Anexo 1 - PERMISSÃO DE TRABALHO - PT

Nº : Data:
Local dos Trabalhos: UH Metrop Lapa Área:
Equipamento:

Descrição dos trabalhos: Limpeza e Manutenção em Sistemas de Exaustão.

Mão de obra: Próprios Contratado Fixo x Contratado eventual Nº de Pessoas: Responsável:

ISOLAMENTO E BLOQUEIO
Foi realizado o bloqueio de energias do equipamento / área (elétrico, mecânico, pneumático, etc). Os isolamentos de
acessos/áreas (cerca/tapumes/cones/faixas), limpeza de área/equipamento, drenagem, sinalização foi devidamente NÃO x Ñ Aplicável
identificado e implementado.
SIM - Descrever o que foi bloqueado.
Bloqueados: Desligamento da energia para troca de componentes

TRABALHO EM ALTURA
x NÃO
O trabalho a ser executado é em altura superior a 2 m ou em que exista potencial de queda de pessoas? Identifique
o tipo de trabalho em altura. SIM Preencher anexo 6 Check List de
Trabalho em Altura
Escada Andaime PTA Telhado Acesso por cordas

TRABALHO COM ELETRICIDADE

x NÃO
O trabalho a ser executado não é rotineiro e apresenta atividade de risco em Segurança Elétrica? SIM - Preencher anexo 4 Check List de
trabalhos com eletricidade.

TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO

x NÃO
O trabalho a ser executado é em um local não projetado para ocupação humana contínua, possui meios limitados ou
restritos de entrada e saída, pode conter substâncias tóxicas, deficiência ou excesso de oxigênio, há risco de SIM - Preencher anexo 03 Permissão
soterramento? de trabalho em espaço confinado.

TRABALHO A QUENTE
x NÃO
Algum trabalho considerado "a quente" com uso ou a produção de chamas, centelhas, faíscas e / ou calor é
realizado em uma área com risco de incêndio em qualquer área do UHG? SIM - Preencher anexo 02 Check List
de Trabalho a quente.

TRABALHO COM ELEVAÇÃO, MOVIMENTAÇÃO E SUSTENTAÇÃO DE CARGA

x NÃO
O trabalho a ser realizado envolve elevação, movimentação ou sustentação de cargas e são realizados por
guindastes, plataformas móveis, pontes rolantes, carrinho e etc? SIM Preencher anexo 6 Check List de
Elevação de Cargas

TRABALHO COM ESCAVAÇÕES E PERFURAÇÕES

x NÃO
O trabalho a ser realizado envolve escavações, perfurações de piso ou paredes? SIM Preencher anexo 7 Check List de
Escavação / Perfuração

TRABALHO COM SUBSTÂNCIAS PERIGOSAS

NÃO
O trabalho a ser realizado envolve substâncias inflamáveis, corrosivas, oxidantes ou tóxicas (ex.: tóxicos, inflamáveis
ou corrosivos)? x SIM - Consultar FISPQ para
medidas de segurança e EPI

AÇÕES PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCO VERIFICAÇÕES AMBIENTAIS

( x ) Certificar liberação do local de trabalho com responsável da área ( ) Poeira ( ) Risco biológico - espc....................................
( x ) Isolar e sinalizar o local do trabalho ( ) Ruído ( ) Vibrações
( ) Drenar e limpar produtos e fluídos ( ) Vapores, gases, fumos metálicos ( ) Radiação Ionizante
(x ) Proteger superficies cortantes e partes móveis ( ) Temperatura extrema (calor ou frio) ( ) Iluminação deficiente
( x ) Eliminar ferramentas inseguras ou improvisadas ( ) Umidade ( ) Movimentação manual de cargas
( x ) Manter área organizada para circulação de pessoas e materiais Recomendaçãoes de segurança adicionais para estes riscos devem ser escritas no verso

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIOS

( x ) Calçado com biqueira e palmilha de aço
( ) Capacete com jugular ( x ) Óculos de segurança ( ) Protetor Auricular
ou composite (eletricista)

OUTROS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO DE ACORDO COM A ATIVIDADE

( ) Capuz
( ) Protetor facial
( ) Máscara para soldas
( ) Máscara com ar mandado
( ) Máscara para gases ( ) Óculos maçariqueiro ( ) Cinto seg. tipo paraquedista ( ) Perneira de raspa / couro
( x ) Máscara para poeiras/fumos ( ) Macacão tecido ( ) Mosquetão 50 mm ( x ) Calçado - proteção no dorso
( ) Protetor auditivo concha ( ) Macacão ( ) Luvas de raspa / vaqueta ( ) Bota de borracha
( ) Óculos amplavisão ( ) Avental de raspa ( ) Creme proteção ( ) Outros:
LIBERAÇÃO
NOME LEGÍVEL RG ASSINATURA

Emitente (Responsável pela Área)

Requisitante (Responsável pelo Trabalho)

Profissional de EHS

SOLICITAR AVALIAÇÃO DO PROFISSIONAL DE EHS QUANDO FOR NECESSÁRIO FAZER A MEDIÇÃO DE GASES OU SE O EMITENTE OU REQUISITANTE
ENTENDEREM QUE É NECESSÁRIO A AVALIAÇÃO DAS MEDIDAS DE CONTROLE ESTABELECIDAS.
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 PESSOAS HABILITADAS E AUTORIZADAS PARA A EXECUÇÃO DOS TRABALHOS PERIGOSOS

Anexo 1 - PERMISSÃO PARA TRABALHO - PT Verso

Nome RG Assinatura

Revalidação
Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira
Verificar
____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
A atividade continua inalterada? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não
Os perigos previstos continuam inalterados? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não
Os controles propostos ainda são suficientes? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não
Assinatura do Emitente:
NOTA: Caso alguma resposta seja Não, é necessário emitir nova PT.
Instruções Complementares

ENCERRAMENTO
NOME LEGÍVEL RG ASSINATURA
Emitente (Responsável pela Área)
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