos frágeis –
procurar petéquias ou hemofilia;
• Quando ocorre hemorragia;
• Durante os primeiros estágios de cura;
• Quando há infecção bacteriana ou fúngica ativa
(infecções de pele como celulite, impetigo,
micose ou pé de atleta, abcessos, septicemia);
• Em condições febris (temperatura muito
elevada, doenças infantis, gripe);
• Sobre áreas de inflamação aguda;
• Crescimento ósseo excessivamente ativo – um local de fratura
em consolidação, na miosite ossificante ou periostite, como a
doença de Osgood-Schlatter;
• Diretamente sobre a pele afetada por doenças como a
psoríase;
61
SEÇÃO UM A base teórica
• Câncer não diagnosticado;
• Em situações onde o aumento do fluxo sanguíneo ou
linfático é indesejável como malignidade ativa, na
região de tumor ou trombose venosa profunda; e
• Sobre corpo estranho ou fragmento ósseo.
Potenciais contra-indicações às
quais se deve ter cautela
• Doença maligna:A drenagem linfática manual ou
manipulações profundas que estimulem a
circulação ou a taxa metabólica devem ser evitadas
em áreas de doença ativa ou nas proximidades de
tumores.
• Pele frágil:Deve-se usar apenas uma leve pressão, com
um meio adequado para reduzir o atrito, ou este tipo de
pele pode rasgar.
• Enfraquecimento do colágeno:Por exemplo, no uso
prolongado de esteróides ou diabetes ou artrite reumatóide
avançada.
• Pacientes com problemas cardíacos:A região anterior do
tórax ou pescoço não deve ser massageada e deve-se
ter cuidado entre as omoplatas, devido aos potenciais
efeitos reflexos.Grimes (1988) e Searle (1987)conduziram
pesquisas que mostraram que 10 minutos de effleurage
(como massagem nas costas) em indivíduos submetidos
à cirurgia de revascularização do miocárdio produziram
um aumento imediato na pressão arterial sistólica e
diastólica, seguido por uma diminuição constante na
pressão arterial. Embora a queda gradual da pressão
arterial possa ser benéfica para alguns pacientes
cardíacos, como aqueles que sofrem de infarto do
miocárdio, o aumento inicial da pressão arterial sugere
que a massagem pode ser contra-indicada em outros.
Pacientes incapazes de se adaptar à elevação inicial,
como pacientes nas primeiras 48 horas após a cirurgia,
não devem ser massageados (Labyak et al 1997).
• Dermatomiosite:Foi sugerido por Bork e outros (1971)
que a massagem deve ser evitada nesta condição,
pois foi demonstrado que a massagem de corpo
inteiro aumenta os níveis séricos de gonadotrofina,
creatinfosfoquinase, lactato desidrogenase e
mioquinase em um paciente com esta condição.
Como níveis elevados destas enzimas indicam a
gravidade da dermatomiosite, esta não deve ser
tratada com massagem.
62
Quando cautela deve ser aplicada
Técnicas de pressão estacionária
Se estiver usando técnicas de shiatsu ou acupressão, por
exemplo, o excesso de pressão deve ser evitado e a
anatomia subjacente deve ser claramente compreendida.
Herskovitz e colaboradores (1992)descreveram uma
situação em que ocorreu degeneração do ramo motor
tenar recorrente do nervo mediano como resultado de
pressão direta exercida durante uma sessão de shiatsu.
Embora a pressão tenha sido aplicada por apenas 30
segundos, resultou em fraqueza do músculo abdutor curto
do polegar. Um ponto de interesse neste relatório é que a
pressão causou “desconforto transitório notável”. Isto
poderia ter indicado à terapeuta que ela estava
comprimindo uma fibra nervosa; isso enfatiza o fato de que
os massoterapeutas devem estar cientes dos efeitos que
qualquer tratamento causa no paciente e que os pacientes
devem ser incentivados a descrever qualquer desconforto à
medida que ele ocorre. O terapeuta deve agir
imediatamente com base nesta informação, modificando a
técnica para se adequar ao indivíduo. É surpreendente,
neste caso específico, que a pressão do shiatsu tenha sido
suficiente para produzir neuropraxia, uma vez que a
pressão focal nos tecidos ocorre como parte de muitas
atividades diárias. Pode ser que esta massagem em
particular tenha sido, como sugerem os autores,
“excessivamente zelosa” ou pode ter havido um problema
subjacente. O músculo, entretanto, se recuperou
totalmente. Um caso semelhante foi relatado porGiese e
Hentz (1998)no qual uma neuropraxia do nervo interósseo
posterior foi causada por massagem tecidual profunda do
antebraço, com pressão estática. O paciente apresentou
paralisia extensora das articulações metacarpofalângicas e
incapacidade de abduzir o polegar. Essa massagem foi
mantida dentro do limiar de dor do paciente.
Nas proximidades das glândulas endócrinas
Um caso de tireotoxicose destrutiva que ocorreu após
massagem na cabeça e pescoço foi relatado porTachi e
colegas (1990). O paciente foi diagnosticado com tireoidite
autoimune (doença de Hashimoto) há 12 anos, e sintomas
graves de tireotoxicose destrutiva foram encontrados
quando o paciente compareceu à clínica médica 10 dias
após a massagem. Os autores sugerem que a manipulação
mecânica das técnicas de massagem lesionou os folículos
tireoidianos, resultando na liberação de antígenos e
produção de anticorpos. Parece surpreendente que a
massagem possa danificar uma glândula, uma vez que
estas estruturas são geralmente

protegida por uma camada externa fibrosa, embora a
tireoide com mau funcionamento seja particularmente
suscetível à manipulação mecânica. Tachi et al basearam a
sugestão em um estudo deCarney e outros (1975), que
constatou que a tireoidite à palpação ocorreu em 91% de
uma amostra de 32 pacientes com doença tireoidiana. O
massoterapeuta deve conhecer o histórico médico do
paciente e a massagem deve ser realizada com cautela nas
proximidades de doença ativa ou remitente. Uma sugestão
positiva levantada no artigo de Tachi et al é que a
massagem da glândula tireóide (Figura 4.7) pode promover
alteração da secreção hormonal de uma forma que pode
ser clinicamente significativa.
Câncer
Os primeiros escritores sobre massagem deram pouca
ênfase ao câncer como contra-indicação. Não foi listado por
Goodall-Copestake (1926)ouArrumado (1932), embora esta
omissão possa indicar a pouca atenção que a doença
recebia geralmente naquela época.Hollis (1987)dá tumor
como contra-indicação e Tappan (1988)lista o melanoma, já
que esse tipo de câncer metastatiza facilmente através dos
vasos linfáticos e sanguíneos. Massoterapeutas com
formação não médica estão enfrentando essa condição
com mais frequência e o uso da massagem em pessoas que
sofrem de câncer tem se tornado um ponto controverso.
No seu uso tradicional, dentro dos cuidados médicos
ortodoxos, a massagem tem sido considerada
contraindicada para pacientes com doença maligna ativa.
Os fisioterapeutas, ao obterem um histórico médico
detalhado e terem acesso aos registros médicos dos
pacientes, têm evitado técnicas que podem aumentar a
taxa metabólica local ou o fluxo sanguíneo nas
proximidades da doença ativa. Esta afirmação necessita de
alguns esclarecimentos, uma vez que a massagem tem sido
utilizada para reduzir os sintomas locais ou para ajudar o
paciente a relaxar nas fases mais avançadas da doença,
quando a ênfase está no conforto e não na cura.
Tireoide
cartilagem
Glândula tireóide
Traquéia
Figura 4.7 • Posição superficial da glândula tireoide.http://lww.com
Princípios patológicos CAPÍTULO 4
Também se revelou útil, por exemplo, no cancro da coluna
vertebral, que produziu alterações sensoriais
desconfortáveis, como hiperestesia. Isto pode ser
suficientemente grave para tornar o toque desconfortável a
ponto de a lavagem se tornar angustiante. Carícias suaves e
rítmicas podem ser úteis para dessensibilizar a pele, e o uso
de água morna para massagear suavemente a pele (através
de movimentos suaves em uma piscina de hidroterapia, por
exemplo) pode ser útil. Carícias mais fortes podem ser
usadas como contra-irritantes, agindo através do portão da
dor para reduzir a dor. Uma discussão mais aprofundada
sobre o uso da massagem em pacientes com câncer pode
ser encontrada no Capítulo 11. Tradicionalmente, a
massagem tem sido um tabu nos estágios ativos iniciais da
doença, mas aceitável nos estágios posteriores (inclusive
terminais). Após a mastectomia radical, por exemplo, os
pacientes receberam e ensinaram massagem de edema no
braço após a remoção dos gânglios linfáticos. Effleurage foi
o principal tratamento de escolha; isso agora foi
amplamente substituído pela drenagem linfática manual
aplicada mais superficialmente.
É claro que os pacientes com cancro têm direito ao
tratamento de outras lesões e problemas físicos não
relacionados com o cancro. Eles também têm direito a
apoio para sintomas de estresse e ajuda nos mecanismos
de enfrentamento. Assim, desde que os tecidos não sejam
ativamente manipulados sobre qualquer local ativo da
doença, o aumento do fluxo linfático e venoso seja evitado
em pacientes com melanoma ou doença de Hodgkin, e os
gânglios linfáticos não sejam diretamente estimulados
mecanicamente, então uma massagem suave pode ser útil.
coadjuvante de outras terapias. As técnicas estacionárias e
de pressão são provavelmente as mais seguras (holding,
toque terapêutico, acupressão, shiatsu, por exemplo); as
técnicas mais superficiais, como as usadas em carícias
suaves, massagem sedativa de corpo inteiro ou através de
um meio oleoso, seriam o próximo tratamento de escolha
do ponto de vista de segurança. É improvável que estas
técnicas sejam fisiologicamente mais estimulantes do que
as atividades diárias de caminhada ou trabalho doméstico.
Em relação à terapia medicamentosa, foi sugerido que a
massagem pode aumentar a velocidade com que os
agentes quimioterápicos fluem pelo corpo quando
administrados na corrente sanguínea, que aumenta a
velocidade com que os medicamentos entram na corrente
sanguínea quando administrados por outros meios, e que o
a dosagem deve ser reduzida em conformidade (McNamara
1994). No entanto, isso ainda não foi comprovado
experimentalmente. Além disso, foi sugerido que a
massagem aumenta a taxa de eliminação da quimioterapia
e das suas toxinas do corpo, embora deva ser reconhecido
que não temos provas experimentais suficientes para
63
SEÇÃO UM A base teórica

apoiam estas suposições e a doença deve ser sempre

Pontos chave
tratada com respeito. É claro que, como em todas as
condições, as técnicas e abordagens devem ser modificadas
• As áreas locais de inflamação aguda não devem ser
para se adequarem ao estágio da doença. massageadas.
Um estudo pertinente foi realizado porMcNamara
• A massagem pode ajudar a reduzir o inchaço,
(1994). Ela enviou questionários a 24 massagistas
prevenir aderências e promover a remodelação do
voluntários e pediu suas opiniões e conhecimentos
tecido fibroso em estados fisiopatológicos crónicos.
sobre o uso da massagem para pessoas com câncer. As
principais conclusões em relação aos perigos e contra-
indicações foram que os profissionais muitas vezes
• A massagem usada nos estágios iniciais da cicatrização pode
romper tecidos delicados, mas pode ajudar na cicatrização nos
aprenderam ou leram que a massagem era contra-
estágios posteriores, melhorando a circulação e a mobilidade
indicada nas fases iniciais da doença, mas não nas fases
dos tecidos.
terminais. Havia obviamente alguma preocupação
sobre a falta de provas de investigação para apoiar ou
• A massagem pode ser usada para melhorar a
circulação geral em qualquer fase.
refutar esta sugestão, mas a massagem era geralmente
oferecida a pessoas com cancro. • A massagem pode promover a remodelação do tecido
Umcontra-indicação absolutapois a massagem é um câncer conjuntivo e mobilizar tecido cicatricial encurtado e
aderente.
não diagnosticado. É importante que o massoterapeuta esteja
alerta para esta possibilidade e que qualquer paciente que • O edema pode ocorrer como resultado de inflamação,
pressão sobre parte do sistema circulatório (por exemplo,
apresente sintomas que possam estar relacionados com uma
durante a gravidez), mau funcionamento do coração,
doença grave deve procurar aconselhamento médico
insuficiência linfática, problemas venosos ou outras
imediatamente. Procurar:
condições médicas.
• Dor intratável – sem alívio em repouso, sono
significativamente perturbado (isto pode indicar doença • O excesso de fluido tecidual pode reduzir a nutrição das
células.
inflamatória ou maligna);
• Sensação de mal-estar geral; • O edema leva a aderências nos tecidos.
• Mudança de temperatura; • A massagem não deve ser utilizada quando o edema
for causado por doença orgânica, lesão aguda ou
• Inflamação e calor na ausência de trauma;
trombose.
• Mudança de peso inexplicável;
• Qualquer nódulo maior que 5 cm, especialmente se for uma
• A massagem sueca deve ser usada para edema
hidrostático; técnicas selecionadas aplicadas nas
recorrência de um nódulo anterior ou for mais profundo que a
bordas de uma úlcera ou ferida; e drenagem
fáscia ou estiver aumentando de tamanho (Grimer e Dalloway
linfática manual usada para linfedema.
1995); e

• Qualquer suspeita de que algo não está certo –

• Os efeitos da massagem no edema são
em caso de dúvida, consulte um médico.
consideravelmente potencializados se o paciente
usar uma cinta ou curativo de pressão entre as

Resumo sessões de tratamento.

• A massagem pode reduzir a dor ao liberar os
tecidos com nova circulação, facilitando a remoção
Este capítulo reiterou a mensagem, enfatizada ao longo
de irritantes químicos que podem levar a
deste livro, de que o terapeuta deve assumir a
alterações de dor crônica na medula espinhal.
responsabilidade pelas suas decisões de tratamento e que
estas devem basear-se em conhecimentos teóricos sólidos.
As decisões devem ser justificadas de uma perspectiva • A massagem pode ter um efeito contrairritante.

teórica, com base na avaliação dos resultados da
investigação. Se o terapeuta não conseguir fazer isso em
qualquer situação, o tratamento da doença deve depender
do encaminhamento e orientação de um médico. Em todos
os momentos, é aconselhável agir com cautela: os
pacientes confiam em nós para não cometer erros.
• A estimulação dos mecanorreceptores pode fechar a porta
da dor.
• As contra-indicações absolutas devem ser sempre
seguidas.
• O terapeuta deve compreender os perigos da
massagem e estar atento aos cuidados.

64

Referências
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65
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 Seção2
Aplicação prática da massagem
Esta página foi intencionalmente deixada em branco
Palpação
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
Exercícios para desenvolver habilidades de
palpação. . . . . .69 Técnica de palpação. . . . . . . . . . . . . . . . .
70 Sensação final. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
Anormalidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
Uma das principais chaves para o sucesso da massagem
está na sensibilidade das mãos do terapeuta. Uma
sensibilidade manual bem desenvolvida é importante para:
• Examinar e avaliar tecidos;
• Reconhecer a sensação final do tecido, que
influencia a eficácia e o conforto da
massagem;
• Modificar técnicas para diferentes tecidos e camadas
de tecidos;
• Adaptar técnicas para se adequarem aos tecidos de um
indivíduo; e
• Adaptar as técnicas para que sejam adequadas
aos diversos estados patológicos e fases da cura.
Exercícios para desenvolver habilidades de
palpação
O aluno terapeuta pode aumentar sua consciência sensorial
praticando tanto em objetos inanimados quanto no corpo
humano. Para começar, é útil encontrar um amigo que esteja
disposto a ser modelo; é mais fácil desenvolver habilidades
palpatórias quando você não precisa se concentrar em fazer
uma massagem simultaneamente. Existem muitos exercícios
que podem ajudar a desenvolver a consciência palpatória;
alguns deles estão listados abaixo, mas você também se
beneficiará ao criar alguns dos seus próprios. Crie um hábito
a2011, Elsevier Ltd.
DOI: 10.1016/B978-0-7020-3229-5.00005-0
5
de tocar objetos que fazem parte do seu dia a dia.
Enquanto faz isso, descreva as sensações para si
mesmo; tente dar palavras ao que você sente para
começar a diferenciar – muitas coisas parecem
“como” outra coisa, mas tente encontrar as
diferenças sutis entre elas. Palpe com as pontas dos
dedos e polegares, que são altamente inervados:
• Pegue duas tigelas pequenas e coloque a farinha branca
refinada em uma e a farinha integral na outra.
Simultaneamente, coloque uma mão em cada uma e
esfregue a farinha entre os dedos. Descreva para si
mesmo as diferentes sensações.
• Reúna vários tipos diferentes de lixa. Feche os
olhos e tente classificar o trabalho por nota.
• Compare as diferenças na textura da água, do óleo de
cozinha e de uma loção corporal espessa, esfregando um
pouco de cada um entre o indicador e o polegar.
• Coloque alguns objetos pequenos sobre uma mesa (por
exemplo, grãos de arroz, um pedaço de barbante, um palito
de fósforo, uma chave, um clipe de papel). Cubra-os com um
pano fino e apalpe; repita com coberturas mais grossas,
como um cobertor e um pedaço de espuma. Distinga a
variação de sensações entre as capas e observe quaisquer
diferenças na pressão aplicada.
• Com um dedo, acaricie sua bochecha, seu braço, sua
palma, seu abdômen, seu joelho e a planta do pé.
Sinta qualquer textura variável, pele
temperatura e umidade nessas partes do
corpo.
• Pratique a palpação na área do pulso e antebraço.
A face anterior do punho é um bom ponto de
partida; aqui você pode ver e sentir o
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem
tendões e vasos sanguíneos. Deixe os dedos de uma
das mãos repousarem levemente como uma pena
no pulso contralateral. Mova-os suavemente sobre a
pele sem esticar e registre o que sente. Agora
aplique um pouco mais de pressão, para que a pele
se mova com os dedos; isso deve fornecer mais
informações sobre as estruturas sob a pele. Aplique
ainda mais pressão para que as estruturas
subcutâneas sejam comprimidas no osso subjacente.
Com esta forte pressão a sensibilidade da sua
palpação diminui e as estruturas não serão tão fáceis
de diferenciar.
• Palpe sua própria coxa. Observe a profundidade da
pressão necessária para obter informações sobre o
tônus dos músculos dessa região. Usando toda a
mão, pegue e alongue os músculos e registre as
alterações que sentir na resistência dos tecidos.
É útil realizar exercícios específicos para aumentar a
mobilidade das mãos antes de começar a aprender a
massagem.Figuras 5.1e5.2mostre exercícios
sugeridos para alongar os dedos e pulsos.
Técnica de palpação
Para palpar com eficácia, devem ser usadas as pontas
dos dedos – e não as pontas – dos dedos. Os dedos
devem estar retos, mas relaxados, com o movimento
proveniente do braço e não dos músculos intrínsecos
dos dedos.
Palpação de camadas
À medida que suas mãos avançam de camada em camada, você
deve visualizar cada uma delas e registrar mentalmente as
diferenças na qualidade de sensação que cada camada possui.
Epiderme
Coloque as mãos levemente sobre a superfície da pele
do seu paciente/modelo. A primeira coisa que você deve
estar ciente é a temperatura. Se optar por comparar a
temperatura de diferentes partes da pele, use a mesma
mão (caso a temperatura varie entre a mão direita e a
esquerda), sendo melhor usar o dorso e não a palma.
Deslize a mão lentamente sobre a pele, com firmeza
suficiente para não fazer cócegas. Secura, descamação,
suor e suavidade serão imediatamente detectáveis. Um
reforço visual de
70
os achados da palpação podem ser úteis, portanto procure
alterações circulatórias na pele. Qualquer cicatriz será palpável,
assim como qualquer área quente e inflamada. Você deve
observar a reação do paciente ao toque neste momento:
observe quaisquer alterações na expressão facial (a menos que
o paciente esteja deitado) e sinta alterações no tônus muscular
subjacente. Se os dedos permanecerem nesta profundidade,
mas se moveremsobrea pele, em vez desobreAo fazê-lo, uma
ruga de pele se formará ao redor das pontas dos dedos, diante
do movimento. Isto ocorre porque a epiderme está sendo
empurrada contra os pontos de aderência subjacentes. Uma
força de cisalhamento está sendo criada entre as camadas. Ao
empurrar a epiderme, você atinge quase imediatamente um
ponto de resistência no qual começará a deslizar sobre a
superfície da pele se continuar empurrando. Isto é osensação
final,ou seja, a sensação no final do movimento (veja abaixo).
Derme e camadas subcutâneas
Em seguida, afunde um pouco mais nos tecidos, permitindo
que os dedos afundem um pouco. Se feito levemente, os
dedos descansarão na camada subcutânea. Você deve
então relaxar um pouco para sentir a derme.
Camada fascial
Para alcançar a fáscia, você deve encontrar um local
onde o músculo se liga ao osso por via subcutânea, ou
onde um septo intermuscular fascial fica imediatamente
sob a pele. Em outro lugar, a partir de uma posição em
que os dedos repousam sobre o subcutâneo, empurre
um pouco mais fundo para sentir a camada final de
tecido que envolve os músculos, mas tome cuidado
para não comprimir os tecidos entre os dedos e o osso
subjacente.
Músculo
O conhecimento da anatomia irá informá-lo quando você estiver
afundando nos músculos. É mais firme que o tecido subcutâneo e,
portanto, oferece mais resistência aos dedos. Tem to m específico. Os
feixes de fibras também podem ser aparentes, pois o músculo ficará
“enrugado”. Nos eretores da espinha, pode ser possível sentir um
cordão grosso e arredondado que muitas vezes pode se estender
por vários centímetros. Este é um grupo de fibras musculares cujo
tônus aumentou ao longo do tempo, comum nesse tipo de músculo
postural. Se estiver presente por algum período de tempo, o tecido
conjuntivo circundante estará tenso ou poderá ser parcialmente
fibrótico, caso em que parecerá duro e será menos
 Palpação CAPÍTULO 5

B
Figura 5.1 • (A, B) Exercício para aumentar a flexibilidade nas articulações dos polegares e dedos.

71
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

B
Figura 5.2 • (A, B) Exercício para aumentar a extensão dos punhos: com os cotovelos para cima, empurre os pulsos para baixo, mantendo as
palmas das mãos juntas.

72

prontamente responsivo à massagem. Deslize os dedos
diretamente sobre o músculo e sinta sua borda e depois sua
inserção fascial.
Outras estruturas
• Tendãoparece uma corda fina e firme que muitas vezes
pode ser movida ou “tensionada”. Isso é fácil de
conseguir nos tendões do punho, que podem ser vistos
e palpados na face flexora.
• Ligamentogeralmente é sentida como uma faixa
discreta e achatada de tecido conjuntivo denso. A
palpação cuidadosa na face medial do joelho identificará
as bordas de uma faixa de tecido ligeiramente mais
denso, que é o ligamento colateral medial. Na face
lateral do joelho é possível palpar uma estrutura
arredondada em forma de cordão que se estende da
cabeça da fíbula até o côndilo femoral. Este ligamento
colateral lateral é muito mais redondo que o ligamento
do lado medial, mas é mais denso que um tendão.
Compare-o com um tendão, que tem uma qualidade
mais móvel e elástica.
• Cápsulas articulares ou sinóviageralmente só podem ser
palpados se estiverem espessados. A cápsula parece um
espessamento ao longo da linha da articulação, enquanto a
sinóvia tem uma sensação mais “sedosa”.
• Nervos periféricosparecem pequenos fios - muito mais
finos que o tendão, menos elásticos e difíceis de sentir
devido à sua espessura. Freqüentemente, são bastante
móveis e, se movimentados, o movimento pode ser
observado alguns centímetros adiante ao longo do
nervo.
Sensação final
O reconhecimento da sensação final é essencial para a
localização precisa da técnica e para uma massagem sem
dor. Conforme definido anteriormente, é a sensação ao
final do movimento disponível e pode ser identificada em
cada camada de tecido e nas articulações. Inicialmente, o
movimento nos tecidos ocorre sem esforço. À medida que
os tecidos se aproximam do seu limite de movimento, é
necessário um pequeno esforço extra para movê-los. A
resistência aumenta até que o movimento pare. Passar por
essa sensação final criará tração entre esta camada e a
próxima e fará com que você perca a localização da
camada. Continuar a empurrar ainda mais causará
desconforto ao paciente. A qualidade da sensação final
varia de acordo com os diferentes tecidos e fornecerá
informações sobre o que interrompeu o movimento - seja a
microestrutura do próprio tecido e, portanto, a sensação.
Palpação CAPÍTULO 5
normal para aquele tecido específico ou se está alterado
devido a uma anormalidade. Na epiderme, os dedos
deslizam sobre a pele antes de sentir qualquer resistência.
Na derme e subcutâneo, a sensação final é flexível. É firme
na fáscia e elástico nos músculos. Trabalhando dentro dea
sensação final manterá, mas não aumentará a mobilidade.
Trabalhandonoa sensação final produzirá alongamento nos
tecidos, o que é necessário para a mobilização.
Alongamentoaléma sensação final será desconfortável e
poderá causar danos. Se a dor ocorrer antes da sensação
final, os tecidos ficam hipersensíveis e sensíveis, e isso deve
ser respeitado, pois o movimento normal ou a compressão
serão percebidos como dolorosos. Na ausência de trauma
ou patologia subjacente, a pele pode ser dessensibilizada
através de uma massagem suave.
Anormalidades
Ao palpar uma camada ou estrutura específica, o terapeuta
encontrará anormalidades que podem ser fáceis de encontrar,
mas difíceis de reconhecer. A palpação muito suave pode
detectar uma “esponjosidade” suave que indica excesso de
fluido tecidual nas camadas superficiais. O inchaço agudo
nessas camadas é extremamente suave e é facilmente
despercebido quando fica superficialmente. É necessária uma
palpação muito suave. O inchaço crônico é mais denso e
resistente, mas ainda é macio ao toque. Às vezes pode ser
detectada uma umidade muito superficial, o que cria uma
ervilha de laranjaefeito, onde a pele parece casca de laranja
quando espremida. Pequenos entalhes feitos por algo tão
pequeno quanto um palito de fósforo deixarão pequenos
buracos.Gunn (1989)refere-se a esse efeito reflexo como
trofedema. Um edema de longa duração se comprimirá e
deixará uma 'cova', do tamanho da ponta do dedo ou polegar
palpável, que permanece após a remoção da pressão. Um
inchaço muito “pantanoso” que ocorre rapidamente ao redor de
uma articulação pode indicar hemartrose, o que requer
investigação mais aprofundada.
Quando for descoberto fluido nos tecidos, o
terapeuta deve decidir:
• Se é linfedematoso ou hidrostático (pela sua
história e qualidade) (ver Capítulo 3);
• Em qual camada de tecido ele se encontra; e
• Seja ela aguda, crônica ou organizada
(fibrosa).
Ocasionalmente, uma pequena área nos tecidos irá
“estourar” e desaparecer. Acredita-se que seja uma
mancha de fluido fechado que se dissipa sob pressão.
Pode ocorrer sob a fáscia plantar e não deve ser
confundida com formação de cristais.
73
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem
A crepitação pode ser sentida ou ouvida nos tecidos
moles se houver fibrose crônica. Este é um efeito de fricção
devido à perda de lubrificação e fibrose em uma área do
tecido.
A celulite é vista como uma superfície irregular e sentida
como pequenas covinhas e tecidos seccionados. Pode estar
úmido e, nesse caso, está aumentado (muitas vezes percebido
pelo paciente como aumento de gordura) com inchaço na
camada subcutânea. Se for crônica, a separação colágena de
grupos de células adiposas pode ser encurtada e o tecido ficará
endurecido.
Qualquer estrutura fibrosa (por exemplo, aponeurose)
pode ficar espessada como resultado da tensão contínua
sobre uma estrutura aderente. Um exemplo comum é a
inserção do elevador da escápula no ângulo superior da
escápula. O conhecimento da anatomia indicará que o que
se sente é uma estrutura espessada.
Pontos-gatilho miofasciais (Travell & Simons 1992) pode ser
sentido como um endurecimento do músculo e diagnosticado
pelo teste de “contração muscular”. A mancha é extremamente
sensível e, quando um dedo é deslizado sobre a fibra muscular,
ela se contrai.
A anormalidade das interfaces teciduais pode ser sentida
como uma perda de mobilidade. O deslizamento normal entre
as interfaces é restrito e produz a sensação de estarem colados;
o rolamento dos tecidos fica prejudicado. Em situações
crônicas, a sensação final pode ser alcançada antes que o
movimento ocorra.
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Fisioterapia 76 (6), 308–310. origem neuropática. Universidade de
Gunn, CC, 1989. Tratamento miofascial Washington, Seattle.
dor: estimulação intramuscular para
74
Às vezes, os nódulos são palpados nos músculos. Podem
ser hérnias de gordura através da fáscia (Lamento 1990) ou
lesões musculares fibróticas isquêmicas. Eles podem ser
móveis ou aderentes e muitas vezes são dolorosos sob
pressão. Sua sensibilidade diminui quando a circulação e a
mobilidade aumentam após a massagem.
Com a prática, você se familiarizará com a sensação e o
comportamento dos tecidos normais. Isso permitirá que
você aproveite ao máximo sua experiência de palpação e
tratamento de tecidos anormais, garantindo que suas
habilidades de palpação e avaliação sejam refinadas o
suficiente para uma prática eficaz.
Pontos chave
• A palpação deve ser realizada com as pontas dos dedos e
não com as pontas dos dedos.
• Os exercícios o ajudarão a desenvolver a
sensibilidade manual.
• Diferentes estruturas anatômicas têm uma
sensação única.
• Trabalhar dentro da sensação final de um tecido
mantém a mobilidade; trabalhar na sensação final
irá esticar os tecidos; e esticar além da sensação final
causará desconforto e possíveis danos.
• Anormalidades nos tecidos podem ser reconhecidas
pela sua sensação distinta.
Travell, JG, Simons, DG, 1992.
Dor e disfunção miofascial: o
manual dos pontos-gatilho, vol. 2.
Williams e Wilkins, Baltimore, MD.
Avaliação e planejamento de
tratamento
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
Raciocínio clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . .75 Avaliação
do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . .76 Identificação de
problema . . . . . . . . . . . . . . .78 Etapas da resolução
de problemas. . . . . . . . . . . .78 Prática
reflexiva . . . . . . . . . . . . . . . . . .82
A massagem terapêutica, quando praticada a nível
profissional e não técnico, é influenciada por uma
série de atividades intelectuais. Deveria ser dirigido
pela avaliação inicial do paciente,modificadopara
atender às necessidades do indivíduo eadaptado à
luz das respostas do indivíduo a ele. Assim, a
realização efectiva de uma intervenção terapêutica
como a massagem é apenas uma parte – embora
altamente significativa – de todo o processo. O
raciocínio intelectual que precede, acompanha e
segue o tratamento é essencial, mas complexo, e a
qualidade das decisões tomadas sobre o tratamento
depende da sofisticação desse raciocínio clínico.
Raciocínio clínico
O raciocínio clínico é o processo pelo qual as decisões clínicas
são tomadas. Essetomada de decisão clínica, um evento
contínuo que começa antes do tratamento, é aplicado e
mantido ao longo do programa de tratamento numa avaliação
contínua dos seus efeitos, levando a qualquer adaptação
necessária. Culmina com alta ou reencaminhamento do
paciente. Também é apropriada uma reflexão mais ampla, na
qual o terapeuta avalie uma série de intervenções do paciente e
o serviço que ele presta como um todo, tanto no aspecto
pessoal quanto no aspecto pessoal.
a2011, Elsevier Ltd.
DOI: 10.1016/B978-0-7020-3229-5.00006-2
6
nível profissional mais amplo. Uma abordagem útil para o
tratamento é umaabordagem baseada em problemaso que
garante que as etapas cognitivas essenciais sejam seguidas.
Com esta abordagem, o pensamento começa com o
reconhecimento e identificação do problema; são adquiridas
informações essenciais para auxiliar na análise do problema; e
então decisões podem ser tomadas para atender a todos os
estágios da solução de problemas. Para que o raciocínio clínico
ocorra em seu nível mais elevado, o terapeuta deve desenvolver
as habilidades intelectuais relacionadas; isso é tão importante
quanto a aquisição de habilidades psicomotoras que permitem
ao terapeuta agir de acordo com quaisquer decisões clínicas
tomadas. As habilidades intelectuais são divididas emcognitivo
emetacognitivo (Henley 1994).Cognitivohabilidades são
conhecimento, compreensão, síntese, análise e avaliação, que é
conhecida como taxonomia de Bloom (Florescer 1956). Este é
um reconhecimento da natureza hierárquica do funcionamento
intelectual. O primeiro passo é adquirir conhecimento, pois isso
fornece a base que sustenta o pensamento clínico útil. Esse
conhecimento só pode ser aplicado a diferentes situações se for
compreendido. Deve então ser colocado num contexto mais
amplo para que aspectos do conhecimento previamente
adquirido sejam seleccionados se forem considerados
relevantes, ou temporariamente desconsiderados se forem
considerados irrelevantes. O novo conhecimento é então feito
para se ajustar confortavelmente ao conhecimento previamente
adquirido, numa síntese que melhora a compreensão de
qualquer componente individual. Num nível superior, esta
síntese pode ser analisada, quando ocorre uma interpretação,
desconstrução e julgamento mais profundos. Finalmente, o
material pode ser avaliado quando é examinado criticamente à
luz de outras bases de conhecimento, experiência, julgamento
pessoal, opinião reconhecida e assim por diante. O processo
total ocorre ao longo
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem
graduação e deve continuar quando o indivíduo adquire
novos conhecimentos, sejam eles experienciais ou
teóricos. Contudo, o que interessa aqui é o fato de que,
experimentalmente, o mesmo processo ocorre
ao longo da avaliação e tratamento do paciente como indivíduo e na relação terapêutica. OmetacognitivoAs
habilidades envolvidas no raciocínio clínico incluem a reflexeãleos, cnoansqturoael m
de nossos processos de pensamento (perguntando como etrpaotarmqeunêt)o.HAeinnlteeyrv1e9n9çã4o).será dirigida à pessoa e não ao
Payton (1985)aplica isso à situação clínica e
identifica oetapas do raciocínio clínicodo seguinte
modo:
• Aquisição de dicas—a informação é recolhida de
diversas fontes para fornecer “pistas” sobre o
problema;
Geração de hipóteses—um clínico experiente
formulará muitas vezes uma hipótese muito cedo
numa avaliação sobre quais são os problemas;
• Interpretação da sugestão—uma etapa essencial na qual as
'pistas' são interpretadas detalhadamente; e
• Avaliação de hipóteses.
Dito de forma mais simples, estas são as etapas envolvidas
na entrevista e exame do paciente, na avaliação dos
resultados e na avaliação das opiniões formadas, e no
estabelecimento de um diagnóstico ou lista de problemas,
conforme apropriado.
A ordem em que o terapeuta percorre esses estágios
pode variar à medida que as ideias e os pensamentos são
verificados e revisados mentalmente. Isso ocorre para
satisfazer a necessidade de garantir que as decisões
tomadas sejam válidas. Mattingley e Fleming (1994)
denomine esse raciocínio hipotéticoraciocínio processual.
Esta é uma categoria adicional de raciocínio que é
interativo. O estilo exato varia, dependendo do paciente
com quem o terapeuta está trabalhando, mas reflete o
relacionamento entre terapeuta e cliente e o impacto que
essa interação tem no processo de raciocínio. Os mesmos
autores sugerem que uma abordagem holística requer uma
etapa adicional de raciocínio,raciocínio condicional,em que
o problema é visto em seu contexto mais amplo.
Raciocínio narrativoé o termo utilizado para
compreender o contexto em que se compreende o
significado e a riqueza da história do paciente, ampliando
os fatos específicos e a história linear (Fleming e Mattingley
2000,Jones e Rivett 2004). É necessário que o terapeuta
respeite e compreenda a percepção do indivíduo e a
experiência única de seus problemas e sintomas
(perspectiva de significado de Mezirow). A realidade do
indivíduo sobre o significado de sua condição e seu impacto
em suas emoções, físicas e
76
o bem-estar psicológico e o significado disso para a
sua vida é um factor central na forma como
respondem à doença e ao tratamento. Compreender
o paciente neste nível permitirá ao terapeuta
occoormreoupm
acaiec
notenpsa
criêansceia
toe
rnm
aro
emnitpoarratemdeonto
problema (Jones e Rebitt 2004). Há evidências crescentes de que
certos tipos de respostas a lesões (como o comportamento de
evitar o medo) podem levar a uma síndrome de dor crónica com
os seus comportamentos incapacitantes. Pacientes que
apresentam essas características não devem ser tratados
passivamente com massagem. No entanto, alguns pacientes
com sofrimento emocional podem responder bem às terapias
de toque indolores como técnicas que permitem construir a
confiança necessária para participar ativamente num processo
de reabilitação funcional e orientado para objetivos. A
qualidade do raciocínio narrativo do terapeuta possibilitará uma
prescrição de tratamento adequada e eficaz.
A teoria dos “traços difusos” pressupõe que as experiências
são organizadas na memória e recuperadas tanto em
representações literais como em representações essenciais.
Esses dois tipos são codificados e armazenados de forma
independente. Pensa-se que as representações essenciais
apoiam o reconhecimento de padrões e as memórias literais
ajudam a explicar as coisas aos outros (Lloyd e Reyna 2001).
Então, como vamos fazer isso? Claramente, a
atividade central é a avaliação do paciente.
Avaliação do paciente
A avaliação completa do paciente inclui umasubjetivo
avaliação, na qual o paciente é entrevistado, e uma
objetivoexame. Os resultados destes dois componentes
devem então ser avaliados. O objetivo é identificar
quaisquer problemas causados pela doença e traçar
uma estratégia de intervenção para resolvê-los. A
discussão detalhada da avaliação do paciente para as
muitas e variadas condições para as quais a massagem
pode ser usada está fora do escopo deste livro e é
abordada em outros textos. Sugere-se que antes de
massagear um paciente, uma avaliação completa seja
realizada da maneira usual, dependendo da condição
atual do paciente e da abordagem individual preferida
do terapeuta. Por exemplo, um paciente que apresenta
dor nas costas deve passar por uma avaliação completa.
Um fisioterapeuta britânico geralmente baseará isso na
abordagem Maitland, McKenzie ou medicina ortopédica
(Cyriax). Por outro lado, um paciente com dificuldades
de aprendizagem será avaliado em
 Avaliação e planejamento de tratamento CAPÍTULO 6

de uma forma completamente diferente, concentrando-se a atenção,
por exemplo, na capacidade funcional, nos processos mentais, no
estágio de desenvolvimento, na presença de contraturas, nos
problemas comportamentais, na comunicação e nas habilidades
sociais.
Além disso, uma vez considerado que a massagem pode
ser apropriada, o terapeuta pode incorporar outros fatores
na avaliação habitual para auxiliar na tomada de decisão
clínica específica para a massagem.
Assumindo, então, que cada terapeuta tem uma abordagem
de avaliação preferida, destacaremos factores que se
relacionam especificamente com a massagem e que podem ser
adaptados a muitos tipos de situação clínica e incorporados
num método de avaliação mais amplo. Se o paciente estiver
sendo avaliado especificamente para massagem no meio de um
programa de tratamento, ou tiver consultado o terapeuta
especificamente para massagem, então a avaliação descrita
abaixo pode ser suficiente.
Ao avaliar um paciente para massagem, é
importante que o terapeuta tenha clareza sobre quais
informações são obtidas ('Você já sentiu alfinetes e
agulhas?' 'Comoexatamentevocê senta enquanto
digita?'). Estas podem ser perguntas de “pesquisa” que
são muito específicas, ou perguntas de “varredura” que
são um pouco mais amplas e tentam captar mais pistas
(Henley 1994). Às vezes é necessário controlar um
paciente prolixo com tato, especialmente se o tempo for
limitado ("Podemos deixar isso por enquanto - preciso
fazer algumas perguntas específicas sobre a rigidez do
seu polegar"; "Eu entendo, mas ondeexatamenteé a dor
aguda? Você poderia apontar para ele com um dedo?').
A seguir está uma lista de verificação de
informações exigidas do paciente:
1.Sintomas
Dor
Localização
Área para onde se espalha
Tipo, qualidade (cortante, penetrante, doloroso) Gravidade
(taxa em uma escala de 0 a 10, onde 0¼não

são os principais princípios de avaliação. Estamos dor, 10¼dor insuportável)

tentando estabelecer: Irritabilidade (ou seja, com que facilidade é provocada e
• Quais são os problemas do paciente; quanto tempo dura, uma vez provocada)
• Se a massagem pode ajudar nestes problemas; Parestesia
• Quais serão as limitações da massagem neste Formigamento

conjunto específico de circunstâncias; Dormência

• A presença de quaisquer perigos ou contra-indicações; Embotamento

Hipersensibilidade
• Quaisquer fatores que exijam modificações no
Estímulo normal experimentado como
método de aplicação preferido;
dor Ternura
• Quais técnicas de massagem serão mais eficazes; Comportamento
• Qual mídia deve ser utilizada; e Fatores provocadores como pressão e
• Como o paciente provavelmente responderá à esticar
massagem. Fatores facilitadores, como mudança de posição
Dificuldades funcionais
Adaptação biomecânica
Avaliação subjetiva Postura
Maneira de andar
A avaliação subjetiva envolve entrevistar o paciente para Amplitude de movimento articular
estabelecer quais sintomas ele percebeu, quais são suas
Espasmo muscular
percepções e extrair informações detalhadas que ajudarão
Presença
na tomada de decisão. Também é útil identificar um
Ternura
marcador subjetivo pelo qual o progresso possa ser
Posição
monitorado (por exemplo, a intensidade da dor). A
Músculos envolvidos
entrevista deve consistir em uma mistura de perguntas
Fatores emocionais
abertas e fechadas. Perguntas abertas são aquelas que
Ansiedade
convidam à livre expressão do paciente. A solicitação deve
ser mínima, apenas para estimular a expressão, mas não
Depressão
Temer
para direcionar ou restringir (“Como você se sente em
Mudanças autonômicas
relação a isso?”; “Conte-me sobre seu estresse”).
Lenços
Também é importante empregar o uso de perguntas fechadas para
Domínio simpático
garantir que informações específicas e necessárias sejam respondidas.
Dominância parassimpática

77
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem
2. História médica anterior
3. Outros problemas médicos (alerta para possíveis
contra-indicações)
4. Palpação (ver Capítulo 5).
Identificação de problema
Concluída a avaliação, o terapeuta deve elaborar uma
lista de problemas e, em parceria com o paciente, tentar
priorizá-los. Pode haver uma diferença entre a
priorização objetiva do terapeuta e as percepções
subjetivas do paciente. Por exemplo, pode parecer claro
para o terapeuta que os tecidos devem ser mobilizados
primeiro, para produzir o resultado de redução da dor
se a aderência do tecido estiver causando dor. O
paciente, entretanto, pode sentir que algum alívio da
dor calmante é a primeira prioridade. Também pode ser
discutido com o paciente que uma combinação de
técnicas pode ser apropriada: algumas inicialmente
dolorosas para soltar o tecido e tratar a causa, mas
também algumas que irão reduzir a dor e o espasmo. A
explicação e a discussão deste tipo de diferença de
percepção melhorarão a comunicação entre o
terapeuta e o cliente e facilitarão a participação do
paciente no programa de tratamento.
Terapeutas eficazes há muito tempo são hábeis na
resolução de problemas clínicos, mas isso tem sido difícil de
aprender a não ser pela experiência. Nos anos mais
recentes, tem havido tentativas de formalizar os processos
de resolução de problemas e de tomada de decisão através
da identificação e análise das etapas envolvidas, apesar do
facto de os estilos individuais de resolução de problemas
variarem. Vale a pena ter em mente que a resolução eficaz
de problemas exige uma abordagem flexível para que as
competências sejam transferíveis para uma variedade de
situações. Quanto mais especializado o terapeuta se torna,
menos essa característica lhe é exigida.
Estágios de resolução de problemas
Reconhecimento de problemas
Alguns problemas são mais óbvios que outros e serão
prontamente expressos pelo paciente – dor intensa, por
exemplo. Outros são mais sutis e exigem habilidades de
entrevista ou exame altamente desenvolvidas. O
desequilíbrio autonômico pode ser detectado fazendo
perguntas ao paciente sobre padrões de sono,
78
níveis de energia, produção de urina e assim por diante,
enquanto pequenas alterações nos tecidos induzidas
autonomicamente podem ser detectadas apenas por
palpação especializada, pois o paciente pode não ter
consciência delas. Assim, um processo sistemático de coleta
de informações é essencial para garantir que uma etapa
não seja omitida (Maio e Newman 1980) ou os problemas
permanecerão não reconhecidos. A coleta subjetiva e
objetiva de informações (às vezes chamadas de sinais e
sintomas clínicos ou dados do paciente) do paciente é
essencial para esta fase, o que demonstra a necessidade de
um procedimento completo e eficaz.
Definição de problema
A próxima etapa é a interpretação de todas as informações
recebidas na etapa 1. Os dados coletados por meio de
escuta, observação, palpação, teste e leitura (anotações
médicas do paciente ou carta de encaminhamento) devem
então ser analisados. O conhecimento do significado da
informação recolhida e a compreensão das implicações de
certas combinações da mesma ocorrendo em conjunto são
pré-requisitos essenciais para uma tomada de decisão
eficaz. O terapeuta está, nesta fase, definindo os limites dos
problemas individuais e coletivos. É importante que isso
seja discutido com o paciente. Se, por exemplo, um
paciente tem uma condição que está além do escopo do
terapeuta, então deve ficar claro que os sintomas
decorrentes desse problema não podem ser aliviados pela
massagem e não podem ser tratados. Alternativamente, o
terapeuta pode definir vários problemas separados para
desvendar os sintomas; por exemplo, a dor na perna pode
revelar uma artrite no joelho, mas também pode ser
referida na parte inferior das costas. Em relação à
massagem, a fonte da dor pode ser percebida como
decorrente de um espasmo muscular local, mas o espasmo
pode ser causado ou perpetuado por anormalidades
biomecânicas, como resultado de um extenso tecido
cicatricial tenso (após a fixação interna da fratura, por
exemplo). exemplo). Obviamente, o diagnóstico de
problemas neste nível só é possível se for utilizado um
método de avaliação sensível. O paciente pode identificar
alguns problemas, por exemplo, dor nas costas, e o
terapeuta pode descobrir problemas associados ou
causadores, por exemplo, tecido cicatricial aderente. Assim,
a lista de problemas é mais do que uma lista de sintomas e
deve conter conquistas funcionais com as quais o paciente
possa se relacionar diretamente (por exemplo, o tempo que
o paciente consegue ficar sentado sem desconforto). Este
processo muitas vezes começa assim que o contato é feito
com o paciente, mas
 Avaliação e planejamento de tratamento
É importante que o terapeuta não tire conclusões precipitadas
com base na experiência ou em alguma informação nova que
acabou de aprender. As decisões finais deverão ser deixadas
para o final do processo de avaliação; caso contrário, poderão
ocorrer imprecisões.
Analise de problemas
Um procedimento analítico envolve a organização de
todos os dados coletados e a determinação das relações
entre as peças separadas. É aqui que serão tomadas
decisões sobre se o histórico médico passado é
relevante: este problema é novo ou a recorrência de um
problema antigo? Os possíveis resultados podem ser
discutidos e acordados entre terapeuta e cliente nesta
fase.
Uma característica fundamental do especialista, em
oposição ao novato, é a capacidade de reconhecer padrões (
Patel & Groen 1991, Schon 1983) nos sintomas, apresentação
clínica e resposta do paciente. Esta recordação e interpretação
do conhecimento e da experiência permite ao especialista
resolver problemas rapidamente e com aparente facilidade.
Entretanto, as hipóteses devem sempre ser testadas para evitar
erros e garantir que nada seja perdido e que fatores incomuns
não estejam envolvidos.
Formulação de metas
Os dados recolhidos na avaliação são utilizados para
identificar e analisar problemas. O estabelecimento de
metas depende do conhecimento teórico e da experiência
anterior, que informa o terapeuta sobre quais intervenções
provavelmente ajudarão os problemas, quais são os
resultados prováveis, quais são os prognósticos para a
resolução dos problemas e qual é o intervalo de tempo
realista dentro do qual o resultados podem ser alcançados.
Além disso, os factores psicossociais (a personalidade do
paciente, as dificuldades práticas em seguir os conselhos,
os sentimentos pessoais sobre quaisquer métodos de
tratamento específicos, a aceitabilidade do tratamento e os
factores psicológicos associados, tais como depressão,
ansiedade, stress, etc.) devem ser todos tidos em conta. ;
isso é especialmente importante ao prever a duração de um
tratamento. É essencial que o terapeuta e o paciente
concordem sobre os resultados e objetivos desejados; caso
contrário, poderá ocorrer conflito e as duas partes
envolvidas não trabalharão para os mesmos fins. Também
é essencial que o paciente saiba exatamente o que o
terapeuta pode oferecer e quais são as limitações do
terapeuta ou da terapia, para que possa decidir se deseja
continuar com o tratamento. As metas deveriam ser
CAPÍTULO 6
mensurável (de preferência objetivamente, embora a
medição subjetiva também tenha lugar), ou não é
possível avaliar o resultado.
Gestão de dados
Os dados aqui referidos são basicamente informações, ou
seja, qualquer informação de relevância para o paciente.
Nesta fase, o terapeuta coletou uma grande quantidade de
dados do paciente, mas, tendo analisado o problema, pode
decidir que mais informações são necessárias pararesolver
o problema. Primeiro, então, deve ser decidido quais
métodos de recolha de dados são necessários. Isto pode
envolver procurar algo em um livro; por exemplo, se algum
tecido doloroso e espessado for encontrado em um local
inesperado, o terapeuta pode precisar examinar a
anatomia da região. Se o paciente estiver tomando um
medicamento desconhecido, isso requer pesquisa? O
problema é obscuro ou complexo e o terapeuta se
beneficiaria com a discussão com colegas profissionais?
Existe alguma dúvida sobre certas contra-indicações ao
tratamento que justifique discussão com o médico do
paciente? Assim, pode surgir um quadro completo pelo
qual os problemas podem ser resolvidos satisfatoriamente.
Desenvolvimento da solução
Análise de dados
Depois de concluídos, os dados devem ser organizados e os
relacionamentos estabelecidos. Isto pode exigir a classificação de
dados complexos, seja mentalmente ou no papel, e a formulação de
objetivos de curto prazo que devem ser alcançados para que o
objetivo final de longo prazo seja alcançado.
Determinação de solução alternativa
Uma vez atingido esse estágio, o terapeuta deve então
identificar, a partir de sua “caixa de ferramentas” de
técnicas, quais são adequadas para esta situação.
Seleção de solução
Muitas vezes, parece haver várias técnicas apropriadas
possíveis e é a seleção daquelas que melhor se
adequam à situação individual que é difícil. Esta decisão
baseia-se frequentemente na experiência e nas crenças
do terapeuta, e a precisão desta decisão pode encurtar
o programa de tratamento. Sempre que possível,
deverá basear-se em resultados sólidos de investigação.
79
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem
Implementação da solução
Este é o ponto em que o tratamento é realizado. Aqui,
habilidade técnica e competência são importantes. Se a
massagem for realizada por um técnico, esta é a única
etapa com a qual ela está envolvida. O tratamento
específico é solicitado e deve ser realizado com habilidade.
O médico encaminhador realiza todas as outras etapas,
com ou sem consulta ao técnico. Na prática profissional,
porém, esta é apenas uma etapa entre muitas. Os estágios
anteriores são intelectuais e não aparentes para o paciente.
Afirma-se aqui que, quando a massagem é utilizada
terapeuticamente, ela deve ser utilizada por um terapeuta
que seja tão competente na resolução de problemas e no
raciocínio clínico quanto nas habilidades psicomotoras da
massagem.
Avaliação de resultados
O resultado do tratamento é avaliado em relação aos resultados
desejados declarados: em outras palavras, o terapeuta verifica
se os objetivos estão sendo alcançados. Se assim for, pode ser
apropriado progredir no tratamento através da introdução de
uma nova intervenção terapêutica destinada a atingir outro
objectivo. Alternativamente, se for improvável que sejam feitos
mais progressos, o tratamento pode ser interrompido e o
paciente pode receber alta. Se os objetivos não estão sendo
alcançados, mas se acredita que isso deveria ser possível, o
tratamento pode ser modificado de alguma forma.
Os objetivos que podem ser identificados para os quais a
massagem pode ser útil incluem o seguinte:
• Reduzindo a dor;
• Reduzindo o inchaço;
• Reduzindo o espasmo muscular;
• Aumentando a extensibilidade dos tecidos;
• Reduzindo a tensão nos tecidos;
• Melhorar a condição da pele;
• Aumentar a mobilidade nas interfaces dos tecidos;
• Alongamento do tecido aderido;
• Mobilização de tecido cicatricial;
• Aumentar a circulação local;
• Aumentar a circulação geral;
• Auxilia na recuperação pós-exercício;
• Ajudar na remoção de metabólitos do músculo;
• Promover a remodelação dos tecidos;
• Remoção de toxinas e resíduos dos tecidos;
• Promover a drenagem linfática;
• Facilitando o relaxamento geral;
80
• Promover relaxamento fisiológico;
• Induzindo uma sensação de bem-estar;
• Melhorar a comunicação através do toque;
• Promover a mudança comportamental;
• Facilitando uma sensação de carinho e segurança;
• Fornecer distração sensorial para auxiliar na
tolerância ou abstinência de drogas;
• Aumentando o limiar sensorial;
• Reduzindo a hipersensibilidade;
• Reduzindo sentimentos de estresse;
• Melhorar a imagem corporal;
• Aumentar a consciência corporal;
• Melhorar o senso de identidade; e
• Oferecendo cuidado através do toque.
Conforme já dito, o terapeuta coletará informações sobre o
estado do paciente e examinará os tecidos por meio de
observação e palpação. Também pode ser necessário
realizar medições, por exemplo, quando um tecido tenso
ou aderente restringe a amplitude de movimento da
articulação. Uma lista de problemas é identificada e metas
são definidas, tanto de curto quanto de longo prazo. Deve
ficar claro na mente do terapeuta o que ele está tentando
alcançar e se a massagem visa prevenção (por exemplo, em
um atleta antes da competição, ou para auxiliar no
relaxamento no final de um dia agitado de trabalho),
tratamento (em mobilização de tecido cicatricial, por
exemplo, ou na melhoria das capacidades de comunicação
através do toque), ou manutenção (numa situação em que
os músculos têm tendência a sofrer espasmos devido a um
problema articular subjacente que não pode ser resolvido).
A mudança deve ser medida tanto subjetiva quanto
objetivamente; por exemplo, o paciente se sente melhor e
isso é acompanhado de tecidos mais soltos ou menos
inchados?
É importante estar organizado para que todo o
processo seja facilitado de forma eficiente e eficaz. Isto
pode ser conseguido através do processo deprontuário
médico orientado para o problema (POMR). Em
particular, o método de registo da avaliação e do plano
de tratamento pode ser útil. As notas SOAP (veja abaixo)
foram introduzidas como parte do POMR por Erva
Daninha (1971)e agora estão em amplo uso.
Existem várias modificações e interpretações do
método de uso comum e o princípio do SOAP é
popular entre fisioterapeutas e estudantes de
medicina. Uma vez resumidos os resultados da
avaliação, o registo dos processos de pensamento é
o seguinte:
Descobertas subjetivas (por exemplo, movimento do joelho limitado
pela sensação dolorosa de estiramento sobre a cicatriz);
 Avaliação e planejamento de tratamento CAPÍTULO 6

Descobertas objetivas (por exemplo, flexão do joelho 90-);
Avaliação:resumo, impressões da situação, lista
de problemas, metas de curto e longo prazo; e
Plano:plano de tratamento para corresponder aos objetivos definidos.
Alguns profissionais preferem começar a lista SOAP
com uma lista de problemas. Um exemplo de gráfico de
avaliação com registro SOAP é fornecido emFigura 6.1e
recomenda-se aos leitores que consultemKettenbach
(1990)para leitura adicional sobre o tema.

