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CAPÍTULO I
DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
CAPÍTULO II
DA INSTAURAÇÃO E DO PROCEDIMENTO DO ATESTADO DE ORIGEM
CAPÍTULO III
DA CONCLUSÃO E SOLUÇÃO DO ATESTADO DE ORIGEM
CAPÍTULO IV
DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS
ANEX O I
(a que se refere o art. 6º da Resolução n.1099/2023)
1. IDENTIFICAÇÃO DO MILITAR:
Nome:__________________________________________________________________________
N.___________-___P/G:______________ Unid/Fração:___________________________________
Idade:_____________ Sexo:____________ Função:______________________________________
Local: __________________________________________________________________________
Data/hora: ______________________________________________________________________
Causa: _________________________________________________________________________
** Declaro que as informações por mim prestadas são verdadeiras, responsabilizando-me pelas
consequências legais por declarações falsas ou omissões nos dados acima.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Data: ____/___/____.
_____________________________________
Oficial QOS da UAPS (Assinatura e carimbo)
Obs.: 1) Se necessário, usar o verso da folha.
2) Registrar no Prontuário Médico.
4. DESPACHO DO COMANDANTE:
Encarregado do AO:_______________________________________________________________
Justificativa de dispensa do AO: _____________________________________________________
Local/data:_______________/___/___/___.
____________________________________________
(Identificação / Assinatura do Comandante)
ANEX O II
(a que se refere o § 1º do art. 3º da Resolução n.1099/2023)
_____________________________
Oficial médico ou cirurgião dentista
(Assinatura e carimbo)
ANEX O II
APÊNDICE "A"
Obs.: Assinale com um “X” a(s) região(ões) anatômica(s) acometida(s) pela lesão,
_____________________________
Oficial médico ou cirurgião dentista
(Assinatura e carimbo)
ANEX O II
APÊNDICE "B"
ANEX O III
CBMMG - Resolução 1099/2023 (58278442) SEI 1400.01.0074508/2022-48 / pg. 17
(a que se refere o inciso II do art. 10 da Resolução n.1099/2023)
___________________________________________
UNIDADE
PORTARIA N. _____/_____.
ATESTADO DE ORIGEM
___________________, _____ de _____________ de _______.
Ao N.____________-____ ,
Anexo (s):
Publique-se e registre-se.
__________________________________
(Identificação / Assinatura do Comandante)
ANEX O IV
(a que se refere o inciso I do art. 11 da Resolução n.1099/2023)
___________________________________________
UNIDADE
ATESTADO DE ORIGEM
Encarregado: ______________________________________________________
Acidentado: _______________________________________________________
AUTUAÇÃO
________________________________
(Identificação / Assinatura do encarregado do AO)
ANEX O V
(a que se refere o inciso III do art. 11 da Resolução n.1099/2023)
___________________________________________
UNIDADE
1) DADOS:
3) QUESITOS:
4) PARECER:
________________________________
(Identificação / Assinatura do encarregado do AO)
5) SOLUÇÃO:
_______________________________________
(Identificação / assinatura do Comandante)
ANEX O VI
(a que se refere o art. 10 da Resolução n.1099/2023)
___________________________________________
UNIDADE
1) MILITAR:
1.1) N. ____________-___ P/G _________________
Nome:____________________________________________________________
1.2) Idade:________Sexo:_________Cor: ___________Estado civil:___________ Data Nasc:
___/___/____ Data/local de Inclusão: ___/___/______.
1.3) Unidade/Fração: ______________________________
1.4) Data da última movimentação/origem/BI: ___/___/____
2) MOTIVO DE ENCAMINHAMENTO:
2.1) ( ) Registro, em Prontuário Médico do NAIS, de lesão preexistente no mesmo local da
lesão atual.
( ) Moléstia profissional.
( ) Recurso do Comandante, conforme o previsto no § 1º do Art. 10º, da Resolução
n.1099/2023(Deve acompanhar a CAc e o LDL).
( ) Identificação de lesão preexistente pelo encarregado do AO, conforme o § 1º
do Art. 11 Resolução n.1099/2023 (Deve acompanhar a CAc e o LDL)
Local/Data:________________________________, _____/_____/_______
________________________________________________
(Assinatura e carimbo do Oficial Médico ou cirurgião dentista da UAPS)