ORIENTADO A PROBLEMAS
TABELA DE AVALIAÇÃO

Detalhes pessoais:
Nome: Endereço Idade

Ocupação: Hobbies:
Médico:
História Social Relevante:

Histórico da reclamação atual:

(início, local, propagação, etc.)

Comportamento dos sintomas:

Padrão de 24 horas:

Agravado por:

Facilitado por:

Medicamento

Outros tratamentos:

Histórico médico:

Contra-indicações:
Gravidade Irritabilidade Natureza
Observações: Postura Maneira de andar:

Potência muscular:

Testes de com prim ento muscular:

Amplitude de movimento articular:

Resumo:Lista de problemas P1 P2 P4 P4
Subjetivo
Objetivo
Avaliação
Plano

Figura 6.1 • Um exemplo de gráfico de avaliação orientado a problemas.

81
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

Os processos intelectuais e práticos devem estar no Interpessoal

contexto da prática reflexiva. A reflexão deve ocorrer ao
longo de uma sessão de tratamento individual, deve • Eu me comunico bem com meus pacientes?
proporcionar continuidade ao longo de todo o tratamento e • Meus pacientes parecem entender o que estou
também deve ter uma visão mais ampla da qualidade geral
explicando a eles?
do serviço prestado pelo profissional. Desta forma, a
• Meus pacientes geralmente ficam felizes em aceitar minhas
terapia oferecida será da mais alta qualidade e, mais
sugestões?
importante, permanecerá assim ao longo dos anos. A
reflexão também orienta o desenvolvimento pessoal e
• Ouço atentamente meus pacientes e ouço o que
eles estão dizendo?
profissional contínuo, necessário para manter a
competência ao longo do tempo e melhorar a prática. As • Meus pacientes e eu temos um bom contato visual e um

necessidades de aprendizagem e o impacto da relacionamento descontraído, mas profissional?

aprendizagem na prática devem ser explorados para que a • Estou ciente da minha linguagem corporal?

aprendizagem seja eficaz. O raciocínio clínico pode ser • Meus pacientes sentem que tenho tempo para eles?
desenvolvido através da utilização do conceito de roteiro
(redes de conhecimento vinculadas aos objetivos clínicos;
Charlin et al 2000), intervenções docentes (Rodada 1999) e
Cognitivo
teoria do traço difuso (Lloyd e Reyna 2001).
• Estou tomando as decisões corretas sobre
Lobo (1985)identificou os princípios quais técnicas usar?
subjacentes às decisões clínicas. Eles são úteis e • Os pacientes respondem rapidamente à massagem:
estão reproduzidos aqui: existem respostas objetivas e subjetivas?
1.O tratamento eficaz deve basear-se num plano; melhorias em, em média, duas sessões
2.O tratamento eficaz abandona o empirismo como de tratamento?
guia principal; • Progredimos meus tratamentos gradualmente em
3.A pedra angular das decisões clínicas eficazes é a resposta à melhora?
aquisição contínua de conhecimento; • Troco e mudo de técnicas porque não tenho
4.O tratamento eficaz baseia-se em abordagens de muita certeza sobre qual usar?
tratamento integrativas e muitas vezes múltiplas; • Utilizo as mesmas técnicas durante todo o
5.A reavaliação da eficácia do tratamento deve ser um tratamento?
processo contínuo; • Sou criativo, mas cauteloso com a mídia que
6.O corpo de conhecimento que caracteriza a prática utilizo?
da fisioterapia cresce exponencialmente e promove
a especialização;
Psicomotor
7. A experiência clínica aprimorada vem de saber
quando você não sabe; a sabedoria clínica • Meus pacientes relaxam durante a massagem ou
nasce de saber quem consultar e quando ficam tensos?
efetuar o melhor tratamento; e • Consigo sentir as mudanças nos tecidos e na pessoa como
8. Quantomais crônica for a condição do paciente, mais um todo enquanto massageio?
tempo será necessário para tomar decisões e tratar
• Eu sempre sei em qual tecido ou interface de tecido
com eficácia.
estou trabalhando?
• Minhas técnicas são confortáveis e agradáveis de
receber?
Prática reflexiva • Minha massagem é eficaz?
A importância da reflexão profissional foi discutida
anteriormente. Aqui estão alguns pontos que podem ajudar a Filosófico
desenvolver essas habilidades reflexivas. Os títulos não são de
forma alguma absolutos ou definitivos, uma vez que muitos • Tenho uma abordagem holística?
outros tópicos se enquadrariam igualmente bem em várias • Estou satisfazendo principalmente as necessidades do meu paciente ou de
destas categorias. mim mesmo?

82
 Avaliação e planejamento de tratamento CAPÍTULO 6

• Os métodos de tratamento e o curso do É mais provável que um terapeuta atencioso seja um bom
tratamento são negociados com os pacientes? terapeuta. Este processo pode ser promovido através do

• Qual é exatamente a minha filosofia pessoal para o uso da estabelecimento de padrões clínicos e da prática de auditoria.

massagem e do atendimento ao paciente?

Profissional
• Meus pacientes estão satisfeitos com o tratamento que
recebem?
• Como faço para monitorar isso?
• Meus tratamentos funcionam?
• Fiz tudo o que pude para garantir que o ambiente
em que massageio seja propício e agradável?
• Tenho excelentes mecanismos de saúde e segurança em
vigor?
• Respeito a dignidade e a privacidade dos meus pacientes (por
exemplo, saindo do quarto enquanto eles se despem e se vestem)?
• Mantenho-me atualizado com os novos desenvolvimentos?
Comece agora sua prática reflexiva fazendo sua própria
lista.
Pontos chave
• O raciocínio clínico é o processo pelo qual as decisões
clínicas são tomadas.
• As competências intelectuais essenciais são
conhecimento, compreensão, síntese, análise e
avaliação (cognitiva) e reflexão (metacognitiva).
• Pistas são encontradas, hipóteses geradas, pistas
interpretadas e hipóteses avaliadas no raciocínio
clínico.
• Uma abordagem baseada em problemas é fundamental para a
prática clínica.
• É necessária uma avaliação subjetiva e objetiva
detalhada e completa do problema do paciente.
• As metas do tratamento devem ser definidas e os
resultados avaliados.

Referências
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objetivos educacionais. David Mckay,
Nova York.
Charlin, B., Tardif, J., Boshuizen, HP,
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diagnóstico médico: teoria e aplicações
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Henley, EC, 1994. O raciocínio clínico
processo - como podemos maximizá-lo?
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Cingapura 15 (1), 16–21.
Jones, MA, Rivett, DA, 2004. Clínico
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Mattingley, C., Fleming, MH, 1994.
praticante: como os profissionais pensam
Raciocínio clínico: formas de
investigação na prática terapêutica. FA em ação. Templo Smith, Londres.
Davis, Filadélfia, PA. Weed, LL, 1971. Registros médicos,
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Patel, VL, Groen, GJ, 1991. O
natureza geral e específica da perícia
médica: um olhar crítico. Em:
Ericsson, A., Smith, J. (Eds.), Rumo a uma
teoria geral de especialização:
perspectivas e limites. Cambridge
University Press, Nova York.

83
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Técnicas de massagem
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
Lubrificantes (meios de massagem) ...........
Óleos essenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
Aplicando o lubrificante. . . . . . . . . . . . . . .89 Postura,
postura e movimento. . . . . . . . .91 Meio ambiente e
segurança. . . . . . . . . . . . . .92 Posicionamento e
cobertura do paciente. . . . . . . . .93 Técnicas e
manipulações. . . . . . . . . .94 Técnica:
acariciando . . . . . . . . . . . . . . . . .94 Técnica:
efleurage. . . . . . . . . . . . . . . .98 Técnica:
petrissagem. . . . . . . . . . . . . . .98 Técnica:
fricção. . . . . . . . . . . . . . . . .106 Técnica:
tapotemento . . . . . . . . . . . . . .114 Técnica: técnica
neuromuscular. . . .120
Técnica: fricções transversais profundas
(massagem de fricção ciriax) . . . . . . . . . . . . .120
A primeira seção deste capítulo contém informações
sobre os lubrificantes e óleos essenciais que podem ser
usados na massagem. Questões de postura, postura,
movimento e segurança, tanto em relação ao terapeuta
quanto ao paciente, também são abordadas. A segunda
seção descreve as técnicas e manipulações da
massagem clássica, e também inclui as da técnica
neuromuscular e fricções transversais profundas.
Lubrificantes (meios de massagem)
A massagem pode ser realizada com ou sem lubrificante;
ambos os métodos têm defensores fervorosos que estão
preparados para contestar os méritos do ponto de vista
oposto. Para permitir que o terapeuta forme seu
a2011, Elsevier Ltd.
DOI: 10.1016/B978-0-7020-3229-5.00007-4
7
opinião própria sobre esta questão, alguns dos pontos mais
comuns a favor e contra são apresentados aqui.
85
Pontos para massagem com lubrificante
• O atrito na pele é reduzido;
• A pele frágil fica protegida contra estiramento;
• A pele muito peluda fica protegida de ser puxada;
• Diz-se que alguns óleos (por exemplo, gérmen de trigo, azeitona) ajudam na
nutrição da pele;
• A transpiração pode ser absorvida por um lubrificante em pó;
• O efeito de deslizamento de algumas manipulações de massagem é
potencializado;
• O óleo perfumado tem um efeito psicológico
benéfico no paciente;
• Os óleos essenciais podem ser selecionados pelas suas propriedades
terapêuticas; e
• Os lubrificantes facilitam a realização de uma
massagem confortável.
Pontos para massagem sem
lubrificante
• A massagem pode ser aplicada mais profundamente nos tecidos;
• O óleo é complicado de usar e facilmente derramado;
• Um lubrificante pode causar uma reação alérgica;
• Os óleos podem manchar as roupas;
• Os lubrificantes criam um risco aumentado de infecção;
• Os tecidos são mais facilmente palpáveis;
• A massagem pode ser mais estimulante;
• Os tecidos são mais facilmente manipulados se não forem
escorregadios;
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem
• Os óleos de massagem comerciais são caros e
altamente perfumados; e
• É preciso mais habilidade para realizar uma massagem
confortável.
Recomenda-se uma abordagem equilibrada a estes
pontos de vista opostos. É evidente que há ocasiões em
que um lubrificante é desejável e outras em que não o
é. Os seguintes fatores podem ser levados em
consideração ao decidir se o uso de um lubrificante é
apropriado para um tratamento específico:
Condição da pele
Na pele peluda, frágil ou escamosa, um lubrificante ajudará no
conforto do paciente e evitará irritações.
Possibilidade de reações alérgicas
Algumas pessoas são alérgicas a nozes e terão uma reação
anafilática (que causa choque, queda aguda da pressão
arterial, edema laríngeo e broncoespasmo, e pode ser fatal)
se forem expostas ao óleo derivado de nozes. O amendoim
é o alérgeno mais comum: cerca de 1 em cada 500 pessoas
é afetada (Demain 1996). Este tipo de alergia está se
tornando mais comum e ocorre quando crianças muito
pequenas ficam sensibilizadas (Ewan 1996). O óleo de
Arachis é derivado do amendoim e muitas loções de
massagem comerciais usam óleo de nozes, como amêndoa
ou avelã, em seu preparo. O terapeuta deve sempre
questionar a paciente sobre alergias antes de usar qualquer
lubrificante e estar ciente dos constituintes de qualquer
lubrificante que ela mesma não tenha preparado.
Segurança
O talco pode ser inalado para os pulmões, onde pode causar
irritação. Também pode causar irritação nos olhos. Não está mais em
uso no Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido por esse motivo.
Necessidade de tração da pele
As manipulações de massagem que agarram e levantam os
tecidos superficiais são ineficazes se for usado muito
lubrificante, tornando a superfície da pele escorregadia, e
um óleo altamente viscoso pode causar tração excessiva na
pele. Uma pequena quantidade de óleo ou pó pode,
entretanto, tornar essas técnicas mais confortáveis para o
paciente e evitar atritos. Não é apropriado usar lubrificante
para manipulações de massagem onde a mão do terapeuta
não desliza sobre a pele, mas move especificamente a pele
sobre o tecido subjacente. Para essas manipulações é
importante que haja tração
86
entre a mão massageadora e a pele do paciente; um
lubrificante não serviria para nada.
Categorias de lubrificante
A literatura contém muitos exemplos de lubrificantes que
têm sido usados em massagens, alguns dos quais
perderam popularidade nos últimos anos.
Lubrificantes de origem vegetal
Óleos:milho, cártamo, gergelim, soja, girassol, gérmen de
trigo, coco, amêndoa, avelã, semente de uva, amendoim
(amendoim), azeitona, abacate.Pó:amido de milho.
Lubrificantes de origem mineral
Óleo de bebê, vaselina, parafina líquida, giz
francês, talco, creme frio.
Lubrificantes de origem animal
Historicamente, vários meios de origem animal têm sido usados, incluindo
gordura de lã, lanolina, solução de sabão, óleo de pé-de-puro. (organizado
é uma antiga palavra saxônica que significa animais do tipo boi), banha de
porco.
Outras categorias
Isto inclui preparações comerciais de óleos, cremes e
loções. Muitos deles usam produtos petroquímicos
como base; alguns usam óleo vegetal; e alguns são à
base de água e facilmente removidos da roupa por
lavagem. Muitos produtos comerciais não listam os
ingredientes e, portanto, é impossível determinar se
são adequados para uso em pacientes com alergias
específicas.
Comentários
É aconselhável que o terapeuta experimente uma
variedade de lubrificantes disponíveis e experimente
usá-los na própria pele. Isso permitirá que o terapeuta
avalie sua adequação à massagem e experimente o tipo
de sensação que o paciente pode sentir quando ela é
usada. (NB Os autores não recomendam o uso de
banha de porco.)
Os óleos de origem vegetal são geralmente os mais
agradáveis de usar e são adequados como transportadores de
óleos essenciais. Verificou-se que penetra transcutaneamente
em neonatos (Solanki 2005), enquanto a estrutura molecular
sugere que é improvável que penetre neste

profundamente inadultos (Zatz1993).O óleo mineral não
penetra bem na pele e, portanto, é inadequado para
transportar óleos voláteis para os tecidos. A falta desta
propriedade, no entanto, traz uma vantagem para fins gerais de
massagem, pois tende a permanecer na superfície da pele e é
necessária menos. Existe alguma controvérsia quanto ao uso de
óleo mineral. Tomado internamente em grandes quantidades,
pode interferir na absorção de vitaminas lipossolúveis, mas não
há evidências que sugiram que seja prejudicial quando usado
como lubrificante de massagem (Skiba 1993). Alguns óleos
vegetais são mais viscosos que outros (por exemplo, azeite,
gérmen de trigo) e devem ser adicionados em pequenas
quantidades a um óleo mais leve. Os óleos vegetais podem ficar
rançosos; manter os suprimentos refrigerados em um
recipiente bem fechado retarda esse processo, assim como a
adição de 5% de óleo de gérmen de trigo, que possui
propriedades antioxidantes. Um terapeuta com as palmas das
mãos suadas pode descobrir que o pó é um lubrificante mais
adequado, pois absorve parte da umidade. Um talco fino e não
perfumado tem sido tradicionalmente um complemento útil ao
equipamento do terapeuta; alguns pacientes preferem-no como
óleo e não se degrada. O consentimento deve ser obtido do
cliente antes de usar o talco e deve-se tomar muito cuidado
para garantir que não invada a atmosfera e que não possa ser
inalado pelo cliente ou pelo terapeuta.
Óleos essenciais
O meio utilizado na massagem pode ser terapêutico por si
só. Embora os óleos possam ser usados apenas como
lubrificantes para massagem, eles também podem ser o
veículo para a absorção no corpo de uma determinada
substância, selecionada por suas próprias propriedades
terapêuticas. Os linimentos, por exemplo, há muito são
aplicados na pele para afetar os tecidos subjacentes.
Aromaterapiaé o nome dado à aplicação de óleos essenciais,
que são os óleos que conferem aroma e/ou sabor às flores,
frutas e ervas. Eles foram extraídos das plantas e utilizados para
esse fim há milhares de anos (Tisserand 1994), como
medicamentos fitoterápicos, inalações ou compressas. Os óleos
puros podem ser extraídos das folhas, flores ou sementes das
plantas e utilizados para fins terapêuticos específicos. Muitos
têm um cheiro agradável que produz um efeito psicológico,
uma sensação de bem estar. A inalação também garante que
eles entrem rapidamente na corrente sanguínea através dos
campos altamente vascularizados do pulmão e do trato
respiratório; um método popular de inalação envolve o
aquecimento dos óleos em um queimador de aromaterapia.
Alternativamente, eles podem ser adicionados a um banho
quente para inalação
Técnicas de massagem CAPÍTULO 7
e absorção pela pele. Podem, portanto, ser autoadministrados,
usados simplesmente para criar um cheiro e uma atmosfera
agradáveis numa sala, ou podem ser habilmente prescritos e
misturados por um aromaterapeuta. A discussão detalhada de
cada óleo, suficiente para orientar a prescrição profissional de
aromaterapia, está além do escopo deste livro. No entanto, os
princípios são descritos aqui com profundidade suficiente para
ajudar os massoterapeutas a selecionar um número limitado de
óleos para uso seguro como meio terapêutico ou com aroma
agradável.
A massagem é uma forma particularmente popular de
aplicação de óleos essenciais e resulta numa penetração lenta.
Os óleos são dissolvidos num óleo transportador e utilizados
como meio de massagem, permitindo que os efeitos dos óleos
se combinem com os efeitos terapêuticos da massagem. Deve-
se utilizar massagem de relaxamento (ver, por exemplo, a
descrita no Capítulo 10). Tal como acontece com qualquer
substância terapêutica que entra no corpo, podem estar
presentes perigos e efeitos secundários e qualquer pessoa que
utilize estes óleos para qualquer finalidade deve estar ciente
deles. Isto se aplica particularmente a um terapeuta que usa
óleos em ambientes de saúde onde os clientes podem ter uma
variedade de problemas de saúde. Infelizmente, a investigação
sobre os efeitos dos óleos é irregular e o conhecimento baseia-
se predominantemente na tradição oral. Nos casos em que a
investigação foi realizada, esta centrou-se frequentemente nos
principais constituintes químicos dos óleos, pelo que devem ser
utilizados óleos puros cujos constituintes sejam conhecidos. Os
óleos de boa qualidade de fornecedores profissionais são os
mais puros e os baratos devem ser evitados. Ar, calor e luz
podem causar degradação dos óleos. Isto resulta numa
composição química alterada que pode ser menos eficaz ou
mais tóxica; portanto, os óleos devem ser mantidos em
ambiente fresco e escuro e não mantidos por mais de 6 meses
depois de abertos, a menos que estejam na geladeira. Este
conselho de segurança é importante porque a degradação e a
oxidação podem aumentar a probabilidade de os óleos se
tornarem cancerígenos, embora a transferência da investigação
realizada em ratos para humanos não seja simples (Tisserand
1996).
Qualquer terapia que tenha sido usada ao longo da
história torna-se refinada através da experiência e muitas
vezes o conhecimento que envolve a sua utilização é
preciso. Os investigadores actuais estão a tentar
aprofundar este conhecimento dos óleos essenciais à luz
dos métodos científicos actuais, isolando constituintes
específicos dos óleos e testando os seus efeitos.Albert-
Puleo (1979)revisou a literatura relativa às propriedades
estrogênicas da erva-doce e do anis, conforme identificado
por numerosos experimentos com animais realizados nas
décadas de 1930 e 1940. Ele sugeriu que os ingredientes
ativos estrogênicos são polímeros de anetol. Trabalho de
87
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem
Taylor (1964)demonstrou que a erva-doce tem baixa
toxicidade e nenhuma carcinogenicidade demonstrável.
Tomilho (Timo capitatus)descobriu-se que tem fortes
propriedades fungitóxicas (Arras & Usai 2001).
Outros pesquisadores tentaram definir os efeitos de
óleos individuais e isolar o seu mecanismo de ação. Um
exemplo é o trabalho deAqel (1991) no qual aplicou óleo de
alecrim em amostras de músculo traqueal de coelhos e
porquinhos-da-índia. O óleo inibiu as contrações
musculares induzidas pela histamina e acetilcolina. Aqel
sugeriu que o óleo é um modulador de cálcio.Colinas e
Aaranson (1991)concordou com esta sugestão, seguindo
trabalho semelhante sobre os efeitos do óleo de hortelã-
pimenta no músculo liso. Descobriu-se que o óleo de
laranja difundido em uma sala de espera odontológica tem
um efeito relaxante (Lehrner et al 2000).Cooke e Ernest
(2000)realizaram uma revisão sistemática e concluíram que
a massagem com aromaterapia tem um efeito ansiolítico
leve e transitório, útil para o relaxamento, mas não forte o
suficiente para o tratamento da ansiedade. Anderson e
outros (2000)descobriram que o contato tátil entre mãe e
filho na forma de massagem melhorou o eczema ectópico
infantil, mas que a adição de óleos essenciais não foi mais
benéfica. Uma série de estudos sobre os efeitos clínicos do
óleo de lavanda, entre outros, na depressão (Akhondzadeh
et al 2003), desconforto perineal pós-parto (Dale & Cornwell
1994), durante a radioterapia (Graham et al 2003),
ansiedade e autoestima (Rho et al 2006) e demência (
Snowet em 2004)foram conduzidos. As evidências
permanecem obscuras em todos, exceto na ansiedade. O
óleo da árvore do chá atraiu interesse de pesquisa, pois
estudos de laboratório descobriram propriedades
antimicrobianas (Christoph et al 2000). Estudos em
humanos, principalmente sobre infecções fúngicas,
permanecem inconclusivos (Arweiler et al 2000, Martin &
Ernst 2004, Satchell et al 2002).
Existe preocupação com a possibilidade de efeitos adversos
dos óleos. A investigação nesta área tem sido frequentemente
realizada em animais, utilizando grandes doses do óleo, pelo
que a transferência dos resultados para os seres humanos é
difícil.Eliot (1993)relataram um caso de envenenamento por
óleo de tea tree, mas sugeriram que pode ter sido uma reação
alérgica. Há um crescente corpo de literatura sobre este tema
(comoPrashar et al 2004) e isso deve ser estudado
detalhadamente por qualquer pessoa qualificada para
prescrever óleos essenciais para massagem. Este também é o
caso das interações de óleos essenciais com medicamentos.
Isto realça, no entanto, o facto de que a ingestão destes óleos
pode acarretar alguns riscos, cuja extensão é desconhecida
onde não há investigação suficiente. Os estudos sobre os
efeitos microbiológicos são mais fáceis de realizar sob
condições controladas e cientificamente válidas.
88
Bassett et al (1990)descobriram que o óleo da árvore do chá
é tão eficaz quanto o peróxido de benzoíla a 5% no
tratamento da acne, com menos efeitos colaterais.Carson e
Riley (1994) descobriram que o terpinen-4-ol era o principal
componente antimicrobiano do óleo da árvore do chá. Foi
testado contra 12 organismos, incluindoStaphylococcus
aureus, Candida albicanseLactobacillus acidophilus,e
apenas um dos 12 (Pseudomonas aeruginosa)foi
considerado resistente ao óleo. Uma revisão detalhada da
literatura sobre óleos essenciais não será realizada aqui,
mas os estudos de base clínica são muitas vezes
inconclusivos, conduzidos em animais e não facilmente
transferíveis para humanos. Portanto, é necessário cuidado
e a aplicação externa é mais segura do que o uso interno.
Os aromaterapeutas devem compreender o máximo
possível sobre os óleos que prescrevem, e estão sendo
feitas tentativas para examinar e abordar questões de
segurança (Tisserand & Balacs 1995).
Uso de óleos essenciais em massagens
A escolha e prescrição de óleos podem ser interessantes. São
utilizados os princípios da perfumaria e da medicina: perguntar
quais tipos de aromas o paciente prefere e mesclar a partir de
uma nota de fundo (fixador), nota de coração (relacionada às
funções corporais, com aroma mais duradouro) e nota de topo
(volátil e estimulante, muitas vezes cheirou imediatamente a
tampa é removida da garrafa). É possível comprar uma
preparação de óleo essencial ou um óleo de massagem
contendo óleo essencial. O massoterapeuta deve garantir que
as contra-indicações para qualquer óleo sejam compreendidas,
caso este seja usado. A mistura de óleos essenciais não deve ser
realizada por alguém não qualificado para fazer tal preparação
e as regras/leis locais sobre tal fabricação devem ser seguidas.
O histórico médico e as queixas atuais são examinadas
detalhadamente para identificar quaisquer contra-indicações ou
sensibilidades potenciais a um óleo específico (por exemplo: Os
ataques de enxaqueca são provocados por odores fortes? O
indivíduo é epiléptico?) e para usar a mistura para obter um
efeito específico. A quantidade exata de óleo carreador
necessária varia de acordo com as propriedades de absorção de
cada pele, mas misturar 3 a 12 gotas de óleo essencial em 30 ml
de óleo carreador é um guia útil. Para garantir uma mistura
agradável, o óleo essencial deve ser adicionado ao
transportador, gota a gota, usando a quantidade necessária. A
mistura só deve ser realizada por pessoas qualificadas em
aromaterapia. Deve-se observar que o tamanho das gotas
difere entre os fabricantes e, portanto, a dosagem é
aproximada. O terapeuta não pode ter certeza da dose exata
administrada (Olleveant et al 1999).

A massagem é geralmente uma massagem de corpo inteiro, pois
garante que uma boa dosagem seja absorvida pela corrente
sanguínea. Os óleos são voláteis e evaporam rapidamente, então
mais é misturado do que realmente absorvido no também foi relatado (Khanna et al 2000) como pele. No entanto,
uma massagem de corpo inteiro administra tem hipersensibilidade (Mozelsio et al 2003). Deve-se tomar
uma boa dose e, portanto, não deve ser administrada mais
de uma vez por semana. O terapeuta deve estar ciente da
dose potencial que ele próprio está recebendo: quatro
massagens são consideradas máximas em um dia. Tanto o
terapeuta como o cliente devem beber bastante água após
a massagem, pois os óleos têm efeito diurético e podem
causar desidratação e dores de cabeça: muitas vezes
podem ser saboreados após uma massagem, por isso não é
difícil incentivar os clientes a beber.
Contra-indicações
Existem poucas contra-indicações específicas registradas para a
aromaterapia geral, embora os óleos individuais tenham suas
próprias contra-indicações e precauções específicas.
Obviamente, as contra-indicações para massagem devem ser
respeitadas e as reações alérgicas devem ser evitadas. Em
hipótese alguma os óleos essenciais devem entrar em contato
com os olhos. Se isso acontecer, os olhos devem ser lavados
com água e procurar ajuda médica. O óleo da árvore do chá não
deve ser usado durante o parto, pois reduz as contrações
uterinas em ratos (Lis-Balchin et al 2000).
Os usuários de aromaterapia devem estar atentos em
estudo publicado na revistaToxicologia Alimentar e Química que
examinou os efeitos tóxicos do endro, hortelã-pimenta e pinho (
Lazutka et al 2001). Resumindo: descobriu-se que todos os três
óleos causam mutações genéticas citotóxicas em linfócitos
humanos. Estas são descobertas preocupantes que levantam
preocupações em todo o uso de óleos essenciais. Até que se
saiba mais sobre doses seguras em humanos, seria sensato não
usar óleos de endro, pinho ou hortelã-pimenta na massagem.
Precauções
As precauções para cada óleo devem ser compreendidas.
Em geral (em relação à massagem), certos óleos não devem
ser usados durante a gravidez, pois foi descoberto que
atravessam a barreira placentária em altas doses. Os óleos
que contêm bergapten (bergamota) podem produzir
sensibilização ultravioleta e foram relatadas reações
fototóxicas (Kaddu et al 2001), por isso deve-se ter cuidado,
principalmente no verão. Os óleos podem causar dermatite
de contato. Descobriu-se que o aumento do uso de flores
de lavanda em casa e em travesseiros causa dermatite de
contato(Sugiuraetal2000).Lavanda, jasmim, jacarandá,
Técnicas de massagem CAPÍTULO 7
foi relatado que louro, eucalipto e pomerance causam reações
cutâneas (Schaller & Korting 1995). As reações graves de
dermatite de contato ao óleo da árvore do chá têm
muito cuidado para garantir que a suscetibilidade a reações
adversas seja avaliada antes da massagem. Também deve ser
observado que os constituintes químicos geralmente se
comportam de maneira diferente quando combinados,
portanto o terapeuta deve estar ciente de que a pesquisa em
óleos individuais não fornecerá um quadro completo. É melhor
evitar a pele danificada, exceto quando o profissional for
altamente experiente; óleos que possam provocar sensibilidade
não devem ser usados em bebês e crianças pequenas.
Tabela 7.1lista os óleos de uso comum, juntamente
com seus constituintes, principais ações e usos.
Também resume as precauções para cada óleo.
Aplicando o lubrificante
• O lubrificante deve estar à temperatura da pele.O óleo em um
recipiente lacrado pode ser aquecido colocando-o em água
quente. O talco pode ser aquecido deixando-o próximo a uma
fonte de calor.
• Evite derramamentos.O óleo pode ser transferido para um
pequeno frasco; este é provavelmente o método mais seguro.
Alternativamente, ele pode ser colocado em um prato raso e
colocado em uma superfície próxima à mesa de tratamento, mas
onde não seja provável que seja perturbado.
• As mãos do terapeuta devem ser lavadas antes de
iniciar a massagem.
• As roupas do paciente devem ser protegidas.
• Aplicativo.O lubrificante, seja óleo ou talco, é
primeiro esfregado nas mãos do terapeuta e depois
transferido para a pele do paciente. Este método
evita a aplicação de muito lubrificante ou o
derramamento na roupa do paciente; também
protege o paciente da sensação desagradável de
sentir uma súbita quantidade de óleo.
• O lubrificante é espalhado na pele por meio de carícias ou
efleurage.
• Reaplicação.Durante o tratamento de massagem
pode ser necessário reaplicar o lubrificante e por
vezes é desejável não perder o contacto físico com o
paciente. A técnica é realizada mantendo o dorso de
uma das mãos em contato com o paciente, de forma
que a palma fique voltada para cima e possa receber
o lubrificante da outra mão. As mãos são
friccionadas, mantendo o contato com o paciente, e
o lubrificante é então reaplicado na pele no
89
 DOIS
SEÇÃO
Tabela 7.1 Óleos de uso comum
90

Óleo Diretor Principais ações Usos comuns Precauções Exemplos de pesquisa

constituintes

Bergamota (Citrino acetato de linalila, Analgésico, antisséptico, melhora Tratamento de feridas, infecções, Fotossensibilidade, Young e outros (1990)
Bergamia)Nota básica limoneno, o humor, sedativo, diurético, ansiedade, depressão, estresse, digestão fotocarcinógeno
bergapten auxilia na digestão (máx. 0,4%)

Camomila Ésteres de angélica, Analgésico, anti- Dor musculoesquelética, problemas menstruais e Pequeno risco de dermatite Patzelt-Wenczl e Ponce-Poschl
(Chamaemelum nobile ácido tíglico inflamatório, sedativo, da menopausa, problemas de pele (2000)

Aplicação prática da massagem

(Romano))Nota média antiespasmódico, digestivo problemas, dor de cabeça, insônia

Madeira de cedro (Cedro Atlantone, Anti-séptico, diurético, Condições de pele, artrite, problemas Evite durante a gravidez Nenhum encontrado

atlântica (Atlas))Nota básica cariofilieno, expectorante, sedativo no peito, estresse

cedrol

Gerânio (Pelargônio Citronelol, Hemostático, antisséptico, Pele seca e ferida, edema, má circulação, Pequeno risco de sensibilidade Clerc e outros (1934)
graveolens)Nota média geraniol, linalol analgésico, diurético, tônico infecções de garganta, TPM

Lavanda verdadeira (Lavanduala acetato de linalila, Antisséptico, analgésico, Problemas de pele, problemas nas articulações, Alguns tipos de lavanda Atanassova-Shopova et al
angustifolia)Nota principal linalol hipotensor, diurético, problemas no peito, ajuda na digestão, problemas podem causar convulsões (1973), Saeki (2000)
antidepressivo menstruais, dores de cabeça, estresse Lavanda verdadeira geralmente

segura

Limão (Citrus limonum) Nota Limoneno, Anti-séptico, diurético, Problemas musculares, problemas Fototóxico (use 2% no máximo) Roe e Campo (1965)
principal bergamoteno estimulante, anti-reumático, respiratórios, problemas de pele, infecções Algumas reações cutâneas

hemostático

Alecrim (Rosemarinus Pinenos, Analgésico, estimulante, Dores músculo-esqueléticas, fadiga, Evite se estiver grávida ou Craig e Frase (1953)
officinalis)Nota média canfeno, cineol antisséptico, diurético, hipotensor problemas menstruais, problemas digestivos epiléptica devido ao conteúdo de

em dose baixa, dose alta e hepáticos, problemas respiratórios cânfora

hipertensor

Árvore do chá (Melaleuca Terpineno-4-ol, Bactericida, anti- Infecções de pele, candidíase, Pequeno risco de Carson & Riley (1994), Hills &
alternifolia)Nota principal cineol, pineno inflamatório, expectorante, problemas no peito, resfriados e gripes reação cutânea Aaranson (1991), Aqel (1991),
imunoestimulante, antifúngico Bassett et al (1990), Albert-Puleo
(1979), Lis-Balchin et al (2000)

Ylang-ylang (Cananga Benzoato de metila, Antisséptico, antidepressivo, Aumento da pulsação e pressão arterial, Pode causar dores de cabeça ou
Nenhum encontrado

odorata genuína)Base salicilato de metila, hipotensor insônia, depressão, estresse náuseas

observação terpenos

Fontes:Sem lei (1992), Tisserand e Balacs (1995), Varman e Walker (1995).


maneira habitual. Para alcançar este método com elegância,
o lubrificante deve estar ao alcance fácil da mesa de
tratamento.
• Higiene.Para garantir que não haja risco de infecção
cruzada, ao final do tratamento o terapeuta deve
descartar qualquer óleo que possa ter sido
contaminado e lavar bem as mãos.
Postura, postura e movimento
Os terapeutas que realizam massagens regularmente estão
cientes de que a atividade exige muito de suas capacidades
físicas. A menos que a postura, a postura e o movimento sejam
abordados inicialmente pelo estudante terapeuta, ele
descobrirá que aplicar massagens é cansativo. Assim como em
qualquer atividade física repetitiva, a terapia também tem
potencial para induzir a síndrome de uso excessivo. Para
alcançar a máxima eficácia o terapeuta deve cumprir os
princípios ergonômicos. Isso significa dar atenção à segurança
de sua postura e à economia de seus movimentos. Embora isso
possa parecer complicado quando você aprende a massagear
pela primeira vez, o estudante terapeuta não deve se sentir
desanimado. Tal como acontece com qualquer outra habilidade
psicomotora, os refinamentos da técnica são alcançados com a
prática; espere uma coordenação menos que perfeita quando
você começar.
Base de suporte
A posição dos pés é importante por três razões. Primeiro, o
posicionamento correto dos pés permite ao terapeuta
alcançar todas as partes do corpo do paciente sem esforço.
A B
Figura 7.1 •Posições dos pés para (A) manipulações longas (por exemplo, efleurage das costas); (B) manipulações transversais (por exemplo,
torcer as costas) (área exposta); (C) manipulações de pequeno alcance em estruturas específicas (por exemplo, fricções transversais).
Técnicas de massagem CAPÍTULO 7
As articulações das mãos, braços e coluna vertebral podem ser mantidas
numa posição livre de tensão se o peso corporal for transferido de um pé
para o outro, reduzindo assim a necessidade de alcançar.
Em segundo lugar, a direção voltada para os pés é
importante para permitir a transferência de peso sem
rotação do tronco. O joelho para o qual o peso é transferido
flexiona, resultando em uma postura de estocada.
Terceiro, a posição dos pés é importante para o
equilíbrio. O corpo depende dos pés como base de apoio –
a área que envolve os pés e inclui o espaço entre eles.
Quanto mais afastados estiverem os pés, maior será a base
de apoio. O peso do corpo é transferido para o solo através
da linha de gravidade; o corpo fica mais estável quando a
linha de gravidade cai no centro da base. Se a linha de
gravidade cair fora da base, o corpo não conseguirá se
equilibrar; é improvável que esse deslocamento ocorra
quando a base de apoio for grande. A estabilidade e o
equilíbrio permitem que o corpo permaneça relaxado e
liberte os músculos para realizar a massagem sem esforço
do terapeuta.
Posição
O terapeuta está voltado na direção das manipulações
da massagem. Isso varia de acordo com a área do corpo
a ser tratada. Os exemplos a seguir podem ser
adaptados para abranger outras técnicas de massagem.
Manipulações longas
Para efleurage nas costas, por exemplo (Figura 7.1A), a
terapeuta fica próxima à esquerda da marquesa de
tratamento, onde pode colocar as mãos no início da
braçada sem rotação do tronco. O pé esquerdo é um
C D
91
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem
passo confortável à frente do caminho certo; o pé
esquerdo aponta para a cabeceira da mesa de
tratamento e o pé direito está inclinado. No início da
braçada há mais peso no pé direito do que no
esquerdo; o terapeuta está usando algum peso corporal
para criar a pressão do golpe. À medida que a braçada
avança pelas costas, o peso é transferido do pé direito
para o esquerdo; o joelho esquerdo flexiona para que
uma posição de estocada seja adotada.
Manipulações transversais
Para torcer as costas, por exemplo(Figura 7.1B), o terapeuta
fica próximo à marquesa de tratamento, de frente para as
costas do paciente. O pé esquerdo fica no nível da junção
toracolombar, que é onde a manipulação começa. O pé
direito é angulado de modo que o segmento lombar direito
possa ser tratado sem rotação do tronco. À medida que os
movimentos avançam em direção às nádegas, a terapeuta
transfere o peso para a perna direita e flexiona o joelho.
Para massagear a região torácica direita, a terapeuta ajusta
a posição do pé para que o pé direito fique nivelado com a
junção toracolombar. O procedimento é repetido.
Manipulações de pequeno alcance em uma estrutura
específica
Para fricções, por exemplo (Figura 7.1C), o terapeuta se
depara com a estrutura a ser tratada; o pé esquerdo está à
frente do direito. A mão esquerda apoia a coxa do paciente
enquanto a mão direita realiza a manipulação. Há mais
peso sendo transferido pelo pé direito do que pelo
esquerdo e, como se trata de uma manipulação profunda,
há uma transferência substancial de peso para o paciente
através dos braços do terapeuta para exercer pressão
sobre os tecidos.
Postura e movimento
O terapeuta deve aplicar os mesmos princípios gerais de
postura segura ao aplicar a massagem, como faria com
qualquer tarefa que tenha um elemento de risco para o sistema
músculo-esquelético. As principais áreas de risco são
identificadas abaixo e são feitas sugestões sobre prevenção:
• O alcance excessivo causa movimentos inseguros do tronco
e está associado à fadiga muscular e lesões nos tecidos
moles.
Prevenção:O terapeuta deve ficar próximo à marquesa
de tratamento. A postura correta garantirá que ela
consiga alcançar todas as partes da área a ser tratada.
Quando um terapeuta pequeno está tratando um
paciente muito alto, pode ser útil dividir o
92
área de tratamento em seções para que o terapeuta
possa mudar de posição entre os segmentos.
• A elevação prolongada dos braços exige carga
estática dos músculos da cintura escapular e é
fatigante, causando danos aos tecidos moles e
com prom etim ento dos nervos periféricos.
Prevenção:Certifique-se de que a altura da superfície de
trabalho esteja correta. Isso deve ficar logo abaixo do nível
da cintura, de modo que raramente seja necessário flexionar
os ombros além de 45-ângulo do corpo do terapeuta.
• Forças compressivas excessivas podem causar lesões nas
articulações. O pulso e as articulações dos dedos e polegares são
os que correm maior risco durante a massagem.
Prevenção:Evite a repetição prolongada de
movimentos e a hiperextensão dessas articulações.
Ao realizar manipulações que exijam forças
compressivas, mantenha as juntas em posição
quase neutra.
• A atividade muscular prolongada dos braços e mãos
causa fadiga muscular.
Prevenção:Evite usar músculos para criar pressão. Isto é
melhor conseguido transferindo o peso corporal para o
paciente através das mãos massageadoras. O ombro,
braço e mão do terapeuta devem estar livres de tensão.
Todos os movimentos devem ser reduzidos ao mínimo
necessário para obter o efeito desejado.
• O mau equilíbrio leva a movimentos defeituosos.
Prevenção:Adote a postura correta. Uma ampla base de
apoio abaixa o centro de gravidade e assim ajuda no
equilíbrio. O equilíbrio dinâmico é alcançado pela
transferência de peso, no momento correto, de um pé
para o outro.
Meio ambiente e segurança
A segurança e o conforto do paciente são fundamentais
e é responsabilidade do terapeuta garantir que altos
padrões sejam mantidos.
O ambiente
Isso deve ser arrumado, com o equipamento afastado da
área, para que não haja nada em que o paciente ou
terapeuta possa esbarrar ou tropeçar. Para massagens
sedativas, o ruído deve ser reduzido ao mínimo, se possível,
e, caso contrário, como em um departamento hospitalar
movimentado, pode ser útil tocar música, se o paciente
gostar. Se for tocada música, ela deve ser relaxante e
adequada ao paciente. Vale sempre a pena perguntar se a
música escolhida é aceitável para o paciente,

pois associações desencadeadas por determinada música podem
produzir efeitos indesejados que entram em conflito com o objetivo
da massagem.
A temperatura do ambiente deve ser confortável
para o paciente. Devem ser tomadas medidas para
garantir que não haja interrupção durante a sessão de
tratamento. Proteger a privacidade e a dignidade do
paciente é essencial.
Todos os equipamentos necessários à massagem, como
lubrificantes, capas e travesseiros, devem ser colocados próximos à
marquesa de tratamento. A marquesa deve estar preparada com
roupa de cama limpa e pronta para receber o paciente.
O terapeuta
Se não for usado uniforme, o modo de vestir é opcional,
desde que adequado à tarefa. Apropriado, neste
contexto, significa que o terapeuta deve ter uma
aparência profissional e que suas roupas não devem
restringir seus movimentos. O terapeuta deverá retirar
quaisquer joias que possam entrar em contato com o
paciente, por exemplo colares longos, relógios,
pulseiras e anéis. O cabelo comprido deve ser amarrado
para trás. As unhas devem ser aparadas para que não
ultrapassem as pontas dos dedos. Antes de cada
tratamento o terapeuta deve lavar as mãos e garantir
que estão quentes.
Controle de infecção
O terapeuta que trabalha em um hospital ou clínica
descobrirá que existem políticas de controle de
infecções e deverá cumpri-las rigorosamente. A seguir
estão os padrões mínimos que devem ser aplicados
para proteger contra a transmissão de infecções ou
vírus transmitidos pelo sangue ou fluidos corporais:
• Praticar elevados padrões de higiene básica, com
lavagem regular das mãos; a frequência mínima de
lavagem das mãos é entre cada cliente.
• Coberturas de rodapé descartáveis devem ser usadas
e destruídas após cada cliente.
• As marquesas de tratamento devem ser lavadas
regularmente.
• Cubra todas as feridas ou lesões cutâneas com um curativo à
prova d'água.
• Proteja as membranas mucosas dos olhos,
boca e nariz do sangue ou fluidos corporais.
• Usando luvas de borracha, limpe imediatamente
sangue, urina, vômito e fezes; desinfetar superfícies.
• Descarte os resíduos contaminados através da queima.
Técnicas de massagem CAPÍTULO 7
Posicionamento do paciente e cobertura
Siga os seguintes princípios:
• O paciente deve estar confortável e aquecido.
• A parte do corpo a ser massageada deve estar
livre de roupas e joias.
• A parte do corpo a ser massageada e as articulações
distais e proximais a ela devem ser apoiadas.
• Suprimentos extras de lençóis, travesseiros, cobertores e
toalhas devem estar por perto, caso sejam necessários
durante o tratamento.
A posição ideal do paciente é deitado em uma marquesa de
tratamento com altura ajustável. Para o tratamento do
braço e da mão é igualmente conveniente ter o paciente
sentado com o membro superior apoiado numa pequena
mesa, com o terapeuta sentado em frente. A massagem no
pescoço e na parte superior das costas pode ser realizada
com o paciente sentado em uma cadeira de massagem ou
sentado à mesa ou no sofá. Os travesseiros são empilhados
até uma altura que permita o apoio anterior do paciente,
com os membros superiores apoiados na mesa. Se o
paciente não se sentir confortável em nenhuma destas
posições, o terapeuta deverá conceber uma posição
adequada que apoie a parte do corpo a ser tratada e que
também seja confortável para o terapeuta.
Paciente deitado em decúbito dorsal em uma marquesa de
tratamento
• O paciente pode necessitar de um ou dois travesseiros sob a
cabeça.
• Um travesseiro ou toalha enrolada pode ser colocada atrás dos
joelhos do paciente.
• O paciente é coberto com um lençol; um cobertor também pode
ser necessário.
• A parte do corpo a ser massageada fica
exposta puxando a cobertura dessa área.
Paciente deitado em uma maca de
tratamento
• O sofá deve ter uma seção removível para o rosto; caso
contrário, podem ser colocadas duas almofadas em
forma de 'V' invertido para que haja espaço para o
paciente respirar.
• Um lençol dobrado pode ser colocado sob o tórax do
paciente. Pode ser enrolado nas costas ou, quando essa
área estiver sendo tratada, pode ser colocado sobre a parte
superior dos braços.
93
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

• U ma paciente do sexo feminino com seios grandes pode Para estimular (carícias rápidas).
precisar de um travesseiro sob o peito. Para diminuir o tônus muscular (carícias lentas).
• Um travesseiro pode ser colocado sob o abdômen para
reduzir a lordose lombar.
Características
• Uma toalha enrolada ou um pequeno travesseiro é colocado sob os
Uma manipulação unidirecional. Geralmente
tornozelos para que eles não fiquem em uma amplitude extrema de
flexão plantar e os joelhos fiquem levemente flexionados.
aplicado de proximal para distal.

• O paciente é coberto com um lençol; um cobertor também pode

ser necessário. Manipulação: acariciando longamente
• A parte do corpo a ser massageada fica
exposta puxando a cobertura dessa área. Procedimento

A manipulação começa na parte mais

Paciente deitado de lado em uma maca de proximal da área a ser tratada.
tratamento A terapeuta coloca todas as mãos em contato
com a pele (Figos. 7.2A, B).
• O paciente pode necessitar de um ou dois travesseiros sob a Uma pressão suave, mas firme, é mantida.
cabeça. As mãos são atraídas em direção ao terapeuta,
• O braço e a perna são apoiados conduzindo o movimento com a base da mão (Figos.
anteriormente por travesseiros. 7,2C, D).
• Uma mulher grávida pode precisar de travesseiros U ma profundidade uniforme de pressão é mantida enquanto as
para apoiar o abdômen. mãos se moldam aos contornos do corpo.
• O paciente é coberto com um lençol; um cobertor também pode As mãos são levantadas suavemente na região
ser necessário. distal da área de tratamento, sem arrastar os
• A parte do corpo a ser massageada fica dedos.
exposta puxando a cobertura dessa área. O golpe seguinte se sobrepõe ao primeiro,
continuando até cobrir toda a região do corpo.
A manipulação pode ser adaptada para pequenas áreas pelo
Técnicas e terapeuta utilizando apenas uma mão, os dedos ou

manipulações polegares.

Esta seção do capítulo descreve as técnicas e

manipulações da massagem clássica, juntamente
Manipulação: mil mãos
com a técnica neuromuscular e fricções transversais
Procedimento
profundas. Técnicas especializadas como liberação
miofascial, drenagem linfática manual e acupressão O terapeuta coloca uma das mãos em contato
são abordadas no Capítulo 9. com a pele na parte proximal da área a ser
tratada.
Técnica: acariciando O terapeuta acaricia distalmente por cerca de 15 cm.
A mão alternada inicia um movimento sobreposto, ao longo
da mesma linha de tratamento, antes que a primeira mão

Categorias: carícias longas; mil seja levantada (Figura 7.3).

Há sempre uma mão em contato com a pele.

mãos Os dedos não devem deixar marcas na pele ao
levantar.
Propósito
Os golpes continuam até a parte distal da área de
Para aplicar o meio de massagem. tratamento.
Habituar-se a tocar. A manipulação é repetida em uma área
Para facilitar a regressão da analgesia sensorial. Para adjacente até que toda a região tenha sido
sedar (acariciar lentamente). coberta.

94
 Técnicas de massagem CAPÍTULO 7

B
Figura 7.2 • Curso longo. • (A, B) início do AVC; (C, D) direção do movimento.
Contínuo

95
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

Figura 7.2 – continuação

96
 Técnicas de massagem CAPÍTULO 7

B
Figura 7.3 • (A, B) Mil mãos. •A seta indica a direção do movimento dos traços curtos sobrepostos.

97
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem
Técnica: efleurage
Propósito
Para auxiliar o retorno venoso e linfático. Para ajudar no
intercâmbio de fluido tecidual. Para ajudar na remoção
de irritantes químicos. Para restaurar a mobilidade nas
interfaces dos tecidos. Para alongar as fibras musculares
passivamente.
Para aumentar o tônus muscular
(effleurage profundo).
Para diminuir o tônus muscular (fleurage leve).
Características
A manipulação é comumente utilizada no início e no
final de um tratamento de massagem e muitas vezes
entre as várias petrissages.
manipulações.
Na pele frágil ou cabeluda, aplica-se óleo ou talco
generosamente para evitar esticar os tecidos ou arrastar os
cabelos.
A manipulação é sempre realizada em direção aos
gânglios linfáticos.
Dependendo do tamanho e formato da região corporal
a ser tratada, o terapeuta pode utilizar uma ou ambas as
mãos, dedos ou polegares.
Manipulação: efleurage
Procedimento
O acidente vascular cerebral começa na parte distal da área a ser
tratada.
O terapeuta entra em contato com a pele e aplica uma
pressão uniforme para penetrar nos tecidos superficiais.
Um movimento de varredura é feito na parte proximal
da área de tratamento, moldando-se aos contornos do
corpo e mantendo a mesma profundidade de pressão
durante todo o movimento.
(Figos. 7.4A, B).
O movimento é rítmico e lento para facilitar o
movimento do fluido.
O acidente vascular cerebral é completado, sobre o local dos
gânglios linfáticos, com uma ligeira pausa e sobrepressão
quase imperceptível para o paciente.
As mãos são levantadas e reposicionadas no
início da próxima braçada que se sobrepõe à
anterior.
98
Os golpes continuam até que todo o segmento do
corpo tenha sido coberto (Figura 7.4C).
Se não houver gânglios linfáticos no segmento corporal,
o efleurage continua até o local dos gânglios linfáticos
mais próximos.
Em segmentos corporais cilíndricos, as mãos ou
dedos envolvem a área de tratamento para realizar a
manipulação (Figos. 7.4D, E).
Técnica: petrissagem
Categorias: amassar; torcer;
rolando; Pegando; tremendo
Propósito
Para auxiliar o retorno venoso e linfático. Para
ajudar na remoção de irritantes químicos.
Para aumentar a mobilidade e o comprimento do tecido
fibroso.
Para restaurar a mobilidade entre as interfaces dos tecidos. Para
ajudar no intercâmbio de fluido tecidual.
Para melhorar a aparência e mobilidade do
tecido subcutâneo.
Para aumentar a extensibilidade e a resistência do
tecido conjuntivo.
Para provocar efeitos reflexos somatoviscerais.
Características
As manipulações de Petrissage primeiro comprimem os tecidos
moles; eles são então levantados, espremidos ou enrolados e
levados até a sensação final do tecido.
A manipulação é realizada em tecidos
superficiais, músculos ou ligamentos.
As manipulações de Petrissage devem ser evitadas em
tecidos sensibilizados, onde podem ser dolorosas.
Deve-se tomar cuidado para não sobrecarregar qualquer
área de tratamento.
Manipulação: amassar
Procedimento
A manipulação é realizada com uma ou ambas as
mãos (Figos. 7,5A, B), ou nas pontas dos dedos ou
polegares, dependendo do tamanho e formato da
área a ser tratada.
 Técnicas de massagem CAPÍTULO 7

Zona 1

Zona 2

Zona 3

Zona 4

C
B
Figura 7.4 • (A, B) Effleurage das costas na direção do fluxo linfático; (C) sugestão de direção e sequência de
pinceladas de efleurage nas costas; (D, E) efleuragem do antebraço.
Contínuo

99
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

Figura 7.4 – continuação

100
 Técnicas de massagem CAPÍTULO 7

B
C
Figura 7.5 • (A, B) Amassar as costas com a mão inteira: (C, D) amassar um segmento corporal cilíndrico (braço); (E) direção e
sobreposição das manipulações de amassamento da fase de contrapressão mostrada pela linha espessada.
Contínuo

101
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

Figura 7.5 – continuação

102

O acidente vascular cerebral começa na parte proximal da área a
ser tratada e se move distalmente.
O terapeuta entra em contato com a pele e comprime
os tecidos.
A pele se move sobre os tecidos subjacentes; não
há deslizamento.
As mãos ou dedos são movidos em movimentos
circulares, o que causa enrugamento da pele
antes do movimento e um leve estiramento atrás
dele.
Quando ambas as mãos são usadas para executar
o golpe, elas são movidas alternadamente: a mão
direita se move no sentido horário e a esquerda no
sentido anti-horário.
As mãos podem ser colocadas em lados opostos do
membro para aplicar compressão extra (amassamento em
'caixa').
Há uma fase de pressão quando os tecidos são
comprimidos nas estruturas mais profundas.
A posição das mãos para a fase de pressão requer
um ligeiro ajuste para segmentos corporais
planos e cilíndricos (Figos. 7,5°C, D).
Após o primeiro movimento circular, um leve
deslizamento é efetuado na pele para reposicionar
a mão massageadora no início do próximo
movimento.
As pinceladas continuam nas áreas adjacentes,
sobrepondo-se à pincelada anterior, até que toda a
área de tratamento tenha sido coberta
(Figura 7.5E).
Quando é necessária compressão extra a
manipulação é realizada com uma mão em
cima da outra para dar reforço.
O terapeuta deve tomar cuidado para manter as articulações dos
dedos e do polegar em uma posição quase neutra ao usar os
dedos para realizar o exercício.
manipulação.
Manipulação: torcer
Procedimento
A torção pode ser realizada na pele e nos tecidos
superficiais usando as pontas dos dedos e polegares
(Figos. 7.6A, B).
A torção pode ser realizada no músculo
usando todas as mãos (Figos. 7,6C, D).
A terapeuta coloca as mãos sobre a pele com os
dedos aduzidos e os polegares abduzidos.
Os tecidos são comprimidos.
Técnicas de massagem CAPÍTULO 7
Os dedos e os polegares são comprimidos juntos de modo
que um rolo de tecido ou músculo se acumule entre eles.
O terapeuta afasta uma das mãos e puxa a
outra em sua direção; o rolo de tecido está
torcido (Figos. 7.6E,F).
A torção é então aplicada na direção oposta,
alterando a posição das mãos.
A manipulação progride ao longo do músculo na
direção das fibras, começando em uma extremidade
e terminando na outra.
No tecido superficial a manipulação progride para
frente em toda a região do corpo e depois de forma
adjacente até que toda a área tenha sido coberta.
Manipulação: rolando
Procedimento
O rolamento de pequenos músculos e tecidos
superficiais é realizado com as pontas dos dedos e
polegares.
O rolamento de grandes músculos é realizado com
as mãos inteiras.
A terapeuta coloca as mãos sobre a pele
com os dedos aduzidos e os polegares
abduzidos.
Os dedos indicadores e polegares de mãos opostas
estão em contato para criar uma forma de diamante
entre eles (Figuras 7.7A, B).
Os tecidos são comprimidos.
Mantendo contato com a pele, os dedos são puxados
em direção aos polegares, criando um rolo de tecido (
Figos. 7,7C, D).
Os polegares são empurrados para a frente enquanto os
dedos viajam para trás, de modo que o tecido rola para
longe do terapeuta (Figos. 7.7E,F).
Deve-se ter cuidado para evitar beliscar os
tecidos.
O rolo de tecido diminui gradualmente de
tamanho no final do movimento, onde os
dedos e polegares de cada mão fazem
contato.
O golpe seguinte é iniciado em uma área
adjacente de tecido e continua até que toda a
área tenha sido coberta.
No músculo, a manipulação é aplicada através das fibras
começando em uma extremidade e terminando na
outra.
103
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

B C
Figura 7.6 • (A, B) Torção do tendão de Aquiles; (C, D) músculo torcendo a parte posterior da coxa; (E, F) torcendo as costas.
Contínuo

104
 Técnicas de massagem CAPÍTULO 7

Figura 7.6 – continuação

Contínuo

105
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem
F
Figura 7.6 – continuação
Manipulação: pegar
Procedimento
A pega pode ser realizada com uma mão ou com as
duas trabalhando alternadamente.
A terapeuta coloca a mão sobre a pele com os
dedos aduzidos e o polegar abduzido.
Os tecidos são comprimidos.
O terapeuta faz um movimento de escavação com a
mão massageadora (Figos. 7.8A, B), ao mesmo
tempo juntando os dedos e o polegar para levantar
os tecidos e apertá-los suavemente (Figuras 7.8C, D).
O rolo de tecido resultante é então puxado na direção
oposta e levado até a sensação final do tecido.
Os tecidos são liberados e o próximo golpe
iniciado na área adjacente, progredindo até que
toda a área de tratamento esteja coberta.
Manipulação: agitação
Procedimento
A agitação é realizada no músculo.
Pequenos músculos podem ser agitados entre a ponta
do dedo indicador e o polegar.
Nos grandes músculos a manipulação é
realizada com todo o comprimento dos
dedos e do polegar.
O paciente é posicionado de forma que o músculo fique na faixa
intermediária.
106
O terapeuta segura a barriga do músculo entre
os dedos e o polegar e afasta-o do osso
subjacente (Figura 7.9).
O músculo é sacudido rapidamente de um lado para o outro.
Técnica: fricção
(Cyriaxa técnica de fricção é descrita posteriormente neste
capítulo.)
Propósito
Para estimular a circulação local. Para ajudar
na remoção de irritantes químicos.
Para restaurar a mobilidade entre as interfaces dos tecidos.
Para restaurar a mobilidade de estruturas anatômicas
específicas.
Características
Existem duas manipulações distintas nesta
categoria.
Manipulação 1
Realizado com a mão inteira, movimentando a pele para
frente e para trás nos tecidos subjacentes(Figura 7.10).
Manipulação 2
Realizada com a ponta do polegar ou dedos
realizando pequenos movimentos rotatórios, sendo
a pressão adequada à interface tecidual desejada.
O lubrificante não é usado porque não desliza na
pele.
 Técnicas de massagem CAPÍTULO 7

B
Figura 7.7 • (A, B) Rolamento – o início da manipulação; (C, D) criando um rolo de tecido; (E, F) polegares afastando o rolo
de lenço.
Contínuo

107
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

Figura 7.7 – continuação

Contínuo

108
 Técnicas de massagem CAPÍTULO 7

F
Figura 7.7 – continuação

109
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

Figura 7.8 • (A, B) Recolha – a direção do movimento de recolha; (C, D) levantando os tecidos.
Contínuo

110
 Técnicas de massagem CAPÍTULO 7

D
Figura 7.8 – continuação

111
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

Figura 7.9 • (A, B) Músculo sacudindo a panturrilha.

112
 Técnicas de massagem CAPÍTULO 7

Figura 7.10 • (A, B) Fricções na parte inferior da perna: manipulação 1.

113
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

Manipulação: fricção Manipulação: bater palmas

Procedimento Procedimento

Manipulação 1 Os dedos e polegares do terapeuta são aduzidos, com

as eminências tenar e hipotenar em oposição, de modo
A manipulação pode ser realizada com uma mão ou com
que um formato de xícara é formado pela mão relaxada
as duas mãos trabalhando alternadamente.
(Figura 7.11).
A terapeuta coloca as mãos sobre a pele com o
Os cotovelos do terapeuta ficam flexionados e os braços
polegar e os dedos aduzidos (Figura 7.10).
abduzidos.
A terapeuta move as mãos para frente e para trás
Os braços são alternadamente flexionados e estendidos de
repetida e rapidamente.
modo que as bordas das mãos e dos dedos toquem a pele.
O movimento seguinte começa adjacentemente e
continua até que toda a área de tratamento tenha
sido coberta. Os golpes são rápidos, leves e rápidos.
O ar fica preso entre as mãos e a pele e produz
Manipulação 2 um som oco quando o contato é feito.
O terapeuta coloca a ponta do polegar ou Toda a área de tratamento é coberta.
dedo(s) na pele sobre a estrutura a ser
tratada.
Os tecidos são comprimidos até a profundidade da Manipulação: hackear
estrutura a ser tratada.
Pequenos movimentos rotativos são realizados na Procedimento
estrutura mantendo uma pressão constante.
Os braços da terapeuta são abduzidos e os cotovelos
Não há deslizamento na pele. flexionados até perto de 90-(Figos. 7.12A, B).
Os tecidos superficiais são movidos sobre as
Seus pulsos estão totalmente estendidos e os dedos
estruturas subjacentes.
relaxados (Figos. 7.12C, D).
Seus quadris ficam flexionados de modo que os ombros fiquem

Técnica: tapotement sobre a área a ser tratada.

As bordas mediais das mãos e dos dedos atingem a

pele de forma alternada, leve e rápida.
Categorias: palmas; hackear; O movimento ocorre na articulação rádio-ulnar,
batendo; tocando; vibração que prona e supina.
O hacking muito leve é realizado pelos dedos
Propósito atingindo apenas a pele.
Para estimular a circulação local.
Para provocar reflexos musculares e tendinosos.
Para provocar um efeito estimulador geral. Para
Manipulação: batendo
auxiliar o peristaltismo (vibração).
Procedimento
Para estimular o tônus muscular.
Os braços da terapeuta são abduzidos e os cotovelos
flexionados até perto de 90-.
Características Seus pulsos estão estendidos e os dedos flexionados
Tapotement leve tem efeito nos tecidos frouxamente em punho (Figura 7.13).
superficiais. Seus quadris ficam flexionados de modo que os ombros fiquem

Tapotement pesado penetra em camadas mais profundas e não sobre a área a ser tratada.

deve ser usado sobre órgãos, a menos que este tratamento seja As bordas mediais dos quintos dedos atingem a pele de
especificamente indicado. forma alternada e rápida.
A área a ser tratada pode ser coberta com lençol ou O movimento ocorre na articulação rádio-ulnar,
roupa fina para garantir o conforto do paciente. que prona e supina.

114
 Técnicas de massagem CAPÍTULO 7

Figura 7.11 • (A, B) Bater palmas no deltóide.

115
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

Figura 7.12 • Corte (A, B) nas costas e (C, D) no antebraço.

Contínuo

116
 Técnicas de massagem CAPÍTULO 7

D
Figura 7.12 – continuação

117
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

Figura 7.13 • (A, B) Golpeando a área glútea coberta.

Manipulação: vibração Os tecidos são comprimidos e liberados

Procedimento
A manipulação é realizada com uma mão.
O ombro do terapeuta é abduzido e o cotovelo
levemente flexionado.
A mão é colocada sobre a pele com os dedos
aduzidos (Figura 7.14).
alternadamente enquanto realizam pequenas
oscilações pelo movimento de todo o braço, o que
produz um efeito de tremor.
A vibração viaja pelos tecidos do paciente.
Ao trabalhar em áreas pequenas, as pontas dos dedos
podem ser utilizadas para realizar a manipulação.

118
 Técnicas de massagem CAPÍTULO 7

Figura 7.14 • (A, B) Vibração na panturrilha.

119
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem
Técnica: técnica
neuromuscular
Propósito
Para identificar e tratar anomalias dos tecidos moles.
Para esticar e alisar mecanicamente tecidos
espessados e fibrosados.
Para exercer um efeito reflexo nos pontos reflexos
subjacentes. Para reduzir a dor e restaurar a função.
Características
Esta é uma técnica de exame e tratamento
caracterizada por uma palpação suave dos
tecidos moles.
Ao encontrar espessamentos, indurações ou
nódulos, a técnica palpatória ou pressão é utilizada
repetidamente para tratar a lesão.
Um creme lubrificante pode ser usado, se necessário.
Manipulação: técnica
neuromuscular
Procedimento
O espaço entre o polegar e o indicador do
terapeuta deve ser esticado.
As pontas dos dedos e polegares do terapeuta devem ser
colocadas na pele do paciente.
O polegar deve deslizar lentamente 5–8 cm em direção
aos dedos (Figura 7.15).
Os dedos são então levantados da pele e
afastados do polegar.
O traço é então repetido, sobrepondo-se ao
anterior.
As lesões encontradas são tratadas por aplicação
repetitiva do golpe ou outras técnicas
apropriadas.
O traço pode ser aplicado com os dedos se o polegar for
muito grande para alguma área.
Técnica: fricções transversais
profundas (massagem de fricção
cyriax)
Esta é uma técnica especializada desenvolvida pelo Dr. James
Cyriax para o tratamento de lesões de tecidos moles. É uma
técnica muito específica e localizada, aplicada no ponto de lesão
de uma estrutura. Tem como objetivo produzir um
120
estendendo-se na largura das fibras, separando-as para
alongar as pontes cruzadas entre as fibras de colágeno,
restaurando a mobilidade interfibras. Isto tem o efeito de
restaurar o estiramento longitudinal e a expansão
transversal da estrutura, permitindo o alargamento de um
músculo contraído. O estresse aplicado por esta técnica
garante que a remodelação do tecido conjuntivo seja
estimulada de forma adequada, precipitando a plasticidade
da ligação molecular na região linear da curva tensão-
deformação. Diz-se que as fricções produzem uma
hiperemia reativa (Chamberlain 1982), que pode ser útil na
cicatrização e cicatrizes crônicas.
As fricções devem ser aplicadas na fase correta da cicatrização.
Se forem usados muito cedo (dentro de 48 horas após a lesão), a
delicada rede fibrosa pode ser perturbada. N o entanto, além desse
estágio, o movimento é importante porque ajuda a limitar as
aderências e a formação de cicatrizes, estimulando a síntese de
proteoglicanos e estimulando o alinhamento de novas fibras de
colágeno na direção do estresse.
A técnica está bem descrita em livros didáticos de
medicina ortopédica (Cyriax&Cyriax1993, Ombregt et al
1995). Além disso, há uma quantidade limitada de boa
literatura de pesquisa sobre o assunto (Stasinopoulos e
Johnson2004).De Bruijn (1984)avaliaram o início e a
duração dos efeitos analgésicos tratando 13 pacientes
com diversas lesões de tecidos moles por fricções
transversais profundas (DTFs). Ele relatou que a
duração da massagem de fricção foi de 0,4 a 5,1 (média
de 2,1) minutos antes que a analgesia fosse alcançada.
Em 10 sessões com cinco pacientes, a analgesia pós-
massagem durou entre 0,3 minutos e 48 horas (média
de 26 horas). Postula-se que o efeito analgésico é útil,
pois facilita o movimento precoce após lesão dos
tecidos moles.Troisier (1991)usaram DTFs no tendão
extensor comum abaixo do epicôndilo em 131 pacientes
que sofriam de cotovelo de tenista. Resultados “bons e
excelentes” foram alcançados em 63% dos pacientes.
Infelizmente, o resumo em inglês deste artigo francês
não fornece mais detalhes sobre o estudo ou método
de medição da melhoria. Um estudo adicional (Pellechia
et al 1994) compararam dois regimes no tratamento da
tendinite patelar. A primeira compreendeu a
iontoforese (movimento de um medicamento pela pele
pela aplicação de corrente elétrica) de dexametasona e
lidocaína (lignocaína). O segundo protocolo consistiu
em fricções transversais, calor úmido e fonoforese
(movimento de um medicamento através da pele pela
aplicação de ultrassom) de hidrocortisona a 10% e bolsa
fria. Foram estudados 17 homens e 9 mulheres, com
idades entre 14 e 43 anos. Os sintomas estiveram
presentes entre 3 dias e 10 anos. Eles receberam seis
sessões e foram alterados para as demais
 A

B
Figura 7.15 • (A, B) Técnica neuromuscular.

121
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem
protocolo se os sintomas persistissem na sessão 7. A
iontoforese mostrou melhora significativa nas medidas de
uma escala visual analógica de dor, um questionário de
índice funcional, uma classificação de sensibilidade à
palpação e o número de intensificações necessárias para
provocar dor. Somente a última medida melhorou
significativamente após o protocolo de tratamento
combinado. A conclusão alcançada foi que a iontoforese é o
tratamento mais eficaz. Obviamente, este estudo não
examinou os componentes separados do tratamento
combinado. Mais trabalhos para analisar este programa
seriam úteis. Um estudo mais curioso foi realizado no qual
as alterações na força de mordida foram medidas após
DTFs nos músculos mastigatórios de 10 vítimas de acidente
vascular cerebral. A melhora na mordida foi atribuída
principalmente à facilitação do tônus muscular (Iwatsuki et
al 2001), embora não tenha havido diferenças entre os
lados afetados e não afetados.
Outras pesquisas tentaram demonstrar os efeitos
exatos dos DTFs.Caminhante (1984)estudaram os efeitos
das fricções na cicatrização de uma pequena entorse no
ligamento colateral medial do coelho. Doze coelhos
sofreram entorse do lado direito; os lados esquerdos foram
usados como controles saudáveis. Outros seis coelhos
eram controlos não tratados adicionais. Amostras de tecido
não mostraram diferenças entre ligamentos tratados e não
tratados. Infelizmente, não houve sinais clínicos de
inflamação após as entorses. O primeiro exame dos tecidos
após a lesão foi 11 dias, caso em que a cicatrização estaria
bem avançada em um animal pequeno. Como não houve
diferenças entre ligamentos torcidos e não torcidos, as
lesões podem ter sido insignificantes para terem sido
influenciadas por essa técnica. Infelizmente, então, este
estudo não melhora o nosso conhecimento dos efeitos dos
DTFs.
Uma revisão sistemática da Cochrane concluiu que não
há evidências de benefícios clinicamente importantes dos
DTFs no tratamento da síndrome da banda iliotibial, mas
reconheceu que são necessários mais estudos antes que
quaisquer conclusões relativas à prática possam ser tiradas
(Brosseau et al 2002). (Ver Capítulo 13 para discussão sobre
o uso de DTFs na bursite.)
Manipulação: fricções transversais
profundas
Propósito
Produz hiperemia local, auxiliando na resolução
da inflamação.
Reduz a dor como resultado de um efeito contra-
irritante, doloroso e da reabsorção de metabólitos.
122
Promove movimento e remodelação do tecido em
cicatrização.
Estica o tecido fibroso.
Prepara a estrutura para manipulação.
Características
Deve ser aplicado com precisão no local exato do
dano.
Deve ser aplicado aos 90-na direção das
fibras, em toda a estrutura.
Deve levar os lenços em toda a sua extensão, ou seja,
até a sensação final.
A pele deve se mover com as pontas dos dedos do terapeuta.
O paciente deve ser avisado de que a técnica será
dolorosa até que o entorpecimento seja alcançado
(após aproximadamente 2 minutos).
Deve ser aplicado dentro da tolerância à pintura do paciente.
Posição
Paciente
Posição corporal confortável e totalmente apoiada.
Membro totalmente apoiado.
Estrutura exposta, por exemplo, ombro girado lateralmente
para o tendão infraespinhal (Figos. 7.16A, B); girado
internamente para supraespinhal.
Ligamentos – em estiramento (Figos. 7.16C, D).
Tendões em bainha – em estiramento.
Tendões sem bainha – tensos ou curtos (
Figos. 7.16E,F).
Músculo – encurtado.
Terapeuta
Perto da estrutura.
Posição confortável.
Articulações do braço em posição neutra.
Procedimento
Contato feito entre o paddofindex ou o dedo médio.
Reforce com o dedo adjacente.
Aplique contrapressão com a outra mão.
Varra a lesão para frente e para trás usando os
grandes músculos do braço.
Certifique-se de que as pontas dos dedos do terapeuta e a pele do paciente
se movam juntas.
Uma varredura completa deve ser alcançada – até a sensação
final do tecido.
Continue por até 15 minutos (espere um efeito
entorpecente após cerca de 2 minutos).
 Técnicas de massagem CAPÍTULO 7

B
Figura 7.16 •Técnica de fricção do Cyriax ao tendão (A, B) do infraespinal, com ombro do paciente em rotação lateral;
(C, D) ligamentos coronários, joelho direito – o joelho é girado lateralmente para esticar os ligamentos;
(E, F) tendão extensor e flexor comum esquerdo.
Contínuo

123
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

D
Figura 7.16 – continuação
Contínuo

124
 Técnicas de massagem CAPÍTULO 7

F
Figura 7.16 – continuação

125
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem
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127
Esta página foi intencionalmente deixada em branco
Aplicação regional de técnicas
clássicas de massagem
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
Membro superior: o braço. . . . . . . . . . . . . . . .129
Membro superior: a mão. . . . . . . . . . . . . . .129
Membro inferior: perna e pé. . . . . . . . . .131 As
costas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137 O
pescoço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137 O
abdômen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 O
rosto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
Os movimentos básicos da massagem devem ser
adaptados aos contornos do corpo e guiados pela anatomia
subjacente (Figura 8.1). Neste capítulo, sugerimos um
formato para cada região.
Membro superior: o braço
Posicionamento do paciente
Sentado, braço apoiado sobre uma mesa.
Deitado, braço apoiado em travesseiro, apoiado na
marquesa de tratamento.
Deitado, braço elevado sobre travesseiros.
Pontos anatômicos especiais
Glândulas linfáticas: na fossa cubital na frente
do cotovelo e na axila.
Principais grupos musculares: trapézio, deltóide,
tríceps, bíceps, braquiorradial, flexores e extensores do
antebraço.
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DOI: 10.1016/B978-0-7020-3229-5.00008-6
8
Manipulações
Acariciando
Efleuragem:aplique três movimentos sobrepostos na
face flexora do antebraço com a mão direita, repita
na face extensora com a mão esquerda (Figura 8.2).
Amassar:trapézio, amassamento recíproco com as
duas mãos no deltóide (Figura 8.3), bíceps, tríceps,
antebraço e mão.
Amassar com os dedos:fibras do deltóide, entre os
músculos do antebraço, tendões do punho.
Pegando:deltóide, bíceps, tríceps (Figura 8.4),
braquiorradial.
Torcendo:tríceps (Figura 8.5), bíceps, braquiorradial.
Tremor muscular:bíceps, tríceps, braquiorradial (
Figura 8.6).
Batendo palmas:aspectos flexores e extensores do
braço e antebraço (ver Fig. 7.11).
Hackear:aspectos flexores e extensores do braço (
Figura 8.7) e antebraço.
M em bro superior: a mão
Posicionamento do paciente
Sentado, braço apoiado sobre uma mesa.
Pontos anatômicos especiais
O inchaço geralmente fica preso nos
compartimentos fibrosos da mão.
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

Frontal
Orbicular occipital
óculos
Trapézio
Orbicular
oris
Trapézio Infraespinal
Esternomastóide
Deltóide
Deltóide
Peitoral
principal

Bíceps Teres Tríceps

principal
Externo
oblíquo Latíssimo
dorso
Reto
abdômen Extensores
Flexores de de pulso
pulso e e dedos
dedos

Sartório Glúteo
Quadríceps Extensor
máximo
femoral retináculo
Isquiotibiais

Gastrocnêmio

Dorsiflexores de
tornozelo e pé

Aquiles
tendão

Figura 8.1 • Principais músculos do corpo.

As áreas entre os ossos metacarpais adjacentes Manipulações

podem necessitar de atenção especial.
A tala ou o inchaço crônico podem causar
contratura dos tecidos moles, o que exigirá
manipulações de petrissage.
A mão contém numerosos músculos e tendões que
podem estar implicados em queimaduras e cicatrizes.
Como a incapacidade resultante pode ser grave, a
massagem deve ser vigorosa.
Muitas vezes é desejável incluir o pulso numa
massagem manual (verFigura 8.11); as manipulações
podem incluir amassamento do polegar nos ossos do
carpo e petrissagem no retináculo dos flexores.
Efleuragem:para os gânglios linfáticos proximais
mais próximos com a mão inteira (Figura 8.8), dedos
individuais (Figura 8.9), entre os metacarpos,
eminências tenar e hipotenar.
Amassar:dedo amassando em dedos
individuais, polegar amassando eminência
tenar e eminência hipotenar (Figura 8.10),
entre os metacarpos. (Veja também Figura
8.11.)
Torcendo:pele no dorso da mão
(Figura 8.12), os músculos da eminência tenar (
Figura 8.13) e eminência hipotenar.

130
 Aplicação regional de técnicas clássicas de massagem CAPÍTULO 8

Os espaços anatômicos atrás dos maléolos e de ambos

os lados do tendão de Aquiles podem conter inchaço.
A face posterior do membro pode ser massageada com o
paciente deitado em decúbito ventral.

Principais grupos musculares: quadríceps, isquiotibiais,

adutores, tibiais anteriores, tríceps sural, interósseos e
as camadas do pé.

Manipulações

A perna inteira
Acariciando
Efleuragem:toda a perna; comece nos dedos dos pés e
inclua a panturrilha e a área tibial anterior, ao redor da
patela (Figura 8.14) e continue ao longo da coxa até a
virilha (Figura 8.15).

Figura 8.2 • Finalização do golpe de efleurage ao longo da
face extensora do braço. •Observe que o golpe termina na
axila.
Pegando:o dorso da mão, as eminências tenar
e hipotenar.
A coxa
Amassar:aspectos medial e lateral juntos,
aspectos anteriores e posteriores juntos.
Pegando:aspecto anterior, adutores, aspecto posterior
(com a perna girada lateralmente).
Torcendo:aspecto anterior (Figura 8.16), adutores,
aspecto posterior (com a perna girada lateralmente).
O joelho
Amassar com o dedo/polegar:ao redor da patela, ao
longo da linha articular, sobre os ligamentos
colaterais.

A perna
Membro inferior: perna e pé Amassar:amassamento com uma mão e o polegar nas
tibiais anteriores, amassamento recíproco com as duas

Posicionamento do paciente mãos na panturrilha (ver tambémFigura 8.17).

Pegando:O bezerro (Figura 8.18).
Deitado em decúbito dorsal, com a perna elevada.

Deitado em decúbito dorsal, com as pernas apoiadas em travesseiros.

O pé
Sentado na marquesa de tratamento, com as pernas
apoiadas em almofadas.
Amassar:com a mão inteira, dedo/polegar
massageando as bordas medial e lateral do pé, os
espaços interósseos (Figura 8.19), ao redor dos
Pontos anatômicos especiais maléolos, nas laterais do tendão de Aquiles.

Glândulas linfáticas: na fossa poplítea atrás do Além disso, se necessário, pode ser aplicado o seguinte:
joelho e na virilha. bater palmas, hackear, tremer os músculospara a coxa e
Joelho, patela e banda iliotibial requerem atenção panturrilha (ver Fig. 7.9),vibraçõesaté a coxa e
especial. panturrilha.

131
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

B
Figura 8.3 • (A, B) Posições das mãos para amassamento recíproco do deltóide.

132
 Aplicação regional de técnicas clássicas de massagem CAPÍTULO 8

B
Figura 8.4 • (A, B) Pegando o tríceps, a mão do terapeuta segura totalmente o músculo.

133
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

B
Figura 8.5 • (A, B) Torcendo o tríceps, as mãos do terapeuta na face extensora do braço.

134
 Aplicação regional de técnicas clássicas de massagem CAPÍTULO 8

B
Figura 8.6 • (A, B) Músculo agitando o braquiorradial. •Observe a posição da mão de apoio do terapeuta.

135
 A

Figura 8.7 • (A–C) Corte do bíceps com o antebraço do paciente supinado. •O terapeuta então pede à paciente que
pronuncie o braço e continue ao longo da face extensora, evitando proeminências ósseas.
Contínuo
 Aplicação regional de técnicas clássicas de massagem
Figura 8.7 – continuação
A parte de trás
Posicionamento do paciente
Paciente em decúbito dorsal, travesseiros embaixo do abdômen e
tornozelos
Pontos anatômicos especiais
Glândulas linfáticas: a parte inferior das costas drena
para a virilha, o tórax drena para a axila e o pescoço e a
cintura escapular drenam para o triângulo anterior do
pescoço.
Os pontos ósseos sensíveis são os processos
espinhosos, as escápulas e as costelas.
Existe uma variação natural considerável na mobilidade
da pele em diferentes partes das costas.
Os braços do paciente devem permanecer ao seu
lado; se estiverem acima ou abaixo da cabeça, a pele
do tronco fica esticada e, portanto, difícil de
massagear.
Principais grupos musculares: trapézio, rombóides,
supraespinhal, infraespinhal, eretores da espinha,
grande dorsal, quadrado lombar, glúteos.
Manipulações
Acariciando:comece na cintura escapular e
trabalhe para baixo.
Efleuragem:comece no sacro e trabalhe em seções em
direção aos gânglios linfáticos (ver Fig. 7.4).
Amassar:com a mão inteira (ver Fig. 7.5).
Amassar com o dedo/polegar:ao longo das inserções
ósseas – crista ilíaca (Figura 8.20), vertebral
CAPÍTULO 8
borda e espinha da escápula. A atenção deve ser focada
nas áreas problemáticas – inserção do levantador da
escápula no ângulo superior da escápula
(Figura 8.21).
Amassamento reforçado:glúteo (Figura 8.22), quadrado
lombar.
R olamento de pele:tórax e parte inferior das
costas (ver Fig. 7.7).
Pegando:grande dorsal (ver Fig. 7.8).
Torcendo:trapézio (Figura 8.23), parte inferior das costas, glúteos
(Figura 8.24).
Toque:como requerido.
O pescoço
Posicionamento do paciente
Prono, cabeça e corpo apoiados, conforme descrito no
Capítulo 7.
Sentado à mesa e apoiado anteriormente,
conforme descrito no Capítulo 7.
Em uma cadeira de massagem sentada.
Decúbito dorsal na marquesa de tratamento, cabeça apoiada em
travesseiros no colo do terapeuta (para dores cervicais agudas).
Deitado de lado, braço apoiado em travesseiros (dor aguda
no pescoço e no braço).
Pontos anatômicos especiais
Glândulas linfáticas: no triângulo anterior do pescoço.
A coluna cervical deve ser mantida em
posição neutra durante a massagem.
137
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

B
Figura 8.8 • (A, B) Efleuragem de toda a mão.

138
 Aplicação regional de técnicas clássicas de massagem CAPÍTULO 8

B
Figura 8.9 • (A, B) Efleuragem dos dedos.

139
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

B
Figura 8.10 • (A, B) Polegar massageando a eminência hipotenar. •A mão esquerda do terapeuta apoia a mão do
paciente.

140
 Aplicação regional de técnicas clássicas de massagem CAPÍTULO 8

Figura 8.11 • (A, B) Posição para massagear os dedos entre os tendões do punho e ao longo das bainhas dos
tendões.

141
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem
Figura 8.12 • Torcer a pele do dorso da mão.
Figura 8.13 • Torção dos músculos da eminência tenar.
A massagem profunda deve ser evitada na região
anterior do pescoço.
Evite a proximidade da glândula tireóide
(ver Capítulo 4).
Principais grupos musculares: músculos paravertebrais,
escalenos, esternocleidomastóideo, trapézio.
Manipulações
Acariciando
Efleuragem:do occipital aos gânglios linfáticos, através
do trapézio até os gânglios linfáticos, ao longo dos
escalenos até os gânglios linfáticos (Figos. 8h25 e8.26).
Amassar:com a mão inteira para os músculos
paravertebrais (Figura 8.27) e trapézio.
Amassar com os dedos:músculos paravertebrais (Figura
8.28), inserção do trapézio ao longo da linha nucal do
142
occipital, escalenos (Figura 8.29), esternocleidomastóideo e
áreas problemáticas – inserção do levantador da escápula,
nódulos, pontos-gatilho.
Pegando:fibras superiores do trapézio.
Torcendo:fibras superiores do trapézio, músculos
paravertebrais e esternocleidomastóideo (Figura 8.30).
Rolamento de pele:fibras superiores do trapézio.
O abdômen
Posicionamento do paciente
Supino, almofadas sob os joelhos para facilitar o
relaxamento dos músculos abdominais.
Paciente sentado na marquesa de tratamento, com a
cabeça inclinada a 45-ângulo para apoiar as costas do
paciente.
 Aplicação regional de técnicas clássicas de massagem CAPÍTULO 8

B
Figura 8.14 • (A, B) Effleurage ao redor da patela. •A manipulação continua na fossa poplítea.

143
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

B
Figura 8.15 • (A, B) Finalização do golpe de efleurage ao longo da perna, sendo aplicada pressão excessiva nos gânglios
linfáticos da virilha.

144
 Aplicação regional de técnicas clássicas de massagem CAPÍTULO 8

B
Figura 8.16 • (A, B) Músculo torcendo a coxa.

145
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

B
Figura 8.17 • (A, B) Pele rolando na face medial do joelho.

146
 Aplicação regional de técnicas clássicas de massagem CAPÍTULO 8

B
Figura 8.18 • (A, B) Levantamento recíproco dos músculos da panturrilha. •Observe o posicionamento da perna do paciente.

147
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

B
Figura 8.19 • (A, B) Polegar massageando os espaços interósseos do pé. •A mão do terapeuta apoia o pé.

148
 Aplicação regional de técnicas clássicas de massagem CAPÍTULO 8

B
Figura 8.20 • (A, B) Dedo massageando ao longo da crista ilíaca.

149
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

B
Figura 8.21 • (A, B) Polegar massageando a inserção do elevador da escápula no ângulo superior da escápula.

150
 Aplicação regional de técnicas clássicas de massagem CAPÍTULO 8

B
Figura 8.22 • (A, B) Amassamento reforçado dos glúteos.

151
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

B
Figura 8.23 • (A, B) Torcendo o trapézio.

152
 Aplicação regional de técnicas clássicas de massagem CAPÍTULO 8

B
Figura 8.24 • (A, B) Torcendo os glúteos.

153
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

B
Figura 8.25 • (A, B) Efleuragem do pescoço. •Observe as mãos sobrepostas do terapeuta.

154
 Aplicação regional de técnicas clássicas de massagem CAPÍTULO 8

B
Figura 8.26 • (A, B) Finalização do traço de efleurage ao longo do pescoço no triângulo anterior do pescoço, acima da
clavícula.

155
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

Figura 8.27 • (A, B) Amassamento dos músculos paravertebrais do pescoço com a mão inteira. •Para dores agudas no pescoço, a cabeça do
paciente é apoiada em um travesseiro no colo do terapeuta.

156
 Aplicação regional de técnicas clássicas de massagem CAPÍTULO 8

B
Figura 8.28 • (A, B) Dedo massageando os músculos paravertebrais.

157
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

B
Figura 8.29 • (A, B) Dedo massageando os músculos escalenos usando as pontas dos dedos.

158
 Aplicação regional de técnicas clássicas de massagem CAPÍTULO 8

B
Figura 8.30 • (A, B) Torção do esternocleidomastóideo.

159
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem
dois pontos inversos
Colo ascendente dois pontos pendentes
Ceco
cólon gmóide
Intestino delgado
Reto
Figura 8.31 • Posição superficial dos intestinos.
Pontos anatômicos especiais
Direção dos traços direcionados pela anatomia visceral
subjacente (observe que o cólon ascendente fica da
fossa ilíaca direita até as costelas, o cólon transverso
corre transversalmente sob a margem costal,
arqueando abaixo das costelas, e o cólon descendente
desce até a fossa ilíaca esquerda ; Figura 8.31).
A profundidade da massagem é ditada pela profundidade
do tecido superficial.
O cólon deve ser palpável durante a massagem.
Os órgãos podem ser deslocados se houver deformidade no
tronco.
Manipulações
Acariciando:através do abdômen (Figura 8.32) até que
ocorra o relaxamento dos músculos.
Intestino delgado
Amassar:amassar com os dedos e amassar com a
mão espalmada no abdômen (Figura 8.33).
Cólon
Acariciando profundamenteao longo da linha do cólon
ascendente, transverso e descendente (Figura 8.34).
Amassar:amassar com os dedos (Figura 8.35) e massagear
com a mão espalmada ao longo do cólon transverso
ascendente e descendente ou mover o cólon lateralmente
com as pontas dos dedos, ou na parede abdominal no início
da massagem, para dissipar o vento.
Vibrações:ao longo do cólon (Figura 8.36).
160
O rosto
Posicionamento do paciente
Em decúbito dorsal na maca de tratamento, cabeça apoiada em
travesseiro.
Em decúbito dorsal na marquesa de tratamento, cabeça apoiada
em travesseiro no colo do terapeuta.
Sentado em cadeira de encosto baixo, cabeça apoiada em
travesseiro encostado no peito do terapeuta.
Pontos anatômicos especiais
Glândulas linfáticas: os gânglios submandibulares drenam a
testa e a parte anterior da face; os nódulos parotídeos (logo
abaixo da orelha) drenam a parte lateral da face e das
pálpebras; nós submentuais (logo abaixo do queixo) drenam
o queixo. Todos esses nódulos drenam para as glândulas
cervicais profundas (Figura 8.37).
Os músculos da face são inervados pelo nervo facial
(7º nervo craniano).
Na paralisia facial (Bell), a massagem deve manter a
mobilidade dos músculos faciais.
Músculos principais: prócero, orbicular do olho e da boca,
levantador do lábio superior, levantador e depressor do
ângulo da boca, zigomático maior, bucinador,
occipitofrontal, corrugador, depressor do lábio
inferior, mentual, platisma, masseter, temporal e os
pterigóides (Figura 8.38).
Manipulações
Efleuragem:através das bochechas até as glândulas parótidas,
através da testa (Figura 8.39) descendo pelas laterais das
bochechas até os nódulos submandibulares (Figura 8.40).
Amassar com os dedos:na testa, bochechas, lábio
superior e queixo, seguindo os músculos faciais.
Evite alongar demais os músculos ou a pele.
Arrancar:arranque os tecidos suavemente nas mesmas áreas que
amassa com os dedos (Figura 8.41).
Torcendo:torção suave em uma linha contínua
sobre a testa, bochechas (Figura 8.42) e queixo.
Tocando:sobre os músculos para estimulação ou nos seios da
face para ajudar na drenagem.
Vibrações:usando apenas o dedo médio, vibre
sobre os forames onde emergem os nervos
oftálmico (forame supraorbital), maxilar (forame
infraorbital) e mandibular (forame mentual) e
sobre os seios da face.
 Aplicação regional de técnicas clássicas de massagem CAPÍTULO 8

B
Figura 8.32 • (A, B) Acariciando o abdômen.

161
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

B
Figura 8.33 • (A, B) Amassar o intestino delgado com a palma da mão.

162
 Aplicação regional de técnicas clássicas de massagem CAPÍTULO 8

B
Figura 8.34 • (A, B) Traços profundos ao longo do curso do cólon.

163
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

B
Figura 8.35 • (A, B) Dedo reforçado massageando o cólon.

164
 Aplicação regional de técnicas clássicas de massagem CAPÍTULO 8

B
Figura 8.36 • (A, B) Vibrações ao longo do curso do cólon.

165
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

Nós parótidos

Nós submandibulares
Retroauricular
(nódulos mastóides)
Nós bucais

Nós occipitais
Nós submentuais
Superficial
nódulos cervicais Nódulos cervicais anteriores

Nódulos laríngeos
Nódulos cervicais profundos
Nós traqueais

Tronco jugular
Figura 8.37 • Drenagem linfática de cabeça e pescoço.

Frontal Temporal

Orbicular do olho
Quadrado labii
superior
Masseter
Zigomático maior

Risório
Orbicular da boca

Angularis oris
Platisma

Figura 8.38 • Os músculos da expressão facial.

166
 Aplicação regional de técnicas clássicas de massagem CAPÍTULO 8

B
Figura 8.39 • (A, B) Início do traço de efleurage na testa.

167
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

B
Figura 8.40 • (A, B) Finalização do golpe de efleurage sobre os linfonodos da parótida.

168
 Aplicação regional de técnicas clássicas de massagem CAPÍTULO 8

B
Figura 8.41 • (A, B) Depilação dos tecidos da face.

169
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

B
Figura 8.42 • (A, B) Torcer as bochechas.

170
Terapias reflexas
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
Manipulação do tecido conjuntivo ........
Liberação miofascial. . . . . . . . . . . . . . . . .177
Segmentmassagem . . . . . . . . . . . . . . . . .180
Massagem periosteal. . . . . . . . . . . . . . . .180 Terapias
bioenergéticas. . . . . . . . . . . . . . . .184
Acupressão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
Reflexoterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
Este capítulo apresenta uma variedade de técnicas
especializadas que são empregadas em situações
clínicas específicas ou bastante complexas de usar.
Embora as técnicas em si possam não ser difíceis de
aprender, a sua aplicação segura requer um raciocínio
clínico sofisticado e a estrutura conceptual detalhada
para isso está fora do âmbito deste livro. É importante
enfatizar que eles são simplesmente apresentados aqui
(alguns muito brevemente) e devem ser aprendidos
com um profissional experiente.
Técnica: conectivo
manipulação de tecidos/
bindegewebsmassagem
Características
A manipulação do tecido conjuntivo (CTM) é uma terapia
manipulativa de tecidos moles que é, conceitualmente, uma
terapia reflexa. Influencia os reflexos autonômicos
cutaneoviscerais (ver Capítulo 3) para induzir o equilíbrio
entre os reflexos simpático e parassimpático.
a2011, Elsevier Ltd.
DOI: 10.1016/B978-0-7020-3229-5.00009-8
9
sistemas nervosos. Utiliza zonas de tecido conjuntivo (TC)
derivadas das zonas da pele da cabeça e das zonas musculares
171
de McKenzie. Estes são encontrados principalmente nas costas,
onde podem ser vistos e palpados. As zonas são visíveis e
palpáveis, com um certo grau de confiabilidade entre
avaliadores (Holey & Watson 1995) As zonas agudas são vistas
como áreas elevadas 'inchadas' que parecem macias ao toque,
com tensão subjacente sentida quando as camadas superficiais
são movidas para camadas mais profundas. As zonas crônicas
são reconhecidas como áreas retraídas nas quais os tecidos são
palpados como tensos e aderentes (Haase 1962). Muitas vezes
são hipersensíveis. As zonas (ver Fig. 3.7) são avaliadas para
detectar o nível de equilíbrio autonômico e problemas
funcionais específicos. Por exemplo, uma zona hepática positiva
pode indicar terapia medicamentosa recente, consumo
excessivo de álcool social ou doença. O número de zonas
visíveis e palpáveis indica a generalidade do desequilíbrio
autonômico. As zonas podem indicar o grau em que ocorreu o
desequilíbrio ou podem informar a progressão do tratamento
ou a localização dos golpes a serem aplicados, ou podem
indicar precauções. Uma manipulação de estiramento específica
é aplicada à camada fascial e acredita-se que estimule os
reflexos cutaneoviscerais segmentares e suprassegmentares.
Todas as estruturas que compartilham a mesma inervação
segmentar espinhal são estimuladas através do sistema
nervoso autônomo (SNA), resultando em efeitos que incluem
vasodilatação e alterações no tônus da musculatura lisa. Os
efeitos suprassegmentais são mediados na medula e são
alcançados efeitos fisiológicos mais amplos, como melhor
equilíbrio entre os dois componentes do SNA, equilíbrio
endócrino e hormonal e níveis elevados de beta-endorfina.
Produz uma sensação de bem-estar e maior flexibilidade.
 Aplicação prática da massagem
A CTM deve ser aplicada habilmente na interface
correta do tecido e deve começar no sacro para evitar
reações autonômicas adversas. A progressão dos
AVC depende dos objetivos do tratamento e do
raciocínio clínico. A técnica e sua aplicação clínica
devem ser aprendidas com um profissional experiente.
Os pacientes que podem se beneficiar deste tratamento são
aqueles com:
• Problemas músculo-esqueléticos mecânicos locais, por
exemplo, cicatrizes ou dores nas canelas;
• Problemas hormonais, por exemplo mulheres com
sintomas da menopausa ou menstruais;
• Problemas viscerais, por exemplo distúrbios intestinais;
e reações reflexas autonômicas.
• Problemas autonômicos, por exemplo, síndrome de dor
regional complexa, dor intratável na raiz nervosa.
A aplicação das diferentes técnicas depende das
necessidades individuais do paciente. Geralmente, o
terapeuta pretende usar a técnica fascial. Se for usado de
forma inadequada, podem ocorrer reações adversas, como
desmaios. A 'seção básica' deve ser tratada primeiro para
induzir uma resposta parassimpática, para preparar o
corpo para a estimulação dos dermátomos simpáticos. As
camadas superficiais devem ser preparadas primeiro. Os
golpes preparatórios são geralmente usados inicialmente
e muitas vezes são clinicamente eficazes por si só. O
tratamento progride trabalhando de superficial a profundo
e de caudal a cefálico. Deve-se ter cuidado para não tratar
excessivamente, devido à possibilidade de produzir reações
adversas. O tratamento deve ser sempre confortável e
nunca doloroso.
Categorias—Preparatória
Traços: Técnica Fascial; Técnica
da Pele; Técnica Subcutânea;
Técnica Plana
Manipulação: fascial (fazien)
técnica
Propósito
Para reduzir a tensão fascial.
Para reduzir alterações trofedematosas em áreas zonais.
Para melhorar a função visceral.
Para promover o equilíbrio do nível de fluidos.
172
Alcançar o equilíbrio entre os sistemas
nervosos simpático e parassimpático.
Para reduzir a dor mantida com simpatia. Para
aumentar a circulação.
Para produzir uma sensação de bem-estar. Aumentar
a flexibilidade local e geral. Para melhorar a função
hormonal e endócrina. Para aumentar a circulação.
Procedimento
Este é o CTM 'adequado', que produz fortes
A ponta do terceiro dedo do terapeuta entra em
contato com a pele (Figura 9.1A).
O dedo é reforçado pelo dedo anular.
A articulação interfalângica distal é flexionada, para
reunir a folga superficialmente nos tecidos.
O terapeuta deve então empurrar até a sensação final
usando a mão e o braço para exercer um efeito de tração na
camada fascial.
Cada golpe deve ser realizado na direção
palmar ou radial da mão operada.
O golpe deve ser direcionado com precisão para a
interface correta do tecido.
Os tecidos devem ser adequadamente preparados
por técnicas preparatórias para produzir o efeito
desejado.
Cada golpe deve produzir uma sensação de corte e uma
resposta tripla, ou ocorrerão reações adversas.
Todos os golpes devem estar dentro da tolerância ao
desconforto do paciente.
Os golpesdevecomece no sacro.
A progressão dos AVCs depende da resposta
individual do paciente e dos objetivos do
tratamento: eles podem ser ditados pelas zonas,
relações segmentares e compreensão dos
processos patológicos subjacentes.
Manipulação: pele (haut)
técnica
Propósito
Isto deve ser usado durante a técnica fascial quando a
maioria dos golpes produz a reação normal de “corte”,
para garantir a uniformidade da reação.
A técnica da pele é aplicada a uma área localizada onde
se torna difícil obter uma resposta clara de “corte”.
 A

B
Figura 9.1 • Manipulação do tecido conjuntivo: (A, B) técnica fascial (fazien); (C, D) técnica de pele (haut); (E, F)
técnica rasa (flashge); (G, H) técnica subcutânea (unterhaut).
Contínuo
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

Figura 9.1 – continuação

Contínuo

174
 Terapias reflexas CAPÍTULO 9

Figura 9.1 – continuação

Contínuo

175
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

Figura 9.1 – continuação

176
 Terapias reflexas CAPÍTULO 9

Procedimento Procedimento
O terapeuta coloca todos os quatro dedospontasna pele O paciente fica deitado.
onde o tratamento é necessário (Figos. 9.1C, D). O terapeuta fica ao lado do tronco do
As pontas dos dedos são levemente e rapidamente escovadas paciente.
sobre a superfície da pele. O terapeuta coloca as pontas dos dedos de
A técnica fascial é então repetida e agora deve ambas as mãos levemente sobre a pele
produzir a sensação de corte. (Figos. 9.1G,H).
As pontas dos dedos afundam na camada subcutânea.
Manipulação: plana ( Pequenos movimentos de empurrar são feitos na
direção cefálica.
piscando) técnica
A pele é movimentada com os dedos e o
estímulo deve permanecer nesta camada.
Propósito
Os golpes podem progredir sobre a área que requer
Para ser usado onde há inchaço subcutâneo e tratamento ou sobre uma área implicada num efeito
a técnica fascial é incapaz de produzir a reflexo desejado.
sensação de “corte”.

Procedimento
Técnica: liberação miofascial
O paciente deve estar deitado de lado. O
terapeuta senta-se atrás do paciente. Características
Os polegares do terapeuta são flexionados, as
Uma técnica de alongamento que reconhece e utiliza
unhas colocadas juntas e as pontas enganchadas o ritmo craniossacral.
sob os tecidos subcutâneos na sua inserção na
O ritmo craniossacral, que se acredita ser uma pulsação
borda sacral (Figos. 9.1E,F).
do líquido cefalorraquidiano, está particularmente
Os dedos do terapeuta estão espalhados sobre a envolvido na liberação da base do crânio, do tubo dural
pele, que puxam suavemente em direção aos e dos diafragmas pélvicos e respiratórios.
polegares.
Os polegares são afastados, em direção aos dedos,
O aperto da miofáscia é identificado pela
aplicando um alongamento na fáscia,paraa sensação
palpação.
final do movimento.
O alongamento passivo ao longo da direção das fibras
Não estiqueema sensação final exercendo uma
musculares é seguido por uma retenção, até que a liberação
pressão excessiva, para produzir uma reação de
seja sentida e o processo é repetido até que não haja mais
'corte'.
liberação.
Proceda os movimentos na seguinte ordem: ao
Pode ocorrer liberação somatoemocional, por isso é
longo da borda sacral, ao longo dos eretores da
importante que o terapeuta esteja qualificado para
espinha (ambas as bordas), ao longo da borda
trabalhar e apoiar essa liberação, ou atuar dentro de
vertebral da escápula e ao longo do trocânter uma equipe multidisciplinar.
maior.

Procedimento
Um alongamento longitudinal é aplicado ao longo
Manipulação: subcutânea da direção das fibras musculares por:
(inferior)técnica 1.Aplicar as pontas dos dedos do terapeuta sobre a
pele e afastar os dedos da pele subjacente;
Propósito 2.Colocar as mãos cruzadas sobre a pele, exercendo
Deve ser usado quando os tecidos estão pressão através da borda ulnar das mãos e
extremamente sensíveis e incapazes de tolerar outras separando as mãos para esticar a pele subjacente
técnicas. (Figos. 9.2A,B);

177
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

B
Figura 9.2 • (A, B) Técnica de liberação miofascial com as mãos cruzadas; (C, D) liberação miofascial longitudinal.
Contínuo

178
 Terapias reflexas CAPÍTULO 9

Figura 9.2 – continuação

179
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem
3. Agarrando firmemente o membro e puxando ao
longo de seu longo eixo, o músculo a ser alongado
dita a posição das articulações (ex. rotação interna
com adução); e
4. Aumentar a localização de um alongamento
longitudinal colocando uma mão na borda proximal
do músculo sob alongamento (Figos. 9,2C, D).
Técnica: massagem segmentada
Características
Eficaz como técnica reflexa.
Funciona estimulando o SNA através da pele por um
mecanismo semelhante ao do CTM.
É particularmente eficaz nos pontos de
sensibilidade máxima das zonas CT.
Tem um efeito mais suave e gradual que o CTM,
atuando predominantemente na camada
subcutânea, mas também na camada fascial e
no periósteo.
Produz um forte efeito parassimpático e é menos
provável que produza uma reação adversa.
Uma grande variedade de técnicas está incluída, algumas
das quais relacionadas aos segmentos espinhais e outras
aos dermátomos dos membros.
A avaliação do paciente envolve acariciar
segmentarmente com as pontas dos polegares; é
produzida uma 'reação paradoxal' que deixa linhas
brancas em vez da resposta tripla do CTM.
Se a pele não se mover ou reagir adequadamente,
serão realizadas vibrações.
Propósito
Produzir uma reação parassimpática,
promovendo uma sensação de relaxamento e
bem estar.
Influenciar outras funções ou estruturas dentro do
mesmo segmento espinhal e estimular reflexos
cutaneoviscerais.
Para reduzir a dor.
Para aumentar a circulação.
Manipulações de segmentação
Os nomes dessas manipulações não são
facilmente traduzidos do alemão e isso não será
tentado aqui.
180
Procedimento 1
O paciente senta-se em um banquinho, com a pelve inclinada para a frente
para sentar-se nas tuberosidades isquiáticas.
A terapeuta senta-se atrás e coloca as mãos em
volta das cristas ilíacas do paciente.
As pontas dos polegares do terapeuta são colocadas na pele na
borda dos eretores da espinha e empurradas para dentro da
camada muscular.
Os polegares estão afastados da coluna (
Figos. 9.3A, B).
As mãos progridem gradualmente em direção cranial, circulando
em cada segmento da coluna vertebral.
Procedimento 2
O paciente senta-se em uma cadeira e recosta-se
no terapeuta, que está atrás.
A cabeça do paciente é apoiada no terapeuta.
A terapeuta coloca as pontas dos dedos na testa
do paciente, com as unhas de cada mão voltadas
para trás (Figos. 9,4C, D).
Pequenos círculos claros são seguidos com as pontas
dos dedos.
A pele deve mover-se com os dedos; não deve
haver deslizamento sobre a pele.
Procedimento 3
O paciente está sentado ereto.
O terapeuta fica atrás e segura a ponta do
ombro do paciente.
A outra mão desliza por baixo da escápula, com
os dedos no redondo menor e o polegar sob a
escápula.
O comprimento da inserção rombóide é
amassado com o polegar (no periósteo) na borda
vertebral da escápula.
A técnica é então modificada para que a mão fique
girada e pequenos movimentos circulares sejam
aplicados na superfície inferior da escápula (Figos.
9.4E,F).
Técnica: periosteal
massagem
Características
Atua muito especificamente no periósteo.
Pequenos círculos estacionários são circunscritos.
Utiliza um efeito reflexo.
 Terapias reflexas CAPÍTULO 9

B
Figura 9.3 • Massagem segmentada: (A, B) círculo do polegar; (C, D) da testa; (E, F) da superfície inferior da
escápula.
Contínuo

181
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

Figura 9.3 – continuação

Contínuo

182
 E

Figura 9.3 – continuação

SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

Pulmão Intestino grosso

Pericárdio Aquecedor triplo

Coração Intestino delgado

Baço Vesícula biliar

Fígado Bexiga
Rim Estômago

A B
Figura 9.4 • Meridianos principais de (A) os aspectos anterior e medial e (B) os aspectos posterior e lateral do corpo. • (A) Linha tracejada curta
– pulmão; linha pontilhada – pericárdio; longa linha tracejada – coração; linha sólida – baço; linha pontilhada – fígado; traço agudo linha
pontilhada - rim. (B) Linha tracejada curta – intestino grosso; linha tracejada pontilhada - aquecedor triplo; linha tracejada longa – intestino
delgado; traço agudo linha pontilhada - estômago; linha pontilhada – bexiga; linha sólida – vesícula biliar.

Propósito A pressão é aumentada através deste ponto até

Reduz a dor. atingir o periósteo.
São realizados pequenos movimentos circulares
Estimula o SNA através dos pontos máximos das
com a mão, mantendo a pressão para garantir
zonas reflexas.
que a junta não deslize sobre a pele (2 minutos).

Procedimento
A terapeuta flexiona todas as articulações do dedo
indicador.
O contato é feito entre a borda ulnar da
articulação interfalângica proximal do dedo
indicador e o ponto a ser tratado.
Terapias bioenergéticas
Um número crescente de terapeutas incorpora o que
passou a ser conhecido como “cura bioenergética” em seu
sistema preferido de massagem ou terapia de toque. Esse

184

provavelmente se deve a uma coleção emergente de
evidências sobre a biologia da energia humana.
Embora, historicamente, mais atenção tenha sido dada
pela comunidade médica aos factores químicos da
comunicação biológica humana, também se especula
que os factores eléctricos e electrónicos podem ter igual
importância.Oschman 2000a). Claramente, uma
intervenção terapêutica na natureza da cura
bioenergética é de caráter totalmente diferente das
terapias tradicionalmente utilizadas na medicina
ortodoxa. Cria um novo paradigma em relação aos
limites do holismo.
Muito concisamente, uma explicação aceita da cura
bioenergética é que as intenções do terapeuta podem criar
padrões específicos de atividade elétrica e magnética em
seu próprio sistema nervoso, que podem interagir ou
influenciar a atividade elétrica e magnética do paciente. A
evidência dos campos de energia humanos, como acontece
com qualquer entidade física, não está em disputa. Seto e
colegas de trabalho (1992)detectou grandes campos
biomagnéticos emanados de mãos humanas, confirmando
o trabalho anterior deZimmermann (1990). Os campos
estão na faixa de frequência de 0,3 a 30 Hz, a mesma
frequência das ondas cerebrais. É bem aceito que uma
frequência de campos magnéticos pulsantes de 7 Hz pode
estimular o crescimento do osso após uma fratura, um
evento iniciado terapeuticamente por um dispositivo
médico. Pensa-se que estimulação semelhante pode
ocorrer com nervos (2 Hz), pele e fibroblastos (15 Hz) e
ligamentos (10 Hz) (Oschman 2000b), mas a relevância
disso para a interação terapeuta/cliente não é clara, mas
controversa.
Embora o mecanismo proposto para a cura
bioenergética seja especulativo, existem muitos tipos de
intervenção de cura sendo praticados onde o foco é a
intenção do terapeuta de afetar, por exemplo, em reiki,
cura pela fé, cura espiritual, cura psi, terapia
bioenergética e toque terapêutico. Estas terapias estão
a ser aceites na medicina convencional, particularmente
na oncologia e nos cuidados paliativos, embora pela
sensação de bem-estar e esperança que induzem, e não
por qualquer efeito bioenergético específico. A sua
utilização justifica-se devido ao grande número de
estudos relatados que demonstraram que as terapias
bioenergéticas (ou “cura”) são eficazes, fornecendo
assim uma base de evidências.Benor (1993, 1994)
conduziu uma revisão abrangente da literatura de 131
ensaios onde os padrões de pesquisa alcançaram
protocolos modernos. Destes ensaios, 59% relataram
um resultado estatisticamente significativo,
consideravelmente mais do que seria esperado que
ocorresse por acaso.
Terapias reflexas CAPÍTULO 9
Acupressão
As terapias orientais, em particular a acupuntura, a
acupressão e o shiatsu, utilizam efeitos reflexos para
auxiliar no diagnóstico e tratamento.
Meridianos
Na Medicina Tradicional Chinesa existem 12 canais
principais (meridianos) do corpo nos quaischi (energia
ou força vital) circula (Figura 9.4). Os meridianos são
pareados e nomeados de acordo com os órgãos aos
quais estão conectados: o Pulmão e o Intestino Grosso;
o Estômago e o Baço; o Coração e o Intestino Delgado;
a Bexiga Urinária e os Rins; o Pericárdio e Triplo
Aquecedor; a vesícula biliar e o fígado.
De cada par, um canal éyine o outro é yang,
refletindo o conceito de equilíbrio entre um estado de
energia negativo e um positivo. Quando o yin e o yang
estão em equilíbrio dinâmico, isso se reflete em um
corpo e uma mente saudáveis; se o yin e o yang estão
desequilibrados, isso denota um estado de problemas
de saúde do indivíduo.
Os canais ligam os órgãos e interagem entre si, e
também há regiões onde correm próximos à superfície
do corpo. Estas regiões superficiais muitas vezes
coincidem com depressões intermusculares ou
intertendinosas, que são facilmente palpadas por um
terapeuta treinado. Os pontos de acupuntura estão
situados ao longo dos canais. Acredita-se que os pontos
sejam tridimensionais; isto é, não estão apenas na
superfície da pele, mas também se estendem a uma
profundidade variável nos tecidos subjacentes. Eles
também têm uma resistência elétrica diferente daquela
do tecido circundante. A importância dos acupontos é
que eles oferecem um meio de acesso aos canais, cuja
energia pode então ser alterada pela aplicação de
diversas modalidades de tratamento, por exemplo,
agulhamento, pressão digital, corrente elétrica, laser ou
moxabustão.
Embora não haja evidências definitivas (em termos
ocidentais) da existência ou inexistência dos canais, há um
crescente corpo de pesquisas que apoiam afirmações de
que a estimulação de pontos de acupuntura pode causar
alterações neuro-humorais e químicas. Por exemplo, foi
demonstrado que a estimulação de pontos de acupuntura
produz efeitos analgésicos significativos quando
comparados com não-pontos de acupuntura (Chapman e
cols. 1977); estimular um ponto de acupuntura próximo ao
pulso pode reduzir náuseas e vômitos em pacientes no pós-
operatório (Dundee e outros 1986).
185
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem
A acupuntura está sendo cada vez mais usada por manipulação e alguns propõem que os médicos
ortodoxos ocidentais canalizem para aliviar deve ser tonificado ou sedado, dependendo do diagnóstico,
dor. Acredita-se que influencie o mecanismo da que pode ser de excesso ou deficiência de yin ou excesso
porta da dor e provoque a liberação de opiáceos ou deficiência de yang. A teoria yin-yang baseia-se na
analgésicos endógenos. crença de que todas as qualidades contêm o potencial do
Verificou-se que a resistência ôhmica é geralmente
menor nos pontos de acupuntura em relação às áreas
circundantes da pele. O fenômeno é utilizado pelos
praticantes da terapia de acupuntura Ryodoraku, com
base na crença de que os pontos de alta condutância
correspondem ao aumento da excitabilidade dos nervos
simpáticos. Há, no entanto, alguma discordância quanto
ao significado da diferença na condutância eléctrica,
uma vez que esta também pode ser influenciada pela
excitação autonómica. (Pesquisadores chineses
encontraram uma correlação entre pontos de
acupuntura e nervos.)
Embora ainda não tenham sido encontrados mecanismos
completos para as alterações produzidas pela estimulação de
pontos de acupuntura, existe um vasto conjunto de evidências
empíricas que apoiam a sua eficácia clínica.
Prática
O terapeuta deve pelo menos estar ciente de que existem
muitos tipos de pontos reflexos sugeridos por diversas
escolas de medicina; ela deve ter cuidado com a presença
deles e com os possíveis efeitos de manipulá-los.
Alternativamente, tendo avaliado o paciente individual e
tomado decisões relativas aos objetivos do tratamento, ele
pode escolher um tipo específico de massagem reflexa com
a intenção de ter um efeito fisiológico e terapêutico mais
amplo, em vez de um efeito mecânico puramente local. Por
exemplo, ela também pode optar por incorporar o seu
poder terapêutico como parte integrante de um tratamento
de massagem, como na massagem dos pontos reflexos dos
pés (reflexologia) para um efeito mecânico local combinado
e um efeito reflexo mais amplo (ver Figura 9.9).
A acupressão é outro exemplo de terapia que foi
trazida do Oriente para o Ocidente. Os primeiros
textos chineses indicam que a prática de aplicar
pressão com os dedos em pontos do corpo é
anterior à prática da acupuntura.
A técnica é descrita como micromassagem chinesa,
pressionando o Tsubo (shiatsu) ou acupressão. Embora
as filosofias e práticas sejam diferentes, todas têm em
comum um sistema de canais (meridianos) e a
manipulação de pontos ao longo dos canais para
efetuar uma mudança no equilíbrio de energia. As
diferentes escolas defendem vários métodos de
186
seu oposto. Yin está associado a atributos como
passividade, frio e repouso, enquanto yang está associado
a atividade, calor e estimulação (Kaptchuk 1983). Quando o
yin e o yang estão em equilíbrio, presume-se que a pessoa
esteja em ótimo estado de saúde; inversamente, existe um
estado de problemas de saúde quando estão
desequilibrados. A maioria dos sistemas concorda que,
numa condição em que o yin está esgotado, o tratamento
deve ter como objetivo a tonificação; isso é feito
trabalhando ao longo do canal na direção do fluxo de
energia, usando uma pressão lenta e suave. Se a condição
for considerada yang, o objetivo do tratamento é a
sedação; isto é conseguido trabalhando contra o fluxo de
energia mais rapidamente e com maior pressão.
O terapeuta geralmente usa a ponta do dedo ou polegar
para aplicar a pressão. Alguns escritores afirmam que isso
ocorre porque existe uma relativa neutralidade elétrica no
final do dígito, sendo o local onde o yin e o yang estão em
equilíbrio (Lavier 1977). Quer seja assim ou não, os dígitos
são claramente as ferramentas de escolha. Porém, em
regiões do corpo cobertas por espessas camadas
musculares ou fasciais, e que não apresentam baixo limiar
de dor para pressão, pode-se utilizar o cotovelo ou a
articulação do dedo para aplicar a pressão, que deve estar
sempre dentro da tolerância do paciente. Tal como
acontece com a acupuntura, o objetivo do tratamento pode
ser reduzir a dor, aliviar os sintomas da doença e promover
um equilíbrio para manter ou restaurar a saúde. Os pontos
de acupuntura não devem ser tratados excessivamente e
geralmente é recomendado que os pontos locais sejam
pressionados por até 1 minuto, enquanto os pontos mais
distais podem ser mantidos por até 3 minutos.
Cuidados e contra-indicações
É necessário cuidado ao trabalhar com pontos de
acupuntura devido aos potenciais efeitos reflexos. Se a
acupressão for utilizada como método de alívio da dor em
distúrbios musculoesqueléticos, o terapeuta deve estar
ciente da possibilidade de estimular efeitos viscerais e
autonômicos complexos. Por esta razão, a acupressão não
deve ser utilizada em pacientes com doenças cardíacas e
outros distúrbios viscerais graves. Também não deve ser
usado para o tratamento de qualquer estado de doença, a
menos que o terapeuta seja devidamente qualificado.
 Terapias reflexas CAPÍTULO 9

Manipulação: acupressão Vista lateral (Figura 9.6)

Procedimento
Não há necessidade de o paciente tirar a roupa
para acupressão. Porém, se o terapeuta confiar
na palpação para encontrar os pontos, a roupa
deverá ser retirada.
O paciente está deitado ou sentado em uma posição
confortável.
A área do corpo a ser tratada é apoiada.
Método 1
O terapeuta entra em contato com a pele sobre o
acuponto com a ponta do dedo ou polegar. O dígito é
mantido estacionário enquanto a pressão aumenta
gradualmente. A pressão é mantida dentro da tolerância
do paciente.
Método 2
O terapeuta utiliza a ponta do dedo ou
VG 20
Localização:Na linha mediana da cabeça, cortada ao meio
por uma linha que une os pontos mais altos das orelhas.
Indicação:Ponto psicologicamente eficaz, efeito sedativo
e harmonizador geral, bom para fraqueza de memória,
dores de cabeça. Não deve ser usado se o paciente for
hipertenso.
GB 20
Localização:Em uma depressão inferior ao occipital,
entre as origens do esternocleidomastóideo e do
trapézio.
Indicação:Resfriado comum, dores de cabeça occipitais,
torcicolo, vertigens.
GB 21
Localização:No ponto mais alto do ombro, acima do
ângulo da primeira costela.
Indicação:Dor nos ombros e parte superior das costas, rigidez no

polegar e, mantendo contato com a pele, faz pescoço.

pequenos movimentos rotatórios

GB 25
(Figos. 9,5A, B).
Localização:Na ponta da borda inferior da décima

Método 3 segunda costela.

O terapeuta bate no acuponto com um ou dois Indicação:Neuralgia intercostal.

dedos.
Método 4
Sobre camadas musculares ou fasciais espessas, o terapeuta
pode usar uma junta (Figos. 9,5°C, D) ou o cotovelo (Figos.
9.5E,F) para aplicar pressão.
Localização dos pontos de acupuntura
Devido à variação anatômica individual, algumas das
localizações dos pontos de acupuntura são melhor
descritas com referência aocun.Esta é uma unidade de
medida baseada na anatomia do paciente. Assim, 1 cun
é a distância entre as pregas da articulação
interfalângica distal e proximal do dedo médio do
paciente (o comprimento da falange média desse dedo).
A largura dos dedos indicador e médio, ao nível da
articulação interfalângica distal, quando os dedos são
aduzidos, é de 1,5 cun. A largura dos quatro dedos do
paciente, no nível da articulação interfalângica proximal
quando os dedos são aduzidos, é de 3 cun.
A seguir estão os pontos comumente usados na massagem
de acupressão.
GB 30
Localização:Em uma depressão lateral ao
trocânter maior.
Indicação:Dor lombar, dor no quadril, ciática.
GB 31
Localização:Na borda lateral da coxa, onde a
ponta do segundo dedo toca quando em pé.
Indicação:Dores e dores nas pernas.
GB 34
Localização:Na depressão anterior e inferior à
cabeça da fíbula.
Indicação:Um ponto influente para músculos e tendões em
qualquer parte do corpo; também dor no tornozelo, dor no
joelho, transtornos mentais.
GB 39
Localização:3 cun acima da ponta do maléolo
lateral, entre a borda posterior da fíbula e os
tendões fibular longo e curto.
Indicação:Espondilite cervical, torcicolo,
tendinite de Aquiles, torção de tornozelo.

187
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

B
Figura 9.5 • Estimulação de acupontos: (A, B) Com os polegares fazendo pequenos movimentos rotatórios; (C, D) usando a
junta; (E, F) usando o cotovelo.
Contínuo

188
 Terapias reflexas CAPÍTULO 9

Figura 9.5 – continuação

Contínuo

189
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

Figura 9.5 – continuação

190
 Terapias reflexas CAPÍTULO 9

1 Ki 3
Localização:A meio caminho entre o tendão de
Aquiles e a ponta do maléolo medial.
Indicação:Problemas de bexiga e menstruais.
2
Lateral Ki 7
1. GV. 20 Localização:2 cun acima da ponta do maléolo
2. GB. 20 medial, na borda anterior do tendão de Aquiles.
3. GB. 21
3
4GB. 25 Indicação:Depressão mental, suores noturnos,
5. GB. 30 cistite.
6. GB. 31
7. GB. 34 Ki 8
8. GB. 39 Localização:0,5 cun anterior ao Ki 7 na borda
18
9. GB. 40 posterior da tíbia.
10. GB. 41 Indicação:Depressão mental, distúrbios da bexiga
4 11. Qui. 3 urinária.
12. Qui. 8
13. Qui. 7
17 Sp 6
14. Sp. 6
Localização:3 cun acima do maléolo medial,
15. Sp. 9
5 ligeiramente posterior à borda da tíbia.
16. Sp. 10
Indicação:Dor nos tornozelos, dor relacionada à
17. Pe. 6
18. Pe. 3 menstruação, noctúria, depressão mental,
6 insônia, síndrome da fadiga crônica.
16
Sp 9
Localização:Na depressão inferior ao côndilo
medial na borda posterior da tíbia.
15 7
Indicação:Problemas locais na articulação do joelho,
menstruação irregular, enurese.

Sp 10
8 Localização:No ponto mais alto do vasto
14 13 9 medial, 2 cun proximal à borda superior da
12
patela.
11 Indicação:Distúrbios mentais, dores menstruais,
10
coceira na pele, distúrbios urogenitais.
Figura 9.6 • Localização dos pontos de acupuntura comumente usados:
vista lateral. P6
Localização:2 cun proximal à prega transversa do
GB 40 punho, entre os tendões do flexor radial do carpo
Localização:Na depressão inferior ao maléolo e do palmar longo.
lateral posterior ao tendão extensor dos dedos. Indicação:Problemas gástricos, náuseas,

Indicação:Dor nas pernas, artrite, problemas nos tecidos ansiedade.

moles ao redor do tornozelo.

P3
GB 41 Localização:Meio da dobra do cotovelo no lado medial do
Localização:Na depressão distal à base do tendão do bíceps braquial.
quarto e quinto metatarsos. Indicação:Palpitações, dor anginosa, transtornos
Indicação:Dor na mão e no pulso, dores de cabeça. mentais.

191
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem

Vista Posterior (Figura 9.7) Indicação:Obstrução nasal, dor de cabeça,

espondilose cervical.
VG 14
Localização:Entre os processos espinhosos de Bl 11
C7 e T1. Localização:1,5 cun lateral à borda inferior do
Indicação:Dores de cabeça, espondilose cervical, processo espinhoso de T1.
torcicolo, transtorno mental, depressão. Indicação:Dor no ombro, dor no pescoço.

VG 4 Bl 15
Localização:Entre os processos espinhosos Localização:1,5 cun lateral à borda inferior do
de L2 e L3. processo espinhoso de T5.
Indicação:Zumbido, dor lombar, ciática. Indicação:Distúrbios torácicos crônicos, dor anginosa,
transtornos mentais.
Bl 10
Localização:1,3 cun lateral à linha média na Bl 20
articulação vertebral C1-C2. Localização:1,5 cun lateral à borda inferior do
processo espinhoso de T11.
Indicação:Dor abdominal.
Bl 22
Localização:1,5 cun lateral à borda inferior do
processo espinhoso de L1.
Indicação:Dor lombar, fadiga geral.
Bl 23
Localização:1,5 cun lateral à borda inferior do
processo espinhoso de L2.
Indicação:Diminuição de energia, dor lombar, ciática.

Bl 25
Localização:1,5 cun lateral à borda inferior do
processo espinhoso de L4.
Indicação:Dor lombar, ciática, prisão de ventre.
Bl 27
Localização:No nível do primeiro forame sacral,
1,5 cun lateral à linha média.
Indicação:Dor lombar, ciática, distúrbios
intestinais.
Bl 40
Localização:No ponto médio da prega
poplítea transversa.
Indicação:Ciática, dor lombar.
Bl 57
Localização:Na linha média da panturrilha, na
junção musculotendínea do gastrocnêmio.
Indicação:Ciática, espasmo muscular nas pernas.

Bl 60
Localização:No ponto médio de uma linha
Figura 9.7 • Localização dos pontos de acupuntura comumente horizontal que conecta o ponto mais alto do
usados: vista posterior. maléolo medial e o tendão de Aquiles.

192
 Terapias reflexas CAPÍTULO 9

Indicação:Dor local, ciática, dor lombar, Capítulo 14

espondilite cervical, tendinite de Aquiles.
SI 3
Localização:Com a mão fechada, esse ponto
está na prega transversal logo proximal à
cabeça da quinta articulação
metacarpofalângica.
Indicação:Zumbido, dores de cabeça, torcicolo.
SI 6
Localização:Na depressão do lado radial do
processo estilóide da ulna.
Indicação:Articulações doloridas ou rígidas no braço ou
pescoço.
Localização:Com o braço abduzido a 90-, o
ponto está na depressão dorsal ao tubérculo
maior do úmero.
Indicação:Dores nas articulações do ombro, dor no braço.
Vista anterior (Figura 9.8) LI
20
Localização:Entre o sulco nasolabial e a asa
nasal.
Indicação:Neuralgia do trigêmeo, tensão dos
músculos faciais, dor de dente.

SI 11
Localização:Numa depressão no centro da
fossa infraescapular.
Indicação:Dor nos ombros e na parte superior das costas.

LI 15
Localização:Com o braço abduzido, o ponto está
localizado na borda ântero-inferior da articulação
acromioclavicular.

LI 11
Localização:Com o cotovelo flexionado a 90-, o ponto
está na extremidade lateral da prega cubital transversa.

Indicação:Ponto de aprimoramento
imunológico, dor local no cotovelo,
depressão, fadiga geral.

LI 4
Localização:No ponto mais alto do adutor do polegar
com o polegar aduzido.
Indicação:Dor de dente, dor no rosto, dor de cabeça.

º3
Localização:No dorso da mão, entre o quarto e
o quinto metacarpos e proximal às articulações
metacarpofalângicas.
Indicação:Distúrbios de ouvido, dores nas mãos,
transtorno mental.

º5
Localização:2 cun proximal à prega dorsal
do punho, entre a ulna e o rádio.
Indicação:Dor no braço e na mão, torcicolo, dor de Figura 9.8 • Localização dos pontos de acupuntura comumente usados:
cabeça. vista anterior.

193
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem
CV 12
Localização:Na linha média, a meio caminho
entre a borda inferior do apêndice xifóide e o
umbigo.
Indicação:Náuseas, vómitos, diarreia,
distensão abdominal.
CV 7
Localização:1 cun abaixo do umbigo.
Indicação:Menstruação irregular.
CV 6
Localização:Na linha média, 1,5 cun abaixo do
umbigo.
Indicação:Juntamente com Sp 6 e St 36 é um
ponto geral de tonificação para fadiga crônica e
depressão.
CV 4
Localização:Na linha média, 3 cun abaixo do umbigo.
Indicação:Dismenorreia, cistite, enurese,
depressão.
Santo 34
Localização:3 cun superior à borda
superolateral da patela.
Indicação:Dor no joelho, dor abdominal.
Santo 36
Localização:0,5 tsun lateral ao tubérculo tibial e 3
tsun inferior ao planalto tibial.
Indicação:Alívio geral da dor, depressão.
Santo 44
Localização:0,5 cun proximal à rede entre o
segundo e o terceiro metatarsos.
Indicação:Dor de cabeça, dor de dente, dor
abdominal.
Vida 3
Localização:2 cun proximal à rede entre o
primeiro e o segundo metatarsos.
Indicação:Dor de cabeça, distúrbios oculares,
distúrbios mentais.
Vida 8
Localização:Em uma depressão na extremidade medial
da prega poplítea transversa.
Indicação:Distúrbios da articulação do joelho, dor nas
pernas, dismenorreia.
194
H7
Localização:Na prega transversa do punho, na
depressão do lado radial do flexor ulnar do carpo.
Indicação:Estresse, ansiedade, insônia, irritabilidade.
H5
Localização:1 cun proximal a H 7, no lado radial do
flexor ulnar do carpo.
Indicação:Dor no pulso, insônia, transtorno
mental.
H3
Localização:Com o cotovelo flexionado, a meio
caminho entre o final da prega cubital e o
epicôndilo medial do úmero.
Indicação:Cotovelo de tenista, ansiedade, irritabilidade.
Lu 5
Localização:Na prega cubital lateral ao
tendão do bíceps.
Indicação:Cotovelo de tenista, dor de garganta, doença
pulmonar.
Lu 7
Localização:1,5 cun proximal à prega transversal
do punho na borda radial.
Indicação:Resfriado comum, dor de cabeça, distúrbios
respiratórios, dor ou tensão nos músculos do pescoço.
Lu 9
Localização:Na extremidade radial da prega anterior
do punho, lateral à artéria radial.
Indicação:Útil para reanimar uma pessoa que
desmaiou, influenciando em distúrbios circulatórios
como arteriosclerose e claudicação intermitente.
Técnica: reflexoterapia
Propósito
A reflexoterapia também é um exemplo de terapia antiga que se
originou no Oriente. É conhecida também como reflexoterapia,
reflexologia ou terapia de zona. Os reflexologistas acreditam que
cada área do corpo é representada por zonas nos pés e que os pés
podem ser usados como uma ferramenta de diagnóstico para
descobrir desequilíbrios. O terapeuta trata a área relevante para
produzir uma resposta reflexa na área somática conectada (ver
Figura 9.9).
 Terapias reflexas CAPÍTULO 9

Certo

Trompas de Falópio

Seios
Pulmão brônquico

Drenagem da linfa
Útero/próstata

Sacro/cóccix

Cervical Torácico Bexiga Lombar

vértebras vértebras vértebras

Esquerda

Seios
Articulação do quadril e sacroilíaca

Pulmões e brônquios
Ovário ou testículo

Ombro

Reflexos sinusais Cabeça Reflexos sinusais

Glândula pituitária
Vértebra cervical

Olhos Orelha

Orelha
Pulmão
Pulmão
Coração
Estômago
Pâncreas, fígado
vesícula biliar Baço
Cólon transverso
Rins
Ureteres
Intestino delgado

Bexiga Cólon descendente

Cólon ascendente
Área ciática

Certo Esquerda

Figura 9.9 • Zonas de reflexoterapia dos pés.

195
SEÇÃO DOIS Aplicação prática da massagem
Dois estudos examinaram a reflexologia como ferramenta
de diagnóstico.Baerheim et al (1998)contratou três
reflexologistas para encontrar os problemas clínicos de 76
pacientes por meio do exame das solas dos pés. A concordância
entre avaliadores, medida pelo Kappa ponderado, foi
significativamente melhor que o acaso para seis partes do
corpo, mas foi muito baixa para ter significado clínico. Branco e
outros (2000)investigaram se os gráficos de reflexologia
poderiam ser usados como um método válido de diagnóstico.
Dois reflexologistas examinaram 18 pacientes com seis
condições clínicas específicas. Os terapeutas desconheciam as
condições e avaliaram a probabilidade de cada uma das seis
condições estar presente. Os escores de confiabilidade entre
avaliadores foram muito baixos, não fornecendo nenhuma
evidência de concordância entre os examinadores. Os
investigadores concluíram que este método de diagnóstico era
muito fraco na distinção entre a presença e a ausência de
condições médicas. O fluxo sanguíneo foi examinado em dois
estudos adicionais. Usando ultrassonografia Doppler, as
alterações do fluxo sanguíneo no rim direito foram medidas em
um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo.
Um grupo de 15 adultos recebeu reflexologia na zona do rim
direito; o grupo controle fez reflexologia em outras zonas dos
pés. Houve uma diferença significativa entre os grupos, com o
grupo renal mostrando um aumento no fluxo sanguíneo renal (
Sudmeier et al 1999). O apoio é dado às descobertas porMur e
outros (2001). Aqui o grupo de tratamento (n¼16) receberam
massagem nos pés na zona intestinal, enquanto o grupo
placebo (n¼16) fez massagem nos pés em zonas não
relacionadas. A velocidade do fluxo sanguíneo na artéria
mesentérica superior e um índice resistivo como parâmetro de
resistência vascular foram calculados. Durante o tratamento
houve uma redução significativa no índice de resistência para o
grupo de tratamento, sugerindo um aumento no fluxo
sanguíneo na artéria mesentérica superior e no sistema
vascular subordinado.
Descobriu-se que a reflexologia diminui
significativamente os sintomas pré-menstruais (Oleson &
Flocco 1993) e para diminuir a ansiedade em pacientes com
câncer de mama ou de pulmão internados em unidade
médica de oncologia. Neste último estudo, os pacientes
com cancro da mama também experimentaram uma
redução significativa da dor. Degan e outros (2000)
descobriram que de 40 pacientes com dor associada a
hérnia de disco lombossacral, 62% relataram redução da
dor após três sessões de reflexologia. Isto apoia o trabalho
anterior de Kovacs e outros (1993)com pacientes que
tinham dor lombar. Após a reflexterapia, eles mostraram
melhora significativa nos escores de dor.
Dois estudos contrastantes examinaram o papel da
reflexologia na asma brônquica.Brygge et al (2001)
196
administraram 10 semanas de terapia reflexa ativa ou placebo a
dois grupos de 20 pessoas com asma brônquica em um ensaio
cego e controlado. Os testes objetivos de função pulmonar não
mudaram em nenhum dos grupos; beta2os escores de inalação
e qualidade de vida melhoraram em ambos os grupos, sem
diferença significativa entre eles. Isto está em desacordo com
um estudo deHui-Xian (1994)no qual foi relatado que todas as
45 crianças com asma brônquica apresentaram melhora dos
sintomas após reflexologia. Estes dois estudos demonstram
claramente o valor do controlo com placebo.Frankel (1997)
examinaram o efeito da reflexologia na sensibilidade do reflexo
barorreceptor (BRS), pressão arterial e arritmia sinusal. Foram
dois grupos experimentais, um recebendo reflexologia e outro
massagem nos pés, além de um grupo controle. Ambos os
grupos experimentais apresentaram diminuição da SBR e
aumento de mais de 30% na frequência de arritmia sinusal em
comparação ao controle. Isto pode indicar que a simples
massagem nos pés pode ser tão eficaz quanto a reflexologia em
certas condições, mas são necessárias mais pesquisas. Um
artigo alemão recente levantou a questão de que a reflexologia
nem sempre é benéfica. Os pesquisadores investigaram a
possível utilidade da reflexologia podal na recuperação após
uma intervenção cirúrgica. Um total de 130 pacientes
submetidas a cirurgia abdominal por motivos ginecológicos
receberam reflexologia. Os autores concluíram que a
reflexologia não é recomendada para situações pós-cirúrgicas
abdominais agudas em ginecologia porque pode desencadear
dor abdominal (Kesselring 1999).
Características
As zonas dos pés são geralmente pressionadas suavemente com o
polegar ou dedos do terapeuta. Alguns escritores defendem uma
pressão mais profunda com os nós dos dedos, se isso for
considerado apropriado.
Posição
Os reflexologistas geralmente posicionam seus clientes em
uma cadeira especialmente desenvolvida, confortável para
o cliente e para o terapeuta. Alternativamente, uma
marquesa de tratamento pode ser usada. O cliente está
sentado em decúbito dorsal ou semi-reclinado.
Procedimento
O tratamento geralmente é iniciado com uma massagem
bilateral nos pés levando ao tratamento de zonas específicas.
Muitos terapeutas tratam todas as zonas do pé em uma sessão.
Outros concentram-se em zonas específicas para alcançar o
efeito terapêutico desejado.

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197
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 Seção3
Usos clínicos da massagem
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Massagem de relaxamento
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
Estresse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201 Ansiedade
e depressão . . . . . . . . . . . . .202 Terapia de
Grupo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205 Outras utilizações
da massagem de relaxamento. . . . . .205 A
pesquisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205 Formas de
massagem sedativa. . . . . . . . . .207
Estresse
O sistema nervoso autônomo (SNA) foi discutido no
Capítulo 3 em conexão com os efeitos reflexos da
massagem. Essa discussão é ampliada aqui, aplicada
especificamente ao estresse e à excitação autonômica. A
função relevante do SNA para a massagem de relaxamento
é que quando um indivíduo experimenta forte medo ou
dor, ou tem uma forte reação emocional, o hipotálamo é
estimulado a transmitir impulsos à medula espinhal que
causam uma descarga simpática, resultando na resposta de
alarme, ou síndrome de adaptação geral (Seyle1982) (Figura
10.1). Este é o mecanismo de proteção que prepara um
animal ou ser humano para “fuga ou luta”, para garantir
que, qualquer que seja a ação escolhida, o animal esteja
fisiologicamente preparado para atividades vigorosas. As
alterações incluem um aumento nos níveis sanguíneos de
glicose, cortisol, adrenalina (epinefrina) e noradrenalina
(norepinefrina), e um aumento na pressão arterial, fluxo
sanguíneo para os músculos esqueléticos, tônus
muscular e frequência cardíaca – a resposta simpática ao
estresse (Figos. 10.2e10.3).
No Capítulo 3, o conceito de estressor foi brevemente
examinado em relação a vários tipos de toque e outros
estímulos através dos órgãos dos sentidos. Um estressor atua
a2011, Elsevier Ltd.
DOI: 10.1016/B978-0-7020-3229-5.00010-4
10
despertar o ramo simpático do SNA; a massagem é
frequentemente utilizada para obter o efeito oposto,
com o objetivo de provocar uma diminuição da
atividade do ramo simpático e um aumento da
atividade do ramo parassimpático do SNA, devolvendo
assim o equilíbrio normal do corpo.
A excitação é o resultado da resposta pessoal de um
indivíduo a qualquer estímulo percebido como uma ameaça.
Estresse clínicopode ocorrer se a excitação persistir e o
indivíduo desenvolver sentimentos de incapacidade de lidar
com a situação; assim, o estresse pode ser visto como uma
forma de excitação crônica. O estresse prolongado pode
resultar em níveis elevados de cortisol, o que pode ter efeitos
prejudiciais adicionais, como diminuição da imunidade e
hipertensão. O estresse incessante é indesejável para o
organismo humano. Para manter a saúde, deve haver uma
reversão da excitação e um retorno a um estado basal normal
de homeostase (Tabela 10.1).
Algumas pessoas com stress clínico requerem inicialmente
intervenção farmacológica, mas as terapias de longo prazo
concentram-se principalmente no desenvolvimento de estratégias
de enfrentamento que podem ser na forma de:
• Abordagens cognitivas;
• Métodos comportamentais; e
• Técnicas de consciência corporal.
Os terapeutas que trabalham na área de saúde mental
descobrem que a massagem é um componente útil no ensino
de técnicas de consciência corporal; este é frequentemente o
primeiro estágio do tratamento físico que tenta reverter os
aspectos musculoesqueléticos do estresse, como a tensão
muscular. A massagem não é utilizada isoladamente, mas como
parte integrante do programa de reabilitação; pode aumentar o
relaxamento e também promover a integração dos sentidos
físicos.
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem

POSTERIOR ANTERIOR
Núcleo dorsomedial Núcleo paraventricular
(estimulação GI) (Liberação de oxitocina)
(Conservação de água)

Hipotálamo posterior Área pré-óptica medial

(Aumento da pressão arterial) (Contração da bexiga)
HIPOTÁLAMO
(Dilatação pupilar) (D im inuição da frequência cardíaca)

(tremendo) (Diminuição da pressão arterial)

Núcleo periforniano Pré-óptico posterior e

(Fome) áreas hipotalâmicas anteriores
(Aumento da pressão arterial) (Regulação da temperatura corporal)
(Raiva) (Ofega)
(Suando)
Núcleo ventromedial (Inibição da tireotropina)
(Saciedade)
(Controle neuroendócrino) Quiasma óptico (Nervo óptico)

Corpo mamilar Núcleo supraóptico

(Liberação de vasopressina)
(Reflexos de alimentação)

Núcleo arqueado e zona periventricular Infundíbulo

(Controle neuroendócrino)

Área hipotalâmica lateral (não mostrada)

(Sede e fome)
Figura 10.1 • Centros de controle do hipotálamo.Reimpresso deLivro Didático de Fisiologia Médica 8e,Guyton (1991) com
permissão da Elsevier.

Fora do ambiente ortodoxo de cuidados de saúde, as
pessoas muitas vezes procuram massagem para “stress”, que se
tornou um termo comum usado para descrever sentimentos de
fadiga, tensão e cansaço geral provocados, por exemplo, por
excesso de trabalho, falta de sono e preocupação. Esta condição
deve ser claramente diferenciada do estresse clínico, mas a
massagem é uma profilaxia apropriada se usada em conjunto
com exercícios e outras atividades que promovam o bem-estar
físico e mental.
Ansiedade e depressão
Sentir-se ansioso ou deprimido é uma resposta normal a
acontecimentos angustiantes da vida, como luto, perda de
emprego ou dificuldades financeiras. Nas pessoas saudáveis
estes sentimentos diminuem à medida que a pessoa se adapta
à situação, utiliza estratégias de coping e regressa a um estado
de bem-estar mental. A ansiedade e a depressão tornam-se
transtornos mentais quando os sentimentos são prolongados e
constantes.
Emansiedadeafirma que as pessoas podem sentir medos
irracionais em relação às atividades cotidianas ou à realização
de tarefas rotineiras normais. Eles podem apresentar sintomas
físicos consistentes com o aumento da atividade do sistema
nervoso simpático, como tensão muscular, palpitações,
sudorese e insônia. O treinamento em relaxamento deve ser
um componente do controle da ansiedade
para esses pacientes, e para muitos indivíduos, a
massagem será um valioso prelúdio para isso. A maioria
dos pacientes com estados de ansiedade esqueceu como é
estar fisicamente relaxado e a massagem é valiosa na
preparação dessas pessoas para técnicas subsequentes de
auto-relaxamento.
Adepressivoo paciente expressará profunda tristeza e
retraimento social; outros sintomas podem incluir dificuldade
de concentração, perda de interesse pela vida, labilidade
emocional, distúrbios alimentares, fadiga, irritabilidade, insônia,
despertar matinal e pensamentos suicidas. O tratamento
costuma ser longo e complexo. A medicação antidepressiva é
comumente prescrita em conjunto com terapia ocupacional,
física e psicoterapia. Inicialmente, um paciente com depressão
pode se sentir mais confortável com um tipo de tratamento
passivo. Alguns pacientes deprimidos também apresentam
sintomas de ansiedade e, para essas pessoas, uma massagem
sedativa é apropriada, mas, para reduzir o risco de
desenvolvimento de dependência terapêutica, o terapeuta pode
encorajar o indivíduo a aprender a automassagem ou a
autoacupressão como componente de um relaxamento.
estratégia. É menos provável que ocorra dependência se for
explicado que qualquer tratamento passivo administrado pelo
terapeuta é uma preliminar para o paciente ser ensinado a
massagear-se ou a iniciar exercícios ativos. Esta explicação
também ajudará a evitar qualquer sentimento de rejeição
quando o tratamento de massagem terminar.

202
 Massagem de relaxamento CAPÍTULO 10

Estresse

(causado por danos reais ou percebidos

estímulos fisiológicos,
emocionais ou cognitivos negativos)

Estimula o lobo límbico e outras

partes do córtex cerebral

Estimula o hipotálamo

Estimula Estimula
Lançamentos aumentaram
centros simpáticos pituitária posterior
quantidade de CRH e medula adrenal glândula

Estimula Aumentou
glândula pituitária anterior níveis de catecolaminas Aumento do ADH
secretar aumentado (norepinefrina e secreção
quantidades de ACTH epinefrina) no sangue

Estimula o córtex adrenal: Síndrome de lutar ou fugir

Aumento acentuado de
glicocorticóide (cortisol)
secreção
Aumento moderado de
mineralocorticóide
secreção (aldosterona)
Antidiurese
(aumento da frequência cardíaca,
(diminuição da urina
pressão arterial e glicose no sangue
e retenção de água)
concentração)

Efeitos do cortisol: Efeitos da aldosterona:

Aumento do catabolismo Aumento de sódio e Aumento do volume sanguíneo
de proteínas teciduais, reabsorção de água
gliconeogênese, (sódio e água
produzindo hiperglicemia retenção)
Diminuição de linfócitos e
respostas imunológicas
Diminuição de eosinófilos e
respostas alérgicas

Figura 10.2 • Conceitos atuais da síndrome do estresse.Reimpresso deAnatomia e Fisiologia 6e,Thibodeau e Patton (2007) com
permissão da Elsevier.

203
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem

Tabela 10.1 Doenças e condições relacionadas ao estresse

Estressor Estresse "Sinais de alarme"

Órgão alvo ou Doença ou condição

sistema

Agir "através do Cardiovascular Doença arterial

chão do cérebro" coronariana Hipertensão
sistema
(hipotálamo) AVC
para
D istúrbios do ritmo cardíaco

Músculos Dores de cabeça tensionais

Dor nas costas por contração muscular

Estimular anterior Conectivo Artrite reumatóide (doença autoimune)

Estimular hipófise para Doenças inflamatórias relacionadas do tecido
tecidos
simpático aumentar a secreção conjuntivo
centros para:
do ACTH
Sistema pulmonar Asma (reação de hipersensibilidade) Febre
dos fenos (reação de hipersensibilidade)

Sistema imunológico Imunossupressão ou imunodeficiência

Estimular Doenças autoimunes
Aumentou
medula adrenal
ACTH no sangue
para aumentar a secreção Gastrointestinal Úlcera

de epinefrina sistema Síndrome do intestino irritável

Diarréia
Náuseas e vômitos
Colite ulcerativa
Hipertrofia
do córtex adrenal Geniturinário Diurese
e aumentou Impotência (disfunção erétil)
sistema
secreção de
Frigidez
glicocorticóides
Pele Eczema
Figura 10.3 • Hipótese de Seyle sobre ativação
Neurodermatite
do mecanismo de estresse.Reimpresso deAnatomia e
Acne
Fisiologia 6e,Thibodeau e Patton (2007)com permissão da
Elsevier. Diabetes mellitus
Sistema endócrino
Amenorréia

Muitos pacientes com estresse crônico, ansiedade ou Nervoso central Fadiga e letargia
depressão também apresentam postura e padrões de sistema Comportamento tipo A
movimento disfuncionais. Isto reflete o efeito da função física Com er demais

do psiqueon e exemplifica a comunicação não verbal das Depressão

emoções de um indivíduo. Essas disfunções sinalizam a Insônia
necessidade de um treinamento de consciência corporal, cujo
DeAnatomia e Fisiologia 6e,Thibodeau e Patton (2007), Elsevier.
objetivo é criar as condições necessárias para que o paciente
comece a integrar as informações sensoriais, tornando-se mais
consciente da postura e do movimento. Para esses pacientes a
massagem pode ser o tratamento escolhido para ajudar a
reduzir o tônus muscular e facilitar as atividades físicas. terapeutas, especialmente enfermeiros, para aqueles que estão
Também pode ser benéfico ao estimular o paciente a se privados de tato. Este grupo de clientes encontra-se
conectar com sensações físicas agradáveis, promovendo assim maioritariamente entre idosos atendidos em instituições, doentes
uma imagem corporal positiva e, em última análise, ajudando a terminais e doentes crónicos. A importância da massagem para
restaurar a auto-estima. estes grupos é que, na sua ausência, eles podem experimentar não

A massagem pode ser a única experiência regular de toque só privação táctil, mas também privação sensorial, uma vez que as

carinhoso para uma grande proporção da população. A massagem oportunidades para estímulos sensoriais normais não são

sedativa é usada frequentemente como tratamento por actualmente uma realidade.

204

característica de muitos hospitais e outros ambientes de
cuidados residenciais. A sessão de massagem também
oferece uma oportunidade de estabelecer uma relação
terapêutica eficaz, melhorando o relacionamento entre
paciente e terapeuta.
Terapia de Grupo
Esta abordagem de tratamento funciona bem com grupos de clientes que
são sobreviventes de abuso, desde que um terapeuta experiente
supervisione e haja aconselhamento disponível, caso surja necessidade.
Grupos de apoio mútuo para cuidadores também podem se beneficiar
aprendendo como fazer massagens de relaxamento uns aos outros; os
cuidadores ficam frequentemente tensos e por isso beneficiam de técnicas
de relaxamento e toques carinhosos.
A massagem pode ser utilizada como meio de promover a
confiança e a coesão dentro do grupo. A massagem nas mãos
ou nos pés deve ser demonstrada pelo terapeuta e, sob sua
supervisão, a massagem pode ser dada e recebida pelos
membros do grupo. Mesmo indivíduos que inicialmente são
defensivamente taticamente podem ser atraídos para esta
atividade quando reconhecem o benefício que outros membros
obtêm da massagem. Os membros desse grupo tendem a
tornar-se aprendizes entusiasmados. Inevitavelmente, a
atividade leva a questionamentos dos indivíduos sobre os
benefícios da massagem, o que representa uma oportunidade
para o terapeuta discutir temas de educação em saúde.
Outros usos da massagem de
relaxamento
Outra área para o uso da massagem sedativa é como profilaxia
contra disfunções musculoesqueléticas secundárias ao estresse
ocupacional. Muitos trabalhadores sentam-se, ficam de pé ou
movimentam-se de maneiras que geram um tônus
patologicamente aumentado em alguns grupos musculares.
Um exemplo clássico é o operador de computador que
frequentemente apresenta tônus aumentado nos músculos da
parte superior das costas e do pescoço, como resultado da
contração estática prolongada desses grupos musculares. A
condição pode passar despercebida até que o terapeuta
comece a massagear os músculos envolvidos, que geralmente
são doloridos. Uma vez alertado sobre os potenciais problemas,
o funcionário deve ser orientado sobre como trabalhar com
eficiência ergonômica, fazer pausas regulares e manter uma
boa postura. A intervenção numa fase inicial pode ajudar a
evitar tensão muscular crónica, desequilíbrio muscular, tensão
neural adversa e disfunção postural.
Embora tenhamos discutido nesta seção grupos específicos
de pessoas que provavelmente se beneficiarão com
Massagem de relaxamento CAPÍTULO 10
massagem como terapia de relaxamento, não há intenção de
sugerir que a terapia deva ser confinada a pessoas com
distúrbios médicos específicos. Uma grande parte da sociedade
opta por fazer massagem pela experiência prazerosa e pelos
sentimentos psicológicos positivos de saúde que ela pode
proporcionar. Muitas pessoas estão agora assumindo a
responsabilidade de promover a sua própria saúde e de se
envolverem na prevenção de doenças. Eles estão recorrendo a
diversas terapias complementares que acreditam lhes dar
algum controle sobre seus próprios cuidados de saúde. Uma
indústria crescente de fitness e lazer promove atividades que
incentivam um número cada vez maior de pessoas a
envolverem-se ativamente na manutenção de um estilo de vida
saudável. Receber massagens regulares costuma fazer parte
desse esforço.
A pesquisa
Vários estudos exploraram a ligação entre massagem, efeitos
autonômicos e/ou níveis percebidos de ansiedade (Tabela 10.2).
Embora alguns estudos tenham mostrado alterações
significativas nos índices de atividade autonômica, ansiedade
autorreferida ou ambos, outros apresentam resultados
conflitantes, dificultando a interpretação dos estudos como um
todo. Muitos dos estudos apresentam limitações metodológicas
e estatísticas e demonstram potenciais vieses internos. Existem
diferenças no tamanho das amostras, populações, tipos de
massagens utilizadas, escalas de tempo e número de
massagens. Alguns são estudos piloto realizados para verificar a
relevância da massagem para uma determinada profissão que
trabalha com um determinado grupo de clientes e, como tal, os
resultados não podem ser generalizados. Apesar destas
deficiências, é possível tirar algumas inferências dos estudos
considerados como um todo. É claro, por exemplo, que estudos
que utilizaram uma população que residia em circunstâncias
potencialmente stressantes ou com estados de doença (em
oposição a uma população normal) mostram resultados que
parecem ser mais consistentes, mesmo quando foi utilizada
uma metodologia muito diferente.
Dois dos estudos, os deFakouri e Jones (1987) e Meek
(1993), mostram resultados consistentes, sugerindo
uma diminuição na excitação autonômica. No entanto, a
única medida que mostra resultados consistentes nos
estudos em que foi utilizada é a do Inventário de
Ansiedade Traço-Estado, sugerindo que este é um
indicador de ansiedade mais previsível do que as
medidas fisiológicas de excitação autonómica mais
tradicionalmente utilizadas. A importância dos estudos,
tomados como um todo, é que parece não haver uma
ligação clara entre a excitação autonômica e
205
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem

Tabela 10.2 Tabela de estudos que examinaram a ligação entre massagem e atividade simpática do SNA e ansiedade

Referência Assuntos e controles Intervenção, duração e não. Resultados para grupos de massagem

Barr & Taslitz n¼10; F; saudável; 19–21 anos; Massagem 'convencional' nas costas, PAS e PAD; #; efeitos tardios:
(1970) controle próprio 'fricções' no sacro; 20 minutos - 3 PAS"; PAD#; FC"; RSG#; BT";
PD"; RR#

Longworth n¼32; F; saudável; 19–52 anos; SSBM; 9 minutos - 1 IDATE#; FC"; EMG#; efeitos

(1982) controle próprio retardados: PAS"; RSG"

Bauer & n¼25; 18M, 7F; 37–76 anos; infarto SSBM; 6 minutos - 1 Sem alterações nos indicadores

Draco (1987) agudo do miocárdio; nenhum controle fisiológicos; relatos subjetivos de

relaxamento

Fakouri & n¼18; 4 M, 14 F; 56–96 anos; na assistência de SSBM; 3 minutos - 3 PAS#; PAD#; efeitos retardados:

Jones (1987) enfermagem; nenhum controle HR#; ST#; relatos subjetivos de

relaxamento

Campo e outros n¼72; 40 M, 32 F; 7–18 anos; SSBM; 30 minutos - 5 Sujeitos deprimidos: IDATE#;

(1993) transtorno de ajustamento e cortisol na urina; urina

depressão; grupo de massagemº noradrenalina

grupo de controle (norepinefrina)#

Ambas as disciplinas: POMS; excitação

comportamental observada#

Manso (1993) n¼30; 16 M, 14 F; 50–90 anos; doente SSBM; 3 minutos - 2 RH#; PAS#; PAD#; ST"
terminal; nenhum controle

Fraser e Ross n¼21; 4M, 17F; 601 anos; em cuidados SSBM; 5 minutos - 4 PAS#; IDATE#; efeitos retardados:

Kerr (1993) residenciais; grupo de massagemº 2 EMG#; FC"; PAD sem alteração
controles Relatos subjetivos de relaxamento

Ferrell-Tory & n¼9; M; 23–77 anos; pacientes com dor Effleurage e petrissage nas costas e pés, Dor (EVA)#; relaxamento (EVA)#;

Glick (1993) oncológica; nenhum controle terapia de ponto-gatilho miofascial por IDATE#; RH#; RR#; PAS#; PAD"
30 min, depois SSBM 3 min - 2

Groer e outros n¼32; 10 M, 22 F; 44–77 anos; saudável; Massagem nas costas, 10 min - 1 IDATE#; s-IgA#
(1994) grupo de massagemºgrupo de controle

Campo e outros n¼28; desbridamento de pacientes Acariciando seis regiões do IDATE#; BOS melhorado; cortisol

(1998) queimados; ao controle corpo, 20 min - 7 saliva#; RH#; POMS#

Hernandez- n¼30; adultos hipertensos; ao controle Massoterapia, 30 min - 10 PAD#; cortisol urinário#; cortisol
Reif et al salivar#; relatos de ansiedade,
(2000) depressão, hostilidade#

Kim e outros n¼59; pacientes de cirurgia de catarata; ao M assagem nas mãos Ansiedade (EAV)#; PAS#; PAD#;

(2001) controle RH#; adrenalina (epinefrina)#;

noradrenalina
(norepinefrina)#

Foram incluídas tendências, bem como resultados com significância estatística.

Chave:M, masculino; F, feminino; SSBM, massagem lenta nas costas; PAS, pressão arterial sistólica; PAD, pressão arterial diastólica; FC, frequência cardíaca; FR, respiratório

avaliar; ST, temperatura da pele; GSR, resistência galvânica da pele; EMG, eletromiógrafo; IDATE, Inventário de Ansiedade Traço-Estado; POMS, perfil de estados de humor; EVA,

escala visual analógica; s-IgA, imunoglobina A secretora salivar; BOS, escala de observação de comportamento; DP, diâmetro pupilar; BT, temperatura corporal.

206

ansiedade auto-relatada. A suposição de que existe
uma correlação entre a excitação autonômica e a
ansiedade percebida precisa ser reavaliada, uma vez
que, à luz desses estudos, a ligação parece ser
tênue.
Os resultados sugerem que as hipóteses de estudos futuros
deste gênero seriam melhor testadas pelo emprego de medidas
psicológicas. Uma mudança de paradigma pode ser necessária
para garantir que o que está sendo testado sejaeficácia clínica,
que é definido como “a utilidade cientificamente comprovada
de um tratamento no alívio de sintomas ou no combate a
doenças” (Ernst&Fialka 1994). A investigação nesta área tem-se
centrado tradicionalmente nos efeitos fisiológicos, e não na
eficácia clínica. Como é amplamente aceito, no contexto atual,
que a massagem é utilizada como mecanismo de
enfrentamento e não como cura, as medidas fisiológicas não se
traduzirão em demonstração de eficácia clínica.Weze et al
(2007) demonstraram melhora estatisticamente significativa no
estresse, ansiedade e depressão auto-relatados após quatro
sessões de 1 hora de toque estático. É evidente que são
necessários mais estudos de campo longitudinais
randomizados, capazes de medir a ansiedade autorrelatada e
quaisquer mudanças consequentes no comportamento e na
função.
Formas de massagem sedativa
Amassagem de corpo inteirogeralmente leva de 45 a 90
minutos, dependendo do tempo disponível, da variedade
de movimentos utilizados e das regiões do corpo que
podem exigir atenção extra. Quando é constatado aumento
do tônus muscular, o terapeuta pode passar mais tempo
trabalhando nessa região até conseguir uma diminuição do
tônus. Alternativamente, pode ocasionalmente ser
vantajoso continuar com a massagem de corpo inteiro e
depois retornar às áreas problemáticas, que podem então
ter seu tônus reduzido. É improvável que pacientes muito
doentes tolerem uma massagem corporal completa. Com
os muito doentes, é aconselhável concentrar-se numa área,
como as costas, o pescoço e os ombros, ou o rosto. Além
disso, muitos terapeutas que trabalham num ambiente de
cuidados de saúde estão tão limitados pelo tempo que uma
massagem de corpo inteiro não é possível. É sugerido que
um Massagem lenta nas costas de 3 minutospode ser eficaz
nessas circunstâncias (Fakouri & Jones 1987, Labyak &
Metzger 1997, Meek 1993). Se possível, o paciente deve
deitar-se em decúbito ventral. O terapeuta, usando ambas
as mãos, deve realizar movimentos recíprocos
bilateralmente sobre os ramos posteriores, do occipital ao
sacro, em movimentos lentos e rítmicos.
Massagem de relaxamento CAPÍTULO 10
O ponto de partida para a massagem de corpo inteiro
pode ser variável e é melhor decidido de acordo com as
preferências do cliente e do terapeuta. Na primeira
massagem, o cliente pode preferir começar em decúbito
ventral, com o terapeuta começando a trabalhar nas costas;
para quem está ansioso ou pouco à vontade, esta é a
posição menos ameaçadora.
Ao aplicar uma massagem de relaxamento, os movimentos
devem ser leves, mas firmes, tomando cuidado para não serem
tão leves que estimulem em vez de acalmar. O terapeuta deve
estar calmo e evitar dar a impressão de que está com pressa –
se o terapeuta não estiver se sentindo relaxado, o paciente
também não se sentirá. Música apropriada pode ser tocada se o
paciente achar que é calmante.
O lubrificante pode ser aplicado acariciando
superficialmente a região do corpo a ser massageada; para uma
massagem sedativa é aceitável usar um pouco mais do que a
quantidade normal de óleo, pois a tração da pele é
desnecessária e indesejável. Os óleos essenciais podem ser
usados pelas suas propriedades terapêuticas e para melhorar
as qualidades prazerosas da massagem (ver Capítulo 7).
Caixa 10.1apresenta uma sequência sugerida para uma
massagem sedativa de corpo inteiro na ausência de fatores
complicadores. A profundidade da pressão deve ser leve a
moderada e os golpes devem ser feitos lenta e
ritmicamente.
Caixa 10.1
Massagem sedativa de corpo inteiro
Posicionamento do paciente
• Deitado de bruços em uma maca de tratamento,
travesseiros sob o abdômen e tornozelos.
Sequência de massagens e manipulações
Comece todas as regiões acariciando:
• Costas: effleurage, leve amassamento palmar e com os
dedos, effleurage, carícias transversais, effleurage.
• Parte posterior das pernas: efleurage, amassamento leve,
efleurage.
O paciente fica em decúbito dorsal, com travesseiros sob a cabeça e os
joelhos:
• A frente das pernas: efleurage, amassamento leve,
efleurage.
• Os braços: effleurage, amassamento leve, effleurage.
• O abdômen: effleurage, carícias transversais,
effleurage.
• Peito, ombros e pescoço: effleurage, leve amassamento
com os dedos, effleurage.
• O rosto: efleurage, amassar levemente com os dedos, arrancar,
efleurage.
207
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem
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Massagem para pessoas com doenças
de longa duração e terminais
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
Massagem para pessoas com câncer ....... 209
Massagem para edema linfostático. . . . . .213
Técnica: drenagem linfática manual. . .216
Massagem no HIV/AIDS. . . . . . . . . . . . . . .219
As condições de longo prazo apresentam problemas específicos
e, portanto, exigem que os profissionais de saúde adotem uma
abordagem adequada. Os padrões de progressão podem diferir
e estas condições podem ser crónicas mas estáveis, ou podem
deteriorar-se, como, por exemplo, na doença dos neurónios
motores. Alternativamente, podem exacerbar e remeter, como
acontece com a esclerose múltipla, por exemplo. Nas doenças
terminais, o progresso pode ser lento ou rápido a partir do
momento do diagnóstico.
Comum a todas estas condições é a angústia, o medo, o
stress, os sintomas inevitáveis e uma grave perturbação
do estilo de vida. Em todos os casos, os profissionais de
saúde devem enfatizar a manutenção da qualidade de vida
(QV) destes pacientes, reduzindo o stress e apoiando os
pacientes, equipando-os com estratégias de sobrevivência.
Se a cura não for uma opção, então a aceitação e a
aprendizagem de como enfrentar e manter a
independência são os desafios que os pacientes e os seus
cuidadores enfrentam. Os cuidadores são parte integrante
do processo e é importante ajudar o paciente a manter
relações estreitas de apoio.
Embora as dificuldades e os traumas emocionais não devam
ser minimizados de forma alguma (estes diagnósticos são
claramente devastadores e o trauma não é totalmente
apreciado por ninguém sem experiência pessoal), os cuidados
devem ser direcionados para ajudar os pacientes e aqueles que
lhes são próximos durante este período de experiência
partilhada. , em vez de sentirem que estão sob uma
a2011, Elsevier Ltd.
DOI: 10.1016/B978-0-7020-3229-5.00011-6
11
fardo impossível. Assim, os objectivos não se concentram na cura ou
na recepção passiva de cuidados, mas em estratégias e terapias
lideradas pelo paciente que respeitam e envolvem a sua unidade
pessoalmente identificada de outras pessoas significativas.
A massagem pode ser usada para:
• Reduzir a dor;
• Reduzir o edema;
• Reduzir os sintomas músculo-esqueléticos;
• Reduzir o tônus muscular;
• Dessensibilizar a pele hipersensível;
• Reduzir o estresse;
• Reduza a ansiedade;
• Aliviar a constipação;
• Ajuda a prevenir úlceras de pressão;
• Melhorar a imagem corporal;
• Melhorar estratégias de enfrentamento;
• Promover relaxamento e bem estar; e
• Facilite a comunicação e a intimidade.
A massagem pode, portanto, ser uma escolha óbvia como uma
ferramenta útil e muitas vezes poderosa quando se trabalha com
este grupo de clientes, pois pode ajudar das formas listadas acima.
Deve-se sublinhar, no entanto, que os problemas enfrentados por
este grupo de clientes são complexos – a massagem por si só não
pode alcançar estes efeitos, mas pode dar um contributo importante
para todos eles.
Massagem para pessoas com câncer
Os pacientes com cancro muitas vezes enfrentam um longo período de
ansiedade e incerteza enquanto aguardam pelo diagnóstico, resultados de
exames médicos, tratamentos medicamentosos desagradáveis, por vezes
cirurgias desfigurantes e novos prognósticos.
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem
A sua luta física contra a doença pode ser acompanhada
por emoções como negação, medo, ansiedade, tristeza e
perda. Podem ter de abandonar o trabalho, as atividades
de lazer e os entes queridos, ao mesmo tempo que
suportam a dor e, por vezes, a incapacidade. Descobriu-se
que um programa de gestão do stress que incorpora
educação para a saúde, relaxamento muscular e massagem
é útil na redução do stress em pessoas com cancro.Lin et al
1998). Uma revisão sistemática conduzida porFellowes e
outros (2004)concluíram que a massagem e a aromaterapia
podem conferir benefícios a curto prazo ao bem-estar
psicológico e, possivelmente, à ansiedade, mas as
evidências são contraditórias. Uma revisão posterior de
Wilkinson e outros (2008)concluíram que eram necessários
mais estudos grandes e bem elaborados para tirar
conclusões firmes em relação à massagem no tratamento
do câncer.Billhult e outros (2008)descobriram que, em uma
amostra de 22 mulheres com câncer de mama submetidas
à radioterapia, a massagem effleurage não teve efeito
sobre os linfócitos circulantes, nem sobre o grau de
ansiedade, depressão ou qualidade de vida. O
departamento de radiação assim como o ambiente de
estudo podem ter influenciado estes resultados.
A medicina moderna às vezes pode curar o câncer e oferecer
alívio considerável dos sintomas. Esta secção refere-se mais
especificamente ao paciente terminal que pode estar em casa,
no hospital ou num hospício. Descobriu-se que a massagem é
benéfica na redução da percepção de angústia, fadiga, náusea e
estado de ansiedade em pacientes com câncer submetidos a
transplante autólogo de medula óssea.Ahles et al 1999). Um
ensaio clínico randomizado controlado, conduzido em um
hospício, examinou os efeitos da massagem na intensidade da
dor oncológica, na prescrição de doses equivalentes de morfina
intramuscular (IMMEQ), nas internações hospitalares e na
qualidade de vida. A intensidade da dor foi significativamente
reduzida após a massagem e os escores atuais de qualidade de
vida foram significativamente maiores no grupo da massagem.
As doses de IMMEQ foram comparáveis no grupo de
massagem e controle, assim como as internações hospitalares (
Wilkie et al 2000). Esses dois estudos ressaltam o benefício da
massagem em ambientes hospitalares e de cuidados paliativos
com pacientes em diferentes estágios da doença.
O relacionamento com os cuidadores é crucial nesta
fase, pois oferece amor, apoio e intimidade ao paciente. É
importante, então, que a intervenção terapêutica ajude a
fortalecer os relacionamentos, em vez de rompê-los. O
toque pode ser uma grande necessidade do paciente com
câncer, que pode ter baixa auto-estima, principalmente se
for necessária uma cirurgia desfigurante. O toque também
pode ser importante para os cuidadores, pois algo
210
podem dar ao paciente “algo a oferecer” que seja positivo e
terapêutico, permitindo-lhe assumir um papel activo em vez
de um papel de observação passiva que pode levar a
sentimentos de desamparo e inutilidade. Tem benefícios
positivos como intervenção de cuidados de suporte (
Hughes et al 2008) e pode ser aplicado com segurança (
Corbin 2005). Se um cuidador deseja aprender massagem,
um bom ponto de partida seria o terapeuta instruí-lo sobre
como fazer uma massagem nos pés. Há evidências de que
uma massagem nos pés de 10 minutos (5 minutos em cada
pé) pode ter um efeito significativo nas percepções de dor,
náusea e relaxamento.Stephenson et al 2000). Um outro
estudo examinou os efeitos da reflexologia podal na
ansiedade e na dor em pacientes com câncer de mama ou
de pulmão internados em uma enfermaria médica/
oncológica. Todos os pacientes tratados com massagem
experimentaram uma diminuição significativa da ansiedade
e os pacientes com câncer de mama apresentaram uma
diminuição significativa da dor.Stephenson et al 2000).
O toque também pode ajudar a restaurar a intimidade,
que pode ser perdida devido ao medo de machucar o
paciente ou devido à separação durante períodos de
tratamento médico. O toque em si, assim como a
massagem, pode ter efeitos benéficos imediatos sobre a
dor e o humor (Kutner et al 2008), portanto a privação do
toque pode ser muito significativa. O terapeuta deve
trabalhar com pessoas próximas do paciente e, às vezes,
deve renunciar ao seu papel e passá-lo ao cuidador. Os
prestadores de cuidados também podem estar stressados
e necessitar de massagem, caso em que o “intervalo” deve
ser encorajado. Outra opção é a massagem recíproca, entre
paciente e cuidador, que pode facilitar a comunicação e a
intimidade. Pode ser uma forma de sensualidade não
extenuante, mas gratificante. Pode restaurar as primeiras
experiências de um relacionamento – exploração,
consciência física e respostas gentis e sensíveis às
necessidades um do outro. Óleos perfumados e música
podem melhorar a experiência. O conselho e o apoio do
terapeuta podem facilitar esta atividade. Os efeitos de
relaxamento da massagem também podem ajudar a
reduzir os distúrbios do sono (Richards 1998).
McCaffery e Lobo (1992)sugerem que a massagem é
especialmente útil quando o paciente está confinado à
cama (seja por causa de um tratamento específico ou no
estágio terminal) e fica deitado em decúbito dorsal a maior
parte do tempo, pois melhora a circulação na pele e reduz a
ruptura da pele. Isto pode melhorar as estratégias de
enfermagem para reduzir úlceras de pressão, tais como
regimes de viragem e posicionamento. Deve-se ter cuidado
se a pele ficar avermelhada, pois isso pode indicar que há
ruptura do tecido sob a pele e a manipulação da pele pode
piorar a situação.
 Massagem para pessoas com doenças de longa duração e terminais
As modificações geralmente tornam possível um tratamento
e sempre vale a pena persegui-lo, pois um estudo com
pacientes do sexo feminino com câncer mostrou que a
massagem proporcionou-lhes “alívio significativo do
sofrimento” (Billhult e Dahlberg 2001).
Os pacientes devem ser respeitados como indivíduos e
encorajados a definir o melhor horário para a massagem e
quanto tempo ela deve durar, e a decidir se a massagem
deve ser conduzida em silêncio ou se oferece uma
oportunidade bem-vinda para conversar, seja uma
discussão geral ou expressão de sentimentos. As áreas a
serem massageadas podem ser modificadas pela presença
de lesões abertas. As mãos e os pés podem ser boas opções
se a acessibilidade a outras partes do corpo for limitada por
feridas cirúrgicas, gotejamentos ou drenos. Estas áreas são
muitas vezes aceitáveis para o indivíduo que não aceita
mais intimidade pessoal. A adição de um óleo essencial ao
lubrificante pode potencializar os efeitos da massagem.
Wilkinson e outros (1999)descobriram que a adição de óleo
essencial de camomila romana a um óleo carreador
melhorou os efeitos terapêuticos da redução da ansiedade
e melhorou a qualidade de vida geral. Um estudo ECR de
acompanhamento com 288 pacientes com câncer não
encontrou nenhum benefício a longo prazo na ansiedade
ou depressão, mas um benefício clinicamente importante
até 2 semanas após a intervenção (Wilkinson et al 2007).
A massagem é uma intervenção segura para
pessoas com câncer?
Os primeiros escritores sobre massagem deram pouca
ênfase ao câncer como contra-indicação à massagem.
Não foi listado porGoodall-Copestake (1926)ou
Arrumado (1932), embora esta omissão possa indicar a
pouca atenção que a doença recebeu geralmente nos
textos de fisioterapia.Hollis (1987)dá tumor como
contra-indicação eTappan (1988)lista o melanoma, já
que esse tipo de câncer metastatiza facilmente através
dos vasos linfáticos e sanguíneos. No seu uso
tradicional, dentro dos cuidados médicos ortodoxos, a
massagem foi anteriormente considerada contra-
indicada para pacientes com doença maligna ativa.
Os fisioterapeutas, ao obterem um histórico médico detalhado e
terem acesso aos registros médicos dos pacientes, evitaram técnicas
que pudessem aumentar a taxa metabólica local ou o fluxo
sanguíneo nas proximidades da doença ativa. Esta afirmação
necessita de alguns esclarecimentos, uma vez que a massagem tem
sido utilizada para reduzir sintomas locais, ou para ajudar no
relaxamento do paciente terminal, quando a ênfase está no conforto
e não na cura. A massagem também se revelou útil, por exemplo, no
cancro da coluna vertebral
CAPÍTULO 1 1
que produziu alterações sensoriais desconfortáveis, como
hiperestesia. Isto pode ser suficientemente grave para
tornar o toque desconfortável a ponto de a lavagem se
tornar angustiante. Carícias suaves e rítmicas podem ser
úteis para dessensibilizar a pele, e o uso de água morna
para massagear suavemente a pele (através de
movimentos suaves em uma piscina de hidroterapia, por
exemplo) pode ser útil. Carícias mais fortes podem ser
usadas como contra-irritantes, agindo através do portão da
dor para reduzir a dor. Além disso, após a mastectomia
radical, por exemplo, os pacientes podem receber ou
ensinar massagem de edema no braço após a remoção dos
gânglios linfáticos. Effleurage era antigamente o principal
tratamento de escolha; agora foi amplamente substituído
pela drenagem linfática manual aplicada mais
superficialmente. Tradicionalmente, porém, a massagem
tem sido tabu nas fases activas iniciais da doença, mas
aceitável nas fases posteriores e terminais.
É claro que os pacientes com cancro têm direito ao
tratamento de outras lesões e problemas físicos não
relacionados com o cancro. Eles também têm direito a apoio
para sintomas de estresse e ajuda nos mecanismos de
enfrentamento. Assim, desde que os tecidos não sejam
ativamente manipulados sobre qualquer local ativo da doença,
um aumento no fluxo linfático e venoso seja evitado em
pacientes com melanoma ou doença de Hodgkin e os gânglios
linfáticos não sejam diretamente estimulados mecanicamente,
então a massagem pode ser um complemento útil. para outras
terapias. As técnicas estacionárias e de pressão leve são
provavelmente as mais seguras (contenção, toque terapêutico,
acupressão, por exemplo); as técnicas mais superficiais – como
as usadas em carícias suaves, massagem sedativa de corpo
inteiro ou através de um meio oleoso – seriam o próximo
tratamento de escolha do ponto de vista da segurança. É pouco
provável que estas técnicas sejam fisiologicamente mais
estimulantes do que as atividades quotidianas, como caminhar
ou fazer trabalhos domésticos.Hadfield (2001)usaram
massagem de aromaterapia em pacientes com tumor cerebral
maligno primário que compareciam à primeira consulta de
acompanhamento após radioterapia. Houve uma redução
estatisticamente significativa em quatro parâmetros físicos do
sistema nervoso autônomo (SNA) que sugeriram uma resposta
de relaxamento.
Em relação à terapia medicamentosa, foi sugerido que a
massagem pode aumentar a velocidade com que os agentes
quimioterápicos fluem pelo corpo quando administrados na
corrente sanguínea, que aumenta a velocidade com que os
medicamentos entram na corrente sanguínea quando
administrados por outros meios e que a dosagem deve ser
reduzido em conformidade (McNamara 1994). No entanto, isso
ainda não foi comprovado experimentalmente. Além disso, foi
sugerido que a massagem
211
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem
aumenta a taxa à qual a quimioterapia e as suas toxinas
serão perdidas do corpo, embora deva ser reconhecido
que não temos provas experimentais suficientes para
apoiar estas suposições. É claro que, como em todas as
condições, as técnicas e abordagens devem ser
modificadas para se adequarem ao estágio da doença.
Outro estudo pertinente foi realizado por McNamara
(1994). Ela enviou questionários a 24 massagistas
voluntários e pediu suas opiniões e conhecimentos
sobre o uso da massagem para pessoas com câncer. As
principais conclusões em relação aos perigos e contra-
indicações foram que os profissionais foram
frequentemente ensinados ou leram que a massagem
era contra-indicada nas fases iniciais da doença, mas
não nas fases terminais. Havia obviamente alguma
preocupação sobre a falta de provas de investigação
para apoiar ou refutar esta sugestão, mas a massagem
era geralmente oferecida a pessoas com cancro.
Umcontra-indicação absolutapois a massagem é um câncer
não diagnosticado. É importante que o massoterapeuta esteja
alerta para esta possibilidade e que qualquer paciente que
apresente sintomas que possam estar relacionados com uma
doença grave deve procurar aconselhamento médico
imediatamente. Procurar:
• Dor intratável – sem alívio em repouso, sono
significativamente perturbado (isto pode indicar doença
inflamatória ou maligna);
• Sensação de mal-estar geral;
• Mudança de temperatura;
• Inflamação e calor na ausência de trauma;
• Mudança de peso inexplicável; e
• Qualquer nódulo maior que 5 cm, especialmente se for uma
recorrência de um nódulo anterior ou for mais profundo que a
fáscia ou estiver aumentando de tamanho (Grimer & Dalloway
1995).
Na profissão de fisioterapia existe uma longa tradição
de preocupação com a segurança da massagem para
pacientes com câncer. Sua natureza não escrita deixa
aparente polêmica nessa área, o que tem motivado
pesquisas no assunto (McNamara 1994). O consenso é
que a massagem énãoaceitável se:
• O câncer está metastatizando;
• O câncer está ativo;
• A massagem é na região de tumor contido;
• O câncer não é diagnosticado; e
• O terapeuta não é sensível a nenhuma área óssea
frágil.
Geralmente, a massagem é considerada bastante
apropriada para uso nos estágios terminais da doença.
212
Se um terapeuta não tiver certeza de algum desses
fatores e não puder receber orientação específica do
médico do paciente, ele deve agir com cautela.
Se em dúvida,retenção estacionáriaoutécnicas de toque
terapêuticopodem ser usados, pois não há evidências que sugiram
que estes sejam inseguros em quaisquer circunstâncias.
Carícias suaves, massagem nas costas, massagem nos pés ou
massagem de corpo inteiro são técnicas de escolha para relaxamento.
Mais pesadoacariciandooutécnicas clássicas de massagem
suecapode ser usado para influenciar o portão da dor ou para
ter um efeito contra-irritante para aliviar a dor.
As técnicas reflexas deacupressãopodem ser preferidos,
para promover o relaxamento ou pelo seu efeito de
equilíbrio para fortalecer a imunidade e melhorar a saúde
geral.
A massagem deve ser modificada para corresponder à
condição médica e aos desejos de cada paciente, e o tipo de
massagem e a estrutura das sessões devem ser negociados
previamente. Os óleos essenciais podem ser agradáveis ou
podem piorar as náuseas. Se tolerados, óleos específicos,
como o alecrim, podem ser aplicados como xampu na
cabeça ou como óleo de massagem, para estimular o
crescimento do cabelo após a quimioterapia. Se aplicado
em excesso, porém, pode causar convulsões e encaixes, por
isso o terapeuta deve ser cauteloso. A massagem pode ser
preferida por uma hora inteira ou pode ser tolerada apenas
por curtos períodos de tempo.
Tyler e colegas (1990)demonstraram que a massagem nas costas
de 1 minuto (um procedimento tradicional de enfermagem) não
mostrou piora estatisticamente significativa da saturação venosa
mista de oxigênio e dos níveis de frequência cardíaca quando
aplicada a 173 pacientes em cuidados intensivos. Isto sugere que a
massagem é segura mesmo em pacientes gravemente enfermos,
embora a considerável variabilidade demonstrada reforce o princípio
do monitoramento rigoroso das respostas fisiológicas neste grupo
de clientes.Dunn et al (1995)também descobriram que a massagem
e a aromaterapia com óleo de lavanda não afetaram negativamente
os sinais vitais em pacientes internados em unidade de terapia
intensiva. As medidas de estresse ou enfrentamento não foram
alteradas para níveis estatisticamente significativos após a
massagem, ou aromaterapia, ou descanso; mas a aromaterapia
melhorou significativamente o humor e diminuiu os níveis de
ansiedade.
Edema em oncologia
Um uso específico da massagem é no tratamento de
edema. O edema hidrostático pode resultar da pressão
de um tumor maligno, enquanto o linfedema pode ser
causado pela remoção de gânglios linfáticos durante
uma cirurgia oncológica ou pela sua obliteração.
 Massagem para pessoas com doenças de longa duração e terminais
por radioterapia ou massa tumoral, podendo ocorrer no
sarcoma de Kaposi, associado ao vírus da imunodeficiência
humana (HIV)/síndrome da imunodeficiência adquirida
(AIDS). Este edema é rico em proteínas e, portanto, deve ser
removido pelo sistema linfático.
Em resumo, os princípios do tratamentoedema
hidrostáticodevem limpar primeiro as áreas proximais; daí
para direcionar os movimentos de distal para proximal;
aumentar a pressão nos espaços teciduais; e complementar
a massagem com elevação do membro, compressão e
exercícios circulatórios. Os princípios delinfedema
tratamento é que a massagem seja leve para que os vasos
linfáticos, que estão localizados superficialmente no
tecidos, são estimulados; glândulas saudáveis são estimuladas por grandes vesículas cutâneas, quando muitas vezes são chamadas
primeiro, antes de limpar as áreas do tronco; o inchaço é então
drenado para essas áreas limpas antes de ser movido para
glândulas saudáveis; e a massagem é acompanhada por
bandagens de compressão, exercícios e terapia com
benzopirona para efeito máximo. A drenagem linfática
manual (DLM) é a técnica de escolha para o linfedema. A
seleção de pinceladas inclui círculos estacionários,
efleurage leve, técnica de bombeamento, técnica de colher
e técnica rotativa, que podem ser aplicadas com um pouco
de óleo. A eficácia deste regime no tratamento do
linfedema foi demonstrada porBunce et al (1994), que
estudou 25 mulheres encaminhadas para tratamento de
linfedema pós-mastectomia. Massagem (Foldi MLD),
compressão pneumática, bandagem de compressão e
exercícios foram realizados durante 3 horas diárias, 5 dias
por semana durante 4 semanas. O tempo decorrido desde
a mastectomia não afetou os resultados. Após a fase
intensiva do tratamento, houve redução média do excesso
de volume do membro afetado de 40%. Aos 12 meses, os
membros afetados não eram mais do que 5% maiores que
os membros não afetados. Os resultados deste estudo bem
desenhado foram estatisticamente significativos.
Massagem para edema
linfostático
O linfedema é um inchaço devido a uma anormalidade no
sistema linfático, que ocorre frequentemente em um membro.
É classificado de acordo com a causa.
Linfedema primário
Displasia
Aplástico: sem vasos
Hipoplásico: poucos vasos
CAPÍTULO 1 1
Hiperplásico: válvulas incompetentes (Kinmonth
1982).
Displasia congênita:ocorre no nascimento (síndrome
de Turner, doença de Nonne-Milroy-Meige).
Linfedema precoce:se desenvolve no final da puberdade.
Linfedema tardio:aparente mais tarde na vida.
Linfedema secundário
Linfedema parasitárioé causada por parasitas filariais,
transmitidos através de picadas de mosquitos. Os parasitas
bloqueiam os vasos linfáticos causando edema maciço e
elefantíase.
Linfedema iatrogênicoresulta da remoção
cirúrgica ou destruição radioterapêutica das
glândulas no tratamento do câncer.
Adicionalmente,linfangite obliterantepode ocorrer
secundária à trombose venosa profunda,traumapode
danificar vasos ou glândulas, einsuficiência cinéticapode
ocorrer na paralisia.
O linfedema também é classificado de acordo com a
gravidade (Casley-Smith e Casley-Smith 1992, Foldi 1994
):
Grau 1:Edema de picada que reduz a
elevação.
Grau 2:Sem corrosão ou redução na elevação; fibrosclerose,
que pode parecer difícil; alterações na pele.
Grau 3:Elefantíase.
Técnicas tradicionais para remoção do excesso de fluido
tecidual, como massagem profunda, estimulação
elétrica sob pressão, dispositivos de compressão e
exercícios de bomba muscular, têm sido utilizadas com
resultados variáveis nesta condição. O tratamento
atual de escolha é um regime denominado fisioterapia
complexa (CPT) ou fisioterapia descongestiva complexa
(CDP), que é demorado e, portanto, caro, mas que
alcança excelentes resultados. Uma parte integrante do
regime é a técnica de massagem especializada MLD,
que foi originalmente desenvolvida porVodder (1936)e
desde então foi modificado por Leduc (Leduc et al 1981)
eFoldi (1994)(ver também Capítulo 9).
Acredita-se que a DLM seja preferível a outras formas de
massagem no tratamento do linfedema, pois se baseia na
anatomia e fisiologia do sistema linfático e acredita-se que
formas mais profundas de massagem danificam os vasos
linfáticos. Descobriu-se que a massagem rápida a uma
pressão de 70–100 mmHg cria fissuras artificiais nas
paredes dos vasos linfáticos, afrouxa o tecido subcutâneo,
forma grandes canais de tecido e
213
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem

liberar gotículas lipídicas (Eliska e Eliskova 1995). A muito grande para ser reabsorvido pelos vasos sanguíneos,
massagem neste estudo, entretanto, foi portanto deve ser removido pelos canais linfáticos. Se o
particularmente vigorosa. sistema linfático estiver deficiente, as proteínas
aumentarão a pressão coloidosmótica nos espaços dos
tecidos, retirando fluido da corrente sanguínea. Isso resulta
Drenagem linfática manual em edema maciço. Forma-se fibrina que retém o inchaço e
as células são separadas de sua fonte de nutrição. A pele
Mira fica dura e com qualidade alterada. As técnicas
Para estimular a drenagem linfática (Figura 11.1) e para compressivas não abrem as abas nas paredes dos vasos
limpar linfótomos proximais (áreas adjacentes do linfáticos, para permitir a entrada de fluidos. A massagem
tronco). deve, portanto, mover suavemente a pele, abrindo as abas
Para promover o movimento da linfa através das bacias nos vasos superficiais e ter um efeito de bombeamento nos
hidrográficas linfáticas. vasos mais profundos. Deve também contornar os vasos
danificados e facilitar a remoção através das bacias
Para abrir vasos linfáticos colaterais
hidrográficas linfáticas. A massagem deve ser feita durante
superficiais.
1 hora diariamente. Não deve ser realizado na presença de
Para facilitar a remoção da linfa abrindo as abas
infecção aguda não tratada (celulite) e a vermelhidão da
nas paredes dos vasos.
pele deve ser evitada, pois acredita-se que a histamina
Para esticar e auxiliar na reabsorção do tecido aumenta o edema (Kurz 1989, 1990).
fibroso.

Princípios
O edema linfático não pode ser removido pela corrente sanguínea, m eios de comunicação

pois é repleto de proteínas. As proteínas plasmáticas são

Deve-se usar uma pequena quantidade de óleo, mas não o suficiente
para causar deslizamento sobre a pele.

Vênula Arteríola
(para o coração) Capilar sanguíneo (do coração)
Traços
• Círculos estacionários;

• Efleuragem leve;
• Técnica de bomba;
• Técnica de colher; e
• Técnica rotativa.
Intersticial
O tratamento deve começar no espaço supraclavicular
fluido
esquerdo, para drenar o canal torácico seguido de
Células de tecido
limpeza da área da glândula linfática adjacente (axila ou
virilha) (Kurz 1989, 1990). Se as glândulas linfáticas
forem removidas ou danificadas, os golpes devem
atingir as glândulas do lado oposto do corpo. Por
Linfático exemplo, se o edema for no braço e as glândulas
capilar axilares tiverem sido removidas durante a mastectomia,
a massagem deverá continuar na axila oposta. Em casos
graves, pode ser necessário limpar o lado oposto do
tronco e os quadrantes adjacentes no lado oposto do
tronco antes de avançar em direção ao membro
afetado. Uma vez decidido o ponto de partida, as áreas
Para venoso
de tratamento devem progredir limpando as áreas
sistema
proximais antes das distais. A massagem não pode
Figura 11.1 • Os vasos linfáticos em equilíbrio hídrico.
Reimpresso deAnatomia e Fisiologia 6e,Thibodeau & Patton (2007)
continuar através de uma cicatriz: deve progredir no
com permissão da Elsevier. aspecto oposto do corpo.

214
 Massagem para pessoas com doenças de longa duração e terminais CAPÍTULO 1 1

Autocuidados a massagem não é necessária para melhorar certos parâmetros

fisiológicos. Isto não nega, evidentemente, a sua utilização para
O paciente deve ser informado de que a DLM é apenas um
benefícios psicológicos ou músculo-esqueléticos.
componente de um programa complexo de tratamento. O
Em 1990, foi realizado um estudo no qual Mortimer et al
tratamento é muito mais eficaz se o paciente seguir
mediram o fluxo linfático da pele por meio de uma técnica de
conscientemente o regime prescrito de benzopironas (uma
eliminação de isótopos em porcos anestesiados. Verificou-se
forma de vitamina P que causa a reabsorção das proteínas
que a taxa de fluxo variava naturalmente entre os porcos e
dos tecidos), roupas de pressão, medidas para um ajuste
entre partes do corpo, e que o fluxo subdérmico era mais
preciso e usadas 24 horas por dia, e cuidados com a pele.
rápido do que o fluxo profundo. A massagem local, descrita
Bombas mecânicas podem ocasionalmente ser usadas no
como 'massagem local suave usando um massageador portátil',
linfedema secundário sob supervisão, mas devem ser
aumentou as taxas de fluxo para níveis estatisticamente
usadas criteriosamente. Se usados no edema primário,
altamente significativos. Esses resultados são interessantes
eles apenas desviam o inchaço para uma área proximal, por
porque sugerem que a manipulação mecânica local dos tecidos
exemplo, a região genital. Também podem resultar na
aumentará o fluxo linfático. Pode-se postular que isso se deve a
formação de uma faixa fibrosa ao redor da parte superior
um movimento mecânico dos tecidos que abrem os retalhos
do membro, o que reduz a eficácia de outros tratamentos.
nas paredes dos vasos linfáticos, para permitir a passagem do
Quando grave, às vezes pode-se sentir o fluido
fluido proteico. Evidências adicionais foram fornecidas porIkomi
ondulando nos tecidos sob a mão do terapeuta. A dor
e Schmid-Schonbein em 1996. Eles mediram os efeitos do
no tronco, por exemplo, na região da coluna torácica,
movimento passivo das pernas e da massagem nas taxas de
geralmente diminui à medida que o inchaço diminui.
fluxo linfático em um cão e descobriram que tanto o movimento
O progresso pode ser monitorado medindo-se a
quanto a massagem aumentaram a taxa de fluxo linfático. A
circunferência ao longo de um membro, a cada 10 cm, com uma
taxa dependia da frequência do movimento do tecido e da
fita métrica. O volume do membro é então calculado dividindo o
amplitude do deslocamento da pele. Estes resultados foram
membro em quatro e, em seguida, somando os volumes de independentes da função cardíaca, indicando que a expansão e
cada segmento usando a fórmula de um cilindro (volume¼p compressão dos vasos linfáticos proporcionam um mecanismo
(circunferência/2p)2h,onde circunferência é a média das para o bombeamento da linfa.
circunferências adjacentes ehé 100 mm).

Há muito interesse na eficácia específica do

Eficácia da massagem no edema MLD. Um desses estudos foi realizado por Kurz
(1989, 1990) que deu MLD (método Vodder)
Algumas técnicas demoradas foram aplicadas em 29 pacientes que sofrem de linfedema devido ao
descrito aqui. Quão eficaz é a massagem em causas variadas. Os resultados foram comparados com os
edema?Ladd e outros (1952)examinaram os efeitos da de 10 controles saudáveis. Verificou-se que três a quatro
massagem no fluxo linfático. Eles canularam o canal linfático no vezes a quantidade de urina foi excretada após a
pescoço de 17 cães e coletaram a linfa em um tubo de ensaio massagem. Os indivíduos foram submetidos à ingestão
durante um procedimento experimental. O membro mais controlada de alimentos e bebidas antes do estudo e a
próximo de cada cão foi submetido a uma rotina de massagem, análise completa da urina foi realizada após a fase de
movimentação passiva e estimulação elétrica intercalada com
massagem. As descobertas significativas foram que os
10 minutos de descanso, sendo todo o ciclo repetido entre duas
níveis urinários de 17-OHcortisona e serotonina
diminuíram, enquanto os de adrenalina (epinefrina)
e quatro vezes e rotacionado em ordem entre os cães. A
aumentaram em 50% e de histamina em 129%. Os autores
massagem era uma rotina modificada do tipo Hoffa de carícias,
descobriram que o resultado é elucidativo, pois a cortisona
effleurage, petrissage e fricções de Hoffa, e descobriu-se que
retém sódio e produz edema, portanto sua eliminação terá
aumentava o fluxo linfático a níveis significativos acima
efeitos óbvios sobre edema. A redução nos níveis de
daqueles encontrados nas outras técnicas. Os movimentos
serotonina demonstra a destruição deste hormônio
passivos funcionaram melhor do que a estimulação elétrica. De
produtor de edema. Os pesquisadores pensaram que os
maior interesse foi a descoberta de que, num cão que tremia, o aumentos de adrenalina (epinefrina) e noradrenalina
fluxo linfático era tão bom quanto quando massageado. Isto (norepinefrina) se deviam ao fato de terem sido
reflete as descobertas deWakim e colegas de trabalho (1949) estimulados para aumentar a circulação, e que a presença
que o fluxo sanguíneo aumenta mais pelo movimento ativo do de grandes quantidades de histamina indica que isso pode
que pelo movimento passivo ou massagem, sugerindo que em contribuir para a formação de edema, pois cria e sustenta o
indivíduos normais e saudáveis fluido tecidual. Eles consideram que isso

215
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem
pesquisas fundamentamKuhnke (1975)afirma que a
DLM causa reabsorção de edema, contração do
músculo vascular (como mostrado nos níveis de
catecolaminas) e descompressão de nociceptores (como
evidenciado pela redução na concentração de
serotonina e outros metabólitos). Esta pesquisa, porém,
não contou com grupo experimental e controle de
tamanho igual e a explicação para o significado da
análise de urina é especulativa.
Zanolla e outros (1984)estudaram 60 pacientes, com
idades entre 37 e 80 anos, e os dividiram em três grupos.
Nenhuma diferença foi encontrada entre os grupos em
termos de sexo, idade e estado da doença. A DLM foi
comparada com pressão pneumática uniforme e pressão
pneumática diferenciada e a circunferência do braço foi
medida em sete locais antes e após o tratamento. O MLD
produziu os melhores resultados, e a pressão pneumática
uniforme também apresentou uma melhoria significativa
em relação à pressão diferenciada. Os resultados para o
dispositivo diferenciado de pressão e controle não foram
significativos. Infelizmente, os grupos não eram grandes o
suficiente para comparação de eficácia entre grupos. O que
foi interessante, no entanto, foi que a massagem foi muito
eficaz, embora tenha sido aplicada durante apenas 1 hora,
três vezes por semana, durante 1 mês, enquanto os
tratamentos mecânicos foram aplicados durante 6 horas
diárias durante 1 semana. Não só foi clinicamente
constatado que a pressão mecânica intermitente piora o
problema em alguns casos, como também não se mostrou
particularmente eficaz nesta pesquisa. Esses achados
sugerem que a DLM é o tratamento de escolha para o
linfedema, mas o uso de roupas de pressão (que imitam a
pressão uniforme aplicada neste estudo) pode confirmar.
melhorar consideravelmente o tratamento. Um complexo no tratamento do linfedema.
abordagem de MLD, roupas de pressão, exercícios
e os cuidados com a pele são defendidos como a
abordagem de tratamento preferida pelos especialistas em
linfedema (Casley-Smith e Casley-Smith 1994, Foldi 1994) e
é recomendado nas diretrizes do Departamento de Saúde
do Reino Unido para o manejo do tratamento do linfedema
pós-câncer de mama (Kirshbaum 1996).
A eficácia do uso de uma abordagem combinada foi
documentada porCasley-Smith e Casley-Smith (1992), que
descreveram os resultados do tratamento de 78 pacientes
com edema após mastectomia com TPC (incluindo o
método Foldi de DLM). Nas primeiras 4 semanas de
tratamento, a redução média do inchaço no linfedema de
grau I foi de 103% do seu volume inicial e a redução média
do volume no linfedema de grau II foi de 60%, sendo
ambos os conjuntos de resultados altamente significativos.
Uma queda menor, mas significativa,
216
volume foi mantido ao longo do ano seguinte. Quando cada
perna foi examinada separadamente, as perdas médias de
líquido foram de 1,1 L para o grau I, 1,3 L para o grau II e
3,7 L na elefantíase.Ko et al (1998)encontraram resultados
igualmente bons com uma redução percentual de volume e
redução da taxa de infecção após CPT neste grande estudo.
Estes resultados positivos foram comprovados por
Wozniewski e outros (2001)que constataram que quanto
mais leve o linfedema, melhores os resultados da TPC.
A DLM pode ser mais eficaz do que uma versão simplificada,
muitas vezes ensinada aos pacientes para automassagem
(drenagem linfática simples, SLD), conforme sugerido pelos
resultados de um pequeno estudo piloto conduzido porSitzia e
outros (2001). Além disso, a aromaterapia com óleo de lavanda
pode ser incluída num programa de TPC para aumentar o
conforto, relaxamento e autoestima de mulheres que tiveram
cancro da mama (Kirshbaum 1996).
Conclusão
O edema está presente em muitos dos pacientes que consultam
ou são encaminhados para fisioterapia. Deve ser controlado
imediatamente quando ocorre, porque o edema crônico pode
causar fibrose, aderências, perda resultante de movimento
articular e dor. O próprio excesso de líquido causa dor à medida
que a pressão é exercida sobre os nociceptores; além disso,
evita que as células sejam banhadas em líquido tecidual fresco e
recém-nutrido, reduzindo assim o metabolismo celular normal.
A circulação metabólica pode ser reduzida, juntamente com os
metabólitos, e a proteína permanece nos tecidos. A prevenção,
contenção e remoção do inchaço é a hierarquia essencial do
cuidado dos tecidos, independentemente da causa, e a
massagem pode ser a base de um tratamento eficaz, sendo
essencial a aplicação hábil da DLM.
Técnica: drenagem linfática
manual
Este é o tratamento de escolha para o linfedema.
Características
Os traços são extremamente leves e superficiais.
Os golpes são direcionados às glândulas linfáticas ao
longo dos canais linfáticos.
As áreas proximais devem ser limpas antes das áreas distais.
O tratamento pode precisar funcionar nas bacias
hidrográficas linfáticas de uma área para outra.
O tronco muitas vezes precisa de limpeza antes do
membro afetado.
 Massagem para pessoas com doenças de longa duração e terminais CAPÍTULO 1 1

Devem ser feitos progressos no sentido de gânglios Manipulação: técnica de bomba

linfáticos saudáveis.

'Quanto mais macio o tecido, mais leve é a Procedimento

pressão' (Wittlinger e Wittlinger 1982).
Todas as técnicas devem ser feitas como estacionárias ou
espirais contínuas; não há deslizamento sobre a pele.
Propósito
Para estimular a drenagem linfática.
Para aumentar o fluxo linfático.
Para estimular as glândulas
linfáticas. Para reduzir o linfedema.
A mão do terapeuta deve ser colocada sobre a pele, com a palma
voltada para baixo.
O pulso é levantado para puxar as mãos levemente para trás.
O pulso é então abaixado para mover as mãos para
frente, aplicando uma leve pressão para frente (
Figos. 11.2A,B).
Os movimentos das mãos devem ser controlados de
modo que sigam um caminho circular ligeiramente
oval.

Figura 11.2 • Drenagem linfática manual. • (A, B) técnica de bombeamento na axila; (C, D) círculos estacionários.
Contínuo

217
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem

D
Figura 11.2 – continuação

A pele deve se movimentar com a mão, que não
desliza sobre a pele.
Manipulação: círculos estacionários
Procedimento
Os dedos do terapeuta devem ser colocados na pele
do paciente.
As mãos devem ser colocadas lado a lado ou uma
em cima da outra para reforço.
As mãos devem exercer uma leve pressão em
movimentos circulares (Figos. 11,2C, D).
A pele deve mover-se com as mãos, que não
deslizam sobre a pele.
A pressão deve entrar no círculo e sair do
círculo.
Os círculos devem ser aplicados no sentido da
drenagem linfática.
Círculos estacionários devem ser aplicados sobre os
gânglios linfáticos e a face.

218
 Massagem para pessoas com doenças de longa duração e terminais
Manipulação: técnica de colher
Procedimento
O dorso da mão do terapeuta deve repousar sobre a
pele do paciente.
O braço deve ser girado de modo que a articulação
carpometacarpal do dedo indicador suporte o peso
da mão.
O punho é então girado de um lado para o outro
por leve pronação e supinação do antebraço.
A posição do corpo do terapeuta deve ser apropriada
para minimizar os movimentos do punho no final da
amplitude.
A pele deve mover-se com a mão do terapeuta.
Manipulação: técnica rotativa
Procedimento
A mão do terapeuta deve ficar com a palma voltada para baixo sobre a
pele do paciente.
Os dedos e o polegar são separados para
aumentar o espaço entre o polegar e o
indicador.
O pulso está levantado.
À medida que o pulso é abaixado, a pressão é
aplicada para baixo através da base da mão.
A pressão é então transferida da base do
polegar, através da base da mão, até o dedo
mínimo.
A pele é movida a cada movimento rotatório.
Cada novo traço deve começar um pouco mais
adiante para se sobrepor ao anterior.
Massagem no HIV/AIDS
As questões já discutidas podem aplicar-se a indivíduos que têm
VIH ou SIDA, que também podem enfrentar problemas
específicos que justificam uma discussão mais aprofundada. Tal
como acontece com todos os pacientes gravemente doentes, os
pacientes com VIH ou SIDA podem ter a pele altamente sensível
ao toque e o tipo de massagem utilizada deve ser escolhido
com cuidado. Acariciar lentamente pode parecer menos
desejável, mas pode funcionar para dessensibilizar a pele, se o
paciente for capaz de tolerar esta abordagem e perseverar com
uma técnica que inicialmente pode ter sido desconfortável.
Alguns pacientes apresentam sarcoma de Kaposi, que aparece
como lesões marrons, avermelhadas ou roxas que podem ter
vários centímetros de diâmetro. Claro, qualquer aberto
CAPÍTULO 1 1
lesões devem ser evitadas e lesões fechadas massageadas
levemente.
A higiene é muito importante: muitas pessoas com SIDA
sofrem de erupções cutâneas e estas devem ser
diagnosticadas com precisão antes da massagem.
Infecções fúngicas, por exemploCandida albicans,pode ser
altamente contagioso. O contato direto com o herpes
também deve ser evitado. A massagem nas mãos ou nos
pés pode ser apropriada se os problemas de pele forem
generalizados, ou a massagem sensível de acupressão
pode ser aplicada através de roupas ou colchas.
Dependendo do estado médico geral do paciente com
AIDS, pode haver tosse, vômito ou diarreia. Ninguém deve
ser excluído do tratamento caso o deseje, mas a massagem
pode ter que ser interrompida para atender outras
necessidades. Ao ajudar com fluidos corporais ou ao trocar
roupas ou roupas de cama sujas, devem ser usadas luvas e
as mãos bem lavadas antes de reiniciar o tratamento. O
terapeuta deve estar plenamente consciente da política de
controle de infecções da unidade e um padrão adequado
de higiene deve ser mantido em todos os momentos.
O terapeuta pode tratar indivíduos com esse diagnóstico
em um estágio inicial, quando eles desejam estimular seu
sistema imunológico e adquirir habilidades de relaxamento
e enfrentamento. Alternativamente, ela pode tratar pessoas
no extremo oposto, nos estágios mais avançados da
doença terminal. Nesta última situação, o terapeuta deve
estar preparado para lidar com os sintomas apresentados,
que podem ser neurológicos ou respiratórios, ou envolver a
visão.Lang (1993)constataram, em estudo retrospectivo de
fisioterapia comunitária com 10 pessoas com AIDS, que a
dor muitas vezes era de origem musculoesquelética.
Existem algumas evidências de que a massagem pode
diminuir o estresse e aumentar a imunidade natural.Ironson e
outros (1996)estudaram 29 homens gays, dos quais 20 eram
HIV positivos, e suas respostas à massagem diária durante 1
mês. Os indivíduos tiveram um aumento significativo no
número de células natural killer e na citotoxicidade, e no CD8
solúvel; uma diminuição significativa foi encontrada nos níveis
de ansiedade e cortisol urinário. A massagem foi projetada
especificamente para ser relaxante; incluía elementos de
terapia sueca, trager, polaridade, acupressão e terapia
craniossacral. A interpretação do termo “massagem” era,
portanto, muito vaga e seria difícil de replicar, quer
clinicamente quer num estudo subsequente. No entanto, os
resultados são apoiados por pesquisas posteriores com
adolescentes que eram HIV positivos (Diego e cols. 2001). A
massagem duas vezes por semana durante 12 semanas foi
comparada com um grupo que recebeu relaxamento muscular
progressivo. Foi relatado que as alterações imunológicas
219
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem

no grupo de massagem incluiu aumento do número de
células natural killer (CD56); além disso, a relação CD4/CD e
o número de CD4 dos marcadores de progressão da
doença do VIH apresentaram melhoria. Este estudo
contrastou com o deBirk e outros (2000), que descobriram
que a massagem não melhorou as medidas imunológicas.
O estudo de Birk et al foi um ensaio prospectivo
randomizado e controlado de adultos com infecção por HIV;
a massagem isolada foi comparada com a massagem em
combinação com exercícios ou tratamento de biofeedback
para controle do estresse e um grupo de controle
recebendo uma intervenção de tratamento padrão. Não
foram encontradas alterações significativas em qualquer
medida imunitária enumerada e a conclusão foi que a
massagem administrada uma vez por semana a pessoas
infectadas pelo VIH não melhora as medidas imunitárias.
No entanto, todos estes estudos acrescentam apoio à
suposição de que a massagem reduz sentimentos de stress,
ansiedade e depressão e isto pode afectar a imunidade
natural. Existem implicações claras, portanto, para o
tratamento de pessoas com condições imunológicas.
Os óleos essenciais podem ser benéficos para qualquer um
desses clientes, mas as alergias devem ser consideradas, pois a
imunidade está comprometida. Tal como acontece com todos os
clientes, mas mais ainda com este grupo, o terapeuta deve
perguntar quais são as necessidades do corpo do paciente em cada
Trabalhar com este grupo de clientes pode ser exigente
tanto profissionalmente como emocionalmente. É
importante encorajar e permitir a expressão de
sentimentos e emoções. É melhor para o terapeuta tentar
aconselhar e dar aos clientes o que eles desejam em apoio
à sua estratégia pessoal, em vez de tentar alcançar grandes
coisas. Se você trabalhar com o cliente em igualdade de
condições, deixando o eu de lado, poderá permanecer
forte, conservando a energia emocional para a vida pessoal
e não profissional, e assim o trabalho com esse grupo de
clientes pode ser de longo prazo, e não transitório.
Pontos chave
• Os objectivos dos cuidados não devem centrar-se na cura ou na
recepção passiva de cuidados, mas devem apoiar e reforçar
estratégias lideradas pelos pacientes.
• A massagem pode ser preferida por curtos períodos de
tempo.
• Seja flexível se a condição for flutuante.
• A massagem abdominal pode aliviar a constipação.
• A massagem pode reduzir o edema e a drenagem
linfática manual é eficaz no linfedema.
• Esteja preparado para entregar seu papel a um cuidador.

sessão de tratamento; um programa pré-ordenado pode ser

• Certifique-se de que a sua intervenção enriquece, em vez de
perturbar, os relacionamentos.
inadequado com uma condição médica flutuante e um paciente que
pode se sentir muito mal ou com dores agudas. O tratamento pode • A massagem pode reduzir a dor e o tônus muscular,

ser ainda mais restrito por gotejamentos e drenos. além de promover relaxamento e bem-estar.

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221
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Neuromusculoesquelético
distúrbios
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
O sistema músculo-esquelético. . . . . . . . . .223
Fatores mecânicos e posturais. . . . . . .224 Fatores
de doença. . . . . . . . . . . . . . . . . . .228 Trauma e
cirurgia. . . . . . . . . . . . . . . .229 Dores de cabeça e dor
no pescoço. . . . . . . . . . . .229 Dor nas
costas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230 Problemas nos
membros superiores. . . . . . . . . . . . . . .231 O
membro inferior. . . . . . . . . . . . . . . . . . .232
A massagem desempenha um papel particular no tratamento
tradicional das lesões músculo-esqueléticas. A sua popularidade
como intervenção terapêutica central nesta área clínica da medicina
ortodoxa tem variado ao longo do tempo, desde ser uma
intervenção primária até se tornar quase totalmente desconsiderada
como uma técnica útil. À medida que a fisioterapia evoluiu, a
massagem sueca foi um elemento essencial no tratamento de dores
nas costas e no pescoço, até que técnicas com um status mais
elevado, como a eletroterapia e a terapia manipulativa, tornaram-se
predominantes. C onsequentemente, o uso da massagem diminuiu
nos cuidados de saúde estatais em alguns países, mas continuou a
ser uma característica importante da medicina desportiva e da
osteopatia.
Um dos problemas era que a massagem era geralmente
considerada um tratamento sintomático. Os terapeutas
geralmente acreditam que, sempre que possível, a causa
dos sintomas deve ser identificada e eliminada, uma vez
que o tratamento puramente sintomático é menos
satisfatório e não é rentável. Certamente, os problemas de
muitos pacientes resultam de problemas mecânicos,
degenerativos e inflamatórios das próprias articulações e
não se pode dizer que a massagem efetue a cura de tais
problemas. No entanto, acredita-se que a massagempode
a2011, Elsevier Ltd.
DOI: 10.1016/B978-0-7020-3229-5.00012-8
12
influenciar os problemas dos tecidos moles que ocorrem
isoladamente ou em associação com a disfunção articular.
Como as estruturas do corpo estão interligadas
neuronalmente, uma articulação não pode sofrer alterações
que alterem o seu padrão normal de movimento sem que os
músculos circundantes e os seus tecidos conjuntivos
respondam de alguma forma. Estas alterações secundárias
tornam-se frequentemente sintomáticas. O efeito reflexo da
manipulação articular impedirá o desenvolvimento e poderá
aliviar algumas dessas alterações, mas é improvável que reverta
alterações complexas ou de longa data.
É através de umintegradoabordagem que a disfunção
aguda do sistema músculo-esquelético é melhor tratada,
assegurando que os factores causais são identificados e,
sempre que possível, eliminados, e que a adaptação reflexa
dos tecidos moles é corrigida, proporcionando alívio total
dos sintomas e prevenindo a recorrência. Deve-se também
reconhecer que este cenário pode ocorrer ao contrário,
onde problemas de tecidos moles decorrentes do excesso
de tensão muscular podem produzir alterações posturais e
desequilíbrio muscular, precipitando assim problemas
articulares.Marcas 1993).
Neste capítulo, exploramos as diferentes lesões dos tecidos
moles e as respostas às disfunções ósseas e articulares.
Também discutimos como a massagem pode ser um
componente essencial da terapia musculoesquelética eficaz,
examinando o sistema musculoesquelético total no contexto da
pessoa como um todo.
O sistema músculo-esquelético
O sistema (neuro)musculoesquelético compreende os
ossos do esqueleto, as articulações nas quais ocorre o
movimento, os músculos que os movem e os nervos.
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem

que estimulam os músculos. O sistema nervoso central carga física inadequada, deve ocorrer adaptação
(SNC) também deve ser incluído, pois é o coordenador de plástica de natureza mecânica ou postural para
todas as atividades, por exemplo, aquela que ocorre nos acomodar esse estilo de vida específico.
nervos autônomos para controlar os vasos sanguíneos As alterações posturais podem ser resultado do hábito, por
essenciais para a nutrição dos tecidos, e aquela no cérebro exemplo, muitas horas ao longo de vários anos passados
e na medula espinhal que controla o protetor e caídos em poltronas ou sentados com as costas arredondadas.
padrões de movimento coordenados ocorrendo nos ombros e cutucando o teclado com o queixo até que haja resposta
gradual às sensações que surgem da periferia. Geralmente, menos esforço muscular é feito para manter
Os sistemas esquelético e muscular estão interligados uma postura ereta contra a gravidade (Figos. 12.1,12.2).
através de articulações e tecido conjuntivo. A disfunção de
uma parte acabará por afetar as partes adjacentes e
também pode ter um efeito mais amplo através de
adaptações posturais ou de marcha. Existem muitos fatores
que contribuem para o fator causador original dos
problemas musculoesqueléticos e, em alguns casos, um
pode levar ao outro. Os considerados aqui são:
• Mecânico;
• Postural;
• Ocupacional;
• Traumático;
• Cirúrgico; e
• Doença.
São tratados como mecânicos e posturais (incluindo
fatores ocupacionais, discutidos com mais detalhes
no Capítulo 14); doença; e trauma e fatores
cirúrgicos.

Figura 12.1 • Má postura sentada.

Fatores mecânicos e
posturais
A maioria dos pacientes com problemas musculoesqueléticos
que procuram ajuda médica tem problemas nas costas ou no
pescoço. Acredita-se que problemas de coluna e condições
reumatológicas sejam muito mais comuns no Ocidente do que
em países onde os indivíduos levam um estilo de vida mais
ativo. Acredita-se amplamente, portanto, que a inatividade e o
estresse postural resultante, ou o estresse ocupacional
sedentário ou repetitivo, são responsáveis por muitos dos
sintomas. Geralmente, o corpo humano deve se ajustar de
acordo com o estilo de vida da pessoa. Indivíduos com
limitações físicas vivenciam isso ao contrário: aspectos de seu
estilo de vida e comportamento podem ser ditados em maior
medida por seus corpos. O estilo de vida requer uma excursão
específica das articulações e um estiramento dos tecidos moles
exclusivos do indivíduo, e atividades específicas farão com que
as estruturas físicas passem por uma gama mais ampla de
movimentos com mais frequência. Em uma pessoa inativa ou
cujo trabalho envolve sentar, fazer movimentos repetitivos ou Figura 12.2 • Uso de rolo lombar para corrigir má
postura.

224
 Distúrbios neuromusculoesqueléticos
Os músculos posturais (antigravidade) têm tendência a encurtar
(Janda 1983) e tornam-se estruturalmente rígidos, e seus
antagonistas tendem a ficar inibidos e enfraquecidos
reflexamente. Isso produz alterações posturais e instabilidade.
Um padrão típico é de músculos abdominais alongados e
enfraquecidos e glúteos fracos. Os flexores do quadril e os
extensores das costas ficam curtos e tensos. Isto foi identificado
por Janda como o “padrão cruzado”; é acompanhado por
músculos tensos dos isquiotibiais, considerados uma tentativa
de estabilizar a pelve. A situação fica mais complicada quando
há muitos músculos curtos juntos. O eretor da espinha, por
exemplo, embora visto como uma massa muscular que corre ao
longo de cada lado da coluna vertebral, consiste em três grupos
de músculos (iliocostal, longuíssimo e espinhal), cada um dos
quais possui um subgrupo em cada área da coluna vertebral. As
fibras dos eretores da espinha correm em várias direções
diferentes por distâncias diferentes. É importante que esses
músculos atuem de forma coordenada, mas pode ocorrer
desequilíbrio dentro do grupo. Segundo Janda, os músculos
antagonistas tendem a reagir de forma oposta ao seu agonista,
seja enfraquecendo ou encurtando, resultando em um
desequilíbrio muscular ao redor de uma articulação e,
eventualmente, em todo o corpo.
Os músculos se adaptam ao seu encurtamento,
provavelmente perdendo sarcômeros (Williams e Goldspink
1978), e seu tecido conjuntivo perde comprimento e
flexibilidade. À medida que ocorre o enfraquecimento reflexo
do antagonista, essas alterações posturais se autoperpetuam.
Eles podem ser exacerbados, ou mesmo causados, pela
linguagem corporal, em que pessoas altas podem desenvolver
ombros arredondados; pessoas tímidas, uma postura protetora
flexionada em que os músculos peitorais ficam tensos e a
coluna torácica flexionada e rígida; os músculos extensores do
pescoço tornam-se curtos (para uma discussão mais
aprofundada, consulteKurtz & Prestera 1984). As tensões
mecânicas normais que os tecidos experimentam através das
atividades funcionais diárias são correspondentemente
alteradas e podem ser ampliadas, uma vez que algumas
articulações (colunares) podem agora ser mantidas num
extremo do seu alcance. O aumento da tensão no tecido
conjuntivo causa remodelação e as fibras ficam dispostas ao
longo das novas linhas de tensão, de modo que elas realmente
mudam de estrutura para acomodar as posturas. Os padrões
habituais de movimento podem começar a tensionar esse
tecido alterado. Por exemplo, atividades esportivas ou
movimentos explosivos repentinos, como correr em direção a
um ônibus que provoca estiramento dinâmico no tecido, podem
distender ou rasgar parcialmente o tecido conjuntivo.
Aderências ou excesso de tecido fibroso podem ser depositados
em resposta e tentativas de corrigir a postura para uma postura
“normal”, ou tentativas
CAPÍTULO 1 2
ao fazer exercícios para fortalecer antagonistas
enfraquecidos, produzirá dor. Isto acontece porque o stress
“normal” que protege as articulações tornou-se agora
“anormal” no que diz respeito aos tecidos colagénios. A
aplicação de tensão normal irá, de facto, enfraquecer os
tecidos, uma vez que as fibras estão agora na direcção da
tensão anormal e estão, portanto, mal equipadas para
resistir à tensão normal. O resultado óbvio destas
tentativas de corrigir a situação será a dor. Este cenário foi
reconhecido por McKenzie (1981)em sua síndrome postural
(verCaixa 12.1). Ele recomenda alongar totalmente os
ligamentos e tecidos circundantes após a lesão.
O desequilíbrio muscular leva a tensões biomecânicas
alteradas nas articulações que podem precipitar
degeneração cartilaginosa e articulações rígidas ou
hipermóveis.Marcas 1993). Freqüentemente, na coluna
vertebral, um segmento fica danificado ou degenerativo à
medida que o estresse que ele sofre é diferente daquele
que a articulação foi projetada para suportar. A inflamação
concomitante causa fibrose e enrijecimento, de modo que
uma articulação adjacente torna-se hipermóvel e dolorosa
na tentativa de manter o movimento funcional normal. Um
exemplo comum disso é quando a rigidez das articulações
vertebrais torácicas 1–4 causa dor na região cervical 5–6,
como é típico na espondilose cervical, reconhecida pela
formação de uma 'saliência' entre C6 e C7 e uma chamada
'viúva' ou 'corcunda de búfalo. A adaptação ocorre nos
ligamentos e músculos para proteger a área dolorida, e os
sintomas podem ser produzidos a partir desses tecidos
moles. A carga nos músculos pode produzir espasmo,
fibrose e o desenvolvimento de pontos-gatilho miofasciais (
Travell & Simons 1992) e pode resultar em maior adaptação
postural.
Eventualmente torna-se difícil compreender quais as alterações
que ocorreram primeiro – postura habitual, disfunção articular ou
stress ocupacional – e um regime de tratamento completo deve
abordar todos os aspectos: corrigir a má postura e maus hábitos
ergonómicos, libertar as articulações e os tecidos circundantes e
resolver problemas moles.
Caixa 12.1
Síndrome postural
Caracterizado por dor que:
• É aliviado pelo repouso ou pela deitada ou pela alteração de
posição;
• É bastante localizada (dor lombar não inferior ao
joelho ou dor no pescoço não inferior ao cotovelo);
• Melhora no movimento; e
• Não é acompanhado por história de trauma.
225
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem
sintomas teciduais. O tratamento que aborda apenas
algumas facetas do problema terá sucesso limitado.
Weintraube (1986)afirma que tratar apenas alterações
secundárias dos tecidos moles removerá os mecanismos
compensatórios e poderá piorar os sintomas. Ele sugere
que, em condições crônicas, as articulações devem ser
tratadas primeiro para equilibrar as alterações articulares e
dos tecidos moles.
Alguns problemas persistentes da coluna vertebral se
enquadram na categoria de um modelo complexo de dor
crônica nas costas. À medida que os sintomas seguem um
padrão de quiescência e exacerbação, o paciente adapta
gradualmente seu estilo de vida. As tentativas de aumentar a
atividade, seja iniciando programas de exercícios para
aumentar o condicionamento físico ou alterando os padrões de
trabalho ou lazer, criarão dor como resultado das adaptações já
descritas. Este aumento da irritabilidade dos sintomas pode
causar irritabilidade do humor, o que afeta as relações com
parceiros, familiares e amigos. Depressão ou ansiedade – seja
transitória ou de longo prazo – podem se tornar uma
característica. O aumento do tônus muscular experimentado
em qualquer uma dessas condições pode exacerbar os
sintomas musculoesqueléticos. Um padrão de sono alterado
perpetuará o problema, pois a insônia devido à dor piorará a
depressão, enquanto 'virar e virar' devido a fatores psicológicos
piorará a dor física e a rigidez. Os medicamentos para aliviar a
insónia, a dor ou os sintomas psicológicos podem causar efeitos
secundários como a obstipação, que, acompanhada pela
redução da actividade física, contribui para a perda geral do
bem-estar. A dor crónica pode tornar-se mais complexa na
medida em que os padrões comportamentais do doente,
geralmente nos relacionamentos, podem tornar-se
inextricavelmente ligados a toda a síndrome e a deficiência
pode ser um foco de dependência ou cuidado dentro de um
relacionamento. Este cenário pode ser ainda mais complicado
quando o paciente tende a responder emocionalmente à dor.
Uma discussão mais aprofundada sobre isso está fora do
escopo deste livro, mas uma compreensão completa é essencial
para qualquer pessoa que trabalhe nesta área. O toque e a
massagem podem contribuir para um programa de tratamento
holístico e multifatorial para esses pacientes, mas devem ser
usados comopossibilitandotécnicas, para apoiar os pacientes
na partilha da responsabilidade pela sua própria recuperação,
em vez de perpetuar a passividade. Isto é particularmente
importante para pacientes nos quais os factores psicológicos
superam os factores físicos na “síndrome” da dor crónica. Esses
pacientes são melhor atendidos por uma equipe
multidisciplinar, adotando uma abordagem cognitivo-
comportamental.
Um estudo recente e rigorosamente controlado que
comparou massagem, acupuntura e educação de autocuidado
para dor lombar crônica teve resultados surpreendentes.
226
Os pacientes em cada um dos grupos de tratamento receberam
terapia adequada à sua condição, seguindo assim a prática
clínica normal. Os tratamentos duraram 10 semanas, sendo os
pacientes avaliados na semana 4 e na semana 10. O grupo de
massagem obteve pontuação significativamente melhor do que
os outros grupos ao longo do estudo. Um acompanhamento
um ano depois mostrou que massagem e autocuidado tiveram
pontuação quase igual. A acupuntura nem sequer alcançou um
efeito placebo significativo (Cherkin et al 2001).
Ondedano muscularSe ocorrer como resultado de
estresse postural prolongado ou trauma, ocorrerá
inflamação no local da lesão, que pode estar na interface
músculo-tecido conjuntivo, resultando em cicatrizes
fibrosas. Se isto for ignorado, tornar-se-á encurtado e
aderente, com os sintomas persistindo mesmo quando os
processos inflamatórios activos tiverem resolvido. Em
problemas agudos, os músculoscontração causa dor,
embora uma lesão menor em um paciente forte possa
exigir trabalho muscular intenso para reproduzir os
sintomas. A expansão transversal pode ser permitida
durante a contração, portanto, a contração do músculo
pode não causar dor. No entanto,alongamentoo músculo
longitudinalmente pode ser doloroso. Assim, os exercícios
para fortalecer grupos musculares opostos podem ser
ineficazes se o alongamento recíproco não for possível, e o
alongamento (tanto ativo quanto por meio de massagem)
deve ser parte integrante da reabilitação dos músculos
lesionados. O dano pode resultar em inibição dentro de
uma parte diferente do grupo muscular, ou em padrões
alterados de recrutamento, onde a contração sequencial
precisa e coordenada das fibras é perturbada. Por exemplo,
o multífido é um músculo segmentar (Macintosh e Bogduk
1986) e pode ocorrer recrutamento preferencial alterado (
Norris 1995). Uma situação semelhante ocorre no joelho,
onde o vasto lateral pode ser recrutado antes do vasto
medial oblíquo se este for inibido, por exemplo, após
trauma no joelho.Geraldo 1989).
Os objetivos da massagem em lesões musculares devem
ser conter a inflamação e promover a reparação; aumentar
a nutrição da área; reduzir o inchaço e os subprodutos
inflamatórios; aumentar gradualmente as tensões
mecânicas no colágeno imaturo; garantir resistência e
mobilidade nas interfaces teciduais; facilitar a excursão
completa do tecido em todas as direções; e prevenir a
contratura dos tecidos moles. Isso reduzirá a dor e
promoverá o funcionamento normal.
A massagem pode ajudar a aliviar o músculo secundário
espasmo.Isso tende a ser devido a um problema agudo.
Acredita-se geralmente que o tônus muscular aumenta em
resposta à dor como uma imobilização protetora.
 Distúrbios neuromusculoesqueléticos CAPÍTULO 1 2

mecanismo. Estabelece-se um ciclo de espasmo no qual o Banda esticada Nódulo

espasmo se autoperpetua. Eventualmente, o
comprometimento circulatório causado pelo excesso de
tônus pode levar à perda muscular. Ocorre encurtamento
do tecido conjuntivo e o comprimento do músculo diminui.
Isto reflete a história da “tensão” muscular que é ATrP ATrP
frequentemente encontrada na cintura escapular e nos
músculos do pescoço como uma resposta física ao estresse.
A massagem pode interromper o ciclo de:

Normal Contração
fibras nó

Figura 12.3 • Complexo de pontos-gatilho. •ATrP¼Ponto de

Estes eventos podem ser substituídos por um ciclo
terapêutico, criado pela massagem, em que uma
interrupção deste ciclo fisiopatológico quebrará a cadeia de
eventos em curso. No entanto, esta teoria foi recentemente
examinada, uma vez que não se descobriu que a dor e a
sensibilidade nos músculos se correlacionam com o
aumento do tónus muscular. Na verdade, a dor tende a
inibir, em vez de facilitar, a contração muscular (Mense et al
2001). Outras teorias variam desde atividade hiperativa do
fuso muscular (Hubbard 1996) à atividade elétrica
espontânea na placa terminal do motor (Bohr 1995). Estas
teorias são apoiadas por algumas evidências fisiológicas
contraditórias, mas tendem a concentrar-se em aspectos
específicos do quadro clínico, tais como a presença de
pontos-gatilho miofasciais (ver abaixo) e não em todo o
quadro clínico, e ignoram os efeitos sentidos nototal
muscular após massagem.
Pontos-gatilho miofasciais
Os pontos-gatilho miofasciais (PGMs) foram identificados
por Travell e Simons (1992). Podem ocorrer por qualquer
fator (postural, mecânico, metabólico, nutricional, etc.) que
altere a circulação local de algumas fibras musculares. Os
MTPs são faixas estreitas de fibras dentro de um músculo
que foram mantidas em excesso de tônus ou espasmo por
algum tempo. Eventualmente, as fibras tornam-se
isquêmicas e fibrosas (Figura 12.3). Eles
gatilho ativo.
são identificados pela palpação e por um padrão particular
de sintomas (verViagem e Simons (1992)para gráficos de
padrões de dor referida, eFigura 12.4).
Sintomas de pontos-gatilho miofasciais
• A pressão reproduz a dor, incluindo o padrão exato e
reconhecível de encaminhamento.
• Uma faixa distinta e apertada pode ser sentida.
• Quando o dedo desliza sobre a banda, ocorre uma resposta
de contração clara e distinta.
• Um PMP activo pode ser descrito como “extremamente
concurso”.
Tratamento
O tratamento bem-sucedido dos PTMs tem dois estágios
distintos:
1.A primeira é a desativação – alívio da dor e redução da
tonicidade das fibras envolvidas.
2.O segundo é o alongamento.
A desativação pode ser por injeção, agulhamento seco,
fricções Cyriax, ultrassom, pressão direta ou técnica de
massagem de “ordenha”. Os métodos de terapia
manual mais eficazes para desativação do MTP são
pressão direta ou massagem. A pressão deve ser
aplicada com precisão diretamente no MTP (que

227
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem

Levador
escápulas

Infraespinal

Ponto de gatilho

Padrão de dor

Figura 12.4 • Pontos-gatilho miofasciais e áreas habituais de dor referida.

pode ter talvez 2 m m de comprimento) a 90-às fibras e mantido
por aproximadamente 20 segundos (Travell & Simons 1992).
Um polegar, cotovelo, bola de tênis ou instrumento de madeira
em forma de cogumelo (Pruden 1984) pode ser usado para
tratamento por um terapeuta ou para autotratamento. A
técnica de massagem de “ordenha” consiste em movimentos
profundos realizados com as pontas dos dedos ao longo do
comprimento das fibras afetadas. Geralmente provoca um
eritema local vívido.
Todas essas técnicas produzem alívio, mas devem ser seguidas
de alongamento passivo completo para restaurar o comprimento
total de repouso dos músculos. A desativação inicial oferecerá
apenas um alívio de curto prazo.Travell e Simons (1992)recomendam
o uso de pulverização de vasorrefrigerante antes do alongamento,
mas muitos terapeutas agora usam técnicas de energia muscular
pelas quais o músculo é contraído contra a resistência estática (as
diretrizes aproximadas são 5 segundos a 20% da força máxima se for
agudo, 10 segundos a 30% da força se for crônico, variar de acordo
com a necessidade e resposta do paciente) antes do alongamento.
Isto utiliza o relaxamento pós-isométrico do músculo para permitir o
alongamento passivo, portanto deve haver uma ligeira pausa após a
contração e antes do alongamento. Mesmo quando os PGM são
crónicos, três a cinco repetições são muitas vezes suficientes para
produzir uma gama completa de alongamento e esta recuperação é
restaurada.
o comprimento e a função, acompanhados pela redução da dor,
podem ser mantidos por meio de exercícios ativos de
alongamento. Uma vez atingida a amplitude total, o PGM torna-
se silencioso, mas os factores predisponentes devem ser
abordados para prevenir a recorrência.
Fatores de doença
Artrite,tanto inflamatório quanto degenerativo, é
frequentemente atendido pelo fisioterapeuta e pode
ser a causa primária de muitos dos problemas
secundários dos tecidos moles descritos anteriormente.
O tipo inflamatório é comumente artrite reumatóide ou
espondilite anquilosante, mas existem muitas
síndromes menos comuns, como artrite infecciosa e
síndrome de Sjögren. A artrite inflamatória tem um
componente sistêmico que produz sintomas de fadiga e
apatia quando a doença está ativa. As articulações
sofrem alterações inflamatórias graves que resultam
em erosão ligamentar e deformidade articular com
instabilidade. A artrite degenerativa (osteoartrose ou
espondilose) é uma resposta a fatores biomecânicos,
genéticos e metabólicos e leva à deformidade articular
com rigidez. A inflamação dos tecidos moles pode ser
uma característica dolorosa.

228
 Distúrbios neuromusculoesqueléticos
A massagem na artrite inflamatória deve ser realizada com
muito cuidado. A pele costuma ser frágil e não deve ser esticada
demais. Contusões podem ocorrer facilmente e as articulações
devem estar totalmente apoiadas em uma posição confortável.
A massagem local é contraindicada numa fase ativa da doença e
a massagem geral é contraindicada quando a doença está ativa
sistemicamente. Outras vezes, uma massagem suave, com
bastante lubrificante, para ajudar a evitar esticar demais a pele
pode ser terapêutica. A massagem na artrite degenerativa
costuma ser de valor considerável no alívio dos problemas
secundários dos tecidos moles; por exemplo, a massagem no
pescoço numa exacerbação da espondilose cervical pode ser
benéfica. Deve-se ter cuidado para garantir que as articulações
subjacentes estejam apoiadas em uma posição neutra e bem
apoiada durante a massagem.
Trauma e cirurgia
As distensões musculares e ligamentares podem ser leves,
envolvendo apenas algumas fibras, ou podem ser graves
quando a estrutura sofre ruptura completa. Detalhes do
processo de cicatrização foram fornecidos em capítulos
anteriores, mas, para resumir, os principais problemas
criados pelo trauma nos tecidos moles são o edema e as
cicatrizes fibrosas dentro da estrutura. O edema causa
fibrose e aderências e deve ser controlado. A dor é causada
pela pressão exercida pelo fluido tecidual e piora quando o
movimento estica o tecido danificado.
Esses problemas também ocorrem após uma cirurgia (para
reparar uma ruptura muscular ou ligamentar ou para fixar uma
fratura internamente, por exemplo). O edema pós-cirúrgico e as
cicatrizes literalmente unem as camadas de tecido, tanto abaixo
da cicatriz quanto na área de reparo. Isto pode comprometer
seriamente o movimento articular.
Fraturas em ossos que não suportam peso, ou que podem
ser facilmente imobilizados externamente, ainda podem ser
tratadas pelo método de gesso. Esta tala será deixadano local
até que ocorra a união, o que pode levar até 6 semanas para
uma fratura de Colles. Esta imobilização pode causar
enfraquecimento e contratura dos tecidos conjuntivos. As
aderências podem tornar a articulação quase imóvel
inicialmente. A terapia é necessária para promover o
movimento, e o fortalecimento muscular gradual e a massagem
podem desempenhar um papel importante nos estágios iniciais,
repondo o fluido tecidual, restaurando a flexibilidade dos
tecidos, alongando as aderências e possivelmente promovendo
a reabsorção e remodelação do tecido fibroso. É especialmente
valioso, sobre qualquer tipo de cicatriz, para esticar e mobilizar
a nova pele e restaurar a mobilidade nas interfaces dos tecidos.
CAPÍTULO 1 2
O estresse apropriado aplicado corretamente durante a
cicatrização pode aumentar o comprimento final de uma
cicatriz (Resistente 1989). As cicatrizes muitas vezes ficam
pálidas quando o exercício as alonga, mas eventualmente
adquirem uma cor saudável, refletindo a cor da pele ao
redor. O inchaço, que muitas vezes fica preso em bolsas
próximas à cicatriz, eventualmente se dissipa com a
massagem e a cicatriz se eleva do tecido subjacente,
tornando-se flexível.
Os exercícios ativos produzirão esses efeitos até
certo ponto, mas os pacientes individuais geralmente
precisam de ajuda na forma de massagem. Pode ser
particularmente valioso após substituições articulares,
especialmente se o paciente estiver inativo por algum
tempo e a reabilitação pós-cirúrgica progredir
lentamente. A massagem promoverá a recuperação
funcional após a fixação interna de fraturas que
necessitaram de cicatrizes extensas, por exemplo, onde
o trato iliotibial está envolvido.
Massagem de cicatriz
• Efleurage para aumentar a circulação;
• Pressão estática para reduzir bolsas de inchaço;
• Amassar com os dedos e o polegar para mobilizar a cicatriz
e o tecido circundante;
• Rolamento da pele para restaurar a mobilidade nas interfaces dos tecidos;
• Torcer a cicatriz para esticar e promover
remodelação do colágeno; e
• Fricções Cyriax para soltar aderências.
Examinaremos agora diversas seções do corpo e
discutiremos a aplicação específica desses conceitos
e princípios a cada seção.
Dores de cabeça e dor no pescoço
Muitos clientes sofrem de dores de cabeça. Os tipos de cefaleia
que têm relevância para o massoterapeuta são as cefaleias
tensionais e as de origem cervical. Uma das respostas
somáticas ao estresse é o aumento do tônus nos músculos da
cintura escapular. Podem ocorrer mudanças sutis na linguagem
corporal e na postura, mantendo os ombros elevados e a parte
superior das costas rígida e reta. Isso pode levar à fadiga
muscular, quando os músculos doem e ficam cansados devido
à insuficiência metabólica e ao acúmulo de toxinas. À palpação,
há aumento do tônus, áreas “fibrosas” onde diversas fibras
musculares são mantidas em tensão aumentada, às vezes
cercadas por fibras conjuntivas encurtadas.
229
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem
tecido. Muitas vezes isso é sentido como uma corda nos
músculos paravertebrais. Os músculos afetados podem estar
extremamente sensíveis ou apresentar pontos sensíveis ou
MTPs ativos. Os músculos particularmente em risco são aqueles
da região cervicotorácica. Trapézio, supraespinhal, levantador
da escápula, rombóides e escalenos são comumente
envolvidos. Um ponto doloroso a meio caminho entre o
processo acromial (acrômio) e T1 está comumente presente no
músculo trapézio, e um ponto no supraespinhal, logo acima do
ponto médio da espinha da escápula, pode frequentemente ser
encontrado. A maioria das pessoas que sofrem de dores de
cabeça tensionais e dores no pescoço também apresentam
sensibilidade e espessamento na inserção do trapézio na linha
nucal do occipital, e sensibilidade e fibrose na inserção do
levantador da escápula (no ângulo superior da escápula), com
as bordas da escápula. este músculo às vezes é claramente
palpável ao longo de seu comprimento. Os escalenos costumam
ser extremamente desconfortáveis à palpação, a palpação
provoca uma dor semelhante a uma dor de dente e parece
"pegajosa" e tensa para o terapeuta.
A massagem muitas vezes permite que o paciente adote
uma melhor postura do pescoço; a retração de um queixo
cutucado, por exemplo, pode ser possível após a massagem. A
amplitude de movimento muitas vezes aumenta de forma
surpreendente após a massagem, e atividades funcionais como
dirigir e dormir tornam-se mais fáceis. Até mesmo as
enxaquecas podem diminuir de frequência após uma
combinação de massagem, técnica de energia muscular e
correção postural. Descobriu-se que a massagem, quando
usada em combinação com a terapia de relaxamento, é mais
eficaz do que a acupuntura em termos de frequência e
gravidade da dor, duração das enxaquecas e gravidade e
número de dias de enxaqueca.Wylie et al 1997). Esta
abordagem pode ser particularmente útil quando as
articulações subjacentes estão irritáveis e não toleram
prontamente técnicas de mobilização e manipulação, ou
quando a manipulação é contra-indicada.Hernandez-Reif et al
(1998)descobriram que 30 minutos de massagem, realizada
duas vezes por semana, durante 5 semanas, reduziram a dor, a
ansiedade, a frequência das dores de cabeça e também
aumentaram os níveis de serotonina e melhoraram os padrões
de sono no grupo de massagem em comparação com o grupo
de controle. Nove dos 26 pacientes tiveram enxaquecas. Este foi
um estudo cientificamente elaborado, mas não diferencia entre
os efeitos da massagem em si e os efeitos do toque. Um estudo
semelhante comparando a massagem com um placebo
baseado no toque forneceria mais informações sobre os efeitos
terapêuticos específicos da massagem.Wylie e outros (1997)
descobriram que tanto a acupuntura quanto a massagem e o
relaxamento melhoraram significativamente as classificações
de dor nos pacientes
230
sofria de dor de cabeça crônica, mas essa massagem teve
um efeito maior que a acupuntura. Um exame mais
detalhado da coluna cervical geralmente é possível após a
massagem, pois a sensibilidade é reduzida e o movimento
aumenta. Problemas articulares subjacentes podem ser
tratados de forma mais satisfatória devido à redução da
sensibilidade e ao espasmo de proteção.
Grimsby e Grimsby (1993)compararam a manipulação
articular com massagem e alongamento passivo na coluna
cervical de 14 pacientes com disfunção de C3. Ambos os
grupos apresentaram aumento do ângulo de movimento
após o tratamento, mas o tônus muscular, medido pela
eletromiografia, reduziu após a manipulação e aumentou
no grupo de massagem e alongamento em cinco dos sete
indivíduos. Infelizmente os efeitos da massagem não foram
estudados separadamente, foi utilizada uma pequena
amostra e cada paciente teve os escalenos esquerdos
alongados, independentemente dos sintomas. O
alongamento não envolveu técnicas pós-isométricas, que
demonstraram ser o método mais eficaz de alongamento (
Inteiro e Abraão 1986). Embora este estudo seja instigante,
seus resultados são inconclusivos devido ao pequeno
tamanho da amostra e fornecem justificativa insuficiente
para a escolha da técnica de alongamento.
Nilsson et al (1997)descobriram que a massagem de fricção
profunda e a terapia a laser, aplicadas na região cervical inferior
e torácica, incluindo todos os MTPs, foram menos eficazes para
o tratamento da dor de cabeça cervicogênica do que exercícios
terapêuticos ou manipulação. Isto não é surpreendente, uma
vez que o raciocínio clínico sugere que o tratamento
direcionado às articulações da coluna vertebral seria mais eficaz
do que um tratamento direcionado aos tecidos moles onde as
dores de cabeça são derivadas da coluna cervical. Os
pesquisadores usaram fricções como tratamento de controle,
pois era muito improvável que fosse eficaz. Em uma revisão da
massagem como tratamento independente para distúrbios
mecânicos do pescoço,Haraldsson et al (2006)descobriram que
a evidência da eficácia da massagem é incerta e mais ensaios
maiores precisam ser realizados.
Dor nas costas
A dor nas costas é um problema cada vez mais sério no Reino
Unido, sendo responsável por 14 a 15 milhões de consultas
anuais com médicos de clínica geral (Grupo Consultivo de
Padrões Clínicos 1994). Os problemas nas costas variam desde
aqueles de origem traumática, onde um único incidente resulta
em danos identificáveis, até os espontâneos.
 Distúrbios neuromusculoesqueléticos
episódios de dor nas costas com resolução automática, que podem
ser considerados “ocorrências normais”.
Na fase aguda, a dor nas costas é acompanhada de
espasmo e dor nos tecidos moles. O desequilíbrio muscular
é comumente observado; por exemplo, um quadrado
lombar encurtado pode produzir uma 'perna encurtada' ou
uma escoliose. Os músculos paravertebrais podem ficar
muito sensíveis no espasmo agudo. Em condições mais
crônicas, a fáscia lombar pode ficar tensa, especialmente
onde ocorreram períodos de imobilidade. Sensibilidade e
espessamento podem estar presentes ao redor das
margens da fáscia lombar, nos pontos de fixação ao longo
da margem costal inferior, na junção com a fáscia
abdominal, ao longo da crista ilíaca e sacro e ligamentos
supraespinhais. Os MTPs podem estar presentes,
principalmente nos músculos das nádegas. Pode existir
uma 'síndrome do piriforme' quando um MTP neste
músculo envolve ramos do nervo ciático (que pode passar
diretamente abaixo ou através deste músculo), causando
dor na perna. Os nódulos são frequentemente palpados ao
redor e abaixo das cristas ilíacas.Luto (1990)sugere que
estas são hérnias de gordura através da camada fascial.
Eles parecem ficar doloridos quando estão aderidos ao
tecido circundante ou inflamados. A massagem aumenta a
circulação e os mobiliza, muitas vezes tornando-os
indolores.
Massagem emagudodor nas costas deve ter como objetivo:
• Promover o relaxamento local e geral;
• Aumentar a circulação;
• Reduzir o edema; e
• Reduza o espasmo muscular.
Massagem emcrônicador nas costas deve ter como objetivo:
• Reduzir o espasmo muscular;
• Esticar tecidos encurtados;
• Mobilizar aderências e interfaces teciduais; e
• Aliviar os sintomas do estresse.
Os movimentos e a rotina de massagem serão, portanto,
variados de acordo.
O número de tratamentos requeridos por estes
pacientes pode muitas vezes ser reduzido se a terapia
manual for complementada pela massagem. A terapia
manual deve, no entanto, ser seguida por um programa de
reabilitação activa. A pesquisa mostrou que a reabilitação
funcional ativa é eficaz no tratamento de dores nas costas (
Frost & Klaber Moffet 1992); portanto, as técnicas manuais
devem ser usadas como técnicas capacitadoras, para
facilitar a auto-reabilitação dinâmica.Furlan et al (2008)
sugere que a massagem pode ser benéfica para pacientes
com doenças inespecíficas subagudas e crônicas.
CAPÍTULO 1 2
dor lombar e isso aumenta quando combinado
com exercícios e educação.Lewis e Johnson (2006)
já havia notado resultados conflitantes e
descobertas pouco convincentes. Deve-se notar
que sua metodologia foi criticada porBrown e
outros (2007).
Problemas nos membros superiores (Caixa 12.2)
Em muitos problemas dos membros superiores, todo o
braço e a postura devem ser examinados e incluídos no
tratamento. Muitos distúrbios dos membros superiores
relacionados ao trabalho envolvem tensão neural adversa
que ocorre na região do pescoço devido a maus hábitos
posturais. Em condições como o cotovelo de tenista e a
síndrome do túnel do carpo, o pescoço deve ser avaliado e,
se a massagem for incorporada ao tratamento, áreas como
a região da escápula, onde o paciente pode sentir "grades",
e nódulos abaixo ou ao longo da coluna vertebral a borda
da escápula deve ser incluída.
Li Zumo (1984)relataram 235 pacientes com ombro
congelado que foram tratados com manipulação e massagem,
por pelo menos quatro sessões cada: 146 dos 205 pacientes no
grupo que recebeu massagem e exercícios tiveram recuperação
completa, enquanto apenas 3 pacientes melhoraram no grupo
que recebeu manipulação, exercícios e massagem nas mãos. As
amostras eram desiguais em tamanho e foram utilizadas
medidas subjetivas. No entanto, todos os 205 pacientes do
grupo de massagem apresentaram resultados “satisfatórios” e
foi demonstrada uma diferença significativa entre os dois
grupos.
A liberação da escápula costuma ser importante no
tratamento de pacientes com problemas nos ombros; Ciriax
Caixa 12.2
Distúrbios comuns dos membros superiores
Ombro: Tendinite supraespinhal Lesões
do manguito rotador
Tendinite bicipital
Bursite subacromial
Cotovelo: cotovelo de tenista
Cotovelo de golfista
Entorse de ligamento
Pulso e mão: Tendinite/tenossinovite
Síndrome de De Quervain
Entorse de ligamento
Síndrome do túnel carpal
231
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem

técnicas de fricção são úteis no tratamento de tendinite do

manguito rotador, cotovelo de tenista ou golfista e Caixa 12.3
síndrome de de Quervain. A massagem do membro
Distúrbios comuns dos membros inferiores
superior, especialmente dos flexores do antebraço, pode
Quadril e coxa: Síndrome da banda iliotibial
oferecer alívio aos portadores crônicos da síndrome do
Bursite trocantérica
túnel do carpo, principalmente após cirurgia de liberação;
Síndrome do piriforme
entretanto, quando a tensão neural ou a má postura
(aumento da pressão no triângulo anterior do pescoço) Lágrim as musculares

Joelho e perna: Entorse ligamentar

precipitam os sintomas, a massagem é meramente
paliativa e a causa deve ser tratada preferencialmente. Síndrome compartimental
Tendinite
Deve-se tomar cuidado quando a condição existir durante a
gravidez. Acredita-se que seja devido ao aumento da Bursite
Lágrimas meniscais
retenção de líquidos e, portanto, qualquer aumento na
pressão no pulso induzido pela massagem será prejudicial. Disfunção femoropatelar
Pé e tornozelo: Tendinite/tenossinovite
A massagem é particularmente valiosa após lesões nas
Entorse ligamentar
mãos. O inchaço geralmente fica preso nos espaços fasciais da
Fraturas por estresse
mão e a massagem ajuda na sua reabsorção. Descobriu-se que
uma combinação de massagem e envolvimento de barbante é
eficaz para dedos inchados (Flores 1988). Cicatrizes na mão, que
inevitavelmente ocorrem após trauma ou cirurgia, podem ter
consequências graves. Uma pequena perda de excursão dos
Pontos chave
tecidos moles, após cicatrizes ou imobilização, pode ter
implicações funcionais significativas na mão, que depende do
• A melhor abordagem para o tratamento de problemas
musculoesqueléticos agudos envolve tratar a causa e
movimento completo de muitas pequenas articulações para
corrigir a adaptação reflexa dos tecidos moles.
funções essenciais, como preensão forte e preensão pinçada. A
massagem de cicatrizes com cremes do tipo lanolina é,
• As alterações dos tecidos moles, primárias ou secundárias,
podem ser sintomáticas e podem ser ajudadas pela massagem.
portanto, geralmente uma parte importante de um programa
de reabilitação das mãos, particularmente em condições como a
contratura de Dupuytren, em que as cicatrizes tendem a ser
• O toque e a massagem podem contribuir para o
manejo de pacientes com dor crônica, mas devem
espessas e densas. A massagem também é importante após a
permitir ao paciente mudar aspectos do estilo de
tala, para mobilizar os tecidos e facilitar exercícios ativos.
vida.
• A massagem não deve perpetuar inadvertidamente a
passividade num paciente com uma condição crónica:
O membro inferior (Caixa 12.3) deve facilitar a auto-reabilitação dinâmica.
• A massagem deve ser utilizada em traumas musculares
Problemas específicos no membro inferior incluem inchaço
para promover redução da dor e melhora da nutrição
ao redor do tornozelo, que ocorre após lesões locais, como
local; reduzir o inchaço e os subprodutos inflamatórios;
entorses, ou é causado pelo movimento gravitacional do
promover remodelações; evitar a contração da cicatriz.
edema mais proximal. Golpes firmes com o polegar ou a
ponta dos dedos podem ser aplicados nos espaços
teciduais de ambos os lados dos maléolos e do tendão de • O ciclo de espasmo muscular pode ser interrompido por um
ciclo terapêutico iniciado pela massagem.
Aquiles. Estes são conhecidos como golpes de Bisgaard. As
técnicas de fricção são úteis em entorses crônicas do • A massagem cicatricial pode reduzir o inchaço local,

tornozelo, ligamentos coronários do joelho e rupturas mobilizar, alongar e promover a remodelação da cicatriz.
musculares. Técnicas profundas ao longo do trato iliotibial • Na dor aguda nas costas, a massagem pode reduzir a dor, o

podem promover estiramento em casos de bursite espasmo, o edema, aumentar a circulação e promover o

trocantérica ou quando há cicatriz pós-cirúrgica. Além relaxamento.

disso, a massagem circulatória costuma ser benéfica para • Na dor crônica nas costas, a massagem pode reduzir o
uma ampla variedade de indivíduos, e a massagem nas espasmo, alongar e mobilizar tecidos encurtados e reduzir o
pernas é útil para o esportista. estresse.

232

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233
Esta página foi intencionalmente deixada em branco
Massagem no esporte
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235 O que é
massagem desportiva? . . . . . . . . . . . .235
Resposta dos tecidos moles ao treinamento e
recuperação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236
Demanda de habilidade esportiva. . . . . . . . . . . . . . . .238
Aplicação de massagem desportiva. . . . . . . . . .238
Tratamento de lesões agudas de tecidos moles. . . . .242
A massagem desportiva no manejo de atletas com
deficiência. . . . . . . . . . . . .246
Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248
Introdução
A massagem e a mobilização de tecidos moles tornaram-se
modalidades aceites na gestão músculo-esquelética global
de atletas recreativos e de alto desempenho, uma vez que
tanto os atletas como os seus treinadores exploram todos
os caminhos para alcançar um desempenho óptimo e
sucesso desportivo.
Os capítulos anteriores já discutiram os efeitos da
massagem terapêutica. Este capítulo apresentará
algumas das questões atuais da massagem e da
mobilização de tecidos moles em relação ao atleta e
ao desempenho atlético.
O termo atleta neste capítulo refere-se a qualquer
participante regular de treinamento esportivo e físico. Abrange
uma variedade de níveis e envolvimento (Figura 13.1).
A categoria de atleta casual inclui aqueles indivíduos
que adotaram um estilo de vida fitness, equilibrando
todos os aspectos da vida física, mental e espiritual para
alcançar para si a mais alta qualidade de vida, bem-
estar e capacidade adaptativa. Exercício e atividade
a2011, Elsevier Ltd.
DOI: 10.1016/B978-0-7020-3229-5.00013-X
13
desempenham um papel importante na vida dessas pessoas. A
massagem para este grupo se concentraria em aumentar a
sensação de bem-estar. É improvável que procurem um
especialista em massagem desportiva.
Um segundo grupo de atletas casuais é o atleta recreativo.
Esses são os participantes que praticam o esporte como uma
atividade social e não competitiva. A participação é muitas vezes
irregular e o treinamento entre os jogos é mínimo ou ausente. É
provável que este grupo só procure massagem desportiva
quando uma lesão impedir a participação.
Os atletas do grupo de desempenho diferem do atleta
social casual porque, para o atleta de desempenho, o
resultado da competição é visto como uma medida de
sucesso e fracasso e onde o treinamento para a obtenção
de desempenho específico é essencial. Para o atleta de alto
rendimento, a massagem e a mobilização dos tecidos moles
fazem parte da sua rotina regular de manutenção. A
massagem desportiva para este grupo de atletas deve
concentrar-se em alcançar e manter o desempenho
máximo. Isto é conseguido através da aplicação de técnicas
para facilitar padrões ideais de movimento neuromuscular,
limitando o impacto negativo dos padrões compensatórios
e auxiliando na recuperação fisiológica e psicológica do
estresse do treinamento e da competição.
O que é massagem desportiva?
A massagem desportiva, em vez de ser uma técnica
única, pode ser considerada mais apropriadamente
como uma combinação de técnicas de mobilização de
tecidos moles integradas e aplicadas ao atleta para
aumentar os benefícios positivos do desempenho físico
e minimizar o efeito negativo do estresse físico do
treinamento e concorrência.
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem

Atleta casual Atletas de desempenho
Fitness Recreativo Local Regional
Internacional
Estilo de vida Social/atleta
Competitivo
Figura 13.1 • Tipos de participação atlética.
As técnicas comumente utilizadas na prática da massagem
desportiva são:
• Massagem sueca tradicional – efleurage,
petrissage e tapotment;
• Massagem com movimento – alongando e
ampliando;
• Liberação de tecidos moles – utilizando movimentos passivos,
ativos ou de sustentação de peso;
• Técnicas de energia muscular:
™Relaxamento pós-isométrico
™ Inibição recíproca;
• Abordagens de liberação posicional;
• Liberação do ponto gatilho; e
• Aplicação direta – aproximação local –
distração local.
A gama de técnicas disponíveis e o modo integrado de
aplicação na prática da massagem desportiva tornaram a
investigação sobre a eficácia da massagem desportiva um
desafio. Este desafio ainda não está resolvido. Atualmente
apenas os componentes da massagem sueca foram avaliados
em relação à eficácia da massagem desportiva com resultados
duvidosos (Weerapong et al 2005). As evidências baseadas em
pesquisas clínicas bem elaboradas são mais confiáveis
aquelas baseadas no consenso, na experiência e nas opiniões
de especialistas reconhecidos. No campo da massagem
desportiva tem havido apenas pesquisas clínicas limitadas e
bem concebidas, deixando o consenso e as opiniões de
especialistas reconhecidos como a melhor evidência disponível (
Melhor e outros 2008).
O sucesso empírico da aplicação da massagem desportiva
reside na seleção da(s) técnica(s) apropriada(s), no
posicionamento do tecido alvo e na precisão da aplicação para
atender às necessidades específicas de cada atleta. A prática da
massagem desportiva, como todas as outras terapias manuais,
deve basear-se numa avaliação minuciosa e num raciocínio
clínico sólido.
Para ter sucesso, o praticante de massagem desportiva
não deve apenas ser hábil na aplicação de técnicas de
massagem, mas deve ter uma compreensão do
teoria que sustenta a prática. Isto deve incluir um
conhecimento sólido da anatomia funcional juntamente
com uma apreciação da biomecânica de habilidades
Nacional
desportivas específicas. É importante que haja uma
compreensão de como os tecidos moles respondem e
se adaptam ao stress imposto pelo treino e competição,
incluindo a resposta ao trauma, inflamação e reparação.
Resposta dos tecidos moles ao
treinamento e recuperação
O desempenho atlético depende da interação sinérgica de todo
o sistema músculo-esquelético do corpo. Para ter sucesso, o
atleta de alto desempenho precisa desenvolver habilidades e
habilidades específicas do esporte da mais alta qualidade e
eficiência. Isto depende da especificidade do treinamento, da
repetição de habilidades e da capacidade de aprendizagem
motora e da predisposição genética para alcançar as mudanças
fisiológicas, padrões de movimento neuromuscular e
adaptações compensatórias dos tecidos moles necessárias para
um desempenho ideal.
A formação para melhorar o desempenho baseia-se no
princípio estabelecido de adaptação específica à procura
imposta (SAID) (Baechle & Earle 2008) (Figura 13.2). Para
afectar uma mudança no sistema ou tecido do corpo, a
procura deve ser suficiente para provocar uma resposta de
adaptação. A demanda deve ser específica ao(s) padrão(s)
de habilidade exigido(s) para que possa ser transportada
para o desempenho. É importante lembrar que para
provocar adaptação o sistema corporal precisa estar
Atividade
estresse
do que
Adaptação Tecido
resposta
Recuperação
Figura 13.2 • Ciclo de resposta de treinamento SAID. •
Reimpresso deAnatomia e Fisiologia 6e,Thibodeau & Patton (2007)
com permissão da Elsevier.

236

estressado, muitas vezes induzindo uma resposta de
microtrauma no tecido. A adaptação é um processo que
depende do tempo; portanto, é necessário dar tempo suficiente
entre os eventos de carregamento para permitir que o processo
de adaptação ocorra. Um período de recuperação entre eventos
de carga é, portanto, um componente essencial do
planejamento ideal do treinamento.Baechle & Earle 2008).
A abordagem SAID ao treinamento, ao mesmo
tempo que facilita o desenvolvimento e a manutenção
da capacidade ideal dos principais sistemas do corpo,
expõe o atleta ao risco de lesões quando a carga
tecidual excede a capacidade adaptativa e reparadora
dos tecidos. Deve ser lembrado que nem todos os
tecidos respondem da mesma forma e a resposta é
gradual e não linear.
Os participantes regulares de esportes demonstram
alterações nos tecidos em resposta aos padrões de movimento
específicos do esporte e à demanda de treinamento. Aumentos
na força dos ligamentos e tendões foram identificados em
resposta a cargas repetidas; entretanto, no início do
treinamento ocorre algum enfraquecimento estrutural antes do
ganho de força (Archambault et al 1995). Esta pode ser a razão
pela qual atletas iniciantes no esporte ou que aumentam
repentinamente seu treinamento são propensos a lesões por
uso excessivo que afetam os tendões.
A fáscia é um tecido conjuntivo fibroso interligado
encontrado em todo o corpo. Forma as bainhas ao
redor dos músculos, formando separação entre os
músculos individuais, e permite o deslizamento suave
entre os músculos adjacentes. Os planos fasciais
interconectados também fornecem caminhos para
estruturas neurais e vasculares. Trauma ou sobrecarga
do tecido fascial pode resultar em perda de elasticidade
e congestão tecidual.
A resposta ao estresse da fáscia de suporte à ameaça
real ou percebida é o espessamento do tecido. O estresse
repetido na fáscia produz espessamento fibrótico que pode
se espalhar ao longo do tempo pela bainha fascial,
resultando em mobilidade reduzida e disfunção adicional. A
integração funcional das bainhas fasciais que conectam os
membros inferiores e superiores através de “slings” que
cruzam o tronco pode levar a mudanças compensatórias
em todo o corpo.Myers 2009, Vleeming et al 2007). A
integração das bainhas fasciais exige que o massagista
considere as compensações do padrão de movimento de
todo o corpo em resposta ao estresse local do tecido ao
projetar aplicações de massagem. A aplicação da
massagem deve ter como objetivo influenciar a mobilidade
da fáscia.
Fritz (2005)relata que a aplicação de movimentos lentos de
deslizamento com um certo grau de 'arrasto' do tecido produzindo
uma pressão ou tensão lenta e sustentada pode ser eficaz
Massagem no esporte CAPÍTULO 1 3
em influenciar a flexibilidade do tecido e aumentar o fluxo
sanguíneo. A aplicação de movimentos de massagem deve
incluir a mobilização das fibras longitudinalmente,
diagonalmente e fibras cruzadas para refletir a demanda
multiplanar e multidirecional do esporte. A liberação de
tecidos moles com movimento passivo ou ativo pode ser
incorporada para focar em áreas mais localizadas de
espessamento ou resistência tecidual.Sanderson 1999).
Foi demonstrado que o treinamento melhora as
respostas fisiológicas à demanda física com mudanças
observadas na rede vascular e na fisiologia muscular local
para atender ao aumento da demanda metabólica.Baechle
& Earle 2008).Aubert e outros (2003)identificaram que o
exercício e o treinamento de alta intensidade produziam
um desequilíbrio autonômico caracterizado por um
aumento na frequência cardíaca em repouso, muitas vezes
considerada um indicador de overtraining em um atleta (
Holzer 2007). Arroyo-Morales et al (2008)relatam que a
liberação miofascial de todo o corpo, em conjunto com a
recuperação ativa, auxiliou na restauração do equilíbrio do
sistema nervoso autônomo; entretanto, o método de
aplicação da liberação miofascial não estava claro.
O treinamento regular e o desempenho das habilidades
esportivas também levarão a um refinamento do padrão
neural por meio de mudanças responsivas na plasticidade
cortical.Tyc et al 2005) e a integração de mecanismos de
feedback e feed forward em resposta à especificidade da
tarefa, resultando em maior eficiência de movimento (van
Vliet e Henegan 2006).
Foi demonstrado que mudanças na resposta cortical
ocorrem de forma relativamente rápida (Tyc et al 2005).
O desenvolvimento dessas vias preferenciais resultará
em alta repetibilidade da habilidade motora, o que
aumentará a habilidade de desempenho. A inter-relação
dos mecanismos de feedback e feed forward é essencial
para garantir que o corpo empregue o padrão de
movimento mais eficiente, otimizando o equilíbrio
muscular e a posição articular.
Os padrões de movimento alterados observados no atleta
em resposta a lesões e alterações teciduais subclínicas
provocam uma rápida resposta adaptativa no sistema nervoso
central. Se não forem controladas, estas adaptações podem
levar ao desequilíbrio muscular e subsequente alteração no
movimento articular, dando origem a repetidas cargas
subótimas dos tecidos de suporte, deixando-os vulneráveis a
lesões por uso excessivo.
Foi demonstrado que os mecanismos antecipatórios de
feed forward essenciais para a estabilidade funcional são
comprometidos pela dor.Gowan 2004, Hodges et al 2003) e
fadiga muscular isométrica (Allison e Henry 2002). A
aplicação de massagem desportiva com o objetivo de
reduzir a dor e minimizar o efeito da fadiga pode ser
237
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem

influente na manutenção do equilíbrio do feedback feed

Tabela 13.1 Consideração do padrão de movimento
forward e, assim, na redução do risco de lesões.
específico de cada atleta
Muitas habilidades esportivas exigem que o atleta
desenvolva uma assimetria funcional específica para o Específico Esporte Considerar
desempenho. A assimetria funcional é vista como uma movimento

amplitude excessiva de movimento em uma articulação ou padrão

articulações, a fim de atingir uma demanda específica de Correndo Atletismo; M udanças na velocidade:
desempenho. Considere a rotação externa excessiva do ombro futebol; rúgbi aceleração e
observada durante o saque do tênis ou o lançamento do dardo desaceleração
no final da retirada. É importante que o massagista desportivo Mudanças de direção:
aprecie o papel da assimetria funcional e facilite o seu para frente para trás; corte;

desenvolvimento controlado, em vez de tentar preveni-lo. A pivotante

tónica deveria antes ser colocada na prevenção de alterações Impulsionando Bolas; Chutando

compensatórias indesejadas noutras estruturas. implementos Jogando

Batendo

Demanda de habilidade esportiva Através da água

por exemplo, natação; remo
Muitas habilidades esportivas são multiplanares e
Decolar Netebol; Decolar com um ou dois
multidirecionais, exigindo transmissão de força através de
e pouso basquetebol; pés Aterrissar e parar
diversas articulações, muitas vezes combinando amplitudes
ginástica Aterrissagem e recuperação
extremas de movimento e força muscular. Freqüentemente, são
Mudanças de direção
de natureza imprevisível e realizados em um ambiente em
Habilidade aérea entre a
mudança. O atleta precisa ter a capacidade de responder decolagem e o pouso
adequadamente em todos os momentos. Para garantir que
essas demandas possam ser atendidas, o atleta precisa ter
acesso a toda a amplitude de movimento ao longo e através da
Força
cadeia corporal. Isto exigirá comprimento muscular ideal,
mobilidade entre as bainhas fasciais de suporte e integridade Equilíbrio Coordenação
dos sistemas de controle neural. Ao planejar a intervenção de
massagem esportiva, é importante considerar a demanda das
habilidades esportivas e dos padrões de movimento específicos
de cada atleta. Algumas das considerações são apresentadas
emTabela 13.1.
As habilidades e o desempenho esportivo individual são
Confiança Compromisso Concentração
baseados em uma combinação de fatores: vejaFigura 13.3. A
interação entre os mecanismos de mobilidade e estabilidade
precisa ser compreendida pelo praticante de massagem
desportiva para que o trabalho em um elemento não
comprometa outro. A influência do estado psicológico do atleta
não pode ser descartada, pois muitas vezes é fundamental para
Poder Agilidade
o desempenho (Hemmings 2000a, b).

Resistência Flexibilidade
Aplicação de massagem desportiva Figura 13.3 • Componentes de habilidade e desempenho
esportivo ideal.

Massagem em competição
Galloway e Watt (2004)identificaram que os fisioterapeutas
esportivos dos principais jogos dedicavam aproximadamente
45% do seu tempo à massagem. Atletas em grandes
competições apresentam massagens para uma variedade
por vários motivos: como parte de sua rotina de manutenção,
como parte de sua rotina de aquecimento, para ajudar a aliviar
a ansiedade pré-competição, para ajudar na recuperação entre
sessões de atividade e para minimizar os efeitos da fadiga e/ou
dor muscular durante vários dias de

238

concorrência. As técnicas e aplicações precisarão,
portanto, ser adaptadas à demanda da circunstância, ao
momento dos eventos e à avaliação do médico sobre o
estado dos tecidos moles do indivíduo.
A recuperação entre sessões de atividade
extenuante é um requisito importante para o atleta de
alto desempenho, especialmente durante períodos de
competição em um grande evento. A atividade de
pesquisa em relação à massagem esportiva para
recuperação tem se concentrado na dor muscular e na
fadiga de início tardio.Barnett 2006, Best et al 2008,
Cheung et al 2003, Hemmings et al 2000, Hilbert et al
2003, Howatson & Van Someren 2008, Mancinelli et al
2006, Weerapong 2005, Zainuddin et al 2005)
A fadiga muscular tem sido pouco explorada até o
momento em estudos publicados. A fadiga tem sido
definida como qualquer redução induzida pelo exercício na
capacidade de exercer força ou potência muscular.Poderes
e Howley 2009) com mecanismos periféricos e centrais
relatados como contribuindo para a fadiga muscular. Os
mecanismos específicos da fadiga muscular ainda não
foram estabelecidos, embora fatores químicos, neurais,
vasculares e mecânicos estejam todos implicados.
Descobriu-se também que a fadiga tem um efeito
prejudicial no padrão motor, resultando em um aumento
do potencial de desempenho abaixo do ideal e lesões.
Kernozek e outros (2008)identificou mecânica de pouso
alterada após fadiga neuromuscular enquantoGivoni et al
(2007)demonstraram propriocepção alterada em resposta à
fadiga do quadríceps. A fadiga também foi identificada
como um contribuinte para a redução na atenuação do
choque, resultando no aumento da carga no esqueleto.
Nordin & Frankel 2001), o que pode contribuir para o
desenvolvimento de fraturas por estresse.
Em muitos esportes, como ginástica, arremessos e
saltos no atletismo e levantamento de peso, o tempo de
descanso e recuperação entre as atividades cansativas é
curto. A recuperação rápida é, portanto, um fator
importante para manter o desempenho ideal durante
toda a competição. O foco da massagem neste contexto
é aumentar a eliminação de metabólitos e obter
redução da tensão muscular pós-exercício. Os primeiros
estudos focaram no aumento da circulação e na
depuração do ácido lactato pós-atividade (Bale & James
1991, Monedero & Donne 2000); no entanto, estes
estudos não abordaram as aplicações de curta duração
necessárias no contexto da competição desportiva.
A aplicação de vibrações grosseiras e tremores em todo
o membro pode produzir alteração no tônus muscular
por meio da sobrecarga de informações neurais dos
mecanorreceptores no sistema nervoso central. Vibração e
Massagem no esporte CAPÍTULO 1 3
agitar em combinação com efleurage pode ter uma
influência mais positiva na circulação, ajudando a eliminar
os metabólitos pós-atividade. O effleurage neste contexto
deve ser variado em profundidade e ritmo para evitar um
efeito sedativo e para manter a concentração e o foco do
atleta. Ainda não existem estudos publicados que avaliem a
profundidade e o ritmo do effleurage, nem que considerem
o efeito da vibração grosseira e do tremor na recuperação
do desempenho muscular. Um estudo deHemmings
(2000a)descobriram que embora a massagem não tenha
tido efeito na recuperação da força muscular, teve uma
influência positiva na percepção de recuperação dos
atletas.
Massagem pós atividade
A massagem após a atividade está frequentemente
associada à prevenção de dores musculares e à perda de
função associada. É na área da dor muscular de início tardio
que tem sido realizada a maior parte da investigação
relacionada com o desporto.
A dor muscular de início tardio (DMIT) é um fenômeno
complexo.Cheung e outros (2003)apresentam seis
mecanismos causais propostos para DMIT: ácido láctico;
espasmo muscular; dano ao tecido conjuntivo; dano
muscular; inflamação e liberação de cálcio. É, no entanto,
improvável que qualquer um deles seja responsável
isoladamente.
A DMIT está associada a mudanças repentinas na
atividade ou aumento da carga de treinamento,
predominantemente em associação com trabalho
muscular excêntrico.Jonhagen et al 2004). A carga
excêntrica tem sido associada a danos estruturais nos
músculos e no tecido conjuntivo, levando a edema e
resposta inflamatória localizada.Nosaka e outros (2002)
descobriram que o nível dos indicadores de dano
muscular não correspondia à intensidade ou curso da
DMIT, sugerindo assim que a DMIT pode estar presente
com dano muscular mínimo e que o dano muscular
pode ocorrer com DMIT mínimo.Zainuddin et al (2005)
portanto, sugerem que algumas intervenções podem
ser eficazes para melhorar a recuperação da função
muscular sem afetar a DMIT ou vice-versa.
O aumento da dor muscular e do inchaço são
características comuns da DMIT e são bem reconhecidos
pelos atletas, mas a diminuição temporária da função
muscular que a acompanha é menos reconhecida (
Jonhagen et al 2004). Pesquisas anteriores relataram
alterações na cinemática articular, função muscular e
marcha na presença de DMIT (Harris et al 1990, Weber et al
1994) e danos musculares (Paschalis et al 2007); no entanto,
239
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem
Saxton et al (1995)relatam que a percepção dos atletas
sobre a deficiência física subsequente é frequentemente
perturbada, o que pode, por sua vez, levar a um risco
aumentado de lesões.Moraska (2005)relata que enquanto a
função muscular concêntrica e isométrica se recupera em 4
dias, a produção de força excêntrica pode levar até 10 dias.
Os estudos relacionados com a DMIT concentraram-se
predominantemente na remoção de lactato após o
exercício e no aumento da circulação. O papel dos níveis de
lactato na DMIT foi agora amplamente desconsiderado.
Pesquisas iniciais revisadas porErnesto (1998), realizado na
população ativa, mas não especificamente em atletas de
alto desempenho, indicou que a massagem pode ter um
efeito positivo na DMIT. Isto contrasta com a revisão de
Tiido (1997)que não encontraram evidências que apoiassem
o uso da massagem no manejo da DMIT. Em um dos
poucos ensaios clínicos randomizados Frey Law e outros
(2008)descobriram que a massagem profunda teve um
efeito positivo na redução da dor associada à DMIT,
enquanto o toque superficial teve pouco ou nenhum efeito.
Grande parte desse conflito nas evidências se deve às
variações metodológicas no design, nos assuntos, na
técnica de massagem e na habilidade do terapeuta,
tornando quase impossível a comparação entre os estudos.
É importante lembrar que a DMIT está associada a uma
mudança na intensidade ou na natureza da atividade. Os
atletas de alto desempenho são, em sua maioria, altamente
treinados e, portanto, sua suscetibilidade e resposta à DMIT
são significativamente diminuídas em comparação com os
atletas recreativos.
Massagem de manutenção fora de
competição
A aplicação de massagem e mobilização de tecidos
moles para manutenção da saúde, bem-estar e
desempenho ideal constitui a maior parte do
trabalho do massagista desportivo. Para ser eficaz
nesta fase do manejo do atleta, a ênfase deve estar
na normalização dos tecidos corporais e dos padrões
de movimento.
A massagem de manutenção concentra-se em abordar e
controlar alguns dos contribuintes subclínicos “silenciosos” para
a disfunção músculo-esquelética. A progressão da carga
excessiva do tecido para a disfunção ocorre ao longo do tempo (
Figura 13.4).
A aplicação criteriosa de técnicas de massagem
desportiva pode minimizar ou reverter esse processo. A
direção, duração, profundidade e ênfase específicas
dependerão dos achados da palpação e da resposta
tecidual durante todo o tratamento.
240
Resposta subclínica ao estresse funcional
Relação de comprimento alterada produzindo
uma mudança no tônus muscular
Desenvolvimento de alterações locais no
tecido conjuntivo
Recrutamento muscular adicional
produzindo uma redução na economia de
movimento resultando em fadiga precoce
Adaptação funcional – Fadiga e desconforto
Alteração mais óbvia no equilíbrio muscular
Alteração sutil no padrão de movimento e
postura de fundo observada
Padrões alterados de disparo neural se
estabelecem
Comprometimento funcional - Alteração tecidual
Padrões de movimento abaixo do ideal estabelecidos
(hiper/hipomobilidade)
O ciclo compensatório de aumento da
disfunção e resposta torna-se estabelecido
Compromisso de desempenho
Figura 13.4 • Progressão da disfunção tecidual.
Muitos atletas em treinamento regular procurarão
massagens esportivas profiláticas como parte de seu plano de
treinamento e recuperação, em vez de esperar que a lesão
aconteça. O benefício específico destas intervenções de
massagem pré-habilitativa é difícil de quantificar e, portanto,
difícil de pesquisar.
O praticante precisa avaliar tanto o padrão de
desempenho primário (padrão de habilidade específico)
do indivíduo quanto o padrão secundário associado,
observando o controle de movimento de fundo da
postura e do equilíbrio. A interação do ajuste de fundo e
a intenção primária do movimento são essenciais para
um desempenho ideal do movimento. Um desequilíbrio
desta interação pode levar ao desenvolvimento de um
padrão compensatório abaixo do ideal que, se não for
controlado, pode levar a movimentos compensatórios,
resultando em disfunção tecidual.

É importante considerar que o atleta de alto desempenho de
elite provavelmente terá níveis de habilidade altamente
repetíveis, o que pode produzir uma carga consistente em
tecidos específicos. O executor menos qualificado tende a ter
um padrão de habilidade mais variável, o que produz um
padrão de carga mais variável. O atleta de alto rendimento é,
portanto, vulnerável à sobrecarga de repetições, especialmente
se houver alterações nos tecidos como consequência de fadiga
ou lesão prévia. O padrão de carga variável do atleta menos
habilidoso pode distribuir a carga tecidual, mas também haverá
uma redução no fortalecimento adaptativo dos ligamentos e
tendões. Isto pode dar origem a um aumento do potencial de
lesões, especialmente em movimentos repentinos e
desprotegidos.
Aplicação específica de massagem desportiva
Os atletas têm uma fisionomia única e, como resultado,
respondem ao treino e ao desempenho de uma forma
altamente individual. A massagem desportiva deve responder
às necessidades específicas de cada indivíduo.
Embora as evidências sejam limitadas, os benefícios propostos
da massagem desportiva podem ser considerados sob quatro
títulos ao planejar a intervenção (ver abordagens para liberação posicional (Jones 1981: variedade
Tabela 13.2).
A teoria e a aplicação da massagem sueca já foram
apresentadas em outras partes deste texto, portanto
apenas adaptações específicas em relação à aplicação
esportiva são apresentadas aqui. Outras técnicas auxiliares
são brevemente descritas. Para mais detalhes sobre a
aplicação o leitor é direcionado paraChaitow e Walker
Delany (2001, 2002).
Efleurage
Uma das principais funções do exame introdutório
de effleurage e/ou palpação é identificar a área de
alteração tecidual, sensibilidade local e locais de dor.
Quando uma área é sensível à palpação, ela
Tabela 13.2 Benefícios propostos da aplicação de massagem desportiva
Efeito biomecânico Efeito fisiológico
# Adesão ao tecido "Fluxo sanguíneo muscular
"Complacência muscular "Circulação da pele
"A m plitude de movimento "Atividade parassimpática
# Rigidez passiva # H orm ônios do estresse
Alinhamento aprimorado
Massagem no esporte CAPÍTULO 1 3
pode ser considerada como respondendo ou associada a
distúrbios do equilíbrio muscular normal, atividade reflexa
alterada ou disfunção de tecidos moles.
Effleurage com movimento ativo é um método eficaz para
aumentar o comprimento muscular. Isto pode ser direcionado
especificamente para áreas de espessamento local e ligação
tecidual encontradas longitudinalmente ao longo da linha de
orientação da fibra muscular. É uma abordagem útil para
aquecer uma área de reparo de lesão pós-tensão muscular
antes do alongamento ou atividade.
Effleurage também pode ser acoplado ao
movimento para conseguir um alargamento ou
espalhamento das fibras. Este é um método útil para
afrouxar aderências nas fibras do músculo alvo. É
benéfico na restauração da extensibilidade muscular
após a resolução do hematoma intramuscular.
Técnicas de liberação posicional
Chaitow (1996)define 'liberação posicional' como
o posicionamento do corpo ou parte do corpo de
forma a facilitar a resolução da disfunção
musculoesquelética. A literatura identificou vários
contratensão;Boliches 1981: técnica funcional), mas há um
certo grau de semelhança, pois todas exigem que o cliente
seja posicionado de tal forma que os tecidos implicados
sejam colocados longe de qualquer resistência e em
direção a uma posição de conforto.
Esta abordagem tem valor no desporto, onde a exigência de
habilidade desportiva coloca repetição e carga excessivas nos
tecidos, resultando na sua incapacidade de relaxar
completamente de volta ao estado neutro após a remoção do
stress funcional. O não retorno a esse estado após a atividade
resulta em espasmo local com ou sem sensibilidade local. Se
esta posição subótima for mantida ao longo do tempo, o fluxo
normal de informação proprioceptiva é perturbado, resultando
numa alteração no comprimento muscular em repouso, com
um componente tornando-se
Efeito neurológico Efeito psicológico
Alteração na excitabilidade neuromuscular # Ansiedade
Modulação da dor Relaxamento induzido
Tensão muscular reduzida ou espasmo Percepção reduzida de fadiga
241
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem
hiperencurtado. Qualquer estiramento repentino desta
estrutura encurtada provoca um encurtamento reflexo
adicional do músculo já encurtado. A menos que esta
resposta reflexa seja abordada, a resposta continua,
produzindo um aumento da resposta à dor.
O massoterapeuta pode auxiliar no manejo desta resposta
como uma preliminar para outras aplicações de massagem. O
corpo ou a parte local do corpo é posicionada pelo praticante
longe de qualquer resistência em direção a uma posição
confortável. Isto pode ser identificado monitorando o tônus do
tecido estressado. À medida que a posição de conforto é
alcançada e mantida, há uma redução palpável no tônus. À
medida que o tom diminui, o corpo ou parte do corpo pode ser
movido para uma posição mais neutra; posição e outras
técnicas aplicadas conforme indicado.
Técnicas de energia muscular
A inervação recíproca do sistema
neuromusuloesquelético constitui a base da abordagem
da energia muscular para o manejo do atleta. Depende
da interação entre o fuso muscular e o órgão tendinoso
de Golgi para influenciar a mudança no comprimento e
na tensão dos músculos alvo. O relaxamento pós-
isométrico (PIR) e a inibição recíproca (RI) são os dois
métodos de aplicação das técnicas de energia muscular.
O PIR é uma ferramenta eficaz para aumentar a
amplitude de movimento em um músculo encurtado. O
atleta é cuidadosamente posicionado para garantir que o
músculo alvo possa ser levado ao ponto de restrição. Neste
ponto o praticante resiste à contração isométrica do
músculo. Após a liberação da contração, há um período
refratário antes que o músculo seja capaz de se contrair
novamente. Este período é usado para mover o membro
ainda mais dentro do alcance até que um novo ponto de
restrição seja encontrado. O processo é então repetido até
que o alcance seja restaurado.
Em situações em que a dor inibe o IR do músculo
alvo pode ser a melhor abordagem para melhorar a
amplitude. O atleta é posicionado de forma que o
antagonista do músculo alvo possa ser contraído
isometricamente; isso provocará relaxamento no
músculo alvo através do mecanismo de inervação
recíproca. Após esta inibição há uma imediata
redução demonstrável no tônus, permitindo a formação de um hematoma intermuscular quando um golpe direto
aumenta o potencial de movimento no músculo alvo
(Chaitow e Walker Delany 2001).
O aumento clínico no alcance do tecido alvo é bem
aceito entre os profissionais; no entanto, ainda não existem
ensaios clínicos randomizados para avaliar a eficácia das
abordagens de energia muscular em uma população de
atletas.
242
Tratamento de lesões agudas
de tecidos moles
Após um trauma nos tecidos moles, exsudatos
inflamatórios ricos em fibrina geralmente se
acumulam nos espaços anatômicos. Se não forem
controlados, aderências fibrosas podem começar
a se formar, levando a aderências entre
superfícies deslizantes normalmente livres de
fricção. restauração precoce da função normal e
para ajudar na criação de um ambiente ideal para
reparos adicionais.
Trabalhando em conjunto com o protocolo PRICE normal
(proteção, repouso, gelo, compressão e elevação) (CSP 1999),
um exemplo disso seria o tratamento da torção aguda do
tornozelo. A massagem Effleurage, abrangendo o espaço
anatômico ao redor das margens posteriores dos maléolos e
até a fossa poplítea, realizada com o membro elevado, pode
reduzir significativamente o inchaço após uma entorse de
tornozelo. Uma suave 'massagem em caixa' também pode ser
incorporada para auxiliar na movimentação do fluido. Comece
com movimentos gerais de effleurage na área proximal do
membro, direcionando o movimento para o triângulo femoral
para auxiliar na drenagem linfática e minimizar qualquer
congestão nas estruturas proximais. Esta abordagem pode ser
iniciada 24 horas após a lesão e repetida em intervalos
regulares. É importante nesta fase evitar a aplicação
excessivamente vigorosa diretamente sobre a(s) estrutura(s)
traumatizada(s) para não perturbar a formação inicial do
coágulo. Uma cinta de suporte deve ser mantida entre as
intervenções de massagem.
Gerenciando hematomas musculares
Os hematomas musculares são um problema no
contato e na prática esportiva. Eles podem ser divididos
em duas categorias – hematoma intermuscular e
intramuscular – dependendo da sua apresentação e do
dano tecidual subjacente.
Hematoma intermuscular
ao músculo causa ruptura da fáscia que envolve as fibras
musculares traumatizadas, permitindo que o sangramento
ocorra livremente entre e ao redor dos tecidos vizinhos. Isto
resulta numa exibição muitas vezes espetacular de
descoloração superficial, juntamente com sensibilidade local no
local do trauma e alguma perda de amplitude de movimento
nas articulações sobre as quais o músculo afetado atua.

Embora essas lesões sejam espetaculares de se ver, elas são
relativamente fáceis de controlar. Nas primeiras 48 a 72 horas
após a lesão, qualquer intervenção de massagem será suave;
acariciar a área proximal ao local do trauma é tudo o que é
inicialmente exigido do praticante de massagem esportiva
neste estágio. À medida que a recuperação e a resolução do
hematoma progridem, o foco da massagem é alterado para
garantir que nenhum padrão de movimento compensatório
seja desenvolvido. Para o membro inferior, isso envolverá
abordar o tronco e a pelve, bem como o membro contralateral e
a área distal do membro ipsilateral. Uma vez alcançada a
resolução, o efleurage com alongamento pode ser empregado
para garantir que a extensibilidade local seja restaurada no
local do tecido reparado. O IR pode ser empregado após a
estabilização do coágulo inicial para estimular o relaxamento
das fibras ao redor do local da lesão e estimular a amplitude de
movimento. O PIR pode ser empregado à medida que a cura
continua a restaurar a extensibilidade e a amplitude do
músculo. Isto pode precisar continuar durante a fase de
reabilitação para garantir que a função normal seja restaurada.
Hematoma intramuscular
Por outro lado, um hematoma intramuscular tem pouco a
mostrar nos estágios iniciais. Neste tipo de lesão, o golpe direto
no músculo é suficiente para causar uma lesão por
esmagamento significativa nas fibras musculares, mas a bainha
fascial que envolve o músculo permanece intacta. A
consequência disso é que o sangramento da lesão por
esmagamento se acumula dentro do músculo, sendo incapaz de
escapar da fáscia envolvente. A pressão do sangramento causa
dor à medida que se estende contra estruturas sensíveis à dor.
Este aumento de pressão também comprometerá o suprimento
vascular para a área circundante e principalmente para o ponto
focal do trauma. A dor química aumentará a apresentação da
dor causada pela isquemia local e subsequente hipóxia e
acúmulo de metabólitos. Na apresentação inicial, esta é muitas
vezes vista como uma “área alvo”: branca no centro devido ao
comprometimento do suprimento sanguíneo e vermelha na
parte externa, onde o sangue está se acumulando do
suprimento intacto.
Uma massa palpável, muito firme e sensível é detectada
no local do golpe primário. É provável que o atleta tenha
uma perda significativa da função do músculo envolvido
como consequência tanto do inchaço local quanto do
espasmo muscular protetor secundário provocado pela dor.
A resolução deste tipo de lesão pode ser lenta, pois o
suprimento sanguíneo essencial para o processo
inflamatório e de cicatrização fica gravemente
comprometido. O tratamento excessivo pode resultar no
desenvolvimento de calcificação dentro do hematoma.
Massagem no esporte CAPÍTULO 1 3
O massagista desportivo deve fazer todos os
esforços para evitar o aumento da tensão na zona já
tensa, evitando qualquer contacto directo sobre a zona
afectada. Massagens suaves com os dedos ao redor da
periferia da área podem ajudar a reduzir a pressão local
e normalizar o suprimento sanguíneo.
A depuração proximal utilizando movimentos lentos e
suaves de efleurage pode ser benéfica e pode ser
introduzida assim que o coágulo estiver estabilizado. À
medida que a resolução continua, um efleurage suave pode
ser reintroduzido no músculo lesionado, evitando pressão
direta sobre o local da lesão. O manejo das compensações
secundárias por meio da mobilização da fáscia e do
equilíbrio muscular por meio do uso de técnicas de IR e PIR
pode começar assim que o paciente puder tolerar.
Uma vez que a área de cicatrização esteja estável
(geralmente após 14 a 21 dias), o trabalho pode ser focado em
restaurar a extensibilidade local do tecido dentro do músculo
lesionado. A liberação local de tecidos moles e o efleurage com
alongamento e alargamento são particularmente valiosos aqui.
As técnicas focadas na normalização do tônus muscular e no
incentivo à extensibilidade devem ser continuadas à medida
que o atleta retorna ao treinamento e à competição.
Tensão muscular
Complexo isquiotibial
Dois músculos articulares são vulneráveis à ruptura
muscular, sendo o complexo isquiotibial o mais comumente
lesionado em atletas de velocidade.Drezner 2003, Hoskins
& Pollard 2005).Pomar (2001)identificaram que a lesão
anterior é o principal contribuinte para a recorrência futura.
A prevenção de lesões deve, portanto, ser um componente
importante no manejo do atleta de sprint. O desafio para o
praticante é reconhecer os fatores de risco predisponentes
individuais dos atletas que contribuem para lesões nos
isquiotibiais.
A natureza biarticular do complexo isquiotibial ao longo
do joelho e quadril exige que o praticante considere as
tensões provenientes de cima e de baixo. Este é
especialmente o caso durante a corrida, quando os
isquiotibiais devem se adaptar rapidamente da ação
concêntrica para a excêntrica durante a fase de balanço e o
contato inicial do pé na marcha para manter um impulso
eficiente para a frente.
As expansões distais dos isquiotibiais fornecem
suporte lateral (bíceps femoral) e medial
(semimembranose e semitendíneo) para a articulação
do joelho. A inserção distal do bíceps femoral também
tem uma conexão fascial com o fibular longo
243
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem
(Stranding et al 2005). A alteração da biomecânica
do pé e da perna pode causar estresse adicional
nos isquiotibiais, especialmente no bíceps
femoral. A biomecânica da corrida deve, portanto,
ser considerada na avaliação e manejo do atleta
de sprint.
Proximamente, o complexo isquiotibial se liga à
tuberosidade isquiática. O bíceps femoral, através de
uma expansão fascial, está conectado ao ligamento
sacrotuberal da articulação sacroilíaca, que por sua vez
tem uma conexão facial com a fáscia toracolombar.
Vleeming et al 2007). A natureza extensa das inserções
musculares na fáscia toracolombar fornece uma
conexão funcional entre os isquiotibiais e a pelve, o
tronco, a parte superior do tronco e a cintura escapular.
Esta integração de funções exige que o praticante avalie
a postura geral e o alinhamento do atleta.
O manejo da lesão dos isquiotibiais seguirá um padrão
semelhante ao proposto para o hematoma intermuscular.
Deve-se considerar também o complexo papel funcional da
fáscia toracolombar. A liberação de tecidos moles para a
fáscia toracolombar deve ser incluída para garantir a
manutenção da mobilidade ideal. Também é importante
reduzir qualquer desequilíbrio muscular no quadril e na
pelve para garantir que a inclinação pélvica normal possa
ser mantida e reduzir o estresse na inserção proximal dos
isquiotibiais.
Lesão por uso excessivo em esportes de corrida
A evolução da participação em massa em eventos de
corrida beneficentes nas últimas duas décadas trouxe
consigo um grande número de atletas recreativos que
assumem o desafio de treinar e correr distâncias até
uma maratona. Este aumento da participação também
produziu um aumento nas lesões. No início da década
de 1990, houve relatos de que entre 25 e 50% dos
corredores sofreram uma lesão grave o suficiente para
causar uma interrupção no treinamento ou uma
alteração no desempenho.
Treinar e correr até e além das distâncias da maratona traz
consigo uma alta carga de repetições com um ritmo
relativamente constante, resultando em um alto nível de carga
cíclica, deixando os tecidos vulneráveis ao uso excessivo e à
falha por sobrecarga, especialmente nos tendões pouco
vascularizados.Cavanagh e La Fortune (1980) identificaram que
cada quilômetro percorrido exigia golpes de 600 pés. Muitos
esportes coletivos envolvem corrida, muitas vezes exigindo
mudanças rápidas de ritmo e direção enquanto correm em
velocidade com paradas e arranques repentinos que produzem
estresse adicional nos músculos e no tecido conjuntivo de
suporte e estabilização. Como resultado
244
das atividades relacionadas à corrida, a dor nas pernas nos membros
inferiores relacionada ao exercício (ERLLP) tornou-se um problema de uso
excessivo cada vez mais comum que se apresenta ao praticante de
massagem esportiva.
ERLLP abrange algumas das lesões esportivas mais
enigmáticas, incluindo síndrome de dor anterior no
joelho, síndrome da banda iliotibial, “canelite”, síndrome
de estresse tibial medial, síndrome compartimental e
fratura por estresse. Para gerir eficazmente estas
condições muitas vezes desafiadoras e duradouras, é
necessário que o praticante de massagem desportiva
tenha uma apreciação dos factores que contribuem.
Em uma revisão dos fatores de risco para lesões nos
membros inferiores Murphy e outros (2003)descobriram que
havia concordância e compreensão limitadas dos fatores
causais. Vários estudos apresentaram uma série de possíveis
causas. Estes podem ser divididos aproximadamente em fatores
intrínsecos e extrínsecos e são apresentados emTabela 13.3.
Esses fatores precisam ser considerados pelo
praticante no raciocínio clínico e na tomada de
decisão antes da avaliação e tratamento do atleta.
Faltavam estudos prospectivos que investigassem a relação
de causa e efeito de fatores de risco biomecânicos intrínsecos
antes do estudo deWillems e outros (2006). Num estudo com
400 estudantes de educação física, Willems et al descobriram
que os indivíduos que desenvolveram ERLLP tinham um padrão
de corrida diferente daqueles que permaneceram livres de
lesões. Os resultados comuns nos indivíduos ERLLP foram um
golpe de calcanhar mais central no
Tabela 13.3 Fatores intrínsecos e extrínsecos na
lesão musculoesquelética
Intrínseco Extrínseco
Anatomia estrutural individual M udanças na carga de treinamento
Postura do pé Atividade, carga de intensidade,
Pé pronado (arco medial frequência
baixo) Superfície e calçado
Pé supinado Terreno
A linham ento do joelho Regular irregular
Valgo Cam bagem de inclinação/declínio
Varo
Posição do quadril
Antevertido (dedo do pé para dentro)
Retrovertido (dedo do pé para fora)
H istórico de carga de tecido
Lesão anterior
Hábito de postura
preferido Má condição
física Idade

contato inicial, um pé mais evertido com maior carga
sob a face medial do antepé no apoio médio e um
aumento na amplitude de movimento de extensão na
primeira articulação metacarpofalângica, sendo o
achado clinicamente mais significativo dos três
aumento da eversão do pé em postura intermediária. A
ligação funcional entre o pé e o joelho tenderia a
produzir um aumento na rotação interna da tíbia em
resposta ao pé mais evertido, juntamente com um
aumento na demanda de estabilização passiva e
dinâmica dos tecidos moles do quadril e do joelho,
limitando-a. rotação interna. A falha dos tecidos em
atender a essa maior demanda estabilizadora tem sido
sugerida como causa do mau rastreamento da patela,
provocando síndrome da dor femoropatelar e aumento
da carga na banda iliotibial, resultando no
desenvolvimento da síndrome da banda iliotibila.
A transição da caminhada para a corrida ocorre quando
a fase de apoio duplo no ciclo da marcha é substituída por
uma fase de flutuação entre cada contato do pé na corrida.
Com isso surge uma maior demanda no membro em
contato com o pé. Há uma maior demanda de estabilidade
no quadril, joelho, pé e tornozelo, juntamente com um
aumento da força de impacto de 0,7 (caminhada)
- peso corporal para 2–3 (corrida) - peso corporal. À
medida que a velocidade de corrida aumenta, o golpe
inicial do pé move-se do pé traseiro para o antepé. Essa
mudança reduz a área de contato que acompanha o apoio
intermediário. Esta redução resultante na base de apoio
exigirá maior estabilidade em todo o membro de apoio. O
aumento da velocidade de corrida também reduzirá o
tempo de contato com o solo, reduzindo o tempo de
dissipação de força. O tempo entre cada contato do pé
diminui à medida que a velocidade aumenta, reduzindo o
tempo de recuperação entre cada evento de carga.
Qualquer fraqueza ou desequilíbrio muscular no quadril,
joelho ou tornozelo deve, portanto, ser minimizado ou
eliminado para garantir a carga ideal (Novacheck 1998).
Síndrome da dor femoropatelar
A síndrome da dor femoropatelar é um termo genérico para
dor anterior no joelho localizada ao redor das margens da
patela. Tem sido relacionado à hiperpronação do pé durante a
marcha com aumento associado da rotação medial da tíbia e
uma tendência ao aumento do estresse em valgo do joelho com
aumento do estresse na face lateral da patela e no suporte dos
tecidos moles da face lateral da patela. o joelho,
nomeadamente a banda iliotibial e o bíceps femoral distal. O
encurtamento de qualquer um deles pode restringir o
deslizamento da patela, aumentando o estresse na margem
lateral da patela. Esta cinemática alterada foi atribuída a pés
deficientes
Massagem no esporte CAPÍTULO 1 3
mecânica e também à fraqueza do glúteo médio
ipsilateral (Poderes 1998).
A massagem pode desempenhar um papel significativo
na prevenção e no tratamento desta condição, utilizando
uma combinação de aplicações, incluindo effleurage geral
para o quadríceps e isquiotibiais, liberação de energia
muscular do tensor da fáscia lata e do glúteo máximo para
otimizar a mobilidade da banda iliotibial e petrissage, torcer
e dobrar o bíceps femoral para aumentar a extensibilidade.
O praticante também deve considerar os tecidos da perna e
do pé, bem como os da pélvis e da região lombar.
O complexo do ombro
Cools et al (2003)relata que a dor crônica no ombro é
provavelmente o problema mais comum nos membros
superiores em atletas envolvidos em esportes acima da cabeça.
É comumente reconhecido que os sintomas do impacto
glenoumeral no atleta acima da cabeça estão
frequentemente relacionados à instabilidade no complexo
do ombro.Borsa et al 2008, Meister 2000). A instabilidade
do complexo do ombro é muitas vezes insidiosa e difícil de
demonstrar em testes clínicos.
A qualidade do movimento do ombro depende da interação
entre a cinemática escapular e glenoumeral. A postura da
cabeça, pescoço e parte superior do tronco também
desempenham um papel importante, pois formam os pontos de
fixação dos principais músculos escapulares, nomeadamente
trapézio (fibras médias e inferiores superiores), rombóides do
levantador da escápula e serrátil anterior. Para um
funcionamento ideal da articulação glenoumeral, a cabeça do
úmero precisa estar centralizada na fossa glenóide da escápula.
Nas habilidades esportivas acima da cabeça, o escapular precisa
girar sobre o tórax para posicionar a glenóide e formar uma
plataforma para o úmero. O equilíbrio muscular e o
sincronismo dos músculos que atuam na escápula são
essenciais para garantir que isso seja alcançado.
Habilidades de arremesso específicas de esportes
muitas vezes exigem a aquisição de uma assimetria
funcional na amplitude de movimento. No lançador de
dardo, por exemplo, há uma exigência de uma amplitude
excessiva de rotação externa com extensão horizontal no
ombro lançador. Para conseguir isso, o atleta precisa ter
extensibilidade ideal da cápsula glenoumeral anterior e das
estruturas anteriores de suporte, e equilíbrio de controle
entre o infraespinal e o subescapular para controlar a
posição da cabeça do úmero na glenóide. Um comprimento
aumentado no peitoral maior ipsilateral e na fáscia peitoral,
juntamente com a fáscia abdominal contralateral, também
é necessário para permitir que a cintura escapular e o
tronco se movam.
245
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem
gire efetivamente contra a pélvis para obter uma
posição de pré-carga eficiente. Para atingir esta posição
deve haver rotação suficiente da pelve, flexão lateral do
tronco e extensão do quadril na perna dianteira. Todos
esses fatores precisam ser abordados no planejamento
da massagem.
O tendão profundo do supraespinhal, o local mais comum
de impacto, não é acessível para massagem sob o acrômio e,
portanto, o tratamento deve ter como objetivo normalizar a
função da cintura escapular. A massagem desportiva pode
desempenhar um papel importante na otimização da posição
da escápula e da função da articulação glenoumeral através do
gerenciamento da postura e do equilíbrio muscular na cabeça,
pescoço e cintura escapular. As liberações de tecidos moles das
principais bainhas faciais também devem ser incluídas para
garantir o comprimento ideal ao longo do tronco. Deve ser
incluída a aplicação local para otimizar a função dos músculos
individuais.
Massagem desportiva na
gestão de atletas
com deficiências
Nos últimos 60 anos, houve grandes avanços na
participação esportiva de atletas com deficiência. A
transmissão televisiva dos Jogos Paraolímpicos tem sido
uma importante força motriz para incentivar mais pessoas
com deficiência a praticar desporto. O nível de participação
e compromisso com o desporto é o mesmo que se vê em
Figura 13.1mas, ao contrário dos seus homólogos
saudáveis, os atletas com deficiência têm frequentemente
uma condição médica subjacente que pode ter um impacto
negativo no desempenho desportivo.
No segmento de elite do desempenho para atletas com
deficiência, os Jogos Paraolímpicos contam agora com mais de
4.000 participantes em uma variedade de esportes
categorizados em três categorias principais de deficiência:
• Deficiência visual;
• Deficiência intelectual; e
• Deficiência física.
Cada categoria traz seu próprio desafio para o massoterapeuta
que trabalha com atletas com deficiência. Problemas associados
à capacidade cognitiva e às habilidades sociais estão
frequentemente presentes e podem exigir uma abordagem
mais flexível à comunicação e ao tratamento para garantir a
adesão ideal ao tratamento.
A categorização é feita por conveniência, mas os atletas não se
enquadram perfeitamente em cada uma delas. A massagem desportiva
246
O profissional que trabalha com atletas com deficiência
precisará compreender a complexidade e o impacto de
quaisquer condições médicas coexistentes para projetar
intervenções apropriadas.
Atletas com deficiência visual
Atletas com deficiência visual frequentemente apresentam
estresse postural alterado ou aumentado como resultado
de sua resposta ao desempenho com um guia, como em
esportes como atletismo de pista e ciclismo duplo. Muitos
também podem desenvolver padrões de movimento
alterados à medida que utilizam sentidos aprimorados de
audição e tato para otimizar seu desempenho. Atletas de
corrida geralmente apresentam um padrão de marcha
alterado que, se não for controlado de maneira eficaz, pode
resultar em lesões por uso excessivo. A aplicação de
massagem profilática pode desempenhar um papel
importante no manejo geral do atleta com deficiência
visual. O massoterapeuta deve considerar quaisquer
mecanismos compensatórios juntamente com o perfil físico
do indivíduo e a demanda específica de habilidades
esportivas ao projetar uma intervenção de massagem para
este grupo de atletas. A aplicação das técnicas não deve
exigir adaptação, mas é importante que o praticante tome
cuidado para minimizar o risco de irritação da pele, pois o
atleta pode não conseguir monitorar por si mesmo.
Atletas com deficiência intelectual
A deficiência intelectual pode acompanhar algumas das
categorias de deficiência física nos esportes paraolímpicos.
Isto não deve ser confundido com os atletas com
dificuldades de aprendizagem francas que atualmente
competem nas Olimpíadas Especiais. Trabalhar com atletas
com deficiência intelectual e com dificuldades de
aprendizagem exige cuidados na comunicação e
acompanhamento para garantir que o atleta compreenda e
consinta com a intervenção da massagem e se sinta
confortável com os modos de aplicação. O consentimento
formal pode precisar ser obtido de um dos pais ou
responsável. O massagista também deve estar ciente de
quaisquer problemas físicos associados, por exemplo,
hipermobilidade associada, tônus muscular fraco e
propriocepção alterada, frequentemente encontrados na
Síndrome de Down. Atletas com deficiência intelectual
também podem ter condições médicas associadas; por
exemplo, atletas cuja deficiência intelectual resultante de
traumatismo cranioencefálico pode ter acompanhamento

epilepsia. No manejo desses atletas, o massoterapeuta
deve garantir que eles tenham um histórico médico
completo, a fim de identificar quaisquer cuidados e/ou
contra-indicações específicas.
Atletas com deficiência física
Para permitir que os atletas com deficiência física
possam competir de forma justa e equitativa, eles são
organizados em quatro subcategorias:
• Lesão medular que pode ser congênita ou
adquirida;
• Deficiência ou amputação de membro;
• Paralisia cerebral; e
• Les Autres.
Cada categoria traz seus próprios desafios
específicos para o massoterapeuta.
Lesão da medula espinal
As lesões da medula espinhal podem ser adquiridas por
trauma ou doença ou como consequência de uma
condição congênita, como espinha bífida. O nível da
lesão espinhal determina a classificação desses atletas,
mas também dá ao massoterapeuta orientação sobre
problemas associados que precisam ser considerados
no planejamento do tratamento. A termorregulação é
um desafio para atletas com lesão medular. A
dissipação de qualquer calor gerado pela aplicação da
massagem pode ser comprometida, especialmente se a
massagem for aplicada num ambiente quente. Por
outro lado, os atletas também podem ter dificuldades
em manter a temperatura corporal em ambientes frios.
O massagista precisa considerar esta relação com a
exposição da pele e cobertura ao trabalhar em
temperatura ambiente baixa.
A perda de sensibilidade da pele abaixo do nível da lesão
torna o atleta com lesão medular vulnerável a abrasões na
pele e úlceras de pressão. Deve-se ter cuidado ao
posicionar o atleta para massagem. O padrão de aplicação
deve ser considerado antecipadamente para garantir o
posicionamento ideal e a mudança regular de postura para
evitar o acúmulo desnecessário de pressão. O cuidado com
qualquer área insensível durante o manuseio é essencial
para minimizar o risco de abrasão.
A sensação alterada abaixo do nível da lesão
impede a resposta normal da dor em atletas com
lesão medular. A falta de resposta à dor pode ser o
gatilho para a resposta potencialmente fatal do
Massagem no esporte CAPÍTULO 1 3
disreflexia autonômica. No paciente com lesão medular,
qualquer estímulo nociceptivo abaixo do nível da lesão
pode resultar em um nível inadequado de secreção de
noradrenalina (norepinefrina), produzindo hipertensão,
sudorese e manchas na pele acima do nível da lesão. O
indivíduo também se queixará de uma forte dor de
cabeça. O massoterapeuta deve estar ciente do
potencial desta condição e ter cuidado no manuseio e
posicionamento da região insensível abaixo do nível da
lesão. Se o médico suspeitar do aparecimento desta
condição, é essencial agir prontamente, pois a pressão
arterial elevada, se não for controlada, pode resultar em
hemorragia cerebral ou mesmo morte.
Atletas com lesão medular, como consequência da
imobilidade relacionada à paralisia e da perda de
atividade de sustentação de peso, também sofrem de
perda progressiva de densidade mineral óssea,
deixando-os vulneráveis a fraturas osteoporóticas nos
membros inferiores e na coluna. A fratura nesta
população pode resultar de trauma mínimo. O
massagista deve manter um alto nível de suspeita de
fratura ao avaliar o atleta se ele estiver envolvido em
esporte de contato ou relatar uma queda da cadeira de
rodas. Mais uma vez o manuseio e posicionamento
devem respeitar o risco de fratura.
Atletas em cadeiras de rodas estão expostos a um risco
significativo de lesões por uso excessivo no ombro e nos
níveis de funcionamento do tronco. Assim como no manejo
de outros atletas, a aplicação bem-sucedida da massagem
deve ser baseada em um perfil físico individual sólido e na
apreciação do desempenho de habilidades específicas do
esporte. A otimização da postura e a gestão do
desequilíbrio muscular são o principal foco de intervenção
neste grupo de atletas.
Atletas com deficiência de membros
A deficiência dos membros pode ser adquirida ou
congênita. Atletas com deficiência de membros são
classificados quanto ao desempenho de acordo com a
capacidade funcional e não com base na deficiência
específica dos membros. O potencial de potência e força
muscular e a propriocepção dos membros e tronco intactos
são normais. A deficiência dos membros, entretanto, causa
uma alteração no posicionamento do centro de gravidade e
da linha de gravidade, criando um desafio ao equilíbrio e à
coordenação que o atleta precisa acomodar. Esses desafios
terão impacto nos padrões de movimento e nas adaptações
físicas de cada atleta. O massoterapeuta precisa avaliar
essas adaptações
247
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem

ao conceber a sua intervenção. A aplicação da interpretação da “sensação” dos tecidos moles,

massagem para este grupo de atletas não necessita de
adaptação específica.
Atletas com paralisia cerebral
A natureza da paralisia cerebral representa um desafio
significativo para o praticante de massagem desportiva. Os
atletas nesta categoria de deficiência apresentam todas as
deficiências de movimento classificadas pelos membros
afetados e pela natureza do distúrbio de movimento. A
alteração no tônus normal é a característica física comum,
mas a gravidade e a natureza da mudança no tom variam
de indivíduo para indivíduo. A alteração do tom também
terá um impacto marcante na postura. Deve-se ter cuidado
na aplicação da massagem neste grupo. A espasticidade
(aumento do tônus) pode desempenhar um papel
importante na estabilidade articular destes atletas;
portanto, a aplicação de massagens que reduzam o tônus
antes do treino ou competição pode ter um impacto
negativo no atleta, aumentando o risco de lesões.
'Les Autres'
Trata-se de um grupo complexo de atletas com deficiências
físicas decorrentes de uma série de síndromes que não se
enquadram em nenhuma outra classificação. Para trabalhar
eficazmente com este grupo, o massoterapeuta deve ter
certeza de que possui uma compreensão clara da
complexidade da síndrome específica.
O manejo de atletas com deficiência é uma área
altamente especializada da massagem desportiva. As
técnicas de massagem são comuns às de outros atletas,
mas a seleção e o design da aplicação requerem um
planejamento cuidadoso.
Resumo
aumentando o desafio da padronização.
A evidência geral da massagem no desporto tem sido
limitada, com grande ênfase na recuperação pós-exercício e
na prevenção de dores musculares de início tardio. Os
estudos geralmente tiveram apenas uma pequena coorte e
foram realizados em atletas que não são de elite, limitando
a validade de qualquer resultado.
Melhor e outros (2008)tentaram uma meta-análise para
investigar a eficácia da massagem desportiva na
recuperação do músculo esquelético após exercícios
extenuantes, mas revelou-se impossível devido à grande
variação no método de pesquisa e na aplicação da
intervenção de massagem. Os sujeitos são
predominantemente indivíduos saudáveis normais ou
atletas recreativos. Os estudos sobre atletas de
desempenho são mínimos. A pesquisa é frequentemente
limitada a apenas uma única aplicação de massagem e a
apenas um membro ou parte de um membro. O valor
contínuo que atletas e treinadores atribuem aos benefícios
da massagem desportiva sugere que futuras pesquisas
clínicas são necessárias no ambiente do esporte de
rendimento para estabelecer os mecanismos de eficácia.
Pontos chave
• A massagem desportiva não é uma técnica única. É a
integração de diversas técnicas de mobilização de tecidos
moles.
• O sucesso da massagem desportiva depende de
técnicas apropriadas, posicionamento e precisão de
aplicação para atender às necessidades específicas de
cada atleta.
• Compreender a resposta dos tecidos moles ao estresse do
treinamento e da competição é essencial para o sucesso da
prática da massagem esportiva.

A variedade de contextos e técnicas de aplicação
rotineiramente empregadas na massagem desportiva
dificultaram a construção de pesquisas objetivas, deixando
sem comprovação a eficácia da massagem no esporte.
Muitos dos estudos disponíveis têm sido altamente
dependentes de critérios subjetivos para o diagnóstico,
aplicação do tratamento e avaliação dos resultados. O efeito do
toque é único entre profissional e cliente, tornando quase
impossível o controle e a padronização. O design e a
progressão da aplicação da massagem desportiva são muitas
vezes guiados pelo relato do atleta sobre “apertos” ou
“pequenas imperfeições” e pela experiência do praticante.
• A integração funcional das bainhas fasciais exige que
o praticante considere padrões de movimento de
todo o corpo e compensações em resposta ao
estresse local do tecido ao projetar aplicações de
massagem.
• Os mecanismos de mobilidade e estabilidade precisam
ser compreendidos para garantir que o tratamento de
um elemento não comprometa outro.
• Trabalhar com atletas com deficiência exige que o
profissional compreenda a complexidade e o impacto de
quaisquer condições médicas coexistentes, a fim de
conceber intervenções apropriadas.

248

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Grupos de clientes
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
Massagem para pessoas com distúrbios
neurológicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
Massagem em distúrbios respiratórios. . . . . . .252
Dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252 Cirurgia
plástica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253 Massagem com
idosos. . . . . . . . . . .253 Massagem em saúde
ocupacional. . . . . . . .256 Massagem na saúde
mental. . . . . . . . . . . .258
Massagem para pessoas com aprendizagem
deficiências. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
Massagem abdominal. . . . . . . . . . . . . . .263 Massagem
para bebês. . . . . . . . . . . . . . . . . . .263 Massagem em
crianças mais velhas. . . . . . . . . . . .266 Massagem no
trabalho de parto e na gravidez. . . . . .266 Massagem
da mama . . . . . . . . . . . . . . . . . .266 Massagem em
ginecologia. . . . . . . . . . . .267
Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267
As possibilidades de utilização clínica da massagem são
extremamente amplas. Neste capítulo destacamos a sua
utilização nos grupos de clientes para os quais a massagem
é mais utilizada. Espera-se que isto encoraje os terapeutas a
ampliar criativamente a aplicação clínica da massagem.
Massagem para pessoas com
distúrbios neurológicos
Pacientes com problemas neurológicos, assim como qualquer
outro indivíduo, podem solicitar massagens para obter uma
sensação de bem-estar. Nos cuidados de saúde convencionais,
a2011, Elsevier Ltd.
DOI: 10.1016/B978-0-7020-3229-5.00014-1
14
o uso da massagem com este grupo de clientes é um
complemento à terapia de exercícios ativos, por meio da qual os
reflexos anormais são controlados e a atividade reflexa normal
é facilitada à medida que a função muscular e o equilíbrio são
melhorados. A restauração e manutenção do movimento
normal é a prioridade para o uso do tempo de contato paciente-
terapeuta, para maximizar as alterações neuroplásticas naturais
e aumentar a função. A massagem deve, portanto, ser usada de
forma seletiva, para potencializar os efeitos de outras formas de
fisioterapia. Quando a massagem é utilizada, por exemplo, na
tentativa de reduzir o excesso de tônus muscular, o tipo de
espasticidade deve ser entendido porque os reflexos espásticos
são facilmente desencadeados por manuseio inadequado.
Exemplos disso estão na espasticidade flexora, quando acariciar
a palma da mão pode estimular o reflexo de preensão, ou na
espasticidade extensora no membro inferior, quando acariciar a
planta do pé pode desencadear uma resposta de impulso
extensor. Como a espasticidade é devida à perda do controle
inibitório dos centros superiores, a redução através de técnicas
de movimentos periféricos não tem valor permanente, mas
pode ser usada para evocar uma resposta temporária, o que
aumenta a eficácia das técnicas de movimento subsequentes.
O movimento lento sobre a região posterior dos
ramos primários, baseado na abordagem de Rood, tem
sido defendido porO'Sullivan (1988). O mecanismo
sugerido por ela para a redução resultante no tônus
muscular é a ativação do sistema reticular inibitório,
que substitui temporariamente a inibição descendente
perdida. Em um estudo deBrouwer e Sousa de Andrade
(1995), 10 pacientes com esclerose múltipla tiveram
medidas da amplitude do reflexo H, da amplitude do
reflexo H durante a vibração e do movimento do tendão
de Aquiles, no músculo tríceps sural. As medidas foram
realizadas antes, imediatamente após e 30 minutos
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem
depois de acariciar. A técnica consistiu em 3 minutos de
movimentos contínuos do occipício ao cóccix (com os
pacientes deitados em decúbito ventral), pelo terapeuta.
dedos indicador e médio de cada lado da capacidade vital. Os autores relatam processos espinhosos
significativos. Uma redução significativa no reflexo H melhorias na frequência cardíaca, saturação de oxigênio e
amplitude foi encontrada no grupo com esclerose múltipla,
principalmente 30 minutos após o término da carícia. O
estudo foi bem controlado, exceto pelo uso de baclofeno
(um medicamento antiespástico), embora a análise tenha
mostrado que os indivíduos que tomaram o medicamento
demonstraram a mesma tendência nos resultados, embora
em menor grau. Além disso, os sujeitos relataram
sensações subjetivas de relaxamento.Farber (1982)sugere
que 3–5 minutos deve ser o tempo máximo que esse tipo
de massagem é aplicado em pacientes neurológicos, para
evitar efeitos rebote do sistema nervoso autônomo (SNA)
ou irritação da pele.
Sirotkina (1964)utilizaram massagem nos músculos flácidos
dos braços hemiparéticos de pacientes com acidente vascular
cerebral, na tentativa de aumentar o tônus muscular. Foi
demonstrado que a atividade elétrica aumenta após a
massagem. Foi demonstrado que a massagem tem um efeito
psicológico positivo em quem sofre de esclerose múltipla.
Hernandez-Reif et al (1998)compararam “tratamento médico”
com massagem e descobriram que o grupo de massagem
melhorou os índices de ansiedade e depressão após dez
massagens de 45 minutos durante 5 semanas.
A massagem pode ser usada para mobilizar e alongar
grupos musculares encurtados, em conjunto com técnicas
de terapia de exercícios ativos. Isso pode ser útil nos
músculos flexores do antebraço. As mobilizações de tecidos
moles (STMs) são comumente usadas para alongar os
músculos e os tecidos circundantes e para restaurar os
músculos em excesso de torção de volta à sua posição mais
habitual. O ventre muscular é agarrado pela palma da mão
do terapeuta e o músculo é levantado e girado em direção
à sua posição normal, repetido inúmeras vezes. Isto é feito
em conjunto com a terapia de exercícios ativos, para ajudar
a normalizar o tônus muscular e aumentar a eficácia da
atividade muscular.
Massagem respiratória
distúrbios
A massagem não é muito utilizada por este grupo de
clientes. A asma e outras condições que causam falta de ar,
no entanto, podem levar a sentimentos de pânico e
ansiedade, pelo que pode ser que a massagem seja útil
para ajudar os pacientes a gerir estas condições. A
manipulação do tecido conjuntivo tem sido usada para
reduzir o broncoespasmo.Beeken e outros (1998)estudou o
252
efeitos da massagem terapêutica de liberação neuromuscular
em cinco indivíduos. Quatro dos indivíduos tiveram aumento no
volume de gás torácico, pico de fluxo e pressão forçada.
pressão arterial sistólica após 24 tratamentos semanais.
Estas descobertas são interessantes e pode valer a pena
repeti-las com uma amostra maior para explorar se as
descobertas podem ser generalizadas para outros
indivíduos e se a massagem foi o único fator causal na
melhoria das medidas fisiológicas. A massagem foi
considerada superior à terapia de relaxamento em crianças
com asma (Campo et al 1998a). As crianças ficaram mais
relaxadas após a massagem e, com o tempo,
experimentaram melhora na função pulmonar. Não está
claro se os efeitos foram psicológicos ou físicos, pois
novamente este grupo de pesquisa não controlou com
outra terapia de toque. Também tinha características de
relatório pobres (Honras et al 2001).
Dor
A dor é um sintoma importante. A dor causada pelo cancro é
sentida como uma dor “negativa”, possivelmente percebida
como indicando uma gravidade ou agravamento da doença,
provocando, portanto, medo e ansiedade. Isto contrasta com a
dor “positiva”, que pode ser suportada mais facilmente, pois
leva à recompensa, como a dor do parto ou das conquistas
atléticas. A massagem pode ajudar um indivíduo a lidar com a
dor. Várias abordagens podem ser adotadas: pode-se aplicar
massagem em todo o corpo para induzir o relaxamento; a
massagem sueca local pode ser aplicada para fechar a “porta”
da dor ou para ter um efeito contra-irritante. Técnicas reflexas
como a acupressão podem ser utilizadas para promover
relaxamento e uma sensação de bem-estar geral ou para
melhorar funções orgânicas específicas.
Um estudo realizado em voluntários saudáveis descobriu
que a massagem produzia efeitos hipoalgésicos na dor
experimental (Kessler et al 2006).Weinrich e Weinrich (1990)
estudaram 28 pacientes com câncer, distribuindo-os em dois
grupos de 14 em pares. O grupo de tratamento recebeu 10
minutos de massagem (realizada por estudantes seniores de
enfermagem que receberam menos de 1 hora de treinamento
em massagem), enquanto o grupo de controle foi visitado por
10 minutos. A massagem nas costas reduziu significativamente
a dor nos homens, mas não nas mulheres. Este foi um alívio a
curto prazo, uma vez que não permaneceram diferenças
significativas após 1 hora. Os níveis de dor antes da massagem
eram, de facto, bastante baixos, pelo que teria sido difícil
demonstrar quedas significativas numa amostra deste
tamanho.

Em um estudo maior,Marin et al (1991)estudaram o efeito
da massagem em 116 pacientes submetidos a toracotomia. Foi
utilizada uma escala visual analógica, como no estudo de
Weinrich, e constatou-se que a massagem e a fisioterapia
reduziram significativamente a dor. Este é um artigo francês e
infelizmente o resumo em inglês não fornece mais detalhes.
Descobriu-se que a massagem terapêutica tem efeitos
superiores à estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS),
um tratamento comum para dor crônica, e à TENS placebo em
pacientes com fibromialgia. O grupo de massoterapia desfrutou
de melhores padrões de sono e diminuição da dor, fadiga,
ansiedade, depressão e níveis de cortisol após dez massagens
de 30 minutos durante 5 semanas. O grupo TENS também
melhorou vários parâmetros no último tratamento. A
massoterapia foi comparada a modalidades menos intensivas
em termos de toque e contato individual direto, portanto os
efeitos psicológicos da massagem não podem ser diferenciados
de quaisquer efeitos fisiológicos neste estudo (Luz do sol et al
1996). Num estudo mais recente do mesmo grupo de clientes,
descobriu-se que a massagem tem um efeito positivo na
intensidade da dor, no número de pontos sensíveis no pescoço
e na região superior das costas e no estado funcional em
pacientes com fibromialgia. A massagem foi adicionada a um
regime de tratamento de calor e exercício e comparada com
calor, exercício e mobilizações. Nenhuma das abordagens foi
considerada superior, mas os tamanhos das amostras foram
pequenos (n¼7) neste estudo que continha múltiplas variáveis
(Aslan et al 2001). Um ensaio clínico randomizado realizado por
Hulme e outros (1999) exploraram os efeitos da massagem nos
pés nas percepções dos pacientes sobre a creche após a
esterilização laparoscópica. Os escores médios de dor após a
cirurgia diferiram entre os dois grupos (massagem nos pés e
analgesia em comparação com apenas analgesia), com o grupo
de massagem nos pés relatando menos dor ao longo do tempo,
embora isso não tenha sido estatisticamente significativo.
Campo et al (2000) estudaram os efeitos da massagem em
cicatrizes de queimaduras e descobriram que a massagem duas
vezes por semana reduziu a incidência de coceira, dor e
ansiedade e melhorou o humor. Infelizmente, os efeitos
mecânicos na cicatriz em si não foram medidos. A massagem
parece ser uma intervenção promissora para o alívio da dor,
mas estudos que diferenciem os efeitos psicológicos e
fisiológicos informariam o trabalho com este grupo de clientes.
Cirurgia plástica
Pacientes com câncer podem receber cirurgia reconstrutiva
('plástica') após cirurgia desfigurante. A massagem após a
mastectomia é defendida porCampo e
Grupos de clientes CAPÍTULO 1 4
Moleiro (1992)por reduzir o espessamento da cicatriz,
facilitar a revascularização e promover a mobilidade e
elasticidade da pele. Esses autores também descrevem
a massagem de implantes mamários de silicone para
prevenir a contratura capsular, uma causa comum de
desfiguração. Estes “exercícios” de massagem são
recomendados 24 a 48 horas após a operação e devem
então tornar-se uma rotina permanente para o
paciente. O implante sob a pele é deslocado superior e
medialmente para neutralizar os efeitos da gravidade.
Movimentos direcionados lateral e inferiormente
podem ser incluídos, mas são opcionais.
Bodian (1969)relataram a eficácia da massagem após
cirurgia plástica oftálmica para reduzir o espessamento de
cicatrizes e a formação de queloide e para prevenir
deformidades causadas por contratura cicatricial. Foi
descrita uma técnica pela qual a pele da pálpebra é esticada
até a excursão completa na direção oposta ao aperto. Este
método, utilizando aproximadamente 20 excursões três
vezes ao dia, foi ensinado ao paciente ou aos pais 2
semanas ou mais após a cirurgia. Os resultados relatados
foram amolecimento e afinamento da pálpebra, suavização
da cicatriz à medida que as aderências subjacentes foram
liberadas e redução da formação de quelóide.
Massagem com idosos
Dentro do grupo de clientes denominado idosos jovens (65-74
anos) e idosos (acima de 75 anos) (Rosenberg e Moore 1995),
podem ser encontrados graus muito variados de saúde física e
mental. Este não é um grupo homogéneo e, no que diz respeito
à saúde, não há razão para assumir que todos tenham
problemas de saúde ou funcionais. É digno de nota que cerca
de 80% dos idosos no Reino Unido consideram os seus níveis de
saúde e de actividade satisfatórios (Partridge et al 1991). Desde
então, a sociedade ocidental tem assistido a uma evolução no
sentido do aumento da actividade, do emprego e de actividades
de lazer activas neste grupo etário. No entanto, algumas das
alterações associadas ao envelhecimento podem causar
desconforto físico, perda de função e alterações psicológicas.
Coletivamente, estes factores podem levar a uma perda de
competências de sobrevivência, o que significa que estes idosos
necessitarão de vários níveis de apoio para permanecerem
independentes na sua própria casa, ou necessitarão de
admissão em cuidados residenciais de longa duração. Em
ambos os casos, os principais objetivos dos cuidados são
melhorar ou manter as capacidades funcionais durante o maior
tempo possível e melhorar a qualidade de vida (QV). É pouco
provável que estes objectivos sejam bem sucedidos a longo
prazo se forem adequadas
253
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem
não é dada atenção também à função intelectual e
emocional. Assim, é especialmente importante ver um
programa de cuidados de forma holística e poderá então
descobrir-se que a melhoria numa função será muitas
vezes seguida rapidamente pela melhoria noutras.
Alguns idosos e muito idosos são admitidos em
cuidados residenciais porque o seu sistema de apoio
falhou, por exemplo, quando um cuidador adoeceu. Se o
cliente não se deteriorar funcionalmente, será possível
regressar a uma vida semi-independente, uma vez
o suporte é restabelecido. No entanto, a maioria dos resultados que se aproximaram da significância estatística, as
pessoas em cuidados residenciais estão lá porque, mesmo
com um elevado nível de apoio, não conseguem funcionar
de forma satisfatória e segura na sua própria casa. Muitos
destes clientes apresentam múltiplas patologias e outros
problemas associados à velhice. Desconforto físico, função
prejudicada, isolamento social, luto, diminuição da situação
financeira e perda de casa também provavelmente tiveram
um efeito significativo nas pessoas neste ambiente. Embora
alguns clientes demonstrem uma notável resiliência ao lidar
psicologicamente com estes eventos, outros sofrem um
consequente prejuízo na saúde mental.
Embora a depressão seja comum em idosos (Gurland &
Toner 1982), o terapeuta deve evitar confundir os sintomas
de depressão com demência, que é uma síndrome cerebral
orgânica. Uma pessoa deprimida pode parecer confusa e
sem motivação, mas a condição pode ser ajudada por
intervenções apropriadas. Habilidades interpessoais
altamente desenvolvidas são exigidas do terapeuta para
maximizar a possibilidade de um tratamento bem-sucedido.
A empatia e uma consideração positiva incondicional são
pré-requisitos para o desenvolvimento de uma relação
terapêutica que possa compensar parcialmente o
isolamento social e a ansiedade causada por uma mudança
no ambiente do cliente.
A autonomia pessoal – a liberdade de fazer as próprias
escolhas – é largamente negada aos idosos em cuidados
residenciais. Isto frequentemente gera uma perda de
autoestima e senso de identidade, o que é prejudicial à
qualidade de vida e também pode afetar a motivação. É
importante, portanto, que os clientes sejam capacitados de
tal forma que sintam que têm algumas escolhas. Isto é
pertinente para o terapeuta ao considerar a massagem
com este grupo de clientes. Não se deve presumir que
todas as pessoas idosas acolherão bem o toque ou que este
seja necessariamente apropriado. No entanto, existe um
conjunto de opiniões que apoia a ideia de que alguns idosos
institucionalizados e pessoas com doenças crónicas podem
ser privados de tacto (Barnett 1972, Fakouri & Jones 1987).
Foi relatado que um grupo de clientes idosos com
ansiedade
254
e a depressão responderam bem à massagem nas mãos,
experimentando sensações de relaxamento e uma melhor
sensação de bem-estar (Cole 1992). Foi demonstrado que a
massagem nas costas com conversa reduz a ansiedade em
idosos.Fraser e Kerr (1993)compararam a massagem nas costas
com conversa a um grupo apenas com conversa e sem
intervenção, em uma população de clientes idosos
institucionalizados. Os resultados mostraram uma diferença
significativa na pontuação média de ansiedade entre o grupo
com massagem nas costas e o grupo sem intervenção;
entre a massagem nas costas e o grupo apenas de
conversação. Embora o tamanho da amostra fosse
pequeno (n¼21), o que torna questionável a validade das
estatísticas, este estudo dá algum apoio ao uso da
massagem como uma intervenção com clientes idosos
ansiosos em cuidados residenciais.
O terapeuta deve garantir que a privacidade seja
mantida durante toda a massagem e exigir que o cliente
retire apenas as peças de roupa essenciais para facilitar o
tratamento. Muitos idosos têm vergonha de tirar a roupa
na presença de outra pessoa e o terapeuta será
recompensado se primeiro dedicar algum tempo para
estabelecer um bom relacionamento e permanecer sensível
a esta questão. É preciso ter cuidado e atenção ao tipo de
massagem administrada, principalmente em relação aos
tecidos moles, que não são tão resistentes quanto os
encontrados em faixas etárias mais jovens. Lubrificante
extra deve ser usado na pele seca para evitar estiramento e
fricção desconfortável; técnicas leves devem ser utilizadas
na presença de vasos sanguíneos frágeis. O cliente pode
não conseguir deitar-se nas posições habituais para a
massagem: subir para uma marquesa de tratamento não
ajustável pode ser impossível ou inseguro e, para alguns
idosos, a posição deitada será desconfortável. Se uma
marquesa de tratamento for usada, as posições supina e
deitada de lado podem ser mais confortáveis, mas muitos
clientes exigirão que o terapeuta use de engenhosidade
para alcançar uma posição que seja eficaz para a
massagem e permaneça confortável e ergonomicamente
correta para o cliente e o terapeuta (Figura 14.1). A
massagem nos membros superiores e inferiores pode ser
administrada com o cliente sentado numa cadeira
confortável; a massagem nas costas é facilitada quando o
cliente está sentado em um banquinho de altura adequada
e apoiado anteriormente em almofadas colocadas no sofá
ou mesa. Se o posicionamento for problemático ou se o
cliente não desejar tirar a roupa, uma massagem nas mãos
pode ser aceitável. Esta é uma alternativa útil quando a
privacidade não pode ser garantida e também pode ser
utilizada como componente de um programa de grupo
para promover a interacção social e o prazer partilhado.

Figura 14.1 • Possibilitar a massagem na posição sentada através do uso de um apoio de cabeça portátil.
Demência
Este termo denota uma deficiência intelectual global
associada à maioria das áreas da função mental e pode ser
acompanhada por diminuição das capacidades motoras. É
comumente o resultado da doença de Alzheimer, infartos
cerebrais múltiplos, distúrbios metabólicos ou algumas
doenças degenerativas. A maioria das demências é crônica,
com deterioração contínua da condição. Ocasionalmente, é
diagnosticada uma forma de demência aguda que pode ser
tratada, por exemplo, no caso da vitamina B12deficiência. O
desafio enfrentado pelos profissionais de saúde, ao cuidar
de clientes com demência, é proporcionar um ambiente
que ofereça oportunidades para uma ótima QV para cada
indivíduo.
O terapeuta deve estar preparado para dedicar muito
tempo à construção de uma relação de confiança com o
cliente e à aquisição das competências necessárias para
comunicar na presença de défices intelectuais e sensoriais.
Vários estudos apoiam a visão de que o uso de dois
estímulos sensoriais durante a comunicação é mais eficaz
do que um, de modo que a adição de toque carinhoso a
uma abordagem verbal pode facilitar respostas verbais ou
não-verbais (Kleinke 1977, Langland & Panicucci 1982). O
Grupos de clientes CAPÍTULO 1 4
a utilização do toque pode não ter uma aplicação universal:
em alguns pacientes com alta agitação e comprometimento
cognitivo grave, descobriu-se que o toque estava associado
a um aumento no comportamento agressivo (Cohen-
Mansfield et al 1989). Este trabalho apoia o de De Wever
(1977), que descobriram que os clientes de lares de idosos
muitas vezes percebiam desconforto quando uma
enfermeira colocava um braço em volta de seus ombros.
Assim, muito cuidado deve ser tomado pelo terapeuta para
garantir que o contato físico não seja mal interpretado pelo
cliente: certifique-se de que o cliente seja capaz de observar
sua abordagem; tente manter contato visual durante a
comunicação; sempre explique o que você exige do cliente;
evite fazer movimentos bruscos que possam assustar o
cliente; e, sempre que possível, garantir que o cliente esteja
em um ambiente familiar com o mínimo de distrações
sensoriais estranhas.Ballard e outros (2002)demonstraram
uma redução clinicamente significativa na agitação em
pacientes com demência grave, mas esses efeitos positivos
são atribuídos ao óleo essencial de melissa. Este é
considerado um bom estudo (Thorgrimsen et al 2003).
A massagem das mãos pode ajudar a acostumar o
cliente a ser tocado, auxiliar na construção de confiança
e promover relaxamento.Poon (1991)encontrei 40%
255
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem
aumento nos escores de relaxamento autorrelatados após
clientes idosos com demência serem tratados com massagem
nas mãos. Quando a massagem foi combinada com música, a
pontuação aumentou para 60%. A massagem nas mãos pode
ser ensinada aos familiares, cuidadores e outras pessoas
importantes de quem sofre de demência; são pessoas que
muitas vezes se sentem desamparadas face à natureza
persistente da doença e às dificuldades de comunicação com o
seu ente querido. Fazer uma massagem pode permitir-lhes
desfrutar novamente de uma forma de toque carinhoso.
Pontos chave
• Muitos idosos são saudáveis e não apresentam
problemas funcionais.
• Os terapeutas que trabalham com esse grupo de clientes precisam de
boas habilidades interpessoais.
• Nem todos os idosos respondem bem ao toque.
• A massagem pode ajudar a reduzir a ansiedade em
alguns idosos institucionalizados.
• O posicionamento do cliente para massagem pode
precisar de modificações.
Massagem em saúde ocupacional
Existe actualmente uma tendência global para as economias de
mercado enfatizarem o aumento da produção a custos
reduzidos. Isto leva inevitavelmente a que menos trabalhadores
trabalhem mais arduamente – a um ritmo mais rápido e por
mais horas. Embora o trabalho possa ter um efeito positivo no
indivíduo, ajudando no desenvolvimento da força física e da
flexibilidade, nas competências sociais, no crescimento pessoal
e proporcionando segurança financeira, também pode ter um
efeito prejudicial no bem-estar. A massagem pode ser utilizada
para prevenir e reduzir o stress psicossocial e músculo-
esquelético, mas atualmente a ênfase é colocada na prevenção
deste último. Na Europa, a atenção tem sido centrada na
prevenção do stress músculo-esquelético pela Directiva da
Comunidade Europeia (1990), que resultou, no Reino Unido, nos
Regulamentos sobre Manuseamento Manual e Saúde e
Segurança de 1992. Questões gerais de saúde e segurança
estão fora do âmbito deste livro e exigem conhecimento
especializado nas áreas de gestão, psicologia ocupacional,
ergonomia, engenharia e saúde e segurança. Para abordar as
questões de forma satisfatória, um local de trabalho requer
uma política detalhada de saúde e segurança pela qual todos os
membros da força de trabalho, em todos os níveis, partilhem
responsabilidades. Uma política abrangente
256
idealmente, deveria incluir a promoção da saúde, além de
abordar o tratamento e a prevenção de problemas de saúde. A
massagem tem um papel particular a desempenhar na
promoção do bem-estar e também pode participar no
tratamento de doenças músculo-esqueléticas.
Deve-se reconhecer que a maioria das questões que contribuem
para a perda de bem-estar no local de trabalho estão inter-
relacionadas. Isto é evidente quando se examinam os muitos
factores que contribuem para as lesões músculo-esqueléticas
relacionadas com o trabalho:
• Estresse: pressão de trabalho, financeira;
• Ansiedade: insegurança no trabalho, carga de trabalho;
• Relacionamentos: dentro e fora do trabalho;
• Ambiente: temperatura anormal ou flutuante, ruído,
poeira, pouca luz, piso desordenado podem atuar como
perigos ou fatores de estresse;
• Design não ergonômico do local de trabalho ou tarefa;
• Carga estática no sistema músculo-esquelético;
• Tarefas repetitivas;
• Movimentação e manuseio de cargas excessivas ou
inadequadas; e
• Ferida.
Os problemas musculoesqueléticos mais comuns para os
quais um fisioterapeuta é consultado são dores na coluna e
distúrbios dos membros superiores relacionados ao
trabalho (WRULDs), também conhecidos como distúrbios
traumáticos cumulativos. Este último inclui a controversa
lesão por esforço repetitivo (LER). Os mecanismos que
produzem os sintomas da LER são pouco compreendidos (
Faisão 1992) e, portanto, o seu reconhecimento pela
profissão médica permanece inconsistente. É interessante
que a sintomatologia possa existir quando o esforço
repetitivo não é uma característica do trabalho.
Vários termos são usados em todo o mundo. O WRULD é o
mais satisfatório, pois abrange sintomas de membros
superiores que ocorrem em decorrência do trabalho,
independentemente de sua causa. Os fatores de risco parecem
ser ações repetitivas, que carregam os músculos estaticamente
ou que carregam as articulações excessiva ou cumulativamente,
especialmente quando estão em uma posição biomecânica
inadequada. O mau posicionamento é frequentemente
observado nas pequenas articulações das mãos, punhos e
tronco, e normalmente ocorre na região lombar ao levantar em
um espaço restrito (por exemplo, flexão com rotação).
Os sintomas ocorrem principalmente nos tecidos moles e
podem ser diagnosticados como síndrome do túnel do carpo,
tenossinovite ou cotovelo de tenista, que se acredita serem
devidos ao uso excessivo (como no cotovelo de tenista), fricção
repetitiva entre o tendão e sua bainha (tenossinovite) e pressão
de fluidos. acúmulo com nervo resultante

pressão em um espaço confinado (como na síndrome do
túnel do carpo). Este último é mais provável na gravidez,
quando a retenção de líquidos pode ser um fator causal. No
entanto, em muitos problemas relacionados com o
trabalho, embora os sintomas possam ser locais, o
problema é muitas vezes mais complexo. Os sintomas e
sinais são frequentemente mais difusos, com desconforto
sentido em vários locais. O exame minucioso do sistema
músculo-esquelético muitas vezes revela sinais proximais
ao local do desconforto. Pensa-se que isto se deve muitas
vezes à tensão neural adversa (TAR) induzida por factores
posturais, tensão muscular ou trauma prévio, seja
instantâneo ou cumulativo. Portanto, o rastreio de ANT é
essencial no tratamento de WRULDs (Faisão 1994). A
massagem pode ser usada para reduzir e prevenir alguns
dos fatores contribuintes e para reduzir os sintomas dos
tecidos moles.
Massagem para fatores causais
Sabe-se que a carga estática do músculo contribui para
WRULDs. Isso tende a ocorrer na cintura escapular durante
tarefas como digitação. O uso generalizado de processadores
de texto parece ter contribuído para o aumento dos problemas
nos braços, uma vez que as máquinas modernas exigem uma
ação bastante estática, enquanto as máquinas de escrever
tradicionais necessitavam de movimentos dinâmicos e variados
de todo o braço – deslizar o carro, por exemplo. À medida que
mais tarefas de escritório, como arquivamento, se tornam
eletrônicas, cada vez mais tempo é gasto na unidade de
exibição visual (VDU) e posturas relativamente estáticas podem
ser mantidas por horas. O trabalho muscular estático leva à
redução da circulação e anóxia muscular, resultando em dor,
sensibilidade e espessamento. O ajuste postural e a tensão
muscular podem causar dores de cabeça tensionais.
A massagem pode ser benéfica na redução dos
efeitos do trabalho muscular estático, aumentando a
circulação nos músculos, reduzindo a acumulação
tóxica e a sensibilidade resultante e mobilizando o
tecido conjuntivo. Isso facilita o alongamento dos
músculos do pescoço e do trapézio, permitindo a
correção postural, como retração da cabeça,
abaixamento da cintura escapular e restauração do
alinhamento normal da coluna vertebral. Os músculos
que requerem atenção especial são o trapézio (palpar
para uma inserção occipital espessada na linha nucal),
eretores da espinha no pescoço e áreas torácicas,
levantador da escápula (uma inserção espessada em
sua inserção no ângulo superior da escápula é comum),
o rombóides, supraespinhal, infraespinhal e escalenos.
Grupos de clientes CAPÍTULO 1 4
Cursos úteis para reduzir os efeitos do
trabalho muscular estático
Os traços que são úteis sãoflorpara promover a
drenagem e aumentar a circulação,petrissagem
Incluindo torcendoepele ou músculo rolandodo pescoço
(e cintura escapular se o paciente estiver sem roupa) e
amassar com os dedosespecialmente nas inserções
tendíneas e aponeuróticas na escápula.
A massagem também pode ser utilizada para reduzir alguns
dos efeitos fisiológicos do stress e, ao promover uma sensação
de bem-estar, pode ajudar a reduzir o próprio stress. A
massagem de relaxamento pode contribuir para a promoção da
boa saúde, ponto que está a ser abordado em algumas
empresas de maior dimensão para ajudar os trabalhadores a
manterem a forma física e a flexibilidade necessária para
realizarem o seu trabalho com segurança e eficiência,
reduzindo assim os custos com licenças médicas. A
aromaterapia pode ser o tratamento de escolha aqui devido aos
efeitos multissensoriais da massagem com óleos essenciais. As
propriedades terapêuticas de óleos como gerânio e lavanda
podem ser utilizadas para promover relaxamento.Campo et al
(1997a)descobriram que uma variedade de terapias de
relaxamento, incluindo massagens, foram igualmente eficazes
na redução dos índices de ansiedade, depressão, fadiga e
confusão em 100 funcionários de hospitais. O mesmo grupo de
pesquisa descobriu que a massagem terapêutica reduziu a
ansiedade, mas também melhorou os padrões de alerta do
eletroencefalograma e a velocidade e precisão dos cálculos
matemáticos.Campo et al 1996a). Isto é interessante porque
sugere que o relaxamento não precisa induzir um estado de
sonolência, mas pode, em vez disso, produzir estado de alerta.
Mais estudos são necessários para avaliar se diferentes tipos de
massagem ou diferentes áreas do corpo podem influenciar o
estado de alerta. Este estudo também demonstra que
parâmetros psicológicos melhorados melhoram o desempenho
no trabalho, bem como levam a um melhor bem-estar;
portanto, as iniciativas para melhorar a saúde dos
trabalhadores serão provavelmente rentáveis.
Massagem no tratamento de
problemas relacionados ao trabalho
No tratamento de problemas musculoesqueléticos é
importante considerar as estruturas que podem estar
implicadas na sintomatologia, mesmo que pareçam
sintomaticamente silenciosas. Assim, nas DORT, o
pescoço, a cintura escapular e o braço podem
necessitar de atenção, bem como as áreas mais distais
de desconforto.
257
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem
Cursos para tratamento de problemas relacionados
ao trabalho
Localmente, os golpes que podem ser úteis sãoflor
promover a drenagem;petrissagem, torcer,erolagem da
pele e dos músculosesticar e mobilizar os tecidos; amassar
com os dedospara alongamento de estruturas mais
profundas; eFricções Cyriaxpara tendinite crônica.
Deve-se ter cuidado com áreas que apresentam sinais de
inflamação aguda, reconhecida por vermelhidão e calor. A
massagem local deve ser evitada se estiver presente, e a
massagem deve ser limitada às áreas proximais.
Qualquer interrupção dos padrões típicos de trabalho
muscular é benéfica e as iniciativas de promoção ou reabilitação
da saúde têm maior probabilidade de sucesso se tiverem uma
boa relação custo-benefício para o cliente, seja ele um
funcionário individual ou uma empresa. Isto levou ao
desenvolvimento de serviços no local, pioneiros nos EUA, onde
os trabalhadores recebem massagens através das roupas sem
sair do seu posto de trabalho. Sempre que possível, contudo, é
melhor encorajar fisicamente os trabalhadores a abandonarem
o seu posto de trabalho, uma vez que a mudança de posição e a
caminhada, por mais breve que seja, serão terapêuticas e
biomecanicamente benéficas. Levoska e Keinanen-
Kiukaanniemi (1993)descobriram que o treinamento muscular
foi mais eficaz do que calor, massagem e alongamento na
redução dos sintomas de distúrbios cervicobraquiais em 47
funcionárias de escritório, embora a incidência de dor de
cabeça tenha sido significativamente menor aos 12 meses de
acompanhamento no grupo que recebeu fisioterapia passiva.
Isto ilustra a necessidade de uma abordagem combinada. No
entanto, a massagem sentada através da roupa pode ser útil
quando a privacidade não está disponível (verFigura 14.1). As
cadeiras portáteis especialmente desenhadas para massagem
facilitam a massagem realizada com o cliente sentado. Durante
muitos anos, os fisioterapeutas realizaram massagens no
pescoço com o paciente inclinado para a frente sobre uma pilha
de travesseiros; embora eficaz, isto pode ser complicado e difícil
de conseguir em situações não clínicas. As cadeiras de
massagem costumam ser bem projetadas e confortáveis e • A aromaterapia pode induzir relaxamento, reduzir
facilitam os serviços de massagem em áreas públicas.
Massagem vestida,como qualquer outra, deve ser adaptada
às necessidades de cada cliente, mas são particularmente úteis
as técnicas de pressão e as técnicas clássicas modificadas do
tipo massagem. Deve-se ter cuidado para garantir que a
massagem sobre certos materiais (por exemplo, lycra) não irrite
a pele.Katz e outros (1999) conduziram um pequeno estudo
piloto no qual as enfermeiras do hospital receberam oito
sessões de 15 minutos no local de trabalho.
258
tratamentos de massagem. A intensidade da dor, a tensão, o
relaxamento e o perfil dos estados de humor melhoraram
significativamente após a massagem. Este estudo sugere que a
massagem no local de trabalho pode ser eficaz na redução dos
efeitos do estresse no trabalho e vale a pena investigar mais a
fundo.
Em resumo, a massagem pode ser usada para tratar
problemas músculo-esqueléticos específicos, tais como
WRULDs e dores lombares, em coordenação com outros
profissionais de saúde ocupacional. Massagem de
relaxamento, de preferência com óleos essenciais, em
ambiente propício pode ser utilizada para reduzir o
estresse. As mãos ou pescoço e ombros devem ser
tratados no mínimo, mas a massagem de corpo inteiro
é preferível. A massagem desempenha um pequeno
papel na saúde ocupacional, que deve incluir design
ergonômico, educação, correção postural e consciência
corporal para reduzir a tensão músculo-esquelética.
Não é satisfatório investir energia na redução dos
efeitos negativos do trabalho sem aplicar igual esforço
na prevenção. A massagem não deve ser utilizada para
perpetuar más práticas de trabalho, reduzindo os
sintomas e apaziguando os trabalhadores. Deverá
contribuir para a capacitação dos trabalhadores, o que
lhes permitirá participar na melhoria das suas práticas e
ambiente de trabalho.
Pontos chave
• A massagem pode ajudar a tratar dores nas costas e distúrbios dos membros
superiores relacionados ao trabalho.
• É necessária uma avaliação minuciosa e os fatores posturais
devem sempre ser considerados neste grupo de clientes.
• O tratamento, a educação e a prevenção devem ser
realizados em conjunto.
• A massagem pode ser usada para tratar problemas locais, como dores
no pescoço ou lesões por uso excessivo.
o estresse e promover bem-estar.
• A massagem sentada no local pode ser uma forma
econômica de promover a saúde dos funcionários.
Massagem na saúde mental
Esta é uma área de trabalho interessante e complexa para o
terapeuta. Pessoas com transtornos mentais apresentam
uma grande variação nos sintomas e a abordagem do
tratamento é específica para cada paciente. Os clientes irão

normalmente apresentam sinais e sintomas cognitivos
e somáticos; cognitivamente, haverá evidências de
padrões anormais de pensamento, e diversas sensações
físicas anormais somaticamente poderão ser relatadas.
O terapeuta será guiado em sua abordagem mais pelos
sintomas vivenciados pelo indivíduo do que pelo rótulo
diagnóstico que foi atribuído a esse cliente.
Talvez seja de primordial importância ao trabalhar com
este grupo de clientes garantir que o consentimento
informado para o tratamento foi obtido. Pessoas com
doenças mentais podem ser particularmente vulneráveis
ao desequilíbrio de poder inerente a uma relação
terapeuta-cliente e algumas não possuirão os poderes
assertivos necessários para vocalizar os seus sentimentos
sobre os procedimentos de tratamento. Outros podem ter
processos de pensamento desordenados que os tornam
temporariamente incapazes de tomar decisões racionais,
incluindo o consentimento ao tratamento. Nestes casos, o
terapeuta pode achar útil discutir os métodos de
tratamento propostos com os colegas. Por exemplo, um
cliente com doença mental e que tenha sido abusado
sexualmente pode experimentar flashbacks (um estado de
consciência aguda do evento traumático, incluindo o
retorno das emoções sentidas naquele momento), que
podem ser desencadeados ao ser tocado. A consideração
do resultado potencial da tentativa de massagem com este
cliente (informação que pode ser oferecida pelo psicólogo
clínico) pode permitir ao terapeuta adaptar o tratamento
para evitar um efeito indesejado.
O terapeuta deve ter uma ideia clara dos objetivos da
massagem para que seja improvável que haja qualquer
conflito com os objetivos do plano de tratamento
formulado pela equipe multidisciplinar. A massagem deve
complementar os procedimentos terapêuticos acordados
pelos membros da equipe multidisciplinar. Ocasionalmente,
a massagem pode prejudicar os objetivos gerais ou pode
ser considerada uma intervenção inadequada para um
cliente específico. Isso é raro, entretanto, e a massagem é
geralmente uma ferramenta terapêutica mais versátil nos
cuidados de saúde mental. Pode, por exemplo, ser utilizado
para sedar, estimular, ajudar a desenvolver uma relação
terapêutica de confiança e diminuir a consciência dos
sintomas somáticos.
É provável que os clientes com doenças mentais tenham
a mesma incidência de problemas músculo-esqueléticos
que a população em geral. Se um cliente se queixa de
sintomas, o terapeuta deve avaliar da forma habitual e não
presumir que sejam um sintoma somatizado da doença
mental. Ocasionalmente, certos medicamentos prescritos
podem causar espasmos musculares graves; o terapeuta
pode ser a única pessoa da equipe a
Grupos de clientes CAPÍTULO 1 4
identificar isso e deve, portanto, estar atento a sinais
incomuns desta natureza. Os terapeutas em consultório
particular serão ocasionalmente consultados por clientes
que aparentemente apresentam sintomas puramente
físicos, mas que podem ter um problema de saúde mental
latente. A doença física crônica costuma ser acompanhada
de depressão e ansiedade. Em algum momento da vida,
25% da população sofrerá uma doença psiquiátrica (Rosa
1995), e muitas vezes os indivíduos não procuram ajuda
profissional para problemas de saúde mental. Eles podem
relatar apenas os sintomas físicos da doença mental e,
portanto, a causa subjacente pode não ser detectada. Isto
tem claramente implicações no grau de melhoria que pode
ser esperado nos sintomas e no resultado do tratamento.
Muitos dos indivíduos deste grupo de clientes se
beneficiarão com a atenção extra dada ao ambiente em que
a massagem ocorre. A privacidade, a tranquilidade e a
ausência de interrupções garantirão que condições como a
ansiedade e a paranóia não sejam provavelmente
exacerbadas pelos procedimentos. O terapeuta deve
reservar um tempo para explicar o que pretende fazer e
garantir que o paciente entenda quais são os resultados
desejados. Desta forma, é possível minimizar qualquer
resposta potencial ao estresse, como a excitação fisiológica.
É importante formalizar as sessões de massagem na
medida em que o paciente saiba quando a massagem
estará disponível e quantas sessões serão oferecidas, caso
estas sejam limitadas. Isto irá sublinhar o facto de a
massagem ser um elemento do plano de tratamento e
também diminuir a probabilidade de o cliente experimentar
uma sensação de rejeição quando a massagem é
interrompida. A este respeito, também deve ser tomado
cuidado para não promover a dependência do terapeuta.
Isto pode ser evitado se o tratamento de massagem for
visto pelo cliente como parte de um programa de
reabilitação progressiva. Com pacientes com transtorno
mental crônico ou recorrente, é mais provável que a
massagem seja usada como uma de uma série de
estratégias para promover habilidades de enfrentamento.
Nestes casos, é melhor para o paciente que sejam
marcadas consultas programadas para o tratamento, em
vez de as sessões serem vistas pelo paciente como sendo
sob demanda ou quando o terapeuta pode encaixar uma
massagem em uma agenda lotada. Podem surgir
facilmente mal-entendidos que podem prejudicar um
relacionamento terapêutico valioso.
Muitos clientes com doenças mentais gostam de massagem
nas mãos. Mesmo aqueles que têm aversão ao toque (desde
que consintam), sobreviventes de abuso físico e sexual e outros
para quem a massagem geral pode ser considerada
ameaçadora ou indesejável, geralmente respondem
259
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem
bem para massagear as mãos. Esta forma de massagem é
particularmente útil em grupos, onde os membros
dispostos podem ser ensinados a massagear as mãos uns
dos outros, promovendo assim a interação entre os
membros do grupo (Namorados 1984). Embora a conversa
seja geralmente desencorajada quando a massagem é
usada para fins de relaxamento, as sessões de massagem
em grupo podem criar um ambiente útil para encorajar
algumas discussões despreocupadas ou dar tempo para o
terapeuta ensinar educação em saúde e dissipar algumas
crenças inúteis sobre saúde. A maioria dos clientes está
interessada no processo e torna-se receptiva a ouvir
explicações sobre os benefícios da massagem e outros
tópicos relevantes de saúde.
Ensinar automassagem aos clientes proporciona-lhes uma
valiosa ferramenta de autoajuda e o terapeuta será
ocasionalmente recompensado pelo grande entusiasmo com
que alguns pacientes abraçam esta oportunidade. Ao ensinar
essas técnicas a um paciente, o terapeuta capacita o indivíduo
de uma forma única. Clientes com ansiedade ou depressão e
aqueles que sofrem ataques de pânico estão entre os que se
beneficiarão com a automassagem. Uma maneira de abordar
isso é o cliente experimentar uma massagem na cabeça ou nas
mãos administrada pelo terapeuta e, em seguida, aprender
uma forma modificada de autotratamento, que pode ser usada
como parte de um programa de relaxamento. Além disso, os
pacientes podem ser ensinados a estimular pontos de
acupuntura apropriados como um auxílio à compostura ou
como parte de sua estratégia de enfrentamento contra ataques
de pânico.
Um achado comum na avaliação de muitos pacientes com
transtorno mental é que eles apresentam uma imagem
corporal perdida ou distorcida. A massagem é valiosa como
componente do treinamento de consciência corporal,
estimulando a consciência sensorial de áreas negligenciadas.
Isto representa mais uma oportunidade para a educação,
quando a imagem corporal pode ser relacionada ao efeito nas
emoções e na atitude. Pode ajudar clientes que se prejudicam,
desafiando sentimentos de auto-aversão e ajudando a
promover uma autoimagem melhorada.
O terapeuta deve sempre ter em mente que a
massagem pode provocar catarse (liberação de
emoções reprimidas); além disso, uma relação de
confiança entre terapeuta e cliente pode encorajar a
revelação emotiva e o terapeuta deve ser competente
para lidar eficazmente com estas situações quando elas
ocorrem. A liberação de emoções costuma ser um pré-
requisito para o paciente progredir em direção ao bem-
estar. Se o terapeuta reconhecer isso, ele poderá
proporcionar um ambiente seguro no qual isso possa
ocorrer e um “ouvido atento” empático, que muitas
vezes é tudo o que é necessário (Dennis 1995).
260
A evidência
Coelho et al (2008), na sua revisão sistemática da
massagem para a depressão, concluíram que, no que diz
respeito à massagem, as evidências eram promissoras, mas
não convincentes, devido ao facto de haver poucos estudos
que satisfizessem padrões científicos rigorosos. No entanto,
existem alguns ensaios clínicos randomizados de escala
relativamente pequena que demonstraram que a
massagem é benéfica para pessoas com depressão e
transtorno de estresse pós-traumático (TEPT).
Campo e outros (1996b)estudaram 60 crianças selecionadas
aleatoriamente de um grupo de crianças que apresentavam
problemas de comportamento em sala de aula após o furacão
Andrew (esses sintomas foram relatados anteriormente para
crianças consideradas sofrendo de TEPT, incluindo dormência
de capacidade de resposta, aumento de excitação e problemas
de conduta). As crianças foram alocadas em um grupo de
massoterapia que recebeu uma massagem nas costas de 30
minutos, 2 dias por semana, durante 4 semanas, ou em um
grupo de controle de atenção por vídeo que passou a mesma
quantidade de tempo assistindo a fitas de vídeo relaxantes das
crianças com um assistente de pesquisa que forneceu exercícios
físicos. contato.No último dia do estudo, o grupo de massagem
apresentou reduções significativas na ansiedade e na
depressão em comparação com os escores pré-tratamento;
também houve diferenças significativas entre os dois grupos.
Em um estudo diferenteC ampo e outros (1996c)designaram
aleatoriamente 32 mães adolescentes deprimidas para um grupo de
massoterapia ou de terapia de relaxamento. O grupo de massagem
recebeu massagem de 30 minutos, 2 dias por semana, durante 5
semanas; o grupo de terapia de relaxamento passou a mesma
quantidade de tempo fazendo ioga e relaxamento muscular
progressivo. O perfil das pontuações dos estados de humor diminuiu
significativamente em relação aos valores pré-tratamento no grupo
de massoterapia durante o estudo e também houve uma diferença
significativa entre os grupos. Além disso, o grupo de massoterapia
apresentou diminuição significativa nos níveis do hormônio do
estresse (cortisol) ao longo do período.Preço (2007) descobriram
que, em 24 mulheres que receberam oito sessões de terapia
corporal (trabalho corporal) de 1 hora durante a recuperação do
abuso sexual, a maior mudança foi na redução da dissociação. Este é
um preditor de resultados positivos.
Pontos chave
• O terapeuta deve consultar outros membros
da equipe multidisciplinar.
• A massagem deve promover os objetivos do plano de
tratamento.
 Grupos de clientes CAPÍTULO 1 4

• Os sintomas físicos precisam de avaliação adequada. e participação, escolha, competência e respeito. A comunicação
• O cliente requer uma explicação completa do é uma competência implícita necessária para a realização
tratamento. pessoal da maioria destes objectivos e os indivíduos podem

• Ensinar automassagem é uma forma de capacitar o necessitar de ajuda para desenvolver o seu potencial nesta
cliente. área, quer esse potencial envolva a fala, a linguagem gestual ou
o contacto visual. As etapas importantes da comunicação são a
• O terapeuta deve estar preparado para a revelação
confiança, a partilha e a interação, e estas devem ser reforçadas
emotiva.
pela reciprocidade com os outros. O toque é uma via poderosa
através da qual estes podem ser desenvolvidos e a massagem é
defendida como uma forma apropriada.
Massagem para pessoas com
dificuldades de aprendizagem A massagem também pode ser usada para auxiliar o desenvolvimento
da consciência sensorial, aumentando a sofisticação.
Os clientes com dificuldades de aprendizagem têm as mesmas oficinas multissensoriais físicas que incluem necessidades
iológicas e emocionais que o resto da população. sistemas de luz e som gerados por movimento ou toque,
mas muitas vezes necessitam de apoio para aprenderem colchões d'água, redes e superfícies táteis. Eles podem ser
“habilidades de vida”. A massagem pode ser usada para usados para incentivar a interação com o meio ambiente.
satisfazer algumas necessidades emocionais, como a Massagem multissensorial (Sanderson et al 1991), com
necessidade de toque e intimidade, e pode ser usada como um objetos de qualidade sensorial diferente, como escovas e
veículo através do qual certas habilidades podem ser algodão ou com massageadores mecânicos, podem
aprendidas. A sua incorporação na vida das pessoas com dessensibilizar a intolerância psicológica ou física ao toque
dificuldades de aprendizagem pode ser valiosa e prazerosa para e promover a diferenciação sensorial. Esta interação física
o receptor e gratificante para o terapeuta, e pode ser utilizada com outro ser humano também requer confiança e
como parte integrante do programa terapêutico. tolerância no compartilhamento do espaço pessoal.
A aprendizagem de competências sociais é uma das chaves Sanderson e colaboradores sugerem que a massagem
através das quais um indivíduo alcança a “normalização” ou a pode ser usada com os oito passos identificados por
“valorização do papel social” (Wolfsenberger 1983). Contudo, McInnes e Treffry (1982), através do qual uma pessoa com
isto não pode ser alcançado sem implicações para todos os deficiência sensorial dupla deve progredir antes de se
membros da comunidade de alunos.O'Brien (1987)identificou as sentir confortável com o contato físico (Tabela 14.1). São
chamadas Cinco Realizações, amplamente aceitas, que devem elas: resistência, tolerância, cooperação passiva, prazer,
ser abordadas por aqueles que prestam serviços para pessoas cooperação ativa, liderança, imitação e iniciação. Eles
com dificuldades de aprendizagem, para que possam alcançar sugerem quemassagem passivatorna-semassagem
uma boa qualidade de vida. As conquistas são a presença da interativaquando o estágio de cooperação ativa for
comunidade alcançado. Estas etapas são um

Tabela 14.1 A sequência interativa

Estágio Interpretação e intervenção

1. Resiste A pessoa pode esconder as mãos – mudar para uma forma de toque que seja mais aceitável para o

indivíduo, por exemplo, acariciar o cabelo.

Massagem passiva 2. Tolera Pode ser passageiro – procure aumentar o tempo dedicado à atividade.
3. Coopera passivamente Mudança sutil na resposta que pode permitir a introdução de diferentes golpes. Prazer

4. Gosta demonstrado pelo relaxamento/sorriso.

5. Responde Participa de alguma forma, por exemplo, movendo membros para facilitar a massagem. Menos

cooperativamente necessidade de incentivo nesta fase.

6. Leads Pode oferecer um membro para massagem assim que o anterior

Massagem interativa 7. Imita terminar. Siga o exemplo. Imita a massagem nas costas da mão, com
incentivo. Dê apoio verbal e incentivo.
8. Imita A imitação ocorre sem estímulo verbal, por exemplo, oferecendo o óleo para massagem. A

independentemente massagem recíproca entre o aluno e o trabalhador de apoio pode tornar-se possível.

261
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem

guia útil para a progressão e alcance de metas, mas o o método descrito pela primeira vez por Prosser em 1938 (
profissional de apoio deve estar ciente de que, embora Prosser 1941)) três vezes por semana reduziu a necessidade de
sejam uma base útil para massagens e outras intervenções, enema de duas vezes por semana durante 10 anos para
podem ser consideradas simplistas demais, pois não são nenhum durante um mês inteiro. Os benefícios da massagem
necessariamente lineares e distintas (Chia 1995). Mais de podem ser multifatoriais neste grupo de pacientes e os
um estágio pode ser alcançado ao mesmo tempo e a objetivos devem ser definidos em conformidade.
passagem de estágios interativos para passivos não implica
necessariamente regressão, mas pode depender de fatores
como humor e saúde física (ver Tabela 14.1). Um estudo de Usos e efeitos da massagem em pessoas
Lindsay e outros (1997)mostraram que a massagem/ com dificuldades de aprendizagem
aromaterapia nas mãos e a terapia ativa (um castelo
inflável) tiveram um efeito menos positivo na concentração A massagem pode ser usada com este grupo de clientes para:
do que o snoezelen e o relaxamento em oito indivíduos
• Promover relaxamento;
com dificuldades profundas de aprendizagem. Em vez de
• Reduza a ansiedade;
demonstrar que a massagem não é eficaz, pode indicar que
a massagem deve ser aplicada com habilidade e
• Estimular;
individualizada de acordo com a sequência interativa de • C omportamento calmo e desafiador;
McInnes e Treffry para ser eficaz.Campo e outros (1997b) • Melhorar os padrões de sono;
demonstraram que a terapia do toque pode melhorar a • Melhorar a comunicação e interação;
atenção e a responsividade em crianças autistas. • Promover estímulos sensoriais terapêuticos e
não destrutivos;
Os indivíduos que não compreendem o seu ambiente ou as • Melhorar a função intestinal;
intenções dos outros, ou que são incapazes de identificar ou
• Auxiliar na expressão da resposta emocional;
comunicar as suas necessidades e sentimentos, podem
e
demonstrar a sua angústia através de um comportamento
• Promova prazer e sensações de bem estar.
violento ou errático (“desafiador”). Este comportamento pode
O uso de óleos essenciais pode ser particularmente benéfico
ser aplicado externamente a outras pessoas ou aplicado
neste grupo de clientes (Harrison e Ruddle 1995). Eles fornecem
internamente quando é denominado comportamento
informações sensoriais úteis e prazer adicional e seus efeitos
autolesivo.Dosseter e outros (1991)relataram o uso da
terapêuticos podem ser escolhidos de acordo com a
massagem no cuidado de uma menina de 14 anos com
necessidade individual. O cliente pode avançar para a escolha e
síndrome de Cornelia de Lange e uma história de 10 anos de
comunicação dos seus odores preferidos, que também podem
comportamento autolesivo. Os resultados foram dramáticos.
ser aplicados em banheiras ou queimadores. Tal como acontece
Ela gostava de massagens duas vezes ao dia, que logo se
com todos os grupos de clientes, é essencial que seja realizada
transformaram em uma forma de brincadeira recíproca sobre a
uma avaliação completa antes de prosseguir com a massagem.
qual a menina e a cuidadora compartilhavam igual controle.
Em particular, os óleos essenciais devem ser escolhidos com
Após 6 meses de massagem, esta menina não precisava mais
cuidado, tendo em devida conta os efeitos secundários,
de medicação, apesar de, antes da massagem, ela ter tido 100
especialmente na presença de condições médicas como a
episódios de comportamento autolesivo todos os dias. Isto
epilepsia (quando o hissopo e o alecrim devem ser evitados) e
ilustra as formas criativas pelas quais a massagem pode ser
problemas de pele. Misturas fracas e tempos de tratamento
compartilhada com este grupo de clientes. Um achado positivo
curtos devem ser usados no tratamento de crianças pequenas.
semelhante ocorreu em um homem com autismo e
comportamento desafiador severo e ansiedade após um
programa de 'terapia de toque profundo' induzido por lençóis
apertados (Blairs et al 2007).
Pontos chave
Muitas pessoas com deficiências graves de desenvolvimento
podem sofrer severas restrições físicas e intelectuais e podem • Certifique-se de que o cliente entenda o que você está fazendo.
ter distúrbios do tônus muscular. A constipação pode ser um • Dê os passos bem devagar; esperar e
problema permanente nos cuidados de enfermagem e os reconhecer pequenos progressos.
enemas são amplamente utilizados para manter a evacuação • Lembre-se de que os passos nem sempre são lineares:
intestinal.Emily (1993)descreve o uso da massagem abdominal a flutuação entre os estágios de realização não indica
em um homem de 21 anos com deficiência profunda. necessariamente regressão.
Massagem (modificada de • Respeite o humor e os desejos individuais.

262

• Quando ocorrer rejeição da massagem, mude
imediatamente para outra atividade que o indivíduo
goste.
• Tenha cuidado ao planejar o ambiente – esse indivíduo
gosta de música ou privacidade ou exige a presença de
uma pessoa ou defensor de confiança?
• A escolha da posição da massagem deve ser feita
pelo cliente e deve ter como objetivo facilitar o
conforto físico e emocional absoluto.
• A massagem deve ser conduzida pelo aluno.
• Acolher e permitir a interação e
liderança do cliente.
• Perseverar.
• Mantenha as sessões de massagem curtas.
• Seja extremamente sensível às respostas.
• Mantenha a entrada simples.
• Certifique-se de que haja um início e um fim claros para a
atividade.
Massagem abdominal
Indivíduos com tônus muscular alterado ou mobilidade
reduzida, ou que tomam medicamentos de longo prazo,
podem sofrer de prisão de ventre, que é desconfortável e
aumenta a sensação de mal-estar. Embora a massagem
tenha sido defendida há muito tempo como benéfica para
pessoas com prisão de ventre (Queixo 1959), os resultados
dos estudos parecem contraditórios.Klauser e outros (1992)
relataram que a massagem colônica não alterou os
parâmetros da função colônica em voluntários saudáveis
ou em pacientes constipados. Eles mediram a função
intestinal pelo tempo de trânsito dos marcadores
radiopacos deglutidos e pela consistência das fezes, sendo
esta última uma pontuação subjetiva cuja média foi
calculada. Eles compararam dois períodos de controle de 2
semanas (antes e depois da massagem), separados por um
período de massagem de 3 semanas nos voluntários
saudáveis, e compararam um período de pré-massagem
com um período de massagem nos pacientes constipados.
Foi sugerido que a massagem pode ter um efeito retardado
em pacientes constipados (Holey & Lawler1995), portanto,
ao omitir um período de medição pós-massagem no grupo
de tratamento, o estudo de Klauser perdeu aquele que é
possivelmente o período de tempo mais importante.
Em contraste,Resende et al (1993)descobriram que a
massagem e os exercícios melhoraram a frequência de
evacuação intestinal e reduziram significativamente o uso
de enemas e crises de incontinência. Infelizmente, o estudo
não foi bem controlado porque não houve grupo de
controle, a medicação foi interrompida e o exercício foi
Grupos de clientes CAPÍTULO 1 4
adicionado. Os resultados podem ser devidos a qualquer
uma ou a uma combinação destas três intervenções.
Curiosamente, o tempo de trânsito intestinal não
aumentou, mas a frequência de esvaziamento intestinalera
aumentou, demonstrando a natureza duvidosa da ligação
entre estes dois factores.
Emily (1993)defende o uso de massagem abdominal em
pacientes neurológicos, após sucesso em sua unidade de
dificuldades de aprendizagem. Ela sugere que a massagem
reduz a espasticidade na parede abdominal, promovendo assim
o peristaltismo. As evidências que apoiam a evidência anedótica
generalizada do esvaziamento intestinal induzido por
massagem são claramente inconclusivas, mas podem ser uma
alternativa confortável aos laxantes e enemas em indivíduos
com menos mobilidade, em dietas restritas ou sob medicação.
Na verdade, um estudo piloto realizado com indivíduos
profundamente incapacitados e institucionalizados descobriu
que a massagem não era mais eficaz do que o uso de laxantes.
Os tempos de trânsito colônico, a frequência, o tamanho e a
consistência das fezes, a necessidade de enemas e o bem-estar
do cliente foram monitorados (Emly et al 1998). Parece, então,
que a massagem pode ser uma alternativa ao uso de laxantes/
enemas e um tratamento promissor para a obstipação crónica.
Ernesto 1999), mas não é uma intervenção superior em termos
de função intestinal.
Massagem para bebês
Massagear bebês é uma tradição em muitos países e está
se tornando popular no Ocidente. Os bebês passam os
meses de desenvolvimento embrionário no recinto
acolchoado do útero, sendo massageados pelo líquido
amniótico, com informações sensoriais adicionais
provenientes dos batimentos cardíacos da mãe. O sentido
tátil é desenvolvido aos 7,5 meses de gestação (Gottleib
1983). Uma vez nascidos, os bebês são confortados com
abraços, tapinhas nas costas, carícias e carícias, todos atos
naturais realizados instintivamente pela maioria dos pais.
Um bebê rapidamente reconhece a sensação e o cheiro de
seus cuidadores principais e gosta da proximidade
envolvida na alimentação e no carinho. Isto e a intimidade
na manutenção da higiene pessoal (banho e troca de fralda)
promovem um forte vínculo psicológico entre pais e filho.
Os bebés, que são incapazes de raciocinar, podem aprender
algumas coisas importantes através das sensações, por
exemplo, o perigo (por exemplo, tocar em algo quente) ou a
auto-estima. O toque abusivo pode levar à confusão sobre o
toque, enquanto o toque positivo e apropriado pode levar à
segurança emocional. Se os pais estão estressados ou
263
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem
deprimidos, ou se eles próprios nunca aprenderam o valor do
toque carinhoso, os seus bebés podem ficar privados do toque.
A massagem é uma forma pela qual o vínculo e o toque
carinhoso podem ser facilitados e apoiados. Existem várias
formas de utilização da massagem nos bebés: nas unidades de
bebés prematuros, nas aulas de massagem para bebés que
também funcionam como sessões de promoção da saúde pós-
natal e nas aulas privadas de massagem. A massagem também
pode ser usada para aumentar a interação mãe-bebê quando as
mulheres apresentam depressão pós-parto.Onozawa e outros
(2001)descobriram que as pontuações na escala de depressão
pós-parto de Edimburgo (EPDS) caíram tanto nos grupos de
massagem quanto nos grupos de apoio, mas apenas a
participação no grupo de massagem melhorou a interação mãe-
bebê. Este estudo teve uma elevada taxa de abandono, mas
vale a pena repeti-lo com uma amostra mais elevada, para
explorar a validade dos resultados. No tratamento da cólica
infantil, entretanto,Arikan et al (2008)demonstraram, ao estudar
175 bebês em um ensaio clínico randomizado, que a massagem
reduziu a duração média do choro total, mas menos do que a
fórmula hidrolisada, a solução de sacarose ou o chá de ervas.
Diego e outros (2007)demonstrou que o aumento da atividade
vagal e da motilidade gástrica está associado à massagem
terapêutica em bebês prematuros e pode estar ligado ao ganho
de peso após a massagem.
Grande parte da prática da massagem em bebês é apoiada
por resultados de pesquisas.Hartelius e outros (1992)discutem
suas pesquisas anteriores nas quais estudaram como bebês
prematuros respondiam ao toque. Os bebês relaxaram durante
contenção (segurados pelos pais), mas ficavam inquietos e
irritados quando acariciados. Eles preferiam carícias firmes nas
costas e nos braços a carícias suaves nas costas e nos braços.
Num estudo posterior realizado pelos mesmos investigadores,
11 bebés prematuros, nascidos com 26-36 semanas de
gestação, foram filmados em intervalos semanais enquanto
eram tocados de diferentes maneiras (Hartelius et al 1992). A
contenção induziu o relaxamento e um nível inicialmente
reduzido de oxigênio no sangue, antes de restaurá-lo a um nível
mais alto do que antes do toque. Os bebês ficaram alertas e
acordados com movimentos precisos e controlados. Acariciar
parecia desencadear atividade reflexa, por exemplo, extensão
de todo o membro, punhos cerrados, pernas totalmente
flexionadas ao corpo, caretas e choro, gemidos e grunhidos.
Eles olharam sem expressão. Quando deixados sozinhos, seus
movimentos e expressões mudaram. O toque também teve um
efeito negativo na respiração, resultando em níveis reduzidos
de oxigênio no sangue e, ocasionalmente, em apneia. A
conclusão tirada foi que os bebés prematuros não toleram
massagem e isto pareceu reforçar a política generalizada de
toque mínimo em unidades de cuidados especiais para bebés.
Este estudo foi baseado em um pequeno
264
amostra sem análise de resultados para identificar qual idade,
condição ou tipo de toque produziu efeitos específicos. Além
disso, não foi utilizado óleo, o que poderia ter influenciado na
reação dos bebês.Campo et al (1996d)descobriram que a
massagem com óleo aumenta os efeitos positivos da massagem
nos recém-nascidos.
Outros estudos mostraram que a massagem beneficia
bebês prematuros.Campo et al (1986)acompanharam 20 bebês
prematuros, com idade gestacional média de 31 semanas, que
estavam em cuidados de transição. Após a massagem do bebê
com óleo e movimentos passivos por três períodos diários de 15
minutos durante 10 dias, os bebês apresentaram aumento de
peso, atividade, estado de alerta e maturidade, e necessitaram
de uma internação hospitalar de 6 dias a menos que o grupo
controle. A significância estatística foi alcançada neste estudo
bem controlado.
Adamson-Macedo (1990)discutiram estudos que
comprovaramMacedo (1984)Método TAC-TIC de
estimulação tátil padronizada, descobrindo que produz
melhor ganho de peso e melhores reflexos de sucção e
preensão manual.Acolet e outros (1993)estudaram 11
bebês prematuros estáveis, com idade mediana de 29
semanas. Vinte minutos de massagem com óleo de
amendoim foram aplicados nas costas e nos membros.
Nenhuma resposta comportamental foi monitorada, mas
oito bebês apresentaram níveis plasmáticos de cortisol
consistentemente reduzidos. Não houve alterações
significativas e consistentes na concentração de adrenalina
(epinefrina), noradrenalina (norepinefrina) ou oxigênio, mas
a temperatura da pele caiu.
Assim, foi demonstrado que a massagem reduz o estresse
dos cuidados intensivos, mas foi demonstrada a necessidade de
manter a temperatura corporal, embora deva ser reconhecido
que o tamanho da amostra foi extremamente pequeno. No
mesmo ano,Wheeden e outros (1993)conduziram um estudo
randomizado e controlado com 30 neonatos prematuros que
foram expostos à cocaína. Eles estavam clinicamente estáveis,
com idade média de 30 semanas. A massagem foi realizada por
15 minutos, três vezes ao longo de 10 dias, e os bebês
aumentaram seu peso, reduziram o comportamento
estressante e as complicações pós-natais, e apresentaram
aumento da maturidade motora acima do grupo controle.
Efeitos positivos semelhantes foram encontrados em um estudo
subsequente (Scafidi et al 1996) em recém-nascidos expostos à
cocaína, que apresentaram ganho de peso diário 28% maior do
que os controles, melhor desenvolvimento comportamental e
menos complicações. Estes resultados são transferíveis para
bebés nascidos de mães seropositivas (Scafidi & Campo 1997). A
massagem materna, realizada quatro vezes ao dia na face e nos
membros de bebês com muito baixo peso ao nascer, diminuiu o
tempo de internação hospitalar e o

incidência de sepse neonatal tardia (Mendes & Procianoy
2008). Este foi um estudo randomizado com 104 bebês; no
entanto, a massagem foi aumentada por movimentos
passivos dos membros, de modo que o efeito real da
massagem não foi medido isoladamente.
Uma variedade de estudos foram realizados sobre este
assunto que, em geral, mostram efeitos benéficos positivos
da massagem para bebês prematuros normais. As
descobertas contraditórias dos estudos Hartelius talvez
mostrem que os traços específicos são importantes e que o
óleo deve ser usado. A idade, a estabilidade médica e a
atividade reflexa dos bebês devem ser levadas em
consideração. Os bebés com menos de 29 semanas de
gestação podem preferir segurar e contenção, e todos os
bebés devem ser acariciados com firmeza, de preferência
através de um meio oleoso que não deve ser à base de
amendoim, pois pensa-se que o aumento de alergias
graves ao amendoim pode ser devido à exposição precoce
a amendoim na infância. No entanto,Vickers e outros (2001)
, numa das rigorosas Revisões Cochrane, salienta que o
relato seletivo dos resultados em vários destes estudos
enfraquece a afirmação de que a massagem é benéfica
para bebés prematuros ou com baixo peso à nascença. A
revisão Cochrane conduzida porUnderdown et al (2006)
concluíram que a evidência de um impacto significativo da
massagem no crescimento de bebês menores de 6 meses
provinha de estudos com alto risco de viés. No entanto,
foram encontradas algumas evidências de benefícios na
interação mãe-bebê, sono, choro e hormônios do estresse.
Com bebês mais velhos, a massagem pode promover a
união. Isto é particularmente importante quando existem
dificuldades sociais que causam stress, depressão pós-
parto, más competências parentais, doença ou deficiência,
ou após um parto difícil. A massagem também pode ajudar
a mãe que fica apreensiva ao manusear o bebê por, por
exemplo, ser um bebê frágil. As mães muitas vezes desejam
fazer algo extra pelo seu bebê, além das tarefas rotineiras
de cuidados, e a massagem pode proporcionar um
interesse adicional. Assim, a massagem tem sido utilizada
como veículo de promoção da saúde, pois é atrativa para
uma mãe ocupada que não necessariamente encontraria
tempo para buscar conselhos sobre promoção da saúde
para si mesma. A massagem pode ser ensinada num
ambiente de aula de apoio e a mãe pode ser incentivada a
continuar a massagem em casa. Os princípios aplicam-se,
portanto, a ambas as situações.
As aulas de massagem para bebês podem:
• Promover o vínculo;
• Dê à mãe a oportunidade de tirar um tempo para
relaxar;
Grupos de clientes CAPÍTULO 1 4
• Criar uma oportunidade para conhecer outros pais e
profissionais e discutir sentimentos e problemas;
• Oferecer uma oportunidade para promoção da saúde: cuidados
com as costas, exercícios pós-natais, prevenção de
incontinência; e
• Oferecer suporte e monitoramento de problemas.
Princípios das aulas de massagem para bebês
Primeiro, é essencial que o ambiente esteja
adequadamente aquecido, pois os bebês perdem calor
rapidamente.Isherwood (1994)recomenda o uso de música
e descobriu que o rock lento acalma os bebês inquietos,
enquanto a música new age é preferida pelas mães. Os pais
e o líder da turma devem ser flexíveis e preparados para se
adaptarem às reações de cada bebé e às necessidades da
mãe. Deve haver um ambiente descontraído e sem pressa e
as mães devem ser encorajadas a observar, ouvir e acariciar
os seus bebés. O relaxamento e o descanso oferecidos à
mãe são igualmente válidos e pode haver ocasiões em que
a massagem não pareça adequada porque o bebê está
dormindo ou perturbado ou a mãe está ansiosa. Nessas
ocasiões, ela pode participar de outras formas. Deve-se
sempre usar óleo e primeiro aquecê-lo nas mãos. Os óleos
essenciais podem ser selecionados, mas as reações
alérgicas devem ser observadas e o óleo não deve ser
usado em pele ferida ou ferida. Os óleos de nozes devem
ser evitados. As mães podem desenvolver interesse pela
massagem e podem então ser aconselhadas a procurar um
tipo preferido, como a aromaterapia. Por segurança, as
mulheres do grupo devem ser orientadas a manter as
unhas curtas e a retirar quaisquer joias que possam
arranhar o bebê. A duração máxima da massagem para um
bebé com menos de 4 meses deve ser de 10 minutos e este
tempo pode ser aumentado gradualmente para se adequar
a cada bebé. Deve-se permitir ao bebê expressão e
conforto, de modo que seu movimento ou
reposicionamento devem ser acomodados. Uma rotina de
massagem para bebês é mostrada emCaixa 14.1.
Condições específicas
A massagem é particularmente útil em certas condições. Se
um bebê tem uma luxação congênita do quadril e precisa
passar períodos de tempo imobilizado, por exemplo, em
um arnês Paulik ou gesso, a massagem pode facilitar o
vínculo, a autoestima e o conforto, especialmente entre as
trocas de gesso. O chamado bebê “flexível” pode ser
hiposensível à estimulação e a massagem pode ser usada
como estímulo extra-sensorial.
265
SEÇÃO TRÊS Usos clínicos da massagem
Caixa 14.1
Rotina de massagem para bebês
O bebê deve ficar no colo, olhando para a mãe. O
contato visual é incentivado. Várias rotinas podem ser
ensinadas, mas o seguinte é típico:
• Circule suavemente o topo da cabeça com a palma
da mão.
• Passe as duas mãos do topo da cabeça até as
laterais do rosto.
• Aplique movimentos firmes, mas suaves, nos ombros.
• Acaricie os braços.
• Passe pelo peito e depois pelo abdômen.
• Passe pelas pernas e pés.
• Se desejar, esses movimentos podem ser seguidos por
movimentos suaves de “aperto” com a palma da mão; isso
afeta os tecidos como uma técnica de amassamento.
• Finalize a frente do corpo com pinceladas leves do pescoço
aos dedos dos pés.
Vire o bebê de bruços:
• Passe na parte de trás da cabeça e pescoço.
• C ontinue movimentos longos nas costas e nas nádegas.
• Passe pelas pernas e pés.
• Siga com movimentos suaves de “aperto” com as palmas das
mãos.
A profundidade deve ser variável, dependendo da
tolerância de cada bebé, e deve ser apropriada à idade
do bebé e à sua actividade reflexa associada.
Se o bebê tiver dificuldade para desmamar, a massagem
pode ser seguida de mamadeira, acariciando a bochecha até a
boca para estimular o reflexo de procura. Durante a dentição ou
prisão de ventre, a massagem pode ser calmante e muitas
vezes é aplicada naturalmente, embora uma rotina específica
possa dar aos pais confiança em sua aplicação. Um bebê
prematuro pode ser melhor massageado deitado de lado e em
flexão, e uma posição quase fetal pode ser incentivada se um
bebê perturbado começar a arquear as costas.
Massagem em crianças mais velhas
Às vezes, as crianças sofrem de muitas das mesmas
condições que afetam os adultos. Seria lógico supor,
então, que a massagem poderia beneficiar as crianças
em termos de saúde física e mental. Pode ser realizado
da mesma maneira, dependendo da idade da criança
(curtos períodos de massagem e massagem interativa,
talvez acompanhados de cantos relaxantes, podem ser
adequados para crianças mais novas). Pesquisa em
266
esta área é irregular, mas tem sido conduzida nas áreas de
transtorno de déficit de atenção, artrite reumatóide juvenil,
crianças queimadas, diabetes mellitus e eczema atópico (
Anderson e cols. 2000). Descobriu-se que a massagem reduz o
comportamento agressivo em crianças de 4 a 5 anos (von
Knorring et al 2008). A massagem provou ser superior ao
relaxamento nas autoavaliações de felicidade e observou
hiperatividade em um pequeno grupo de adolescentes com
déficit de atenção hiperativo (Campo et al 1998b). A ansiedade,
o estresse e a dor foram reduzidos em crianças com artrite
reumatóide juvenil leve a moderada, em comparação com um
grupo de terapia de relaxamento.Campo et al 1997c).
Descobriu-se que a massagem reduz o sofrimento durante uma
troca dolorosa de curativos em crianças com queimaduras (
Hernandez-Reif et al 2001). A mesma equipe de pesquisa
utilizou massagem para reduzir os níveis de glicose no sangue
em crianças com diabetes mellitus (Campo et al 1997d). As
crianças que frequentaram uma clínica de dor crónica relataram
melhorias significativas no sofrimento, dor, tensão, desconforto
e perturbação imediatamente após a massagem terapêutica.
Suresh et al 2008).Beider e Moyer (2006), em sua revisão do
RCTS, encontraram resultados estatisticamente significativos
para ansiedade-traço, tônus muscular e dor artrítica.
Massagem no trabalho de
parto e gravidez
Massagens superficiais leves são seguras durante a gravidez.
Acariciar suavemente e amassar circularmente podem ser feitos
com óleo sobre o abdômen para facilitar o estiramento da pele.
A massagem com um parceiro pode ser feita para apoio e
proximidade durante a gravidez e o parto. Carícias circulares na
região lombar, ou onde quer que as contrações sejam sentidas,
podem ser calmantes, e carícias sensíveis na parte inferior do
abdômen podem ser úteis no início do trabalho de parto. Foi
relatado que a massagem é útil durante o trabalho de parto,
mas os métodos não farmacológicos preferidos para o alívio da
dor variam de indivíduo para indivíduo.Brown e cols. 2001).
Também foi descoberto que melhora fatores psicológicos
(como ansiedade e humor deprimido) no trabalho de parto (
Campo et al 1997e). De acordo comDennis e Allen (2008), não
há evidências suficientes para recomendar a massagem no
tratamento da depressão pré-natal.
Massagem da mama
Isto é frequentemente recomendado para problemas
associados à amamentação: por exemplo, hipoga lactia
(leite insuficiente, considerado um problema mecânico)